OS SISTEMAS INTEGRADOS DE
SERVIÇOS DE SAÚDE NO SUS
EUGÊNIO VILAÇA MENDES
A GESTÃO DOS SISTEMAS DE
SERVIÇOS DE SAÚDE NO INÍCIO
DO SÉCULO XXI



DA DECISÃO BASEADA EM RECURSOS E
OPINIÕES PARA A DECISÃO BASEADA EM
EVIDÊNCIAS
DA GESTÃO DOS MEIOS PARA A GESTÃO
DOS FINS: A GESTÃO DA CLÍNICA
DA GESTÃO DAS CONDIÇÕES AGUDAS
PARA A GESTÃO DAS CONDIÇÕES
CRÔNICAS: OS SISTEMAS INTEGRADOS
DE SERVIÇOS DE SAÚDE
FONTE: MENDES (2005)
AS MATRIZES DOS SISTEMAS
INTEGRADOS DE SERVIÇOS DE
SAÚDE




A ATENÇÃO GERENCIADA AMERICANA
( MANAGED CARE)
O MOVIMENTO DE SUBSTITUIÇÃO
HOSPITALAR EUROPEU
OS SISTEMAS INTEGRADOS DE SERVIÇOS
DE SAÚDE CANADENSES
OS CUIDADOS INOVADORES PARA AS
CONDIÇÕES CRÔNICAS
FONTES: SALTMAN & FIGUERAS (1997); CONRAD & SHORTELL (1997);
DOWLING (1997); MARRIOT & MABLE (1998); YOUNG & McCARTHY (1999);
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (2003); MENDES (2005)
EXPERIÊNCIAS NACIONAIS



SISTEMA MICRORREGIONAL DE SERVIÇOS
DE SAÚDE DE BATURITÉ
SISTEMA MUNICIPAL DE SAÚDE DE
CURITIBA
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE
MINAS GERAIS
FONTES: SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO CEARÁ (2000);
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE CURITIBA (2002); SECRETARIA DE
ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS (2004)
OS MODELOS DE ATENÇÃO À
SAÚDE


SISTEMAS VOLTADOS PARA A ATENÇÃO
ÀS CONDIÇÕES AGUDAS
SISTEMAS VOLTADOS PARA A ATENÇÃO
ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS
FONTE: ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (2003); MENDES (2005)
AS DIFERENÇAS ENTRE AS
CONDIÇÕES AGUDAS E AS
CONDIÇÕES CRÔNICAS DE SAÚDE
CONDIÇÕES AGUDAS






DURAÇÃO LIMITADA
MANIFESTAÇÃO ABRUPTA
AUTOLIMITADAS
DIAGNÓSTICO E
PROGNÓSTICO
USUALMENTE PRECISOS
INTERVENÇÃO
USUALMENTE EFETIVA
RESULTADO: A CURA
CONDIÇÕES CRÔNICAS
o
o
o
o
o
o
DURAÇÃO LONGA
MANIFESTAÇÃO GRADUAL
NÃO AUTOLIMITADAS
DIAGNÓSTICO E
PROGNÓSTICO
USUALMENTE INCERTOS
INTERVENÇÃO USUALMENTE
COM ALGUMA INCERTEZA
RESULTADO: O CUIDADO
Fonte: von KORFF (1997); ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (2003)
AS LÓGICAS DAS ATENÇÕES ÀS
CONDIÇÕES AGUDAS E CRÔNICAS
SEVERIDADE DA
DOENÇA
ATENÇÃO
HOSPITALAR
INTERNAÇÃO HOSPITALAR
B
ATENÇÃO
AMBULATORIAL
ESPECIALIZADA
A
ATENÇÃO
PRIMÁRIA
TEMPO
FONTE: ADAPTADO DE EDWARDS,HENSHER & WERNEKE ( 1999)
OS MODELOS DE ATENÇÃO E A
ORGANIZAÇÃO DOS SISTEMAS DE
SERVIÇOS DE SAÚDE
SISTEMA
FRAGMENTADO
SISTEMA
INTEGRADO
APS
FONTE: MENDES (2002)
O RANKING DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À
SAÚDE E
INDICADORES DE RESULTADOS
12
USA
ALE
BEL
10
AUS
8
SUE
6
CAN
ESP
4
DIN
2
0
HOL
FIN
Fonte: STARFIELD
( 1992)
RU
0 1 2 3 4 5 6
7 8 9 10
RANK MÉDIO DE SATISFAÇÃO DOS USUÁRIOS, GASTOS PER CAPITA,
MEDICAÇÃO PER CAPITA E 14 INDICADORES DE NÍVEIS DE SAÚDE
A ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NOS
SISTEMAS INTEGRADOS DE
SERVIÇOS DE SAÚDE
• PRINCÍPIOS
• FUNÇÕES
>PRIMEIRO CONTACTO
>LONGITUDINALIDADE
>INTEGRALIDADE
>COORDENAÇÃO
>ORIENTAÇÃO FAMILIAR
>ORIENTAÇÃO
COMUNITÁRIA
>RESOLUTIVIDADE
>COORDENAÇÃO
>RESPONSABILIZAÇÃO
FONTES: STARFIELD (2002); MENDES (2002)
O CONCEITO DE SISTEMA
INTEGRADO DE SERVIÇOS DE
SAÚDE

