INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE / SOEBRÁS
Respiração Bucal e suas Alterações de Crescimento e
Desenvolvimento
OTAVIO MACHADO CINTRA
Monografia
apresentada
Especialização
em
ao
Ortodontia
Programa
do
ICS
de
–
FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO RIBEIRAO PRETO,
como parte dos requisitos para obtenção do titulo
de Especialista.
RIBEIRÃO PRETO, 2011
II
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE / SOEBRÁS
Respiração Bucal e suas Alterações de Crescimento e
Desenvolvimento
OTAVIO MACHADO CINTRA
Monografia
apresentada
Especialização
em
ao
Ortodontia
Programa
do
ICS
de
–
FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO RIBEIRAO PRETO,
como parte dos requisitos para obtenção do titulo
de Especialista.
ORIENTADOR: PROF. Oscar de Carvalho Junior
RIBEIRÃO PRETO, 2011
2
Otavio Machado Cintra
Monografia do curso de especialização em Ortodontia com o título:
Respiração Bucal;
aprovada no dia 07 de outubro pela Banca Examinadora:
_______________________________________
Orientador: Prof. Dr. Oscar Carvalho Junior
________________________________________
Prof. Dr. Gelson Armando
________________________________________
Prof. Dr. Rogério Schmidt Armando
Ribeirão Preto,07 de outubro de 2011
III
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais,
Antonio Aparecido Cintra e Iolanda Machado Cintra
que em nenhum momento medirão esforços para
realização dos meus sonhos e a Deus,
visto que sem ele nada é possível.
IV
PENSAMENTOS
‘’Hoje é tempo de ser feliz !
A vida é fruto da decisão de cada momento.Talvez seja por isso, que a idéia de
plantio
seja tão reveladora sobre a arte de viver.
Viver é plantar.È atitude de constante semeadura, de deixar cair na terra de
nossas
existência as mais diversas formas de sementes.
Cada escolha, por menos que seja, é uma forma de semente que lançamos
sobre
o canteiro que somos.Um dia, tudo o que agora silenciosamente plantamos, ou
deixamos plantar em nós será plantação que poderá ser vista de longe ...’’
Padre Fábio de Melo
V
AGRADECIMENTOS
A Deus,
Aos meus pais Antonio Aparecido Cintra e Iolanda Machado Cintra
Pelo apoio, compreensão, ajuda, e por todo carinho ao longo deste percurso.
Aos meus amigos e colegas de curso,
Ao professor Oscar de Carvalho Junior
Pela orientação deste trabalho.
VI
SUMÁRIO
Resumo....................................................................................................................VIII
Abstract......................................................................................................................IX
1. Introdução ..............................................................................................................1
2. Revisão da literatura...............................................................................................2
2.1 Respiração bucal...............................................................................................2
2.2 Etiologia da respiração bucal.............................................................................3
2.3 Incidência...........................................................................................................7
2.4 Alterações da face.............................................................................................7
2.4.1 sistema estomatognático..........................................................................7
2.5 Alterações craniofaciais.....................................................................................9
2.6 Funções realizadas pelos órgãos fonoarticulatórios.........................................11
2.6.1 Respiração..............................................................................................11
2.6.2 Mastigação..............................................................................................12
2.6.3 Deglutição...............................................................................................13
2.7 Tratamento........................................................................................................14
VII
2.8 Exame clínico....................................................................................................15
2.9 Diagnóstico radiográfico ..................................................................................15
2.10 Oclusão..........................................................................................................16
3. Proposição.............................................................................................................18
4. Discussão..............................................................................................................19
5. Conclusão..............................................................................................................21
6. Referências bibliográficas......................................................................................23
VIII
RESUMO
Sabe-se
que
a
função
respiratória
tem
um
papel
importantíssimo
no
desenvolvimento crâniofacial. A respiração nasal é o modo fisiológico de introduzir o
ar nos pulmões. A passagem de ar pela cavidade nasal permite o aquecimento, a
umidificação e a filtragem do ar inspirado, favorecendo desse modo, a troca gasosa
nos pulmões e a oxigenação do organismo. A respiração alterada, seja nasobucal ou
totalmente bucal, afeta o crescimento craniofacial quando ocorre em períodos de
crescimento, além da qualidade do ar que chega aos pulmões. O tratamento da
respiração bucal deve ser interceptado o mais precoce possível, visto que a
gravidade das alterações craniofaciais é devidamente proporcional a duração do
hábito.
Palavras-chave:
respirador bucal.
Respiração
bucal;
Crescimento
craniofacial;
Síndrome
do
IX
ABSTRACT
The respiratory function plays a very important role in the craniofacial development.
The nasal breathing is the physiological way to introduce air into the lungs. The air
way through the nasal cavity allows heating, humidity and the filtering of inhaled air,
improving the gaseous exchange in the lungs and the organism oxygenation. The
altered breathing, being oral-nasal or totally oral, interferes in the craniofacial growth,
when it occurs in growing periods, besides the quality of the air that reaches the
lungs. The treatment of the mouth breathing should be detected as early as possible.
Craniofacial seriousness is properly proportional to the duration of the habit.
Word-key: Buccal breath; Craniofacial growth; Syndrome of the buccal respirator.
1
1 INTRODUÇÃO
A respiração nasal é uma condição vital para o ser humano desde seu
nascimento, por isso alterar o padrão respiratório e adquirir uma respiração bucal de
suplência é uma adaptação funcional que acarreta modificações não só nos órgãos
e aparelhos diretamente envolvidos, mas também na dinâmica corporal como um
todo. A partir do momento em que ela é dificultada, instala-se um mecanismo
compensatório em toda a estrutura facial alterando toda a sua fisiologia.
A
respiração bucal deve ser considerada uma condição patológica e não um processo
fisiológico, portanto indivíduos que respiram pela boca podem ser definidos como
respiradores orais conforme descrito por COELHO-FERRAZ (2005), porém, outros
definem essa ocorrência como Síndrome do Respirador Bucal (FERREIRA, 1998).
A respiração nasal é a maneira fisiológica de introduzir o ar nos pulmões. A
passagem pela cavidade nasal permite o aquecimento, a umidificação e a filtragem
do ar inspirado, favorecendo desse modo, a troca gasosa nos pulmões e a
oxigenação do organismo (CARVALHO, 1996).
Conceitua-se como respirador bucal, todo indivíduo que ao realizar o
processo de respiração se utiliza da boca (MORAES, 1999).
Uma vez alterada a forma da respiração, o organismo sofre uma série de
alterações para poder se adaptar a esta nova situação imposta. As alterações
ocorrem em vários segmentos e sistemas do organismo, as quais podem trazer
sérias conseqüências se não revertidas precocemente, pois, geralmente, acometem
crianças no período de desenvolvimento (FERREIRA, 1998).
Diante deste quadro, considera-se o Respirador Bucal como um paciente
especial, pois, requer atenção individualizada e multidisciplinar, visto que através de
um diagnóstico preciso irá se estabelecer a melhor conduta e abordagem
terapêutica.
2
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 RESPIRAÇÃO BUCAL
CARVALHO (1996) diz que o padrão correto de respiração é nasal e quando,
por diferentes motivos, tal padrão é substituído por um padrão somente bucal ou
misto, tem-se um paciente chamado respirador bucal.
Diante das alterações devidas à da respiração bucal, pode-se classificar tais
pacientes como portadores da “Síndrome do Respirador Bucal”, as alterações
podem ser agrupadas em:

