ISSN 0103-5355
brazilian
neurosurgery
Arquivos Brasileiros
de NEUROCIRURGIA
Órgão oficial: sociedade Brasileira de Neurocirurgia e sociedades de Neurocirurgia de Língua portuguesa
Volume 32 | Número 2 | 2013
ISSN 0103-5355
brazilian
neurosurgery
Arquivos Brasileiros
de NEUROCIRURGIA
Órgão oficial: sociedade Brasileira de Neurocirurgia e sociedades de Neurocirurgia de Língua portuguesa
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Bras Neurocir. 1997;16(1):77-85.
Capítulo de livro
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Schmideck HH, Sweet WH, editors. Operative neurosurgical
techniques. 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders; 1995. p. 1071-86.
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relacionados à dor no câncer. [tese]. São Paulo: Escola de
Enfermagem da Universidade de São Paulo; 1995.
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Corrêa CF. Tratamento da dor oncológica. In: Corrêa CF,
Pimenta CAM, Shibata MK, editores. Arquivos do 7º Congresso
Brasileiro e Encontro Internacional sobre Dor; 2005 outubro 1922; São Paulo, Brasil. São Paulo: Segmento Farma. p. 110-20.
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Volume 32 | Número 2 | 2013
59
Vômitos em traumatismo cranioencefálico leve na infância
Vomiting in mild traumatic brain injury during childhood
Carlos Umberto Pereira, Alyne Andrade Lima
63
Pulsed radiofrequency on dorsal root ganglia for chronic pain
Radiofrequência pulsada no gânglio da raiz dorsal para tratamento de dor crônica
Luis Fernando Moura da Silva Junior, Daniel Benzecry de Almeida, Laura Moeller, Renato Endler Iachinski, Lucas Alves Aurich,
Ricardo Ramina
69
Hidrocefalia: relação entre o conhecimento do cuidador e sequelas motoras
Hydrocephalus: relation to the knowledge of familial caregiver’s and child neuropshycomotors sequels
Débora Moura da Paixão Oliveira, Carlos Umberto Pereira, Záira Moura da Paixão Freitas, Aidåa Carla Santana de Melo Costa
74
Alterações neuroendócrinas em pacientes com traumatismo cranioencefálico
Neuroendocrine disorders in traumatic brain injury patients
Leonardo de Moura Sousa Júnior, Iuri Santana Neville, Djalma Felipe da Silva Menendez, Malebranche Berardo Carneiro da Cunha
Neto, Rafael Loch Batista, Eberval Gadelha Figueiredo, Almir Ferreira de Andrade, Manoel Jacobsen Teixeira
80
Glutamate and post-traumatic cerebral excitoxicity as possible
therapeutic targets – A literature review
Glutamato e excitotoxicidade cerebral pós-traumática como
possíveis alvos terapêuticos – Revisão da literatura
José Luís Alves, Anabela Mota Pinto
86
A técnica de clip-wrap: uma revisão de literatura
The clip-wrap technique: a literature review
Daniella Brito Rodrigues, Eberval Gadelha Figueiredo, Maria Luana Carvalho Viegas, Saulo Araújo Teixeira, Manoel Jacobsen Teixeira
90
Gliomas de ínsula: considerações clínico-radiológicas, decisão anestésica e aspectos cirúrgicos
Insular gliomas: clinic-radiological considerations, anesthetic decision and surgical aspects
Carlo Emanuel Petitto, Eberval Gadelha Figeiredo, Clemar Correia da Silva, Hector Cabrera Navarro, Manoel Jacobsen Teixeira
98
Lipoma intracraniano – Revisão da literatura
Intracranial lipoma – Review of literature
Carlos Umberto Pereira, Antonio Carlos Azevedo Silveira, Alberto Silva Barreto, Allan Valadão de Oliveira Britto, Breno José Alencar
Pires Barbosa
105
Mielopatia por deficiência de cobre
Cupper deficiency myelopathy
José Maria Carri, Alejandro Agustín Carri
110
Endoscopic third ventriculostomy may have long term efficacy in low birth weight preterm newborns
Terceiro-ventriculostomia endoscópica pode ter eficácia em longo
prazo em pacientes pré-termos e de baixo peso
Matheus Fernandes de Oliveira, Koshiro Nishikuni, José Marcus Rotta
114
Terson’s syndrome: neurosurgical considerations on the subject
of a rare case with ophthalmological sequelae
Síndrome de Terson: considerações neurocirúrgicas a propósito
de um raro caso com sequelas oftalmológicas
Bruno Lourenço Costa, Filipe Mira Ferreira, Augusto Barbosa, José Lozano Lopes, Armando Lopes
118
Dissecting aneurysm of the distal superior cerebellar artery –
Case report and assessment of endovascular treatment
Aneurisma dissecante da artéria cerebelar superior distal – Relato
de caso e avaliação do tratamento endovascular
Arquimedes Cavalcante Cardoso, Eduardo Leitão de Almeida Lima, Thiago Mendes Barbosa
122
Parkinsonismo induzido por trazodona durante o tratamento
de hérnia discal lombar: relato de caso
Trazodone induced parkinsonism during lumbar disc herniation treatment: case report
Marco de Agassiz Almeida Vasques
125
Supratentorial primary neuroectodermal tumor (PNET) inside
the third ventricle in adult: an rare case report
Tumor neuroectodérmico primário (PNET) supratentorial no terceiro
ventrículo em adulto: um raro relato de caso
Tiago de Paiva Cavalcante, Siegfried Pimenta Kuehnitzsch, George Santos dos Passos, José Eduardo Souza Dias Júnior,
Tobias Engel Ayer Botrel, Emerson Oliveira Barbosa
130Errata
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Arq Bras Neurocir 32(2): 59-62, 2013
Vômitos em traumatismo
cranioencefálico leve na infância
Carlos Umberto Pereira1, Alyne Andrade Lima2
Universidade Federal de Sergipe (UFS), Serviço de Neurocirurgia do Hospital de Urgência de Sergipe Governador João
Alves Filho (HUSE), Aracaju, SE, Brasil.
RESUMO
Objetivo: O presente trabalho visa identificar o significado do vômito em crianças com traumatismo
cranioencefálico (TCE) leve. Métodos: O presente trabalho foi prospectivo e descritivo em 88 pacientes
com idade abaixo de 16 anos, atendidos no setor de urgência do HUSE (Aracaju-Sergipe). Foram
analisados idade, gênero, causas do trauma, quadro neurológico, exames complementares e conduta.
Resultados: Foram analisados 88 pacientes. O gênero M 74/F 14 casos. A média das idades foi de 5,5
anos. As causas do TCE foram: queda acidental (62 casos), seguida de acidente de trânsito (10 casos),
queda de bicicleta (9 casos), maus-tratos (2 casos) e desconhecido (5 casos). A média de episódios de
vômitos foi de dois. Outras queixas foram cefaleia e sonolência. Raios x simples de crânio realizados
em 84 casos demonstraram fratura linear em dois e afundamento craniano em um. TC realizada em
88 pacientes revelou hematoma extradural (1), hematoma subdural (1), hemorragia subaracnóidea (1)
e contusão temporal (1). Tratamento cirúrgico foi instituído em dois casos. Não houve relação entre
o número de episódios de vômitos e achados de imagem. Achados anormais do exame de raios x
simples associados com vômitos e sonolência foram preditores de lesão cerebral. Não houve óbito.
Conclusão: O conhecimento do significado de vômito em TCE leve na infância é imprescindível para
evitar a realização desnecessária de exames de imagem que acarretam riscos biológicos e custos
adicionais. Não encontramos relação entre vômitos e lesão cerebral em crianças com TCE leve. Ausência
de vômitos em crianças com TCE leve não exclui ausência de lesão cerebral.
PALAVRAS-CHAVE
Vômitos, traumatismos craniocerebrais, criança, prognóstico.
ABSTRACT
Vomiting in mild traumatic brain injury during childhood
Objective: This present study aims to show the real importance of vomiting post-traumatic in children
who had mild head trauma. Methods: A prospective and descriptive study off 88 patients from birth
to 16 years with minor head injury who were presented to as emergency service in the HUSE (AracajuSergipe). Characteristics studied were age, sex, mechanisms of injury, site of impact, neurological on
arrival, exams and treatment. Results: Eighty eight patients presented vomiting post traumatic as the
most important symptom and this was the study group. Gender male74/female 14 cases. The average
age was 5,5 years. Most injuries were caused by a fall (63 cases). The mechanism of injury was a fall
in 62, involvement in a road traffic accident in 10, bicycle crash in 9, abuse in 2 and unknown in 5. The
average of episodes of vomiting were two. Other complaints were headache and somnolence. A simple
skull x-ray performed in 84 cases demonstrated a linear fracture in two and compound fracture of skull
in one. CT performed in 88 patients revealed one extradural hematoma, one subdural hematoma, one
subarachnoid hemorrhage and one temporal contusion. Surgical treatment was instituted in two cases.
There was no finds compared between the number of episodes of vomiting and imaging findings.
Abnormal findings on simple x-ray associated with vomiting and somnolence were predictors of brain
damage. There was no death. Conclusion: The knowledge of the significance of vomiting in mild head
trauma in children is essential to avoid performing unnecessary imaging tests that carries biological risks
and additional costs. There was no compared between brain injury and vomiting in children with mild head
injuries. No vomiting in children with mild head trauma doesn’t exclude the absence of brain damage.
KEYWORDS
Vomiting, craniocerebral trauma, child, prognosis.
1 Professor doutor do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe (UFS), médico do Serviço de Neurocirurgia do Hospital
de Urgência de Sergipe Governador João Alves Filho (HUSE), Aracaju, SE, Brasil.
2 Acadêmica de Medicina da UFS, Aracaju, SE, Brasil.
Arq Bras Neurocir 32(2): 59-62, 2013
Introdução
Pacientes e métodos
Entende-se por traumatismo cranioencefálico
(TCE) qualquer agressão de origem traumática que
provoque lesão anatômica ou comprometimento
funcional do couro cabeludo, crânio, meninges, encéfalo ou seus vasos. O TCE é responsável por 75% a
97% dos óbitos devidos a traumatismo em crianças,
tornando-se, assim, um desafio da saúde pública na
infância e adolescência.1 A incidência de casos nos
Estados Unidos é de 600.000 atendimentos por ano
em departamentos de emergência, 95.000 internações
e 7.000 óbitos.2
Em sua maioria, os casos de TCE em unidades de
emergência são leves, porém podem causar lesões graves.2 As principais causas de TCE leve na infância são
motivadas por quedas de própria altura, seguidas por
quedas de bicicleta e acidentes de trânsito.3-5 No TCE
leve, apenas um número reduzido de casos requer exames de imagens.6 Os principais critérios de indicação
para realização de tomografia computadorizada (TC)
são: escore na escala de coma de Glasgow (ECG) menor
ou igual a 12, perda de consciência e vômito.6 Vômito
pós-TCE (VPTCE) tem sido associado com fratura
craniana e hematoma intracraniano.7,8 Porém, ainda não
está claro se o vômito é um fator de risco independente
para lesões intracranianas.9
Alguns autores sugerem, em casos de vômitos e
cefaleia pós-TCE, a realização de TC e internação para
observação, por provável lesão cerebral.7,10 Nee et al.11
demonstraram que a presença de VPTCE aumenta em
quatro vezes o risco de fratura de crânio em pacientes
alertas, sem diferenças entre crianças e adultos. Outros
autores defendem que o vômito como sintoma isolado
não predispõe a riscos de lesão cerebral grave.4,5,12
Ainda se verificou que não havia diferenças quanto ao
prognóstico entre pacientes que apresentavam ou não
vômitos.12 Apesar de todas as controvérsias, é consenso
entre os autores que o número de episódios de vômito
não aumenta a predisposição à lesão intracraniana,
assim um simples episódio não seria mais importante
que vários.5,10,12
Os autores apresentam sua experiência com crianças, vítimas de traumatismo cranioencefálico leve, e
discutem sobre a presença de vômitos e sua associação
com o prognóstico do paciente. A presença de vômitos
em pacientes com TCE leve em alguns serviços é um
dos requisitos usados pelos médicos para indicação
de TC. O estudo sobre a influência desse sinal no
prognóstico e lesão nos pacientes é de fundamental
importância, pois seleciona os principais casos que
realmente necessitam do exame, reduzindo, assim,
o uso de radiação em crianças e também os custos
hospitalares.
O presente trabalho foi prospectivo e descritivo. Foram estudados 88 pacientes abaixo de 16 anos de idade,
vítimas de traumatismo cranioencefálico leve, atendidos
na Unidade de Emergência do Hospital de Urgências
de Sergipe (HUSE), apresentando vômitos e cefaleia.
Em nosso estudo, consideramos com TCE leve
crianças que se apresentavam com história de diminuição da consciência, amnésia ou desorientação e com
escore na ECG entre 14 e 15.
Elas foram analisadas quanto a idade, gênero, causas
do trauma, quadro clínico, exame neurológico, exames
complementares, conduta e tratamento.
60
Resultados
Foram estudados 88 pacientes, sendo 74 do sexo
masculino e 14 do sexo feminino. A média das idades foi
de 5,5 anos. As principais causas foram: queda acidental/
altura, com 62 casos, seguida de acidentes de trânsito
(10 casos), queda de bicicleta (9 casos), maus-tratos (2
casos) e desconhecido (5 casos). A média de episódios
de vômito foi dois, com variação de 1 a 7 episódios.
O exame de raios x simples de crânio foi realizado
em 84 casos, revelando fratura linear em dois casos e
afundamento craniano em outro caso. A TC foi realizada em todos os pacientes e revelou hematoma extradural
(1 caso), hematoma subdural (1 caso), hemorragia
subaracnóidea (1 caso), contusão cerebral (1 caso) e
afundamento craniano (1 caso). Dois pacientes foram
submetidos à intervenção cirúrgica. Não houve óbito.
Discussão
De acordo com o Mild Trauma Brain Injury Committee of the Head Injury Interdisciplinary Special Interest
Group of the American Congress of Rehabilitation Medicine, TCE leve é qualquer trauma ou disfunção cerebral
que leve a, no mínimo, um desses sintomas: perda de
consciência por 30 segundos ou menos, perda de memória imediatamente antes ou depois do acidente, que
não exceda 24 horas, e alteração do estado mental com
escore na ECG após 30 minutos de 13 a 15.13
O sexo masculino foi o mais acometido, com 84% e
16% do sexo feminino. As principais causas de TCE leve
na infância foram similares às demonstradas por outros
autores,14,15 assim como foram idênticos os sintomas de
TCE leve na infância: vômitos, sonolência e cefaleia.15
Vômitos em TCE leve na infância
Pereira CU, Lima AA
Arq Bras Neurocir 32(2): 59-62, 2013
VPTCE são mais comuns em crianças por causa
do comprometimento vestibular transitório e podem
iniciar-se imediatamente ou horas após o trauma, ocorrendo em episódios únicos ou múltiplos.16 O mecanismo
exato dos VPTCE é controverso, mas é provável que as
forças de impulso sejam mais importantes que o próprio
impacto.11 Assim, enquanto fraturas seriam causadas por
forças de contato, náuseas e vômitos seriam decorrentes
do movimento do trauma. Provavelmente, uma força
cinética grande para causar fratura de crânio também
seria responsável pela movimentação do crânio e consequente presença de vômito, porém o contrário não
ocorre.17 Portanto, a associação entre os dois sinais é
frequente, mas não exata, sendo maior em adultos.18
Em nosso trabalho não foi observada relação entre o
número de episódios de VPTCE e lesão intracraniana
na infância, fato esse observado na literatura médica.11,19
A literatura médica demonstra a associação entre
vômito, bradicardia, hipertensão arterial sistêmica e
alterações pupilares durante hipertensão intracraniana
ocasionada por TCE, sendo o vômito provavelmente
devido a um edema, distorção ou isquemia do tronco
cerebral.20 Vários autores têm relacionado VPTCE a
fatores familiares como história de cefaleia e enjoos.21,22
Se a cefaleia for do tipo enxaqueca, a probabilidade de
VPTCE está aumentada.5,23 Quando mais de um desses
fatores está presente, a probabilidade de vômito é de
100%.23
A literatura tem relacionado a presença de vômitos
com fratura craniana. É importante lembrar que a associação entre fraturas cranianas e lesões intracranianas
não é tão forte quanto em adultos.18 Estudos mostram
que a ocorrência de VPTCE é um fator independente
associado com maior incidência de fratura craniana em
pacientes alertas.11 No presente trabalho não houve evidências concretas de tal associação, observando-se que
o vômito não é um fator isolado de risco para pacientes
vítimas de TCE leve.
A TC em TCE leve na infância tem indicação quando existem critérios clínicos associados a vômito, e não
como sintoma isolado. Evita-se, dessa forma, que sejam
realizados exames desnecessários, que em muitos casos
necessitam de sedação, provocam danos biológicos
e aumentam os gastos hospitalares.24 Por outro lado,
um bom entendimento sobre o significado do VPTCE
também se faz necessário quanto à conduta adequada a
ser seguida em relação ao paciente vítima do TCE, para
que sejam evitadas lesões não diagnosticadas.
A literatura médica tem demonstrado a relação
entre vômito, idade e local do trauma na criança. Existe
maior suscetibilidade a VPTCE em crianças abaixo de 2
anos de idade, observando-se maior incidência quando
o trauma ocorre em região occipital.12 É importante
atentar para o possível envolvimento do transporte dos
pacientes até o hospital como possível causa adicional
Vômitos em TCE leve na infância
Pereira CU, Lima AA
dos VPTCE. Em nosso estudo, observou-se que crianças
menores de 2 anos de idade estão mais predispostas
a apresentar vômitos, assim como traumas na região
occipital.
A presença de náuseas e vômitos, além de cefaleia
intensa, diminuição transitória do nível de consciência, amnésia anterógrada e crises convulsivas, é uma
das indicações para a realização da TC.25 A escolha do
exame ideal para cada tipo de trauma é essencial para
o diagnóstico de possíveis lesões. O vômito tem sido
critério adotado por alguns estudos como o New Orleans
Criteria (NOC) e o Canadian CT Head Rule (CCHR)
para a realização de TC em TCE leve.6,19 O NOC apresenta o vômito, com dois ou mais episódios, como
fator de alto risco para realização de TC; já o CCHR
não especifica a quantidade de episódios de vômitos.19
Porém, a especificidade desse sintoma na predição de
lesão intracraniana é baixa, especialmente em crianças
abaixo de 3 anos de idade.26
Alguns autores relacionam a presença de VPTCE
como fator de risco de lesão intracraniana em pacientes
com nível de consciência preservado.27,28 Nosso trabalho
está de acordo com outros autores para os quais episódio de vômito isolado pós-TCE não é fator de risco
independente.4,12,21,22
A incidência de achados positivos em TC realizada
em pacientes com TCE leve é abaixo de 10%, e menos de
1% necessita de intervenção cirúrgica.29,30 Nosso estudo
ratifica a literatura, com apenas 1,25% dos 1.160 casos
de TCE leve necessitando de intervenção cirúrgica,
confirmando o fato de que o TCE leve, apesar de ser
o trauma mais comum, não é o mais perigoso. Porém,
mesmo em menor percentual, os casos com necessidade
de intervenção devem ser diagnosticados rapidamente,
para que haja tratamento ideal, pois o tempo entre o
diagnóstico e o tratamento é essencial para o prognóstico do paciente. A maioria das crianças com TCE leve,
escore na ECG de 15 e exame neurológico normal pode
ser liberada para o lar, mas com orientação para, em
caso de piora, retornar ao hospital.31
Conclusão
No presente estudo não houve relação entre vômitos
e lesão cerebral em crianças com TCE leve. Da mesma
forma, não foi verificada relação entre o número de
episódios de vômitos e os achados de imagem. A ausência de vômitos em crianças pós-TCE leve não exclui
a ausência de lesão cerebral. Os preditores de lesão
cerebral verificados em nosso trabalho foram achados
anormais de radiografia de crânio associados a vômitos
e sonolência.
61
Arq Bras Neurocir 32(2): 59-62, 2013
Conflito de interesses
Não houve conflito de interesses na realização deste
trabalho.
17.
18.
19.
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Endereço para correspondência
Carlos Umberto Pereira
Av. Augusto Maynard, 245/404, Bairro São José
49015-380 – Aracaju, SE, Brasil
E-mail: [email protected]
Vômitos em TCE leve na infância
Pereira CU, Lima AA
Arq Bras Neurocir 32(2): 63-8, 2013
Pulsed radiofrequency on dorsal
root ganglia for chronic pain
Luis Fernando Moura da Silva Junior1, Daniel Benzecry de Almeida2, Laura
Moeller3, Renato Endler Iachinski4, Lucas Alves Aurich5, Ricardo Ramina6
Instituto de Neurologia de Curitiba (INC), Curitiba, PR, Brazil.
ABSTRACT
Objective: Evaluate clinical outcome of dorsal root ganglia (DRG) pulsed radiofrequency (PRF) treatment
in neuropathic pain of patients with radiculopathy regarding improvement of pain and degree of patients’
satisfaction. Method: Forty-five procedures in cervical and lumbossacral spine. Data collected by phone
call interviews (independent researcher). Evaluation done after one month and at minimum three months
follow-up. Analyzed data included objective and subjective improvement, and degree of satisfaction.
Results: Outcome much better in 31%, 36% better, 24% unchanged, 9% worse. At initial evaluation,
relief was rated: 24% excellent, 16% good, 27% moderate, 33% poor. At late evaluation, 27% excellent,
18% good, 7% moderate, 49% poor. Degree of satisfaction was high (82% of patients reported they
certainly or probably would repeat the procedure). Conclusion: PRF was effective and safe in selected
patients. Most patients were satisfied and would repeat/recommend the procedure.
KEYWORDS
Pain, pain intractable, ganglia spinal, radiculopathy.
RESUMO
Radiofrequência pulsada no gânglio da raiz dorsal para tratamento de dor crônica
Objetivo: Avaliar a evolução clínica do tratamento com radiofrequência pulsada (RFP) de gânglio da
raiz dorsal (GRD) na dor neuropática em pacientes com radiculopatia, considerando melhora da dor
e grau de satisfação dos pacientes. Método: Quarenta e cinco procedimentos na coluna cervical e
lombossacra. Os dados foram coletados por meio de entrevistas telefônicas (pesquisador independente).
Avaliação inicial feita após um mês e final no mínimo de três meses de acompanhamento. Dados
analisados incluíram
​​
melhora objetiva, subjetiva e o grau de satisfação. Resultados: Evolução “muito
melhor” em 31%, “melhor” em 36%, “inalterado” em 24%, “pior” em 9%. Na avaliação inicial: 24%
“excelente”, 16% “bom”, 27% “moderada”,
​​
33% “pobre”. Na avaliação final, 27% “​ ​excelente”, 18%
“bom”, 7% “moderada”, 49% “pobre”. O grau de satisfação foi elevado (82% dos pacientes relataram
que certamente ou provavelmente repetiriam o procedimento). Conclusão: RFP foi eficaz e segura em
pacientes selecionados. A maioria dos pacientes ficou satisfeita e repetiu/recomendou o procedimento.
PALAVRAS-CHAVE
Dor, dor intratável, gânglios espinais, radiculopatia. 1
2
3
4
5
6
Neurosurgeon, Neurosurgical Department, Instituto de Neurologia de Curitiba (INC), Curitiba, PR, Brazil.
Neurosurgeon, director of Pain Management Group, INC, Curitiba, PR, Brazil.
Rheumatologist, Pain Management Group, INC, Curitiba, PR, Brazil.
Neurologist, INC, Curitiba, PR, Brazil.
Neurosurgery resident, Neurosurgical Department, INC, Curitiba, PR, Brazil
Neurosurgeon, chairman of Neurosurgical Department, INC, Curitiba, PR, Brazil.
Arq Bras Neurocir 32(2): 63-8, 2013
Introduction
Chronic pain syndrome is a major health problem
affecting 2%-40% of the adult population significantly
decreasing the quality of life and causing economic
losses.1,2 Back pain is one of the most common medical
conditions, affecting 54%-80% of individuals during
their lifetime, whether nociceptive or neuropathic.3
Neuropathic pain is related to an injury or dysfunction
of the central or peripheral nervous system.4 In spinal
diseases the occurrence of anatomical or functional root
disturbances is common.
The number of surgical procedures to the spine is
increasing, however, they don’t seem to decrease the
incidence of chronic pain symptoms nor improve the
quality of life of those surgically treated, even after
multiple surgeries.5 Although many types of drugs have
been used for conservative treatment of chronic pain,
the majority of patients were unable to significantly
control their pain.
Minimally invasive procedures, such as radiofrequency (RF) and pulsed radiofrequency are a valuable
therapy and have been studied worldwide.6 While
conventional radiofrequency uses a high temperature
ablation, causing thermal damage to the neural structures, pulsed radiofrequency has been shown to cause
minimal neural injury and can be used in peripheral
nerves, roots and dorsal root ganglia, without major
damage. Most initial studies show a possible neuromodulatory effect following the application of pulsed
radiofrequency to the dorsal root ganglia (DRG).7 It has,
therefore, been an attractive option for the treatment of
refractory neuropathic pain, especially in patients with
associated root lesions.
The goal of this study was to review the clinical
results of pulsed radiofrequency treatment of DRG in
patients with neuropathic pain in one or multiple radicular levels. The authors analyzed the degree of pain
control and also evaluated the level of satisfaction with
this treatment.
Methods
Patients
The authors analyzed patients submitted to pulsed
radiofrequency of the DRG for the treatment of chronic
pain due to osteoarthrosis with radicular compression
or failed back syndrome with radicular pain. All patients
suffered from neuropathic pain that was refractory
despite conservative treatment. The level of the DRG
to be treated was determined based on clinical history,
64
physical examinations and imaging in most cases, particularly in patients with postoperative radiculopathy. In
those patients where a specific level could not be clearly
defined, a diagnostic block was performed.
Forty-five procedures were performed at the Department of Pain Management, at the Instituto de
Neurologia de Curitiba, from December 2006 to April
2010. From this group, 32 were women and 13 were
men with ages ranging from 32 to 82 (mean 56.4 years).
In 40 cases the target was a lumbosacral DRG and in 5
cases cervical.
Technique
The procedure was performed under fluoroscopic
guidance using the Sluijter technique8 to reach the
target. To achieve perfect needle positioning, paresthesias along the expected dermatome should be elicited
below a 0.5 V (50 Hz) stimulation threshold. Whenever
possible, low impedance (below 400 mA Ohms) was
maintained and, whenever needed, 1 ml of saline was
injected.
Pulsed radiofrequency was applied using the following parameters: 2 cycles per second, 20 ms each.
All procedures were performed using the RFG 1-B
Radiofrequency Generator Cosman model. From
December 2006 to January 2009, the time of exposure
to pulsed radiofrequency was 4 minutes. However,
after February 2009, the RF exposure time increased
to 10 minutes.
The procedure was performed under local anes­
thesia plus sedation with low doses of midazolam and
fentanyl, enough to decrease the anxiety level, but enabling the patient to fully cooperate with the medical
team to achieve correct physiological localization. Du­
ring the radiofrequency treatment, an anesthesiologist
monitored the patients’ vital signs. After the procedure,
the patients would remain in the hospital for one day, for
pain evaluation, even though no major side effects were
expected. In addition, acetaminophen was prescribed
along with an opioid on an as-needed basis.
