MARCELO DANTAS MARINHO
ESTUDO DAS ALTERAÇÕES OCORRIDAS NO
PERFIL FACIAL, LINHA H E ÂNGULO NASOLABIAL,
DOS PACIENTES TRATADOS ORTODONTICAMENTE
Dissertação apresentada ao Centro de
Pós-Graduação / CPO São Leopoldo
Mandic, para obtenção do grau de Mestre
em Odontologia.
Área de Concentração: Ortodontia
CAMPINAS
2005
MARCELO DANTAS MARINHO
ESTUDO DAS ALTERAÇÕES OCORRIDAS NO
PERFIL FACIAL, LINHA H E ÂNGULO NASOLABIAL,
DOS PACIENTES TRATADOS ORTODONTICAMENTE
Dissertação apresentada ao Centro de
Pós-Graduação / CPO São Leopoldo
Mandic, para obtenção do grau de Mestre
em Odontologia.
Área de Concentração: Ortodontia
Orientador:
Simone.
CAMPINAS
2005
Prof.
Dr
José
Leonardo
Dedico este trabalho
Aos meus pais Francisco e Maria das Neves, pela grande confiança em mim
depositada nestes três anos de curso, e na grande oportunidade a mim oferecida
para uma realização profissional desejada desde minha graduação.
Em especial a minha esposa Ludimila, que se manteve paciente nos tantos dias que
tive que estar ausente e pelo incentivo ao meu desenvolvimento profissional.
Ao meu filho Arthur que nasceu junto com esta tese.
RECEBAM MEU RESPEITO E GRATIDÃO
Ao meu orientador, professor, doutor José Leonardo Simone,
pelas horas de paciência para a perfeição e aprovação de minha tese.
Ao professor, doutorando e mestre Roberto Rosendo, pela sua
paciência, compreensão e amizade, sem os quais não seria possível a
elaboração deste trabalho. Seus bons conselhos serão sempre seguidos.
À todos os colegas da turma VI de ORTODONTIA, por toda a
ajuda e incentivo e possibilidade de crescer profissionalmente dentro da
Ortodontia.
À todos funcionários da faculdade, pessoas maravilhosas, com
as quais sempre pude contar.
À todos que direta ou indiretamente contribuíram para a
realização deste trabalho.
“A persistência é o caminho do
êxito”
Charles Chaplin
SUMÁRIO
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS .....................................................................7
LISTA DE ILUSTRAÇÕES .........................................................................................8
RESUMO.....................................................................................................................9
1. INTRODUÇÃO ......................................................................................................10
2. REVISÃO DA LITERATURA ................................................................................14
3. PROPOSIÇÃO ......................................................................................................42
4. MATERIAL E MÉTODO........................................................................................43
4.1 Material ...........................................................................................................43
4.2 Método ............................................................................................................44
5. RESULTADOS......................................................................................................47
6. DISCUSSÃO .........................................................................................................56
7. CONCLUSÃO .......................................................................................................66
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS.........................................................................67
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
°
- grau
mm
- milímetros
ANL
- ângulo naso labial
Dif
- diferença
t
- teste t de student
tab.
- tabela
linha H
- linha H de Holdaway
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 -
Angulo Naso-labial e Linha H de Holdaway....................................... 46
TABELA 1 -
Distribuição da amostra ..................................................................... 47
TABELA 2 -
Comportamento do ângulo nasolabial no decorrer do tratamento ..... 48
TABELA 3 -
Comportamento do ângulo nasolabial em pacientes de Classe I
no decorrer do tratamento ................................................................. 48
TABELA 4 -
Comportamento do ângulo nasolabial em pacientes de Classe II
no decorrer do tratamento ................................................................. 49
TABELA 5 -
Comportamento do ângulo nasolabial em pacientes de Classe III
no decorrer do tratamento ................................................................. 49
TABELA 6 -
Comportamento do ângulo nasolabial tendo como variável o
crescimento ....................................................................................... 50
TABELA 7 -
Comportamento da Linha H no decorrer do tratamento .................... 51
TABELA 8 -
Comportamento da Linha H em pacientes de Classe I no
decorrer do tratamento ...................................................................... 51
TABELA 9 -
Comportamento da Linha H em pacientes de Classe II no
decorrer do tratamento ...................................................................... 52
TABELA 10 -
Comportamento da Linha H em pacientes de Classe III no
decorrer do tratamento ...................................................................... 53
TABELA 11 - Comportamento da linha H tendo como variável o crescimento........ 54
TABELA 12 - Distribuição de frequência dos valores iniciais da Linha – H ............. 54
GRÁFICO 1 - Distribuição de freqüência dos valores iniciais da Linha - H .............. 55
GRÁFICO 2 - Distribuição de freqüência dos valores finais da linha – H................. 55
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi avaliar as mudanças ocorridas nos tecidos
moles do perfil facial após tratamento ortodôntico. Para isto foi realizado um estudo
em 174 radiografias cefalométricas de perfil tomadas, antes e após tratamento
ortodôntico, de 87 indivíduos brasileiros, leucodermas, considerando como variáveis
os tipos de má oclusão (Classe I, II, III), gênero (masculino e feminino) e o potencial
de crescimento (existente ou não); submetidos a tratamento ortodôntico sem
extração, segundo a filosofia de Alexander. A partir dos traçados cefalométricos,
mensurou-se as grandezas da linha H e o ângulo naso labial. Os resultados
demonstraram que apesar da pequena diminuição do ângulo nasolabial da amostra
após finalizado o tratamento, não houve alterações estatisticamente significante,
mas que, com relação a linha H houve um ligeiro aumento da distancia entre a ponta
do nariz e a linha H (distância H-nariz), porém este aumento só foi significante nos
pacientes Classe II (em ambos os gêneros) e para os paciente em idade com
potencial de crescimento. Concluindo que pacientes submetidos a tratamento
ortodôntico segundo a filosofia de Alexander, sem extração, mantêm seu perfil quase
inalterado, que estas mínimas alterações não foram capazes de interferirem na
estética do perfil facial.
Palavras-chave: Estética. Perfil. Ângulo naso labial. Linha H. Ortodontia.
1. INTRODUÇÃO
A estética é o principal interesse daqueles que procuram por tratamento
ortodôntico, sendo muito mais um sentimento pessoal em busca da beleza e da
harmonia da face e do sorriso, do que da funcionalidade. Ao longo da história, o belo
impressionou o homem em todas as suas formas.
Assim como a função, a saúde dos tecidos e a estabilidade oclusal, a
busca por linhas faciais harmônicas tem ao longo dos anos sido um dos principais
objetivos do tratamento ortodôntico.
A palavra estética deriva do grego “aisthetikos’, que significa “senso de
percepção”.
Cada
paciente
deve
ser
avaliado
individualmente,
levando
em
consideração sua idade, gênero, raça e cultura, sendo que estes podem alterar-se
com o tempo entre outros fatores. Um paciente pode estar fora das normas
cefalométricas, mas possuir um rosto harmônico. Atualmente, perfis mais retos, de
lábios proeminentes, são considerados os mais estéticos (HERDY et al., 2002).
Já desde o século passado, a estética facial tem recebido atenção
especial pela Ortodontia, de maneira geral os meios de comunicação tornaram as
pessoas mais exigentes quanto ao seu aspecto físico, solicitando ao ortodontista
preservação ou melhoria da estética facial, uma vez que o tratamento ortodôntico,
freqüentemente,
provoca
alterações
visíveis
nos
tecidos
esqueléticos
e
tegumentares. Segundo LANGLADE (1995), a estética facial e a oclusão são
interdependentes e devem ser o objetivo terapêutico dos tratamentos ortodônticos.
Através dos estudos pioneiros de ANGLE, em 1907, a Ortodontia passou
a considerar, além da simples correção da maloclusão, a avaliação do perfil facial,
enfatizando a influência do tratamento ortodôntico sobre os contornos faciais.
O conhecimento científico atual sobre os efeitos e os recursos da
Ortodontia, Ortopedia e Cirurgia Ortognática oferecem uma enorme variedade de
procedimentos terapêuticos que permitem realizar alterações faciais significativas,
atendendo as expectativas dos pacientes (ANKARA, 2002).
Ao final do tratamento a correção das más oclusões produz mudanças em
todo o relacionamento crânio-facial, músculos, ossos, posição dentária e estética, e
por vezes nos deparamos com uma desagradável piora do perfil facial do paciente .
A necessidade de aperfeiçoar os resultados do tratamento ortodôntico é a razão
primária para a análise dos tecidos moles, assim, os ortodontistas podem definir
mais precisamente a mecânica ortodôntica e prever antes da realização de qualquer
procedimento terapêutico se as mudanças causadas com o tratamento proposto não
levarão a um prejuízo estético para o paciente. O importante é saber quais os locais
que sofrem as modificações, durante e após o tratamento, para que a intervenção
ortodôntica leve a harmonia facial desejada (FREITAS, 1999).
A metodologia diagnóstica deve acompanhar a evolução dos recursos
terapêuticos, permitindo identificar na face e no sorriso dos pacientes as
desarmonias que devem ser corrigidas (REIS et al., 2003).
A cefalometria é sem dúvida um dos mais importantes avanços da
Ortodontia e o método mais utilizado para o planejamento do tratamento ortodôntico,
a sua evolução facilitou a visualização dos tecidos moles do perfil facial na
radiografia em norna lateral, permitindo aos autores incluir na análise cefalométrica,
medidas do perfil mole (ABDO et al, 2000).
Através dos estudos pioneiros de ANGLE, em 1907, a ortodontia passou
a considerar, além da simples correção da maloclusão, a avaliação do perfil facial,
enfatizando a influência do tratamento ortodôntico sobre os contornos faciais.
Em
1931
BROADBENT
iniciam-se
os
estudos
da
Cefalometria
Radiográfica tornando possível a mensuração dos tecidos moles e duros, seus
contornos e relações. Com os demais estudos a Ortodontia começou a se
desvincular de valores numéricos e a valorizar a analise facial como um coadjuvante
importante ao diagnostico e plano de tratamento com o objetivo de definir um perfil
facial mais harmônico.
A face pode ser analisada em dois planos do espaço: frontal e sagital. O
plano médio -sagital produz uma linha que é comumente referida como perfil facial.
O perfil de tecido mole da face constitui uma importante parte das considerações
ortodônticas. Um perfil facial harmônico é o reflexo de proporções ideais entre as
áreas distintas da face, que por sua vez dependem das posições dentárias, ósseas e
tecidos moles (ARNETT & BERGMAN, 1993).
É sabido que existe a variação da forma e perfil faciais ao final do
crescimento, após o tratamento ortodôntico, cirurgias ortognáticas e correções
faciais estéticas. O interessante é saber quais os locais específicos que sofrem tais
modificações para que a intervenção ortodôntica seja o mais direcionada possível, a
um perfil facial mais satisfatório.
Assim sendo, podem ser estabelecidas metas de tratamento melhor se
quantificarmos as características do tecido mole que contribuem ou diminuem para o
estereótipo da atratividade física que foi introduzido em nossa cultura. A
necessidade de melhorar metas de tratamento para os pacientes é a razão primária
para esta análise de tecido mole (ALMEIDA, 1999). Sendo assim análise de perfil
sugerida por Holdaway é uma tentativa de expressar quantitativamente e selecionar
as relações de tecido mole que são mais belas e harmônicas, daquelas que não o
são, diferenciando uma da outra e esclarecendo como essas informações podem ser
utilizadas pelos profissionais (SILVA, 2001; SAHIN SAGLAN & GAZILERLI, 2001).
Segundo
ENLOW
(1993),
é
possível
perceber
as
diferenças
extremamente sutis na forma, largura e proporções relativas das partes de ambos os
tecidos duro e mole e pequenas variações no seu contorno topográfico, visto que o
crescimento e desenvolvimento envolvem interações multifatoriais. Uma ligeira
alteração no contorno do nariz resulta em uma diferença substancial na aparência
de um individuo como um todo. O ângulo naso-labial é o centro estético da face, por
isso, é onde se atêm as maiores discussões sobre o seu tamanho, variações, e
modificações (ABDO et al, 2000).
