Fundação Oswaldo Cruz
Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães
Departamento de Saúde Coletiva
Mestrado em Saúde Pública
____________________________________________________________________
HANSENÍASE: CARACTERÍSTICAS
AUDITIVAS E EPIDEMIOLÓGICAS
____________________________________________________________________
Rita de Cássia Rodrigues
Orientadora: Profa. Dra. Zulma Medeiros
Co-orientador: Prof. Fábio Lessa
Recife, 2005
Fundação Oswaldo Cruz
Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães
Departamento de Saúde Coletiva
Mestrado em Saúde Pública
____________________________________________________________________
HANSENÍASE: CARACTERÍSTICAS
AUDITIVAS E EPIDEMIOLÓGICAS
____________________________________________________________________
Dissertação
apresentada
Examinadora,
como
à
requisito
Banca
parcial
à
obtenção do Grau de Mestre do Curso de
Mestrado
em
Departamento
Saúde
de
NESC/CpqAM/FIOCRUZ.
Recife, 2005
Pública
Saúde
do
Coletiva
À minha família, meu alicerce, pelo apoio
incondicional que me foi dado em todos os momentos do
mestrado.
AGRADECIMENTOS
À Profa. Dra. Zulma Medeiros, pela orientação e disponibilidade nas horas mais
difíceis, contribuindo com seus conhecimentos e dissernimento para a realização
desse trabalho.
Ao Prof. Fábio Lessa, que apesar dos inúmeros compromissos e da saúde
fragilizada, contribuiu com sua vasta e rica experiência como sanitarista e
fonoaudiólogo. A você, Fábio, todo meu respeito e admiração pela sua luta e
perseverança, pelo caminho construído, só tenho a agradecer por ser, acima de
tudo, meu grande amigo.
A Henrique, uma pessoa maravilhosa que sempre me incentivou com suas palavras
de otimismo e apoio. Obrigada pela compreensão nos momentos de ausência,
quando a minha presença se fazia necessária.
A todos os pacientes que voluntariamente concordaram em participar dessa
pesquisa, permitindo a realização das avaliações auditivas e a concretização do
estudo.
A minha irmã Poliana pelos seus conhecimentos de português dispensados para a
revisão do texto.
À Maria Luíza Timóteo, porque além de ser ter sido uma excelente professora foi
também uma grande amiga nos momentos de indefinições.
À Diretoria de Epidemiologia e Vigilância em Saúde (DIEVS) da Prefeitura de Recife,
pela disponibilidade dos dados e acesso às informações importantes, sem as quais,
esse trabalho não se realizaria.
À Profa. Eduarda Cesse, Profa. Vera Gregório e Profa. Dra. Ana Augusta de
Andrade, pelas valiosas sugestões na aula de qualificação.
Aos meus colegas de turma do mestrado, Alda, André, Daniela, Kamila, Gerlane,
Gisele, Luciana, Maristela, Naíde, Veruska, Rosimery, pela amizade sincera e auxílio
quando as dúvidas surgiam.
Ao Curso de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Pernambuco, por
disponibilizar local apropriado para a realização dos exames e, em especial, à Dona
Celeste, à Da Paz e à Dona Zezé, secretárias eficientes e disponíveis que muito me
ajudaram na etapa da coleta de dados.
Às orientações estatísticas do Prof. Carlos Luna.
Ao NESC, pelo acompanhamento e apoio durante todo o trabalho.
Muito Obrigada!
“Aquilo que vos peço é muito pouco.
Peço um avião bombardeiro a cada um,
porque sei que este avião custa cinco
milhões de francos. Eu calculei que com o
dinheiro desses aparelhos de morte se
poderiam curar todos os leprosos do mundo".