Alterações craniofaciais e dentárias, que consistem em crescimento
craniofacial predominantemente vertical, desvio de septo, mordida cruzada,
protrusão dos incisivos superiores, palato inclinado, microrrinia com menor espaço
na cavidade nasal e hipodesenvolvimento dos maxilares;

Alterações dos órgãos fonoarticulatórios, que consistem em hipotrofia,
hipotonia e hipofunção dos músculos elevadores da mandíbula, hipofunção dos
lábios e bochechas, lábios ressecados e rachados, lábio superior retraído e inferior
invertido, gengivas hipertrofiadas, anteriorização da língua e propriocepção bucal;

Alterações das funções orais: que consistem em mastigação ineficientes,
levando a engasgos pela incoordenação da respiração com a mastigação e
problemas digestivos, deglutição atípica, fala imprecisa com excesso de saliva, voz
rouca e anasalada;

Outras alterações possíveis são as sinusites e as otites freqüentes,
halitose e diminuição do paladar e do olfato, alteração do apetite, sede constante,
sono perturbado, dificuldade de atenção e concentração, gerando dificuldades
escolares em crianças, olheiras, “olhar cansado”, diminuição da audição e assimetria
facial visível. (MARCHESAN, 1998).
Sendo a respiração nasal uma função fisiológica, ela é necessária para que as
estruturas orofaciais mantenham-se e desenvolvam-se saudavelmente. Quando há
uma modificação nesta situação, a natureza irá desencadear, por um princípio de
sobrevivência, um padrão de respiração bucal (ARAGÃO, 1998).
3
Quando a respiração é realizada pela boca, traz uma série de alterações
ósseas e musculares especialmente durante a fase de crescimento da face. Dentre
as alterações citam-se as seguintes: otites, alterações da forma do nariz, alterações
oclusais, olheiras, lábios, língua e bochechas hipotônicas, alterações da fala,
rendimento físico diminuído (MARCHESAN, 1998).
A respiração bucal traz conseqüências nocivas também de ordem escolar,
uma vez que com a diminuição da oxigenação do sistema nervoso central (SNC),
freqüentemente há um déficit de atenção que prejudica o desempenho da criança na
escola (OLIVEIRA, 1999). Este autor concluiu ainda que a respiração bucal traga
repercussões em todo o organismo. Na cavidade oral ocorre desidratação da
mucosa oral, hiperemia, hipertrofia gengival, mudança no posicionamento dos
incisivos e maior incidência de cáries. Há ainda maior incidência de otites crônicas,
rinites e sinusites. Na faringe, há a hipertrofia das tonsilas faríngeas (adenóides). No
pulmão há diminuição das trocas gasosas no alvéolo pulmonar com conseqüente
hipóxia. No SNC, a apnéia noturna leva à redução do sono causando sonolência,
diminuição da capacidade de memória e de concentração. A digestão se torna mais
difícil pela deglutição rápida do bolo alimentar, levando à alterações no
funcionamento do aparelho digestivo. A musculatura se torna hipotônica, hipotrófica,
com freqüente astenia. Há uma alteração da curvatura da coluna vertebral, por
alterações de postura adotadas pelo respirador bucal.
Segundo GODOY et al. (2000), respirador bucal é o indivíduo que, por
alguma causa, altera o seu padrão respiratório de nasal para bucal, acarretando
mudanças não só nos aparelhos envolvidos com a respiração, como também,
alterações miofuncionais que modificam o eixo corporal e sua dinâmica.
2.2 ETIOLOGIA DA RESPIRAÇÃO BUCAL
MCNAMARA (1981) se propôs a explorar a relação entre a obstrução aérea
superior e o crescimento crânio-facial. O autor descreveu uma revisão preliminar da
literatura e um estudo realizado por ele em crianças do hospital de Pittsburg. Neste
4
estudo, indicou a configuração esquelética e dental, as quais estariam relacionadas
com a obstrução aérea superior e as trocas significativas nos padrões de
crescimento facial, que foram observadas após a remoção da obstrução.
Avaliando ainda quatro casos clínicos, o mesmo autor ilustrou o potencial de
interação entre alterações na função respiratória e o padrão de crescimento crâniofacial. Os quatro casos clínicos foram representativos de um tipo de problema facial:
o aumento do ângulo do plano mandibular, o qual tinha sido associado à respiração
bucal individual. O autor reconheceu o fato de existirem muitas outras manifestações
de problemas ambientais da obstrução aérea superior.
O leite materno é considerado o melhor alimento para o recém nascido, além
dos benefícios nutricionais, imunologicos e emocionais, o aleitamento materno
promove a saúde do sistema estomatognático. É um estimulo que propicia o correto
estabelecimento da respiração nasal, e o desenvolvimento normal de todo o
complexo craniofacial (CARVALHO , 1995).
A introdução de artifícios como mamadeiras e chupetas leva ao desinteresse
pelo aleitamento materno e ao desmame precoce, o que, conseqüentemente,
favorece desequilíbrios funcionais do sistema estomatognático. O desmame
precoce, com a introdução de aleitamento não-materno e outros alimentos
"substitutivos", favorece a instalação de hábitos orais deletérios de sucção, como a
sucção digital e/ou chupeta e hábitos de mordida, como o bruxismo cêntrico ou
excêntrico. BARBOSA e SCHNONBERGER (1996).
De acordo com CARVALHO (1996) os respiradores bucais assim se
classificam, considerando a etiologia:

