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Antissepsia na administração de injetáveis
ANTISSEPSIA NA ADMINISTRAÇÃO DE INJETÁVEIS:
NECESSIDADE OU RITUALISMO?
ANTISEPSIS IN ADMINISTERING INJECTIONS: NEED OR RITUAL?
ANTISEPSIA EN LA ADMINISTRACIÓN DE INYECTABLES: NECESIDAD O
RITUALISMO?
Adriano Menis FerreiraI
Denise de AndradeII
Marcelo Alessandro RigottiIII
Odanir Garcia GuerraIV
RESUMO: A necessidade da antissepsia prévia da pele para administração de injetáveis por via intradérmica, subcutânea ou intramuscular representa um procedimento polêmico. Este trabalho de atualização tem como objetivo descrever
estudos que envolveram a temática, a fim de que o leitor tenha subsídios teóricos para apoiar sua prática clínica. Diante
das colocações, vários questionamentos são realizados, cabendo a cada serviço de saúde estabelecer sua rotina quanto
à necessidade ou não de antissepsia da pele anterior à administração de injetáveis.
Palavras-Chave: Antissepsia; controle de infecção; agente anti-infeccioso tópico; cuidado básico de enfermagem.
ABSTRACT
ABSTRACT:: The need for skin antisepsis prior to administration of intradermal, subcutaneous or intramuscular injections
is a polemic topic. This update study aims to describe work on the issue, with a view to giving readers theoretical support
for their clinical practice. Several queries emerged from review of the articles, and it remains to each health service to set
its routine for whether or not prior skin antisepsis is needed when administering injections.
Keywords: Antisepsis; infection control; local anti-infective agent; primary nursing care.
RESUMEN: La necesidad de antisepsia previa de la piel para la administración de inyectables por vía intradérmica,
subcutánea o intramuscular representa un procedimiento polémico. Este trabajo de actualización tiene como objetivo
describir estudios envolviendo el tema, a fin de que el lector tenga respaldo teórico para su práctica clínica. Varios
cuestionamientos surgieran a partir de las colocaciones, y cabe a cada servicio de salud establecer su necesidad o no de
antisepsia de la piel anterior a la administración de inyectables.
Palabras Clave: Antisepsia; control de infección; agente antiinfeccioso local; cuidado básico de enfermería.
INTRODUÇÃO
Medicações por via parenteral estão entre os procedimentos mais executados, com aproximadamente
12 bilhões de aplicações anuais em âmbito mundial.
Estima-se que 95% dessas aplicações têm finalidades
terapêuticas e as demais de imunização1,2.
O ato de administrar medicações por via injetável
foi responsabilidade exclusiva dos médicos, mas com o
advento da penicilina, em 1940, essa prática se tornou
também função dos enfermeiros. E atualmente outros
profissionais da saúde também exercem essa atividade3,4.
Das etapas que compõem a administração de
injetáveis, seja intradérmica, subcutânea ou intramus-
cular, a antissepsia prévia da pele representa um dos
procedimentos que suscita questionamentos na prática
clínica, uma vez que é objeto de pesquisas há vários
anos5-13. A dimensão do problema torna-se mais séria
quando se depara com os diferentes questionamentos
acerca da eficácia do procedimento de antissepsia e a
inexistência de repostas conclusivas.
Nesse particular cabe ressaltar que atualmente tem
sido amplamente difundido a importância da prática baseada em evidências (PBE), nas decisões do cuidado,
reconhecendo a experiência clínica como necessária, mas
não suficiente para fornecer o melhor cuidado possível14.
I
Pós-Doutor em Enfermagem, Professor do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Mato Grosso do Sul - Campus Três Lagoas
(MS), Brasil. E-mail: [email protected].
II
Professor Associado do Departamento de Enfermagem Geral e Especializada da Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo EERP-USP - Ribeirão Preto (SP), Brasil.
III
Enfermeiro Licenciado. Integrante do Núcleo de Estudos de Prevenção e Controle de Infecção nos Serviços de Saúde (NEPECISS)-EERP-USPRibeirão Preto (SP), Brasil.