É A REDE HORIZONTAL DE SERVIÇOS DE SAÚDE
COM O CENTRO DE COMUNICAÇÃO
NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE, QUE PERMIT
PRESTAR UMA ASSISTÊNCIA CONTÍNUA A
DETERMINADA POPULAÇÃO
- NO TEMPO
CERTO, NO LUGAR CERTO, COM
O CUSTO CERTO E COM A QUALIDADE
CERTA - E QUE SE RESPONSABILIZA PELOS
RESULTADOS SANITÁRIOS E ECONÔMICOS
RELATIVOS A ESSA POPULAÇÃO
FONTE: MENDES (2005)
POR QUE SISTEMAS
INTEGRADOS DE SERVIÇOS DE
SAÚDE?





O MANEJO INADEQUADO DO DIABETES LEVA A 145
MIL MORTES PREMATURAS POR ANO E A 1 MILHÃO
DE INCAPACITADOS TOTAIS
58% DOS DIABÉTICOS DESENVOLVEM DOENÇAS
CARDIOVASCULARES
35% DOS DIABÉTICOS DESENVOLVEM
NEFROPATIAS
2/3 DOS RECURSOS DA SAÚDE SÃO GASTOS COM
DOENÇAS CRÔNICAS
A TERCEIRA CAUSA DE MORTE SÃO OS EVENTOS
ADVERSOS DAS INTERVENÇÕES MÉDICAS
FONTES: BARR et alii (1997); STARFIELD (2000); INSTITUTE OF MEDICINE
( 2001)
POR QUE SISTEMAS
INTEGRADOS DE SERVIÇOS DE
SAÚDE NO SUS?



A SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
BRASILEIRA
A FRAGMENTAÇÃO DO SUS
A ORGANIZAÇÃO PIRAMIDAL
FONTE: MENDES (2005)
AS DEZ PRINCIPAIS CAUSAS DA CARGA
DA DOENÇA NO BRASIL-1998










DIABETES MELLITUS:
DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO:
DOENÇA CÉREBRO-VASCULAR:
TRANSTORNO DEPRESSIVO RECORRENTE:
ASFIXIA E TRAUMATISMO AO NASCER:
DOENÇA PULMONAR OBST.CRÔNICA:
VIOLÊNCIA:
INFECÇÕES DE VIAS AÉREAS INFERIORES:
ACIDENTES DE TRÂNSITO:
DOENÇAS DEGENERATIVAS DO SISTEMA
NERVOSO CENTRAL:
FONTE:SCHRAMM et alii ( 2004)
5,1%
5,0%
4,6%
3,8%
3,8%
3,4%
3,3%
2,9%
2,7%
2,6%
EVIDÊNCIAS DA FRAGMENTAÇÃO
DO SUS