(trecho da carta de Raoul Follereau aos dois
líderes máximos da terra em 1954, o norteamericano Dwight Eisenhower e o russo
Georgi Malenkov)
RESUMO
A hanseníase, doença milenar, infecciosa e endêmica, vem, desde a última década,
atingindo um número maior de pessoas e destacando-se no campo da saúde
pública. Apesar de já se ter sua cura, muitas questões ainda são desafios, como as
conseqüências
ocasionadas
na vida das pessoas que adoecem. Estudos
evidenciaram, desde 1960, a relação entre hanseníase e audição, que pode ser
explicada por três teorias fisiopatológicas: envolvimento coclear, comprometimento
do VIII par craniano ou difusão de processos rinofaríngeos para o ouvido médio. O
objetivo desse trabalho foi descrever o perfil auditivo, destacando também algumas
características epidemiológicas de pessoas com hanseníase em Recife, no ano de
2003. Através do banco de dados do Sistema de Informação de Agravos de
Notificação (SINAN), identificou-se a população alvo e, por uma amostragem
sistemática, determinou-se a amostra, no total de 119 pacientes. Foram investigados
71 portadores de hanseníase, compreendidos entre 12 e 59 anos, os quais passaram
por entrevista inicial, meatoscopia e audiometria tonal. Os resultados mais relevantes
encontrados foram: sexo feminino (52%), média de anos (33,5 anos), forma clínica
tuberculóide (33,8%), avaliação do grau de incapacidade do diagnóstico 0 (zero)
(62%), classificação operacional multibacilar (50,7%), esquema terapêutico inicial
PQT/PB/06 doses (40,8%). Houve 54% de casos que apresentaram alteração de
audição e o mais freqüente achado da avaliação foi a perda auditiva sensorioneural
(50,7%),
com
predominância
bilateral
(81,6%).
Comprovou-se
associação
estatisticamente significante entre alteração auditiva e faixa etária, classificação
operacional, queixas auditivas, doenças gerais associadas, bem como entre faixa
etária e tipo de perda auditiva sensorioneural. Em virtude do elevado percentual de
perda auditiva encontrado, resta aos profissionais de saúde envolvidos no programa
de controle atentarem para a necessidade de encaminhamentos para avaliações
audiológicas. Recomenda-se que outros estudos sejam realizados, considerando as
particularidades da amostra, para investigar a associação existente entre perda
auditiva e hanseníase.
ABSTRACT
The Hansen’s disease or leprosy, a millennium disease, is an endemic and infectious
disease that has laced the majority of people up since the last decade. It has got
worse and worse and it has got top line on public health field so far even though
Physic have already demonstrated healing. There are still many questions up to
challenge these findings, for instance, consequences arisen on people’s lives as soon
as they get ill. Some studies have proven, since the 60´s decade, a relationship
between Leprosy and hearing function that may be explained through three
physiopathological theories: cochlear wrapping, eighth cranial nerve lacing up and
some diffusion rhinal-pharyngal process leading to middle ear. This present study
aimed to describe the hearing profile and also underline some clinical and
epidemiological characteristics of people with leprosy in Recife – 2003. According to
SINAN data (Deep Noting Information Department) it was noticed 119 patients
(through systematic sample following up). There were 71 cases of leprosy identified,
aged between 12 and 59 years. Patients were submitted to an interview firstly, then
meatuscopy and tonal audiometry examinations. The results found, the most
detached ones, were the following: feminine sex – 52%; 33-35 aged; tuberculoid
clinical form – 33,8%; unableness grade assessment on diagnosis 0 (62%);
operational multibacilar classifying (50,7%); initial therapeutical outline PQT/PB/06
doses (40,8%). There was hearing alteration (54%) and the recently found
assessment result hearing loss (sensorineural one) (50,7%) showing bilateral
predominancy (81,6%). It is statistically proven there is a significant association
between the auditive alteration and the age range, operational classifying, hearing
claims, general related diseases and also age versus sensorioneural hearing loss
kind. Because high percentual level of hearing loss registered, it is necessary that
health specialists who are included in control programmes turn up their attention to
serious hearing evaluations whenever episodes come up. It is recommended that
other studies be realized, considering the particulary samples to investigate an
existant association between auditive loss and the Hansen´s disease.
LISTA DE GRÁFICOS
Pág.
GRÁFICO 1
Distribuição dos casos de hanseníase, segundo alterações
auditivas, Recife – 2003.......................................................
GRÁFICO 2
44
Distribuição das médias das audiometrias, por freqüências
agrupadas e por orelha dos casos de hanseníase, Recife –
2003.......................................................................................
47
LISTA DE TABELAS
Pág.
TABELA 1
Distribuição da amostra final dos casos de hanseníase –
recife, 2003...............................................................................
