Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)
Distúrbios Respiratórios
Doença da Membrana Hialina
(uso do Surfactante)
Internato de Pediatria - ESCS 2014/HRAS/HMIB/SES/DF
Apresentação: Brennda Dolis M. de Moura
Coordenação: Márcia Pimentel de Castro
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 14 de setembro de 2014
Dia 01/08/14 às 00:08h
•
•
•
•
RN 1º gemelar
DN: 31/07/2014 às 23:27 horas;
Parto cesáreo por DPP; BR no ato, LA claro;
Chorou forte ao nascer; aspiradas VAS e gástrica ( grande quantidade de LA
sanguinolento),
• Deprimiu (realizada VPP por 30 segundos em sala de parto);
• APGAR 7 e 9
• Filho de mãe hipertensa, de 23 anos, G2P0A1, TS mãe O+
Pesquisa de SGB ou evidências clínicas de infecção periparto: não encontrados
no sistema eletrônico
• Dados do RN: IG 32 semanas, peso ao nascimento: 1792g, TS: O+ CD• Ao exame físico imediato:
Ativo, reativo, dispneico, gemência audível sem estetoscópio, hidratado, corado.
Ausculta pulmonar limpa, sem ruídos adventícios. Demais sem alterações.
• Conduta: 1) Dieta zero + SOG aberta; 2) Hidratação venosa; 3) Rx de tórax;
4) vaga na UTI neonatal; 5) Placenta; 6) TORCH 7) CPAP nasal +5 com FiO2
de 45%
• Rx de tórax: com 4 horas de vida
• RN com 11 h de vida: CPAP Nasal com FIO2 a 47%
P+4 saturando 96%.
• Ao exame: ativo e reativo ao manuseio,corado,
hidratado, leve esforço respiratório, acianótico,
perfusão periférica conservada.
demais sem alterações
• CD:
Novo Rx de controle.
Colher Hemograma + PCR com 12 horas.
• Gasometria de controle:
pH;7,42, PaCO2=25,2, PaO2=122, HCO3=19,3,
BE=-7,5, SAT=99,7%. Chorou na coleta.
• UTIN – HMIB 15h de vida: RN segue hemodinamicamente
estável, sob CPAP nasal FiO2 34%, mantendo bons níveis de
saturação.
• Controles: T: 37,5 graus DX:101. PCR: 0,04
• Conduta: Inicio Aminofilina
• RN com 34 h de vida: incubadora aquecida, sob CPAP Nasal
com FiO2: 30% e P+4; Diurese: 169 ml/24h => 3,92 ml/kg/h.
• Exame: Coradinho, acianótico, ictérico(2+/4+) ZII, hidratado,
leve esforço respiratório, perfusão mantida
• CD: Nutrição parenteral total
•
Iniciar Fototerapia
• RN com 45h de vida: Apesar das horas de vida e da FiO2
baixa (30%), considera-se a dispnéia importante (com TIC baixa e
retração sub costal), foi discutido em equipe e optou-se por fazer a
técnica INSURE (Intubação, surfactante, Extubação) ,
administrando surfactante 100mg/kg (SurvantaR).
Após a administração:
• RN mantém taquidispnéia leve/moderada em CPAP.
• Manteve saturação
> 98% durante
todo o procedimento.
RN com 47h h de vida
• RN segue na incubadora aquecida,
sob CPAP Nasal com FiO2: 25%
Recebeu surfactante hoje à tarde
Sob Bilitron
Diurese: 114 ml/14h => 4,54
ml/kg/h.
• EXAME: Coradinho, acianótico,
ictérico(2+/4+) ZII, hidratado, leve
esforço respiratório, perfusão
mantida.
PsAO2: 97%
alb: 3,3 g/dL ; BT: 10,50 mg/dL (BI: 9,98)
HC:
Hm: 4,70 ; Hb: 16,3; Ht: 48,8
Leucócitos: 5,3 x103/uL
NT 55,0
B: 0,0 %
Eos: 2,0 %
Bas: 0,0 %
L: 40,0 %
Plaq 215 x103/uL
.
NT: 2915(baixo)
NI: 0
NI/NT: 0
Nível para Foto: 8
• Dia 03/08/14 - 60h de vida: RN segue na incubadora aquecida, sob
CPAP Nasal com FiO2: 25% e P+4 ; Diurese: 152 ml/24h => 3,53 ml/kg/h.