PORCENTUAL DE INTERNAÇÕES POR
CONDIÇÕES SENSÍVEIS À ATENÇÃO
AMBULATORIAL:
28,9%
COBERTURA DE HIPERTENSOS
43,4%
COBERTURA DE DIABÉTICOS
38,1%
FONTES: ALFRADIQUE & MENDES (2002); MINISTÉRIO DA SAÚDE (2004)
AS FORMAS ALTERNATIVAS DE
ORGANIZAÇÃO DO SUS
ORGANIZAÇÃO
PIRAMIDAL
SISTEMA
INTEGRADO
Alta
Compl.
APS
Média
Complexidade
Atenção Básica
FONTE: MENDES (2002)
OS FUNDAMENTOS DA
CONSTRUÇÃO DOS SISTEMAS
INTEGRADOS DE SERVIÇOS DE
SAÚDE



OS PRINCÍPIOS ORGANIZATIVOS
OS TERRITÓRIOS SANITÁRIOS
AS FORMAS DE INTEGRAÇÃO
FONTE: MENDES (2005)
OS PRINCÍPIOS ORGANIZATIVOS
DOS SISTEMAS INTEGRADOS DE
SERVIÇOS DE SAÚDE



ECONOMIA DE
ESCALA
ECONOMIA DE
ESCOPO
QUALIDADE

O ACESSO
FONTES: FERGUSON, SHELDON & POSNETT (1997); MENDES (2002)
A DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL DOS
SERVIÇOS DE SAÚDE

SERVIÇOS A SEREM DESCONCENTRADOS:
> OS QUE NÃO SE BENEFICIAM DE ECONOMIA DE
ESCALA E DE ESCOPO
> NÃO HÁ ESCASSEZ DE RECURSOS
> O ACESSO É MUITO SUSCETÍVEL À DISTÂNCIA

SERVIÇOS A SEREM CONCENTRADOS:
> OS QUE SE BENEFICIAM DE ECONOMIA DE ESCALA E
DE ESCOPO
> HÁ ESCASSEZ DE RECURSOS
> O ACESSO NÃO É MUITO SUSCETÍVEL À DISTÂNCIA
FONTE: FERGUSON, SHELDON & POSNETT (1997); MENDES (2005)
N° de estudos mostrando resultados piores em serviços com volumes baixos
RELAÇÃO ENTRE O VOLUME DE SERVIÇOS
HOSPITALARES
E
QUALIDADE
13
Robespierre
Linha indicando números
iguais de estudos
consistentes e não
consistentes com a
hipótese de relação
volume-resultado
12
CRVM Cirurgia biliar
11
10
Cirurgia intestinal
9
Reposição total do
quadril
8
Aneurisma aorta abdominal
7
6
Cat. Cardíaco
Prostatectomia
histerectomia
5
Doenças do recém-nascido
Apendicectomia
IAM
Hérnia
4
3
Cirurgia do estomago
Fratura de fêmur
2
1
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
N° de estudos mostrando ausência de relação volume - resultado
Luft, Harold S., Deborah w. Garn ick,
David H. Mark.1990. Hospital volume
and patient outcomes: asessing the
evidence. Ann Arbor, MI: Health
Admin istration Press
OS TERRITÓRIOS SANITÁRIOS

O TERRITÓRIO MACRORREGIONAL:
A AUTOSUFICIÊNCIA EM ATENÇÃO TERCIÁRIA À SAÚDE

O TERRITÓRIO MICRORREGIONAL:
A AUTOSUFICIÊNCIA EM ATENÇÃO SECUNDÁRIA À SAÚDE
 O TERRITÓRIO MUNICIPAL:
A
AUTOSUFICIÊNCIA EM ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

O TERRITÓRIO INFRA-MUNICIPAL:
A ÁREA DE ABRANGÊNCIA DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À
SAÚDE
FONTE: MENDES (2005)
AS FORMAS DE INTEGRAÇÃO