Respirador bucal orgânico: este paciente apresenta obstáculos mecânicos
que podem ser nasais, retronasais e bucais. Tais obstáculos são diagnosticados
clínica e radiograficamente. São exemplos a estenose nasal e a atresia maxilar, o
retrognatismo, alteração de tônus, postura, tamanho da língua e outros. Pode-se
citar ainda a aptose lingual ou glossoptose provocada pela atresia mandibular.

Respirador bucal funcional: geralmente, estes pacientes já foram
submetidos à tonsilectomia e também amigdalectomia, mas ainda respiram pela
5
boca, mesmo tendo o trato respiratório superior absolutamente permeável. Fazem
partes, quadros catarrais repetitivos, característicos das rinites alérgicas.

Respirador bucal neurológico ou impotentes funcionais: são pacientes que
desencadeiam o quadro alterado de respiração por disfunção neurológica. Muitos
desses quadros estão acompanhados de alterações psiquiátricas.
MOCELLIN 1994 (apud MORAES, 1999) identificou as inúmeras patologias
que levam à respiração bucal, classificando-as de acordo com a faixa etária. No
recém nascido, podemos encontrar as seguintes patologias: atresia de coana e
tumores nasais. A atresia da coana caracteriza-se pelo fechamento bilateral ou
unilateral da parte posterior do nariz por uma membrana mucosa ou placa óssea. Os
tumores nasais têm-se como exemplo: os cistos dermóides, hemangiomas e os
neurogênicos (gliomas e encefaloceles). Na infância, encontram-se as seguintes
patologias: hipertrofia das vegetações adenóides, hipertrofia amigdaleana, rinite
alérgica, desvio de septo nasal, fratura nasal, corpos estranhos e rinite vestibular. Na
puberdade, têm-se como patologias: angiofibroma juvenil, pólipo nasal, rinite
medicamentosa, desvio de septo nasal, rinite alérgica, hipertrofia das vegetações
adenóides e hipertrofia amigdaleana. Nos adultos, encontram-se como causas: rinite
alérgica, pólipo nasal, desvio de septo, rinite medicamentosa e os tumores.
SOUSA (1999) refere ainda, a hipotonia de musculatura elevatória da
mandíbula, postura viciosa e inflamação da membrana nasal, entre outras descritas
abaixo:

Hipertrofia das vegetações adenóides, é sem dúvida a grande causadora
da obstrução nasal. Consiste no aumento do tecido linfóide existente na rinofaringe,
com o fechamento ou diminuição do espaço para a passagem da coluna de ar.

Hipertrofia amigdaleana, as amígdalas palatinas estão tão aumentadas
que os pólos superiores se comprimem na região da úvula, causando obstrução
nasal e dificuldade respiratória.

Rinite alérgica: depois da hipertrofia das vegetações adenóides, é a causa
mais freqüente de obstrução nasal. Caracteriza-se por obstrução nasal, rinorréia
(rinite), crises esternutatórias (espirro) e prurido nasal interno.
6

Desvio de septo nasal: a luxação no parto, o aprendizado para andar, as
brincadeiras e o esporte são causas de traumatismo nasal, com conseqüente desvio
de septo.

Rinite vestibular: infecção na região dos pêlos da fossa nasal é muito
comum, pois as crianças têm hábito de colocar o dedo no nariz, provocando
infecções.

Pólipo nasal: é uma massa única ou multilobulada que se forma na fossa
nasal, com o crescimento progressivo da obstrução.

Hipotonia de musculatura elevatória de mandíbula: por causa da
alimentação pastosa, levando à boca aberta e língua mal posicionada.