The patients were instructed to avoid the use of antiinflammatory drugs or steroids for 15 days. If treatment
were required in more than one level, they were realized
in one procedure.
Outcome measures
The data were collected via two phone interviews
performed by an independent researcher. The initial
evaluation was performed after one month and a late
evaluation was performed after a minimum three
months. Pain status was provided by the patient using percentages from 0% to 100 (0% = no change,
Pulsed radiofrequency in DRG for chronic pain
Silva Junior LFM et al.
Cervical
General
Initial
35%
20% 0%
40%
Initial
20%
40%
48%
Late
8% 15%
25%
15%
25%
25%
Late
40%
20%
7%
33%
40%
Moderate
20%
18%
27%
20%
Poor
27%
16%
60%
24%
80%
Good
100%
Excellent
Figure 2 – Patients’ degree of pain improvement (objective).
Lumbosacral
The subjective evaluation considered patients’ opi­
nion on improvement of pain, as showed in Figure 1,
with best results in cervical group. The objective evaluation considered patients’ degree of pain improvement is
showed in Figure 2 and also was better in cervical group.
Finally, the satisfaction of patients, showed in Figu­
re 3, was better in cervical group, but also positively
relevant in all groups.
There were no complications related to the procedure. No patient had pain worsening or paresthesias.
No significant hematoma or infection was observed.
52%
0%
Cervical
Results
Late
Initial
General
and 100% = complete resolution of pain). At the initial and late evaluations, the pain control status were
classified on a scale of: 0% to 19% poor, 20% to 49%
moderate, 50% to 69% good, and 70% to 100% excellent. The late evaluation was realized at a mean time
of 20.37 months.
The subjective improvement in pain was additionally
classified by the patient in general terms such as: much
better, better, unchanged or worse.
Moreover, the patients were asked to rate their
degree of satisfaction with the treatment outcome. The
two questions were: “If you could go back in time, would
you like to repeat the procedure?” and “Would you
recommend the same procedure to a family member or
friend?” Answers were classified as: certainly would repeat/recommend; probably would repeat/recommend;
probably would not repeat/recommend; and certainly
would not repeat/recommend.
Lumbosacral
Arq Bras Neurocir 32(2): 63-8, 2013
20%
8%
Recommend
Repeat
64%
2% 22%
58%
Recommend 0% 20%
80%
Repeat 0% 20%
80%
Recommend
7%
Repeat
20%
2%
0%
22%
66%
60%
20%
40%
Certainly would not
60%
80%
Probably would not
Probably would
Certainly would
100%
Figure 3 – Subjective evaluation of the results.
Lumbosacral
25%
38%
28%
Discussion
Cervical
General
0%
20%
20%
60%
24%
20%
Worse
36%
40%
Unchanged
31%
60%
Better
80%
100%
Much better
Figure 1 – Patients’ opinion on improvement of pain (subjective).
Pulsed radiofrequency in DRG for chronic pain
Silva Junior LFM et al.
The use of RF in clinical practice started in the
1950’s, when Rosomoff et al.9 used this technique to
induce spinothalamic lesions during chordotomies.
At that time, many authors showed interest in its more
predictable thermocoagulation effect, especially in the
surgical treatment of trigeminal neuralgia and other
painful conditions. With the evolution of RF generators
and electrodes, this technique became widespread in the
neurosurgical armamentarium.
Pulsed RF became popular after the published series of Slappendel et al.,10 in 1997, which analyzed two
groups of patients with cervicobrachial pain. One group
65
Arq Bras Neurocir 32(2): 63-8, 2013
was treated using cervical spine RF at 67° C and the
other with a maximum of 40° C. The results were similar
in both groups. Although it could be interpreted as if RF
was similar to a placebo, the researchers found that both
groups obtained a clear benefit in pain improvement.
With these observations, it was suggested that many
major RF effects could be the result of something else
rather than thermal neural ablation.
In patients with neuropathic pain syndromes, and
especially when the target was the dorsal root, conventional RF could induce deafferentation.11 With the
advent of pulsed RF, major neural structures could be
targeted. Considering the importance of DRG as a major
region in pain modulation, some authors have studied
its role in interventional treatment.
With the advent of pulsed radiofrequency, the question focused on what could influence pain control in a
typical radiofrequency procedure besides the thermoablation.12 Early publications suggested that a beneficial
effect was also attributable to neural tissue exposure to
electrical stimuli and not only to thermal damage. Initial
studies in animals and further investigation in human
patients presumed a neurobiological phenomenon
changing the transmission on pain stimuli, defining
pulsed RF as neuromodulatory method.13
Higuchi et al.,14 in 2001, analyzed the results of
rats treated with conventional radiofrequency, pulsed
radiofrequency or sham applied at the DRG after hemilaminectomy. Immunohistochemical analysis showed
an increase of c-Fos immunoreactive neurons on the
dorsal root and the spinal cord, especially in superficial
laminae (I, II and V). This was found mostly ipsilaterally
to the stimulation site and, in a lesser extent, contralaterally, suggesting the occurrence of cellular changes not
related to the thermal action itself, but caused by a possible inhibitory activation of interneurons. Van Zundert
and Cahana,15 in 2005, also studied rats treated with
pulsed radiofrequency after laminectomy and found
similar results after seven days.
More recently, Podhajsky et al.16 observed some
anatomopathologic alterations on the nerve rootlet
and in the spinal cord in rats that underwent pulsed
or conventional RF on DRG. They showed that in
the pulsed RF group, there was no visible histologic
lesions under optical microscopy examination. Some
subclinical changes such as endoneural edema, fibroblasts activation and collagen deposition were observed,
which could be related to the activation of a modulatory
system.
Another explanation to the analgesic effect of pulsed
RF on neuropathic pain is the possible inhibition of
neuronal activity, as observed by Cahana et al.,17 in 2003.
These authors showed that in cultures of hipoccampal
cells, exposure to RF promoted neuronal inhibition at
synaptic transmission level.
66
Structural changes in neurons undergoing pulsed
radiofrequency seem to be minimal. In 2009, Protasoni
et al.18 studied early morphological changes following pulsed radiofrequency under optic and electron
microscopy of DRG in order to observe ablative or
neuromodulatory signs.
Erdine et al.19 researched the effects of pulsed radiofrequency on the axonal ultrastructure of the sciatic
nerve. Contrary to what was observed in the sham
group, the study showed morphologic and mithocondrial membrane changes, microfilaments and microtubules rupture and rearrangement, mainly in C-fibers
than in A-delta and A-beta fibers, within the specimens
of the pulsed radiofrequency group.
In the present series, the authors used percentage
values to evaluate pain intensity instead of analyzing
any decrease in visual or numeric scales. This was due
to the preference of most of the patients evaluated. Some
authors agree that there is a good relationship between
the percentage pain reduction and the evaluation using
numeric rating scale,20,21 while some papers suggest a
more consistent relationship between the percent change
in pain intensity and the clinically important changes.22
The first study with clinical use of pulsed radiofrequency was published by Sluijter et al.,23 in 1998. In their
prospective, but not controlled study, 60 patients were
evaluated after treatment with radiofrequency, 36 pulsed
and 24 continuous, with a temperature limit of 42°C. At
6 weeks evaluation, 86% of the patients from the pulsed
group and 12% from the continuous group showed
improvement of more than 50% using the GPE scale.
In another prospective, non-controlled study on
pulsed radiofrequency (with 28 patients) published
by Shabat et al.,24 no anesthetic test block was done,
where the correct root level was determined by clinical
examination and imaging exams. In addition to pulsed
radiofrequency sessions, patients also underwent other
treatments. Three months following the procedure, 82%
of patients had improved VAS (visual analogic scale) by
more than 30%, and 68% of them had achieved a similar
benefit after 1 year.
In our study, the cervical subgroup had improvements of more than 50% in 40% of cases in the early
evaluation, and 80% in the late evaluation. These results
after pulsed radiofrequency were significantly better in
cervical than in lumbosacral group.
A prospective, randomized, double-blinded study
of 23 patients with chronic cervicobrachialgia using
pulsed radiofrequency was published by Van Zundert
et al.25 In their sample, 11 patients underwent pulsed
radiofrequency and 12 were in the sham group. At
3-month-evaluation, 9 patients of the radiofrequency
group showed improvements of more than 50%, while
in the sham group, only 3 patients. These results were
statistically significant (p < 0,05).
Pulsed radiofrequency in DRG for chronic pain
Silva Junior LFM et al.
Arq Bras Neurocir 32(2): 63-8, 2013
Van Zundert et al.,26 published another paper on this
subject in 2003. It was a retrospective study in chronic
single level cervicobrachialgia, with 18 patients. U
­ sing
the GPE rating scale, 72% of patients experienced
improvements of more than 50% in 2 months, 56%
maintained this improvement at 3 to 11 months and 33%
for periods exceeding one year. The authors conclude,
therefore, that treatment with pulsed radiofrequency
in the cervical DRG provides satisfactory pain relief in
the long term, in most patients with radicular cervicobrachialgia.
Chao et al.27 published a study in 2008 of 154 patients with cervical radicular (49 cases) or lumbar (116
cases) pain derived from disc herniation or the failure
of pre­vious treatment. In the initial evaluation at 1 week,
53.06% of the cervical group had pain relief exceeding
50%. At 3 months follow-up, 44.83% had improved.
In our study, at the lumbosacral spine, 40% of patients improved by more than 50% at initial evaluation
and 40% maintained this improvement in late evaluation. Teixeira et al.11 published a retrospective series of
13 patients with radicular pain due to disc herniation.
In all cases there was an indication for surgery but
the patients were treated with pulsed RF instead. The
decision on the root level to be treated was based only
on clinical examination and imaging. In this series, 9
patients had motor or sensory deficit related to the root
involved. In the evaluation after 1 year, 92% of these
patients showed improvement (up to 5 points) in the
Pain numerical scale, and surgery was no longer indicated. In all cases, a complete resolution of the initial
neurological deficits was observed.
In our study, the authors analyzed the degree of
satisfaction with the pulsed radiofrequency treatment,
as well as the results. Most patients were satisfied, 67%
had at least mild improvements, based on a subjective
response. It is worth noting that, regardless of the improvement rate, 82% stated that they would undergo
the procedure again as initially proposed. Furthermore,
87% of patients said that they would recommend the
procedure to a friend or a relative.
Further considerations should be made about our
study, which cannot be evaluated statistically. The first is
that we included the most refractory patients, including
some with more than two spine operations. In cervical
group patients are usually referenced to Pain Group
early in treatment than in lumbosacral. So they suffered
less time with the pain and underwent few procedures
when compared to lumbosacral. Although we could
not evaluate this group of patients separately (due to
the small number of cases), based on this data, their
outcome seemed to be worse.
The study included older patients with spinal stenosis that could not be treated surgically due to clinical
issues; most of them had multiple compressions, and
Pulsed radiofrequency in DRG for chronic pain
Silva Junior LFM et al.
the results of such cases were poor and not statistically
relevant.
In the interview, the authors found that some lumbar level patients were not satisfied with the procedure
because of residual low back pain, despite having had
a marked improvement in their painful neuropathic
symptoms and being advertised of the aim of treatment
previously to the procedure.
Additionally, it’s not clear that longer radiofrequency
exposure leads to better results. Further studies should
be undertaken to answer these questions.
Conclusion
In our study, pulsed radiofrequency was safe, no
complications were seen and achieved satisfactory improvement in neuropathic pain. Better results were found
in cervical neuropathic pain than in or lumbossacral
region. Most patients were satisfied after the treatment
and would repeat or recommend the procedure if indicated. Further studies with longer follow up are needed.
Disclosures
The authors have nothing to disclose.
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Correspondence address
Luis Fernando Moura da Silva Jr.
Rua Jeremias Maciel Perretto, 300, Ecoville
81210-310 – Curitiba, PR, Brazil
Phone: +55 41 3028-8580
E-mail: [email protected]
Pulsed radiofrequency in DRG for chronic pain
Silva Junior LFM et al.
Arq Bras Neurocir 32(2): 69-73, 2013
Hidrocefalia: relação entre o
conhecimento do cuidador
e sequelas motoras
Débora Moura da Paixão Oliveira1, Carlos Umberto Pereira2,
Záira Moura da Paixão Freitas1, Aida Carla Santana de Melo Costa3
Universidade Federal de Sergipe (UFS), Aracaju, SE, Brasil.
RESUMO
Objetivo: Verificar se o conhecimento do cuidador está relacionado ou não à presença de sequelas
motoras na criança. Métodos: Estudo descritivo, exploratório, sob abordagem quantitativa, utilizando
a técnica da entrevista padronizada, com cuidadores atendidos no ambulatório de um hospital
universitário da cidade de Aracaju. Resultados: A amostra foi composta por 54 crianças e seus
cuidadores. A média da idade do cuidador foi de 27,3 ± 7 anos, com predomínio absoluto do gênero
feminino. O conhecimento foi significativamente maior em cuidadores de crianças com sequelas (P =
0,003). Conclusão: A escolaridade do cuidador foi significativa para maior conhecimento. Cuidadoras
de crianças com sequelas motoras apresentam maior conhecimento sobre aspectos importantes da
hidrocefalia.
PALAVRAS-CHAVE
Hidrocefalia, cuidadores, família, criança.
ABSTRACT
Hydrocephalus: relation to the knowledge of familial caregiver’s and child neuropshycomotors
sequels
Objective: To verify caregivers’ knowledge about hydrocephalus treatment and complications, as
well as verify the relation to the caregiver’s knowledge and the presence of child sequels. Methods:
Descriptive and quantitative study, using a standardized interview technique. The survey was performed
with caregivers at Aracaju University Hospital. Results: Fifty-four caregivers answered the interview.
The mean age was 27.3 ± 7 years, with absolute predominance of females. The education level of the
caregiver had a significant effect on the knowledge about complications, surgery and the shunt objectives.
The knowledge about complications and surgery was significantly bigger in caregivers of children with
sequels (P = 0.003). Conclusion: The education level of the caregiver had a positive correlation to on
increased knowledge. Caregivers of children with sequels were related to on increased knowledge
about important aspects on hydrocephalus.
KEYWORDS
Hydrocephalus, caregivers, family, child.
1 Enfermeira, mestre, doutoranda em Ciências da Saúde da Universidade Federal de Sergipe (UFS), Aracaju, SE, Brasil.
2 Neurocirurgião, professor adjunto doutor do Departamento de Medicina da UFS, Aracaju, SE, Brasil.
3 Fisioterapeuta, mestre, doutoranda em Ciências da Saúde na UFS, Aracaju, SE, Brasil.
Arq Bras Neurocir 32(2): 69-73, 2013
Introdução
A hidrocefalia é uma situação patológica de dilatação dos ventrículos cerebrais por acúmulo excessivo
de líquido cefalorraquidiano (LCR) em virtude do
desequilíbrio entre a produção e a absorção liquórica.1-3
O tratamento da hidrocefalia consiste em reduzir a
quantidade de líquido no cérebro por meio da drenagem
do LCR do ventrículo lateral para um compartimento
extracraniano, o peritônio ou átrio do coração, a fim
de diminuir a pressão intracraniana.4-6 No entanto,
alguns autores acreditam que o implante do sistema de
derivação ventrículo-peritoneal (DVP), em sua maioria,
leva a uma melhora dos sinais e sintomas causados pela
hidrocefalia, porém não cura a hidrocefalia e o dano ao
tecido cerebral permanece.5,7,8
A literatura menciona que o uso de drenagens
liquóricas valvuladas representou grande avanço, com
acentuada diminuição da mortalidade e morbidade,
contudo a DVP pode resultar em altas taxas de morbidade e mortalidade em consequência do mau funcionamento do sistema.9 O índice de infecção do sistema
de drenagem varia entre 2% e 15%, principalmente em
razão de problemas frequentes tais como complicações
funcionais, não funcionais ou infecciosas.1,7,8,10-14
O nível da gravidade das manifestações clínicas
apresentadas pela criança determinará a intensidade de
cuidados que deverão ser destinados a ela.15 A criança
com hidrocefalia demanda cuidados específicos, com
o objetivo de evitar complicações. Alguns cuidados
são específicos da equipe de saúde, outros, porém, são
realizados no domicílio pelo cuidador.16
Os cuidados realizados por essas famílias têm a
finalidade de preservar a vida de seus membros, promovendo o controle da doença e a prevenção das possíveis
sequelas.17,18 Dedicar-se ao cuidado demanda, muitas
vezes, a execução de tarefas complexas, sendo necessário que o cuidador principal esteja preparado para
esse fim.19 É de fundamental importância que a família
esteja orientada quanto a possíveis complicações para
poder cooperar e orientar as suas crianças a aceitarem
as possíveis limitações.16,20
O objetivo do estudo foi verificar se o conhecimento do cuidador está relacionado ou não à presença de
sequelas motoras na criança.
Metodologia
Trata-se de um estudo observacional, descritivo, sob
abordagem quantitativa, desenvolvido no Ambulatório
de Neurocirurgia do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe em Aracaju, Brasil, no período
70
de novembro de 2007 a agosto de 2008. A amostra foi
não probabilística, do tipo acidental, composta por 54
crianças com hidrocefalia e seus cuidadores.
Para verificar sequela motora, utilizou-se a escala de
avaliação do tônus de Durigon, validada no Brasil; ela
analisa a reação muscular ao alongamento, variando de
1 a 19 graus, sendo grau 1 para hipotonia, grau 2 para
tônus normal e de 3 a 10 graus para aumento progressivo
da hipertonia. Esse sistema de avaliação e classificação,
adotado por Durigon et al.,21 foi baseado em fundamentos neurofisiológicos associados à observação clínica.
Todas as crianças foram avaliadas por exame físico
realizado por um neurocirurgião e um fisioterapeuta.
Definiu-se a presença de sequelas em crianças com
déficit motor, hipotonia ou hipertonia.
Com os cuidadores, utilizou-se a técnica de entrevista padronizada, abordando nível educacional dos
cuidadores e questões sobre conhecimentos do tratamento e complicações da hidrocefalia.
Considerou-se acerto para conhecimento sobre
o tratamento a resposta “cirurgia ou implantação de
válvula”. Considerou-se acerto para conhecimento
sobre complicações a resposta “infecção ou obstrução
da válvula”.
Neste estudo foi considerado como cuidador principal o cuidador exclusivamente familiar, não remunerado, responsável pelo cuidado domiciliar, que permanece
a maior parte do tempo com a criança.
O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética da
Universidade Federal de Sergipe, com número de identificação 0126.0.107.000-07. Os cuidadores aceitaram
participar do estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, garantindo os aspectos éticos
previstos na Portaria nº 196/96, do Conselho Nacional
de Saúde do Ministério da Saúde.
Para análise estatística, foram utilizados os testes
Qui-quadrado de Pearson e Exato de Fisher.
Resultados
A idade das crianças variou de três 2 a 120 meses
(média de 33,1 ± 2,3 meses). Todas as crianças (54/54)
foram submetidas a tratamento cirúrgico (DVP). O
número de cirurgias variou entre uma e sete cirurgias
(média de 1,39 ± 1). As sequelas estiveram presentes
em 32 crianças (59,3%). Verificou-se que a presença de
sequelas esteve significativamente associada (P < 0,01)
ao número de cirurgias a que a criança foi submetida
(Tabela 1).
A idade do cuidador variou entre 18 a 52 anos
(média de 27, 3 ± 7 anos). O gênero dos cuidadores foi
predominantemente feminino (54/54).
Hidrocefalia: conhecimento e sequela motora
Oliveira DMP et al.
Arq Bras Neurocir 32(2): 69-73, 2013
120,0%
Tabela 1 – Proporção de presença de sequelas
neuropsicomotoras em relação ao número de cirurgias
Nº de cirurgias
P
1
(N = 37)
2
(N = 10)
>3
(N = 7)
Total
54
Sim
17
(45,9%)
8 (80,0%)
7
(100,0%)
32
(59,3%)
Não
20
(54,1%)
2 (20,0%)
0 (0%)
22
(40,7%)
Χ2 =
9,311
P < 0,01
100,0%
80,0%
Porcentagem
Sequelas
60,0%
40,0%
No que se refere ao grau de instrução, 13 (24,0%)
cursaram menos de quatro anos de estudo, 19 (35,0%),
entre quatro e oito anos e 18 (33,3%), mais de oito anos
de estudo.
A análise do conhecimento do cuidador sobre o
tratamento da hidrocefalia mostrou que 34 cuidadoras
(63,0%) sabem a finalidade da realização da cirurgia
e 29 (53,7%) conhecem as complicações cirúrgicas da
hidrocefalia. Verificou-se proporção significativa (P
= 0,05) de maior conhecimento sobre o tratamento e
complicações da hidrocefalia entre as cuidadoras com
mais de oito anos de estudo (Figura 1).
100,0%
90,0%
80,0%
20,0%
0,0%
Suficiente
Insuficiente
Conhecimentos
Ausências de sequelas
Sequelas
Figura 2 – Conhecimentos dos cuidadores sobre complicações da
hidrocefalia em relação à presença de sequelas motoras
na criança.
O conhecimento sobre o tratamento da hidrocefalia
também foi significativamente maior (P = 0,02) entre
24 (70,6%) cuidadoras de crianças que apresentaram
sequelas motoras e menor entre aquelas 8 (40,0%) cujas
crianças não apresentaram tal condição (Figura 3).
Porcentagem
70,0%
60,0%
120,0%
50,0%
40,0%
100,0%
30,0%
20,0%
0,0%
< 4 anos
estudo
4 a 8 anos
estudo
Conhecimento insuficiente
> 8 anos
estudo
Conhecimento suficiente
Figura 1 – Conhecimento das cuidadoras sobre complicações da
hidrocefalia em relação à escolaridade.
Verificou-se maior proporção de conhecimento
entre seis cuidadoras cujas crianças foram submetidas
a mais de três cirurgias (85,7%), no entanto não houve
diferença estatística entre maior conhecimento e número de cirurgias realizadas (P = 0,3).
No que se refere à presença de sequelas motoras
na criança, observou-se maior conhecimento sobre
complicações cirúrgicas entre cuidadoras de crianças
com sequelas motoras (P = 0,05). A proporção de complicações foi de 72,4% em crianças cujos cuidadores
tiveram conhecimentos suficientes sobre complicações
cirúrgicas e de 44,0% em crianças cujos cuidadores
apresentaram conhecimentos insuficientes (Figura 2).
Hidrocefalia: conhecimento e sequela motora
Oliveira DMP et al.
Porcentagem
80,0%
10,0%
60,0%
40,0%
20,0%
0,0%
Suficiente
Conhecimentos
Ausência de sequelas
Insuficiente
Sequelas
Figura 3 – Conhecimento dos cuidadores sobre complicações em
relação à presença de sequelas motoras na criança.
Discussão
Os sistemas de derivação ventricular ainda são os
procedimentos de escolha para controlar a hidrocefalia.
Estima-se que nos Estados Unidos sejam realizadas
anualmente cerca de 50.000 cirurgias de derivação
71
Arq Bras Neurocir 32(2): 69-73, 2013
ventrículo-peritoneal.14 Entretanto, o índice de infecção do sistema de drenagem tem influência negativa
no desenvolvimento intelectual e motor dos pacientes,
exercendo grande influência sobre a morbidade, mortalidade e qualidade de vida dos pacientes.4,11,22-24
Estudos demonstraram que ao longo da vida aproximadamente 30% a 40% das crianças operadas vão
requerer no mínimo uma revisão da derivação durante
o primeiro ano de vida, 15% a 20% necessitarão de várias
revisões e 85% necessitarão no mínimo de uma revisão
durante os primeiros 10 anos.1,10,25
Todas as crianças da amostra foram submetidas a
sistemas DVP. A média do número de cirurgias verificada neste estudo foi compatível com a registrada na
literatura. Estudos demonstram uma média de 1,47 a 2,5
procedimentos cirúrgicos por paciente.13,26
Os achados mostraram uma relação significativa
entre o número de cirurgias e a presença de sequelas. O
número de trocas do sistema devido a complicações é
determinante em relação aos distúrbios psicomotores.25
Uma investigação envolvendo 114 crianças portadoras
de hidrocefalia congênita e 44 com hidrocefalia associada à mielomeningocele também encontrou uma
correlação significativa entre o número de revisões de
DVP e a função motora.27 Alguns autores ressaltaram
que crianças submetidas a mais de duas cirurgias têm
grandes chances de desenvolver complicações.13,25
A proporção de sequelas encontrada na amostra
foi maior do que a registrada na literatura. Jucá et al.26
verificaram que 40% das crianças tinham algum grau de
retardo do desenvolvimento neuropsicomotor. O estudo
de Kliemann e Rosemberg14 observou distúrbios motores graves em 34,3% de sua amostra. Platenkamp et al.28
encontraram disfunção motora em 30% dos pacientes
portadores de hidrocefalia.
Na caracterização dos cuidadores em relação ao
gênero, observou-se a predominância do gênero feminino. Em todo o mundo, o cuidado leigo é prestado,
na maioria das situações, por pessoas com algum grau
de parentesco, geralmente do gênero feminino, com
proximidade física ou afetiva com o doente.18 É comum
afirmar que compete à mulher a tarefa de cuidar da
casa, dos filhos ou dos idosos, uma vez que cuidar exige
paciência e renúncia.
No que se refere ao grau de instrução, observou-se bom índice de alfabetização entre as entrevistadas,
porém a escolaridade média localiza-se em maior proporção entre cuidadoras que cursaram de quatro a oito
anos de estudo. Os resultados encontrados por outro
estudo também demonstram um padrão de escolaridade
mínima, semelhante a essa casuística.29
A análise do conhecimento dos cuidadores sobre o
tratamento e as complicações cirúrgicas da hidrocefalia mostrou que existe bom conhecimento sobre esses
aspectos. O conhecimento foi maior entre cuidadoras
72
que cursaram mais de oito anos de estudo. Outros
estudos observaram que o nível de escolaridade foi
significativamente associado com altos níveis de conhecimento.29,30 Cuidadores com maior conhecimento
sobre complicações da derivação poderiam reconhecer
mais facilmente a falha da derivação do que aqueles que
não tiveram conhecimento bastante.31
O conhecimento dessa amostra sobre as complicações da hidrocefalia demonstrou maior conhecimento
entre cuidadoras de crianças com sequelas motoras.
O estudo corrobora os achados de Yilmaz et al.,31 que
observaram que o conhecimento foi maior entre os
pais cujas crianças apresentaram alguma complicação.
Os autores observaram, ainda, que o conhecimento de
sinais e sintomas da hidrocefalia foi maior entre os pais
cujas crianças foram submetidas a revisões frequentes.
Quando se relacionou o conhecimento sobre a finalidade da cirurgia com o número de cirurgias a que
a criança foi submetida, apesar da maior proporção de
conhecimento entre as cuidadoras cujas crianças foram
submetidas a mais de três cirurgias, não houve diferença estatística entre maior conhecimento e número de
cirurgias realizadas.
Esses resultados diferem dos achados de Kirk et al.,15
que realizaram uma investigação com pais de crianças
portadoras de hidrocefalia utilizando pré-teste e um
pós-teste realizado duas a três semanas após a cirurgia.
O resultado revelou uma mudança estatística significativa nas contagens do pré e do pós-teste para os pais
cujas crianças tinham sido submetidas à cirurgia de
derivação, demonstrando maior conhecimento após a
realização da cirurgia.