A INTEGRAÇÃO HORIZONTAL

A INTEGRAÇÃO VERTICAL
FONTE: CONRAD & SHORTELL (1998)
OS COMPONENTES DOS
SISTEMAS INTEGRADOS DE
SERVIÇOS DE SAÚDE





OS NÓS DA REDE: OS PONTOS DE ATENÇÃO À
SAÚDE
O CENTRO DE COMUNICAÇÃO: O PONTO DA
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
OS SISTEMAS DE APOIO
OS SISTEMAS LOGÍSTICOS
O SISTEMA DE GESTÃO
FONTE: CASTELLS (2000); MENDES (2005)
A MODELAGEM DOS SISTEMAS
INTEGRADOS DE SERVIÇOS DE
SAÚDE





MOMENTO 1: A FRAGMENTAÇÃO DO SISTEMA
MOMENTO 2: A MODELAGEM HORIZONTAL
DOS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE E DOS
SISTEMAS DE APOIO
MOMENTO 3: A REENGENHARIA DOS PONTOS
DE ATENÇÃO À SAÚDE E DOS SISTEMAS DE
APOIO
MOMENTO 4: A MODELAGEM VERTICAL DOS
PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE
MOMENTO 5: A MODELAGEM DA GESTÃO DO
SISTEMA
FONTE: MENDES (2005)
MOMENTO 1
A FRAGMENTAÇÃO DO SISTEMA
HOSPITAL
HOSPITAL
A
B
AMBULATÓRIO
AMBULATÓRIO
A
B
FONTE: MENDES (2005)
MOMENTO 2
A MODELAGEM HORIZONTAL DOS
PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE E D
SISTEMAS DE APOIO
HOSPITAL
HOSPITAL
A
B
AMBULATÓRIO
AMBULATÓRIO
A
B
FONTE: MENDES (2005)
MOMENTO 3
A REENGENHARIA
DOS PONTOS DE ATENÇÃO À SAÚDE
E DOS SISTEMAS DE APOIO
HOSPITAL
CENTRO DE
ENFERMAGEM
HOSPITAL/DIA
AMBULATÓRIO
ESPECIALIZADO
ATENÇÃO
DOMICILIAR
UNIDADE
BÁSICA DE
SAÚDE
FONTE: MENDES (2005)
MOMENTO 4
A MODELAGEM VERTICAL DOS PONTOS
DE ATENÇÃO À SAÚDE: OS SISTEMAS
LOGÍSTICOS
HOSPITAL
CENTRO DE
ENFERMAGEM
HOSPITAL/DIA
UNIDADE
BÁSICA DE
SAÚDE
ATENÇÃO
DOMICILIAR
FONTE: MENDES (2005)
AMBULATÓRIO
ESPECIALIZADO
MOMENTO 5
A MODELAGEM DA GESTÃO DO
SISTEMA
HOSPITAL
CENTRO DE
ENFERMAGEM
HOSPITAL/DIA
UNIDADE
BÁSICA DE
SAÚDE
ATENÇÃO
DOMICILIAR
UNIDADE
DE
GESTÃO
AMBULATÓRIO
ESPECIALIZADO
FONTE: MENDES (2005)
REDE DE ATENÇÃO À MULHER E À
CRIANÇA – MINAS GERAIS
Nível de
Atenção
Atenção
Terciária à
Saúde
Atenção
Secundária à
Saúde
Pontos de Atenção à Saúde
Maternidade de Alto
Risco Terciário
Casa da Gestante
Maternidade
de Alto
Risco
Secundária
Centro de Saúde
Sexual e
Reprodutiva e de
Atenção à
Criança de Risco
Unidade de
Internação
Pediátrica de
Nível Terciário
Unidade de
Internação
Pediátrica
Maternidade de Risco Habitual
Atenção
Primária à
Saúde
Território
Sanitário
Macrorregião