Postura viciosa: o paciente simplesmente permanece com a boca aberta,
sem muitas vezes perceber isso, não existindo nenhum obstáculo mecânico ou
funcional para a respiração nasal.
Segundo PETRELLI 1992 (apud MARINS, 2001), como causas possíveis da
respiração bucal, poderiam-se considerar: rinite alérgica, hipertrofia das adenóides,
infecções repetitivas das vias aéreas superiores, má oclusão dentária, desvio de
septo nasal, traumas faciais, hipertrofia das estruturas dos cornetos nasais, pólipos
nasais, amigdalites, abscesso e tumores nasais.
Aos três anos de idade e durante a adolescência, há possibilidade da
obstrução nasal desaparecer pelo fato da diminuição do tamanho das adenóides e
crescimento da passagem aérea (MARINS, 2001).
Segundo VINHA (2002), a principal causa da respiração bucal é o uso da
mamadeira, seja este complementar ao aleitamento materno ou em substituição, o
que é mais prejudicial. Justifica esta causa referindo que a mamadeira causa
deformações nos ossos da boca, impedindo que a pessoa consiga respirar
corretamente pelo nariz, o que determina a instalação da respiração bucal. A
amamentação
natural
favorece
o
funcionamento
do
sistema
respiratório,
promovendo o estímulo adequado para a respiração nasal. A dinâmica da sucção da
mama promove o correto selamento dos lábios e a tonificação da língua. Desta
7
forma, a falta de amamentação e o desmame precoce são fatores predisponentes à
respiração bucal.
2.3 INCIDÊNCIA
MARCHESAN (1998) afirma também como causa da respiração bucal a
alimentação pastosa, que causa hipotonia da musculatura elevadora da mandíbula.
Para VINHA (2002), a Síndrome do Respirador bucal atinge bebês, crianças e
adultos indistintamente, com maior concentração em grandes centros urbanos e em
países desenvolvidos.
2.4 ALTERAÇÕES DA FACE
2.4.1 Sistema estomatognático
BIANCHINI (1995) descreve que este sistema tem como componentes: ossos
maxilares e mandíbula, articulações tempomandibulares, dentes, vários músculos,
dentre eles os músculos da língua, lábios e bochechas, nervos e vasos sangüíneos
que controlados pelo sistema nervoso central, desenvolvem as funções de sucção,
respiração, mordida, deglutição e fala. Estas estruturas agem de forma conjunta de
maneira que se existe uma desordem em qualquer uma delas, haverá um
desequilíbrio generalizado.
O sistema estomatognático é formado por um conjunto de estruturas bucais
que desenvolvem funções comuns. O nome gnático (vem do grego gnatos que
significa mandíbula). Assim como todo sistema utiliza-se de caracterização própria,
como também traz íntima relação com as funções de outros sistemas, por exemplo,
o circulatório e o sistema nervoso. A influência do sistema estomatognático, tanto no
estado saudável como no patológico, envolve o funcionamento de sistemas como o
digestivo, o respiratório, o metabólico-endócrino e outros (MARCHESAN, 1998).
8
O mesmo autor propõe que estes componentes se classificam em dois
grupos:
a) Estruturas estáticas ou passivas
Recebem esta classificação as estruturas ósseas, tais como:

Arcos osteodentários;

Maxila e mandíbula;

Articulação Temporo-mandibular (ATM);

Ossos cranianos e osso hióide.
b) Estruturas dinâmicas ou ativas
Estão representadas pela unidade neuromuscular que mobiliza as partes
estáticas mais susceptíveis de serem mobilizadas, como a mandíbula e o hióde.
Classificam-se em:

Músculos mastigatórios, que agem sobre a mandíbula;

Músculos supra e infra-hiódeos, que atuam sobre o hióde;

Músculos cervicais que mantém a posição cervical adequada para as
funções estomatognáticas;

Músculos linguais, que são parte fundamental de qualquer das funções
bucais.
SOUSA (1999) complementa que estas estruturas estáticas e dinâmicas
interligadas formam um sistema com características próprias que tem uma unidade
morfofuncional localizada na cavidade oral.
Este
autor
ressalta
que
é
necessário
considerar
que
o
sistema
estomatognático sob o ponto de vista funcional está constituído por quatro
elementos básicos:

Sistema neuromuscular;

Periodonto;

Articulação temporomandibular;

