PARA DISCUSSÃO
Avaliação dos três Anos de Experiência
dos Novos Modelos de Gestão na
Atenção Básica no Rio de Janeiro
Daniel Soranz
Subsecretário de Atenção Primária, Vigilância e Promoção da Saúde
Professor pesquisador da EPSJV/FIOCRUZ
Médico de Família e Comunidade
[email protected]
Reforma Sanitária
• A proposta de criação de um
Sistema Único de Saúde
• é explicitada no seio do Movimento
Sanitário em 1970,
• incorporado à nova Constituição em
1988,
.
ESCOREL, S., 1989. Reviravolta na Saúde. Tese de Mestrado, Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública. DONNÂNGELO MCF.
Medicina e sociedade. O médico e seu mercado de trabalho. São Paulo: Pioneira; 1975
BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil promulgada em 5 de outubro 1988. 25.
1
5-nov-15
[email protected]
A opção por determinado modelo de atenção,
entretanto, não está isenta de finalidades e valores, explícitas
ou implícitos.
Um mesmo rótulo ou proposta pode expressar-se,
concretamente, em práticas distintas.
De um modo ou de outro, tal proposta será aquilo que, em cada
situação concreta, os sujeitos sociais, submetidos a
determinadas relações econômicas, políticas e ideológicas,
conseguirem imprimir da marca dos seus projetos
(Teixeira et al., 1998)
TEIXEIRA, C. F., PAIM, J. S. e VILASBOAS, A L. SUS, Modelos assistenciais e vigilância da Saúde. Informe Epidemiológico do
SUS, vol. VII (2) CENEPI/MS, Brasília DF, 1998.
5-nov-15
[email protected]
2
Antecedentes 2009 MRJ
• Crescimento planos
privados (52,8%)
–
–
2.459.561 beneficiários em 2000
3.371.459 beneficiários em 2009
• Redução dos serviços
públicos
• Consulta por habitante
• Cobertura SF inexpressiva
• Sistema fragmentado
• Regras pouco claras e
desestruturadas
Fonte: PINTO, LF and SORANZ, DR. Planos privados de assistência à saúde: cobertura populacional no Brasil. Ciênc. saúde
coletiva [online]. 2004, vol.9, n.1
COTTA, R. M. M. Et al. A crise do SUS e a fuga para o mercado. Ciência e Saúde Coletiva, v. 3, n. 1, p. 94-105, 1998.
5-nov-15
[email protected]
3
5. Sistema Fragmentado
CORDEIRO, Hésio (1991). Controvérsias no financiamento do SUS. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, CEBES, (31):19-24
FAVERET FILHO, Paulo & OLIVEIRA, Pedro J . de (1990). A universalização excludente: reflexões sobre as tendências do sistema de saúde.
Planejamento e Políticas Públicas, (3):139-62
5-nov-15
[email protected]
4
O Caso Rio de Janeiro
(THE CASE OF RIO DE JANEIRO)
– Um dos maiores gasto per
capita em saúde do País.
–
(one of the highest per capita health budget in Brazil).
– Os piores indicadores do
País até 2008.
–
(the worst health indicators in Brazil up to 2008).
– O menor financiamento
publico municipal entres as
Capitais em 2008.
–
(the lowest public financing amog all capital municipalities in
Brazil in 2008).
5-nov-15
[email protected]
5
83% do orçamento FMS
gasto com Hospitais 2008
1. Decisão politica de
estruturar um sistema
de economia de
mercado
2. Lobby da indústria de
procedimentos e
medicamentos
3. Desestruturação do
planejamento e
centralização excessiva
do planejamento
4. Subfinanciamento
5-nov-15
[email protected]
6
RCSP - Cidade do Rio de Janeiro
A Reforma dos Cuidados em Atenção Primária (RCSP) na
Cidade do Rio de Janeiro foi iniciada em 2009 SMSDC, que
coloca a Atenção Primária como ordenadora das Redes de
Atenção
Primary Health Care Reform (PHCR) in Rio de Janeiro has begun in 2009 supported by
organizational change of SMSDC, which introduced PHC as the coordenator of local care nets.