TABELA 2
Distribuição dos casos de hanseníase, segundo a faixa
etária – Recife, 2003...............................................................
TABELA 3
Distribuição
dos
casos
de
hanseníase,
41
segundo
unidade/centro de saúde – Recife, 2003................................
TABELA 4
33
42
Distribuição dos casos de hanseníase, segundo a forma
clínica, a avaliação do grau de incapacidade no diagnóstico,
a classificação operacional, a baciloscopia e o esquema
terapêutico inicial – Recife, 2003.............................................
TABELA 5
Audiometrias dos casos de hanseníase, por freqüências, de
acordo com a orelha testada – Recife, 2003............................
TABELA 6
auditiva,
queixas
auditivas
referidas,
ruído
ocupacional, doenças gerais associadas – Recife, 2003.........
48
Resultados da avaliação auditiva dos casos de hanseníase,
segundo a faixa etária (anos) – Recife, 2003...........................
TABELA 9
46
Alterações auditivas nos casos de hanseníase, segundo
sexo e faixa etária (anos) – Recife, 2003..............................
TABELA 8
45
Distribuição dos casos de hanseníase segundo resultado da
avaliação
TABELA 7
43
48
Alterações auditivas em pessoas portadoras de hanseníase,
segundo forma clínica, avaliação do grau de incapacidade no
diagnóstico,
classificação
operacional,
baciloscopia
e
esquema terapêutico inicial – Recife, 2003..............................
49
TABELA 10 Alterações em pessoas portadoras de hanseníase, segundo
presença de queixas auditivas, queixas referidas, ruído
ocupacional, presença de doenças gerais e doenças gerais
associadas – Recife, 2003.......................................................
51
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ANSI – American National Standards Institute
CPqAM – Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães
HD – hanseníase dimorfa
HDT – hanseníase dimorfa tuberculóide
HDV – hanseníase dimorfa virchowiana
HI – hanseníase indeterminada
HT – hanseníase tuberculóide
HV – hanseníase virchowiana
MAE – meato acústico externo
MB – multibacilar
ROM – rifampicina, ofloxocina e minociclina
OMS – Organização Mundial de Saúde
PB – paucibacilar
PQT – poliquimioterapia
SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UFPE – Universidade Federal de Pernambuco
SUMÁRIO
1. Introdução....................................................................................................... 13
2. Marco Teórico................................................................................................. 15
2.1. Aspectos clínicos............................................................................. 16
2.2. Aspectos epidemiológicos da hanseníase...................................... 20
2.3. Audição e Hanseníase.................................................................... 23
3. Objetivos......................................................................................................... 28
3.1. Objetivo geral.................................................................................. 29
3.2. Objetivos específicos....................................................................... 29
4. Procedimentos metodológicos....................................................................... 30
4.1. Desenho de estudo........................................................................
31
4.2. Área de estudo................................................................................ 31
4.3. População de estudo....................................................................... 31
4.4. Seleção da amostra......................................................................... 32
4.5. Elenco de variáveis......................................................................... 33
4.5.1. Variável dependente............................................................... 33
4.5.2. Variáveis independentes......................................................... 33
4.6. Coleta de dados.............................................................................. 35
4.6.1. Dados secundários................................................................. 35
4.6.2. Dados primários...................................................................... 36
4.6.3. Plano de descrição, processamento e análise dos dados...... 37
4.7. Controle de bias............................................................................. 37
4.8. Considerações éticas..................................................................... 39
5. Resultados...................................................................................................... 40
6. Discussão....................................................................................................... 52
7. Comentários finais.......................................................................................... 61
8. Referências bibliográficas.............................................................................. 63
9. Apêndices....................................................................................................... 70
10. Anexo........................................................................................................... 78
1. INTRODUÇÃO
Doença milenar, infecciosa crônica, causada pelo Mycobacterium leprae, a
hanseníase
ficou
conhecida
universalmente
pelas
deformidades
físicas
incapacidades, as quais na Antigüidade foram responsáveis pela rejeição e
segregação de milhares de pessoas.
A quantidade de casos novos detectados por ano no Brasil é elevada, infectando
grande número de pessoas. Pernambuco mantém-se na segunda posição em
ocorrências do Nordeste. Recife, capital do estado pernambucano apresenta a maior
parte dos casos do estado, o qual pode ocorrer pela melhoria da qualidade das
notificações e/ou pela própria magnitude da endemia.
