ENSP/ CEENSP/ CICT/ Cadernos de Saúde Pública
Epidemiologia e Investigação em Serviços de Saúde:
A Evidência em Saúde Pública
Cesar Victora
UFPEL
3/8/2005
1
Enfoque da apresentação
•
•
•
•
Epidemiologia
Estudos de impacto
Avaliações em larga escala
Saúde da criança
2
Esboço da apresentação
•
•
•
•
•
A evidência em Saúde Pública
Delineamentos de probabilidade
Delineamentos de adequação
Delineamentos de plausibilidade
Conclusões
3
Tipos de evidência epidemiológica em
Saúde Pública
Tipo de evidência
Tipo de estudo
Freqüência de doença
Descritivo
Freqüência de exposição
Descritivo
Relação exposição/doença
Experimental (ou observacional)
Cobertura de intervenções
Descritivo
Eficácia de intervenção
Experimental (ou observacional)
Efetividade de programa
Observacional
4
Sobre ratos, homens e populações
• Ciências de laboratório (estudos em animais)
– “Um rato é um rato”
• Ciência clínica
– “Um paciente é um paciente”
• Saúde Pública
– “Nem todas as populações são iguais”
• A modificação de efeito é a regra, não a exceção
• Especialmente em Saúde Intenacional
5
Estudos de eficácia
• A intervenção funciona quando implantada
sob condições ideais?
• Características dos estudos:
– Implementação integral
– Qualidade excelente
– Alta cobertura populacional
• Incluindo os mais pobres
– A intervenção é altamente necessária
– Fatores contextuais são raramente descritos
6
Estudos de efetividade
• A intervenção funciona na minha
comunidade?
• Características dos estudos:
– Implementação imperteita
– Qualidade média
– Cobertura parcial
• Provavel exclusão dos mais pobres
– Necessidade da intervenção pode ser menor do
que no local dos estudos de eficácia
– Fatores contextuais essenciais podem estar
ausentes
7
Esboço da apresentação
•
•
•
•
•
A evidência em Saúde Pública
Delineamentos de probabilidade
Delineamentos de adequação
Delineamentos de plausibilidade
Conclusões
8
Ensaios randomizados
• Priorizam a validade interna
– Alocação aleatório reduz viés de seleção e a
probabilidade de confusão
– Cegamento reduz viés de informação
• Popularizados através de ensaios clínicos de
novas drogas
• Essenciais para determinar a eficácia de novas
intervenções
• Adequados para cadeias causais curtas
– Efeitos biológicos de drogas, vacinas, suplementos
droga
 efeitoetc.
farmacológico  cura ou melhora
nutricionais,
9
O que mostra um ensaio
randomizado?
• A probabilidade de que o resultado
observado seja devido à intervenção
• Evidências adicionais são necessárias
para tornar este resultado
conceitualmente plausível
– Plausibilidade biológica
– Plausibilidade operacional
10
Tipos de ensaios randomizados
Tipo de ensaio
Eficácia clínica
Unidades
Oferta da
Aderência
de estudo intervenção (recipientes)
Indivíduos
Ideal
Ideal
Eficácia de regime
Grupos
Ideal
Ideal
Eficácia de oferta
Grupos
Ideal
“Boa prática”
Eficácia de programa
Grupos
Efetividade
Grupos
“Boa prática” “Boa prática”
Rotina
Source: Victora, Habicht, Bryce, AJPH 2004
Rotina
11
CONSORT Statement
•
•
•
•
•
•
•
•
Allocation
Rationale
Eligibility
Interventions
Objectives
Outcomes
Sample size
Randomization
–
–
–
–
Sequence generation
Concealment
Implementation
Blinding (masking)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Statistical methods
Participant flow