IV
Doutor, Professor de Microbiologia do Departamento de Enfermagem e do Departamento de Ciências Naturais da Universidade Federal do Mato
Grosso do Sul - Campus Três Lagoas (MS), Brasil.
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Recebido em: 08.10.2008 - Aprovado em: 17.12.2008
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Diante dessa problemática, que envolve a
antissepsia da pele nas aplicações de injeções, este trabalho de atualização tem como objetivo descrever estudos que envolveram a temática.
MICROBIOTA DA PELE E A ANTISSEPSIA
Do ponto de vista anatomo-fisiológico, a pele representa a primeira barrreira de proteção contra corpos estranhos. Tem na sua constituição uma espécie
de cadeia compacta de células que propicia o referido
obstáculo15. Acresce-se que, mesmo sendo a pele um
ambiente desfavorável para colonização de microrganismos, observa-se a permanência de uma microbiota,
ou seja, é preservada uma população bacteriana permanente (microbiota residente) que habita camadas
mais profundas. Em geral, mesmo na presença da pele
seca, com pH ligeiramente ácido, de glândulas
sudoríparas que produzem uma concentração elevada
de cloreto de sódio encontra-se na superfície da pele
cerca de 10 a 1.000.000 bactérias por cm2, mas tipicamente 103 a 104, com predominância de Staphylococcus
epidermidis e outros estafilococos coagulase-negativos,
que residem nas camadas mais superficiais e perfazem
cerca de 90% dos aeróbios11,16.
Todavia há de se considerar que a administração de medicações por via parenteral ocasiona o rompimento dessa barreira. Portanto, para minimizar o risco de infecção associado ao procedimento de injetáveis
são enfatizadas as medidas assépticas que visem à redução da carga microbiana presente na pele.
Dentre as medidas utilizadas para reduzir a população microbiana da pele, a antissepsia é a mais
importante por destruir ou inibir o crescimento de
microrganismos existentes nas camadas superficiais
(microbiota transitória) e profundas (microbiota residente) da pele e de mucosas, pela aplicação de agentes germicidas classificados como antissépticos17.
No entanto, por mais que se tenha pretensão, é
impossível eliminar toda a microbiota da pele; ou seja,
a limpeza ou a aplicação de antissépticos apenas diminui essa microbiota6.
O álcool a 70% peso/volume é o produto mais
conhecido, utilizado e recomendado para procedimentos imediatos como aplicações de injetáveis, considerando que possui características como ação germicida
quase imediata, mesmo não possuindo poder residual.
Além disso, a concentração a 70% é a mais indicada,
por reduzir a possibilidade de ressecamento da pele e
preservar sua ação antimicrobiana18.
Adiciona-se que os sítios mais profundos da pele
representam um importante habitat de microrganismos,
provavelmente cerca de 20% do total, que devido à
localização estão protegidos do processo de antissepsia.
Outra consideração é a possibilidade desses microrga-
Ferreira AM, Andrade D, Rigotti MA, Guerra OG
nismos em tecidos profundos deslocarem-se para os tecidos subjacentes quando uma agulha perfura a pele11,19.
Convém mencionar que no estudo com culturas
de pele de cadáveres obteve-se crescimento de bactérias mesmo após antissepsia rigorosa e, em alguns
casos, permaneceram com pelo menos metade das colônias de antes do processo19. Conclui-se que resultados de pesquisa com negatividade de cultura após a
antissepsia da pele podem estar relacionados a falhas
na recuperação dos microrganismos. Ainda, outra investigação do tipo survey mostrou que em torno de 50%
dos profissionais de saúde justificaram a esterilização
da pele como argumento da realização da antissepsia
prévia à administração de injetáveis9.
Apesar do sério comprometimento ético, uma pesquisa com estudantes médicos voluntários permitiu estimar a quantidade de inóculo bacteriano necessário
para desencadear uma infecção local. Os pesquisadores injetaram na pele dos sujeitos Staphylococcus aureus
derivados de um abscesso20. Para desencadearem infecção, no sítio de inoculação, necessitou-se de altas doses, cerca de 7,5 milhões de bactérias. Vale lembrar que
Staphylococcus aureus é um habitante normal da pele.