Este estudo observou cuidadoras com pouca escolaridade, prestando cuidados a crianças com hidrocefalia,
entretanto, apesar da baixa escolaridade, se observou
maior conhecimento sobre complicações cirúrgicas e
tratamento da hidrocefalia entre cuidadoras de crianças
com sequelas motoras.
O estudo chama a atenção para a importância das
orientações fornecidas aos cuidadores. Outros estudos
podem ser realizados a fim de investigar se o conhecimento dos cuidadores está associado ou não a sequelas
e fontes de informação dos cuidadores.
Conclusão
A presença de sequelas motoras esteve significativamente associada ao número de cirurgias a que a criança
foi submetida.
A escolaridade do cuidador teve efeito significativo
para maior conhecimento sobre tratamento e complicações cirúrgicas da hidrocefalia.
Hidrocefalia: conhecimento e sequela motora
Oliveira DMP et al.
Arq Bras Neurocir 32(2): 69-73, 2013
Cuidadoras de crianças com sequelas motoras
apresentam maior conhecimento sobre o tratamento e
complicações cirúrgicas do que aquelas que não apresentaram tal condição.
17.
18.
19.
Conflito de interesses
20.
Os autores declaram não haver conflito de interesses
na realização deste trabalho.
21.
22.
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Endereço para correspondência
Débora Moura da Paixão Oliveira
Av. Augusto Maynard, 245, ap. 404, Bairro São José
49015-380 – Aracaju, SE, Brasil
Telefone: (79) 9987-3209
E-mail: [email protected]
73
Arq Bras Neurocir 32(2): 74-9, 2013
Alterações neuroendócrinas
em pacientes com traumatismo
cranioencefálico
Leonardo de Moura Sousa Júnior1, Iuri Santana Neville1, Djalma Felipe da Silva
Menendez1, Malebranche Berardo Carneiro da Cunha Neto2, Rafael Loch Batista2,
Eberval Gadelha Figueiredo3, Almir Ferreira de Andrade4, Manoel Jacobsen Teixeira5
Departamento de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(HC-FMUSP), São Paulo, Brasil.
RESUMO
O traumatismo cranioencefálico (TCE) corresponde a uma das principais causas de morte em adultos
jovens. Alguns pacientes com TCE podem ser vítimas de várias alterações hormonais decorrentes
do trauma. Algumas são facilmente reconhecíveis, como diabetes insipidus, enquanto outras podem
passar despercebidas inicialmente, como a deficiência do hormônio do crescimento (GH). As alterações
neuroendócrinas após a ocorrência de trauma podem cursar com deficiências da hipófise anterior,
da posterior ou de ambas, acometer apenas um eixo hormonal ou vários e, ainda, ser transitórias ou
permanentes. A grande maioria dos pacientes que apresentam disfunção neuroendócrina foi vítima
de traumas considerados moderados ou graves pela escala de Glasgow. No entanto, a maioria dos
estudos não evidenciou relação entre a gravidade da lesão e a ocorrência de alteração hipofisária pósTCE. As deficiências hipofisárias devem ser tratadas precocemente, uma vez que déficits hormonais
hipofisários dificultam a recuperação dos pacientes traumatizados, constituindo-se em fator de pior
prognóstico. Apesar da frequência com que ocorrem os TCE, existem poucos estudos a respeito das
complicações neuroendócrinas decorrentes.
PALAVRAS-CHAVE
Traumatismos craniocerebrais, hipófise, hipopituitarismo.
ABSTRACT
Neuroendocrine disorders in traumatic brain injury patients
Traumatic brain injury (TBI) is one of the main causes of death in young adults. Some cases of TBI
could lead to the development of easily recognizable diabetes insipidus. In other cases it can lead to
alterations in the endocrine axis that are more difficult to notice at the beginning and that can occur
together with other hormone deficiencies. The majority of patients with neuroendrocrine dysfunction
were TBI victims with a Glasgow Coma Scale scores of 3-13 (moderate and severe trauma). However,
previous studies did not show correlationships between the severity of injury and pan-hypopituitarism
after TBI. The pituitary disorders have to be treated as soon as possible because it makes the recovery
of TBI patients more difficult and lead to a worse prognosis. Despite the number of studies about TBI,
actually there are only a few studies concerning the secondary neuroendocrine complications.
KEYWORDS
Craniocerebral trauma, pituitary gland, hypopituitarism.
1 Médico-residente de Neurocirurgia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), São Paulo,
SP, Brasil.
2 Médico neuroendocrinologista do Departamento de Neurocirurgia do Instituto de Psiquiatria (IPq) da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil.
3 Supervisor da Divisão de Neurocirurgia do HC-FMUSP, São Paulo, SP, Brasil.
4 Diretor técnico do Pronto-Socorro de Neurocirurgia do HC-FMUSP, São Paulo, SP, Brasil.
5 Professor titular do Departamento de Neurocirurgia do HC-FMUSP, São Paulo, SP, Brasil.
Arq Bras Neurocir 32(2): 74-9, 2013
Introdução
O traumatismo cranioencefálico (TCE) corresponde
a uma das principais causas de morte em adultos jovens.
É caracterizado por qualquer agressão que acarrete lesão
anatômica ou comprometimento funcional do crânio e/
ou estruturas internas.1-3 O TCE ocorre mais frequentemente em indivíduos entre 15 e 24 anos, em crianças
com menos de 5 anos; homens apresentam risco duas
vezes maior do que mulheres.
A glândula hipófise, por sua localização anatômica,
pode ser facilmente atingida em casos de TCE, especialmente nos casos mais graves. Essa glândula possui
aproximadamente 1 cm de diâmetro e pesa cerca de 1 g.
Situa-se na sela turca, na base do cérebro, e conecta-se
ao hipotálamo pelo pedículo ou haste hipofisária. Pode
ser dividida em adeno-hipófise, ou hipófise anterior,
e neuro-hipófise, ou hipófise posterior. A anterior
deriva-se de uma invaginação embrionária do epitélio
faríngeo, enquanto a posterior origina-se de uma protuberância do tecido neural hipotalâmico.4
• A hipófise anterior possui diferentes tipos de
células, que são especializadas em sintetizar
hormônios específicos:
• Somatrotofos  hormônio do crescimento
humano (GH)
• Corticocotrofos  adrenocorticotropina
(ACTH)
• Tireotrofos  hormônio tireoestimulante
(TSH)
• Gonadotrofos  hormônio luteinizante (LH)
e hormônio folículo-estimulante (FSH)
• Lactrotofos  prolactina (PRL)
Cerca de 30% a 40% das células da hipófise anterior
são constituídas de somatrotofos, enquanto 20%, de
corticotrofos. Os outros tipos de células constituem,
cada um, cerca de 3% a 5% do total. A hipófise anterior
possui grande quantidade de sinusoides entre as células
glandulares. O sangue que penetra nesses sinusoides
passa inicialmente na parte inferior do hipotálamo e
mantém seu trajeto para a adeno-hipófise por meio
de pequenos vasos porta-hipotalâmico-hipofisários.
Por meio desse sistema, hormônios hipotalâmicos influenciam a secreção dos hormônios hipofisários, seja
estimulando ou inibindo sua liberação.
• Hormônio de liberação de tireotropina (TRH):
promove liberação do hormônio tireoestimulante.
• Hormônio de liberação de corticotropina
(CRH): promove liberação de corticotropina.
• Hormônio de liberação do hormônio do
crescimento (GHRH): promove liberação do
hormônio do crescimento.
• Hormônio de inibição do hormônio do
crescimento (GHIH), também denominado
Alterações neuroendócrinas em TCE
Sousa Júnior LM et al.
somatostatina: inibe a liberação do hormônio
do crescimento.
• Hormônio de liberação das gonadrotopinas
(GnRH): promove a liberação dos hormônios
gonadrotópicos – LH e FSH.
• Hormônio de inibição de prolactina (PIH):
inibe a secreção da prolactina.
A localização anatômica da glândula hipófise colabora para a sua predisposição ao trauma. Entre os
mecanismos de lesão hipofisária, podem ser citados:
compressão da glândula e/ou edema com compressão
dos núcleos hipotalâmicos, fratura craniana com lesão
concomitante das estruturas adjacentes, hemorragias,
aumento da pressão intracraniana, hipóxia ou lesões
diretas ao hipotálamo, haste hipofisária ou hipófise.
Assim sendo, dependendo da agressão, os vasos do
sistema porta-hipotalâmico-hipofisário podem ser
afetados, causando isquemia da adeno-hipófise. Também pode ser observada hiperprolactinemia, já que as
lesões traumáticas podem acometer a contrarregulação
desse hormônio, produzida pela secreção hipotalâmica
de dopamina.5
Apesar da frequência com que ocorrem os TCE,
existem poucos estudos a respeito das complicações
neuroendócrinas secundárias.
Assim sendo, procuramos revisar dados publicados
a respeito da ocorrência de alterações neuroendócrinas
em pacientes vítimas de TCE.
Metodologia
Este artigo constituiu-se de revisão de literatura
sobre distúrbios neuroendócrinos em pacientes com
TCE. Foram revisados estudos disponíveis sobre esse
tema publicados até janeiro de 2012.
Resultados
Foram revisadas 22 publicações relacionadas à
temática estudada, as quais identificaram a presença
de disfunção neuroendócrina em pacientes vítimas de
TCE. No entanto, verificamos grande variação entre os
trabalhos sobre a prevalência dessas alterações.
Alguns estudos encontraram prevalência de até
100% de alterações do eixo gonadal, enquanto outros
evidenciaram apenas 42% de alteração neuroendócrina.
Estudos de autópsia mostraram que até 86% dos
pacientes que morrem agudamente por TCE apresentam
75
Arq Bras Neurocir 32(2): 74-9, 2013
evidências de lesões hemorrágicas no hipotálamo, na
hipófise ou na haste hipofisária.
No entanto, a metodologia para se identificarem as
disfunções hormonais pós-TCE foram muito discrepantes entre os estudos, o que pode explicar, ao menos em
parte, as diferentes prevalências encontradas.
Discussão
O TCE corresponde a uma das principais causas
de morte em adultos jovens. Sabe-se, no entanto, que a
real incidência de traumatismos é subestimada, tanto
pela não assistência médica aos casos leves quanto pela
evolução desfavorável dos traumatismos severos antes
mesmo do socorro médico.
Pacientes com TCE podem ser estratificados em
níveis de gravidade segundo alguns critérios. TCE leve:
pacientes admitidos com nível de consciência de 13 a 15
pontos na ECG. A incidência do TCE leve gira em torno
de 300.000 casos novos por ano nos Estados Unidos,
sendo ainda considerado um número subestimado, e
tais pacientes permanecem internados de 52% a 72%.
TCE grave: pacientes admitidos com nível de cons­
ciência de 3 a 9 pontos na ECG após 6 horas do TCE.1-3
Boa parte dos pacientes com TCE moderado/grave,
após medidas iniciais, pode ser vítima de fatores agravantes que inicialmente podem passar despercebidas
como relato de deficiências hormonais em variadas
combinações.
Tanto deficiências neuro-hipofisárias quanto
adeno-hipofisárias podem estar presentes, e o tempo
decorrente entre o TCE e suas repercussões clínicas
pode ser bem variado. Algumas deficiências hormonais permanecem anos sem serem reconhecidas. O
profissional de saúde deve estar atento a tal condição,
pois não raramente nem o paciente se recorda mais do
evento traumático prévio, e cuidadosa anamnese pode
recuperar essa importante informação.
O hipopituitarismo pode ser subclínico, sendo apenas diagnosticado após exames hormonais, ou apresentar sintomas como amenorreia, infertilidade, disfunções
eréteis, astenia, alterações psíquicas, intolerância ao frio
(devida ao hipotireoidismo central), hipotensão (devida
ao hipocortisolismo central) e galactorreia (devida à
hiperprolactinemia).6,7
O estado de coma dificulta o diagnóstico pós-traumático, e muitos médicos associam as deficiências
pós-traumáticas a síndromes pós-concussionais. No
entanto, deficiências dos hormônios adrenais, bem
como dos hormônios tireoidianos, contribuem para o
estado comatoso.
Em geral, as primeiras deficiências hormonais a surgirem nos casos de hipopituitarismo pós-TCE são as do
76
GH e das gonadotropinas, provavelmente decorrentes da
posição anatômica das células somatotrópicas e gonadotrópicas na hipófise e sua relação com a vascularização,
que pode ser facilmente afetada logo após o trauma.
Segundo Benvenga et al.,6 o eixo gonadotrófico é
o mais acometido pelo trauma: quase 100% dos casos
apresentaram deficiências de FSH e LH. Deficiências
de TSH e ACTH estavam presentes em quase 50% dos
casos. As deficiências de GH (refletidas na diminuição
de IGF-1) e PRL estavam presentes em aproximadamente 23% dos casos.
A criança possui maior propensão ao TCE comparada aos adultos, em razão de suas características
anatômicas: maior relação cabeça-corpo e menor
espessura do crânio, por exemplo.8 Também existem
poucos trabalhos a respeito de alterações neuroendócrinas em crianças vítimas de TCE. Niederland et al.9
publicaram um estudo com 26 crianças (17 meninos
e 9 meninas) vítimas de TCE, submetidas a testes de
estímulos hormonais para avaliação de suas funções
hipofisárias, por um período de três anos após o evento
traumático. O trabalho revelou que 23/26 pacientes não
apresentavam sequelas neurológicas, porém 60% das
crianças avaliadas apresentaram alguma deficiência
neuroendócrina.8-10
Tanriverdi et al.11 verificaram que nas dosagens imediatas pós-trauma, em 41,6% dos pacientes ocorreram
deficiência gonadotrófica (LH e FSH), em 20,4%, deficiência de GH, em 12% encontram-se níveis elevados
de prolactina, em 9,8%, deficiência de ACTH, em 5,8%,
deficiência de TSH, enquanto 51,9% apresentaram a
síndrome do T3 baixo (T4 livre normal e níveis baixos
de T3 livre). Descreveu-se uma correlação positiva entre
os níveis de testosterona livre e os valores da escala de
coma de Glasgow, enquanto os níveis de prolactina foram negativamente relacionados à mesma escala. Numa
avaliação 12 meses após o trauma cranioencefálico,
os mesmos autores relatam que 32,7% dos pacientes
apresentaram deficiência somatotrófica (níveis séricos
de hormônio de crescimento menores ou iguais a 10
mg/l), testados pela administração de GHRH (fator
liberador de hormônio de crescimento) e GHRP-6
(peptídeo liberador de hormônio de crescimento). A
deficiência corticotrófica foi encontrada em 25% dos
pacientes com níveis basais de cortisol abaixo de 7 mg/dl.
A deficiência gonadotrófica foi observada em 7,7% dos
pacientes e foi associada à moderada hiperprolactinemia. Sob estímulo de TRH (fator hipotalâmico liberador
de TSH), 5,8% dos pacientes não responderam ao teste,
sendo considerados deficientes em TSH. Após um ano
de evolução, os pacientes avaliados por Tanriverdi et
al.11 não apresentaram alterações significativas nos eixos
corticotrófico e somatotrófico comparados aos dados
obtidos pós-trauma, e o eixo gonadotrófico mostrou
recuperação.
Alterações neuroendócrinas em TCE
Sousa Júnior LM et al.
Arq Bras Neurocir 32(2): 74-9, 2013
Tanriverdi et al.11 mostram, em estudo prospectivo avaliando as funções hipofisárias analisadas num
perío­do < 12 horas pós-trauma cranioencefálico e
após 12 meses, que a glândula hipofisária responde de
muitas formas após um traumatismo cranioencefálico.
Numa fase aguda, níveis altos ou baixos de GH basal
podem ser observados. Altas concentrações de GH
com níveis basais diminuídos de IGF-1 são descritos
em pacientes críticos (resistência ao GH). Os dados
obtidos neste trabalho mostram que os níveis de
GH estão elevados no momento agudo do trauma,
comparados com os níveis dosados 12 meses após o
trauma, quando o nível de IGF-1 na fase aguda está
significativamente mais baixo, comparado com os
níveis de IGF-1 após 12 meses do trauma (compatível
com resistência periférica ao GH).
A maioria dos pacientes que apresentam deficiências
hormonais foi vítima de traumas graves, caracterizados
pela escala de coma de Glasgow entre 3-13 (traumas
graves ou moderados). No entanto, os trabalhos não
mostram relação entre a gravidade da lesão e o pan-hipopituitarismo pós-TCE. Tanriverdi et al.11 não
encontraram diferenças significativas quando avaliaram as funções de diferentes setores endócrinos, tais
como função tireoidiana, suprarrenal, gonadal, bem
como o crescimento, por meio do eixo GH/IGF-I nos
pacientes com lesão cerebral grave, moderada e leve.
Contudo, nos indivíduos com lesões cerebrais graves,
os níveis de testosterona livre se mostraram menores,
comparados aos que sofreram lesões intermediárias e
leves. Adicionalmente, Tanriverdi et al.11 não mostraram
diferenças significativas entre os níveis de IGF-1 dos
pacientes com deficiência somatotrófica, comparados
àqueles normais. A deficiência de ACTH foi encontrada
em 19% dos casos, representando o segundo eixo com
maior deficiência – muito provavelmente pela baixa sensibilidade do teste de ACTH usado para o diagnóstico
de insuficiência adrenal.
As elevações do cortisol sérico, com aumento da
secreção de ACTH no momento agudo pós-trauma,
estão relacionadas com a gravidade da lesão. O nível
de cortisol na fase aguda foi significativamente maior
comparado às dosagens um ano após o trauma. Nos
pacientes gravemente doentes os níveis de T3 e T4 livre
estão diminuídos. Numa série de estudos tem sido descrita a síndrome do T3 baixo. No trabalho realizado por
Tanriverdi et al.11 há insuficiência do eixo tireotrófico
em 51,9% dos pacientes na fase aguda e em 5,7% dos
pacientes após 12 meses do trauma.
Outros estudos prospectivos sugerem que alterações funcionais que se apresentam logo após o TCE
são transitórias, enquanto aquelas que se apresentam
mais tardiamente são permanentes. No entanto, não se
deve fazer uma avaliação definitiva quanto aos déficits
hormonais num período inferior a um ano do TCE.12-14
Alterações neuroendócrinas em TCE
Sousa Júnior LM et al.
Em relação à gravidade do trauma e à disfunção
hipofisária como sua consequência, existem algumas
controvérsias. Benvenga et al.6 relataram que 93% dos
pacientes com hipopituitarismo pós-TCE ficaram em
coma ou inconscientes logo após o trauma. Kelly et al.15
identificaram uma pontuação na escala de coma de
Glasgow menor que 10 e presença de edema cerebral
na tomografia como indicadores de risco para o desenvolvimento de hipopituitarismo após TCE. No entanto,
Agha et al.12-14 não observaram relação entre a gravidade
do trauma e uma consequente disfunção hormonal.
O hipogonadismo secundário à deficiência de gonadotropinas é comum na fase aguda do TCE. Num
estudo 12 dias após o trauma, Agha et al.12 mostraram
prevalência de 80% de hipogonadismo. Em longo prazo,
a prevalência varia consideravelmente, de 2% a 32%.
A avaliação do eixo hipofisário-gonadal de rotina nos
sobreviventes de TCE se faz necessária para o diagnóstico de deficiências hormonais. Entre essas deficiências,
o hipogonadismo é reconhecido hoje como frequente
complicação secundária ao TCE, contribuindo para
a alta morbidade observada n
­ esses pacientes. Hohl et
al.,16 analisando 30 pacientes, sendo 22 homens, com
intervalo médio da avaliação laboratorial entre o TCE
e o os exames laboratoriais, encontraram 10% dos pacientes (66,7% homens) com níveis de FSH abaixo do
normal e 3,3% deles com nível baixo de LH. No grupo
masculino, 9,1% apresentavam níveis de testosterona
abaixo do valor de referência. Nesse trabalho foi observada associação entre os níveis baixos de testosterona e
valores menores de LH. Todos os pacientes do estudo
apresentaram TCE grave e, ao se analisarem os escores
de ECG com as dosagens alteradas de FSH, LH e testosterona, concluiu-se não haver associação significativa
entre eles para essa população. Isso sugere que pacientes
com lesões mais graves, portanto com pior prognóstico,
não desenvolveram tardiamente mais alterações dos
hormônios estudados em relação aos pacientes com
lesões menos graves. Ao contrário deste estudo, Klose et
al.17 evidenciaram risco aumentado de hipogonadismo
pós-traumático em pacientes vítimas de TCE grave.
A falta de GH provoca, em adultos, diversos sinais
e sintomas, como aumento da gordura corporal, obesidade abdominal, dislipidemia, resistência insulínica,
hipertensão, aumento dos fatores trombóticos e da
mortalidade cardiovascular, diminuição da massa óssea
e da força muscular, bem como intolerância ao exercício
físico. Ainda pode ser encontrada redução da energia
física e mental, da memória, da capacidade de concentração, e em alguns pacientes pode ocorrer aumento no
transtorno de ansiedade, isolamento social e redução no
bem-estar psíquico e físico.18,19
Para realização do diagnóstico, são feitos alguns testes
provocativos. A resposta inadequada do hormônio a esses
testes faria o diagnóstico, sendo recomendados, pelo
77
Arq Bras Neurocir 32(2): 74-9, 2013
menos, dois testes para confirmar a deficiência de GH.
O teste atualmente considerado padrão-ouro é o teste de
tolerância à insulina, o qual revela a deficiência de GH
grave quando ele se encontra abaixo de 3 mcg/l. Entretanto, esse teste induz o paciente a um estado de hipoglicemia
e pode causar convulsões, o que o contraindica em algumas situações, como no caso de doença cardiovascular
isquêmica e em pacientes que sofreram TCE. Outro teste
a ser efetuado seria o GHRH + arginina, o qual considera
deficiência de GH grave um valor inferior a 9 mcg/l. Esse
teste mostrou alta sensibilidade e especificidade quando
comparado ao ITT, além disso, sua realização é bem mais
aceita em condições clínicas como TCE. A dosagem de
IGF-1 no plasma também pode ajudar no diagnóstico,
sendo fortemente preditivo de deficiência grave quando
encontrado em níveis baixos no plasma.20-22
Uma vez reconhecida a deficiência de GH, o seu
tratamento deverá ser considerado. Foi demonstrado
que a melhora clínica com a reposição hormonal ocorre
principalmente durante o primeiro ano de tratamento
e que a boa resposta terapêutica se assemelha a dos
pacientes que apresentam deficiência de GH causada
por outras doenças. Com a reposição de GH, é possível
se observarem muitos efeitos positivos, como a perda
da cintura abdominal e a diminuição da concentração
lipídica no plasma, o aumento da massa muscular e da
capacidade de realizar exercícios físicos, e a melhora
do humor; todos esses itens também contribuem para
a recuperação do TCE.
traumático, o médico deverá estar atento para as possíveis
deficiências decorrentes daquele insulto.
Apesar da frequência com que ocorrem os TCE,
existem poucos estudos a respeito das alterações hormonais hipofisárias secundárias ao trauma, o que torna
necessária a realização de estudos prospectivos visando
a melhor entendimento a respeito da função hipofisária
desde as primeiras horas após o TCE e seu comportamento evolutivo, com o objetivo de revelar informações
importantes que ajudem no manejo adequado dessas
alterações, garantindo menor morbidade e mortalidade
relacionadas ao TCE.
Referências
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Considerações finais
Boa parte dos pacientes com TCE moderado/grave,
após medidas iniciais, pode ser vítima de fatores agravantes que inicialmente podem passar despercebidas,
como relato de deficiências hormonais em variadas
combinações.
A grande maioria dos pacientes que apresentam
deficiências hormonais foi vítima de traumas graves,
caracterizados pela escala de coma de Glasgow entre
3-13 (traumas graves ou moderados). Esses indivíduos
apresentam significativa morbidade pós-traumática e
deverão ser avaliados com relação a possíveis deficiências hormonais.
As deficiências hipofisárias devem ser tratadas o
quanto antes, uma vez que o estado de hipopituitarismo
dificulta a recuperação dos pacientes traumatizados,
constituindo-se em fator de pior prognóstico. O hipopituitarismo pós-traumático é bem mais frequente do
que se pensava, pois lesões cranioencefálicas decorrentes
do trauma podem evoluir com deficiências graves dos
hormônios hipofisários. Mesmo após décadas do evento
78
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Endereço para correspondência
Leonardo de Moura Sousa Júnior
Rua Padre Machado, 96, Ed. Carlos Eduardo, ap. 52, Bosque da Saúde
04127-000 – São Paulo, SP, Brasil
Telefone: (11) 7347-7319
E-mail: [email protected]
79
Arq Bras Neurocir 32(2): 80-5, 2013
Glutamate and post-traumatic cerebral
excitoxicity as possible therapeutic
targets – A literature review
José Luís Alves1, Anabela Mota Pinto2
Laboratório de Patologia Geral, Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.
ABSTRACT
Cerebral edema and excitoxicity are well known phenomena and are reported in multiple pathological
contexts. Despite that, regarding traumatic brain injury, significant events in incidence and potential
clinical consequences, little is known about the actual promoting and modulating processes of cerebral
damage, namely in relation to glutamate, the main excitatory endogenous neurotransmitter of the central
nervous system. Based on current concepts on neuropathology and cerebral regulation, a thorough
review is made on the glutamatergic regulation system, its role and mechanisms of action in a secondary
response to TBI, namely in cortex and hippocampus, sensible areas to acute and delayed damage.
Current and past clinical trials are also mentioned as attempts to modulate these events, with no clinical
significance so far. A better knowledge of the glutamatergic deregulation and related excitoxicity should
play a key role in the understanding of TBI and provide a basis for possible therapeutic targets in a
close future.
KEYWORDS
Glutamic acid, receptors N-methyl-D-aspartate, craniocerebral trauma.
RESUMO
Glutamato e excitotoxicidade cerebral pós-traumática como possíveis alvos terapêuticos –
Revisão da literatura
O edema cerebral e a excitotoxicidade são fenômenos bem conhecidos e foram descritos em múltiplos
contextos patológicos. Apesar disso, em relação ao traumatismo cranioencefálico (TCE), acontecimento
significativo em termos de incidência e consequências clínicas, pouco se sabe acerca dos reais processos
de promoção e modulação do dano cerebral, nomeadamente em relação ao glutamato, o principal
neurotransmissor excitatório endógeno do sistema nervoso central. Baseando-se em conceitos atuais
de Neuropatologia e regulação cerebral, é feita uma revisão do sistema de regulação glutamatérgico,
o seu papel e mecanismos de ação na resposta secundária ao TCE, nomeadamente no córtex e
hipocampo, áreas propensas ao dano imediato e tardio. São referidos os diferentes ensaios clínicos
até a data, como tentativas de modulação desses eventos, sem significância clínica até ao momento.
Um melhor conhecimento da desregulação glutamatérgica e concomitante excitotoxicidade deverá
desempenhar papel crucial na compreensão do TCE e funcionar como ponto de partida para eventuais
alvos terapêuticos no futuro.
PALAVRAS-CHAVE
Ácido glutâmico, receptores de N-metil-D-aspartato, traumatismos craniocerebrais.