• CD: Como o hemograma do outro gêmeo mostra leucopenia e foi iniciado
antibioticoterapia e, apesar deste RN ter recebido surfactante, ele mantém
o mesmo padrão respiratório, portanto, decidimos iniciar
antibioticoterapia. Tento novamente reiniciar a dieta. Colhido hemocultura.
• Dia 04/08/14 - 72h de vida: RN manteve desconforto respiratório
importante em CPAP, sem dessaturações.
• Optado então por intubação orotraqueal após push de fentanil, com TOT 3,
na 2ª tentativa, sem intercorrências, fixado em 8mm. Evoluiu com melhora
do desconforto respiratório, colocado em VM modo SIMV + PS, com FiO2
30%, PEEP 5, dP 15, Tins 0.35, FR 30
• Sem gasometria de controle
• Dia 05/08/14 - 4º dia de vida: em VM com baixos parâmetros,
em FiO2 = 21%. Hemodinâmica estável, sem drogas vasoativas.Boa
aceitação da dieta, sem resíduo gástrico.
• Ao exame: FC = 145 bpm SpO2 = 95%; REG, corado, acianótico,
ictérico em fototerapia, hidratado, MV+, sem RA. / RCR em 2T, sem
sopros. Abdome depressível, normotensno, sem visceromegalias.
• Dia 06/08/14 – 5º dia de vida: RN com SatO2 100%,
parâmetros baixos na ventilação mecânica, aparentemente em
condições de extubação.
• Foi extubado e colocado em CPAP nasal sem intercorrências.
• Hemocultura do 3º dia de vida: negativa.
Questões a serem respondidas:
1) Qual o mais provável distúrbio respiratório
presente neste caso?
2) Qual o principal diagnóstico diferencial?
3) Quais as indicações para o uso de surfactante?
4) Qual o momento ideal para o uso do
surfactante? Até quantas horas de vida pode ser
usado?
• MATURAÇÃO PAULMONAR
Estágio
Tempo de ocorrência
Maturação0-6pulmonar
semanas
Embrionário
Pseudoglandular
6 a 16 semanas
Canalicular
16 a 26 semanas
Sacular
26 a 36 semanas
Alveolar
36 sem até os 8 anos
Significado
Desenvolvimento da
traquéia e dos brônquios
principais
Término da divisão das
VA; formação da
cartilagem e da
musculatura lisa
Aparecimento da
superfície de troca gasosa.
Diferenciação dos
pneumócitos I e II
Pneumócito II: síntese de
surfactante a partir da 20ª
sem e pico na 35ª sem
Desenvolvimento dos
alvéolos verdadeiros
Surfactante
• Complexo lipoproteico
• Diminuição a tensão superficial
• Inibição do surfactante:
1/3 dos pacientes não responde dentro de 12-24h
• Os inibidores são proteínas plasmáticas
(ultrapassam a barreira com o pulmão
edemaciado)
• Reduz a necessidade de VENTILAÇÃO
MECÂNICA(VM)
• Melhora da troca gasosa nos RN em VM
Surfactante
• Precoce:
- distribuição homogênea; ocupa áreas dos inibidores proteicos
Critérios de indicação:25 a 32 semanas
Para os RN com respiração espontânea:
• CPAP nasal em selo d`agua: pressão de +5cmH2O;fluxo de 5
l/min; FiO2 de 40%
• Solicitar a realização do Rx de tórax imediatamente.
• SURFACTANTE: necessidade de aumento da FiO2 acima de 45%
para manter PSaO2 (Saturação de Oxigênio) entre 88-93% ainda
nas primeiras 2h de vida. Não aguardar resultado do Rx.
• EXTUBAR (quando possível, dentro de 1 hora) se: drive
respiratório; FiO2 <40% (para PSaO2 88-93%), MAP <7cmH2O,
PaCO2 <60mmHg e pH>7,20, FR <15pm; PIP de 15cmH2O
Para os RN sem respiração espontânea: INTUBAÇÃO
seguido de SURFACTANTE
Assistência respiratória
imediata aos recém-nascidos
pré-termos (25-32 semanas):
Uso do surfactante seletivo
Equipe de Neonatologia do
Hospital Regional da Asa
Sul/SES/DF
Surfactante
• Usar preferencialmente:
• Nas primeiras 2h de vida, antes de completar
24h; até com 72h.