A partir destas considerações, acreditamos ser relevante mensurar as
alterações ocorridas nos tecidos moles dos pacientes tratados ortodonticamente.
Verificando se estas alterações contribuem positivamente para a harmonia facial.
2. REVISÃO DA LITERATURA
Ao longo da história, o belo impressionou o homem em todas as suas
formas, na pré-história, já se notava a presença desta na arte primitiva, para a
civilização egípcia a aproximadamente 4000 anos atrás, a rainha Nefertiti
simbolizava um perfil facial moderno para a época, com uma mandíbula bem
desenvolvida. Já a face grega da antiguidade apresentava-se ovalada, afilando a
frente do mento, que era espesso e definido, como a face de Apollo de Belvedere. A
criação artística depende de um profundo conhecimento anatômico, mas a sensação
do belo é subjetiva e vital, contudo cada época cria seu próprio padrão de beleza.
O Ortodontista deve visualizar antecipadamente o final do tratamento
ortodôntico, observando atentamente seus principais objetivos: a oclusão, a função e
a estética.
Através dos estudos pioneiros de ANGLE, em 1907, a Ortodontia passou
a considerar além da simples correção da má oclusão, a avaliação do perfil facial,
enfatizando a influência do tratamento ortodôntico sobre os contornos faciais.
Considerando que o melhor equilíbrio, harmonia e as devidas proporções da boca,
são verificadas em uma oclusão normal, a qual é fator fundamental na formação e
beleza da face. Ressaltou ainda que, a padronização do perfil facial atribuída pelos
artistas, não podia ser utilizada na ortodontia, devido a grande miscigenação racial.
CASE (1921) afirmava que a oclusão ou má oclusão dos dentes
posteriores não relacionava a posição real dos dentes às linhas faciais. Para este
autor, as linhas faciais deveriam ser a base verdadeira do diagnóstico, no
estabelecimento do correto plano de tratamento. Mesmo estando os dentes em
perfeita harmonia com os maxilares (tamanho e posição), não seria obrigatório o
equilíbrio destes com a estética facial. CASE (1921) estudava o contorno facial dos
seus pacientes por meio de uma máscara de gesso, que copiava todos os detalhes
da face, que assim poderiam ser observados e analisados de qualquer ângulo.
Concordando com as considerações de ANGLE (1907), não estabelecia um padrão
fixo para a beleza facial, afirmando que a beleza deveria respeitar os diferentes tipos
fisionômicos. Um determinado paciente pode não se enquadrar a determinadas
normas cefalométricas, mas possuir um conjunto facial harmônico sendo necessário
analisar cada paciente individualmente, considerando sua raça, gênero, idade e
cultura entre outros fatores. Não existe nos tempos atuais uma raça pura, somos
fruto de uma constante miscigenação, principalmente em países como o Brasil.
Com o advento da cefalometria, através dos trabalhos de BROADBENT,
em 1931, foi possível relacionar os tecidos moles e duros da face, o contorno e
espessura destes, possibilitando os estudos sobre crescimento e desenvolvimento
craniofacial, surgindo análises cefalométricas, objetivando avaliar e definir um perfil
harmonioso, o que tem sido um dos principais objetivos do tratamento ortodôntico.
A fim de estabelecer um método para avaliação da estética facial,
RIEDEL, em 1950, analisou diversos indivíduos, por meio de radiografias da cabeça
em norma lateral, sobre as quais foram confeccionados os respectivos cefalogramas
que foram enviados para vários ortodontistas, sendo solicitada avaliação relacionada
ao tipo facial, classificados em bom, regular ou ruim. Verificou que as diferenças
comuns entre um perfil bom ou ruim, foram constatadas nos padrões dentários e
esqueléticos da amostra. Concluiu que a harmonia, o equilíbrio e as proporções
faciais estão relacionados, em certo nível, com as estruturas dentárias e
esqueléticas subjacentes.
BAUM, em 1951, avaliando o padrão cefalométrico, esquelético e dentário
de 62 indivíduos, com oclusão considerada ideal, comparando os gêneros, concluiu
que a face masculina era mais convexa do que as do gênero feminino.
No passado, o plano de tratamento ortodôntico era baseado praticamente
na habilidade do profissional em mover dentes dentro do osso alveolar e, portanto o
grau de melhoria na estética do perfil de tecido mole estava limitado pela localização
do osso que suporta os dentes. Duas ferramentas clínicas importantes capacitam o
profissional a alterar a relação entre o osso que suporta dos dentes e o equilíbrio do
esqueleto facial, as forças ortodônticas e a cirurgia ortognática, que tem expandido a
capacidade do profissional em alterar os tecidos moles e o perfil dos pacientes. Este
planejamento capacita o profissional a predizer com mais precisão maiores
mudanças no perfil obtidas pela intervenção cirúrgica. O uso da cirurgia como
adjunta à terapia com forças ortopédicas também tem sido clinicamente efetivo.Com
os demais estudos, a Ortodontia começou a se desvincular de valores numéricos e a
valorizar a analise facial como um coadjuvante importante ao diagnostico e plano de
tratamento com o objetivo de definir um perfil facial mais harmônico. Os primeiros
pesquisadores
a
se
preocuparem
com
a
analise
do
perfil
mole
foram
respectivamente DOWNS (1956), RICKETTS (1957), STEINER (1962) (FREITAS et
al., 1979).
Vendo a necessidade do perfil mole facial figurar juntamente com o tecido
duro, no traçado cefalométrico, DOWS (1956) desenvolveu um método cefalométrico
a partir da tomada radiográfica de teleradiografias em norma lateral, na qual pudesse
visualizar com nitidez as estruturas dento-esqueléticas e tecidos moles do perfil
facial (MASSAHUD & TOTTI, 2004).
RIEDEL, em 1957, afirmava que o diagnostico, o plano de tratamento e o
prognóstico de um caso, estão intimamente relacionados aos conceitos de cada
ortodontista sobre a estética facial.
A relação entre nariz, lábios e o mento podem ser alterados, tanto pelo
crescimento, influenciado ou não pelo ambiente, quanto pelo tratamento ortodôntico,
ressaltando então a importância do conhecimento não somente das mudanças
provenientes do tratamento, mas também da quantidade e direção de crescimento
esperado destas estruturas faciais (RICKETTS, 1957). Nos estudos atuais sobre os
tecidos duro e mole da face, verifica-se que o tecido mole não tem recebido a
mesma atenção dos pesquisadores, o que é lamentável, pois a Ortodontia ao corrigir
as anomalias esqueléticas e dentárias, modifica a posição do tegumento facial.
Segundo BURSTONE (1958), a posição mais desejável dos dentes e
estruturas de suporte para a harmonia facial não devem ser determinadas somente
sob o ponto de vista dentário, uma vez que existem variações consideráveis na
orientação dos dentes em relação ao tecido duro como um todo. A análise somente
dos padrões dentais e esqueléticos só podem evidenciar inadequadamente ou
erroneamente, pois existirão variações marcantes no tecido mole que recobrem o
suporte dento-esquelético.
BLOOM, em 1961, analisou as modificações do tecido tegumentar
durante o tratamento ortodôntico, em 60 indivíduos, sendo 30 do gênero masculino e
30 do gênero feminino, na faixa etária dos 8 aos 16 anos, empregando o método de
superposição de traçados cefalométricos, pré e pós-tratamento, utilizando as
estruturas de suporte dento-esqueléticas e o tecidos moles das áreas maxilar e
mandibular, tentando minimizar a influencia do crescimento. Verificou que o lábio
inferior possuía um maior grau de influencia pela retração dos dentes anteriores do
que o lábio superior. Concluiu ser possível predizer as alterações do tecido
tegumentar ao redor da boca, em resposta à movimentação dos dentes anteriores.
STEINER (1962) introduziu uma linha que sai do pogônio de tecido mole,
passando tangente ao ponto mais anterior do lábio superior denominando-a de
“Linha H”. Estabelecendo que, para um perfil facial agradável, para indivíduos com o
ângulo ANB, entre 1 e 3º, quando a relação das bases apicais estivesse próxima da
normalidade esta linha deveria formar um ângulo de 7 a 9º com linha NB.
Analisando algumas alterações individuais que ocorrem na região anteroposterior e suas relações com as modificações do tecido duro subjacente, RUDEE,
em 1964, utilizou radiografias da cabeça em norma lateral, na realização de um
estudo longitudinal. Sobrepôs traçados cefalométricos, pré e pós-tratamento de 85
indivíduos, sendo 50 do gênero feminino e 35 do gênero masculino, com idade entre
6 aos 22 anos, tratados pela mecânica de Edgewise, com aplicação da tração
cervical tipo Kloen, não submetidos à extração dentaria. Com base nos resultados
encontrados, concluiu que a quantidade de retração do lábio superior era
aproximadamente igual a resultante de crescimento do mento, entretanto, somente a
metade desse valor correspondia ao crescimento para baixo e lateral do nariz.
MERRIFIELD, em 1966, constatou que, em faces equilibradas e
harmônicas, a espessura total do mento deve ser igual ou ligeiramente maior que a
espessura do lábio superior. Observou que nos indivíduos jovens do gênero
feminino ao completar o tratamento ortodôntico, já possuíam um melhor
relacionamento mento lábio, comparando-as aos do gênero oposto, no mesmo
período de tratamento. O autor explicou essa divergência, devido ao gênero
feminino alcançar um grau de maturidade mais cedo do que o gênero masculino.
Analise por definição, significa redução das partes dos componentes para
descobrir a inter-relação existente. Diagnóstico implica freqüentemente em uma
investigação na causa de uma condição e suas características. Embora a análise
ortodôntica seja descritiva, o diagnóstico tem que incluir a quarta dimensão de tempo
e tem que englobar uma consideração do fenômeno biológico do crescimento
(RICKETTS, 1968).
HERSHEY, em 1972, verificou os efeitos da retração dos incisivos sobre o
perfil tegumentar, selecionando 36 indivíduos, classificados de acordo com Angle,
em Classe I, II, III; desta amostra, 22 tiveram a indicação de extração dentária.
Concluiu que a posição do lábio inferior é a que menos sofre alterações em
decorrências da estrutura de suporte do que as que constituem o perfil mole; com
relação à retração dos incisivos, verificou uma diminuição na proeminência dos
lábios, a resposta tegumentar devida à retração dos incisivos não mostrou
diferenças significantes para os indivíduos com má oclusão de Classe I e Classe II.
ANDERSON et al., 1973, avaliaram quantitativamente as alterações
cefalométricas ocorridas no tecido tegumentar e esquelético, de 70 pacientes de
ambos os gêneros durante, após tratamento e 10 anos pós-contenção, através de
radiografias da cabeça em norma lateral, submetidos a tratamento ortodôntico,
segundo a filosofia preconizada por Tweed. Dentre as grandezas avaliadas tivemos:
a linha H de Holdaway, lábio superior e inferior, linha Na-Pg, ângulos SNA, SNB,
ANB e o plano facial de Ricketts. Os autores concluíram que: o perfil facial
tegumentar, mantêm intima relação com a estrutura dento-esquelética subjacente,
tornando os lábios menos proeminentes durante o tratamento, em razão dos
movimentos de retração dos incisivos superiores e inferiores; ao final do tratamento,
ocorreu um achatamento do perfil tegumentar, atribuído ao crescimento adicional do
nariz e do mento; a espessura do lábio superior teve considerável aumento com a
retração dos incisivos superiores durante o tratamento, ou seja, foi verificado 1 mm
de aumento para cada 1,5mm de retração; nas regiões do perfil tegumentar
relacionadas com os pontos subespinhal, supramentoniano e pogônio não foram
constatadas alterações cefalométricas com o tratamento; o pogônio tornou-se mais
proeminente com relação a linha NB, tanto durante, quanto depois do tratamento; os
indivíduos do gênero masculino tiveram uma maior crescimento nos tecidos
tegumentar do nariz, mento e na base do lábio superior, em relação a análise do
perfil tegumentar, a linha H de Holdaway, foi sugerida como a grandeza mais pratica
para as observações do perfil mole.