Recruitment
Baseline data
Numbers analyzed
Outcomes and estimation
Ancillary analyses
Adverse events
Interpretation
Generalizability
Overall evidence
12
Principais etapas em ensaios de SP
• Oferta da intervenção do nível central para unidades
locais (ex: serviços de saúde)
• Aderência dos trabalhadores de saúde à intervenção
• Aderência da população
• Efeito biológico da intervenção
As cadeias causais em SP são
muito mais complexas do que em
estudos clínicos
Source: Victora, Habicht, Bryce, AJPH 2004
13
Exemplo de uma intervenção em SP:
Ensaio randomizado de aconselhamento
nutricional
Programa nacional implementado
A equipe central
é competente
Agentes de saúde treinados
Os agentes
são treináveis
Melhora no conhecimento do agente
Melhora no desempenho
A demanda
é adequada
Equipmentos
estão disponíveis
Melhora no conhecimento da mãe
Mudança na dieta da criança
Alimentos
estão disponíveis
Aumento na ingesta calórica e protêica
Falta de alimentos
é uma causa
de desnutrição
Melhora no estado nutricional
Source: Santos, Victora et al. J Nutr 2001
14
Exemplo de uma intervenção em SP:
Ensaio randomizado de aconselhamento
nutricional
Programa nacional implementado
Agentes de saúde treinados
Melhora no conhecimento do agente
Melhora nodedesempenho
Desempenho
80% em cada etapa
Efetividade
final = 21%
Melhora no
conhecimento
da mãe
Mudança na dieta da criança
Aumento na ingesta calórica e protêica
Melhora no estado nutricional
Source: Santos, Victora et al. J Nutr 2001
15
Os resultados de ensaios de eficácia
são generalizáveis para a rotina?
• A dose da intervenção
pode ser menor
– Modificação de efeito
comportamental
• Comportamento do
agente
• Comportamento do
recipiente
• A relação dosereposta pode ser
diference
– Modificação de efeito
biológica
Quanto maior a cadeia causal,
maior a probabilidade de
modificação de efeito
Source: Victora, Habicht, Bryce, AJPH 2004
16
Associações não lineares
Resposta
Ensaios
Aplicação dos
resultados
Necessidade da intervenção
Source: Victora, Habicht, Bryce, AJPH 2004
17
Limitações dos ensaios clínicos para
implementação em larga escala
• Impossível randomizar
– Anti-ético, politicamente inaceitável, implementação
rápida
• A avaliação afeta a oferta da intervenção
– A oferta é pelo menos “boa prática”
• A modificação de efeito é a regra
– A implementação é variável
• Necessidade de enfoques complementares
para avaliações em Saúde Pública
18
Types of inference in impact
evaluations
• Adequacy (descriptive studies)
– the expected changes are taking place
• Plausibility (observational studies)
– observed changes seem to be due to the programme
• Probability (RCTs)
– randomised trial shows that the programme has a
statistically significant impact
Source: Habicht, Victora, Vaughan, IJE 1999
19
Esboço da apresentação
•
•
•
•
•
A evidência em Saúde Pública
Delineamentos de probabilidade
Delineamentos de adequação
Delineamentos de plausibilidade
Conclusões
20
Avaliações de adequação
• Questões:
– Os objetivos iniciais foram atingidos?
• Ex: reduzir a mortalidade infantil em 20%
– As tendências observadas foram
• No sentido esperado?
• De magnitude adequada?
21
Vacina Hib no Uruguai, anos 1990
Casos notificados
caíram 95% após a
introdução da vacina
em 1994.