Superfícies e pressões oclusais.
Estes elementos básicos, de acordo com suas propriedades funcionais e seus
sistemas específicos de controle, atuam separadamente. Tendo, no entanto, a
necessidade
de
estarem
interrelacionados
harmonicamente,
para
assim
9
determinarem o equilíbrio do sistema e a homeostase estomatognática. O sistema
estomatognático está presente no contexto morfofuncional da face. Utilizando-se
obviamente de elementos ósseos, dentários e neuromusculares para o exercício de
suas funções de modo integrado e sinérgico. Dando início na dinâmica do ato de
sucção, dinamizando no lactente toda a cadeia neuromuscular estomatognáticofacial.
O mesmo autor refere que se sabe também que o aparelho estomatognático
está em ampla e total interrelação com os componentes da face, pela relação de
contigüidade anatômica, como também pela ação do feedback entre o aparelho
mastigatório e o sistema respiratório.
2.5 ALTERAÇÕES CRANIOFACIAIS
Conforme descrito por MOYERS (1991), argumentando o papel da função
neuromuscular no crescimento do esqueleto crâniofacial que está cada vez em
maior evidência, sabendo-se que fatores como o crescimento dos músculos, sua
migração e inserção, variação na função neuromuscular e funcionamento anormal
influenciam marcadamente a forma de crescimento crâniofacial. A partir de
radiografias cefalométricas padronizadas da cabeça é que o desenvolvimento do
esqueleto craniofacial foi amplamente investigado.
MARCHESAN (1998) descreve que o crescimento do crânio é lento e muda
até a terceira década da vida. No recém nascido, o pescoço e a cabeça ocupam
50% do tamanho total do corpo, 25% no primeiro ano de vida e 18% na
adolescência.
O
esqueleto
facial
após
o
primeiro
ano
de
vida
cresce
consideravelmente mais em relação ao crânio. O tamanho e a forma do esqueleto
crâniofacial são determinados pela ação dos tecidos relacionados interna e
externamente a ele. Por sua vez, a parte dominante, as matrizes responsáveis pelo
crescimento do complexo ósseo craniofacial são as funções digestivas, respiratórias,
visuais, olfatórias, auditivas, bem como as relacionadas com a fala e equilíbrio, e até
as cavidades nasais. Ao sustentar essa teoria, afirma que os ossos são muito
10
dinâmicos e se desenvolvem devido a fatores internos, externos, como a respiração,
e principalmente com a musculatura.
O autor afirma que os fatores etiológicos que podem ocorrer são múltiplos e
difíceis de separar. Ele classifica em psicológico, dental, sistêmico, profissional e
idiopático. Acredita, porém, que os fatores dentais como tipo de oclusão, posição do
dente, mobilidade do dente, padrões de movimento mandibular, morfologia dental e
restaurações dentárias, desempenham um papel predominante.
Através de uma adaptação da disposição estrutural e do crescimento
progressivo dos diferentes ossos craniofaciais, é que se dá um sistema de
equivalência de região a região. A característica de simetria de todo o corpo é um
exemplo simples do princípio de equilíbrio equivalente (FERREIRA, 1998). Contudo,
revisou-se informações sobre fatores miofuncionais como hábitos orais negativos,
respiração bucal, posição incorreta da língua na deglutição e outros comportamentos
que se mostraram fatores que afetam a dentição e o crescimento facial.
JUNQUEIRA (2000) relata que o recém nascido tem a mandíbula pequena e
retraída. Desta maneira, os movimentos que ele realiza, com a mandíbula e
músculos da face, para extrair o leite materno favorecem e são os grandes
responsáveis pelo crescimento da mandíbula, proporcionando uma posição ideal
para o surgimento dos dentes.
BAPTISTA e TENÓRIO (2000) acrescentam outros fatores determinantes
como: genéticos, epigenéticos, ambientais, idade, velocidade, direção e quantidade
de crescimento.
Atualmente, são discutidas várias teorias que introduzem os conceitos
importantes sobre o controle de crescimento craniofacial:
1- A teoria de Sicher: acredita que o crescimento se dá na região das suturas.
2- Teoria de Scott: o crescimento inicia nas áreas cartilaginosa do côndilo,
nas sincodroses e no septo nasal.
3- Teoria de Moss: caracterizado pelo domínio das Matrizes Funcionais.
4- Teoria de Hunters e Enlow: o crescimento dos terço médio é inferior da
face, segue o princípio do “V”em expansão.
11
5- Teoria de Krogman: desenvolveu uma tabela de interpretações
complementares entre “remodelação” e “matriz funcional” numa espécie de
comparação tabular. (BAPTISTA; TENÓRIO, 2000).
Crescimento refere-se a um aspecto quantitativo, um aumento do número de
células e de volume, em harmonia. Acontece em zonas distintas e em diferentes
graus (BIANCHINI, 2002).
A autora relata ainda que o crescimento e o desenvolvimento crâniofacial são
suscetíveis às variáveis: hereditariedade, nutrição, doenças, etnia, sexo, fatores
sócio-econômicos e alterações funcionais.
2.6 FUNÇÕES REALIZADAS PELOS ÓRGÃOS FONOARTICULATÓRIOS
Embora sejam várias as funções que as partes moles e duras dos órgãos
fonoarticulatórios podem realizar, limitar-se-á, a abordar a respiração, a mastigação,
a deglutição e fonação (PETRELLI, 1994).
2.6.1 Respiração
Os seres humanos nascem respirando pelo nariz e, a não ser que ocorram
impedimentos mecânicos, assim continuará até a morte. Isto significa que ao
encontrar-se com um paciente com respiração oral necessita compreender o porquê
ele não realiza esta função de forma normal. Deve-se lembrar que, a maior parte
das vezes, a respiração não é puramente bucal, mas sim mista, isto é, dá-se pelo
nariz e pela boca. As causas mais freqüentes de uma respiração inadequada
referem-se a problemas mecânicos (DOUGLAS, 1994).