Didaticamente está dividida em 3 componentes:
1. Reforma Organizacional
2. Reforma Administrativa (Será o foco desta apresentação)
3. Reforma do Modelo de Atenção
5-nov-15
[email protected]
7
Linhas estratégicas
EIXO 0 – MUDANÇA ORGANIZACIONAL E ADMINISTRATIVA 2009
• Atenção Primária no assento do condutor
• Definição participativa da Rede construção dos TEIAS
• Bases da reforma administrativa e contratualização
EIXO I – AMPLIAÇÃO DO ACESSO 2010
• Liderança e autonomia de gestão
• Melhoria da acessibilidade
• Avaliação e monitoramento
• Gestão das TIC
EIXO II - GOVERNAÇÃO CLÍNICA E GESTÃO CONHECIMENTO 2011
• Gestão da clínica
• Gestão do conhecimento e qualificação dos profissionais
• Inovação e simplificação na prestação dos cuidado
EIXO III - SUSTENTABILIDADE E DESENVOLVIMENTO 2012
• Acreditação de serviços
• Viabilidade financeira da Atenção Primária
• Comunicação com os cidadãos e os profissionais
EIXO IV – COORDENAÇÃO DO CUIDADO E ACCOUNTABILITY 2013
• Coordenação do Cuidado
• Vinculação pessoa a pessoa, organização das listas
• Responsabilização e transparência nos resultados
5-nov-15
[email protected]
8
Desafios da reforma administrativa
• Execução orçamentaria 2008
– Retos a pagar de 250 MM
– Recursos nas contas de 300MM
• Tempos médios dos processos
– 8 meses material de consumo 2009/2010
– 16 meses para material permanente 2008/2009/2010
• Tempos dos remanejamentos
• Transparência dos contratos
• Fortalecimento do SUS
5-nov-15
[email protected]
9
Reforma Administrativa
Measuring quality isn’t the
problem
Changing it is
Davies, 2000
“The definition of insanity is
continuing to do the same
thing over and over again
and expecting a different
result."
Albert
Einstein
5-nov-15
[email protected]
10
Principais Influências
• Missão dos Cuidados Primários Contratualização
• Contratualização do NHS com os TRUSTS
• Analise de contratos nacionais e internacionais
em APS.
1. PORTUGAL. Ministério da Saúde. Missão para os cuidados de saúde primários - Reforma dos Cuidados de Saúde
primários. Plano Estratégico 2007/2009.
2. Regime Jurídico dos ACES. Diário da República 2008; 1.ª série - nº 38 - Decreto-Lei n.º 28/2008 de 22 de Fevereiro de 2008.
3. Contratualização com as unidades de saúde familiar para 2007. Agências de contratualização dos serviços de saúde; 28 de
dezembro de 2006. [acedido 2010 jul. 10].
4. Mays N, Wyke S, Malbon G, Goodwin N, eds. The purchasing of health care by primary care organisations. an evaluation and
guide to future policy . Buckingham: Open University Press, 2001.
5. Le Grand J, Mays N, Mulligan JA, eds. Learning from the NHS internal market: a review of the evidence . London: King's Fund,
1998.
6. Richard B. Saltman, Ana Rico, Wienke Boerma, editors. Primary care in the driver's seat? Organisational reform in European
primary care. Open University Press: Maidenhead. 2006. p. 251 ISBN: 978 0 335 21365 8.
7. Wilkin D, Coleman A, Dowling B, Smith K, eds. The national tracker survey of primary care groups and trusts 2001/2002: taking
responsibility ? Manchester: National Primary Care Research and Development Centre, 2002.
8. Dowling, B, GPs and Fundholding in the NHS. Aldershot: Ashgate. 2001
9.Escoval, A Contratualização em Cuidados de Saúde Primários Horizonte 2015/20 Escola Nacional de Saúde Pública,Lisboa,
2009. 5-nov-15
11
[email protected]
Arcabouço jurídico municipal para a criação
das Organizações Sociais em Saúde (OSS)
Lei Municipal 5.026 de
19 de maio de 2009
Decreto-Lei 30.780 de
2 de junho de 2009.