Source: PAHO, 2004
22
Mortes/ 100.000 mulheres
Câncer de colo uterino, RS,
1980-2000
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001
Ano
23
Avaliações de adequação
• São sempre necessárias
– Mesmo em delineamentos mais complexos
• Podem ser suficientes para a tomada de
decisões quando:
– Não há melhoria no desfecho
– Há melhoria, e:
• A magnitude do efeito é grande
• A cadeia causal entre a intervenção e o desfecho é
relativamente curta
• A probabilidade de confusão é baixa
Source: Victora, Habicht, Bryce, AJPH 2004
24
Avaliações de adequação
• São a única alternativa quando o
programa inclui:
– Mudança na legislação
• Uso de capacetes para motociclistas
• Tributação de cigarros
• Programa de desarmamento
– O programa é implementado em larga
escala
• Imunização universal
• Fortificação de alimentos
25
Esboço da apresentação
•
•
•
•
•
A evidência em Saúde Pública
Delineamentos de probabilidade
Delineamentos de adequação
Delineamentos de plausibilidade
Conclusões
26
Avaliações de plausibilidade
• Questão:
– O impacto observado parece ser devido à
intervenção?
• Necessidade de excluir a influência de
fatores externos à intervenção:
– Grupo de comparação ou controle
– Ajuste para fatores de confusão
• Também conhecidos como quaseexperimentos
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Programa Nacional de Controle da
Diarréia
• Manejo de casos de
diarréia em menores de
5 anos
– Região Nordeste
– 1980-1990
– Ênfase na Terapia de
Reidratação Oral (TRO)
• Indicadores de impacto
– Mortalidade proporcional
– Hospitalizações
• Grupos controle
– Histórico
– Geográfico
Soutrce: Victora et al Health Policy and Planning 1996.
28
Tendências nas internações
por diarréia infantil
70
% INTERNAÇÕES
60
50
40
30
20
10
0
80
81
82
83
84
85
ANO
86
87
88
89
90
% DE TODOS OS ÓBITOS
14
12
30
ÓBITOS INFANTIS POR DIARRÉIA
25
10
20
8
15
6
ENVELOPES DE SRO
10
4
2
5
0
0
80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90
ANO
MILHÕES DE ENVELOPES DE SRO
Tendências na mortalidade proporcional
% óbitos infantis por
diarréia
Análise ecológica
40%
Cada ponto =
1 estado
35%
30%
25%
20%
15%
Spearman r = -0,61 (p=0,04)
10%
30%
35%
40%
45%
Cobertura de TRO
31
Simulação dos efeitos de fatores
contextuais
• Fatores contextuais podem explicar o declínio na
diarréia (pobreza, saneamento, amamentação,
desnutrição, etc)
• Simulações matemáticas usando riscos relativos de
outros estudos brasileiros
• Mudanças nestes fatores explicariam uma redução
de 21% na mortalidade
• O declínio observado foi de 57%
32
Resumo das evidências
• Aumento na oferta e cobertura de TRO
• Redução na mortalidade e internações por
diarréia
• Associação ecológica inversa entre cobertura de
TRO e mortalidade
• Mudanças em fatores contextuais não explicam
a redução na mortalidade por diarréia
• Melhorias no manejo da diarréia parecem ser
responsáveis por boa parte da redução na
morbidade grave e na mortalidade
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Avaliações de plausibilidade são
particularmente úteis quando:
• A artificialidade dos ensaios clínicos é inapropriada à
complexidade da intervenção
• Ensaios randomizados demonstraram eficácia mas a
efetividade é duvidosa
• Razões éticas ou práticas impedem a randomização
• A intervenção é rapidamente universalizada
• Gestores demandam resultados locais
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• Transparent Reporting for Evaluations
with Nonrandomised Designs (TREND)
• Similar to CONSORT guidelines
• Include
–
–
–
–
conceptual frameworks used
intervention and comparison conditions
research design
methods of adjusting for possible biases
• AJPH, March 2004
35
Source: Des Jarlais, Lyles, Crepaz and the TREND Group, AJPH 2004
Esboço da apresentação
•
•
•
•
•
A evidência em Saúde Pública
Delineamentos de probabilidade
Delineamentos de adequação
Delineamentos de plausibilidade
Conclusões
36
De que precisamos?
•
•
•
•
Estudos de eficácia e de efetividade
Estudos randomizados e observacionais
Validade interna e externa
Agências financiadoras e editores de revistas
científicas precisam apoiar e publicar estudos
de efetividade
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