ANGELLE (1973) realizou um estudo cefalométrico com o objetivo de
determinar o grau de alterações no tecido mole facial em decorrência do tratamento
ortodôntico. Encontrando os seguintes resultados: 1) o nariz aumentou em
comprimento em uma quantidade constante até o final da adolescência, e o
tratamento ortodôntico parece não exercer influencia sobre este crescimento; 2) em
ambos os gêneros, a retração labial, não acompanhou na mesma proporção a
retração dentaria, e o lábio superior mostrou tendência a se tornar mais espesso de
forma mis evidente nos homens.
Estudando as modificações do tecido tegumentar facial antes e depois do
tratamento ortodôntico, ROOS, em 1977, comparou as radiografias cefalométricas
da cabeça em norma lateral de 30 indivíduos, todos com má oclusão de Classe II,
divisão 1, com indicação de extração de quatro pré molares. Com base nos
resultados encontrados, concluiu que: o tratamento ortodôntico ocasiona uma
retração no sentido posterior, principalmente dos incisivos superiores, do ponto subespinhal e dos incisivos inferiores, e que essa distalização é acompanhada pelo
deslocamento do lábio superior, e em menor grau, e pelo lábio inferior; as mudanças
no tecido mole após o tratamento, evidenciaram um aumento significante na
espessura do lábio superior e uma diminuição na espessura do lábio inferior; o
tecido tegumentar facial não responde de imediato as mudanças nas estruturas
subjacentes; a retração dos pontos sub-espinhal, incisivo inferior e supramentoniano produziu uma retração equivalente no sulco labial superior, no lábio
inferior e no sulco labial inferior, enquanto que o lábio superior não acompanhou
proporcionalmente, a retração do incisivo superior.
Analisando as dimensões verticais dos lábios devido à movimentação de
retração dos incisivos superiores, JACOBS, em 1978, selecionou 18 indivíduos
leucodermas, sendo 11 do gênero masculino e 9 do gênero feminino, com má
oclusão Classe II, divisão 1, tratados com extração dos quatros primeiros prémolares, com idade variando dos 11 aos 16 anos. Os resultados demonstraram que
o movimento vertical e horizontal decorrente da retração dos incisivos superiores
esta diretamente relacionado com o selamento dos lábios, para cada 2mm de
retração de incisivos superiores, houve 1mm de fechamento do espaço inter-labial.
As ferramentas de diagnóstico necessárias para a avaliação do perfil
facial incluem: o conhecimento do que constitui perfis faciais esteticamente
agradáveis, o conhecimento do efeito das mudanças do tecido duro no perfil de
tecido mole e a habilidade de prever as mudanças no perfil facial resultantes do
tratamento (LINES et al., 1978).
LINES et al. (1978) realizou um estudo, com o objetivo de comparar os
componentes do perfil facial, considerados desejáveis para homens com aqueles
considerados desejáveis para mulheres e comparar as preferências de participantes
tendo vários graus de treinamento em estética facial. Os participantes incluíram 70
estudantes de Medicina e Odontologia, 31 cirurgiões orais, 96 ortodontistas, 74
higienistas, 32 dentistas e 44 pessoas comuns de um total de 347 participantes. O
grupo foi dividido em três categorias principais: aqueles moderadamente treinados
(dentistas), fortemente treinados (ortodontistas) e não treinados (estudantes de
Medicina e Odontologia, higienistas e pessoas comuns). Sete series de cinco
silhuetas de perfis faciais foram observadas por cada um dos vários grupos de
indivíduos por tempo ilimitado. Os avaliadores marcaram o melhor perfil facial que
exemplifica a angulação ideal da série. Foi dado um voto para melhor perfil geral,
para o melhor perfil masculino e para o melhor perfil feminino. A análise estatística
demonstrou diferenças significativas entre as preferências para escolhas entre perfis
de homens e mulheres. A maior diferença sexual para um ângulo em particular foi o
ângulo da proeminência interlabial que é dependente da quantidade de protrusão
dento-alveolar. O perfil feminino mais popular demonstrou 10º a mais de
proeminência interlabial que o perfil masculino mais popular. Esta preferência por um
ângulo interlabial mais agudo em mulheres é estatisticamente significante, dando
veracidade ao fato de que as mulheres parecem melhor com áreas mais cheias e
lábios mais provocantes que os lábios dos homens. Foi demonstrada neste estudo
uma preferência para uma depressão mento-labial mais profunda em homens que
em mulheres.
SCHEIDEMAN et al. (1980), em estudo cefalométrico de pacientes de
Classe I esquelética e dentária, afirmaram que de acordo com seus resultados, em
relação ao ângulo nasolabial, que variou de 111º 4’ a 111º 9’, que mais importante
que o valor encontrado é a orientação para o resto da face, e que este ângulo pode
sofre alterações pela inclinação do nariz e/ou projeção do lábio.
Estudando através de cefalometrias casos tratados ortodonticamente com
retração de incisivos, WALDMAN (1982), concluiu que o ângulo naso -labial
aumentou com a verticalização dos incisivos, afirmando que apesar de existir esta
relação entre a retração dos incisivos superiores e a retração labial, esta é
impossível de se predizer.
Sabe-se que, para obter estabilidade dos resultados do tratamento
ortodôntico, um equilíbrio entre os dentes e músculos periorais devem ser obtidos. A
cobertura de tecido mole da face desempenha um importante papel na estética
facial, fala e outras funções fisiológicas. Portanto, reconhece-se que o sucesso do
tratamento ortodôntico está relacionado com as mudanças ocorridas com o tecido
mole facial (RAINS & NANDA, 1982).
Estudando a influência das alterações dos tecidos ósseos e dentários
sobre a espessura do lábio superior relacionados ao tratamento ortodôntico,
OLIVER, em 1982, selecionou 40 indivíduos leucodermas, de ambos os gêneros, 20
masculinos e 20 femininos, com idade media de 12 anos, todos com má oclusão
Classe II, divisão 1, tratados pela técnica de Edgewise. Os resultados demonstraram
que: as alterações nos tecidos ósseos e tegumentar tiveram uma correlação positiva
maior no gênero masculino; nos indivíduos com lábios poucos espessos, as
correlações entre as modificações dos tecidos ósseos e tegumentar foi significante,
para o masculino de 0,73 e para o feminino 0,28, entretanto para os pacientes com
lábios mais espessos, não houve correlação significante,sendo 0,93 para o gênero
masculino e de 0,98 para o gênero feminino; a correlação entre a retração dos
incisivos superiores e os lábios superiores foi significante correspondendo 0,92 no
gênero masculino e 0,82 no gênero feminino. Com isto foi comprovado que o tecido
tegumentar facial pode alterar em comprimento, espessura e tônus postural em
função da retração dentaria de acordo com o gênero.
Em 1982, LO & HUNTER com o propósito de observar as alterações
tegumentares associadas a casos tratados com e sem extração dentaria.
Selecionaram 93 indivíduos leucodermas, com idade variando de 9 a 16 anos, todos
com má oclusão de Classe II, divisão 1, divididos em dois grupos: grupo tratado,
composto por 50 indivíduos, com trepasse horizontal médio de 7mm; e grupo não
tratado constituído de 43 indivíduos, com sobressaliência em médio de 6mm. Os
resultados apresentados mostraram que, com a retração do incisivo superior ocorreu
uma correlação linear positiva de 0,77 para o lábio superior e uma correlação
negativa de 0,12 para o lábio inferior durante o tratamento, observando uma
correlação entre o tecido tegumentar e o tecido ósseo de 0,7 indicando que o grupo
tratado o tecido mole acompanhou as alterações das estruturas esqueléticas.
Preocupados com a dificuldade de prever as alterações dos lábios, frente
à movimentação de retração dos incisivos superiores e inferiores, no tratamento
ortodôntico, RAINS & NANDA, em 1982, estudaram em uma amostra de 60
radiografias cefalométricas da cabeça em norma lateral, antes e após o tratamento,
pertencentes a 30 indivíduos leucodermas do gênero feminino, sendo 9 com má
oclusão Classe I e 21 com Classe II, divisão 1, tratados pela mecânica de Edgwise.
Apresentavam ao inicio do tratamento uma média de 16 anos e 6 meses. Analisaram
sete variáveis no tecido tegumentar com relação aos incisivos superiores e
inferiores: Ls, Ss, Li, Pg, Stms, Stmi. A media de retração dos incisivos superiores foi
igual a 3,1mm com a retração labial superior de um 1,9mm tendo uma proporção de
8:5. Os autores concluíram que, há uma interação entre o movimento dentário e o
tecido mole peribucal.
Segundo HOLDAWAY (1983), a análise cefalométrica ideal deve ser
simples e precisa, entretanto, deve-se ter o cuidado para não deixar se confundir
com tantas análises diferentes. No seu estudo das linhas faciais considera que a
forma do lábio superior é de tal importância que sua perspectiva em relação à Linha
H é avaliada antes da decisão sobre onde a dentição deve ser orientada para poder
o melhor apoio de lábio possível. Antes de planejar um VTO (Visual Treatment
Objective), é preciso entender como os lábios se comportam após a retração dos
dentes anteriores. Ao compreender as respostas do tecido mole que acompanham o
movimento dentário, pode-se esboçar um perfil da face inferior em harmonia como
tipo esquelético do paciente.
Para saber qual a melhor posição para os incisivos deve-se obter
informações quanto à estrutura do tecido, idade e gênero do paciente. A não
observação desses fatores pode levar a insucessos percebidos apenas no período
pós-contenção (HOLDAWAY, 1984).
Num estudo longitudinal realizado com 89 indivíduos do gênero masculino
e 86 do gênero feminino, BISHARA et al. em 1985, observaram uma amostra desde
os 5 aos 17 amos de idade, com a finalidade de verificar as alterações no perfil facial
de indivíduos leucodermas. Encontraram uma média para ângulo Z correspondente
a 75,5º para o gênero masculino e 71,5º para o gênero feminino. Segundo os
autores, não foi encontrado dimorfismo sexual em ambos os grupos em cada faixa
etária. Foi observado uma discrepância entre os resultados encontrados por
MERRIFIELD (1966) e deste estudo, atribuídos ao critério de seleção da amostra.
No ano de 1987, TALASS et al., relacionaram as alterações dos tecidos
tegumentares faciais, resultantes da retração dos incisivos superiores, através da
análise de cefalogramas obtidos de radiografias da cabeça em norma lateral de 133
indivíduos leucodermas do gênero feminino, os quais foram divididos em dois
grupos. O primeiro grupo foi constituído por 80 indivíduos com idade variando dos 10
aos 18 anos, com má oclusão de Classe II, divisão 1, tratados ortodonticamente,
com extração de quatro pré-molares. O outro grupo chamado de controle, composto
de 53 indivíduos com o mesmo tipo de má oclusão do grupo experimental, porém
não submetido a qualquer intervenção ortodôntica. Das grandezas analisadas, foi
observado no grupo experimental, um aumento de 3,7mm do lábio superior, porém
no grupo controle houve uma redução de 0,63mm; ocorreu uma retração media do
incisivo superior de 6,7mm. Com base nestes dados, puderam concluir que a
movimentação dentária pode causar alterações indesejáveis no perfil tegumentar,
havendo fatores que devem ser discutidos com o paciente antes do inicio do
tratamento.
DROBOCKY & SMITH (1989) com a finalidade de estudar as mudanças
do perfil facial decorrentes do tratamento ortodôntico com extração de pré molares,
realizaram um estudo cefalométrico, onde os resultados demonstraram um aumento
do ângulo nasolabial em média de 5,2º. Os autores sugerem cautela na
interpretação da análise quantitativa da estética facial, pois o crescimento nasal e do
mento pode tornar o perfil achatado após a extração de pré-molares nos tratamentos
ortodônticos.
CAPELOZZA FILHO et al. (1989) em seus estudos consideraram como
valores normais para o ângulo nasolabial 110º. Indicaram que o ângulo nasolabial
serve como guia primordial na avaliação da posição maxilar, especialmente em
casos cirúrgicos.
Já FITZGERALD et al. (1992), concluíram em seus estudos com
pacientes Classe I, com faces equilibradas e sem tratamento ortodônticos prévios,
que o ângulo nasolabial destes variava entre 114º +/- 10º. Apesar das mulheres
apresentarem um ângulo nasolabial levemente maior, não houve diferenças
estatísticas significantes entre os gêneros.