5-nov-15
[email protected]
12
Marcos legais
Procuradoria Geral do Município
classifica os contratos de gestão
como “convênios” – Parecer No
08/2010-CR
5-nov-15
[email protected]
13
Fortalecimento de autonomia
das Coordenações de Área
• Desconcentração Orçamentária
• Comissão Técnica de Avaliação com
composição majoritária pelas CAP
• Composta por indicação de diversas
áreas técnicas, de diferentes
Subsecretarias
• Transparência e co-responsabilização
• DAS 10B para os Coordenadores
5-nov-15
[email protected]
14
[email protected]
Atenção primária no assento
do condutor
Unicidade ao Sistema
• Regras claras e
e definidas pela SMS
• Compra dos medicamentos
de atenção primária e
laboratório centralizado.
5-nov-15
[email protected]
16
Atenção primária no assento
do condutor
Sistemas de saúde com bom desempenho na APS
tem características em comum:
Regras e prazos claros para os profissionais e usuários
5-nov-15
[email protected]
17
Atenção primária no assento
do condutor
Sistemas de saúde com bom desempenho na APS
tem características em comum:
Regras e prazos claros para os profissionais e usuários
5-nov-15
[email protected]
18
Atenção primária no assento
do condutor
Manual de implantação, avaliação da qualidade dos
materiais, especificações, programação visual e arquitetônica:
Regras e prazos claros para os profissionais e usuários
5-nov-15
[email protected]
19
Princípios
• Patrimônio publico
– Devolução da unidades alugadas e construção de
unidades e reforma do patrimônio do SUS
– Devolução de 19 espaços alugados e emprestados
– Reforma de 82 unidades próprias
– Incorporação municipalização de 3 unidades Estaduais
• CMS Adelino Simões em 2 meses
• IASEJ PENHA – CF Felippe Cardoso
• IASERJ Madureira – CF Souza Marques
– Equipamento para 70 CF e 130 CMS
5-nov-15
[email protected]
20
Patrimônio Público
ANTES
DEPOIS
Fonte: Equipe de Implantação 2012 SMS/SUBPAV
5-nov-15
[email protected]
21
Reforma das unidades
EX: CMS Waldyr Franco
ANTES
DEPOIS
Fonte: Equipe de Implantação 2012 SMS/SUBPAV
5-nov-15
[email protected]
22
Processo de Implantação
de uma UBS: ANTES
Construção
Ex: Clínica da Família Olímpia Esteves
início da obra: 2004
várias paralisações: até 2007
retomada da obra: mar/2009
inauguração: nov/2009
Fonte: Equipe de Implantação 2012 SMS/SUBPAV
5-nov-15
[email protected]
23
Processo de Implantação
de uma UBS: ANTES
Aquisição de material permanente
Abertura do processo de compra: jul/2009
Entrega do material: fev/2011
Realizada
• Mobiliário e equipamentos estocados no CINCAL
• Cotização dos funcionários
• Computadores comprados para o Gabinete processo
de 2007
Fonte: Equipe de Implantação 2012 SMS/SUBPAV
5-nov-15
[email protected]
24
Processo de Implantação
de CF
Construção
 tempo médio da licitação da obra até a
inauguração da unidade: 6 meses
Aquisição de material permanente
 do processo de compra à entrega média de 15
dias
 equipamentos de grande porte: 30 dias Ex: RX
Fonte: Equipe de Implantação 2012 SMS/SUBPAV
5-nov-15
[email protected]
25
Patrimônio
[email protected]
Princípios equipe
– Eliminação dos Vínculos Precários
• Funcionários há 12 anos nos CMS sem vínculos formais
• 2.307 cooperativados, ONG e outros vínculos precários
– Manutenção da força de trabalho existente,
“mudar o modelo não significa mudar as pessoas”
“respeito aos vínculos existentes”
– Incorporação aos contratos de todos os funcionários
que trabalhavam na assistência com ajustes gradual a
ao novo modelo de atenção (SF ou NASF).
5-nov-15
dani[email protected]
27
Princípios equipe
Criação de plano de incentivo único e pactuado entre
todas as OS e a SMS para a Atenção Primária 2013.
•
Plano de Gratificações
Gratificação médica de responsabilidade técnica e regulação (RT)
Gratificação por titulação (residência 18%, + mestrado 18% e + doutorado 18%)
Gratificação de gerência de unidade: 40% sobre o salário-base.
Gratificação por distancia (AP 3.3, 5.1, 5.2, 5.3) médico.
Gratificação por titulação (ACS, com nível Técnico ACS).