Existindo uma tipologia desfavorável, ou mesmo uma oclusão que não
permita o correto selamento, indica-se a ortodontia, que será necessária antes do
tratamento fonoaudiológico ou de reeducação da respiração nasal. Descobrir as
possíveis causas, encaminhá-lo corretamente e tratá-lo no momento adequado é
mais difícil e precisa de um conhecimento maior do que o óbvio comentário de que
12
ele não respira pela via correta. Como sempre, precisa-se preparar para inferir
causas, estabelecer relações e prioridades de tratamento (DOUGLAS, 1994).
O respirador bucal durante a inspiração e expiração o ar só passa pela
cavidade bucal tendo como consequência um aumento da pressão aérea intrabucal.
A língua, que normalmente encontra-se encostada no palato quando em repouso,
abaixa juntamente com a abertura da mandíbula para o ar entrar. Em conseqüência,
a musculatura peri-oral pressiona transversalmente a maxila, aprofundando o palato,
e gerando uma atresia maxilar que por sua vez poderá ocasionar mordida cruzada
posterior óssea bilateral ou unilateral. O déficit de espaço gera apinhamento e
protrusão dos dentes anteriores. A falta da passagem de ar pela cavidade nasal
diminui a pressão nos seios maxilares que ficam atrésicos, dando um aspecto facial
característico: “faces adenoideanas” representada por rosto alongado e estreito,
olhos caídos, olheiras profundas, sulcos genianos marcados, lábios entreabertos,
hipotônicos e ressecados e sulco nasolabial profundo. Frequentemente, esses
pacientes possuem deglutição atípica e postura de língua e lábios incorretos
(VELLINI,2001).
Eles podem estar ao nível da nasofaringe, das tonsilas palatinas, da
orofaringe, das tonsilas faringeanas, ou do próprio nariz, como um desvio de septo
ou mais comumente, as hipertrofias de conchas que impedem ou diminuem a
entrada do ar. Para conhecer de forma correta qual a razão da respiração ocorrer
por via inadequada, uma consulta ao otorrinolaringologista é fundamental, pois a
mesma, deve acontecer antes de iniciar o tratamento. Caso o médico informe que,
do ponto de vista clínico, não existem problemas, deve-se ainda considerar se o
paciente tem possibilidade de oclusão labial para que a respiração possa ocorrer
pelo nariz (SILVA FILHO et al., 2004).
2.6.2 Mastigação
JUNQUEIRA (2000) relata que o tempo da mastigação do indivíduo respirador
oral deve ser menor, ou seja, a mastigação é mais rápida do que o indivíduo que
respira pelo nariz. Isto por que a criança que não respira pelo nariz deve manter livre
a passagem de ar pela boca para que consiga respirar. Ao ingerir o alimento, a
13
criança tem necessidade de deglutir rapidamente, para liberar a passagem de ar
pela boca para voltar a respirar. Para isso a trituração e a moagem do alimento é
mais rápida, e o tempo que o alimento fica na boca até o momento da deglutição é
mais curto. Quanto à quantidade de alimento ingerido na cavidade oral, é importante
observar que em crianças respiradoras orais, nenhuma ingeriu quantidade grande
de alimentos. Esse fato pode estar relacionado ao tempo curto de mastigação do
individuo respirador oral. Para tentar ser mais eficiente, e para liberar a cavidade oral
mais rapidamente para respirar, prefere ingerir porções medias ou pequenas.
Para avaliar esta função precisa-se, em primeiro lugar, conhecer os dentes e
como eles se relacionam. A oclusão e a tipologia facial determinam a força e o modo
de mastigar. Em segundo lugar, pesquisar, com bastante detalhamento, os hábitos
alimentares, não só do paciente, mas, principalmente, de sua família. Hábito
alimentar não é só o que se come. É necessário saber o como, o quando, o tempo
disponível, valores que se dá para a alimentação, dinheiro que se investe nisto e
outros. Normalmente, o problema alimentar não é só do paciente, mas é da família,
ou do meio no qual aquele indivíduo vive. Como prova específica, pode-se utilizar,
em todas as avaliações, um mesmo alimento para que se possa criar um padrão de
exame. O pão francês é uma boa opção, pois é fácil de encontrar e, praticamente,
todos o comem. Os limites de mastigação impostos pela oclusão só serão resolvidos
após o tratamento da oclusão. (SILVA FILHO et al., 2004).
2.6.3 Deglutição
Assim como esta atipia, muitas outras são provocadas pelos examinadores.
Até o cirurgião dentista, quando pede para que o paciente degluta com os lábios
entreabertos, numa posição em que o corpo está reclinado e dificulta a deglutição,
também causa uma atipia. Sabe-se que os sujeitos Classes II de Angle, com
grandes desproporções maxilo-mandibulares, deglutem com os lábios separados e,
mesmo assim, procuram fazer um selamento compensatório do lábio inferior com os
dentes superiores. O selamento anterior é necessário para manter uma pressão
14
negativa no interior da boca e todas as pessoas procuram obtê-la de alguma
maneira (PETRELLI, 1994).
Às vezes, tem-se, de fato, a projeção anterior da língua no momento da
deglutição. Ao invés de apenas apontar tal fato, tentar principalmente compreender
suas razões. Pode haver uma mordida aberta anterior; podem existir tonsilas
faringeanas hipertrofiadas, e que traz a língua para frente, e criar um espaço
posterior de passagem; outras vezes, em função da respiração bucal, a língua
encontra-se posicionada embaixo e com sua força diminuída. Ou seja, sempre há ou
houve, no passado, uma razão para que a deglutição não se processasse de forma
normal. Ninguém deglute errado porque assim o quer. Em geral, deglute-se da
maneira que nos é possível. Deve-se descobrir qual é a causa da inadequação
deste modo de deglutir e, mais do que a causa, verificar quais são as possibilidades