No ano de 1992, ZYLINSKI et al., analisaram 60 indivíduos leucodermas,
do gênero masculino, por meio de estudo cefalométrico de radiografias laterais da
cabeça, com o propósito de avaliar as características do perfil facial. Foi observado,
que o ângulo Z tinha valores médios de 71,1º, o lábio superior apresentou uma
media de 20,7 mm e o lábio inferior foi igual a 43,5mm. Todas estas grandezas
mostraram significância estatística, quando comparadas a indivíduos adultos do
mesmo gênero.
Em 1993, YOUNG & SMITH, compararam as mudanças no perfil facial
durante o tratamento ortodôntico nos casos tratados com e sem extração.
Radiografias celalométricas foram usadas para examinar o perfil de tecidos moles de
198 pacientes tratados com aparelho fixo com e sem extração de dentes
permanentes. Anotações foram selecionadas de 5 consultórios diferentes: casos
tratados pela Fundação Tweed, pacientes tratados pela técnica de Begg, pacientes
tratados pela técnica de Edgwise, pacientes tratados com aparelhos funcionais e
pacientes tratados com braquetes pré-angulados e pré-torqueados. Das grandezas
analisadas concluíram que o ângulo nasolabial regularmente retraiu em media de 4°
a 6° mais nos casos com extração do que nos casos sem extração, casos com
extração tendem a exibir maiores retrações labiais (lábio superior para Sn-Pog de
2,11 mm versus lábio inferior para Sn-Pog de 3,2mm), poucas diferenças entre os
grupos com e sem extração foram encontradas na mensuração do tecido mole da
altura facial inferior. Em média, pacientes tratados sem extração tem menos
mudanças faciais como resultado do tratamento ortodôntico do que o grupo similar
de pacientes com extrações. Embora a média de mudanças serem menores nos
pacientes sem extração, a escala das mudanças individuais no perfil facial, são
melhores nos casos sem extração do que nos casos com extração. Diferenças entre
as técnicas de aparelhos fixos são muitos menos aparentes nos resultados dos
casos sem extração do que nos casos com extração. Houve uma diminuição de 15%
em todas as medidas comparando os casos com e sem extração.
Segundo
ENLOW
(1993),
é
possível
perceber
as
diferenças
extremamente sutis na forma, largura e proporções relativas das partes de ambos os
tecidos duro e mole e pequenas variações no seu contorno topográfico, visto que o
crescimento e desenvolvimento envolvem interações multifatoriais. Uma ligeira
alteração no contorno do nariz resulta em uma diferença substancial na aparência
de um individuo como um todo.
A face pode ser analisada em dois planos do espaço: frontal e sagital. O
plano médio–sagital produz uma linha que é comumente referida como perfil facial.
O perfil de tecido mole da face constitui uma importante parte das considerações
ortodônticas. Um perfil facial harmônico é o reflexo de proporções ideais entre as
áreas distintas da face, que por sua vez dependem das posições dentarias, ósseas e
dos tecidos moles (ARNETT & BERGMAN, 1993).
Em seu estudo SIQUEIRA & PRATES (1995), já comprovaram que
existem diferenças no comprimento da maxila e mandíbula quando comparamos os
gêneros, já aos dez anos de idade o gênero masculino apresenta maiores
comprimentos destes ossos, quando comparados a meninas da mesma faixa etária.
Para se efetuar um correto diagnóstico com o propósito de correção ortodôntica,
torna-se imprescindível conhecer os fatores que controlam o crescimento e o
desenvolvimento da oclusão.
Com o propósito de comparar as mudanças no tecido tegumentar e
dentário, em indivíduos com má oclusão de Classe II, divisão 1, BISHARA et al., em
1995, selecionaram 91 indivíduos, divididos em dois grupos: 44 com extração, sendo
21 do gênero masculino e 23 do gênero feminino e 47 sem extração, sendo 20 do
gênero masculino e 27 do gênero feminino. Avaliados em três fases: pré-tratamento,
pós-tratamento, e aproximadamente 2 anos depois. Chegaram às seguintes
conclusões: no pré-tratamento a característica do perfil tegumentar, com o lábio
protruído, influencia a indicação da extração; depois do tratamento observaram que
a convexidade do tecido ósseo e tecido tegumentar, estavam mais diretamente
relacionados com o grupo com extração; os lábios superiores e inferiores foram mais
retrusivos no grupo com extração e mais protrusivo no grupo sem extração em
ambos os gêneros; os incisivos superiores e inferiores foram mais verticalizados no
grupo tratado com extrações.
DIELS et al. (1995) em seu estudo avaliando as alterações no perfil facial
decorrentes do tratamento ortodôntico com extração de pré-molares, concluíram que
houve um aumento, em média de 9,1º para o ângulo nasolabial em homens e de
7,1º para mulheres.
Em estudo de revisão da literatura, TUKASAN et al. (1996), descreveram
as modificações de tecidos moles no perfil, enfatizando a postura labial e seu
relacionamento com a retrusão dos incisivos. Que a rotação mandibular seja no
sentido horário ou anti-horário, exerce um importante papel nas modificações do
perfil mole. É importante ressaltar que é mais importante levar em conta nos
planejamentos ortodônticos o perfil facial dos brasileiros, de oclusão normal, do que
os padrões estabelecidos pelas análises cefalométricas disponíveis.
BISHARA et al. (1997) compararam, através de um estudo longitudinal, as
mudanças nas estruturas dento-faciais entre indivíduos portadores de má oclusão
Classe II não tratados e indivíduos considerados normais. Verificaram que as
diferenças na posição e comprimento mandibular foram mais evidentes em estágios
precoces do desenvolvimento do que nos estágios posteriores. Isto pode indicar a
possibilidade de um período progressivo de crescimento mandibular em indivíduos
Classe II primeira divisão nos estágios tardios do desenvolvimento. O crescimento
parece ser similar entre os indivíduos Classe II primeira divisão e os considerados
normais nos vários parâmetros dento-faciais observados, exceto para a protrusão do
lábio superior. A comparação da quantidade de crescimento apontou um número de
diferenças significativas indicando a presença de maior convexidade esquelética e
de tecidos moles nos indivíduos Classe II primeira divisão acompanhado por uma
tendência maior para uma mandíbula mais retruída. Nos indivíduos Classe II
primeira divisão, o ângulo de convexidade esquelética diminui com o crescimento
comparando com os indivíduos normais.
Comparando as mudanças do perfil facial, decorrentes do tratamento
ortodôntico, em pacientes com e sem extração, BRAVO et al., em 1997, utilizaram
uma amostra de 31 indivíduos de ambos os gêneros, com má oclusão Classe
II,divisão 1, dividindo-a em dois grupos: grupo A, com 15 indivíduos, tratados sem
extração e grupo B, com 16 indivíduos tratados com extração de pré-molares. Das
grandezas avaliadas, no grupo A, houve uma diferença média no SNA, ao final do
tratamento de -0,9º e no grupo B foi igual a -1,2º; o SNB para o grupo A, aumentou
0,4º e no grupo B, diminuiu 0,2º; o ANB no grupo A diminuiu 1,3º e no grupo B este
valor foi igual a -1º, com relação ao perfil tegumentar somente houve significância
para linha E de Ricketts juntamente com a retração dos incisivos, sendo observada
uma diminuição de 0,25mm por ano com o aumento da idade. Concluíram que as
mais significantes diferenças observadas no final do tratamento estavam em função
da retração dos incisivos superiores e da redução da sobressaliência no grupo com
extração.
Em estudo sobre o perfil facial mole de jovens brasileiros, FREITAS et al.
(1979), concluiram que o perfil facial dos adolescentes do gênero masculino são
mais convexos que os dos norte-americanos, enquanto que para o gênero feminino,
os perfis são coincidentes. As análises que melhor se adequaram a esta amostra, de
acordo com estes autores foram as de Steiner & Burstone.
MARGOLIS (1997) em suas considerações, ressaltou que as principais
razões pela quais os pacientes adultos procuram por tratamento ortodôntico seriam
a busca pela melhora da estética facial e dental, não somente estariam estes
pacientes atrás de um belo sorriso, mas da busca de um rosto mais harmônico como
um todo. Que nesta busca a combinação de simetria, proporção e balanço entre as
estruturas faciais, seria mais importante que somente as medidas por si só. O
envolvimento dos pacientes na seleção das alternativas para o melhor plano de
tratamento seria essencial para a satisfação destes. Lembra da necessidade da
combinação de vários especialistas (ortopedista, dentista generalista, periodontista,
cirurgiões buco-maxilo, cirurgiões plásticos) na busca pelo sucesso do tratamento,
que somente o ortodontista por vezes, não seria capaz de conquistar.
BISHARA et al. (1998) estudaram as mudanças ocorridas com o perfil de
tecidos moles de 20 indivíduos do gênero masculino e 15 do gênero feminino com
idades variando de 5 aos 45 anos de idade através de radiografias cefalométricas de
perfil. Neste estudo, pode-se verificar que o ângulo de convexidade dos tecidos
moles incluindo o nariz diminuiu tanto nos indivíduos do gênero masculino quanto do
gênero feminino, o ângulo excluindo o nariz expressou pequenas mudanças neste
período e aumentaram em ambos os gêneros; os lábios superiores e inferiores se
tornaram significativamente mais retruídos em relação à linha estética dos 15 aos 25
anos de idade em indivíduos de ambos os gêneros e esta mesma tendência
continuou entre os 25 e 45 anos de idade; o ângulo de tecidos mole de Holdaway
diminuiu progressivamente entre 5 e 45 anos de idade.
BERTHHOLD et al. (1998) realizaram estudo através de radiografias
avaliando se os valores padrões adotados em 22 medidas para avaliação do perfil
mole se adequavam ao perfil de 42 pacientes brasileiros, sendo metade do gênero
feminino e a outra do gênero masculino, de perfil considerado agradável. Os
resultados indicaram que as medidas cujo os valores padrão mais aproximaram da
amostra para ambos os gêneros, foram: ângulo de convexidade facial de Burstone,
linha de Burstone, linha H-NB, ângulo Z e Sn-Stms, havendo diferenças estatísticas
quando comparados os dois gêneros em 12 medidas.
Com o objetivo de avaliar as relações entre o perfil facial ósseo e o
tegumentar com base em radiografias da cabeça em norma lateral, KASAI, em 1998,
selecionou 297 indivíduos do gênero feminino, com biprotusão alveolar, tratados
com extração de quatro pré-molares. Constatou um aumento do ângulo Z, com uma
diferença media final-início de 6,9º. Observou um aumento relacionado nas
grandezas do perfil ósseo, ou seja, para o FMIA este aumento foi de 6,2º, porem
ocorreu uma redução no IMPA de 6,1º; onde concluíu que as alterações no perfil
tegumentar, nem sempre refletem diretamente alterações no perfil ósseo durante o
tratamento ortodôntico. KASAI (1998) em seu estudo cefalométrico de pacientes
Classe II 1ª divisão e pacientes de Classe I com biprotrusão dentária, tratados com
extração de quatro pré molares, com a finalidade de observar a adaptabilidade dos
tecidos moles do perfil facial aos tecidos duros, acharam um aumento do ângulo
nasolabial em média de 2,3º +/- 6,1º. Concluiu que o Ortodontista pode predizer as
mudanças no tecido mole do perfil, considerando densidade, comprimento, tensão
do tecido mole facial.
Os pacientes que procuram por tratamento ortodôntico estão, na maioria
das vezes em fase de crescimento. Sendo assim, é importante saber o que esperar
do crescimento em relação ao tratamento, ou seja, o crescimento poderá ser
benéfico ou mesmo complicar a finalização do tratamento com um bom resultado.
No plano de tratamento de pacientes adolescentes em crescimento, o ortodontista
não deve se basear nos padrões adultos, pois mudanças posteriores podem
adversamente afetar o perfil (BISHARA & JACOBSEN, 1998).
Para KLONTZ (1998), equilíbrio facial é uma meta a ser atingida no
tratamento ortodôntico. Se estiver dentro do poder do ortodontista alterar o equilíbrio
facial favoravelmente, isto deveria ser então uma prioridade. A pergunta, “o que
pode ser feito para preservar ou melhorar o equilíbrio facial, harmonia, e
proporção?”. Deveria ser respondida durante o diagnostico para qualquer paciente
que se apresenta para tratamento ortodôntico.