Considerando que a população microbiana da
pele seja cerca de 106 por cm2 e uma agulha (23G)
com área transversal de 0.32mm2 produzirá um inóculo
do tamanho dessa área, cerca de 3.200 microrganismos poderão ser depositados no trajeto da agulha ao
perfurar a pele11,16. Essa racionalização teórica considera que a pele possui alta densidade microbiana, com
maioria de Staphylococcus aureus e se todas as bactérias fossem levadas para o interior da pele por meio da
agulha, mesmo assim, isso resultaria em inoculação de
menos do que 0.05% de bactérias necessárias para
desencadear um processo infeccioso20.
Parece que a presença de corpo estranho desenvolve papel importante no comprometimento das defesas imunológicas do indivíduo. Quando se introduziu e foi mantido Staphylococcus aureus na linha de
sutura, cerca de 100 bactérias foram suficientes para
causar infecção. No entanto, quando cerca de 2.400
dessas bactérias foram depositadas na pele pela retirada da sutura, nenhuma infecção foi detectada. Dessa
forma, a presença constante do corpo estranho (sutura) parece interferir com o sistema imunológico, fato
que não ocorre quando se injeta uma agulha para administração de injeções intradémicas, subcutâneas e
intramusculares11,20.
Outra questão que emerge e que faz analogia à
antissepsia previamente a injeções é a prática de dentistas. O fato de a boca ser altamente colonizada, com
cerca de 108 bactérias/ml16, e mesmo assim não ser rotina de dentistas realizarem a antissepsia da mucosa
bucal anterior à aplicação de anestesia, aparentemente, não aumenta o risco de infecção.
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Antissepsia na administração de injetáveis
ANTISSEPSIA E INFECÇÃO DO SÍTIO DE
APLICAÇÃO DE INJETÁVEIS
Há mais de 30 anos tem sido questionada a necessidade de antissepsia da pele anterior a administrações de injetáveis. Um estudo de referência executado por Dann5, em um centro médico universitário,
envolveu a administração de mais de 5.000 injeções
em estudantes, equipe de trabalho da universidade e
familiares com idade variando de 4 meses a 66 anos.
Não houve diferenciação em grupos de risco, tais como
pacientes com diabetes ou anemia. Por um período
superior a 6 anos, a prática de antissepsia da pele préinjeções foi abandonada pelo autor, a menos que o sítio de injeção estivesse visivelmente sujo, e nenhum
caso de infecção local ou sistêmica foi identificado5.
Esse autor sugeriu que a rotina de preparação da
pele era desnecessária e questionou a suposição de
que um processo infeccioso poderia ocorrer por meio
da introdução de uma agulha em uma pele não estéril. Ao estudar o efeito de alguns antissepticos sobre a
pele, constatou que nenhum poderia esterilizá-la por
antissepsia durante 5 segundos5.
Outro estudo6 constatou que, embora 5 segundos de antissepsia com álcool antes da administração
de insulina reduzisse mais de 82% da microbiota da
pele, tal procedimento necessariamente não preveniu
a infecção no sitio da injeção, pois mesmo com
antissepsia houve casos de infecção.
No mesmo estudo, envolvendo pacientes diabéticos cujas idades variaram de 20 a 54 anos e que a
antissepsia com álcool não foi realizada em 1.700 injeções (n=13), num período de 5 meses, nenhuma infecção foi detectada, mesmo os sítios de administração terem sido inspecionados a cada 2 semanas. Outros estudos corroboram esses achados e sugerem que
houve pequena colonização da pele, fato que justifica, também, a ausência de infecção e a não necessidade de antissepsia7.
A importância de assegurar que a pele do paciente esteja limpa e que os profissionais de saúde mantenham boas práticas quanto à higienização das mãos
anteriormente à administração de injeções é reforçado por meio de pesquisas da área10.
Outro estudo em que um grupo de pacientes
(n=93) recebeu antissepsia com álcool e outro (n=103)
não recebeu antissepsia anteriormente à flebotomia,
ambos foram acompanhados no primeiro, terceiro e quinto dias pós-procedimento. Embora dois pacientes tenham desenvolvido abscesso no sítio da flebotomia (ambos no grupo que recebeu antissepsia e que usavam
corticóide por longo período), não houve diferenças
estatisticamente significantes entre os grupos21.