• Técnica mais usada atualmente:
• INSURE (intubação, surfactante, extubação)
seguida de CPAP
DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA
Doença da Membrana Hialina
• Deficiência de surfactante
• Principal causa de óbito neonatal
• 60-80% < 28 sem e 15-30% entre 32 e 36 semanas
Doença da Membrana Hialina
• Fatores de risco:
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
Prematuridade
Asfixia perinatal
Mãe diabética
Hemorragia materna
Parto cesáreo
Sexo masculino
Gestações múltiplas
FISIOPATOLOGIA
↓↓
surfactante
↑Tensão
superficial
Atelectasia
progressiva
↓Complacência
pulmonar
Acidose
Vasoctç AP e
hipoperfusão
pulmonar
Lesão do
epitélio
alveolar
Edema
intersticial
Hipóxia +
hipercapnia
Depósito de
fibrina no
alvéolo
Membrana
hialina
Alteração
da relação
V/Q
QUADRO CLÍNICO
• Taquipnéia
• Esforço respiratório moderado a grave
• Retração subcostal, batimento de asa de nariz,
palidez cutânea e gemência
• Evolução progressiva com piora nas primeiras
24h – 72 horas
• Persistência do quadro por 3 a 5 dias, após com
melhora gradual
RADIOGRAFIA
• Padrão reticulogranular (“vidro moído”):
microatelectasias + edema intersticial
• Broncograma aéreo (lobo superior)
• RX inicial normal. Evolução para padrão típico
em 6-12h
Nosso paciente:
TRATAMENTO
• Controle da temperatura, suporte
• hemodinâmico (se necessário) e oferta calórica.
• Oxigenioterapia: PaO2: 50-70 mmHg/ Sat O2:9095%
• Surfactante
▫ Iniciar nas primeiras 2h de vida
PROFILAXIA
• Prevenir o parto prematuro
• Corticoide 48h antes do parto:
▫ Betametasona IM 12mg a cada 12h
▫ Gestação:24-34 sem
PNEUMONIA NEONATAL
Classificação
• Precoce: iniciada até 72h de vida
▫ Adquiridas antes do nascimento: CMV, toxoplasmose,
rubéola,sífilis
▫ Adquiridas durante o nascimento: SBG, E.coli e
L.monocytogenes
• Tardia: após 72h de vida
▫ Microbiota hospitalar
▫ Gram negativos, S. aureus, estafilococos coagulase
negativos e fungos
FATORES DE RISCO
• Corioamnionite clínica
▫ Mãe: Tax>37ºC, FC>100bpm, Leucometria>20.000
▫ FC fetal>160bpm
• Rotura de membranas>18h
• ITU não tratada nos últimos 15 dias antes do parto ou
tratada <3 dias antes do parto
• Colonização materna pelo SGB
• Mãe<20 anos
FISIOPATOLOGIA
• Estreptococo beta hemolítico do grupo B
▫ Colonizar: trato urogenital, gastrointestinal e vias
respiratórias altas
▫ Bacteriúria assintomática, ITU, corioamnionite,
endometrite e bacteremia
• Fatores de risco para sepse neonatal precoce:
▫ Febre materna intraparto
▫ Rotura prolongada de membranas
▫ <37 sem e <2500g
DIAGNÓSTICO
• RN com desconforto respiratório com 2 ou mais dos
seguintes critérios:
▫ Fatores de risco para sepse neonatal
▫ Sinais clínicos de sepse: intolerância alimentar,
letargia, hipotonia, distensão abdominal
▫ Alterações radiológicas persistentes>48h
▫ Triagem laboratorial positiva: (escore de Rodwell≥3)
- PCR positivo

Radiografia de tórax: impossível diferenciar da
DMH
Diagnóstico
• Escore hematológico de Rodwell et al, 1988:
• SGB <5.000 ou >25.000/µL ao nascimento ou >30.000/µL de 1224hs ou >21.000/µL > 2d *1 ponto
• ↑ ou ↓ neutrófilos totais * 1 ponto
• ↑ neutrófilos imaturos * 1 ponto
• ↑ neutrófilos imaturos/totais *1 ponto
• Neutrófilos imaturos / segmentados >0,3 *1 ponto
• Alterações degenerativas nos neutrófilos *1 ponto
• plaquetas <150.000/µL* 1 ponto
• Escore > 3: Sensibilidade 96% e Especificidade 78%
• Escore 0, 1 ou 2: VP Negativo = 99%
Manual de recomendações do núcleo de controle de infecção hospitalar do
Hospital Materno Infantil de Brasília. 2013.