FREITAS et al. (1999) em estudo cefalométrico longitudinal de 36
pacientes de Classe II, 1ª Divisão, com extração dos quatro primeiros pré-molares,
tomadas em três tempos (antes, ao final do tratamento e após 5 anos), verificando
as alterações na posição dos incisivos superiores provocados pelo tratamento
ortodôntico e sua influência sobre o ângulo nasolabial, utilizando dos ângulos 1.PP e
ângulo nasolabial. Concluíram que em todos os pacientes o retroposicionamento dos
incisivos superiores, contribuiu para a correção da referida má oclusão, influenciando
no aumento do ângulo naso labial, o que melhorou o perfil dos pacientes, com
estabilidade nesta melhora. Para cada milímetro na retração dos incisivos, o ângulo
nasolabial aumentou 1,49º.
É importante saber quais os locais que sofrem as modificações, durante e
após o tratamento, para que a intervenção ortodôntica leve a harmonia facial
desejada. O interessante é saber quais os locais específicos que sofrem tais
modificações, para que a intervenção ortodôntica seja o mais direcionada possível
para um perfil facial mais satisfatório. Ao final do tratamento a correção das más
oclusões produz mudanças em todo o relacionamento crânio-facial, músculos,
ossos, posição dentária e estética, e por vezes deparamos com uma desagradável
piora do perfil facial do paciente. A necessidade de aperfeiçoar os resultados dos
tratamentos ortodônticos é a razão primária para a análise dos tecidos moles, assim,
os Ortodontistas podem definir mais precisamente a mecânica ortodôntica e prever
antes da realização de qualquer procedimento terapêutico se as mudanças
causadas com o tratamento proposto não levarão a um prejuízo estético para o
paciente (FREITAS et al., 1999).
INTERLANDI (1999) em seu trabalho definiu a distância linear entre o
ponto mais anterior do nariz (Pr) e a Linha H, e denominou esta distancia como “Hnariz”, que esta distancia deve variar entre 9 e 11mm, que o ideal é que o ponto
mais anterior do lábio inferior não toque a Linha H, definindo esteticamente a relação
entre o perfil labial e o nariz.
BERGMAN (1999) afirmou que o ângulo nasolabial mantém-se em
constante crescimento dos 7 aos 17 anos de idade. O autor preconiza um valor de
94º a 110º para este ângulo.
ABDO et al. (2000) em estudo cefalométrico de pacientes Classe II
divisão I, tratados com extrações de pré-molares, propuseram observar se as
alterações do ângulo nasolabial é devido à modificações na base do nariz, do lábio
superior ou ambos, e concluíram que ao final do tratamento os pacientes
apresentaram modificações consideráveis no perfil facial, principalmente em relação
ao lábio superior, devido a retração dos incisivos superiores e que o crescimento
nasal, apesar de promover alterações faciais, são menos expressivas do que a
retrusão dos incisivos.
Comparando as mudanças ocorridas nos tecidos moles em conseqüência
da alteração da posição dos incisivos, por tratamento ortodôntico (técnica de
Edwise) em indivíduos de face longa e curta, LAI et al. (2000) encontraram uma
grande variação na resposta dos tecidos moles de indivíduos de face longa quando
comparados aos de face curta. Ainda neste estudo verificou-se a grande variação da
posição dos incisivos nos tratamento com e sem extrações. Embora a maioria dos
pacientes mostrasse retração dos incisivos nos tratamentos com extrações, alguns
mostraram movimentos mínimos de incisivos ou até a protrusão e inclinação
dentária. Do mesmo modo, alguns pacientes do grupo com extrações mostraram
protrusão dos incisivos e outros mostraram retrusão. Portanto, até que os fatores
responsáveis pela variabilidade do crescimento: a hereditariedade e as condições
ambientais possam ser calibrados, as medidas médias para alterações na posição
dos lábios em conseqüência das mudanças na posição dos incisivos, correlações e
padrões devem ser usados com cautela, especialmente quando aplicados em um
paciente individual, como visualização dos objetivos do tratamento.
O ângulo naso-labial é o centro estético da face, por isso, é onde se atêm
as maiores discussões sobre o seu tamanho, variações, e modificações (ABDO et
al., 2000). Este ângulo é formado pelas retas que passam tangentes à columela
(Cm) e ao ponto mais anterior do lábio superior (Ls), com um valor médio de 110º,
porém mais importante que o valor encontrado é a orientação para o resto da face, e
que este é variável, podendo sofrer alterações por inclinação do nariz e/ou projeção
do lábio superior. O ângulo nasolabial traduz as modificações nasais ocorridas com
o crescimento e o desenvolvimento craniofacial.
A descoberta da radiografia por Röentgem, em 1895, fez com que a
Ortodontia obtivesse dados mais completos para seu planejamento. A Cefalometria
Radiográfica é sem dúvida um dos mais importantes avanços da Ortodontia e o
método mais utilizado para o planejamento do tratamento ortodôntico, com o
advento desta em 1931, através dos estudos pioneiros de BROADBENT (1931),
estudos mais aprimorados foram desenvolvidos relacionando com maior precisão os
tecidos moles e duros, pois através das radiografias de cabeça em norma lateral a
uma distância padrão a sua evolução facilitou a visualização dos tecidos moles do
perfil facial permitindo aos autores incluir na analise cefalométrica, medidas do perfil
mole (ABDO et al., 2000).
A necessidade de melhorar metas de tratamento para os pacientes é a
razão primária para a análise de tecido mole (ALMEIDA, 1999). Para se estabelecer
metas do tratamento, devemos quantificar as características dos tecidos moles que
contribuem ou diminuem para o estereótipo da atratividade física que foi introduzido
em nossa cultura. Sendo assim a análise de perfil sugerida por HOLDAWAY (1962)
é uma tentativa de expressar quantitativamente e selecionar as relações de tecido
mole que são mais belas e harmônicas, daquelas que não o são, diferenciando uma
da outra e esclarecendo como essas informações podem ser utilizadas pelos
profissionais (SILVA, 2001; SAHIN SAGLAN & GAZIERLI, 2001).
DINIZ & TELLES (2001) compararam as alterações ocorridas no perfil
facial, de pacientes Classe I e II, com e sem extrações de pré-molares, considerando
o aumento do tamanho do nariz, do mento mole e a alteração dos lábios com o
reposicionamento dos incisivos após tratamento ortodôntico. Observaram que o
aumento do nariz apresentou maior influência sobre a alteração do perfil do que as
alterações de espessura do tecido do mento mole e que os casos tratados com
extrações apresentavam as maiores alterações labiais, por estes acompanharem as
modificações de posição dos incisivos. E que o reposicionamento dos incisivos
produzem as modificações mais influentes nas modificações do perfil.
SILVA (2001) avaliou as alterações dos tecidos moles dos lábios em
função das mudanças ocorridas com os tecidos duros, em 120 radiografias de
pacientes de Classe I e II de Angle, antes e após o tratamento ortodôntico, utilizando
a análise de Steiner. Este autor observou uma correlação entre retração de incisivos
superiores e inferiores e posição dos tecidos moles, porém sem diferença estatística
significativa entre os grupos de Classe I e II.
SPYROPOULOS & HALOZENETIS (2001) demonstram em seu estudo a
influência do perfil dos tecidos moles na estética facial, através da análise de fotos
de 20 mulheres, por leigos e Ortodontista. As fotos foram scaneadas e modificadas
por um programa de computador (estilos de cabelo). Nas avaliações, os
Ortodontistas foram mais tendenciosos em levar o perfil mole em consideração em
comparação aos leigos, o estudo demonstrou que as modificações para a melhora
do perfil mole feitas pelo programa de computador foi um dos aspectos de influencia
na escala de notas obtidas em cada foto.
O conhecimento científico atual sobre os efeitos e os recursos da
Ortodontia, Ortopedia e Cirurgia Ortognática oferecem uma enorme variedade de
procedimentos terapêuticos que permitem realizar alterações faciais significativas,
atendendo as expectativas dos pacientes (ANKARA, 2002).
Atualmente, perfis mais retos e de lábios menos proeminentes, são os
considerados mais estéticos (HERDY et al., 2002). O perfil facial, dentro da estética
facial, deve ser tão importante quanto o perfeito alinhamento dos dentes (ODILON et
al., 2002).
Em 2002, HERDY et al. ressaltaram a importância de se estudar as
alterações resultantes da complexa interação crescimento X tratamento, pois o
crescimento dos tecidos esqueléticos e moles ocorrem de modo diferentes, mas não
independente, o que torna árduo o planejamento e a execução do tratamento com o
objetivo de alcançar um perfil final agradável. Após extensa revisão da literatura,
constataram que os tecidos moles que recobrem o esqueleto crânio facial tem
espessura e taxa de crescimento diferente, principalmente na região de lábios e
mento, podendo acompanhar ou não os tecidos ósseos subjacentes, que o
dimorfismo sexual começa a ser notado a partir dos 10 a 12 anos, quando o
crescimento masculino, é responsável por esta diferenciação.
Em seu estudo sobre as modificações dos tecidos moles e duros dos
terços médio e inferiores da face de pacientes brasileiros, GUARIZA FILHO (1995),
de posse de 48 radiografias da cabeça em norma lateral de pacientes leucodermas,
entre 12 e 17 anos, Classe I e II 1ª divisão, antes e após tratamento ortodôntico com
técnica de Edwise e extração de quatro pré-molares, concluíram que independente
das más oclusões avaliadas os lábios sofreram aumento de espessura, não havendo
equivalência entre a retração dos incisivos superiores e o lábio superior, porém no
inferior observou uma equivalência de 1:1. O nariz apresentou crescimento
significativo. Diminuiu o ângulo do perfil facial dos pacientes Classe II, tornando o
perfil menos convexo e mais harmônico. O ângulo nasolabial tornou-se mais aberto
devido a retração dos incisivos. O dimorfismo sexual não foi significativo, porém a
média das espessuras absolutas dos tecidos moles do perfil facial do gênero
masculino foram maiores. Dados relevantes para esta pesquisa.
Em 2002, KOCADERELI, com o propósito de comparar as alterações
ocorridas nos tecidos moles do perfil facial dos pacientes através de análise de
radiografias da cabeça em norma lateral antes e após o tratamento com técnica de
Edwise, comparando 80 indivíduos com idade média de 12 anos, sendo 40 tratados
sem extração e 40 tratados com extração de quatro primeiros premolares. A principal
alteração dos tecidos moles entre os grupos do inicio ao fim do tratamento foram
maiores retrusões dos lábios (inferiores e superiores) dos pacientes tratados com
extração, com retro-inclinação dos incisivos superiores e inferiores. Porém,
alterações em tecidos moles são difíceis de mensurar apenas com números,
devendo considerar variáveis de pessoa para pessoa, levando em consideração
raça, grupo social entre outros.
A metodologia diagnóstica deve acompanhar a evolução dos recursos
terapêuticos, permitindo identificar na face e no sorriso dos pacientes as
desarmonias que devem ser corrigidas (REIS et al., 2003).
FERNANDEZ-RIVIERO et al. em 2003, através da análise dos tecidos
moles fotografado de 212 indivíduos (50 homens e 162 mulheres, com idade entre
18 e 20 anos) concluíram que existem diferenças significantes entre as 5 medidas
utilizadas no estudo:ângulo naso-frontal (homens 138º +/- 7º, mulheres 142º +/- 6º),
ângulo do dorso nasal (homens 72,6º +/- 9º, mulheres 76,2º +/-6), ângulo naso
vertical (homens 76,1º +/-5,3º, mulheres 74,5º +/- 5º), não apresentou grande
dimorfismo sexual. Porém este método mostrou grande variedade nos ângulos
nasolabial e mentolabial devendo estes serem observados com cuidado.