que o paciente tem de deglutir de uma outra maneira que não aquela encontrada
(DOUGLAS, 1994).
Esta função dá continuidade ao processo de mastigação e, como tal, não
pode e nem deve ser avaliada em separado da mesma. Ao observar-se a
mastigação também se observa o paciente deglutir, pois esta seqüência é natural.
Nada mais lógico do que olhar, ao mesmo tempo, as duas funções. Estas duas
formas de avaliar levam a atipias e alteram, evidentemente, o processo natural
(JABUR, 1996).
2.7 TRATAMENTO
O tratamento é complexo e normalmente demora até a idade adulta, exigindo
o acompanhamento de uma equipe multidisciplinar. Portanto, para se obter
resultados satisfatórios no tratamento, deve-se procurar diagnosticar a causa direta
do problema, através de uma correta anamnese, avaliação das características
normalmente encontradas no paciente respirador bucal.
Faz-se necessária, na
maioria das vezes, a intervenção multidisciplinar que envolva condutas de
diagnóstico, prevenção, tratamento e acompanhamento destes pacientes a fim de
evitar maiores efeitos deletérios. (FERREIRA, 1998).
15
O ortodontista deve referenciar o paciente para outros especialistas quando
necessário, pois o diagnóstico sobre respirador bucal, muito utilizado em Ortodontia,
é muito genérico e nem sempre aponta a etiologia do problema, mas as
conseqüências faciais e dentárias (CINTRA; CASTRO; CINTRA, 2000).
2.8 EXAME CLÍNICO
Os respiradores bucais podem apresentar características intraorais que
contribuem para o diagnóstico. (SILVA FILHO, 2004). No exame clínico, o
profissional deve observar o paciente de uma forma geral, e não apenas a região da
cabeça e do pescoço, pois é comum encontrar nos respiradores bucais alterações
posturais, em virtude da necessidade de manter a boca aberta quase que
constantemente.
A análise facial é muito importante, pois, com ela, avalia-se a simetria facial:
as proporções faciais nos terços superior, médio e inferior da face em vista frontal e
de perfil, com o paciente em posição natural de cabeça. Deve-se observar também
se há selamento labial, tonicidade de lábios e mento. Um bom selamento labial
sugere ausências de discrepâncias esqueléticas verticais e sagitais, altura facial
inferior proporcional aos tamanhos de maxila e mandíbula e função respiratória
normal. As deficiências de crescimento maxilar podem ser observadas em norma
lateral, por face côncava ou deficiência na região zigomática. (COELHO-FERRAZ,
2005).
2.9 DIAGNÓSTICO RADIOGRÁFICO
A técnica de escolha para identificação e avaliação de discrepâncias
transversais é a radiografia cefalométrica póstero anterior. Essa técnica radiográfica
permite sobreposição de radiografias, comparação de medidas lineares e avaliação
da separação esquelética. A análise de modelos consiste na manipulação dos
modelos a fim de verificar se a discrepância é relativa ou absoluta. Como
16
diagnóstico diferencial entre mordida cruzada unilateral ou bilateral os modelos de
estudo devem ser montados em relação cêntrica. (MOYERS,1991).
A telerradiografia da cabeça em norma lateral é o meio de diagnóstico mais
utilizado pelos ortodontistas, pois, além de baixo custo, faz parte da documentação
ortodôntica,
utilizada
para
avaliação
das
desarmonias
do
complexo
maxilomandibular. Este procedimento apresenta a imagem radiográfica da adenoide
com grande detalhe, devido ao contraste que sua imagem apresenta em relação à
imagem radiolúcida da nasofaringe, podendo-se apresentar, algumas vezes, com a
região central mais radiolúcida. (COELHO-FERRAZ, 2005).
2.10 OCLUSÃO
De acordo com MILLER et al. (1982), a respiração bucal crônica em
humanos, quando severa, pode alterar a dentição e os arcos dentários. Os
indivíduos que respiram pela boca podem demonstrar incisivos inferiores e
superiores inclinados para vestibular, mordida cruzada posterior, tendência de
mordida aberta.
NORMANDO et al (1996), relataram que a respiração bucal entre outros
fatores, está associada à atresia maxilar. A passagem do fluxo de ar pela cavidade
nasal produz uma pressão que gera um estímulo ao crescimento da maxila. Na
presença de uma respiração bucal, ocorre uma redução nesta pressão e,
consequentemente, uma queda ao estímulo de crescimento lateral maxilar, cujo
resultado final é a atresia esquelética da maxila.
KRAKAUER & GUILHERME (2000) acrescentam a necessidade de que a
musculatura seja reabilitada através de exercícios funcionais que fortaleçam os
músculos periorais, para que os lábios se mantenham juntos. A respiração deve ser
reeducada através de exercícios respiratórios e de fortalecimento muscular.
A respiração bucal pode ser um fator importante no aparecimento da
maloclusão, devido à alteração no processo de respiração, presença de hipertrofia
17
de amígdala, adenóides e hipotonicidade labial. A correção da maloclusão é difícil,
mesmo depois de removida a causa, pois as estruturas ósseas e musculares já se
encontram modificadas, e, enfatizando que a meta é a prevenção da respiração
bucal. (TEUSCHER, apud PRATES et al., 1997).
LIMME (Apud PRATES et al., 1997), relatou que a respiração bucal está
associada freqüentemente aos problemas ortodônticos. Na área nasal, o bloqueio da
ventilação leva ao subdesenvolvimento da maxila, apresentando mordida cruzada
lateral e, às vezes, anterior. Na área bucal, o fato de manter a boca aberta induz a
uma nova posição postural da mandíbula que altera o padrão de crescimento
mandibular (“face longa”). O contexto funcional da atividade bucal é também
alterado, resultando em língua baixa ou protuída, desvio ao deglutir e alterações de