1 Student of Doctoral Program, Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, Portugal.
2 Professor of Pathophysiology, Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra, Portugal.
Arq Bras Neurocir 32(2): 80-5, 2013
Introduction
Traumatic brain injury (TBI) is a common clinical
condition, one of the most frequent traumatic situations
in the pediatric and adult ages, necessarily unforeseen
and sudden in progress, with multiple causes (traffic
accidents, falls, gunshot wounds) and possibly devasta­
ting consequences for the victim and a huge burden for
the society, implying huge costs in public health care.
Previous reports on humans1,2 and animal models3,4
have shown, along with major neurological deficits/
symptoms (motor deficits, epilepsy), the persistence of
unspecific complaints (namely headaches) and minor
cognitive deficits – affected spatial orientation and
memory, diminished learning abilities and work performance – directly related to neuronal hippocampal
loss.3,5,6 These symptoms, obvious after 48h, can persist
over two weeks (postconcussion syndrome) and even
become permanent.7 It has also been associated with
an increased risk for Depression8 or neurodegenerative
diseases.9 Emotional processing disturbances can also
be attributed to hippocampal damage, according to
recent theories on cognitive/mnesic mechanisms and
complex emotional states.10 TBI is the cause of death in
30%-50% of all deaths related to traumatic events,11,12
with a mortality rate of 18,1/100.000 inhabitants (period
1995-2001), according to CDC (Centers for Disease
Control, TBI Surveillance System)13 (official sources).
Even in low-energy trauma, representing 70% to 90% of
all TBI’s,13 the risk for complications or progression of
initial injury or cerebral edema poses a significant challenge for the neurosurgeon/neurointensivist. Despite
the technology and medical care nowadays increasingly
available, it is constantly reminded the need for further
tools, capable of guiding the decision process and monitoring, and new therapeutic strategies, effective against
self-sustained pathological processes.
on neuronal damage, the concept of astrocyte and glial
cell damage is gaining importance, as shown in recent
reports,14-17 with parallel mechanisms of aggression.18-20
Clinical and animal-model studies with microdialysis21-25 and spectroscopy27 (regarding pediatric ages)
have shown a significant post-traumatic increase in
extracellular levels of glutamate (Figure 2), the main
excitatory endogenous neurotransmitter of central
nervous system, as well as of lactate (from anaerobic
glicolysis)27 and aspartate.28 This was also shown in
studies of cerebral spinal fluid from TBI victims.29,30 It
should be mentioned that this increase is notorious as
early as 6 hours after the trauma27 but only reaches its
peak only around 48h,24 proving this is not a merely
acute event. This increase, described in many hypoxicischemic situations in relation to apoptosis/necrosis31
Traumatic brain injury
Glutamatergic deregulation
NMDA-receptors deregulation
Receptors deregulation
Raised substance P
levels (global, peri-lesional,
hippocampus)
Hypomagnesemia
Diminished
neuroprotection
Cellular damage
Increased vascular
permeability
Vasogenic cerebral edema
Cytotoxic cerebral edema
Figure 1 – Acute post-traumatic response and cerebral edema.
Traumatic brain injury
Late response
Acute response
Cellular damage
Discussion
In TBI, one can distinguish the initial primary events
of cellular damage and consequent neurological deficit,
including intra-cranial bleeding or cerebral contusions
as major primary lesions, and secondary mechanisms
of loco-regional, cellular and biochemical deregulation
– increased vascular permeability, vascular dilatation,
ionic exchanges deregulation – leading to cerebral
edema and cellular death (Figure 1). These secon­dary
pathological events, multifactorial in their nature, progress for days after the initial traumatic event and are
theoretically subject to pharmacological intervention. It
should be mentioned that, although most reports focus
Glutamate and post-traumatic excitoxicity
Alves JL, Pinto AM
Increased extracellular glutamate levels
NMDA-receptors deregulation
Excitotoxicity/neurotoxicity
Increased intracelular Calcium levels
ROS/oxidative stress
Cell cycle disruption/DNA damage
ATP depletion
Nitric oxid release
Enzymatic activation/Cytoskeleton damage
Cell damage/death
Cytotoxic edema
Figure 2 – Glutamatergic response in post-traumatic damage.
81
Arq Bras Neurocir 32(2): 80-5, 2013
is attenuated or abolished by induction of barbituric
coma,28 which could explain the relative therapeutic
role of this last-resort procedure. The levels of extracellular glutamate are regulated by astrocytic transporters
GLAST (EAAT1) e GLT-1 (EAAT2),32-34 downregulating
the excitoxic status.35,36 This pathological process leads to
damage and cellular death, upon activation of ionotropic
receptors NMDA or AMPA – type. More specifically,
the activation of these receptors induces disruption of
the homeostatic ionic balance, increasing intra-cellular
levels of calcium ion (Ca2+), in relation, among other
mechanisms, with the high sodium ion (Na+) concentration – revision by Floyd et al.15 and others37,38 and
inversion of the Na+-Ca2+ exchange system (sodiumcalcium exchanger, NCX).39 In this way, innumerous
enzymatic complexes are activated (phospholipases,
endonucleases, proteases), leading to cytoskeleton damage. Other studies, using glutamate-sensitive astrocytic
cell cultures40 subject to mechanical trauma, have shown
diminished intracellular Na+ levels and improved cellular survival upon glutamate transport inhibition by
TBOA (DL-treo-beta-benziloxiaspartate).15 This upset
in Ca2+ metabolism, although acute, can last in time,
as shown in studies proving delayed changes in Ca2+
homeostasis (30 days after the initial trauma), with
rather unknown underlying mechanisms, in possible relation to clinical findings like post-traumatic seizures.38
Adding to this, following initial cell injury, one can also
observe mitochondrial damage and release of oxygen reactive species (ROS), promoting apoptosis, documented
in TBI animal models from 2h to two weeks after the
initial trauma.41 The increase in ROS release in an
ischemic event, as a starting point for oxidative stress,
is apparently the result of high extracellular glutamate
levels.35,42,43 ROS are responsible for abnormal protein
turnover, upsetting its normal function and interfering
with cellular cycles, damaging DNA (breaks in chain
or changes in the nucleotides components) (Figure 2).
Different studies addressing the use of antioxidant
agents in ischemic events failed to show encouraging
results.43 Cell´s structural damage eventually will imply
inversion of the normal function of glutamate receptors,
on a neuronal and astrocytic level, in part due to ATP
depletion as a result of iNOS-mediated (inducible nitric
oxide synthase)44,45 nitric oxide release, with additional
glutamate release to the extracellular compartment.46,47
Cellular damage, diminished glutamate uptake by
sodium-dependent carriers,39 augmented extracellular/synaptic levels of glutamate, they all contribute
to increased cell injury or death, which will then result
in reduced glutamate uptake and its increased spilling, promoting a self-sustained process of neuronal/
astrocytic aggression (Figure 2) (vicious circle)18,48,49,
documented in several clinical contexts: TBI, medullary lesions, ischemic events, neurodegenerative
82
diseases.24,50-52 These increasingly disseminated events,
promoting secondary damage, are in part responsible
for the pathological changes in structures topographically distant from the initial trauma (e.g. contra-lateral
hippocampus), being a potential therapeutic target in
an attempt to stop or attenuate the phenomena leading
to secondary, possibly permanent, damage (Figure 3).
The pre-synaptic deregulation might itself be related to
circuit alterations,49 leading to behavioral changes and
stimulus hypersensitivity, shown in animal models and
humans victims of TBI.
Along with the frequent cortical contusion (or
similar injury) and white matter tracts ultra-structural
damage,53 several experimental studies on TBI show
significant damage to the ipsi and contra-lateral hippocampus,54-56 including neuronal disruption on layer
CA3 (up to 60% in the first 48h55 and deafferentation
in the CA1 layer. Immunohystochemical assays –
GFAP and Fluor-Jade staining – confirm neuronal
and astrocytic structural damage, namely in the layers
previously mentioned – CA1 and CA3 – in the first
24h after TBI.39 However, hippocampal damage is also
observed in cell populations that, although not on
necrosis/apoptosis processes, present several minor
structural damages, including synaptic and dendritic
degeneration, with diminished local synaptic density.57
In animal models of repetitive minor TBI, disperse
gliosis and minimal changes in the deeper layers were
shown. 58 In several experimental models of posttraumatic hippocampal apoptotic phenomena, two
distinct stages are obvious: an initial one – cellular
damage and loss, followed by a progressive neuronal
loss, persisting for days or even weeks59,60 (Figure 3).
Hippocampal neuronal loss, as well as lower threshold
for excitability, is obvious bilaterally but only really
persisting (30 days) on the same side of the impact.61
Pyramidal CA3-layer and dentate gyrus hippocampal
neurons appear to be most vulnerable to this bilateral
degeneration59 following unilateral trauma, as a result
of systemic repercussion of an initially localized event.
The most frequent post-TBI cognitive impairment,
memory disturbance, as well as spatial learning, can
therefore be explained on anatomic-pathological
grounds, regarding structural disruption, disturbance
of neurometabolic equilibrium (documented in
concussion-victims athletes submitted to MRI-spectroscopy62 and interference with normal hippocampal
synaptic transmission,63,64 including raised excitability
potential65 48h after TBI.
Hippocampal damage is amplified, as expected,
with low doses of keinate receptor agonists, glutamate
analogues.66 This can explain the neuroprotective effect, in animal models, of NMDA and AMPA-receptor
antagonists67 facing an initial hypoxic-ischemic aggression,48 manifested by diminished cortical and hipGlutamate and post-traumatic excitoxicity
Alves JL, Pinto AM
Arq Bras Neurocir 32(2): 80-5, 2013
pocampal (mostly CA1 layer) neuronal loss. However,
as with every clinical trials with neuroprotective agents
in trauma, tests with Selfotel (CGS-19755) or Traxoprodil (CP-101606), NMDA-receptors antagonists,
failed to show any improvement in morbidity and/or
mortality.68-70 Other therapeutic targets were tested in
animal models, including neuropeptide Substance P, a
modulator for Glutamate levels and NMDA receptors,
using Neurokinin antagonists and cannabinoid receptors type 2 antagonists, with promising results regarding
functional outcome.71-75
The transition from animal experimental models to
large prospective clinical trials has failed showing significant efficacy for these therapeutic agents, and none is
included in the diverse daily-practice clinical protocols.
Many reasons have been pointed for this: insufficient
knowledge on pathophysiology, unknown optimal dosages and therapeutic timings, incorrect pharmacological
preparation, arguable end-points, basic anatomical and
physiological differences between human and animal
models of disease,76 among many others.
Time since TBI
Traumatic brain injury
Acute neuropeptidic response
Author disclosure statement
No competing financial interests exist.
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Deferred multifactorial response
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Raised substance P levels
Excitotoxicity/neurotoxicity
Increased glutamate levels
NMDA-receptors deregulation
Hypomagnesemia
8.
9.
Increased vascular
permeability
10.
Structural damage
Cell death
11.
Increased post-traumatic edema
Acute brain injury
Late brain damage
Figure 3 – Glutamatergic excitoxicity in post-traumatic damage.
12.
13.
14.
Conclusion
With a multidisciplinary effort and profound knowledge of all the complex regulation systems involved, new
specific therapies should be expected, capable of actively
modulate the glutamatergic system and effectively play
a role in diminishing morbidity and mortality in TBI.
Glutamate and post-traumatic excitoxicity
Alves JL, Pinto AM
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Correspondence address
José Luís Alves
Laboratório de Patologia Geral,
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Coimbra, Portugal
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85
Arq Bras Neurocir 32(2): 86-9, 2013
A técnica de clip-wrap: uma
revisão de literatura
Daniella Brito Rodrigues1, Eberval Gadelha Figueiredo2,
Maria Luana Carvalho Viegas3, Saulo Araújo Teixeira4, Manoel Jacobsen Teixeira5
Divisão de Neurocirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP), São Paulo, SP, Brasil.
RESUMO
A técnica de clip-wrap é utilizada quando o neurocirurgião é confrontado com aneurismas que não podem
ser clipados pelas técnicas tradicionais, por causa de colo largo, calcificação, placas ateroscleróticas,
aneurismas fusiformes ou quando há vasos oriundos do corpo do aneurisma. Diversos tipos de materiais
podem ser utilizados, incluindo algodão, gaze de musselina, músculo, cola de fibrina e cianoacrilato.
Nesta revisão de literatura, os autores destacam os resultados obtidos por esses diferentes materiais,
assim como as complicações e a eficácia em relação às taxas de ressangramento e ruptura no pósoperatório. Conclui-se, portanto, que a técnica de clip-wrap é segura e eficaz, associada com uma
baixa taxa de complicações pós-operatórias. O método pode impedir ressangramento e representa
melhoria quando comparado com a história natural da doença.
PALAVRAS-CHAVE
Aneurisma intracraniano, aneurisma roto, procedimentos neurocirúrgicos. ABSTRACT
The clip-wrap technique: a literature review
The clip-wrap technique is used when the neurosurgeon is confronted with aneurysms that cannot
be cut by means of traditional techniques, due to a wide neck, calcification, atherosclerotic plaques,
fusiforms aneurysms or when there are vessels from the aneurysm body. Various types of materials can
be used, including cotton, gauze muslin, muscle, fibrin glue and cyanoacrylate. In this review, the authors
highlight the results obtained by these different materials as well as the complications and efficacy in
relation to the rates of rebleeding and rupture in the postoperative period. Therefore, the clip-wrap
technique is safe and effective, associated with a low rate of postoperative complications. The method
can prevent rebleeding and represents an improvement compared with the natural history of disease.
KEYWORDS
Intracranial aneurysm, aneurism ruptured, neurosurgical procedures. 1 Acadêmica de Medicina, Universidade do Estado do Pará (UEPA), Belém, PA, Brasil.
2 Supervisor da Divisão de Clínica Neurocirúrgica, chefe do Grupo de Neurocirurgia Vascular do Hospital das Clínicas da Universidade de São
Paulo (USP), São Paulo, SP, Brasil.
3 Acadêmica de Medicina, Universidade Federal do Pará (UFPA), Belém, PA, Brasil.
4 Acadêmico de Medicina, Universidade Federal do Ceará (UFC), Fortaleza, CE, Brasil.
5 Diretor da Divisão de Clínica Neurocirúrgica do Hospital das Clínicas, professor titular da Disciplina de Neurocirurgia da USP, São Paulo, SP, Brasil.
Arq Bras Neurocir 32(2): 86-9, 2013
Introdução
Quando um aneurisma cerebral não é acessível à
clipagem cirúrgica ou ao tratamento endovascular, a
técnica de clip-wrap é uma alternativa para reduzir o
risco de ruptura e ressangramento.1-4 Esse método é
geralmente utilizado quando há lesões que não podem
ser clipadas ou apenas parcialmente clipadas, por causa
de colo alargado, calcificação, placas ateroscleróticas,
formato fusiforme ou quando há vasos oriundos do corpo do aneurisma.2 Primeiramente realizada por Dott,1
em 1933, que tratou um aneurisma de artéria cerebral
média revestindo-o com músculo, a técnica de clip-wrap consiste no reforço da parede de aneurismas não
clipáveis ou apenas parcialmente clipáveis, por meio do
revestimento (wrapping) com materiais como algodão,
músculo, gaze de musselina, surgicel e cianoacrilato.
Apesar de a clipagem do colo do aneurisma ser, geralmente, considerada o tratamento de escolha para os
aneurismas intracerebrais,5-7 muitos autores relataram a
eficácia do clip-wrap, assim como as pequenas taxas de
ressangramento nas lesões tratadas por essa técnica.3,5,8-12
O presente estudo tem como objetivo realizar uma
revisão de literatura acerca das principais indicações,
materiais e complicações e da eficácia da técnica de
clip-wrap como opção terapêutica em aneurismas não
clipáveis pelas técnicas convencionais.
Indicações
A literatura descreve como principais indicações
da técnica de clip-wrap os casos em que não é possível
preservar os ramos perfurantes das artérias com o clip,
aneurismas de colo largo, aneurismas fusiformes, calcificação, ruptura pré-operatória do colo aneurismático ou
quando há algum ateroma impedindo a clipagem.2,3,12-14
Materiais e complicações
No primeiro relato de wrapping, Dott1 utilizou
músculo para envolver um aneurisma da artéria cerebral média e, desde então, diversos materiais têm sido
utilizados com esse propósito. Anos depois, em 2008,
Suh et al.12 voltaram a analisar a eficácia do músculo
temporal como envoltório de aneurismas não clipáveis
pelas técnicas tradicionais e obtiveram resultados favoráveis em relação às taxas de ressangramento e ruptura,
embora outros autores tenham observado complicações
hemorrágicas no pós-operatório após uso de músculo.2,6
Técnica de clip-wrap
Rodrigues DB et al.
Bederson et al.8 obtiveram bons resultados ao tratar
aneurismas fusiformes e ateroscleróticos reforçando a
parede aneurismática por meio de gaze de musselina
com cortes adaptáveis ao formato do aneurisma e suas
artérias perfurantes, objetivando a preservação de tais
ramos, e com posterior clipagem circunferencial. Apesar
dos resultados favoráveis encontrados por esses autores,
complicações infecciosas relacionadas com a musselina
são bem descritas na literatura,15,16 principalmente a
aracnoidite óptica, ou “gauzoma”’, que evolui com perda
visual, documentada por autores como Fujitsu et al.,14
Felsberg et al.,17 McFadzean et al.18 e Prabhu et al.,19 que
também relataram técnicas de wrapping com o intuito
de preservar os ramos perfurantes das artérias e descreveram uma técnica usando silastic revestido com malha
de Dacron, com formato similarmente adaptável para
preservar nervos cranianos e ramificações, e posterior
clipagem circunferencial sobre o silastic.
Outros autores descreveram a criação de um envoltório para aneurismas de Gore-Tex com o mesmo
princípio da flexibilidade e melhor preservação de
estruturas adjacentes.13,20 Ainda sobre a utilização de
Gore-Tex, Kim et al.20 trataram aneurismas fusiformes
enovelando Gore-Tex em um clip adaptado e concluíram
que esse método proporciona maior segurança à parede
aneurismática, bem como menor reação tecidual.
Herrera et al.21 realizaram o primeiro estudo histológico em ratos, testando três materiais: cola de fibrina,
cola de cianoacrilato e tecido de algodão; esses autores
concluíram que a cola de cianoacrilato (Biobond)
induziu alterações inflamatórias crônicas, necrose
e estreitamento luminal por fibrose, tanto na túnica
média quanto na adventícia, em um modelo arterial de
cobaias. Os resultados obtidos sugerem que a cola de
cianoacrilato pode causar as lesões arteriais oclusivas
observadas após a cirurgia. Similarmente, Minakawa
et al.10 relataram elevada taxa de ressangramento após
a utilização do Biobond. Alguns materiais de wrapping
foram estudados em laboratório por autores como Sadasivan et al.22 e Sachs,23 que encontraram que músculo
e colágeno utilizados são absorvidos e não induzem
reação fibrótica, enquanto Ebina et al.7 descobriram que
músculo, fáscia e dura-máter se tornaram necróticos na
parede aneurismática.
Deshmukh et al.,3 ao analisarem a evolução em
longo prazo de uma série de casos de aneurismas não
clipáveis pelas técnicas convencionais, sugeriram que
o uso do algodão pode ser preferível em relação ao
Biobond e à cola de fibrina, pois constataram que o
algodão tem resposta inflamatória menos significativa.
Esses autores recomendam, portanto, o uso de algodão
para o revestimento dos aneurismas, pela simplicidade e
menor reação fibrótica. Kubo et al.24 relataram clip-wrap
com politetrafluoretileno (PTFE) em aneurismas da
artéria carótida interna (ACI) em seis pacientes. Não
87
Arq Bras Neurocir 32(2): 86-9, 2013
houve ressangramentos ou outras complicações no
pós-operatório; os autores concluíram, portanto, que
o wrap-clipping com PTFE é um procedimento útil
para a gestão dos aneurismas rotos da ACI, além de
ter resistência suficiente, baixa reatividade e elevada
biocompatibilidade, tornando-o seguro para o implante
nos seres humanos.14,25-27
Em 2010, Figueiredo et al.28 analisaram a casuística de
nove casos de pacientes tratados pela técnica de clip-wrap
e destacaram a preferência pelo Rayon (seda artificial)
para revestimento dos aneurismas, o qual assegura que
certa tensão seja exercida sobre a parede arterial e, em
seguida, pode ser aplicada também uma cola biológica
para promover maior firmeza. Esses autores destacaram
como complicação mais frequente os granulomas tardios
na região do wrapping, que podem provocar neuropatias
cranianas, desse modo o Rayon não deve ser colocado
em contato direto com os nervos cranianos.
complicações pós-operatórias, apesar de não ser tão
efetiva quanto a clipagem tradicional. Ela pode impedir
ressangramento e representa melhoria quando comparada com a história natural da doença.
Referências
1.
2.
3.
4.
Eficácia
Na era pré-microscópica da neurocirurgia, o ato de
revestir ou wrapping os aneurismas apresentava risco significativamente maior de complicação intraoperatória ou
ressangramento. Com o desenvolvimento de equipamentos e de técnicas microcirúrgicas, a melhora na exposição
do colo do aneurisma teve como consequência menor
risco de lesões em vasos e tecidos adjacentes, tornando,
desse modo, a técnica de clip-wrap mais segura e eficaz.7
A literatura relata que a taxa de ressangramento de
aneurismas tratados pela técnica de clip-wrap é geralmente baixa,3,6,29 no entanto não tem a mesma eficácia
da clipagem tradicional. Todd et al.6 relataram taxa de
ressangramento nos primeiros seis meses de 8,6%, enquanto a de ressangramento tardio foi de 1,5% por ano.
Para Suh et al.12, em 2008, seus resultados com o clip-wrap tiveram uma taxa de segurança mais elevada em
relação aos demais estudos; eles concluíram que o uso
concomitante do clip com o invólucro é ainda mais eficaz
do que a técnica de revestimento simples. Tais estudos são
concordantes com o de Figueiredo et al.,28 que, em 2010,
relatou ausência de ressangramento precoce e tardio em
todos os seus pacientes analisados e concluiu, portanto,
que o uso do clip-wrap representa um avanço em relação
à história natural dos aneurismas não clipáveis.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Considerações finais
A literatura especializada considera a técnica de
clip-wrap segura e eficaz, associada com baixa taxa de
88
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Endereço para correspondência
Daniella Brito Rodrigues
Rua Silva Castro, 559, Guamá
66075-104 – Belém, PA, Brasil
Telefone: (91) 8815-7806
E-mail: [email protected]
89
Arq Bras Neurocir 32(2): 90-7, 2013
Gliomas de ínsula: considerações
clínico-radiológicas, decisão
anestésica e aspectos cirúrgicos
Carlo Emanuel Petitto1, Eberval Gadelha Figeiredo2,
Clemar Correia da Silva3, Hector Cabrera Navarro3, Manoel Jacobsen Teixeira4
Disciplina de Neurocirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.
RESUMO
A ínsula representa uma estrutura cortical de anatomia complexa, permanecendo recoberta pelos
opérculos e superficialmente delimitada pela fissura silviana. Apesar de inicialmente serem consideradas
não ressecáveis, as patologias insulares têm, na atualidade, posição de destaque, representando desafio
ao neurocirurgião experiente. Preservação funcional e ressecção macroscópica total são os objetivos
do tratamento, podendo ser atingidas em até 93% dos tumores de ínsula. Sistemas de navegação, bem
como eletrofisiologia transoperatória e anestesia especializada, representam importantes ferramentas
cirúrgicas. A escolha adequada dos métodos de auxílio é decisão difícil, sendo, em alguns aspectos,
metodologias excludentes. Realizamos revisão de literatura voltada à discussão dos fundamentos da
neurocirurgia de ínsula.
PALAVRAS-CHAVE
Neoplasia, glioma, neurocirurgia, anestesia.
ABSTRACT
Insular gliomas: clinic-radiological considerations, anesthetic decision and surgical aspects
The insula represents a complex anatomic cortical structure being recovered by the operculum and
superficially delimited by the sylvian fissure. Despite its initially non-ressecable consideration, insular
pathologies actually have a standard position and represent a challenge to the experienced neurosurgeon.
Functional preservation and gross total resection are the treatment goals and can be achieved in 93%
of insular tumors. Navigation system as well as trans operative electrophysiology and specialized
anesthesia represents important surgical tools. Acquired choice of auxiliary methods it’s a difficult
decision becoming at certain aspects excluding methodologies. We reviewed the literature focused at
the insular neurosurgical fundaments.
KEYWORDS
Neoplasm, glioma, neurosurgery, anesthesia.
1 Médico-residente de Neurocirurgia da Divisão de Clínica Neurocirúrgica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP),
São Paulo, SP, Brasil.
2 Supervisor da Divisão de Clínica Neurocirúrgica da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil.
3 Médico-assistente da Divisão de Clínica Neurocirúrgica da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil.
4 Professor titular da Disciplina de Neurocirurgia da FMUSP, São Paulo, SP, Brasil.
Arq Bras Neurocir 32(2): 90-7, 2013
Introdução
Inicialmente descrita, em meados de 1786, por Vicq
d’Azyr como as “convoluções situadas entre a fissura
silviana e o striatum”, a ínsula somente veio a ter sua
nomenclatura firmada em 1809, com Johann Chrisyian
Reil criando o conceito de ilha cortical entremeada entre
os córtex frontal, parietal e temporal.1-3 Surge assim
a nomenclatura de ínsula de Reil, ou somente ínsula.
Entremeada entre os opérculos do mesocórtex insular, representa estrutura única, marcando a transição
entre o alocórtex e o neocórtex. Ântero-inferiormente,
verifica-se uma arquitetura celular desorganizada com
camadas corticais pouco diferenciadas apresentando
modificação gradativa até a presença do isocórtex mais
posteriormente.4-6 Questiona-se o comportamento diferenciado das lesões dessa localização eventualmente
por essas particularidades estruturais encontradas.2
Paralelamente à complexidade celular, têm-se as atribuições funcionais dessa região participando desde as
funções filogeneticamente mais remotas, como o olfato,
gustação, afeto e controle visceral, até as mais recentes,
como motricidade, sensibilidade e linguagem.6-9 Lesões
localizadas nessa região, bem como alterações eletrofisiológicas ictais, determinam, dessa forma, uma ampla
variedade de sintomas muitas vezes frustros ou incaracterísticos, dificultando o diagnóstico neurológico.2
As neoplasias localizadas no córtex insular representam respectivamente 10% e 25% dos gliomas encefálicos
de alto e baixo grau. Delimitando-se somente as lesões
na ínsula, tem-se em sua maioria gliomas de baixo grau
(60%) seguidos de lesões de característica intermediária
(30,4%).7 A principal apresentação clínica inicial é a
presença de crise convulsiva seguida de cefaleia, esta última correlacionada aos gliomas de alto grau e efeito de
massa.2,7,10 Radiologicamente, tais lesões se apresentam
com hipersinal em sequências de T2/FLAIR e pouco
captante de contraste (79%).7 Ao diagnóstico, apenas
47% dessas se localizam restritas à insula.7 Os principais
padrões de extensão tumoral são para a região temporal
exclusiva (45%), seguida de extensão simultânea frontal
e temporal (40%).7 O tratamento oncológico desses pacientes caracteriza-se predominantemente pela cirurgia,
seguida de quimioterapia e radioterapia, sendo o grau
de ressecção tumoral fator de grande importância na
sobrevida e tempo livre de doença.2,7,10,11
Anatomia cirúrgica da ínsula
A anatomia da fissura silviana e seus conteúdos
são de extrema importância para a compreensão da
anatomia insular e suas lesões. A fissura silviana repreGliomas de ínsula
Petitto CE et al.
senta a mais evidente fissura na face lateral e inferior da
superfície cerebral. Estende-se da substância perfurada
anterior até o giro supramarginal e é dividida superficialmente em compartimento anterior e posterior pelo
ponto silviano anterior. A fissura silviana, ao atingir a
face lateral da superfície cortical junto ao giro frontal inferior, divide-se em ramo horizontal, ascendente e posterior, representando o último a porção posterior e mais
evidente da fissura silviana, com 75 mm de extensão,
delimitando os opérculos frontal e parietal do opérculo
temporal.6 Originando-se junto à substância perfurada
anterior e ao úncus, o componente anterior percorre em
média 39 mm, indo ao encontro do ponto silviano, seu
limite posterior.6 Esse representa o momento de divisão
dos ramos horizontal, ascendente e posterior da fissura
silviana, além de ser o ponto de maior distanciamento
entre o opérculo frontal e temporal. Representa importante landmark anatômico, sendo considerado o ponto
de partida ideal durante a exposição da fissura silviana.12
A relação entre os ramos horizontal, ascendente e o giro
frontal inferior determina a divisão entre a pars orbitalis,
triangularis e opercularis.