Em seu estudo MAASAHUD et al. (2004), comparando as alterações
cefalométricas pré e pós-tratamento, concluíram que os resultados obtidos indicaram
um aumento do ângulo naso-labial e redução do ângulo H.NB, as mudanças no
posicionamento da linha H, demonstrou retrusão labial em relação ao nariz e ao
mento e nos casos com extrações de pré-molares apresentou-se redução na
biprotusão dentária, reduzindo a convexidade do perfil labial e do perfil mole facial.
BRAGA et al. (2004) salientaram em seu estudo a importância de associar
a análise dos tecidos tegumentares àquelas dos tecidos duros, para o correto
planejamento, pois os tecidos moles são fundamentais na obtenção da estética
facial. Enfatizando que estas medidas cefalométricas são apenas auxiliares ao
diagnóstico ortodôntico e que os valores encontrados não devem ser interpretados
como sendo estáticos e absolutos, os valores encontrados devem servir como guia
para a individualização de cada caso, na obtenção da harmonia oclusal e facial
desejada a cada paciente.
Pouca investigação dos tecidos moles foram relatados na literatura,
embora todos os profissionais tenham a consciência de que ocorrem mudanças nos
tecidos tegumentares durante o tratamento ortodôntico. Pois, a maioria dos
ortodontistas se preocupam principalmente com a manipulação dos tecidos duros,
supondo que os tecidos moles se adaptem a este padrão estabelecido,
harmoniosamente, o que nem sempre acontece, pois existem outras variante
capazes de alterá-los, como a posição dos elementos dentários, a espessura dos
tecidos tegumentares entre outros.
A partir destas considerações, acreditamos ser relevante mensurar as
alterações ocorridas nos tecidos moles dos pacientes tratados ortodonticamente.
Verificando se estas alterações contribuem positivamente ou não para a harmonia
facial. Dentre as várias medidas existentes consideraremos para este estudo a linha
H de Holdaway e o ângulo naso labial.
3. PROPOSIÇÃO
Tendo em vista que a análise dos tecidos moles torna-se cada vez mais
importante no diagnóstico e plano de tratamento ortodôntico, tem-se o objetivo de
verificar neste estudo as alterações nas medidas da linha H de Holdaway e do
ângulo nasolabial após tratamento ortodôntico, pacientes tratados sem extrações de
primeiros pré molares, com a técnica de Alexander :
¾
as alterações ocorridas nestas variáveis (linha H de Holdaway e
ângulo nasolabial) após tratamento ortodôntico;
¾
as diferenças nas variáveis entre gênero feminino e masculino;
¾
as diferenças nas variáveis entre as classificações dentarias (Classe
I, II, III de Angle);
¾
as diferenças nas variáveis de potencial de crescimento.
4. MATERIAL E MÉTODO
Os dados para a realização desta pesquisa foram obtidos a partir de 174
radiografias cefalométricas de perfil de 87 indivíduos selecionados do acervo de
pacientes do Curso de Atualização em Ortodontia do Professor Roberto Rosendo,
Juiz de Fora-MG, Brasil.
A seleção da amostra foi baseada no exame dos modelos iniciais,
segundo os critérios das oclusões estabelecidas por ANGLE em 1907.
A amostra foi constituída de 50 indivíduos do gênero feminino, sendo 17
portadores de má oclusão Classe I, 29 Classe II, 4 Classe III; e 37 indivíduos do
gênero masculino, divididos da seguinte forma, 11 pacientes Classe I, 20 Classe II, 6
Classe III, com idade variando de 8 a 36 anos, sendo todos submetidos a tratamento
ortodôntico sem extração utilizando a técnica de Alexander.
Radiografias cefalométricas de perfil pré e pós-tratamento foram tomadas
de cada paciente utilizando cefalostato padrão e a partir de cada uma delas foram
obtidos os traçados cefalométricos.
4.1 Material
•
174 Radiografias cefalométricas de perfil;
•
87 modelos de estudo;
•
87 fichas clínicas;
•
folha de papel vegetal/acetato (3M/Unitek), de tamanho 17,5 x 17,5
cam e 0,03mm de espessura;
•
negatoscópio;
•
luvas;
•
lapiseira com grafite HB 0,3mm de diâmetro;
•
borracha macia do tipo “TK-plast”;
•
régua milimetrada de 20cm;
•
esquadro de transferidor da marca “desetec”;
•
template da marca “orthodontic”.
4.2 Método
Foi utilizado o método cefalométrico radiográfico, realizado de acordo com
a metodologia de posicionamento do paciente no cefalostato, preconizada por
BROADBENT, em 1931.
Os
traçados
foram
elaborados,
sempre
pelo
mesmo
operador,
manualmente, mantendo-se as mesmas condições de trabalho. Foi utilizado
negatoscópio em sala obscurecida, para uma melhor utilização das estruturas
anatômicas de interesse.
Para padronização dos traçados das estruturas anatômicas bilaterais que
apresentam dupla imagem, foi adotado o critério da média entre as duas imagens
radiográficas.
O objetivo do traçado foi a de obtenção da estrutura para estabelecer:
ponto, linhas, planos e grandezas de interesse para nossa pesquisa.
Foram traçadas as estrutura anatômicas, do perfil tegumentar. Em
seguida foram marcados os pontos anatômicos conforme descrito por STEINER, em
1980: Subnasale (Sn: é o ponto no qual a “coluneta” funde-se com o lábio superior
no plano médio sagital), Columeta (Cm: ponto mais anterior da coluneta do nariz),
Labrale Superius (Ls: ponto mais anterior da convexidade do lábio superior),
Pogonio mole (Pg: ponto de maior saliência do mento). Em seguida traçou-se as
linhas e planos: Linha Cm-Sn (tangente à base do nasal que vai da columeta ao
subnasale), Linha Ls-Sn (liga os pontos labrale superius e o subnasale), Linha H
(Holdaway) (linha que une o ponto mais saliente o perfil do lábio superior (Ls) com o
pogonio mole (Pg) cortando o nariz).
Para avaliação neste estudo foram utilizadas as seguintes medidas:
ângulo naso labial, que é formado pelas linhas Cm-Sn e Ls-Sn e possui valores que
variam de 90ºa 110º, dentro da normalidade e distância da linha H a ponta do nariz,
que tem valores médios de 9 a 12mm. Utilizou-se o teste t, por se tratar de uma
amostra pareada, precedido do valor F para testar a igualdade da variância. A regra
de decisão, para o teste t, consiste em aceitar H0 e rejeitar H1 ou rejeitar H0 e
aceitar H1.
H0: X1m = X2m.
H1: X1m ≠ X2m.
Aceitando H0 admite-se que as médias são diferentes e portanto existe
efeito do tratamento sobre a variável.
Linha H
Ângulo naso labial
FIGURA 1 - Angulo Naso-labial e Linha H de Holdaway
5. RESULTADOS
Para isto foram utilizadas radiografias cefalométricas de perfil de 87
pacientes (iniciais e finais), a amostra foi classificada de acordo com a oclusão
(Classe I, Classe II e Classe III), gênero (masculino, feminino e ambos) e divididos
em pacientes que apresentavam potencial de crescimento ou não.
Após análise dos dados obtidos, os resultados foram organizados em
forma de tabelas e gráficos, com o objetivo de facilitar a compreensão do
comportamento das variáveis, as quais foram observadas individualmente e
conjuntamente.
Na TAB. 1, temos representado a distribuição da amostra, objeto da
nossa pesquisa, de acordo com gênero e classificação de Angle.
TABELA 1 - Distribuição da amostra
Classificação de Angle
TOTAL
CL I
CLII
CL III
MASCULINO
11
20
06
37
FEMININO
17
29
04
50
TOTAL
28
49
10
87
Gênero
A primeira variável considerada foi o ângulo ANL, cujos resultados estão
representados na TAB. 2, os testes aplicados confirmaram que apesar da pequena
diferença existente entre os valores iniciais e finais desta variável, os resultados não
apresentaram significância estatística.
TABELA 2 - Comportamento do ângulo nasolabial no decorrer do tratamento.
ANL –
Inicial
ANL -Final
Média
102º 9625’
102º 2’
Variância
82º 1125’
106º23’
87
87
ANL - Geral
Observações
Correlação de Pearson
0,754429
Hipótese da diferença de média
0
Gl
79
Stat t
0,9903444
P(T<=t) uni-caudal
0,1625147
t crítico uni-caudal
2,3744815
P(T<=t) bi-caudal
0,3250295
t crítico bi-caudal
2,6394991
A TAB. 3 ilustra os resultados obtidos nos pacientes portadores de Classe
I, as médias encontradas foram estatisticamente iguais para o início e final do
tratamento. Estes resultados foram confirmados em ambos os gêneros em
separado, indicando médias semelhantes.
TABELA 3 – Comportamento do ângulo nasolabial em pacientes de Classe I no decorrer do
tratamento.
ANL
INICIAL
média
desvio
padrão
FINAL
média
desvio
padrão
dif
t
Geral
101º 3913’
8,4301
100º 5217’
10,1393
0,8696
2,8188
Masculino
101º 1667’
10,4003
96º 8333’
12,5127
4,3333
4,0321
Feminino
101º 4706’
7,9931
101º 8235’
9,2482
-0,3529
2,9208
A TAB. 4 refere-se a amostra da variável ANL com pacientes Classe II,
analisando
os
gêneros
em
conjunto
e
em
separado
obteve-se
médias
estatisticamente iguais.
TABELA 4 - Comportamento do ângulo nasolabial em pacientes de Classe II no decorrer do
tratamento.
INICIAL
média
desvio
padrão
ANL
FINAL
média
desvio
padrão
dif
t
Geral
103º 6383’
8,9986
103,0000
9,1936
0,6383
2,6870
Masculino
103º 4444’
8,5970
103,3333
11,4121
0,1111
2,8982
Feminino
103º 7586’
9,3871
102,7931
7,7246
0,9655
2,7633
A TAB. 5 mostra da variável ANL com pacientes Classe III, avaliando os
gêneros em conjunto e em separado, obteve-se médias iguais para início e final do
tratamento.
TABELA 5 - Comportamento do ângulo nasolabial em pacientes de Classe III no decorrer do
tratamento.
INICIAL
desvio
média
padrão
ANL
FINAL
média
desvio
padrão
dif
t
Geral
103º 400’
11,1475
102º 300’
15,4492
1,1000
3,2498
Masculino
101º 500’
9,8742
101º 000’
13,9284
0,5000
4,0321
Feminino
106º 250’
13,8654
104º 250’
19,6023
2,0000
5,8408
Os testes estatísticos aplicados confirmaram que as médias obtidas à
partir das grandezas ANL no período avaliado não apresentaram diferenças
estatisticamente significantes, mesmo considerando as variáveis de oclusão e
gênero em separado.
Considerando a variável de potencial de crescimento nos pacientes, estes
foram divididos em dois grupos, para o gênero masculino, considerou-se até 18 anos
como pacientes com potencial de crescimento e para o gênero feminino a idade foi
de 16 anos, por estas atingirem o pico do surto de crescimento mais cedo.
Para a amostra da variável ANL em pacientes do gênero feminino sem
crescimento, obteve-se médias iguais. Na amostra da variável ANL em pacientes do
gênero feminino com crescimento o mesmo resultado foi obtido.
Para a amostra da variável ANL em pacientes do gênero masculino com e
sem crescimento, obteve-se médias iguais para início e final do tratamento .
TABELA 6 – Comportamento do ângulo nasolabial tendo como variável o crescimento.
ANL
INICIAL
média
FINAL
desvio
padrão
média
desvio
padrão
dif
t
0,48
0,3408
Masculino
Até 18 anos 103º 72’
em cresc.
Sem
99º 0833’
crescimento
8,2892
103º 24’
11,5155
9,4239
96º 833’
10,6586 2,2500 1,4312
Feminino
Até 16 anos 104º0882’
Em cresc.
Sem
101º 25’
crescimento
8,8741
103º 205’
8,6682
9,9230
101º ‘25’
10,6239
0,8823 0,6843
0
0
Analisando a variável Linha H, após aplicados os testes verificou-se que
há diferença estatisticamente significantes entre as médias iniciais e finais, as
tabelas seguintes a esta, demonstram cada variável como gênero e classificação
dentária.