TRATAMENTO
• Terapêutica empírica
• Pneumonia neonatal precoce:
▫ Ampicilina 200mg/kg/dia:S. agalactiae , L.
monocytogenes
▫ Gentamicina 5 mg/kg/dia: gram negativo entérico
• Pneumonia neonatal tardia (depende da microbiota do
serviço):
▫ Oxacilina + Amicacina
PROFILAXIA
• Cultura de triagem GBS: todas mulheres grávidas a
partir de 35-37 sem
• Indicações de Penicilina Cristalina EV intraparto:
▫ Cultura de rastreio positiva
▫ Bacteriúria por SGB durante a gravidez
▫ História de uma criança anterior com doença invasiva
por GBS
▫ Mulheres sem cultura que entram em TPP (<37sem),
ruptura prolongada de membranas (>18h) ou febre
intraparto (>38ºC)
TAQUIPNEIA TRANSITÓRIA DO RN
DEFINIÇÃO
• Taquipnéia e/ou dispneia iniciada logo após o nascimento
(FR: 60 a 100 irpm), raro: gemência ou retrações
• Resultado da dificuldade de reabsorver o líquido pulmonar
(eliminação durante a passagem no canal vaginal, secagem
completa 6h do pós parto); se necessário, FiO2<40%
• Fatores de risco:
▫ Cesárea eletiva sem trabalho de parto
▫ Asfixia perinatal
• Recuperação completa dentro de 3 a 5 dias
RADIOGRAFIA
• Hipotransparência pulmonar
• Trama vascular proeminente
• Cissuras espessadas
• Hiperaeração
• Eventual cardiomegalia e/ou derrame pleural
SÍNDROME DA ASPIRAÇÃO MECONIAL
(SAM)
SAM
• Aspiração de líquido amniótico meconial durante
trabalho de parto difícil e prolongado
• Grupos de risco: Pós-termo, Asfíxicos (restrição do
crescimento intrauterino, pélvicos, macrossômicos)
Quadro Clínico
• RN pós maduro, com impregnação meconial, pele seca,
enrugada e sem vérnix
• Sinais de insuficiência respiratória nas primeiras horas
de vida
• Leve:FiO2<40% por <48h
• Moderado: FiO2>40% por >48h
• Grave:ventilação mecânica
RADIOGRAFIA
• Infiltrado grosseiro e difuso
• Áreas de hipotransparência e hiperinsuflação
BIBLIOGRAFIA
• European Consensus Guidelines on the Management of
Neonatal Respiratory Distress Syndrome in Preterm
Infants – 2013
• Margotto, PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco,
ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013
• Tratado de Pediatria– 18ed – Nelson
• Manual de recomendações do núcleo de controle de infecção
hospitalar do Hospital Materno Infantil de Brasília. 2013.
Manual de recomendações do Núcleo de Controle de Infecção
Hospitalar do Hospital Materno Infantil de Brasília. Felipe Teixeira,
Coordenador do Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar do
Hospital Materno Infantil de Brasília
OBRIGADA !
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto.
Consultem também! Estudando
juntos!