fala. O tratamento deste contexto patológico consiste no acompanhamento
multidisciplinar. No campo da Ortodontia, deve-se lançar mão do tratamento
ortopédico promovendo expansão rápida da maxila e utilização de máscara facial
para normalizar o crescimento da maxila antes do alinhamento dentário.
18
3 PROPOSIÇÃO
Este trabalho visa estabelecer as alterações da respiração bucal no crescimento e
desenvolvimento craniofacial.
19
4 DISCUSSÃO
Em relação às alterações respiratórias, sabe-se que as modificações
estruturais das vias aéreas superiores, especialmente no nariz e na faringe, podem
resultar em decréscimo do fluxo aéreo na passagem nasal e, dependendo da idade
da instalação, pode provocar desordens da oclusão dentária e da face. Desta forma,
crianças que respiram pela boca apresentam alterações musculares na face e estão
mais propensas ao desenvolvimento de face longa ou padrão vertical de
crescimento facial (PETRELLI, 1994).
MARCHESAN (1998) e KRAKAUER (2000) concordam que as diferentes
características dos tipos faciais são geneticamente determinadas, porém o meio
ambiente pode modificar seu desenvolvimento e crescimento.
A função respiratória está diretamente relacionada ao desenvolvimento
craniofacial e o papel da obstrução nasal na fisiopatologia das alterações oclusais
deve ser enfatizado (MARCHESAN, 1998).
As crianças respiradoras bucais tendem a apresentar faces adenoideanas, ou
seja, rosto alongado e estreito, olhos caídos, olheiras profundas, sulcos genianos
marcados, lábios entreabertos, hipotônicos e ressecados e sulco nasolabial
profundo, frequentemente possuem deglutição atípica e postura de língua e lábios
incorretos (FERREIRA, 1998).
Junqueira (2000) relata que o tempo da mastigação do indivíduo respirador
oral deve ser menor, ou seja, a mastigação é mais rápida do que o indivíduo que
respira pelo nariz. Isto por que a criança que não respira pelo nariz deve manter livre
a passagem de ar pela boca para que consiga respirar. Ao ingerir o alimento, a
criança tem necessidade de deglutir rapidamente, para liberar a passagem de ar
pela boca para voltar a respirar. Para isso a trituração e a moagem do alimento é
mais rápida, e o tempo que o alimento fica na boca até o momento da deglutição é
mais curto. Quanto à quantidade de alimento ingerido na cavidade oral, é importante
20
observar que em crianças respiradoras orais, nenhuma ingeriu quantidade grande
de alimentos. Esse fato pode estar relacionado ao tempo curto de mastigação do
individuo respirador oral. Para tentar ser mais eficiente, e para liberar a cavidade oral
mais rapidamente para respirar, prefere ingerir porções medias ou pequenas.
A descrição clássica do respirador bucal, no contexto odontológico,
normalmente inclui atresia do arco dentário maxilar (geralmente em forma de V),
abobada palatina profunda, aumento da altura facial anterior, incisivos superiores
vestibularizados, mordida cruzada posterior, mordida aberta anterior, lábio superior
curto e hipotônico e gengivite (SOUSA 1999).
A respiração bucal altera a postura, a morfologia e a tonicidade dos órgãos
fonoarticulatórios, havendo necessidade de adequar a função antes de corrigir a
forma. Os profissionais da área de saúde devem trabalhar com objetivos comuns, de
forma coletiva, podendo melhorar a qualidade de vida do respirador bucal, buscando
a recuperação morfofuncional integral MOYERS (1991).
21
5 CONCLUSÃO
A Síndrome do Respirador Bucal trata-se de um conjunto de alterações
provenientes de adaptações realizadas pelo organismo, na tentativa de compensar a
nova forma de respiração adquirida, ou seja, pela boca.
As conseqüências advindas da respiração bucal são perceptíveis em vários
segmentos e sistemas do organismo, mas principalmente se percebe alterações
relacionadas
com
a
qualidade
de
vida
do
indivíduo,
pois
além
dos
comprometimentos da saúde física se observa também alterações de ordem mental
e comportamental.
Devido a todas essas possíveis alterações promovidas pela Respiração
Bucal, pode-se perceber a importância da intervenção precoce, principalmente da
Odontologia, acarretando dessa forma um crescimento harmônico e com um bom
prognóstico.
Diante de todas as alterações provenientes da Síndrome do Respirador
Bucal, pode-se concluir que a amamentação é uma das formas mais simples de se
prevenir a ocorrência da respiração bucal, proporcionando à criança alimento,
proteção e estimulando seu crescimento fisiológico sem transtornos.
Através do levantamento bibliográfico, pode-se relatar sobre o crescimento e
desenvolvimento crâniofacial, dentário e as causas da obstrução nasal relacionando
posteriormente com as complicações que este quadro gera no crescimento e
desenvolvimento
crâniofacial,
dentário,
conseqüentemente
nos
órgãos
fonoarticulatórios, funções neurovegetativas e postura corporal.
Conclui-se, portanto, que a obstrução nasal merece uma importância maior do
que a dada normalmente por alguns pediatras, ortodontistas, fonoaudiólogos e
otorrinolaringologistas.
A respiração bucal pode melhorar com os tratamentos antialérgicos
correspondentes, as maloclusões e o hábito respiratório inadequado não se
corrigem de forma simultânea, sendo que deve ser realizado um tratamento
odontológico
associado
ao
fonoaudiológica se preciso for.
tratamento
médico,
sem
descartar
a
ajuda
22
O respirador bucal, hábito que surge como consequência de uma via aérea
obstruída, deverá contar com um tempo suficiente para poder reverter este processo
que se instalou como um problema e/ou mau hábito durante tanto tempo na vida do
paciente.
23
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