TABELA 7 - Comportamento da Linha H no decorrer do tratamento
GERAL
H - Inicial
H - Final
Média
2,3625
3,775
Variância
20,47453
16,27785
Observações
87
87
Correlação de Pearson
0,805024
Hipótese da diferença de média
0
Gl
79
Stat t
-4,65708
P(T<=t) uni-caudal
6,38E-06
t crítico uni-caudal
2,374481
P(T<=t) bi-caudal
1,28E-05
t crítico bi-caudal
2,639499
Avaliando os pacientes Classe I do gênero masculino, obteve-se,médias
iguais. O mesmo aconteceu para a amostra da variável Linha-H nos pacientes
Classe I do gênero feminino. Nos pacientes Classe I avaliados em conjunto, obtevese, valores iguais para início e final do tratamento.
TABELA 8 – Comportamento da Linha H em pacientes de Classe I no decorrer do
tratamento
INICIAL
desvio
média
padrão
FINAL
desvio
média
padrão
Geral
2,3478
4,8228
3,0870
Masculino
4,3333
5,8878
Feminino
1,6471
4,3759
LINHA H
dif
t
4,2094
-0,7391
2,8188
4,8333
6,3061
-0,5000
4,0321
2,4706
3,2233
-0,8235
2,9208
Para a amostra da variável Linha-H com pacientes Classe II do gênero
masculino e feminino em conjunto ou de forma separada, deve-se rejeitar a hipótese
nula, de que as médias são iguais, e que portanto o tratamento tem efeito sobre a
variável.
Para a amostra da variável Linha-H com pacientes Classe II do gênero
masculino, as médias são diferentes, demonstrando que o tratamento tem efeito
sobre a variável. O mesmo acontece para a amostra da variável Linha-H em
pacientes Classe II do gênero feminino.
TABELA 9 – Comportamento da Linha H em pacientes de Classe II no decorrer do
tratamento
INICIAL
média
desvio
padrão
FINAL
média
desvio
padrão
Geral
2,4255
3,8107
4,3830
Masculino
1,3611
3,4377
Feminino
3,0862
3,9372
LINHA H
dif
t
3,1246
-1,9574
2,6870
4,3333
3,4128
-2,9722
2,8982
4,4138
2,9942
-1,3276
2,7633
Para a amostra da variável Linha-H com pacientes Classe III do gênero
masculino e feminino em conjunto e em separado, deve-se aceitar a hipótese de que
as médias são iguais no início e ao final do tratamento.
TABELA 10 – Comportamento da Linha H em pacientes de Classe III no decorrer do
tratamento
INICIAL
média
desvio
padrão
2,1000
6,9674
FINAL
média
desvio
padrão
2,5000
6,6875
dif
t
-0,4000
3,2498
Masculino
-0,5000
7,5033
0,5000
7,9183
-1,0000
4,0321
Feminino
6,0000
4,2426
5,5000
3,1091
0,5000
5,8408
LINHA H
Geral
Os testes estatísticos aplicados confirmaram que as médias obtidas à
partir dos dados obtidos com a Linha H no período avaliado não apresentaram
diferenças estatisticamente significantes, com exceção dos pacientes Classe II, de
ambos os gêneros.
Considerando a variável de potencial de crescimento nos pacientes, estes
foram divididos em dois grupos, para o gênero masculino, considerou-se até 18 anos
como pacientes com potencial de crescimento e para o gênero feminino a idade foi
de 16 anos, por estas atingirem o pico do surto de crescimento mais cedo.
Para a amostra da variável Linha-H em pacientes do gênero feminino sem
crescimento, as médias encontradas foram iguais. Avaliando a mesma variável em
pacientes do gênero feminino com crescimento deve-se rejeitar de que as médias
são iguais, e que portanto o tratamento tem efeito sobre a variável.
Para a amostra da variável Linha-H em pacientes do gênero masculino
sem crescimento as médias encontradas foram iguais. Para a amostra da variável
Linha-H em pacientes do gênero masculino com crescimento, deve-se rejeitar a
hipótese de que as médias são iguais, e que portanto o tratamento tem efeito sobre
a variável.
TABELA 11 - Comportamento da linha H tendo como variável o crescimento.
LINHA H
INICIAL
média
desvio
padrão
FINAL
desvio
média
padrão
dif
t
Masculino
Até 18 anos em
0,42
crescimento
Sem
5,5833
crescimento
4,2221
3,08
4,8125
- 2,66
- 4,7101
7,2796
5,6667
7,0108
- 0,0834
- 0,1620
Feminino
Até 16 anos em
1,8235
crescimento
Sem
4,9688
crescimento
3,8472
3,5882
2,9860
- 1,1625
- 4,1425
4,1971
4,3750
3,6309
0,5938
1,4615
Durante a compilação dos dados com a variável da Linha H, notou-se que
os valores encontrados nos pacientes analisados diferem dos valores encontrados
na literatura como referencia (9 a 11 mm), as tabelas abaixo ilustram estes dados,
confirmando que atualmente encontramos perfis mais côncavos, onde a maioria dos
pacientes analisados neste trabalho apresentam a linha H com valores de 0 a 6 mm.
TABELA 12 - Distribuição de frequência dos valores iniciais da Linha – H
Linha-H
-12├ -9
- 9├ -6
- 6├ -3
- 3├ 0
0├ 3
3├ 6
6├ 9
9├ 12
12├ 14
14├ 17
Total
frequência de pacientes
percentagem de pacientes
2
1
5
8
26
26
10
6
2
1
87
2,50%
1,25%
6,25%
10,00%
30,00%
30,00%
11,25%
6,25%
1,25%
1,25%
Distribuição de Freqüência dos Valores Iniciais da Linha-H
35,00%
30,00% 30,00%
30,00%
25,00%
20,00%
15,00%
10,00%
5,00%
11,25%
10,00%
6,25%
2,50%
1,25%
-12+ -9
-9+ -6
6,25%
1,25%
1,25%
12+ 14
14+ 17
0,00%
-6+ -3
-3+ 0
0+ 3
3+ 6
6+ 9
9+ 12
GRÁFICO 1 - Distribuição de freqüência dos valores iniciais da Linha – H
Distribuição da Freqüência dos Valores Finais da Linha-H
35,00%
30,00% 31,25%
30,00%
25,00%
20,00%
16,25%
15,00%
11,25%
10,00%
5,00%
2,50%
0,00%
-12+ -9
0,00%
-9+ -6
5,00%
2,50%
-6+ -3
-3+ 0
0+ 3
3+ 6
6+ 9
9+ 12
0,00%
1,25%
12+ 14
14+ 17
GRÁFICO 2 - Distribuição de freqüência dos valores finais da linha – H
6. DISCUSSÃO
Neste trabalho foi dada ênfase ao estudo das variações ocorridas no
tecido mole, observadas no plano sagital, de perfil, pois muitas das malformações
dento-faciais, assim como mudanças decorridas da terapia ortodôntica, são mais
evidentes neste plano de espaço.
Alguns pontos importantes devem ser considerados na discussão deste,
dentre eles o uso de radiografias cefalométricas como instrumento para se analisar o
perfil, a escolha do plano sagital, linha H de Holdaway e ângulo nasolabial (ANL),
para se estudar o perfil e quantificar estas alterações, a seleção da amostra e a
influencia das variáveis como gênero, classificação dentária e potencial de
crescimento.
A utilização de radiografias cefalométricas laterais para avaliar as
modificações ocorridas no tecido mole oferece vantagens sobre outros métodos,
pois estas reproduzem aproximadamente o tamanho real dos pacientes, não é
necessário que o paciente fique estático por um longo período de tempo, já que
poucos segundos são necessários para a exposição, contem informações sobre
estruturas esqueléticas vitais e tecidos moles circundantes, que podem ser
relacionadas. Além disso, os dados são permanentes, podendo estes serem
novamente colhidos pelo investigador e/ou por outros investigadores, usando as
mesmas ou diferentes referencias para validação e comparações futuras.
Para este estudo foram selecionadas: a linha H de Holdaway e o ângulo
nasolabial (ANL), por serem consideradas medidas dinâmicas, e ao mesmo tempo
abrangentes e simples, qualidades estas que facilitam sua aceitação entre os
ortodontistas, tornando-as universalmente conhecidas.
A linha H proporciona visualizar e quantificar as mudanças na posição do
lábio superior e mento e seus efeitos no perfil facial. Criada por ANDERSON (1973),
HOLDAWAY (1983) foi sugerida, como sendo a grandeza mais prática para as
observações do perfil mole. Esta analise de perfil é uma tentativa de expressar
quantitativamente e selecionar as relações de tecido mole que são mais belas e
harmônicas, daquelas que não o são, diferenciando uma da outra e estabelecendo
como estas informações podem ser utilizadas pelos profissionais (HOLDAWAY,
1983).
Segundo ENLOW (1993), o ângulo nasolabial é o centro estético da face,
por isso, é onde se atem as maiores discussões sobre o tamanho, variações e
modificações. É possível perceber as diferenças extremamente sutis na forma,
largura, e proporções relativas das partes de ambos os tecidos duro e mole e
pequenas variações no seu contorno topográfico, visto que o crescimento e
desenvolvimento envolvem interações multifatoriais. Uma ligeira alteração no
contorno do nariz resulta em uma diferença substancial na aparência de um
individuo como um todo.
Para RIEDEL (1957), o perfil de tecido mole está completamente
relacionado com as estruturas esqueléticas e dentárias. Porém BURSTONE (1958),
sugeriu que não pode existir uma relação direta devido à variação em espessura do
tecido mole facial. SUBTELNY (1959), indicou que nem todas as partes de tecido
mole seguem diretamente o contorno do perfil esquelético. ROOS (1977) relatou
uma correlação positiva dos incisivos e as modificações ocorridas com os tecidos
moles, onde contorno dos lábios parece modificar em função do movimento total e
posição final dos incisivos. Por outro lado, os estudos de HERSHEY (1972)
mostraram que, mudanças na posição dentaria não são sistematicamente seguidas
por modificações proporcionais no perfil de tecidos mole, porém considerou-se que
existe forte correlação entre os tecidos mole e duro, entretanto devem ser sempre
consideradas as variáveis (gênero, etnia, idade, etc).
Os ortodontistas deveriam deixar de comparar a face que vêem com
alguma imagem mental que está agradando ou com compilação de um grupo de
médias, isto só pode conduzir a uma decepção, porque foi mostrado que não se
pode alterar o padrão básico das pessoas que se apresentam para o tratamento,
pode ser possível apenas achar meios de determinar o curso de desenvolvimento de
qualquer face e predizer seu potencial (SILVA, 2001).
É importante considerar não só a preferência do individuo quanto à
estética facial, mas a etnia, gênero e a idade do paciente que está sendo tratado,
considerando as alterações que ocorrerão neste perfil, durante a dinâmica de
crescimento e desenvolvimento do passar dos anos, que este individuo será
submetido.
A escolha de um método estatístico para quantificar as modificações
ocorridas com o perfil através de uma equação matemática se deu com o objetivo de
facilitar a aplicabilidade clinica dos resultados encontrados neste estudo. Desta
forma, torna-se mais simples a predição das alterações ocorridas no perfil de tecido
mole em função do tratamento ortodôntico. A quantidade de variação possível sem a
destruição da estética do perfil não tem resposta definitiva, depende da natureza
critica do observador (BURSTONE, 1958).
INTERLANDI (1999) em seu trabalho definiu a distância linear entre o
ponto mais anterior do nariz (Pr) e a Linha H, e denominou esta distancia como “H-
nariz”, que os valores médios aceitáveis para a distancia linear linha H de Holdaway,
podem variar de 9 a 11mm.
Os valores das medidas dos pacientes para a Linha H inicial os valores
encontrados foram de 2,36 mm (sendo 2,83 mm para o grupo feminino e de 1,58
para o grupo masculino) e a média para a Linha H final de 3,77 mm (sendo 3,84 mm
para o grupo feminino e de 3,66 mm para o grupo masculino). Sendo a diferença
linear encontrada entre a Linha H do inicio do tratamento para o final de 1,41mm
(sendo 1,01 mm para o grupo feminino e de 2,08 para o grupo masculino), estes
valores representam diferenças estatísticas.