Investigar o comprometimento auditivo na hanseníase é um desafio, principalmente,
se for considerado que essa doença ainda constitui um sério problema de saúde
pública, apesar de sua cura já ser conhecida. Mesmo com os elevados números da
doença na cidade de Recife, ela não é incluída no Brasil como um risco para a
audição.
A orelha humana pela sua complexidade e especialidade é suscetível a inúmeras
doenças que podem causar graus e tipos variados de perdas auditivas. Em relação
ao envolvimento da hanseníase nesse órgão, existem três teorias fisiopatológicas
importantes: por problemas relacionados à orelha média, secundários aos processos
infecciosos da rinofaringe; por comprometimento coclear (orelha interna) ou por
envolvimento do VIII par craniano.
Diante da ausência de pesquisas no Brasil que enfoquem a relação entre alteração
auditiva e hanseníase, torna-se fundamental descrever alguns aspectos importantes,
visto que pesquisas relatam a possibilidade de disfunção na audição entre casos de
hanseníase. Para tanto, torna-se apropriado descrever, além do perfil auditivo,
alguns aspectos epidemiológicos desses pacientes, de forma que os dados possam
contribuir para o programa de controle da hanseníase nesta cidade.
2. MARCO TEÓRICO
2.1. Aspectos clínicos da hanseníase
A hanseníase é uma doença infecciosa crônica causada pelo M. leprae, podendo
afetar o sistema nervoso periférico, a pele e alguns outros tecidos humanos
(JOPLING; McDOUGALL, 1991; BRASIL, 2002a).
O M. leprae tem como principal característica a capacidade de infectar grande
número de indivíduos, mas poucos adoecem tendo em vista sua baixa
patogenicidade. Apresenta afinidade por células cutâneas e pelos nervos periféricos,
localizando-se, preferencialmente, em regiões frias do corpo humano como nariz,
testículos e locais próximos à pele, como os lóbulos de orelhas (FUNDAÇÃO
NACIONAL DE SAÚDE, 2002). Também apresenta predileção pela mucosa do trato
respiratório e artérias vasculares (KOYUNCU et al., 1994a).
As vias de eliminação, o mecanismo de transmissão, a via de saída e a porta de
entrada do bacilo ainda não são inteiramente conhecidos. No entanto, sabe-se que o
principal meio de eliminação são as vias aéreas superiores. A pele intacta não
apresenta bacilos, mas as lesões ulceradas ou exculceradas podem representar uma
outra via de eliminação de bacilos (URA; OPROMOLLA, 2000).
São também admitidas como vias de eliminação, as secreções como esperma, suor,
lágrima, sendo relatado ainda, o contágio indireto por vetores animais e objetos
contaminados (MARCHESE; MARCHESE; RIVITTI,1996). A maioria dos estudos
considera o homem o único reservatório de importância comprovada. Assim, para
que a transmissão do M. leprae bacilo ocorra, é necessário um contato direto com o
doente não tratado (BRASIL, 2001).
O tempo de incubação da doença é longo, entre três a sete anos, mas faz-se
referência a períodos mais curtos, de sete meses (FUNDAÇÃO NACIONAL DE
SAÚDE, 2002; BRASIL, 2002a).
Os principais sinais e sintomas da hanseníase são: manchas esbranquiçadas ou
avermelhadas (alteração da cor da pele sem relevo), pápulas (lesões sólidas com
elevação superficial e circunscrita), madarose (queda dos supercílios), tubérculos
(lesões sólidas externas elevadas) e nódulos (lesões sólidas internas palpáveis).
Qualquer distúrbio de pele com alteração de sensibilidade, característica diferencial,
deve ser devidamente investigado e tratado (BRASIL, 2001).
O M. leprae acomete o sistema nervoso periférico (os ramos sensitivos cutâneos),
provocando dormências nas lesões de pele, além dos troncos nervosos periféricos,
ocasionando as conhecidas incapacidades e deformidades. Tais lesões podem surgir
com a evolução da doença ou, simplesmente, serem a única forma de manifestação
Também podem ocorrer processos inflamatórios dos nervos, causados pela ação
direta do bacilo ou pela reação do organismo a este. As neurites podem se
manifestar por dor e/ou espessamento dos nervos periféricos, diminuição e/ou perda
de sensibilidade nas áreas de inervação (principalmente olhos, mãos e pés),
diminuição e/ou perda de força nos músculos inervados (principalmente pálpebras,
membros inferiores e superiores) (BRASIL, 2001).