Quando iniciar a antibioticoterapia empírica no
Clicar Aqui!
recém-nascido pré-termo
Infecções bacterianas
Autor(es): Paulo R. Margotto, Martha Gonçalves Vieira, Marta David
Rocha
Quando iniciar antibiótico:
RN assintomático com IG < 34 semanas com fatores clássicos
- Bolsa rota > 24 h
- ITU não tratada ou tratada < 72 h
- Febre materna
- Leucocitose materna
- LA fétido ou purulento
- Colonização materna pelo Streptococcus grupo ß
- Gemelaridade (RN < 1000g): 5 X risco de SGB
- Hemograma, PCR, hemocultura
- PCR diário (3 dias)
INICIAR O ANTIBIÓTICO
Margotto PR
O porquê da Delimitação da Idade Gestacional < 34
semanas
▫ IG na qual inicia - se o aparecimento de
substâncias protetoras no LA:
 peptideos catiônicos,
 Betalisina,
 Complexo de zinco,
 Transferina, peroxidase,
 Todas as classes de imunoglobulinas
Mataloun, 1997
• RN assintomático com IG >34 semanas com ou sem fatores de
risco clássicos:
 Não iniciamos o antibiótico
 Hemograma com 12 - 24 - 48 h
 PCR seriado (3 dias)
 O hemograma não deve ser usado como o
único parâmetro de decisão
A decisão mais difícil:deve ser a RETIRADA
Margotto PR
RECÉM-NASCIDO CM QUADRO DE DOENÇA DA MEMBRANA HIALINA
 Iniciar o antibiótico se:
 DMH* que não responde ao surfactante / cursa com
hipotensão necessitando de drogas vasoativas
 Acidose metabólica persistente
 Hiperglicemia
 Distermia
 Má perfusão
*DMH: doença da membrana hialina
Margotto, PR.
Uso inadequado ou discutível de antibióticos
▫
▫
▫
▫
▫
▫
▫
RN pré - termo de muito baixo peso
Rotura prematura de membranas
Aspiração de mecônio
Corioamnionite
Febre materna
Infecção do trato urinário materno
RN com procedimentos invasivos
(cateter/ventilação mecãnica)
Prematuro “sem causa conhecida”
Margotto, PR. Unid Neonatal,HRAS/ESCS
Surfactante
pulmonar
exógeno
Paulo R.
Margotto
Síntese do surfactante pulmonar
• O epitélio alveolar é composto de células escamosas, tipo I (cobrem mais de
90% da superfície alveolar) e de células cuboidais tipo II (cobrem somente
7% da superfície alveolar). As células tipo II sintetizam e secretam o
surfactante (por volta da 22ª semana de gestação, aparecem os grânulos de
estocagem do surfactante, os corpúsculos lamelares). A única célula no
alvéolo que tem uma função metabólica importante, é a célula tipo II (é
fundamental no transporte eletrolítico no alvéolo, previne o vazamento de
proteínas para dentro do alvéolo - mantém o epitélio do alvéolo uniforme,
selado) e ela é responsável pela integridade do epitélio alveolar, pela
proliferação e diferenciação em células tipo I. A secreção do surfactante
ocorre após a 20ª semana de gestação. Uma vez eliminados da célula
(processo de exocitose) os fosfolípides são reorganizados em forma de
mielina tubular (estrutura especializada para uma rápida entrega de
fosfolípides na interface ar-líquido). A duração da síntese e secreção para o
interior do alvéolo dura 30 a 48 hs em animais RN. Após um ou mais ciclos
ventilatórios, o surfactante retorna ao compartimento aquoso na forma de
vesículas bilaminares, podendo ser fagocitado pelos macrófagos (10-30%),
retirados das vias aéreas (3-7%) ou retornados para o interior da célula tipo
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também
Surfactante pulmonar exógeno
Autor(es): Paulo R. Margotto
Fig. A
Fig C

Fig B
Fig.D
Observamos na Fig. A o espalhamento do surfactante na superfície alveolar; o surfactante é sintetizado no pneumócito II
e é injetado na superfície alveolar, espalhando-se como uma camada monomolecular sobre o epitélio alveolar. Na Fig B
observamos a estrutura de um pneumócito II com secreção do surfactante (seta) em um aumento de 8300 vezes. Na Fig
C, observamos o surfactante (seta) no espaço alveolar sobre o pneumócito II (vejam a projeção dos microvilos do
pneumócito II no filme de surfactante; aumento de 56000 vezes). Na Fig D, com um aumento de 160000 vezes,
observamos o conteúdo dos corpos lamelares sendo entregue no espaço alveolar (de Morgenroth K, 1998).
Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco,
ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013
Suporte respiratório nos pré-termos
Autor(es): Comitê de Fetos e Recém-Nascidos da Academia
Americana de Pediatria. Apresentação: Débora Matias
• 1) Baseado em uma metanálise de uso profilático de
surfactante versus CPAP, bem como o uso seletivo
precoce de surfactante versus CPAP não incluído na
metanálise, o uso precoce de CPAP com subsequente
administração seletiva de surfactante em prematuros
extremos resultam em menores taxas de DBP/morte,
quando comparado com o tratamento com surfactante
profilático ou precoce. (Nível de Evidência 1).
• 2) Prematuros tratados com CPAP precoce apenas não
estão em maior risco de resultados adversos se o
tratamento com surfactante é postergado ou não
realizado (Nível de evidência: 1).
• 3) O início de CPAP precoce pode levar a uma
redução no tempo de VM e corticoterapia pósnatal (Nível de Evidência: 1).
• 4) Bebês com doença da membrana hialina
podem variar acentuadamente na gravidade
da doença respiratória, maturidade, e
presença de outras complicações, e, portanto,
é necessário individualizar o cuidado.
Recomendação
• Utilizando CPAP imediatamente após o
nascimento
com
subsequente
administração seletiva de surfactante
seletiva pode ser considerada como uma
alternativa à intubação de rotina com
administração profilática de surfactante
precoce em prematuros (Nível de
evidência: 1, forte recomendação).
• Se é provável que o suporte respiratório com um
ventilador seja necessário, a administração
precoce de surfactante, seguida pela rápida
extubação é preferível à ventilação prolongada
(Nível de Evidência: 1, forte recomendação).
Surfactante e Síndrome do Desconforto Respiratório-Estado
da Arte
Autor(es): Edna Maria de Albuquerque Diniz (SP)
• Recomendações (Forte Evidência):
• 1-RN pré-termo < 30 semanas que necessita de VM devido a Síndrome do
Desconforto Respiratório grave deve
receber Surfactante após estabilização inicial;
• 2-Usar CPAP imediatamente após o nascimento com subsequente
• administração do surfactante;
• 3-Tratamento com surfactante (rescue) deve ser considerado para RN com
insuficiência respiratória (IR) atribuída a deficiência secundária de
surfactante (SAM), sepse/pneumonia.
• 4-O tratamento com surfactante melhora a oxigenação e reduz a
necessidade para ECMO sem aumento na morbidade em RN com SAM.
• 5-RN pré-termo deve ser cuidado por equipe de Berçário e de transporte
com experiência clínica na técnica de administrar surfactante
satisfatoriamente e lidar com doença multissistêmica.
Deve-se evitar ao máximo a VM para prevenir lesão inflamatória pulmonar e
DBP pelo volutrauma e biotrauma
Terapia com surfactante exógeno para neonatos pré-termo e a termo
com síndrome do desconforto respiratório
Autor(es): Richard A. Polin, Waldemar A Carlo. Apresentação: Gabriela
Melares, Carlos A. Moreno Zaconeta
• O uso do surfactante seletivo significa que nem todos recémnascidos deste grupo que apresentam respiração espontânea ao
nascer vão necessitar de surfactante nas primeiras 2 horas de
vida (apenas aqueles que necessitaram de FiO2 maior que 45%
no CPAP nasal ou que necessitam de intubação imediata.
Publicação de Richard Polin e Waldemar Carlo, do Comitê de Feto e RecémNascido da Academia Americana de Pediatria (2014) recomenda: 1)
Prematuros nascidos na <30 semanas de gestação que precisam
ventilação mecânica por causa de doença da membrana hialina
grave devem receber surfactante após estabilização inicial
(FORTE RECOMENDAÇÃO) 2) O uso de CPAP logo após o
nascimento, com posterior administração seletiva de
surfactante deve ser considerado como uma alternativa à
intubação de rotina para uso profilático ou administração
precoce de surfactante em prematuros (FORTE
RECOMENDAÇÃO). Metanálise recente (Cochrane, 2012) mostrou que o
uso profilático de surfactante e extubação a seguir versus estabilização no
CPAP nasal aumentou o risco de displasia broncopulmonar (Surfactante
profilático x estabilização CPAP:RR 1.12; 95% IC: 1.02–1.24).