Gratificação de 30% trimestral devido ao alcance das metas de desempenho
possibilidade de 1.2 salário (14º)
5-nov-15
[email protected]
28
[email protected]
Princípios - equipe
• Como você classifica o seu grau de satisfação
em trabalhar em sua Unidade ? (n=13.973)
5-nov-15
Fonte: Pesquisa de Opinião dos Centros Municipais de Saúde e Clínicas da
Família do Município do Rio de Janeiro, Rede de Estações OTICSRIO/SUBPAV/SMS-RJ, junho de 2013.
30
[email protected]
Rotatividade e seus mitos
Principais pontos e motivos de alta rotatividade
apresentados
–
–
–
–
–
–
–
–
5-nov-15
Recrutamento e seleção com problemas
Remuneração inadequada (médico, principalmente)
Baixo comprometimento organizacional
Problemas no suporte organizacional ou clínico
Mercado de trabalho aquecido (médico, principalmente)
Problemas com clima organizacional
Violência no local de trabalho
Transito e dificuldade de transporte para a unidade
[email protected]
31
Rotatividade e seus mitos
• Alguns parâmetros
Fonte: Nodari, Giancarlo Dal Bó Satisfação no Trabalho em uma Empresa Multinacional: Um Estudo de Caso Revista de
Administração da UNIMEP, v.8, n.2, Maio / Agosto – 2010
5-nov-15
[email protected]
32
Rotatividade e seus mitos
• Média nas equipes
de atenção
primária:16,6%
(2012)
- É marcante a variação
entre OS, unidade e
categoria profissional
Rotatividade de pessoal/turnover =
Demissão + desligamento/ funcionários
ativos
5-nov-15
[email protected]
33
Equipes Completas
NUMERO TOTAL DE EQUIPES DE SAUDE DA FAMILIA 2014-2017
2008
AP
AP 1.0
AP 2.1
AP 2.2
AP 3.1
AP 3.2
AP 3.3
AP 4.0
AP 5.1
AP 5.2
AP 5.3
TOTAL
5-nov-15
2009
Equipes
existentes dez- Equipes dez2008 (linha de
2009
base)
(executado)
8
7
11
62
1
33
9
40
42
35
248
15
28
11
70
1
50
10
46
60
50
341
2010
2011
2012
2013
Equipes dez2010
(executado)
Equipes dez2011
(executado)
Equipes dez
2012
(executado)
Equipes
projetadas
dez/2013
16
30
15
73
8
54
12
46
65
72
391
[email protected]
20
45
15
106
55
98
21
78
84
99
621
40
53
18
127
62
113
40
107
115
105
809
40
53
18
138
82
113
40
107
115
107
813
34
Equipes Completas
NUMERO DE EQUIPES DE SAUDE DA FAMILIA - 2014-2017
(equipes completas)
2008
2010
2011
2012
2013
Equipes dez2010
(executado)
Equipes dez2011
(executado)
Equipes dez
2012
(executado)
Equipes
projetadas
dez/2013
AP
Equipes
existentes dez- Equipes dez2008 (linha de
2009
base)
(executado)
AP 1.0
3
13
22
22
40
40
AP 2.1
2
5
42
42
53
53
AP 2.2
3
5
7
12
15
17
AP 3.1
12
24
57
93
127
127
AP 3.2
1
1
2
36
62
68
AP 3.3
9
11
20
41
103
103
AP 4.0
7
8
9
15
40
40
AP 5.1
8
27
22
39
100
100
AP 5.2
14
49
60
77
115
115
AP 5.3
4
17
70
87
105
105
63
160
311
464
760
768
TOTAL
5-nov-15
2009
[email protected]
35
Equipes Completas
2008 2009 2010 2011 2012 2013
Média de
equipes
completas
25,4% 46,9%
(%)
(%) de
cobertura
Município
Rio de
Janeiro
79,5% 74,7% 93,9%
94%
3,5% 8,9% 17,0% 25,1% 40,7%
41%
Linha de Base dez de cada ano
5-nov-15
[email protected]
36
Vinculando pessoas a pessoas 2012
(MAPEAR n=10.350)
SATISFAÇÃO
CONHECIA PROFISSIONAL
ATENÇÃO E CORDIALIDADE
SE APRESENTOU PELO NOME
CHAMOU PELO NOME
APARÊNCIA CUIDADA
LAVOU AS MÃOS
APARENTOU SER PROFISSIONAL,
C/ CONHECIMENTO
Técn./
Agente
Assist. de Enfermeiro Médico Dentista
de Saúde
Dentista
100%
99%
99%
99%
97%
76%
63%
73%
56%
70%
100%
98%
99%
98%
98%
100%
98%
99%
99%
97%
99%
98%
99%
99%
97%
100%
99%
99%
98%
98%
82%
70%
83%
84%
26%
100%
99%
99%
98%
98%
Conhece o __________ responsável da equipe pelo nome ou
características físicas?