Microrregião
Município
Parteira Tradicional
Município
Unidade Básica / Equipe PSF
Unidade Básica
Agente Comunitário de Saúde
Micro-Área
A MODELAGEM HORIZONTAL
ELEMENTO DA MODELAGEM
SITUAÇÃO
FUSÃO
S
ALIANÇA ESTRATÉGICA
P
PROGRAMA DE MELHORIA DA ATENÇÃO
HOSPITALAR
N
PROGRAMA DE MELHORIA DA ATENÇÃO
AMBULATORIAL ESPECIALIZADA
P
PROGRAMA DE MELHORIA DA ATENÇÃO PRIMÁRIA
À SAÚDE
S
PROGRAMA DE MELHORIA DO SISTEMA DE APOIO
DIAGNÓSTICO
E TERAPÊUTICO
S
PROGRAMA DE MELHORIA DA ASSISTÊNCIA
FARMACÊUTICA
S
A REENGENHARIA DOS PONTOS DE
ATENÇÃO À SAÚDE E DOS SISTEMAS
DE APOIO
ELEMENTO DA MODELAGEM
SITUAÇÃO
DESENHO DAS REDES IDEAIS
S
HOSPITAL/DIA
S
CIRURGIA AMBULATORIAL
P
INTERNAÇÃO DOMICILIAR
P
UNIDADE DE ATENÇÃO PALIATIVA
N
CENTRO DE ENFERMAGEM
N
INTERNAÇÃO DE LONGA PERMANÊNCIA
P
ATENÇÃO DOMICILIAR TERAPÊUTICA
P
UNIDADE AMBULATORIAL ESPECIALIZADA
S
CENTRO DE ESPECIALIDADES ODONTOLÓGICAS
S
AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE
S
UNIDADE DE COLETA DE EXAMES
S
UNIDADE DE ATENÇÃO FARMACÊUTICA
S
CAPS
S
RESIDÊNCIA TRAPÊUTICA
S
OFICINA TERAPÊUTICA
S
CENTRO DE CONVIVÊNCIA
P
OUTROS PONTOS DE ATENÇÃO À SAUDE NÃO CONVENCIONAIS
N
A MODELAGEM VERTICAL: OS
SISTEMAS LOGÍSTICOS
ELEMENTO DA MODELAGEM
SITUAÇÃO
CARTÃO DO USUÁRIO
S
PRONTUÁRIO ELETRÔNICO
S
CENTRAL DE REGULAÇÃO
...
MÓDULO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
S
MÓDULO DE INTERNAÇÕES ELETIVAS
S
MÓDULO DE MÓDULO DE PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS
S
MÓDULO DE TRANSPORTE SANITÁRIO
S
SISTEMA DE TRANSPORTE SANITÁRIO
...
TRANSPORTE PRIMÁRIO E SECUNDÁRIO DE USUÁRIOS
S
TRANSPORTE DE RESÍDUOS SANITÁRIOS
S
TRANSPORTE DE AMOSTRAS DE EXAMES
S
A MODELAGEM DA GESTÃO
ELEMENTO DA MODELAGEM
SITUAÇÃO
MODELAGEM INSTITUCIONAL
S
MODELAGEM DOS INSTRUMENTOS DE GESTÃO
...
MODELAGEM DA CERTIFICAÇÃO
P
MODELAGEM DA PROGRAMAÇÃO, CONTROLE E AVALIAÇÃO
P
MODELAGEM DA CONTRATUALIZAÇÃO EXTERNA
S
MODELAGEM DO FINANCIAMENTO
p
MODELAGEM DA GESTÃO DA CLÍNICA
S
REFLEXÃO FINAL

“QUANDO OS PROBLEMAS DE SAÚDE SÃO
CRÔNICOS, O MODELO DE ATENÇÃO ÀS
CONDIÇÕES AGUDAS NÃO
FUNCIONA...DEVEM SER DESENVOLVIDOS
OS CUIDADOS INOVADORES PARA AS
CONDIÇÕES CRÔNICAS”
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (2003)
OBRIGADO!
[email protected]