Assistência respiratória imediata ao pré-termo extremo na Unidade de Neonatologia do
HRAS/HMIB/SES/DF
Ventilação mecânica e surfactante, CPAP nasal precoce e surfactante seletivo ou Intubação,
surfactante e CPAPnasal:Evidências (3061 RN!)
Autor(es): Paulo R. Margotto
Evitar o CPAP fútil! Privilegiar o SURFACTANTE SELETIVO!
• Os anos nos ensinaram que a verdade, na assistência ao recém-nascido, não e absoluta;
ela se contrói a partir de evidências e se robustece com a experiência, que por sua vez se
fortalece nos resultados. Quando a Equipe Neonatal elaborou o Protocolo do uso do
surfactante seletivos nas primeiras 2 horas de vida para os prematuros entre 25-32
semanas COM RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA (vide anexo), o fizemos com intuito de
diminuir o uso excessivo de surfactante na Unidade (todos RN <1250g, independente da
idade gestacional e condição ao nascer, eram intubados para receber surfactante). Para
este grupo de RN, com respiração espontânea ao nascer, priorizamos o CPAP nasal
iniciando com FiO2 de 40%-45% e se fosse necessário aumentar mais, o RN seria
intubado e receberia o surfactante, sem a necessidade de RX, pois este pode atrasar o uso
do surfactante, que deve ser feito dentro das primeiras 2 horas de vida (diminui a lesão
pulmonar, o risco de escape aéreo, tanto pneumotórax, como enfisema intersticial e
menor mortalidade e displasia broncopulmonar). No entanto, ainda para este grupo de
RN, a NECESSIDADE de intubação imediata ao nascer implicaria no uso do surfactante
ANTES do RX pelas colocações anteriores. A época do uso agressivo de rotina de
surfactante profilático a todos os RN com risco de doença da membrana hialina passou,
segundo Roger F. Soll, Cochrane, 2012, principalmente agora em que o uso de
corticosteroide pré-natal triplicou, em relação aos anos 90. A estabilização precoce com
modalidades não invasivas ocupou este espaço. Atualmente estuda-se uma forma de se
fazer surfactante de forma menos invasiva; intubar para fazer o surfactante, deixa muita
incerteza na extubação (o chamado INSURE-intubar-surfactante-extubação; o E de
extubar fica muitas vezes faltando!). Que alternativas nos resta? Na Alemanha, Cologne,
os RN entre 32-33 semanas, 80% não são intubados. O surfactante é aplicado através de
um tubo de alimentação pela traquéia com bebes em respiração espontânea (seria um
mini INSURE), segundo Cristoph Fusch (Canadá). Há inclusive proposta de
profundidade do tubo de alimentação a ser inserido (cm além da das cordas vocais: 2526 sem: 1cm; 27-28 sem: 1,5cm; 29-32 sem: 2cm)! Mais uma vez: para os RN em
respiração espontânea que falharam no CPAP inicial, ou seja, que precisaram aumentar
a FiO2.
Assistência respiratória imediata
aos recém-nascidos pré-termos
(25-32 semanas): Uso do
surfactante seletivo
Equipe de Neonatologia do
Hospital Regional da Asa
Sul/SES/DF
1-Normas de Reanimação-Academia Americana de Pediatria-2010
Para os RN <29 semanas (Sala de Parto a 26oC):todos os procedimentos
de reanimação (ventilação com pressão positiva, intubação, a massagem cardíaca e a
inserção de cateter vascular podem ser executados no paciente envolvido em saco
plástico, com o objetivo de manter a temperatura axilar em aproximadamente
36,5oC). Deve ser evitada a hipertermia, pois agrava lesões cerebrais em RN
asfixiados. Iniciar com FiO2 a 40% com oximetria de pulso.
2-Para os RN com respiração espontânea: Considerar o uso ou não de esteróide
pré-natal
CPAP nasal em selo d`agua: pressão de +5cmH2O;fluxo de 5 l/min; FiO2 de 40%
3-Solicitar a realização do Rx de tórax imediatamente.
4-SURFACTANTE: necessidade de aumento da FiO2 acima de 45% para manter
PSaO2 (Saturação de Oxigênio) entre 88-93% ainda nas primeiras 2h de vida. Não
aguardar resultado do Rx.