37
[email protected]
Construção dos contratos de gestão
• Características dos
contratos de gestão
da Atenção Primária
do Rio de Janeiro.
– 100% de financiamento
público
– Ausência de capital privado
– Ausência de lucro para a
instituição parceira
– Prestação de contas
mensal com avaliação de
metas trimestral
5-nov-15
[email protected]
38
[email protected]
[email protected]
Contribuição de todos na avaliação
Foco nos resultados
• CTA
– Composição
– Funcionamento
• TCM
• CGM
• PG/PADM
• MP
• Controle Social
Fonte: Brasil. Ministério da Administração Federal e Reforma do Estado / Secretaria da Reforma do Estado Organizações sociais. / Secretaria da
Reforma do Estado. Brasília: Ministério da Administração e Reforma do Estado, 1997. 74 p. (Cadernos MARE da reforma do estado; v. 2)
5-nov-15
[email protected]
41
Custos e tempo
• Curva ABC
5-nov-15
[email protected]
42
Controle e avaliação
“Para definição e monitoramento das metas, rever o modelo de gestão
administrativa, no caso da Reforma no Rio de Janeiro, foi condição
sine qua non.”
“A cidade buscou, à exemplo de outros municípios brasileiros o modelo
das Organizações Sociais, como alternativa para flexibilidade e
agilidade gerencial, autonomia financeira e administrativa, voltadas para
os resultados e para a sua clientela, viabilizando racionalizar a utilização
dos recursos e incrementar a prática de prestação de contas, associando
responsabilidade na alocação de recursos a desempenho e resultados
sociais. Isso sem dispensar os mecanismos do aparato estatal de
controle e auditoria, como órgãos de Controladoria Geral e Tribunal de
Contas do Município.” (Torres,2013).
Torres, MRC “Modelli di governance e di gestione per lo sviluppo dei sistemi di salute e assistenza alla persona/Analisi comparativa EmilioRomagna, l'Italia e la città di Rio de Janeiro, in Brasile. 2013”. Alma Mater Studiorum - Università di Bologna - Representación en la
República Argentina Tesi finale del Programma Accademico “Politiche e Gestione della Salute. Europa – América Latina 2013
5-nov-15
[email protected]
43
Organização Social
• Mais que pura gestão, é
participação, exemplos:
• FIOTEC
– Viabilizou cursos com
a ENSP e EPSJV
– Viabiliza a maior
Residência de MFC
do País
– 2 unidades de saúde
escola
5-nov-15
[email protected]
44
EVOLUÇÃO DA COBERTURA POPULACIONAL (%) DE
CARIOCAS COM EQUIPES COMPLETAS DE SAÚDE
40.00
(%)
30.00
20.00
10.00
0.00
Fonte: CNES, Ministério da Saúde, 2013.