Profundamente, junto à superfície da ínsula, a fissura
silviana é dividida em três compartimentos distintos.
A primeira porção ou valécula estende-se de 30 a 39
mm da bifurcação da artéria carótida interna até o
límen da ínsula. Medialmente, têm como limite o giro
temporal superior junto ao plano polar e lateralmente o
giro orbital. Representa o momento mais frequente de
bifurcação da artéria cerebral média em tronco superior
e inferior. A porção intermediária profunda da fissura
silviana representa a superfície insular propriamente
dita, com 60 a 70 mm de extensão do límen da ínsula
ao ponto insular posterior.6 Têm como limite anterior
o sulco insular anterior, com 28,4 mm de extensão,
delimitando a superfície insular do opérculo fronto-orbitário.6 Os limites superior e inferior representam
a transição junto aos opérculos e são determinados,
respectivamente, pelo sulco insular superior e inferior,
com 57,6 e 49,2 mm de extensão.6 O encontro entre o
sulco insular inferior e o superior determina o ponto
insular posterior, importante landmark intraoperatório
na definição de término do córtex insular. O segmento
profundo posterior da fissura, denominado de fossa
retroinsular, compreende o espaço posterior ao ponto
insular posterior, delimitado pelos giros supramarginal,
giros parietais transversos e giros temporais transversos
de Herschl.
A relação entre a fissura silviana e a artéria cerebral
média com seus ramos é condição essencial à exposição
insular. Iniciando-se na artéria carótida interna intracraniana em direção à valécula, têm-se o ramo proximal da
artéria cerebral média (M1) e, 25 mm após sua emergência, o momento principal de emissão das artérias lentículo-estriadas. A identificação de duplicidade do ramo
91
Arq Bras Neurocir 32(2): 90-7, 2013
proximal é representada em 8% e 10% dos indivíduos,
respectivamente, pela emissão precoce de ramo frontal
a partir da parede medial e de ramo temporal a partir
da parede medial da cerebral média.12 Infrequentemente
(0,5%), encontra-se ramo acessório de M1 originando-se do primeiro segmento a artéria cerebral anterior
ipsilateral.12 A bifurcação de M1 em tronco superior e
inferior ocorre habitualmente 1 a 2 cm profundo ao ponto
silviano anterior junto à valécula. A presença do tronco
médio de M2 é encontrada em 15% e 10% dos indivíduos
devido à bifurcação precoce respectivamente do tronco
superior e inferior.12 Pouco frequente (5%) é a formação
de quatro troncos de M2 pela bifurcação de ambos os
troncos.12 Preferencial é a distribuição do tronco superior
e médio junto ao sulco insular anterior e superior e do
tronco inferior junto ao sulco insular inferior. Ramos
operculares emergem dos troncos superior, médio e inferior durante o seu trajeto junto à fossa insular. Especial
atenção deve ser dada aos ramos pré-centrais, centrais
e ramos anterior e posterior parietais com emergência
respectivamente em 60%, 25% e 15% do tronco superior,
médio e inferior.6,12 Déficits permanentes de linguagem
e motricidade podem decorrer da lesão deles. O sistema
venoso é representado pela presença de quatro a seis veias
silvianas com sentido preferencial de drenagem para o
límen da ínsula. A veia silviana profunda é formada pela
confluência da maioria delas, 10 a 15 mm profundo ao
ponto silviano anterior, e dirige-se para a veia basilar ou
seio esfenoparietal. A veia silviana superficial representa
sistema venoso secundário.6,12
A ínsula representa lobo cortical distinto, com
formato elipsoide recoberto em sua maior parte pelos
opérculos frontal, temporal e parietal. Profundamente,
tem proximidade com cápsula interna, gânglia basal
e fascículos de associação subcorticais. À superfície,
relaciona-se com o complexo da artéria da cerebral
média e veias silvianas. O córtex insular é dividido
em porção anterior e posterior pelo sulco central da
ínsula, identificável em 90% dos indivíduos como o
sulco mais profundo e extenso, proveniente do sulco
insular superior em direção ao límen da ínsula.6 Três
giros curtos (anterior, médio e posterior) associados ao
giro transverso e acessório compõem a porção anterior
da ínsula. O componente posterior é representado pelos giros longos anterior e posterior. O apex da ínsula
corresponde ao ponto aparente de origem dos giros
insulares e à porção mais superficial da corticalidade
insular. Projetando-se sob o córtex insular, identificam-se os opérculos, sulcos limitantes da ínsula e a fossa
silviana. Anterior e superiormente, identifica-se o opérculo fronto-orbitário, representado pelos giros orbital
posterior, segmento posterior do giro orbital lateral e
pars orbitalis do giro frontal inferior. Posteriormente,
têm-se o opérculo frontoparietal com a pars triangularis
e opercularis do giro frontal inferior, aspecto inferior do
92
giro pré e pós-central e parte superior do giro supramarginal. Os giros suborbital, subtriangular e subopercular
anteriormente e os giros parietais transversos anterior,
médio e posterior, posteriormente, determinam os
limites ínfero-mediais do opérculo frontoparietal com
o córtex insular. O opérculo temporal é determinado
pelo polo temporal, pelo giro temporal superior e pelo
giro supramarginal, sendo o aspecto súpero-medial determinado anteriormente pelo plano polar com os giros
de Schwalbe e, posteriormente, pelos giros temporais
anterior e posterior de Herschl.6
Aspectos clínicos dos
tumores de ínsula
Os tumores de ínsula distribuem-se com ligeira
tendência de predomínio no sexo masculino, entre a
terceira e a quarta década de vida (38,0-43,6 anos).7,10,11
A apresentação clínica mais frequente são os fenômenos convulsivos, em 72% dos pacientes, seguidos das
cefaleias, em 29% dos pacientes, sendo esta última
mais associada aos gliomas de alto grau e efeito de
massa local.2,7,10 Sintomas iniciais outros como disfagia,
paresia em hemiface e declínio de habilidade cognitiva
são frequentemente desapercebidos e devem ser incluí­
dos na anamnese. Os quadros epilépticos podem ser
de fenomenologia variada, podendo simular, pelo sua
proximidade, crises focais frontais, temporais e menos
frequentemente epilepsia hipermotora noturna, com ou
sem generalização secundária.2 Eventos focais insulares geralmente se iniciam com sintomas respiratórios,
víscero-sensitivos e/ou oroalimentares, podendo ou não
apresentar paresia e parestesia ipsilateral em hemiface,
espasmo tônico-clônico laríngeo, ilusões gustatórias ou
auditivas e afasia sensitiva.2,13 É mandatória a avaliação
neuropsicológica desses doentes, sendo frequente o
achado de alteração de memória visual, atenção, alteração na velocidade de fala e outras funções executivas.13
Tais alterações representariam o desarranjo eletrofisiológico local causado pela lesão.14,15 Alteração de
linguagem representa apenas 5% nos sintomas iniciais
dos tumores de ínsula. A grande maioria dos pacientes
encontra-se neurologicamente intacta (72%-76%), com
apenas 8% deles com déficit motor ao diagnóstico.2,7,10
Avaliação radiológica dos
tumores de ínsula
A avaliação radiológica desses doentes demonstra
ausência de lateralidade, eventualmente com discreta
Gliomas de ínsula
Petitto CE et al.
Arq Bras Neurocir 32(2): 90-7, 2013
tendência maior para a esquerda.7,11 Captação de contraste é infrequente (21%), sendo os limites mais bem
definidos em sequência pesada em T2/FLAIR.10 Lesões
bem definidas são encontradas em 58% dos pacientes,
com os demais sem evidente plano radiológico de clivagem.10 A localização exclusiva na ínsula (Figura 1) acomete 47% dos pacientes, com os demais apresentando
extensão tumoral temporal (23,68%), frontal (7,89%)
ou simultânea (21,05%).10
A extensão tumoral representa importante marcador
das lesões insulares, correlacionando-se com extensão
da ressecção.7 Nesse sentido, tem-se a classificação de
Sanai et al.7 de gliomas insulares cujos pontos-chaves são
a identificação da fissura silviana e o forame de Monroe.
Traça-se uma linha imaginária perpendicular à fissura
ao nível do forame, delimitando-se quatro zonas, a saber: zona I, frontal anterior; zona II, frontal posterior e
parietal; zona III, temporal posterior; zona IV, temporal
anterior. Tumores insulares gigantes seriam aqueles
cuja invasão acomete todas as demais zonas (Figura 2).
Acometimento exclusivo à zona I foi encontrado em
34,8% dos pacientes, seguido de 24,8% em zonas I e IV
e 13,3% de tumores gigantes.7 Infiltrações exclusivas em
zona I e III associam-se aos índices superiores a 90% de
grau de ressecção, com piores resultados em tumores
localizados na zona II e gigantes.7
Figura 1. Característica radiológica dos gliomas de ínsula.
(A) Axial; (B) Axial T1; (C) Axial T2, (D) Axial T1 com contraste; (E) Sagital e coronal T1 com contraste.
Gliomas de ínsula
Petitto CE et al.
93
Arq Bras Neurocir 32(2): 90-7, 2013
Aspecto singular dos tumores de ínsula é a presença
de invasão das artérias lentículo-estriadas. O acometimento vascular representa fator isolado correlacionado
à pior extensão de ressecção tumoral e desenvolvimento
de déficit neurológico novo.10 Nesse sentido, a angiografia cerebral com identificação das artérias lentículo-estriadas, seguida de fusão à ressonância, também foi
estudada, visando à redução do risco de lesão arterial e
de sequela neurológica.10 Foram analisados o aspecto
radiológico das lesões, a presença de invasão vascular e a
extensão do desvios arteriográficos das artérias lentículo-estriadas. A identificação bem definida da borda medial
da lesão correlaciona-se, em 91% das vezes, com ausência
de invasão das artérias lentículo-estriadas (sensibilidade
de 80%, especificidade de 85%).10 O desvio das artérias
lentículo-estriadas superiores a 140% correlaciona-se em
95% com ausência de invasão vascular pelo tumor (sensibilidade de 80%, especificidade de 92%).10 Significativo
aumento da extensão de ressecção também foi atingido
quando da não invasão das artérias lentículo-estriadas.10
Anatomia patológica dos
tumores de ínsula
Os tumores insulares, bem como os demais tumores
intrínsecos, seguem o mesmo padrão de diferenciações
entre gliomas de alto e baixo grau. Representam 25% dos
gliomas de baixo grau e 10% dos gliomas de alto grau,
sendo 60,1% de gliomas grau II, 30,4%, grau III e 8,7%,
grau IV.7,16 Vanaclocha et al.11, em casuística semelhante,
descrevem em gliomas de baixo grau os astrocitomas
grau II em 60,86% seguido dos oligodendrogliomas
(8,69%). Astrocitomas anaplásicos e glioblastoma
multiforme representam, respectivamente, 13,39% e
21,73%.7 O comportamento dos gliomas de ínsula é,
entretanto, diferenciado, com curso arrastado e sobrevida superior à das outras lesões encefálicas. Credita-se
à citoarquitetura e ao microambiente celular particular
dessa topografia tal evolução clínica. Transformação
maligna ocorre em 27,5% dos gliomas grau II, com
tempo livre de progressão de 5,5 anos e 2,1 anos para
glioma grau II e III, respectivamente.
Fatores determinantes
do grau de ressecção
Manutenção da funcionalidade e ressecção macroscópica total são tidas como os objetivos cirúrgicos maiores nas cirurgias de tumores encefálicos, sejam eles para
94
possibilitar aumento do tempo de sobrevida e do tempo
livre de doença ou otimizar tratamentos adjuvantes.
Há eventualmente, pela eloquência da região e de suas
estruturas adjacentes, dificuldade ou até impossibilidade
de ressecção completa das lesões insulares, sendo até
pouco tempo indicada apenas biópsia da lesão.2,11,17-18
Atualmente, sabe-se que a biópsia representa medida
de exceção, sendo os melhores resultados atingidos com
a cirurgia radical, seguida de tratamento oncológico e
radioterápico.17-19 Ressecção macroscópica total reduz
a taxa de transformação maligna dessas lesões e pouca
ou nenhuma melhora é atingida no caso de ressecções
subtotais.11,17 Estruturou-se, dessa forma, a formação de
equipes especializadas em cirurgias de ínsula voltadas
à otimização do grau de ressecção com preservação da
funcionalidade.
A extensão tumoral para estruturas adjacentes representa importante fator limitante do grau de ressecção
dessas lesões. A classificação de Sanai et al. representa
método simples e reproduzível de correlação entre infiltração em áreas eloquentes e grau de ressecção.7 Noventa
e três por cento de ressecção puderam ser atingidos em
lesões restritas à zona I, seguidos de 90% em zona III e
88,8% em zona IV.7 Os piores resultados (67,4%) foram
encontrados em tumores restritos à zona II, seguidos
de acometimento simultâneo das zonas I e II e tumores
gigantes de ínsula.7 A disposição das artérias lentículo-estriadas em relação ao tumor e seu deslocamento deve
ser avaliada de maneira pormenorizada. Moshel et al.10
avaliaram em 38 pacientes a disposição das artérias
lentículo-estriadas em relação ao tumor, com fusão de
angiografia e ressonância magnética. A identificação de
desvios superiores a 140% em direção contralateral à lesão correlaciona-se em 95% desses à não invasão vascular
(sensibilidade de 80%, especificidade de 92%).10 A presença de invasão de artérias lentículo-estriadas associa-se
à redução de ressecção macroscópica total e próxima do
total de 68% e 16% para 31% e 3%, respectivamente.10
A natureza da lesão é também fator determinante do
grau de extensão de ressecção dessas lesões. A velocidade de crescimento dessas lesões, bem como a capacidade
de infiltração tumoral, representa fator decisivo do
remodelamento funcional cortical e, assim, na extensão de ressecção com preservação funcional.7 Gliomas
de baixo grau, dessa forma, apresentam os melhores
resultados, com até 80% deles apresentando ressecção
superior a 71% da lesão inicial.7 Astrocitomas grau III e
IV correlacionaram-se a 74,3% e 50%, respectivamente,
com ressecção superior a 71% e 81%.14 De maneira
geral, têm-se ressecções superiores a 80% em 61,6% e
apenas 23,1% delas com esvaziamento superior a 90%.
Vanaclocha et al.11, estudando 23 pacientes com gliomas
de ínsula, identificaram em 86,9% deles a possibilidade
de ressecção completa. As limitações cirúrgicas para
ressecção macroscópica total foram: infiltração talâGliomas de ínsula
Petitto CE et al.
Arq Bras Neurocir 32(2): 90-7, 2013
mica, cápsula interna ou proximidade extrema com as
artérias lentículo-estriadas. A cirurgia awake permitiu,
nos demais, a ressecção macroscópica total, com 88%
de manutenção neurológica e 11,1% com déficits transitórios de motricidade ou afasia de expressão.11 Apenas
o paciente com afasia motora permaneceu com déficit
permanente, atingindo os demais recuperação completa
em seis meses de follow-up.
Considerações anestésicas
e posicionamento cirúrgico
A decisão anestésica desses doentes representa a
etapa inicial no planejamento cirúrgico das lesões insulares. Especial atenção deve ser dada na possibilidade
de cirurgia awake. Ampliação da extensão de ressecção
e preservação funcional associam-se à cirurgia acordada.20-23 Sanai et al.7 utilizam como critério de indicação
da cirurgia acordada a determinação da dominância
dos pacientes. Outros autores consideram a cirurgia
awake como regra a essa condição, com até 78,2% delas
em regime acordado.11 A opção de cirurgia awake deve
ser discutida previamente entre a equipe e o paciente,
especialmente se houver lesões em hemisfério dominante. Comprometimento de linguagem e distorções neuropsiquiátricas representam os principais impeditivos
dos pacientes à cirurgia awake. Distúrbios atencionais,
de evocação de linguagem e iniciativa frequentemente
estão associados aos tumores de ínsula.14,15 Por vezes discretas, tais alterações podem comprometer a capacidade
de colaboração e, eventualmente, impedir os benefícios
do procedimento acordado. Avaliação neuropsicológica
anterior à cirurgia é mandatória nesses casos, sendo
importante auxílio na decisão anestésica. Gliomas de
ínsula na faixa etária pediátrica também representam
fator impeditivo à cirurgia awake.7
Anteriormente à cirurgia, devem ser reforçadas
as orientações quanto ao posicionamento e aos procedimentos médicos e de enfermagem. Ao início do
procedimento, ênfase à redução do tempo cirúrgico e
contínua orientação das etapas cirúrgicas devem ser
atentadas. Utilização de bloqueadores musculares deve
ser evitada, de modo a manter o paciente disponível à
estimulação cortical. Anestesia local deve preceder a
fixação craniana e a incisão cutânea. Solução de 50 ml
de partes iguais de bupivacaína a 0,25% e lidocaína a 1%,
adicionada de cinco unidades de vasopressor e 0,2 ml de
solução de bicarbonato a 8,4%, é descrita, devendo ser
contemplados os espaços subcutâneo e subgaleal.11 O
músculo temporal, bem como as trepanações, deve ser
infiltrado com 10 a 15 ml da solução anestésica e even­
tuais complementações, respeitando os limites de 175 mg
Gliomas de ínsula
Petitto CE et al.
de bupivacaína (70 ml de solução a 0,25%) e 300 mg de
lidocaína (30 ml de solução a 1%).11 Utilização de 2 a 3
mg de midazolam a cada 30 a 60 min e eventual analgesia
com fentanil representam sugestão de sedação durante a
cirurgia acordado.11 Eventuais crises convulsivas devem
ser controladas com a administração de diazepam.11
Ferramentas complementares
transoperatórias
A avaliação multimodal na determinação da extensão da ressecção representa importante decisão operatória, cabendo ao cirurgião ponderar entre os recursos
disponíveis e seus benefícios, especialmente quando da
realização de cirurgia awake. A maioria dos autores cita
a utilização de sistemas transoperatórios de delimitação
dos limites da lesão (ultrassonografia/neuronavegação),
estimulação cortical, eletrofisiologia e sistemas de aspiração ultrassônica. Isoladamente, pouco ou nenhum
benefício se aplica na ampliação segura do grau de
ressecção dos tumores insulares. Ultrassonografia
intraoperatória advém da necessidade de identificação
das artérias lentículo-estriadas e vasos da fissura silviana. Representa sistema de fácil acesso, com adequada
diferenciação entre a lesão e o córtex normal.4,24-26 A
diferenciação entre lesão e edema é, entretanto, pouco
factível, tornando a navegação eventualmente o método
de escolha nesses casos.4,25,26 Neuronavegação representa
metodologia alternativa, entretanto há de se considerarem as distorções do parênquima secundárias à drenagem de liquor e ressecção tumoral.18 Vanaclocha et
al.11 descrevem a utilização de estimulação cortical com
eletrodo bipolar na frequência de 25 a 50 hertz, 10 a 20
miliampéres e latência de 5 a 10 milissegundos, seriada
com a delimitação ultrassonográfica transoperatória.
Durante a ressecção profunda da lesão, preconiza-se
o uso da estimulação subcortical exaustiva seguida da
ressecção microscópica completa.2,11 Signorelli et al.2
adicionam a eletrofisiologia com monitorização somatossensorial desses pacientes. Discute-se, entretanto, o
desenvolvimento de déficits novos como secundários a
injúrias vasculares, tornando a eletrofisiologia método
de diagnóstico e pouco preventivo.10
Aspectos cirúrgicos dos
tumores de ínsula
Yasargil et al.12,27-29 descrevem o decúbito dorsal
seguido de rotação lateral de 30 graus contralateral
95
Arq Bras Neurocir 32(2): 90-7, 2013
à lateralidade e rotação lateral de 30 graus do polo
cefálico ipsilateral ao lado da lesão representando o
posicionamento ideal à exposição cirúrgica. Decúbito lateral seguido de rotação lateral de 60 graus do
polo cefálico ipsilateral à lesão representa alternativa
descrita.2 Adequação ao posicionamento deve ser considerada de maneira a manter o paciente em posição
confortável em cirurgias awake. Incisão curvilínea
fronto-orbitária com extensão mínima de 10 a 15 cm,
seguida de dissecção interfacial e craniotomia elíptica
pterional com trepanação única 3 a 4 cm posterior
ao ptério, representa o acesso clássico às patologias
insulares.12,27-29 A seguir, realiza-se a drilagem da asa
do esfenoide seguida de abertura dural ampla com
base voltada para a região frontal. A exposição da pars
orbitalis do giro frontal inferior anteriormente representa limite anterior da craniotomia.2 Drilagem da
clinoide é desnecessária à abordagem da ínsula. Acesso
transilviano versus transcortical opercular frontal e
temporal representa grande discussão na literatura,
com preferência ao acesso transilviano quando a lesão
é restrita ao córtex insular. Yasargil et al.12,27-29 defendem o acesso transilviano pela ampla exposição insular
com manutenção de córtex opercular adjacente.12,27-29
Facilitação da exposição da fissura com abertura dela
causada pelo tumor está presente em 10% dos pacientes. Equipes especializadas em lesões dessa topografia
promovem, entretanto, a via transopercular como
acesso de escolha.2,7,11 Postula-se o desenvolvimento
de déficit neurológico associado a lesões ou espasmos
vasculares durante a dissecção da fissura. Infiltração
tumoral representa alegação secundária de uso dessa
via com ressecção de tecido opercular acometido.2,7,11
Consensualmente, tem-se a preservação das artérias
lentículo-estriadas, dos ramos arteriais silvianos,
principalmente provenientes do tronco superior da
bifurcação da artéria cerebral média, e das veias silvianas como importante preocupação cirúrgica durante
a ressecção dessas lesões.10,17
como importante auxílio de redução de tal desfecho,
com 4,8% deles evoluindo com disartria transitória.2
A avaliação neuropsicológica minuciosa evidencia,
entretanto, distúrbio de linguagem em 92% a 100%
delas, quando se obtém ressecção macroscópica total
em hemisfério dominante.14,15 Recuperação completa
em 80% deles ocorre nas quatro primeiras semanas
de pós-operatório.25 Piora da motricidade é também
descrita com identificação de paresia facial transitória
e hemiparesia completa, proporcionada em 7,7% e
1,9%, respectivamente.10,25 Remissão completa do déficit
ocorre em 50% deles em quatro semanas.2,10
Resultados e prognóstico
dos tumores de ínsula
O investimento na obtenção de aumento da extensão
de ressecção representa importante medida de aumento de sobrevida e tempo livre de doença nos gliomas
dessa localização. Ressecções superiores a 90% estão
associadas a aumento de sobrevida de 84% para 100%
de gliomas de baixo grau em follow-up de cinco anos.7
Aumentos não tão significantes também são descritos
em cirurgias de lesões anaplásicas e de alto grau.7 Ressecções macroscópicas totais correlacionam-se igualmente
à redução da taxa de recrescimento tumoral. Também,
tem-se que a ressecção parcial correlaciona-se a maior
proporção e mais precoce recorrência após a realização
de radioterapia.15 Progressão tumoral ocorre em 27,5%
dos gliomas grau II, com tempo livre de progressão de 5,5
anos e 2,1 anos para glioma grau II e III, respectivamente.
Sanai et al., em 104 pacientes operados, descrevem índices de 15,4% de óbitos em follow-up de 4,2 anos, com
8,6% de grau II, 14,3% de grau III e 50% de grau IV.7
Considerações finais
Recuperação neurológica
em tumores de ínsula
A despeito de tamanha preocupação, o desenvolvimento transitório de déficits neurológicos ocorre em
21,3% a 63% deles.2 Moshel et al. descrevem, avaliando
38 pacientes, a manutenção de déficit, seguida de piora
de déficit e identificação de déficit novo em 16%, 5% e
1%, respectivamente.10 Em sua maioria, encontram-se
as alterações de linguagem, com evidência de afasia
pós-operatória em 14% dos doentes, quando operados
sem controle de linguagem.7,25 A cirurgia acordada é tida
96
A ínsula representa importante estrutura de transição entre o alocórtex e o neocórtex. Preserva funções
primitivas relacionadas a gustação, olfação, afeto e
iniciativa e funções neocorticais relacionadas a motricidade, linguagem e funções executivas complexas.
O entendimento da anatomia da fissura silviana e sua
relação com o córtex insular é condição necessária ao
tratamento de lesões dessa topografia. O envolvimento
com estruturas operculares de função ímpar, bem como
a proximidade com gânglia basal, cápsula interna e complexo vascular silviano, determina importante desafio
à cirurgia das lesões dessa topografia. Adiciona-se a tal
Gliomas de ínsula
Petitto CE et al.
Arq Bras Neurocir 32(2): 90-7, 2013
fato o comportamento pouco agressivo dessas lesões,
bem como o aumento de sobrevida em ressecções superiores a 90%. Anestesia especializada e utilização de
monitorização multimodal e sistemas transoperatórios
de imagem representam importantes medidas de auxílio da manutenção da funcionalidade e aumento da
extensão de ressecção dessas lesões. Posicionamento
cirúrgico e via de acesso são individualizados em cada
serviço, sendo importantes a consideração do conforto
e a redução do tempo cirúrgico em cirurgias com paciente acordado.
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Endereço para correspondência
Carlo Emanuel Petitto
Rua Alves Guimarães, 518, ap. 52, Pinheiros
05410-000 – São Paulo, SP, Brasil
E-mail: [email protected]
97
Arq Bras Neurocir 32(2): 98-104, 2013
Lipoma intracraniano – Revisão da literatura
Carlos Umberto Pereira1, Antonio Carlos Azevedo Silveira2, Alberto Silva Barreto3,
Allan Valadão de Oliveira Britto4, Breno José Alencar Pires Barbosa5
Serviço de Neurocirurgia do Hospital de Urgência de Sergipe, Aracaju, SE, Brasil.
Hospital São Lucas e Hospital Primavera, Aracaju, SE, Brasil.