• Intubação:
• -Inserir a cânula (2,5mm para RN <1000g) usando a regra 7-8-9 de Tochen (1979):
peso +6. No entanto, para os RN <750g, introduzir 6 cm
•
-iniciar ventilação com PIP de 20-25 cm de H2O e PEEP de 5 cm de H2O
•
-Remover para a UTI Neonatal em incubadora de transporte aquecida
• 5-EXTUBAR (quando possível, dentro de 1
hora) se: drive respiratório; FiO2 <40%
(para PSaO2 88-93%), MAP <7cmH2O,
PaCO2 <60mmHg e pH>7,20, FR <15pm;
PIP de 15cmH2O.*.
*A gasometria para esta avaliação
pode ser venosa ou arterial.
• 6-Para os RN que necessitam de
INTUBAÇÃO IMEDIATA
Proceder a intubação como
estabelecida, com FiO2 de 45% e
FAZER SURFACTANTE, não havendo a
necessidade de esperar pelo RX de
tórax. A extubação segue as normas já
estabelecidas.
Portanto....(Dr. Paulo R. Margotto)
• O uso do surfactante seletivo significa que nem todos recémnascidos deste grupo que apresentam respiração espontânea ao nascer
vão necessitar de surfactante nas primeiras 2 horas de vida (apenas
aqueles que necessitaram de FiO2 maior que 45% no CPAP nasal ou que
necessitam de intubação imediata). Publicação de Richard Polin e Waldemar
Carlo, do Comitê de Feto e Recém-Nascido da Academia Americana de Pediatria
(2014) recomenda: 1) Prematuros nascidos na <30 semanas de gestação
que precisam ventilação mecânica por causa de doença da membrana
hialina grave devem receber surfactante após estabilização inicial
(FORTE RECOMENDAÇÃO) 2) O uso de CPAP logo após o nascimento,
com posterior administração seletiva de surfactante deve ser
considerado como uma alternativa à intubação de rotina para uso
profilático ou administração precoce de surfactante em prematuros
(FORTE RECOMENDAÇÃO). Metanálise recente (Cochrane, 2012) mostrou que
o uso profilático de surfactante e extubação a seguir versus estabilização no CPAP
nasal aumentou o risco de displasia broncopulmonar (Surfactante profilático x
estabilização CPAP:RR 1.12; 95% IC: 1.02–1.24). Consultem os artigos integrais.
• 1-Surfactant replacement therapy for preterm and term neonates with respiratory
distress. Polin RA, Carlo WA; Committee on Fetus and Newborn; American
Academy of Pediatrics. Pediatrics. 2014 Jan;133(1):156-63. doi: 10.1542/peds.20133443
Podemos usar o surfactante de forma
menos invasiva? Ao invés de intubar
usaríamos uma sonda de alimentação
na traquéia para a administração do
surfactante.Seria o MINIINSURE!
Consultem Aqui e Agora
Administração menos invasiva de surfactante nos pré-termos extremos:
impacto na mortalidade e morbidade
Autor(es): Katrin Klebermass-Schreno, Martin Wald, Jens Schwindt et al.
Apresentação: Apresentação:Denise Linhares Pereira, Marília Aguiar de
Vasconcelos Gueiros Bernardes, Paulo R. Margotto
Administração de surfactante via cateter fino durante a respiração
espontânea: ensaio controlado randomizado
Autor(es): Kanmaz HG et al. Apresentação: Maurício Humberto Gonçalves,
Natália Medeiros, Nayara Damázio Chaveiro Vilela,Paulo R. Margotto
Profundidade - cm além da das cordas
vocais:
25-26 sem: 1cm
27-28 sem: 1,5cm
29-32 sem: 2cm
Terapia mínimamente invasiva com surfactante via tubo gástrico é tão
efetiva como intubação, surfactante e extubação Nos pré-termos
Autor(es): Marta Aguar, María Cernada, María Brugada et al. Apresentação:
Marcelo Aron A. Freitas, Mônica A. Mesquita, Márcia Pimentel de Castro e Paulo
R. Margotto
• Entramos numa era mais iluminada na
neonatologia onde a terapia intensiva de
alta tecnologia somente será usada
quando os métodos menos invasivos
falharem. Temos ventiladores complexos
com inúmeros botões. Devemos usá-los
somente quando a terapia mais simples
falhar (Fanaroff)