out/10
set/11
jan/12
dez/12
UM MILHÃO DE CARIOCAS
UM MILHÃO E MEIO DE CARIOCAS
DOIS MILHÕES DE CARIOCAS
DOIS MILHÕES E MEIO DE CARIOCAS
[email protected]
Principais resultados
Gráfico 3.2: Percentual de consultas ao paciente realizadas pelo próprio
Médico de Família AP 2.2
5-nov-15
[email protected].gov.br
46
Principais resultados
Gráfico 4.1: Percentual de consultas de demanda
espontânea em relação ao total de atendimentos
5-nov-15
[email protected]
47
Principais resultados
Gráfico 8.2: Percentual de hipertensos com registro de
pressão arterial nos últimos 6 meses
5-nov-15
[email protected]
48
Principais resultados
R$
110
100
Gráfico 20.1: Custo médio de medicamentos
prescritos por usuário
100
90
81,21
78,26
80
70
64,89
60
53,83
50
40
37,9
32,83
33,32
30
27
25,11
18,74
20
13,75
12,16
10
4,06 4,67
0
0
CF DONA ZICA
CF SERGIO VIEIRA
DE MELLO
0
0
CMS ERNANI
AGRICOLA
1,6
CMS ERNESTO CMS FERNANDO
ZEFERINO TIBAU ANTONIO BRAGA
JR
LOPES
jan/13
5-nov-15
9,44
5,21
1,89 0,48
0,24 0,01 0
CMS JOSE
MESSIAS DO
CARMO
CMS MANOEL CMS MARCOLINO CMS OSWALDO
ARTHUR
CANDAU
CRUZ
VILLABOIM
fev/13
mar/13
[email protected]
0,9 0,88 0,18
4,53
1,95
0,11
0
CMS
PROVIDENCIA
CSE SAO
FRANCISCO DE
ASSIS
Unidades
49
Qualidade
Fonte: SINAN
5-nov-15
[email protected]
50
Metas e efetividade na avaliação de
qualidade da ESF
Fonte: Assessoria de Atividade Física/SPS/SUBPAV/SMSDC-RJ
[email protected]
PCATOOL
2013
FONTE: Harzheim E, Marguerites KL Pesquisa Avaliativa Sobre Aspectos de Implantação, Estrutura, Processo e Resultados das
Clínicas da Família na Cidade do Rio de Janeiro Porto Alegre – RS, 2013
5-nov-15
[email protected]
52
PCATOOL
2013
FONTE: Harzheim E, Marguerites KL Pesquisa Avaliativa Sobre Aspectos de Implantação, Estrutura, Processo e Resultados das
Clínicas da Família na Cidade do Rio de Janeiro Porto Alegre – RS, 2013
5-nov-15
[email protected]
53
Avaliações externas
“Não há dúvida de que foi realizada uma revolução na qualidade da APS do
Rio de Janeiro em apenas quatro anos. Ao compararmos uma unidade tipo C
com uma Clínica da Família parece que se abriu uma passagem no espaçotempo, e saímos diretamente da década de 70 para o século XXI. E isto não
é retórica. As unidades tipo C são pouco orientadas à APS e têm sua
(des)organização muito rigidamente ligada às ações programáticas. As
unidades tipo B são o meio-termo entre as unidades A e C.”
“Os resultados da análise multivariável do PCATool-Brasil versão
profissionais mostram inequivocamente que as unidades do modelo A
apresentam superior, independente e significativamente maior orientação
para APS que as unidades do modelo B e C.”
FONTE: Harzheim E, Marguerites KL Pesquisa Avaliativa Sobre Aspectos de Implantação, Estrutura, Processo e Resultados das
Clínicas da Família na Cidade do Rio de Janeiro Porto Alegre – RS, 2013
http://www.sbmfc.org.br/media/file/Pesquisa%20Avaliativa%20sobre%20aspectos%20de%20implantacao-%20estrutura%20processo%20e%20resultado%20das%20clinicas%20de%20familia%20na%20cidade%20do%20Rio%20de%20Janeiro%20(2).pdf
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FONTE: SIM, SINASC, 2013.
Taxa de mortalidade neonatal no Município do Rio de Janeiro,
Estado do Rio de Janeiro e Brasil para o período 2004-2011
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 Situação futura 2016
• Cariocas tem a maior expectativa de vida do País!
• Redução de leitos hospitalares ocorre
espontaneamente devido melhoria da
resolutividade do SF.
• Prontuários das ESF do Rio tornam-se principal
referência para pesquisa clínica e construção de
protocolos terapêuticos.
• “Fichas A” são uma das principais fontes de
informação para formulação de Políticas
Intersetoriais .
• Redução expressiva nas desigualdades entre os
indicadores sociais.
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NHS UM VALOR OLÍMPICO
(NHS : an Olympic Value)
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[email protected]
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Obrigado!
Thank you!
Je vous remercie!
Daniel Soranz
Subsecretario de Atenção Primária, Vigilância e Promoção da Saúde
Undersecretary for Primary Care, Surveillance and Health Promotion
Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil
City Department of Health and Civil Defense
Prefeitura do Rio de Janeiro City of Rio de Janeiro
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2016 Games: Our goal:
70% of Primary Health Care –
the greatest olympic legacy that
a City can reach !!
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