RESUMO
Lipomas intracranianos são considerados malformações congênitas, resultantes da persistência da
meninge primitiva mesenquimal e de sua posterior diferenciação em tecido adiposo. Correspondem
entre 0,06% e 0,1% de todos os tumores intracranianos. Exame de neuroimagem tem sido útil no seu
diagnóstico em pacientes assintomáticos. Geralmente, encontra-se associado a outras anomalias
congênitas como agenesia do corpo caloso ou representa achado ocasional relacionado a outras
manifestações clínicas não correlatas. Tratamento cirúrgico não é recomendado por causa da elevada
taxa de complicações e pelo curso benigno dessa lesão. Este trabalho teve como delineamento uma
revisão bibliográfica nas bases de dados online Cochrane, PubMed/MedLine, Lilacs e SciELO, para
artigos publicados entre os anos de 1974 e 2010. Os descritores utilizados foram: “lipoma cerebral” e
“lipoma intracraniano”, combinados com “tumor cerebral” e “tratamento”. Foram identificados 94 artigos,
dos quais, após a leitura na íntegra e análise pelos autores, foram selecionados 75 artigos para este
estudo. Os lipomas intracranianos resultam da persistência e diferenciação anômala da meninge primitiva
em tecido adiposo. No exame tomográfico, apresenta-se como lesão marcadamente hipoatenuante, sem
realce significativo pelo contraste endovenoso, não apresentando edema perilesional. A ressonância
magnética tem sido o exame de eleição para o seu diagnóstico. Quando decorrente de achado
incidental e assintomático, seu tratamento é conservador. Lipoma intracraniano é uma malformação rara
resultante de alterações do desenvolvimento e encontra-se frequentemente associado a disrafismos.
Geralmente é assintomático ou um achado incidental de exame de imagem. Os avanços nos métodos de
diagnóstico por imagem aumentaram a probabilidade de essa malformação ser diagnosticada, mesmo
que assintomática. Seu tratamento é conservador em casos assintomáticos ou de achado incidental.
PALAVRAS-CHAVE
Neoplasias encefálicas, lipoma/congênito, lipoma/diagnóstico, terapêutica, tumor cerebral, lipoma
intracraniano, tratamento.
ABSTRACT
Intracranial lipoma – Review of literature
Intracranial lipomas are considered to be congenital malformations, originated from primitive mesenchymal
meninge persistence and later differentiation into fatty tissue. They represent 0.06% to 0.1% of all intracranial
tumors. Neuroimaging is useful for diagnosing symptomatic patients. The lesion is often associated with
other congenital anomalies such as agenesis of the corpus callosum, however it may be found incidentally
with atypical clinical manifestations. Surgical treatment is not recommended due to high complication
rates and to the condition’s benign course. The present paper reviews the literature through the online
databases Cochrane, PubMed/MedLine, Lilacs and SciELO. The reviewed articles were published from
1974 to 2010; descriptors included “cerebral lipoma” and “intracranial lipoma” associated to “brain tumor”
and/or “treatment”. Intracranial lipomas result from primitive mesenchymal meninge’s persistence and later
abnormal differentiation into fatty tissue. Computed tomography scan reveals a hypodense lesion, with no
enhancement after intravenous application of contrast media or perilesional edema. Magnetic resonance
imaging is currently the best method for diagnosis. In case of incidental finding in a previous asymptomatic
patient, no surgical treatment is indicated. Intracranial lipomas are rare malformations originated from
development abnormalities and usually associated with dysraphisms. This lesion is often either asymptomatic
or an incidental imaging finding. Improvements in the neuroimaging field may lead to higher diagnostic rates,
even in asymptomatic individuals. No surgical treatment is indicated for asymptomatic or incidental cases.
KEYWORDS
Brain neoplasms, lipoma/congenital, lipoma/diagnosis, therapeutics, brain tumors, intracranial lipomas,
treatment.
1 Professor doutor do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe (UFS), Serviço de Neurocirurgia do Hospital de Urgência
de Sergipe, Aracaju, SE, Brasil.
2 Neurocirurgião, Serviço de Neurocirurgia do Hospital de Urgência de Sergipe, Aracaju, SE, Brasil.
3 Neurocirurgião do Hospital São Lucas e Hospital Primavera, Aracaju, SE, Brasil.
4 Médico radiologista do Hospital de Urgência de Sergipe, Aracaju, SE, Brasil.
5 Médico-residente de Cirurgia Geral do Hospital da Restauração, Recife, PE, Brasil.
Arq Bras Neurocir 32(2): 98-104, 2013
Introdução
Lipomas intracranianos (LIC) são tumores adiposos,
benignos e raros.1-7 Raramente provocam sintomas e frequentemente são um achado incidental.4,8-14 Geralmente
estão associados a outras anomalias congênitas ou
representam achados ocasionais relacionados a outras
manifestações clínicas não correlatas.10,11,15-17 Os avanços
nas técnicas de imagem têm aumentado a probabilidade
de sua identificação ao longo da vida.6,10,18-20
Epidemiologia
Foi descrito pela primeira vez por Rokitansky,21 em
1856, um lipoma localizado no corpo caloso e associado
à agenesia do corpo caloso, em um achado de autópsia.
Corresponde entre 0,06% e 0,1% de todos os tumores
intracranianos.2-4,22,23 O LIC tem sido considerado como
uma lesão comum no adulto. Recentemente, com o uso
de métodos modernos de imagens como ultrassom (US)
e ressonância magnética (RM), são diagnosticados cada
vez mais na infância.4,17-19,24-26
Localização
As localizações mais frequentes são: inter-hemis­
férica (56%) – geralmente pericaloso –, cisterna
quadrigeminal (25%), suprasselar/interpeduncular
(14%), ângulo pontocerebelar (9%) e cisterna silviana
(5%).2,4,6,9,11,15,23,27-31 Outras localizações descritas foram:
região pineal,32 lobo frontal,33 ângulo pontocerebelar,34-39
plexo coroide,40-43 cerebelo,44 bulbo,45,46 septum pellucium13 e intraventricular.26,41 Tem sido descrita a presença concomitante de lipoma extra e intracraniano.19,47-50
Lipoma da região da cisterna quadrigêmina tem sido
relatado como lipoma da cisterna quadrigeminal, placa
quadrigeminal, cisterna ambiens, vermis superior ou do
velum medular superior.51
Etiopatogenia
Os LIC são atualmente considerados malformações
congênitas, resultantes da persistência da meninge primitiva mesenquimal e de sua posterior diferenciação
em tecido adiposo.5,11,13,20,25,52-54 Vários autores acreditam que são tumores de inclusão por se localizarem
na linha média e frequentemente se relacionarem com
Lipoma intracraniano
Pereira CU et al.
distúrbios do fechamento do tubo neural.48,53 Para
outros autores, seriam uma falha na diferenciação do
tecido meníngeo primitivo na fissura inter-hemisférica,
disgenesia do mesênquima meníngeo ou vascular in
situ, que secundariamente interfeririam com o desenvolvimento das estruturas da linha média.31,52 Poucos
casos foram relatados entre lipomas do couro cabeludo
e intracraniano, o que pode demandar investigação por
imagem em crianças pequenas portadoras do primeiro
achado.47,50,55 Múltiplos LIC associados a lesões cutâneas
faciais e orbitárias demandam avaliação imediata para
uma síndrome subjacente, como a lipomatose encefalocraniocutânea.50,56,57
Os LIC podem estar associados a várias malformações cerebrais, como displasia ou agenesia do corpo
caloso, encefalocele, displasia frontonasal ou cheiliquisis, cranium bifidum, agenesia do vermis cerebelar,
microgiria, ectopia cranial ou espinha bífida.9,10,22,58
Classificação anatômica do
lipoma do corpo caloso
Truwit e Barkovich,25 estudando os achados de ressonância magnética (RM) em 42 pacientes com LIC,
classificaram o lipoma do corpo caloso em dois tipos:
tubulonodular e o curvilíneo. O curvilíneo pode ser
pequeno ou extenso, localizado predominantemente
posterior e assintomático.6 O tubulonodular pode ser
predominantemente localizado anteriormente, volumoso e frequentemente associado com malformações.6
O subtipo anterior parece ser a forma mais severa de
lipoma tubulonodular.
Histopatologia
Do ponto de vista macroscópico, apresenta consistência mole, móvel e indolor. Consiste em tecido
adiposo maduro, com quantidade variada de colágeno
em pontos de contato com tecido nervoso e variados
graus de vascularização.22 O padrão de crescimento
dos lipomas geralmente é mais próximo ao dos hamartomas que ao das demais neoplasias. Podem fazer
parte de teratomas, apresentar componente osteocartilaginoso,53,59 ou ninhos de proliferação de células de
Schwann. Calcificação pode ocorrer e, nesse caso, são
denominados de osteolipomas. Estes se desenvolvem
geralmente na região suprasselar/interpeduncular,
sendo caracterizados por um arranjo adiposo central e
tecido ósseo periférico.33
99
Arq Bras Neurocir 32(2): 98-104, 2013
Quadro clínico
Geralmente têm desenvolvimento lento e são
assintomáticos.12,60 Dependendo da localização e do
tamanho, podem se manifestar com cefaleia, crise
convulsiva, paralisia ou retardo mental, especialmente
quando presentes no corpo caloso.16,61 As manifestações clínicas estão relacionadas com a compressão
das estruturas adjacentes relacionadas com a lesão,
comprometimento de nervos cranianos, vasos e
sistema ventricular, com consequente déficit neurológico focal, hidrocefalia obstrutiva e elevação da
pressão intracraniana. Quando localizados na cisterna
quadrigeminal ou na cisterna ambiens, produzem
sintomatologia em 20% dos casos com o comprometimento da circulação liquórica e causam sinais de
hipertensão intracraniana, hidrocefalia, distúrbios da
motilidade ocular e crises convulsivas.4,16,61-63 Quando
localizados no hemisfério cerebral, produzem mais
sintomas em relação aos localizados na linha média.8,25
Anormalidades endocrinológicas são raras.10 Lipomas
localizados na fissura silviana podem causar epilepsia.3,6,10,28,30,54,64 Hädecke et al.65 relataram um paciente
de 29 anos que tinha crises parciais complexas por
19 anos, cujo exame de imagem revelou a presença
de múltiplos lipomas intracranianos. Zimmermann
et al.66 descreveram um caso de lipoma localizado no
ângulo pontocerebelar em uma paciente de 27 anos,
com história prévia de dois meses de vertigem e perda
auditiva progressiva.
tau inversion recovery) demonstram supressão de sinal
dentro do tumor, confirmando a presença de gordura
nessas lesões.12 Portanto, o diagnóstico de LIC por meio
de exames de imagem é frequentemente definitivo e,
na maioria dos casos, não necessita de confirmação
histopatológica.4,30
A
B
Exames de neuroimagem
As imagens características dos LIC pela tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética
(RM) são consideradas patognomônicas e permitem
diagnóstico preciso sem necessidade de biópsia para
confirmação.1 Na TC, as lesões se mostram bem circunscritas e hipoatenuantes (isoatenuantes em relação
à gordura subcutânea), sem realce pelo contraste e sem
edema perilesional.3,55,67-69 A mensuração por unidades
Hounsfield (HU) demonstra valores típicos, variando
entre -30 e -1007,10,50,60 (Figura 1A-B). Calcificações
podem ser vistas na periferia da lesão, contidas numa
cápsula fibrosa que delimita o lipoma6,26,60 (Figura 2).
Esse padrão é típico do lipoma do corpo caloso.6 A RM
permite um diagnóstico mais preciso, especialmente em
se tratando de lesões pequenas.12,68,70,71 Nas sequências
em T1, as lesões aparecem hiperintensas, enquanto em
T2 se apresentam com sinal de intensidade intermediá­
ria ou hipointensas2,3,7,12,25 (Figuras 3A-D, 4A,B). Novas
sequências com saturação de gordura ou STIR (short
100
Figura 1 (A, B) – Tomografia computadorizada do crânio, plano
transverso. Agenesia de corpo caloso, observando-se na sua
topografia formação expansiva hipoatenuante (semelhante à
da gordura subcutânea e inferior à do liquor), compatível com
lipoma. Nota-se calcificação grosseira central.
Lipoma intracraniano
Pereira CU et al.
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Figura 2 – Ressonância magnética do crânio, plano coronal, ponderado em T1. Imagem nodular com intenso hipersinal homogêneo, de
contornos lobulados e bem definidos, localizado na cisterna suprasselar, justaquiasmática, compatível com lipoma.
A
C
B
D
Figura 3 – Ressonância magnética do crânio (A) plano transverso ponderado em T1; (B) transverso em T2; (C) sagital em T1; (D) transverso
em T1 com supressão da gordura. Nas cisternas quadrigeminal e supracerebelar, observa-se formação expansiva com intenso hipersinal
homogêneo em T1, moderado hipersinal em T2 e acentuada redução do sinal em sequência com supressão da gordura, de contornos
irregulares e parcialmente definidos, com focos que se estendem até os sulcos no vermis cerebelar, compatível com lipoma.
Lipoma intracraniano
Pereira CU et al.
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expansivo;3,14 o teratoma demonstra um sinal mais heterogêneo e pode realçar pelo contraste.3 Esses tumores
apresentam localizações preferenciais em regiões não
comuns ao lipoma intracraniano como terceiro ventrículo, regiões subfrontal e subtemporal.61,68
Quando localizado na cisterna quadrigêmina, apresenta diagnóstico diferencial com cisto aracnóideo, cisto
da placa tectal, massas tectais (glioma), abscesso supracerebelar, cisto dermoide e epidermoide, cavernoma ossificado tálamo-mesencefálico, meningioma, ruptura de
aneurisma do segmento P4 da artéria cerebral posterior
e, mais raramente, com lesões na região da pineal.4,72
A
Tratamento
B
Figura 4 – (A) TC de crânio, plano transverso; (B) RM do crânio,
plano transverso, ponderado em T1. Na cisterna suprasselar
observa-se imagem nodular marcadamente hipoatenuante (-70
UH), com pequeno foco cálcico central, que em T1 apresenta
hipersinal, compatível com lipoma.
Diagnóstico diferencial
O LIC apresenta diagnóstico diferencial com outras
lesões localizadas na linha média, como cisto dermoide,
teratoma do corpo caloso e outras neoplasias como
germinomas.17 Diagnóstico diferencial é feito com cistos
dermoides e teratomas, que podem apresentar padrões
de TC similares, com acentuada hipoatenuação.3,6,10,50,65
Na RM o cisto dermoide apresenta-se hiperintenso em
T1 e com padrão de sinal heterogêneo em T2 com efeito
102
O tratamento inicial é conservador, principalmente
quando são assintomáticos ou achados incidentais
de imagem. 3,4,9,14,51,64 Os LIC, em sua maioria, são
pequenos e raramente causam sintomas neurológicos, portanto sua excisão cirúrgica está raramente
indicada.7,12,71 Os riscos de uma intervenção cirúrgica
superam de longe os benefícios. Isso porque as tentativas de excisão completa do tumor deverão quase
certamente lesionar estruturas neurais ou vasculares,
tendo em vista a forte adesão do tumor às estruturas
circunvizinhas.2,5 O desenvolvimento de lipomas pode,
ainda, estar associado a anormalidades vasculares,
como hipervascularização e angiomas venosos.58,73
Além disso, a maioria dos tumores não causa sintomas
que põem em risco a vida dos pacientes, o que justifica
a indicação de tratamento conservador na maioria dos
casos.6,55,65 Em casos de compressão ou contiguidade
com defeito craniano e extracraniano, está indicada
cirurgia.1,48 Vários autores indicam sua exérese parcial
ou total em casos de serem sintomáticos ou volumosos
e terem localização anatômica acessível.10,59 Os LIC
localizados profundamente e com aderência no córtex
cerebral ou em ramos da artéria cerebral média dificultam sua remoção, tornando impossível sua remoção
parcial ou total.14,72
Tem sido indicado o uso de shunt em casos de hidrocefalia e da administração de drogas anticonvulsivantes
em presença de epilepsia.2,9,14,16 A epilepsia associada à
LIC é geralmente resistente às drogas anticonvulsivantes
e não responde bem ao tratamento cirúrgico.31,68,71,74
Zettner e Netsky31 associaram as crises convulsivas
relacionadas à LIC com a infiltração da lesão no parênquima cerebral de maneira progressiva. Segundo Yilmaz
et al.,14 indicação cirúrgica tem sido realizada em casos
de sintomas clínicos não responsivos ao tratamento
clínico como vertigem e neuralgia trigeminal, porém
permanece controversa para diversos autores.
Lipoma intracraniano
Pereira CU et al.
Arq Bras Neurocir 32(2): 98-104, 2013
Considerações finais
O lipoma intracraniano é uma malformação rara e
benigna, resultante de alterações do desenvolvimento,
e encontra-se frequentemente associado a disrafismos.
Geralmente é assintomático ou um achado incidental
de exame de imagem. Com os avanços dos métodos
de diagnóstico por imagem, houve aumento da probabilidade de detecção dessas lesões durante a vida,
mesmo em pacientes assintomáticos. Por outro lado,
seu diagnóstico deve guiar para uma busca por outras
anormalidades cerebrais, especialmente na linha média.
Seu tratamento é conservador nos casos assintomáticos
ou de achado incidental.
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Endereço para correspondência
Carlos Umberto Pereira
Av. Augusto Maynard, 245/404, Bairro São José
49015-380 – Aracaju, SE, Brasil
E-mail: [email protected]
Lipoma intracraniano
Pereira CU et al.
Arq Bras Neurocir 32(2): 105-9, 2013
Mielopatia por deficiência de cobre
José Maria Carri1, Alejandro Agustín Carri2
Hospital Bandeirantes (Grupo Bandeirantes), São Paulo, SP, Brasil; Departamento de Ortopedia e Traumatologia do Hospital
das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), São Paulo, SP, Brasil.
RESUMO
A deficiência de cobre (CU) adquirida ganha reconhecimento como causa de anemia e neutropenia.
Na última década, ela é reconhecida como produtora de mielopatia ou mieloneuropatia degenerativa,
que mimetiza a deficiência de vitamina de B12, podendo apresentar-se em concomitância com essa
última. Foram discutidos etiologias, fisiopatologia, diagnósticos diferenciais e tratamentos, assim como
achados radiológicos caraterísticos na ressonância nuclear magnética (RNM), principalmente na imagem
ponderada T2, da medula cervical e dorsal, confrontando-as com dados laboratoriais direcionados à
patologia, conseguindo-se maior acurácia diagnóstica. Observou-se que o diagnóstico precoce pode
reverter a doença do ponto de vista laboratorial, de imagem e neurológico ou estabilizar a progressão.
Sendo assim, recomendamos incluir na pesquisa laboratorial das cirurgias bariátricas, gastrectomias,
síndromes de má-absorção e na administração oral de zinco (Zn).
PALAVRAS-CHAVE
Cobre, anemia mielopática, deficiência de vitamina B12, cirurgia bariátrica.
ABSTRACT
Cupper deficiency myelopathy
Acquired copper (Cu) deficiency has been recognized to promote anemia and neutropenia. During the
last decade degenerative myelopathy or myeloneuropathy diseases that can be mimicked by vitamin
B12 deficiency or in another cases both of them (Cu and B12 deficiency) can coexist. We researched
etiologies, physiopathology, differential diagnostic, treatment and radiologic findings in MRI, that showed
high T2 signal in posterior cervical and thoracic cord and when assembled with laboratorial data we
achieved accurate diagnostics. We observed that precocious diagnostic could revert the disease and
improve neurologic deficit or stabilize its progression. However, we recommend laboratorial research
in bariatric surgery, gastrectomy, malabsortion syndromes and high zinc levels administration.
KEYWORDS
Copper, myelophathic anaemia, vitamin B12 deficiency, bariatric surgery.
1 Médico neurocirurgião do Hospital Bandeirantes, São Paulo, SP, Brasil.
2 Médico-residente do Departamento de Ortopedia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), São Paulo, SP, Brasil.
Arq Bras Neurocir 32(2): 105-9, 2013
Introdução
Reconhecida como patologia absortiva em ruminantes, produtora de anemia, neutropenia, mielopatia e
mieloneuropatia, a deficiência de cobre vem ganhando
terreno em humanos por causa de procedimentos cirúrgicos bariátricos, gastrectomias, patologias de origem
absortiva e alterações do trânsito gastrointestinal.1-3
Observa-se, nos exames complementares pré ou
pós-cirúrgicos das patologias acima detalhadas, a inexistência de pesquisa de dosagem de Cu e ceruloplasmina,
o que excluiria uma das causas prováveis de mielopatia
ou mieloneuropatia. Ao cursar paralelamente com deficiência de vitamina B12, pode levar, no longo prazo,
a erros de diagnósticos e tratamentos.3,4
tados como marcha sensitivo-atáxica de características
espásticas, sensibilidade epicrítica e protopática comprometida, principalmente em MMII.
Relato de caso
Paciente do sexo feminino que em 2008 realizou
cirurgia bariátrica para o tratamento de obesidade
mórbida. Cooperativa no tratamento pós-cirúrgico,
seguiu as recomendações clínicas relativamente a dietas,
suplementos vitamínicos e medicamentos, e realizou
exames laboratoriais periódicos.
Em 2009, apresentou queixa de dor lombar moderada com irradiação em membros inferiores, sem
distribuição metamérica, referindo dores do tipo
neuropático, principalmente distal, acompanhada de
parestesias.
Realizou ressonância nuclear magnética (RNM) de
coluna lombar com diagnóstico de hérnia discal l4-l5
sem comprometimento radicular, com diminuição foraminal por artrose facetária. Submetida à descompressão
radicular com artrodese de l4- l5-S1.
Sem melhora e agravando-se a sintomatologia, ela
procura uma segunda opinião, sofrendo intervenção
cirúrgica novamente, com a finalidade de melhorar a
descompressão radicular e o realinhamento de material
de artrodese.
Imediatamente após o segundo procedimento, a
paciente continua com queixas sensitivas, acrescentando
diminuição de força bilateral em membros inferiores
(MMII), estendendo-se a sintomatologia sensitiva parestésica nos membros superiores tipo luva. Dando seguimento ao tratamento com analgésicos e fisioterapia,
no começo de 2011 observa-se piora na deambulação,
acrescentando marcha atáxico-espástica.
Realizada RNM de coluna cervical, é indicado novo
tratamento cirúrgico do segmento cervical (Figuras 1
e 2).
Procurando outra opinião, a paciente ingressa em
nosso serviço com distúrbios na deambulação, interpre106
Figura 1 – RNM corte axial, imagem ponderada T2, mostra área
hiperintensa comprometendo o cordão posterior.
Figura 2 – RNM corte sagital, imagem ponderada T2,
delimitando comprometimento cefalocaudal do trato posterior.
Exame físico
Parestesias, sensibilidade superficial e profunda
comprometida em quatro membros, com preponderância em MMII.
Deficiência de cobre
Carri JM, Carri AA
Arq Bras Neurocir 32(2): 105-9, 2013
Reflexos profundos: hiper-reflexia patelar e aquiliana, clônus esgotável em MIE, aumento da base de
sustentação, provas de dismetria positivas em ambos
os membros inferiores.
Refere distúrbios esfincterianos, traduzidos como
incontinência urinária evolutiva, porém não incapacitante.
Pela clínica e imagens obtidas, descartou-se procedimento cirúrgico do segmento cervical, dando início
a processo investigativo laboratorial.
Laboratório – Hemograma completo: normal; vitamina B12: 332 pg/ml; ácido fólico: 14,3 ng/ml; Na:
142 mEq/l; K: 4,1 mEq/l; ferro: 81 μg/dl; ferritina: 311
ng/ml; transferrina: 102 ng/dl; hemoglobina glicada:
3,3%; glicemia: 77 mg/dl; ureia: 31 mg/dl; creatinina:
0,71 mg/dl.
Provas hepáticas – AST: 22 U/l; ALT: 16 U/l; GGT:
17 U/l; ALP: 109 U/l; amilase: 83 U/l; Bil: D 0,20, I
0,27, T 0,47.
Pesquisa de hepatite A, B, C negativa.
Ac. antiLKM1, FAN, PCR, VHS: dentro da normalidade.
Provas de função tireóidea e paratireóidea: dentro
da normalidade. Titulação de anticorpos antitireóideos:
negativa.
Urina tipo l: dentro da normalidade.
RNM de coluna cervical: mostra área hiperintensa
na fase ponderada T2, comprometendo trato posterior
que não realça com contraste, descrito como mielite
inespecífica (Figuras 1 e 2).
Consequentemente aos resultados radiológicos e
laboratoriais, foram pesquisados distúrbios do metabolismo de Cu.
Resultados: Cu 9,0 μg/dl (80-155), ceruloplasmina
9,0 mg/dl (22-68), exames repetidos e confirmados
valores em diferentes laboratórios.
Exame oftalmológico descarta anel de Kayser-Fleicher.3
Após 30 dias de evolução, modificados os suplementos alimentares, retirado o zinco da reposição
alimentar e administrado Cobre Quelato em dose de
5 mg ao dia, obtendo-se os seguintes resultados: cobre
57 mg/dl (80-155); zinco 81 mg/dl; zinco urinário 144,1
mg/l (180-850), PTH 43,6 pg/ml (12-65); hemograma
completo normal (Tabela 1).
Em reavaliação com 60 dias de evolução, administrando-se Cobre Quelato 10 mg ao dia, observa-se melhora da síndrome neurológica deficitária, encontrando
como único sinal neurológico parestesias, predominantemente em MMII.
RNM de coluna cervical: considerada dentro da
normalidade (Figura 3). Dosagem de Cu sanguíneo:
62 mg/dl (80-155), ceruloplasmina 22 mg/dl (20-60).
Continuando o tratamento com Cobre Quelato 20
mg/dia.
Deficiência de cobre
Carri JM, Carri AA
Tabela 1 – Dados laboratoriais ao longo do tratamento
HEMOGRAMA
15/7/11
8/8/11
16/12/11
Eritrócitos
3,47
3,53
Hemoglob.
11,3
11,4
Hct.
34,3
35
Leucócitos
3820
5350
Plaquetas
205.000
207.000
Vit. B12
257
Ac. fólico
PERFIL HEPÁTICO
Bil. direta
0,2
Bil. indireta
0,27
Total
0,47
AST
22
ALT
16
GGT
17
Amilase
83
Fosf. alcalina
109
PROTEINOGRAMA
Prot. totais
6
6,5
7,3
Albumina
2,9
3,6
3,8
Globulina
3,1
2,9
3,5
P. REUMATOLÓGICAS
PCR
>5
VHS
6
FAN
NEG.
FR
> 11
Ac. antiLKM1
NEG.
Ac. antimusc. liso
NEG.
P. TIREIÓIDEAS
TSH
6.03
T4 livre
0,98
AC. antitireoglobulina
15,6
PARATIREÓIDES (PTH)
PTH
54,4
43,6
Ferro
81
70
Ferritina
311
139
Transferrina
102
200
Cu
9
57
80
Ceruloplasmina
9
22
Zinco
81
Zinco urinário
144,1
0,71
Creatinina
107
Arq Bras Neurocir 32(2): 105-9, 2013
Figura 3 – RNM corte sagital, imagem ponderada T2 após 60 dias
de reposição de Cu. Ausência de sinal hiperintenso.
Discussão
Déficits vitamínicos e transtornos imunológicos e
vasculares foram, até o momento, patologias com potencial para desenvolver mielopatias ou mieloneuropatias,
segundo descrito em detalhe na literatura científica.