Considerando
as
variáveis
de
classificação
dentária
os
valores
encontrados para inicio e final de tratamento foram os seguintes: Classe I (2,34 mm
e 3,08 mm), Classe II (2,42 mm e 4,38 mm) e para Classe III (2,10 mm e 2,50 mm).
As diferenças estatísticas entre o inicio e final de tratamento para os pacientes
portadores de Classe II, ocorre devido grande diferença no overjet destes pacientes,
que tendem a melhora com o termino do tratamento.
Alterações significantes foram observadas quando a amostra foi dividida,
considerando-se o potencial de crescimento, sendo que para o gênero feminino a
idade limite foi de 16 anos e para o gênero masculino foi de 18 anos.
No grupo com potencial de crescimento os valores encontrados para o
gênero masculino foram de 0,42mm ao inicio do tratamento e de 3,08mm ao final do
tratamento e para o grupo feminino foi de 1,82mm inicialmente e 3,58 no final.
Apresentando um aumento de 2,66mm para o gênero masculino e 1,76mm para o
gênero feminino, estas alterações foram consideradas estatisticamente significantes.
No grupo em que não apresentou crescimento a alteração nesta variável
foi mínima, para o gênero masculino os valores inicialmente encontrados foram de
5,58mm ao inicio do tratamento e 5,66 ao final e para o gênero feminino 4,96mm e
4,37mm respectivamente.
As alterações ocorridas no grupo com potencial de crescimento são
justificadas pelo deslize anterior da mandíbula que altera o pogonio, que é um dos
pontos de referencia da linha H.
Os resultados encontrados em nosso estudo foram concordantes com os
estudos de ANDERSON (1973), OLIVER (1982), BISHARA (1985) e DINIZ &
TELLES (2001), onde as maiores alterações foram encontrados no grupo masculino,
estes justificam esta alteração devido o maior crescimento dos tecidos tegumentares
(nariz, mento e base do lábio superior) deste grupo.
SIQUEIRA & PRATES (1995) em seu estudo também comprovaram que
existem diferenças no comprimento da maxila e mandíbula quando comparamos os
gêneros, o gênero masculino apresenta maiores comprimentos destes ossos,
quando comparamos ao gênero feminino da mesma faixa etária.
MAASAHUD & TOTTI (2004) avaliaram pacientes tratados com extração,
verificou a redução convexidade labial e da biprotusão ao final do tratamento, e o
aumento da Linha H de 6 mm, em média. Estes valores são muito superiores aos
encontrados em nosso estudo, mas justificado por que em nossa amostra os
pacientes não foram submetidos a exodontias.
SILVA (2001) não encontrou diferenças estatísticas entre os grupos de
Classe I e II, quando analisava o perfil facial mole, porém nossos dados diferem
ligeiramente quando levamos em consideração a classificação dentária.
As alterações ocorridas nos valores obtidos entre a Linha H-Nariz inicial e
final não são influenciada somente pelo tratamento ortodôntico, mas também pelo
crescimento normal dos tecidos moles que recobrem as estruturas da face. Este
crescimento pode ser previsível, mas não totalmente controlado.
Os valores médios aceitáveis para o ângulo nasolabial (ANL) variam de
90º a 120º em nosso estudo foram observados os valores médios iniciais de 102º 95’
(103º18’ para o gênero feminino e 102º60’ para o masculino) e para o final do
tratamento de 102º20’ (102º58’ para o gênero feminino e 101º 56’ para o masculino),
não apresentando significância estatística entre o inicio e final do tratamento.
As alterações que constatamos em nosso estudo foram mínimas , não
interferindo ou alterando o perfil do paciente, o tratamento ortodôntico sem
extrações, não altera a estética lateral do paciente.
Os valores encontrados para as variantes de classificação dentária foram
os seguintes: Classe I inicial de 101º39’ para 100º 52’ ao final do tratamento, para os
pacientes portadores de Classe II inicial de 103º63’ para 103º ao final do tratamento
e para os de Classe III inicial de 103º 40’ para 102º30’ ao final do tratamento. Apesar
de haver discreta diminuição deste ângulo ao final do tratamento, estes resultados
não apresentam diferenças estatísticas, mesmo considerando todas as variáveis em
grupo ou separadamente.
Considerando a variável de potencial de crescimento não houve
alterações estatisticamente significantes para ambos os gêneros. Para os pacientes
com potencial de crescimento foram encontrados no inicio do tratamento no gênero
masculino valores 103º72’ e ao final do tratamento de 103º24’ e para o gênero
feminino de 104º08’ ao inicio e 103º20’ ao final. Para os pacientes sem potencial de
crescimento os valores para o gênero feminino foram de 99º 08’ ao inicio e 96º83’ ao
final e para o gênero masculino o valor de 101º25’ ao inicio e final do tratamento.
Nosso estudo concorda com os estudos abaixo relacionados, onde os
valores encontrados para o ângulo nasolabial, não diferem da media padrão de 110º
(90º a 120º).
SCHEIDEMAN et al. (1980) avaliando cefalometricamente indivíduos de
Classe I esquelética e dentária, encontraram para o ângulo nasolabial valores que
variavam de 111º4’ a 111º9’.
Em seu estudo FERNADEZ-RIVIERO et al. (2003), analisando o perfil
tegumentar encontraram valores variantes para o ângulo nasolabial, para o gênero
masculino média de 105º +/- 13º e para o gênero feminino 107º 6’ +/- 8,5º, apesar da
grande variância os valores encontrados estão de acordo com os valores
preconizados.
No trabalho em que comparou os valores médios preconizados com os
valores encontrados nos pacientes brasileiros considerados com perfil agradável,
BERTHOLD (1998), não encontrou diferença estatístico significante para o ângulo
nasolabial do gênero masculino e verificou diferenças estatisticamente significante
entre os gêneros para este ângulo.
CAPELOZZA FILHO et al. (1989) em seus estudos consideraram o valor
normal do ângulo nasolabial de 110º. Já nos estudos de FITZGERALD et al. (1992),
concluíram em seus estudos com pacientes Classe I, com faces equilibradas e sem
tratamento ortodônticos prévios, que o ângulo nasolabial variou de 114º +/- 10º.
Apesar das mulheres apresentarem um ângulo nasolabial levemente maior, não
houve diferenças estatísticas significantes entre os gêneros.
BERGMAN (1999) afirmou que o ângulo nasolabial mantém-se em
constante crescimento dos 7 aos 17 anos de idade. O autor preconizou um valor de
94º a 110º para este ângulo. Porém isto não foi observado em nosso estudo, onde
os valores encontrados para os pacientes com potencial de crescimento se
mantiveram estável ou com pequena diminuição (gênero masculino 103.72º/103,24º
e para o gênero feminino 104,08º/103,20º).
O resultado do nosso estudo está de acordo com os achados de YOUNG
& SMITH em 1993, que comparando as mudanças no perfil facial, considerando o
ângulo ANL, relataram que em pacientes tratados sem exodontias o ângulo se
manteve estável ou com pequena diminuição, como em nosso estudo, onde os
valores médios iniciais de 102º95’ (103º18’ para o gênero feminino e 102º60’ para o
masculino) e para o final do tratamento de 102º20’ (102º58’ para o gênero feminino e
101º 56’ para o masculino), não apresentando diferenças estatísticas entre o inicio e
final do tratamento. BISHARA (1995 e 1998) concordou com estes achados,
afirmando que os lábios retruem ao final do tratamento com exodontias, e protruem
no grupo tratado sem exodontias.
Os nossos resultados discordam dos estudos de ABDO (2000) em relação
as diferenças estatisticamente significantes entre o ANL inicial e final, com o
aumento médio de 4.8º, e esta diferença ocorreu devido a inclusão de pacientes
tratados com extração dentária de quatro pré molares, que foram excluídos de nosso
estudo.
No entanto pacientes tratados com extração dentária apresentam um
comportamento diferente em relação ao ângulo nasolabial conforme DIELS et al.
(1995) que em seu estudo avaliando as alterações no perfil facial decorrentes do
tratamento ortodôntico com extração de pré-molares, e concluíram que houve um
aumento, em média de 9,1º para o ângulo nasolabial em homens e de 7,1º para
mulheres. KASAI (1998) em seu estudo cefalométrico de pacientes Classe II 1ª
divisão e pacientes de Classe I com biprotrusão dentária, tratados com extração de
quatro pré-molares acharam também um aumento do ângulo nasolabial em média
de 2,3º +/- 6,1º.
Com relação aos valores médios por nós obtidos para o ângulo
nasolabial, para o gênero masculino com idade até 18 anos foi de 103º72’ e para os
adultos foi de 99º08’, concordam com os de ZYLINSKI em 1992, onde os valores
médios encontrados para o ângulo nasolabial para o gênero masculino foram de
111º50’ para garotos pré-adolescentes e de 110º 80’ para os adultos, valores dentro
da média aceitável.
Segundo YOUNG (1993), casos tratados com extração o ângulo nasolabial regularmente retrai em media de 4º a 6º a mais do que casos sem extração.
Os resultados encontrados no seu trabalho vão ao encontro com este, onde em
media pacientes tratados sem extração tem menos mudanças no perfil facial como
resultado do tratamento ortodôntico do que o grupo similar de pacientes com
extração. Embora a media de mudanças seja menor nos pacientes sem extração, a
escala das mudanças individuais no perfil facial são melhores nos casos sem
extração.
Grandes alterações destas medidas são observadas ao final de
tratamento de pacientes submetidos a exodontia de pré-molares, segundo FREITAS
(1999), havendo um aumento do ângulo naso labial, quantificando este aumento
para cada milímetro na retração dos incisivos, o ângulo nasolabial aumenta em 1º
49’. MAASAHUD (2004) também concordou que o ângulo naso labial se torna mais
aberto devido a retração dos incisivos, após tratamento ortodôntico com exodontia.
Em seu estudo MAASAHUD (2004) encontrou um aumento médio no ângulo ANL de
7º 31’ ao final do tratamento ortodôntico.
Alterações do ângulo nasolabial podem ocorrer devido à retração dos
incisivos superiores, caracterizando a redução da convexidade labial, ou pelo
crescimento e alterações do tecido mole de outras estruturas da face, como o
crescimento do nariz, que cessa por volta dos 18 anos de idade, não somente pelo
tratamento ortodôntico e até mesmo pelo giro da mandíbula. As alterações
decorrentes do crescimento normais das estruturas faciais podem ser previsíveis,
mas não alteradas, e o tratamento ortodôntico nada pode fazer em relação a isto,
como concordam outros autores como RICKETS (1957), ANGELLE (1973) e
MAASAHUD (2004).
Foi demonstrado que as medidas ocorridas no tratamento ortodôntico
constituem uma importante fonte de dados para avaliação estatística de como um
grupo da amostra representa um todo. Porém, características pessoais de cada
indivíduo devem ser sempre levadas em consideração (KOCADERELLI, 2002).
Existe uma grande variação individual na resposta dos tecidos moles às mudanças
no tecido duro, concordando com autores como RAINS & NANDA (1982).
A Ortodontia é uma ciência, que trata pessoas, por isto nem sempre
números, fórmulas e regras correspondem à realidade quando se espera uma
resposta do ser humano. Embora os fatores responsáveis pela variabilidade como
crescimento, hereditariedade, condições ambientais dentre outros, possam ser
calibrados, estas médias são inconclusivas e devem ser utilizadas com cautela,
quando aplicadas a um determinado paciente como predição e visualização dos
objetivos do tratamento (LAI et al., 2000).
7. CONCLUSÃO
O estudo das alterações ocorridas no perfil facial; linha H e ângulo
nasolabial em pacientes tratados ortodonticamente pela técnica de Alexander,
podemos concluir:
a. foi observada discreta diminuição do ângulo naso labial após finalizado
o tratamento, não havendo alterações estatisticamente significantes,
mesmos quando todas as variáveis (gênero, classificação dentária,
potencial de crescimento) foram analisadas;
b. houve um discreto aumento da distância H-nariz, porém este aumento
só foi significante para os pacientes Classe II (em ambos os gêneros) e
para os pacientes com potencial de crescimento;
c. as alterações ocorridas nas medidas estudadas não provocaram
mudanças significativas no perfil do paciente ao final do tratamento.
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