A questão sobre a redução do risco de infecção
no local de injeções comparando a utilização ou não
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do álcool isopropílico a 70% foi revisada. Três ensaios
controlados, dois deles randomizados, foram selecionados para concluir que não há aumento na incidência de infecções quando se dispensa o uso do álcool22.
A não realização da antissepsia prévia da pele à
administração de injetáveis parece não acarretar problemas no sítio de aplicação. Embora haja pontos de
vista diferentes quanto à necessidade ou não da realização do procedimento23, muitas organizações não mais
recomendam a antissepsia.
A Organização Mundial da Saúde (World Health
Organisatio-WHO), em associação com a Rede Global
de Injeção Segura (Safe Injection Global Network-SIGN),
realizou revisão das melhores práticas para prevenção
de infecção decorrente da administração de injeções
intradérmicas, subcutâneas e intramusculares. Das diversas recomendações a prática de antissepsia não mais
é apoiada em pele limpa12.
O Guia do Reino Unido, que versa sobre as melhores práticas na administração de vacinas (UK Guidance
on Best Practice in Vaccine Administration), e o Royal College
of Paediatrics and Child Health reiteram que, a menos que
a pele não esteja visivelmente limpa, a antissepsia é desnecessária para aplicações de imunizações24,25.
Outro Guia da Grã Bretanha sobre imunização
recomenda que se a pele estiver limpa nenhum tipo
de limpeza é necessária. E na existência de sujidade
visível, a mesma deverá ser limpa com água e sabão
não necessitando de antissepsia26.
No Brasil, há recomendação da utilização da limpeza da pele com água e sabão apenas em situações
excepcionais como a vacinação em zona rural, e em
ambiente hospitalar o álcool a 70% deve ser utilizado27. Destaca-se que no manual não há indicação de
citações que apóiem as recomendações.
Estudo brasileiro aponta para a não detecção de
sinais e sintomas sugestivos de infecção em crianças
vacinadas com o toxóide tetânico sem o uso de
antissépticos (n=545), comparadas às crianças vacinadas (n=544) com tratamento prévio da pele28.
Se o álcool for utilizado para antissepsia da pele
previamente à administração de injetáveis, então a área
deverá ser limpa por 30 segundos e outros 30 segundos
deverão ser somados para que haja a adequada secagem, caso contrário, a ação antisséptica pode não ser
eficiente29.
A necessidade de antissepsia da pele anterior à
administração de injeções, sem dúvida, é um tema
polêmico. Essa rotina tem sido descrita como
ineficiente e desnecessária. Embora as mudanças nessa prática raramente são anunciadas pelos hospitais,
há exceções. Em 1985 , o Nottingham City Hospital
anunciou30 que: o preparo da pele antes da aplicação
de injeções subcutâneas e intramusculares foi abolido
sem qualquer reação adversa. Outros hospitais têm
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tomado às mesmas condutas. Porém pode ser difícil
interromper um ritual bem estabelecido, pois 8 anos
após a decisão de cessar a antissepsia da pele previamente a administração de injeções, 78% dos entrevistados continuaram a executá-la9.
Vale ressaltar que
[...] o dever do profissional é sempre buscar evidências não só para sustentar com segurança uma prática assistencial, mas também para que elas sejam contestadas31:25.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O debate entre a importância da antissepsia da
pele previamente à administração de injetáveis ilustra um dos dilemas clássicos do controle de infecção.
Entretanto, práticas de prevenção e controle de infecção são baseadas em diversos níveis de evidência.
Devido à falta de ensaios clínicos randomizados de
boa qualidade nesta área do conhecimento, os profissionais necessitam utilizar a melhor evidência disponível, que não necessariamente é a melhor evidência
possível. Dessa maneira a opinião de especialistas, a
racionalização teórica somados a estudos
observacionais são evidências aceitáveis que necessitam ser avaliadas e utilizadas na ausência de evidências de nível mais forte.
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