A mielopatia atáxica é descrita em distúrbios de
absorção dos ruminantes.3 Depois dessas observações,
foi plausível reproduzir em ratos neuropatias quando
expostos à deficiência na alimentação de Cu.
A doença de Menkes é um defeito ligado a cromossoma X, causado pela mutação no gene ATP7A,
que encoda a P-adenosina trifosfatase (MNK), acomete
homens e é traduzida como déficit de absorção de Cu.1,5
O Cu encontra-se engajado em funções biológicas
básicas diversas, sendo consideradas metaloenzimas:
• Zinco-cobre superóxido dismutase (defense antioxidante); dopamina mono-oxigenase (síntese
de neurotransmissor);
• Lysyl oxidase (collagen cross-linking, formação
de osso);
• Ceruloplasmina (transportador de cobre e ferroxidase);
• Cytochrome c oxidase (transportador de elétrons);
• Factor V (thrombosis);
• Tyrosinase (produção de melatonina).
Em humanos, a absorção gastrointestinal do Cu
se produz na porção superior do trato digestivo alto
(estômago e duodeno), por difusão passiva e transporte
ativo. Assim, em gastrectomias, cirurgias bariátricas ou
técnicas de by-pass intestinal, observa-se potencial para
desenvolver absorção inadequada do Cu.2-4
108
Na ingestão inapropriada de zinco, iatrogênica ou
terapêutica (doença de Wilson), a dosagem acima de
50 mg/dia pode comprometer a absorção de cobre e
desenvolver anemia, distúrbios da coagulação, hipopigmentação, osteoporose e produção inadequada de
colágeno e elastina.1,6,7
O Zn é transportado intracelularmente tanto de
forma ativa como passiva, e baixas concentrações não
alteram sua absorção. Já dentro do enterócito se acopla
à metalotioneína, cuja concentração é diretamente
proporcional à do Zn. Essa metaloproteína tem grande
capacidade de se unir a outros cátions bipolares, nesse
caso o Cu. Assim, o Cu capturado intracelularmente é
indisponibilizado e perdido dentro da luz intestinal por
descamação celular fisiológica.3,4,8
Por causa do alto índice de absorção do Zn e do
reaproveitamento ao longo do intestino, não seriam
necessárias grandes doses para manter a homeostase
adequada do íon.
Observamos que os complexos multivitamínicos
acompanhados de minerais apresentam, na sua composição, zinco acrescentado a seu formulado cobre para
contrarrestar o efeito do primeiro.
Nesses compostos, a vitamina C e a fructuosa têm
uma ação inibitória na absorção do Cu, que ocorre por
transformar o metal em seu estado reduzido (cuproso)
de menor absorção.
Não se deve, porém, desconsiderar a hemodiálise,
o leite materno, os quimioterápicos e as doenças inflamatórios crônicas do tubo digestivo, como possíveis
causas de hipocupremia.
Acreditamos que manifestações neurológicas por
hipocupremia constituem uma síndrome com baixo
índice de reconhecimento. As características clínicas
observadas mimetizam a deficiência de vitamina B12,
sejam clínicas ou radiológicas. Sendo assim, deve-se
incluir nas pesquisas laboratoriais a dosagem desse
elemento, evitando-se danos neurológicos irreversíveis.
Conflito de interesses
Os autores declaram inexistência de conflito de
interesses na realização deste trabalho.
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Endereço para correspondência
José Maria Carri
Av. Angélica, 546, ap. 185
01228-000 – São Paulo, SP, Brasil
Telefone: (11) 99285-9666
E-mails: [email protected] ou [email protected]
109
Arq Bras Neurocir 32(2): 110-3, 2013
Endoscopic third ventriculostomy
may have long term efficacy in low
birth weight preterm newborns
Matheus Fernandes de Oliveira1, Koshiro Nishikuni2, José Marcus Rotta2
Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil.
ABSTRACT
Endoscopic third ventriculostomy (ETV) is an established treatment for hydrocephalus and is an alternative
method avoiding shunts and its complications. There is still controversy regarding the higher risk of
failure in younger infants. NARF was a male preterm newborn of 33 weeks old, with Moebius syndrome
and 1,800 grams at birth. Detailed neonatal evaluation revealed hydrocephalus with bilateral ventricular
index of 0.6. It was then decided, in spite of prematurity and low birth weight to perform ETV with the age
of 25 days, with 1,850 grams. After discharge, follow-up was lost due to family moving to another city.
By chance, after seven years child returned to our medical facility and a follow-up magnetic resonance
revealed pervious ETV with high flow, demonstrating functionality of ventriculostomy. Patient’s age and
etiology of hydrocephalus are the most important factors influencing the success rate of ETV. Recently,
the age between 6 months and 1 year old became a cutoff below which failure rates are reported to be
particularly high and there are dichotomized experience. The results in low birth weight and preterm
infants is not widely known and can be poor. Our case illustrates a successful ETV in a both preterm
and low birth weight newborn and a satisfactory long term result, reinforcing the security and efficacy
of ETV even in newborns.
KEYWORDS
Third ventricle/surgery, infant newborn, neuroendoscopy.
RESUMO
Terceiro-ventriculostomia endoscópica pode ter eficácia em longo prazo em pacientes prétermos e de baixo peso
A terceiro-ventriculostomia endoscópica (TV) é um tratamento estabelecido para hidrocefalia e é um
método alternativo para evitar próteses e suas complicações. Ainda há controvérsia a respeito de seu
uso e falha em crianças menores. NARF foi um pré-termo nascido com 33 semanas de gestação,
apresentava síndrome de Moebius e 1.800 gramas ao nascer. Avaliação neonatal detalhada revelou
hidrocefalia com índice ventricular bilateral de 0,6. Foi submetido à TV com 25 dias de vida e 1.850
gramas. Após alta hospitalar, o seguimento foi perdido, pois a família se mudou de cidade. Após sete
anos, a criança retornou ao hospital para tratamento de pneumonia, e a ressonância magnética de
controle demonstrou trajeto endoscópico pérvio e com alto fluxo. A idade do paciente e a causa da
hidrocefalia são os fatores mais importantes na taxa de sucesso da TV. Recentemente, vários casos
vêm sendo publicados de crianças com menos de 1 ano. Os resultados em crianças pré-termo e de
baixo peso ainda são desconhecidos. Nosso caso ilustra uma TV com trajeto pérvio sete anos após a
cirurgia, denotando bom status em longo prazo.
PALAVRAS-CHAVE
Terceiro ventrículo/cirurgia, recém-nascidos, neuroendoscopia.
1 Resident physician, Department of Neurosurgery, Department of Neurosurgery, Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, São Paulo,
SP, Brazil.
2 Neurosurgeon, Department of Neurosurgery, Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, São Paulo, SP, Brazil.
Arq Bras Neurocir 32(2): 110-3, 2013
Introduction
Endoscopic third ventriculostomy (ETV) is an established treatment for hydrocephalus and consists in
communicating third ventricle with interpeduncular
and pre pontine cistern.1 ETV alone or associated in
some patients with choroid plexus cauterization represents an alternative method to manage hydrocephalus
avoiding shunts and its complications, and is a very
useful technique to manage hydrocephalus specially in
cases of aqueductal stenosis, arachnoid cysts, Chiari II
malformation, ventricular and subarachnoid hemorrhage, ventriculitis as a consequence of meningitis,
neurocysticercosis, and brain tumors causing hydrocephalus, such as midbrain, pineal, tectal plate, third
ventricle, thalamic and posterior fossa tumors.1,2 It may
also be employed instead of shunt revision.3,4
Although endoscopic third ventriculostomy
(ETV) is a procedure for the treatment of congenital
and acquired hydrocephalus, there is still controversy
regarding the higher risk of failure in younger infants
compared to older children, especially below 2 years
old.5,6 There is few experience concerning the success
of ETV in low birth weight and preterm newborns and
its long term functionality.7,8 Consequently, we illustrate
such a case and review the pertinent current literature.
Case description
NARF was born in July 2005. He was the first son
of a 31-year-old mother with 32 weeks of gestation. His
mother performed prenatal visit at a tertiary hospital,
with 4 consultations. Mother sorology was positive for
rubella (immunized) and other blood tests were normal. The morphological ultrassonography of second
quarter revealed changes of cephalic segment suggestive of nonspecific syndromic disease. After prolonged
labor, NARF was born with 1,800 grams and cephalic
perimeter of 31 cm. Shortly after birth, had tachycardia
(HR > 100 bpm) and respiratory distress hypoactivity,
requiring mask ventilation. Detailed neonatal examination showed Pierre Robin sequence, bilateral paralysis
of sixth and seventh cranial nerves and stenosis of the
larynx causing stridor and short neck. Further evaluation showed hydrocephalus with bilateral ventricular
index of 0.6 (Figure 1).
Figure 1 – Skull tomography aspects before (above) and in the post-operative control (below) of the ETV.
Third ventriculostomy in preterm newborns
Oliveira MF et al.
111
Arq Bras Neurocir 32(2): 110-3, 2013
Parents had no genetic diseases and were not consaguineous. NARF karyotype was 46 XY with 22ps+
polymorphism, which corresponds to an enlarged
satellite of short arm of chromosome 22. Moebius Syndrome was then disclosed. Due to stenosis of larynx, an
early tracheostomy was performed and neurosurgical
evaluation was required because of a severe supratentorial hydrocephalus with cerebral aqueduct stenosis.
It was then decided, in spite of prematurity and low
birth weight to perform ETV with the age of 25 days,
with 1,850 grams.
Surgery was uneventful and child developed with
marked cognitive impairment, with limited language
and motor skills, being bedridden and dependent to
progenitor, remaining with permanent tracheostomy
and recurrent pneumonia.
After discharge, follow-up was lost due to family
moving to another city. By chance, after seven years,
in the course of new severe pneumonia, child returned
to our medical facility and a follow-up magnetic resonance revealed pervious ETV with high flow, surprisingly demonstrating functionality of ventriculostomy
(Figure 2).
Discussion
ETV can be considered an alternative to ventricular
shunt for the treatment of occlusive hydrocephalus in
infants.8 However, patient’s age and etiology of hydrocephalus are the most important factors influencing the
success rate of ETV.9-13
Some previous studies reported the success of
ETV in children younger than 2 years old, and the
prognosis seemed to be more linked to the etiology of
hydrocephalus than the age of surgery.6,11 More recently,
the age between 6 months to 1 year old seemed to be
a cutoff, below which failure rates are reported to be
particularly high and there are dichotomized experience and results.9,13-15
Other reports reinforce that there is a clear impact
of age on ETV failure rate even excluding etiological
factors, with the probability of ETV success gradually
increasing during the first months of life, with a median
age of 120 days.10 At last, ETV may be effective in fullterm infants while the results in low birth weight and
preterm infants may be poor.8
Figure 2 – Current MRI images of the subject revealing hydrocephalus with pervious ventriculostomy with high flow rate seven years after ETV.
112
Third ventriculostomy in preterm newborns
Oliveira MF et al.
Arq Bras Neurocir 32(2): 110-3, 2013
Our experience with 14 children below 1 year old
(mean age of 5 months) submitted to ETV by several
causes revealed a success rate of 64%. From those, three
children were below 1 month (mean age of 19 days old)
and two of them have successfully proceeded (nonpublished).
The case presented above highlights the possible
applicability of ETV to a case with both preterm and
low birth weight features and a satisfactory long term
result, reinforcing the security and efficacy of ETV even
in newborns. Although the current MRI of NARF is still
compatible with hydrocephalus, the functioning ETV
ensures the reliability of the procedure, even in a long
term basis. Besides, some studies state that functionality of the ventriculostomy and neurocognitive outcome
are not always correlated with smaller sized ventricles
after ETV.16,17
We agree that age does not present a contraindication for ETV, nor does increase the perioperative risk.5
Nevertheless, our own experience is somehow limited
and further studies are expected to bring new light into
the question.
Although still questionable, the use of ETV appears
to be a valid, safe and reliable option for the treatment
of hydrocephalus even in preterm and low birth weight
newborns.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
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12.
13.
Conflicts of interest
14.
The authors declare no conflicts of interest.
15.
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Correspondence address
Matheus Fernandes de Oliveira
Av. Pedro de Toledo, 1800, Vila Clementino
04039-004 – São Paulo, SP, Brazil
E-mail: [email protected]
113
Arq Bras Neurocir 32(2): 114-7, 2013
Terson’s syndrome: neurosurgical
considerations on the subject of a rare
case with ophthalmological sequelae
Bruno Lourenço Costa1, Filipe Mira Ferreira2,
Augusto Barbosa3, José Lozano Lopes4, Armando Lopes5
Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal.
ABSTRACT
According to prospective studies, vitreous hemorrhage may be diagnosed in 8%-27% of the patients
with aneurysmal subarachnoid hemorrhage (SAH) (Terson’s syndrome) and has been associated with
a bad neurological outcome. In spite of its incidence and prognostic value, vitreous hemorrhage
is underdiagnosed. We describe the case of a 48 year-old woman who was diagnosed with a SAH
due to the rupture of an aneurysm of the right middle cerebral artery bifurcation that was surgically
treated with minimal neurological morbidity. However, due to vitreous hemorrhage in the right eye, the
patient developed visual loss that did not recovered after proper surgical treatment. In the context of
the present case we take a timely review of the literature, discussing the incidence, pathophysiology,
treatment and prognosis of Terson’s syndrome. The reported case stresses that the natural history of
Terson’s syndrome is not always synonymous with good outcome. Significant visual sequelae due to
vitreous hemorrhage are very rare after proper conservative or surgical treatment. The severe visual
loss of this patient emphasizes the need for a systematic, early and serial ophthalmological evaluation
of all patients with aneurysmal SAH.
KEYWORDS
Intracranial aneurysm, vitreous hemorrhage, subarachnoid hemorrhage.
RESUMO
Síndrome de Terson: considerações neurocirúrgicas a propósito de um raro caso com
sequelas oftalmológicas
De acordo com estudos prospectivos, a hemorragia do vítreo pode ser diagnosticada em 8%-27%
dos doentes com hemorragia subaracnóidea aneurismática (síndrome de Terson) e foi associada a
mau prognóstico neurológico. Apesar da sua incidência e valor prognóstico, a hemorragia do vítreo
é subdiagnosticada. Os autores descrevem o caso de uma doente de 48 anos, diagnosticada com
hemorragia subaracnóidea por rotura de um aneurisma da bifurcação da artéria cerebral média direita,
que foi tratado cirurgicamente com mínima morbilidade neurológica. Contudo, por causa da hemorragia
do vítreo do olho direito, a doente desenvolveu perda de visão, que não recuperou após tratamento
adequado. No contexto do presente caso, revimos a literatura e discutimos a incidência, a fisiopatologia,
o diagnóstico e o prognóstico da síndrome de Terson. O caso descrito enfatiza que a história natural da
síndrome de Terson não é necessariamente sinônimo de boa evolução. Sequelas visuais significativas
após hemorragia do vítreo são muito raras após tratamento conservador ou cirúrgico. A importante
perda de visão dessa doente enfatiza a necessidade de avaliação oftalmológica sistemática, precoce
e seriada de todos os doentes com hemorragia subaracnóidea aneurismática.
PALAVRAS-CHAVE
Aneurisma intracraniano, hemorragia do vítreo, hemorragia subaracnóidea.
1
2
3
4
5
Resident of Neurosurgery, Department of Neurosurgery, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal.
Resident of Ophthalmology, Department of Ophthalmology, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal.
Ophtalmologist, Department of Ophthalmology, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal.
Neurosurgeon, head of Department, Department of Neurosurgery, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal.
Neurosurgeon, Department of Neurosurgery, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal.
Arq Bras Neurocir 32(2): 114-7, 2013
Introduction
The ophthalmologists Moritz Litten and Albert Terson were the first to report on the association between
aneurysmal subarachnoid hemorrhage (SAH) and
vitreous hemorrhage (Terson’s syndrome). Later papers
related spontaneous SAH to other forms of intraocular
hemorrhage (sub-retinal, intra-retinal, pre-retinal and
sub-hyaloid). More recently, intraocular hemorrhages
were associated with other neuropathologies: traumatic
brain injury, spontaneous or post-surgical intracranial
or spinal hemorrhages, occipito-cervical decompressions, neuroendoscopic procedures, epidural injections,
carotid occlusions and angiographies.
Although intraocular hemorrhages are frequent
among patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage and should be associated with potential complications, they are often neglected in the neurosurgical
literature and underdiagnosed in clinical practice.1,2 We
describe here the case of a patient with an aneurysmal
SAH in whom vitreous hemorrhage caused severe
visual loss.
left central facial paresis related to a little nuclear and
capsular area of infarction.
A
B
Case report
A 48 year-old woman, with chronic depression and
irrelevant neurologic or ophthalmologic history, was
admitted to the emergency department due to two
generalized tonic-clonic seizures. The patient presented
with meningeal signs, Glasgow Coma Scale score 12
(E3M6V3), marked prostration and no gross motor
deficits (Hunt and Hess grade 3, WFNS grade 4). Brain
CT showed an extensive SAH, diffuse cerebral edema
and incipient hydrocephalus (Figure 1A). CT angiography revealed a sacular aneurysm of the right MCA
bifurcation (Figure 1B).
Six days after the SAH, the patient was more alert
and complained of visual loss. Ophthalmologic examination revealed that visual acuity was 10/10 in the left
eye and reduced to light perception in the right eye.
Biomicroscopy and tonometry were normal bilaterally. Fundus photography showed vitreous hemorrhage
in the right eye, but it was found to be normal in the
left eye (Figure 2). Ultrasound demonstrated medium
amplitude echoes in the intermediate vitreous and flat
retina in the right eye.
Clipping of the aneurysm, after temporary clipping of the right internal carotid artery for 10 minutes,
using a right pterional and transylvian approach was
performed. The patient was discharged ten days after
the surgery, showing a Glasgow Coma Scale score of 15,
marked loss of visual acuity in the right eye and mild
Terson’s syndrome
Costa BL et al.
Figure 1 – Brain CT performed at admission (A), showing a SAH
extending to the basal cisterns and sylvian fissures, an image in
the right sylvian fissure corresponding to a saccular aneurysm, as
well as diffuse cerebral edema and incipient hydrocephalus. CT
angiography showing a saccular aneurysm of the right middle
cerebral artery bifurcation (B).
Figure 2 – Fundus photography of the right eye performed six
days after the SAH showing vitreous and probable intra-retinal
hemorrhages located in the posterior pole.
115
Arq Bras Neurocir 32(2): 114-7, 2013
After non-surgical treatment, one month after the
SAH, phacoemulsification of cortical and nuclear cataracts intra-operatively observed, posterior mechanical
vitrectomy via pars plana 23 G and posterior chamber
lens (+21 D) implantation were performed in the right
eye. Five months after the ophthalmological surgery,
the corrected visual acuity in the right eye was 2/10 and
fundoscopy revealed a clear vitreous as well as vascular
retinal tortuosity, foveal pigmentary changes and epiretinal membranes (Figure 3). Some visual improvement
would be expected after surgical removal of epiretinal
membranes but the patient refused the treatment.
Three years after clipping the aneurysm, the patient
showed a mild left central facial paresis. In regard to
ophthalmologic outcome, her visual acuity was 2/10 in
the right eye and 9/10 in the left eye. She performed her
normal daily activities, resumed her job with limitations
and was unable to drive.
Figure 3 – Fundus photography of the right eye performed five
months after right vitrectomy showing a clear vitreous as well
as vascular retinal tortuosity, foveal pigmentary changes and
epiretinal membranes. Those secondary lesions could explain the
unsatisfactory visual improvement after vitrectomy.
Discussion
Aneurysmal SAH has an incidence of 6-8/100,000/
year in most Western countries.3,4 Intraocular hemorrhages, in general, may be diagnosed in 10%-50% and
vitreous hemorrhage, according to prospective studies,
in 8%-27% of patients with spontaneous SAH.5-12 The
true incidence is probably higher because some patients die before the first ophthalmological evaluation.
Retrospective studies point to an incidence of 2%-5%
because patients with aneurysmal SAH are subject to
an ophthalmological examination on a non-regular
basis.5,12-14 The incidence of Terson’s syndrome is not
gender or age related and, in almost half of the cases,
the vitreous hemorrhage is bilateral.5-8,10,15 A relation
between localization and size of the aneurysm and the
incidence and laterality of intraocular hemorrhage has
116
not been established.1,6,10 In a few cases, visual complaints are the main or even the sole manifestation of
the aneurysmal rupture.8,16
Vitreous hemorrhage in patients with aneurysmal
SAH has been related to worse neurological status
at admission (Glasgow Coma Scale, Hunt and Hess
grade and WFNS grade), higher initial and maximal
intracranial pressures, higher re-hemorrhage rates and
higher neurological morbidity and mortality.1,6-8,10,12,13,17
The prognostic significance of other types of intraocular
hemorrhage has not been studied in detail.13,18
More than a century after the initial report of Terson’s syndrome, controversy about its pathophysiology
still remains. A sudden and massive rise in intracranial
pressure seems to be the focal point. According to initial
explanations, intracranial hypertension would force the
direct passage of blood from the subarachnoid space
to the pre-retinal space through the lamina cribosa.19-21
Others consider that the intracranial hypertension
transmitted to the optic nerve sheath would cause
acute compression and obstruction of the central vein
of the retina and retino-choroidal anastomoses with
subsequent vascular disruption and hemorrhage in the
posterior segment of the eye.8,10,13,15,22
In almost every case, intraocular hemorrhages develop during the first 24 hours after intracranial hemorrhage.6,23,24 They are diagnosed by fundoscopy, ocular
fundus photography and ocular ultrasound. However,
we stress that a fundus examination in mydriasis should
be undertaken only after the acute phase of the intracranial hemorrhage. Standard brain CT has little accuracy
with regard to intraocular hemorrhages.25
In most cases, vitreous hemorrhage is absorbed
spontaneously in a few months. A regular ophthalmological examination is recommended because some
patients present slow hemorrhage absorption or develop
complications related to persistence of blood in the
vitreous: hemosiderosis, cataract, macular abnormalities, retinal detachment, proliferative retinopathy and
intraocular hypertension.26 Vitrectomy via pars plana
is very effective in clearing the vitreous hemorrhage
and allows prevention of those complications. Several
clinical studies report excellent functional results and
very low morbidity after vitrectomy via pars plana.6,24,27,28
In a group of 23 adults with Terson’s syndrome, Kuhn
et al.27 reported a rapid and substantial visual improvement in 25/26 eyes (96%) with 21 eyes (81%) achieving
≥ 20/30 final visual acuity. The same authors reviewed the
literature and concluded that only in 4/157 eyes (2.5%),
the visual recovery was unexpectedly unsatisfactory.
In this case, a patient with an aneurysmal SAH
presented with poor neurological status at admission.
However, after surgical treatment, the neurological
morbidity was minimal. The diagnosis of visual loss was
established early but only after the patient’s complaints.
Terson’s syndrome
Costa BL et al.
Arq Bras Neurocir 32(2): 114-7, 2013
However, we must emphasize that some patients, due
to their neurological status, are not able to make clear
and timely complaints. An early vitrectomy allowed
some visual improvement but secondary lesions already developed such as foveal pigmentary changes
and epiretinal membranes impaired significantly the
ophthalmological outcome. The reported case stresses
that Terson’s syndrome may seldom cause dramatic
ophthalmological sequelae. In very rare rare instances,
even an early diagnosis and a proper treatment cannot
prevent the visual impairment.
In conclusion, the risk of irreversible visual sequelae
related to vitreous hemorrhage makes an ophthalmological examination on a systematic, early and serial
basis mandatory for all patients with aneurysmal SAH
and, probably, for all patients with severe intracranial hypertension. The outcome observed prompted a
change in the guidelines for the follow-up of patients
with aneurysmal SAH in our institution.
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Correspondence address
Bruno Lourenço Costa
Department of Neurosurgery, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra
Quinta dos Vales, 3041-801 S. Martinho do Bispo, Coimbra, Portugal.
Tel.: +351 239800100; Fax: +351 239442820
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117
Arq Bras Neurocir 32(2): 118-21, 2013
Dissecting aneurysm of the distal
superior cerebellar artery –
Case report and assessment
of endovascular treatment
Arquimedes Cavalcante Cardoso1, Eduardo Leitão de Almeida Lima2,
Thiago Mendes Barbosa2
Department of Neurosurgery at Getúlio Vargas Hospital; Med Imagem Hospital, Teresina, PI, Brazil.
ABSTRACT
Dissecting aneurysms located in peripheral regions of the cerebellar arteries are rare, and few cases
have been described in the literature. Surgical treatment of these lesions may become difficult due to its
relatively inaccessible location. Thus, the approach of these aneurysms through endovascular therapy
may be an alternative treatment. We described a case of ruptured dissecting aneurysm located in the
distal portion of the superior cerebellar artery, which was treated with endovascular embolization. We
also discuss the results of endovascular therapy for this type of injury.
KEYWORDS
Aneurysm dissecting, therapeutic embolization, subarachnoid hemorrhage.
RESUMO
Aneurisma dissecante da artéria cerebelar superior distal – Relato de caso e avaliação do
tratamento endovascular
Aneurismas dissecantes localizados em regiões periféricas das artérias cerebelares são de ocorrência
incomum e poucos casos têm sido descritos na literatura. O tratamento cirúrgico dessas lesões pode
se tornar difícil por causa de sua localização relativamente inacessível. Assim, a abordagem desses
aneurismas por terapia endovascular pode ser um método alternativo de tratamento. Descrevemos
um caso de aneurisma dissecante roto localizado na porção distal da artéria cerebelar superior que foi
tratado com embolização endovascular. Discutimos, também, os resultados da terapia endovascular
para esse tipo de lesão.
PALAVRAS-CHAVE
Aneurisma dissecante, embolização terapêutica, hemorragia subaracnóidea.
1 Neurosurgeon, Ph.D. at Federal University of Piauí (UFPI), Teresina, PI, Brazil.
2 Medicine student at UFPI, Teresina, PI, Brazil.
Arq Bras Neurocir 32(2): 118-21, 2013
Introduction
Aneurysms located on distal portions of the cerebellar arteries are rare.1 Only about 0.2% of all intracranial
aneurysms arise from the distal region of the superior
cerebellar artery (SCA).2,3 Dissecting peripheral aneurysms of the SCA are very uncommon and only a
limited number have been previously described.4 These
lesions may be difficult to treat surgically owing to their
inaccessibility and to the frequent inability to preserve
the involved parent artery. An equivalent endovascular
therapeutic approach becomes an alternative method
of treatment.5
A
B
Case report
A 38-year-old woman, looking healthy, presented
a history of one day with headache, dizziness and
vomiting. The pain was intense, located in the frontotemporal region and came at night when the patient
lay down to sleep. Her medical history did not include
hypertension, diabetes mellitus, dyslipidemia, or episodes of head trauma. She did not have a history of
smoking, alcoholism or chronic drug use. In no time
the patient showed signs of motor impairment and
loss of consciousness. She sought treatment at two
hospitals, but was unsuccessful in diagnosis. She was
treated only with analgesics for relief of headaches,
which soon turned to ache. On a third hospital, 24
hours after the initial event, the patient was taken to
the Neurology service, where she underwent a CT
scan which revealed a subarachnoid hemorrhage.
Angiography through magnetic resonance revealed a
dissecting aneurysm of the right superior cerebellar
artery, distal located of the basilar artery in the ambiens
cistern topography (Figures 1A and 1B). Despite the
young age and low surgical risk, we did not opt for an
open surgical approach. The proposed treatment to this
patient was a platinum coil embolization of the aneurysm, together with the parent artery embolization
(Figures 2A and 2B). After 15 days of hospitalization,
the patient was discharged with stable general framework, with no motor deficit, complaining only of mild
diplopia and blurred vision, which were not present
at the time of hospitalization. CT three months after
the embolization coil shows the presence and absence
of bleeding signals (Figure 3). Eight months after the
procedure, the patient was in good general condition,
without new episodes of headache, without complaints
or neurologic motor deficits, complete improvement
of diplopia and blurred vision, and capable of doing
her normal work activities.
Aneurysm of the distal superior cerebellar artery
Cardoso AC et al.
Figure 1 – (A, B) Preoperative cerebral angiography showing
a dissecting aneurysm (arrow) of the distal superior cerebellar
artery in the ambiens cistern topography.
A
B
Figure 2 – (A, B) Postoperative cerebral angiography showing
the disappearance of the aneurysmal image (arrow) after
embolization of the aneurysm and parent artery.
119
Arq Bras Neurocir 32(2): 118-21, 2013
Figure 3 – Hyperdense material located in the right ambiens
cistern topography (aneurysm embolization).
Discussion
The SCA can be divided into four segments: 1) The
anterior pontomesencephalic segment or the anterior
pontine segment, which lies below the oculomotor
nerve; 2) The lateral pontomesencephalic segment or
the ambient segment, which courses below the trochlear
and above the trigeminal nerve; 3) The cerebellomesencephalic segment or the quadrigeminal segment, which
courses in the groove between the cerebellum and the
upper brain stem; 4) The cortical segment, equivalent
to the hemispheric, vermian, and marginal branches,
which distributes to the cerebellar surface.6,7 Peripheral
SCA aneurysms can be either true saccular lesions or
dissecting aneurysms. Saccular aneurysms of the distal
SCA have been described most commonly involving
the cortical or hemispheric segment at the level of the
superior vermian branches. On the other hand, SCA
dissecting and fusiform aneurysms are described more
commonly in the cerebellomesencephalic and pontomesencephalic arterial segments.8-10
Superior cerebellar artery aneurysms typically manifest with subarachnoid hemorrhage (SAH). However,
an isolated fourth nerve palsy occasionally has been
reported.11,12 The trochlear nerve, located beneath the
tentorium, is vulnerable to injuries related to aneurysms
involving the nearby posterior cerebral artery (P2 and
P3 segments) or to SCA.13 Angiographically, dissecting
aneurysms have an appearance of “pearl and string” and
this is due to the presence of blood within the wall of the
artery.14,15 When presenting with subarachnoid hemorrhage (SAH), the diagnosis of a dissecting aneurysm of
the SCA can be difficult, requiring serial angiograms to
identify progressive change in the affected vascular seg120
ment.8 The diagnosis of ruptured peripheral aneurysm
of the superior cerebellar artery should be considered
when subarachnoid hemorrhage predominates in the
perimesencephalic and superior cerebellar cisterns.
The need to demonstrate the presence or absence of
a surgical neck and to ascertain the proximity of the
aneurysm to major branches are also relevant concerns
for surgical planning.5
Surgical management of distal SCA aneurysms
is challenging and is associated with high morbidity
and mortality rates. Many complications are related to
lower cranial nerve dysfunction because of the intimate
relationship between these aneurysms and the cranial
nerves.4,16 Open surgical treatment of peripheral aneurysms of the superior cerebellar artery often requires
parent artery occlusion with trapping. According to several surgical reports, occlusion of the superior cerebellar
artery appears to be well tolerated, since there is generally good collateral circulation between the superior
cerebellar artery and both posterior inferior cerebellar
and anterior inferior cerebellar arteries through the
vermian arcade, which often permits reconstitution of
the distal branches of the superior cerebellar artery if
more proximal occlusion of that artery occurs.5,17
The endovascular therapy may be a good alternative
for the treatment of SCA aneurysms. Endovascular
occlusion with detachable coils is feasible with good
angiographic and clinical results and with low morbidity.5,18 The main limitations of this technique concern
intracranial aneurysms with wide necks because of the
risk of coil migration from the aneurysmal lumen to
the parent vessel and the presence of a narrowed parent artery, which may prevent the progression of the
microcatheter. In these cases, parent artery occlusion
has been suggested as an alternative treatment. Collateral blood flow may limit ischemic infarctions and
outcome is usually good.1,19 Parent artery occlusion by
transarterial embolization can provide an equivalent
therapeutic result without subjecting the patient to the
hazards of anesthesia and craniotomy.5,18
Aneurysms involving the superior cerebellar artery
are rare, there is little information in the literature about
their assessment, treatment and monitoring. Through
this case report we showed that the endovascular occlusion of the aneurysm or parent artery with coils is a
viable alternative to open surgery and can achieve good
clinical and angiographic results, and a low morbidity.
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Correspondence address
Eduardo Leitão de Almeida Lima
Av. Ferroviária, 2872, Ilhotas
64014-080 – Teresina, PI, Brazil
Telephone: 55 86 8828-5118
E-mail: [email protected]
121
Arq Bras Neurocir 32(2): 122-4, 2013
Parkinsonismo induzido por trazodona
durante o tratamento de hérnia
discal lombar: relato de caso
Marco de Agassiz Almeida Vasques1
Centro Médico Total Care – Setor de Patologias da Coluna Vertebral.
RESUMO
A utilização de medicações psicoativas vem crescendo ao longo dos anos, sendo essencial o
conhecimento de seus efeitos colaterais e interações medicamentosas. O desenvolvimento de distúrbios
de movimento associados ao uso dessas substâncias é uma situação bastante desconfortável para o
paciente, sendo essencial o diagnóstico adequado mediante forte suspeição. Relata-se o caso de um
paciente que desenvolveu sintomas de parkinsonismo durante tratamento de hérnia discal lombar na
vigência do uso de trazodona. É dada ênfase aos mecanismos de produção desse fenômeno e à sua
condução clínica.
PALAVRAS-CHAVE
Doença de Parkinson secundária, trazodona, hérnia discal.
ABSTRACT
Trazodone induced parkinsonism during lumbar disc herniation treatment: case report
The use of psychoactive medications has been growing over years, being essential the knowledge of
its side effects and interactions. The development of movement disturbances is a very uncomfortable
situation for the patient, requiring a high suspicion for adequate diagnosis. A case of a patient who
presented symptoms of Parkinsonism during use of Trazodone in the treatment of lumbar disc herniation is
reported. Emphasis is given to the biological mechanisms of this phenomenon and its clinical conduction.
KEYWORDS
Parkinson disease secondary, trazodone, disc herniation.
1 Neurocirurgião do Centro Médico Total Care, neurocirurgião do Hospital das Forças Armadas, Brasília, DF, Brasil.
Arq Bras Neurocir 32(2): 122-4, 2013
Introdução
A trazodona é um composto de triazolopiridina,
muito utilizado por suas propriedades antidepressivas
e tranquilizantes, com relativamente poucos efeitos colaterais sobre o sistema nervoso central.1 Sua utilização
ampla tem levado a uma maior ocorrência de relatos de
efeitos colaterais,1-4 alguns potencialmente graves.5 Apesar disso, tem-se observado um aumento na utilização
dessa substância, como em pacientes com fibromialgia.6
No presente relato, descreve-se o caso de um paciente
que desenvolveu sintomas de parkinsonismo durante
acompanhamento de tratamento de hérnia discal lombar na vigência do uso dessa medicação.
Relato do caso
Paciente de 39 anos, sexo masculino, autônomo,
admitido no serviço em julho de 2012 para tratamento de lombociatalgia esquerda iniciada há cinco
meses, com limitação funcional para atividades que
demandam esforços físicos, VAS 9 e relato de perda de
força na perna esquerda. Chegou a receber indicação
cirúrgica em outro serviço, porém decidiu não fazer
cirurgia inicialmente e iniciar tratamento conservador.
Relatou fazer uso de trazodona diariamente há três
meses, prescrito por clínico para tratamento de depressão. Fazia uso de anti-inflamatórios e analgésicos,
inclusive de tramadol, porém de forma intermitente.
O exame físico admissional evidenciava alteração de
sensibilidade na face posterior da perna esquerda, reflexo aquiliano esquerdo hipoativo, sinal de Lasègue a
15 graus à esquerda e restrição de mobilidade lombar
para flexão. Os estudos de imagem mostravam hérnia
discal L5/S1 centro-lateral esquerda. Foi iniciado um
programa de reabilitação, com intervenção fisioterápica
e controle da dor mediante uso de tramadol. O paciente
evoluiu com melhora da sintomatologia dolorosa, com
redução da intensidade da dor (VAS 5) e melhora da
capacidade funcional, reduzindo a necessidade do
uso de analgésicos, que passou a ser esporádico. Em
meados de setembro de 2012 apresentou tremores nas
mãos, piores à direita, que o impediram de trabalhar.
Retornou para atendimento por causa desses novos
sintomas, relatando ainda sensação de peso nas pernas
e lentidão. Ao exame neurológico, observou-se presença de bradicinesia, discreta hipertonia e tremor do
tipo contar notas à direita, em repouso, com restante
do exame preservado (os reflexos estavam presentes e
simétricos; a sensibilidade e a força estavam normais).
Feita a hipótese diagnóstica de parkinsonismo medicamentoso, possivelmente pelo uso há cinco meses, de
Parkinsonismo induzido por trazodona
Vasques MAA et al.
forma contínua, de trazodona na dose de 150 mg dia.
Optou-se pela retirada da droga. Após um período de
duas semanas, o paciente retornou para avaliação com
relato de melhora dos sintomas. Observou-se ao exame
físico desaparecimento dos tremores, da hipertonia e da
bradicinesia. Com relação aos sintomas da hérnia discal
lombar, manteve a melhora obtida.
Discussão
Na prática neurocirúrgica, é comum nos depararmos com pacientes que utilizam múltiplas medicações.
Particularmente durante o tratamento de patologias
degenerativas da coluna, ocorre a prescrição de diversas substâncias psicoativas, como analgésicos, antidepressivos, anticonvulsivantes, entre outras classes
medicamentosas.7 É importante para o neurocirurgião
conhecer os efeitos colaterais dessas medicações, bem
como os efeitos da interação entre elas.
A trazodona possui um mecanismo de ação antiserotoninérgico,8 podendo inibir circuitos dopaminérgicos de forma secundária, o que explicaria a ocorrência
de sintomas extrapiramidais. A literatura tem relatado
a ocorrência de distúrbios de movimento associados ao
uso de inibidores da recaptação de serotonina.9 Albanese et al.2 chamam a atenção para a presença de uma
sequência de propilpiperazina na estrutura química da
trazodona, que se assemelha à encontrada em bloquea­
dores de canal de cálcio (flunarizina e cinarizina), que
já são conhecidos como indutores de parkinsonismo
medicamentoso.
Na condução clínica dos pacientes que desenvolvem esse tipo de sintoma, é fundamental identificar
e suspender a medicação causadora do distúrbio10 e
manter acompanhamento longitudinal para avaliar a
efetividade dessas medidas. Muitas vezes o paciente
pode apresentar melhora da patologia neurocirúrgica
que o levou ao neurocirurgião, porém pode desenvolver
complicações relacionadas ao tratamento instituído. A
interação com outras especialidades (clínicos, neurologistas, psiquiatras, geriatras) é importante para uma
condução mais racional dos pacientes com patologias
de tratamento neurocirúrgico.
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Endereço para correspondência
Marco de A. A. Vasques
SHS, Quadra 04, Bloco G
70314-000 – Brasília, DF, Brasil
Telefone: (61)8138-8538
E-mail: [email protected]
Parkinsonismo induzido por trazodona
Vasques MAA et al.
Arq Bras Neurocir 32(2): 125-9, 2013
Supratentorial primary
neuroectodermal tumor (PNET)
inside the third ventricle in
adult: an rare case report
Tiago de Paiva Cavalcante1, Siegfried Pimenta Kuehnitzsch2, George Santos dos Passos3,
José Eduardo Souza Dias Júnior4, Tobias Engel Ayer Botrel5, Emerson Oliveira Barbosa2
Hospital Universitário Alzira Velano, Alfenas, MG, Brasil.
ABSTRACT
The PNET of CNS are considered malignant undifferentiated tumors, and it represents about 2,8%
of all tumors found on infants and teenagers, more rarely found on adults. In the present article will
report the case of a patient, male, 23 years-old, with nodular lesion inside the third ventricle, admitted
on emergency room with acute intense headache, drowsiness, vomiting and visual clouding, started
three days before. Although there have been advances in diagnosis and treatment of PNET in children,
few publications were found on the efficiency of available treatment options on adults. In our patient
the lesion was completely removed by a anterosuperior interhemispheric transcallosal craniotomy, and
subsequently diagnosed as PNET by anatomopathological. Postoperative hydrocephaly was installed
and reverted with a ventriculoperitoneal shunt, with clinical and neurological status improvement. The
patient died 18 months after diagnosis, due to respiratory hospitalar infection.
KEYWORDS
Neuroectodermal tumors, neuroectodermal tumors primitive, medulloblastoma, cerebral ventricle
neoplasms, third ventricle.
RESUMO
Tumor neuroectodérmico primário (PNET) supratentorial no terceiro ventrículo em adulto: um
raro relato de caso
Os PNET do SNC são considerados tumores malignos indiferenciados e representam cerca de 2,8%
de todos os tumores encontrados em crianças e adolescentes, sendo mais raramente encontrados em
adultos. Neste presente artigo, relatamos o caso de um paciente, do sexo masculino, com 23 anos de
idade, com lesão nodular dentro do terceiro ventrículo, que foi admitido na emergência com cefaleia
intensa e aguda, sonolência, vômitos e turvação visual, iniciados três dias antes da admissão. Embora
tenha havido avanços no diagnóstico e tratamento de PNET em crianças, poucas publicações foram
encontradas sobre a eficiência de opções de tratamento disponíveis em adultos. No nosso paciente
a lesão foi completamente removida por uma craniotomia ântero-transcalosa inter-hemisférica;
posteriormente, ele foi diagnosticado como PNET por meio do exame anatomopatológico. A hidrocefalia
instalada no pós-operatório foi revertida com uma derivação ventrículo-peritoneal, com melhora do
quadro clínico e neurológico. O paciente morreu 18 meses após o diagnóstico, em decorrência de
uma infecção hospitalar respiratória.
PALAVRAS-CHAVE
Tumores neuroectodérmicos, tumores neuroectodérmicos primitivos, meduloblastoma, neoplasias do
ventrículo cerebral, terceiro ventrículo.
1 Neurocirurgião da Fundação de Neurologia e Neurocirurgia do Instituto do Cérebro, Salvador, BA, Brasil, especialista em Neurocirurgia pela
Universidade de Rouen, França.
2 Neurocirurgião da Fundação de Neurologia e Neurocirurgia do Instituto do Cérebro, Salvador, BA, Brasil.
3 Acadêmico de medicina da Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Salvador, BA, Brasil.
4 Neurocirurgião do Hospital A. C. Camargo, São Paulo, SP, Brasil.
5 Oncologista do Hospital Universitário Alzira Velano, Alfenas, MG, Brasil.
Arq Bras Neurocir 32(2): 125-9, 2013
Introduction
The primary neuroectodermal tumors (PNET) of
central nervous system (CNS) are genetically classified
on a subset of heterogenic embrionary tumors with divergent differentiation, and an aggressive behavior like
cerebellar medulloblastoma and other medulloblastoma-like tumors located on other sites.1,2 They are found
mainly in children and adolescents, and more rarely
found in adults, and when they occur, are predominant
in the brain parenchyma or in the suprasellar region.3
We report an adult patient with a supratentorial PNET,
located inside the third ventricle, describing its clinical
course, and discussing the anatomic presentation and
the immunopathology of this rare case.
extramedullary epidural space. It has been performed a
decompressive laminectomy, from T4 to T6, with thoracic medullary lesion removal. The anatomopathology
result was PNET. Gallium bone scan does not show any
abnormalities, as thoracic CT scan as well. Twelve weeks
after that (1 year and 6 months after first symptom), the
patient died, due to respiratory hospitalar infection.
Case report
Patient, male, 23 years-old (YO), admitted on emergency room with acute intense headache, drowsiness,
with vomiting and visual clouding, started three days
ago. No history of fever or seizures. Patient had not family history of brain tumors or known genetic syndromes.
Neurological examination showed a patient in Glasgow
Coma Scale: 14, drowsy, cranial nerves normal, without
motor or sensitive deficit, and deep tendon reflexes
was normal. In ocular fundus exam had not signs of
papilledema.
The computer tomography (CT) showed a nodular
lesion (2,1 x 2,0 cm), inside the 3rd ventricle, with small
enhancement after iodinated contrast, interrupting liquoric flow, causing non-communicant hydrocephaly.
In the same day was performed a ventriculoscopy to
approach the lesion, causing bleeding during the
procedure, hindering complete tumor removal. After
hemostasis (Figure 1), an external ventricular drainage
was inserted, and in a second time it was performed an
anterosuperior interhemispheric transcallosal craniotomy, removing the hole lesion (Figure 2). Permanent
postoperative hydrocephaly was installed and reverted
with a ventriculoperitoneal shunt, with clinical and
neurological status improvement (Figure 3).
The CSF analysis obtained during surgical procedure
did not detect neoplasic cells. The patient was set free
for clinical oncologic following. During oncogic follow
and before beginning the complementary adjuvant
treatment, it has been installed a subacute paraparesis,
grade 3/5 in left lower extremity, grade 4/5 in right
lower extremity, with a sensibility loss level at T2 and
neurogenic bladder dysfunction, secondary to upper
thoracic myelopathy. It was performed a whole vertebral
spine Magnetic Resonance Imaging (Figure 4), that
showed multiple lesions on cervical, dorsal and lumbar
126
Figure 1 – Head CT without contrast, realized after
neuroendoscopy, showing an intraventricular (3rd ventricle)
heterogenic nodular lesion, with evidence of intraventricular
hemorrhage and frontal pneumocephalus.
Figure 2 – Head MRI on postoperative, T1 with contrast (A) and T2
(B), showing no evidence of macroscopic intraventricular lesion.
Figure 3 – Control head CT without contrast after
ventriculoperitoneal shunt.
Supratentorial PNET in adult
Cavalcante TP et al.
Arq Bras Neurocir 32(2): 125-9, 2013
Figure 4 – Sagital neuroaxial T2 MRI, showing multiple lesions in extramedullary intradural space; cervical (A), thoracic (B) and lumbar (C).
Pathology findings
The result of the anatomopathology was a high-grade
malignant neoplasm, characterized by rounded or ovalshaped atypical cells, with evident stained nucleus and
conspicuous nucleolus. Atypical mitosis and apoptotic
bodies were easily seen. Also, there were areas where
tumor cells had been presented more united, with clear
and ample cytoplasm (Figure 5). Immunohistochemical
study revealed chromogranin A, sinaptophysin, CD99
and sparse S-100 presence (Table 1). These findings
are consistent with PNET grade IV, according to the
classification of the World Health Organization. By
the histopathological study of medullary lesion, it has
been found an immature neoplasia, characterized by
typical PNET presentation as in the 3rd ventricle tumor
(rounded and oval-shaped cells, high-stained, with
atypical mitosis, on an infiltrative pattern).
Discussion
The PNET are considered malignant embryonic
tumors, with cerebellar medulloblastoma as its most
frequent form, about 80%, occurring mostly younger
than 15 years old. Medulloblastomas may also occur
at other sites, in addition to the cerebellum, without to
have histological differences, but with clinical outcome
Figure 5 – PNET microscopic images.
Table 1 – PNET immunohistochemical results
Antibodies
Clone
Result
Antigen of cellular proliferation Ki-67
MIB1
Positive40%
CD99 – Protein MIC-2 (p30/32)
O13
Positive Cytokeratin of 40, 48, 50 and 50,6 kDa
AE1/AE3
Negative
Chromogranin A
DAK-A3
Positive
Protein S-100
Policlonal
Positive Synaptophysin
SP11
Positive
Supratentorial PNET in adult
Cavalcante TP et al.
Focally
Focal
127
Arq Bras Neurocir 32(2): 125-9, 2013
and response to therapy differently. It is know that supratentorial PNET have a worse prognosis compared to
infratentorial location.4 In adults the PNET represent
only 1% of adult tumors and when they occur the predominant subtype is the desmoplastic.5 Balafouta et
al.,1 after literature revision, reported in adults only 21
supratentorial PNET cases (29 YO average, ranging 1957 years/male = female), with high prevalence to temporoparietal area. Only one case the tumor was located on
3rd ventricle, seemed with our case, presenting also in a
23rd years-old male patient. In a wide search result from
PubMed, in the last ten years just four intraventricular
PNET cases on adults were reported.6,7
The capacity of differentiation into various neural
cell lineages and the anatomical proximity of the suprasellar region and the third ventricle with the sharing of
oncogenic potential cells could explain that localization,
theory shared by the authors, although by definition
the supratentorial PNET are located in the cerebral
hemispheres or suprasellar region.
PNET may have cystic formations, but they are
commonly solid masses, with variable consistency, and
necrosis areas and vascular proliferation. Calcifications
and hemorrhages are rare.8 Histologically they show a
basic cells pattern, undifferentiated, capable to differentiate on glial, neuronal, myogenic and melanocytic
lineages and a neuronal arrange with Homer-Wright
rosettes-like (neuroblastic rosettes with tumoral nuclei
in a circular disposition around typical, but not pathognomonic, cytoplasmic processes, and with high mitosis
activity and cellular pleomorphism).4,8,9
Some clinical conditions are strong association with
PNET: Gorlin’s syndrome (combined neoplasias and
malformations including basal cell nevoid carcinoma,
odontogenic cysts in the jaw, skeletal abnormalities,
ovarian fibroma and early medulloblastomas), Turcot’s
syndrome (autossomic dominant disorder with colorectal neoplasias, medulloblastomas or glioblastomas)
and Li-Fraumeni’s syndrome (autossomic dominant
disorder characterized by multiple tumors on infants
including sarcomas, breast cancer, leukemia and brain
tumors) are more associated, generally occurring on
infants; normally they have abnormal cariotypes.8
On immunohistochemistry, PNET are positive for
GFAP (glial fibrillary acid protein), neuron specific
enolase, synaptophysin and CD-99. In our patient, we
found also positivity chromogranin and S-100. The
ultra-structural analysis showed only neurosecretory
granules, there was no microtubular or intermediate
filaments structures.9 The MIB1 index is usually high,
showing the high cellularity and differentiation of
these kind of tumors. Chromosome 17 short-arm lose
(17p13.3) is the most common genetic mutation, and
this finding is directly related with worse prognostic,
mainly on medulloblastomas. Another genetic loci
128
possibly related to medulloblastoma pathogenesis
includes PAX and SSH (sonic hedgehog gene) genes,
under investigation.8 but these alterations or mutations
of components of the sonic hedgeog pathway are uncommon in supratentorial PNET.4
It is already known that rachimedular metastasis is
the most common dissemination form these tumors,8
also found in the described patient, justifying the
screening done for these kind of lesion. Primary intraspinal PNET are rare and when occurs, it also leads to
a worse prognostic.
The treatment for adults should not significantly
differ from the one for children. However according to
the study of Sarkar et al.10 the survival benefit in adults
does not seem related with the histological variant
(classical versus desmoplastic variant) but rather with
the age. Although the total resection improve survival
and be the first step on PNET handling, staging must
include neurospinal MRI and CSF analysis, looking for
posterior radiotherapy and adjuvant chemotherapy.11
In despite of standard screening, recommended just
in symptomatic patients, and the fact of extraspinal
metastasis be uncommon, our patient was submitted
to a bone scan with scintigraphy and thorax TC scan,
no pathologic findings.
Although radiotherapy seems to improve survival
on these patients, the evolution in general is poor, and
the majority of patients develop multiple metastasis on
CNS, or loco-regional recurrences. And the adjuvant
chemotherapy with agents like Vincristine, CCNU and
Cisplatin may have benefits comparing to radiotherapy,
once that PNET seem to be more radioresistents than
medulloblastomas, indicating greater survival rates.1
The main survival on adults is around 22 months,
and it seems to be equivalent on children. In this case
report, the patient died 18 months after diagnosis, a little
less than the average found on literature.
Although there has been advanced on diagnosis
and treatment of PNET in this decade in children,
mainly after the huge advance of image techniques and
adjuvant treatments, we can find just a few publications approaching the efficiency of available treatment
options on adults. Our case report, as the others we
found, might be an important substratum to posterior
important studied.
Acknowledgment
We are grateful to MD Sergio H. Suzuki, a neurosurgeon at Hospital A. C. Camargo, SP, by the reviewing
the article; to MD Eduardo Fuziki, neurosurgeon and
former head of the Department of Neurosurgery HUAV,
Supratentorial PNET in adult
Cavalcante TP et al.
Arq Bras Neurocir 32(2): 125-9, 2013
MG, by the his collaboration in neurosurgical treatment
of the our patient; and MD Otacílio Guimarães, head
of the Department of Neurosurgery at HUAV, by the
support in preparing this case report.
5.
6.
Conflict of interest
disclosure statement
This study presents no conflict of interest and its
publication has been authorized by the legal responsible
of the patient this case report, through the terms of
informed consent.
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Available from: <http://www.healthetreatment.com/clinicaltrial/NCT00058370/>.
Correspondence address
Tiago de Paiva Cavalcante
Av. Anita Garibaldi, Edifício Garibaldi Prime, 1901, ap. 1106, Federação
40210-750 – Salvador, BA, Brasil
E-mail: [email protected]
129
Arq Bras Neurocir 32(2): 130, 2013
Errata
A mulher na neurocirurgia
Arq Bras Neurocir 32(1): 7-10, 2013
Onde se lê
Catarina Couras Lins1, Rodrigo Antonio Rocha da Cruz Adry2, Marcio Cesar de Mello Brandão3
1 Graduada em Medicina pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP), Salvador, BA, Brasil.
2 Médico-residente em Neurocirurgia do Hospital de Base de São José do Rio Preto, Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp), São
José do Rio Preto, SP, Brasil.
3 Médico do Serviço de Neurologia e Neurocirurgia do Hospital Geral do Estado da Bahia e Hospital Geral Roberto Santos, Salvador, BA, Brasil.
4 Coordenador do Serviço de Neurologia e Neurocirurgia do Hospital Geral do Estado da Bahia e Hospital Geral Roberto Santos, Salvador, BA,
Brasil.
Leia-se
Catarina Couras Lins1, Rodrigo Antonio Rocha da Cruz Adry2, Marcio Cesar de Mello Brandão3
1 Graduada em Medicina pela Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP), Salvador, BA, Brasil.
2 Médico-residente em Neurocirurgia do Hospital de Base de São José do Rio Preto, Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto (Famerp), São
José do Rio Preto, SP, Brasil. Médico do Serviço de Neurologia e Neurocirurgia do Hospital Geral do Estado da Bahia e Hospital Geral Roberto
Santos, Salvador, BA, Brasil.
3 Coordenador do Serviço de Neurologia e Neurocirurgia do Hospital Geral do Estado da Bahia e Hospital Geral Roberto Santos, Salvador, BA,
Brasil.