As diferentes formas de manifestações clínicas da doença evoluem de acordo com o
sistema imunológico de cada pessoa. A fase inicial da doença denomina-se
hanseníase indeterminada (HI), que pode curar-se espontaneamente ou evoluir
para umas das formas clínicas descritas a seguir, dependendo do potencial da
resposta celular do hospedeiro ao M. leprae (NOGUEIRA et al., 2000).
A
forma denominada hanseníase tuberculóide (HT) possui lesões bem
delimitadas, com raros bacilos e os pacientes podem se curar espontaneamente. No
lado oposto, encontra-se a forma de baixa resistência, denominada de hanseníase
virchowiana (HV), que apresenta numerosas lesões, mal definidas, com excessiva
multiplicação de bacilos e disseminação das lesões para vísceras e nervos. Entre
esses dois pólos, existe a forma chamada de hanseníase dimorfa (HD), que
apresenta manifestações clínicas, baciloscópicas e imunológicas intermediárias,
predominando lesões bem delimitadas como na HT e/ou lesões disseminadas como
na HV. A HD pode adquirir características tuberculóides, denominada hanseníase
dimorfa tuberculóide (HDT) ou virchoviana (HDV) (NOGUEIRA et al. 2000).
A OMS, em 1982, simplificou a classificação da hanseníase, utilizada para fins do
tratamento, baseando-se no número de lesões apresentadas pelo paciente. Assim,
os casos de hanseníase dividem-se em paucibacilares (PB), com até cinco lesões
de pele, englobando a HT e a HI; e os multibacilares (MB), com mais de cinco
lesões, compreendendo a HD e a HV (BRASIL, 2001; OPROMOLLA, 2000c).
Por meio da baciloscopia, sugere-se uma outra classificação, a qual determina que
são considerados PB, os casos que apresentam baciloscopia negativa e MB, aqueles
com baciloscopia positiva. Geralmente, os casos HI e HT apresentam baciloscopia
negativa e os HD e HV apresentam baciloscopia positiva. No entanto, a HD pode
apresentar resultado de baciloscopia positivo ou negativo (FUNDAÇÃO NACIONAL
DE SAÚDE, 2002).
No Brasil, a classificação do grau de incapacidade física do doente é feita no
momento da alta ao paciente. Existem três graus de incapacidade física, de acordo
com determinados critérios: grau 0 - não há incapacidade (sem comprometimento
neural nos olhos, mãos e pés); grau I - há incapacidade (diminuição ou perda de
sensibilidade nos olhos, mãos ou pés); grau 2 - há incapacidade e deformidade nos
olhos, mãos e pés (OPROMOLLA, 2000c).
A OMS define como critério para tratamento quimioterápico de hanseníase um
indivíduo que apresente um dos critérios listados a seguir: lesão de pele, alteração
de sensibilidade, acometimento de nervo com espessamento neural ou baciloscopia
positiva. É importante destacar que mesmo a baciloscopia negativa não afasta o
diagnóstico de hanseníase (BRASIL, 2002a).
Atualmente,
o
tratamento
da
hanseníase
é
ambulatorial,
chamado
de
Poliquimioterapia (PQT/OMS) e constitui-se pela associação dos seguintes
medicamentos: rifampicina, dapsona e clofazimina, tendo como objetivo evitar a
resistência do bacilo, o que ocorre com freqüência quando se utiliza um único
medicamento (FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 2002).
Nos casos PB é utilizada a associação da rifampicina e dapsona, no seguinte
esquema: dose mensal de rifampicina de 600 mg (2 de 300 mg), com administração
supervisionada e dose diária de dapsona auto-administrada de 100 mg; a duração do
tratamento é de 6 a 9 meses e o critério da alta é de 6 doses em até 9 meses
(BRASIL, 2001).
Nos casos MB, utilizam-se as três drogas, rifampicina, dapsona e clofazimina, no
esquema: dose mensal de rifampicina de 600 mg (2 de 300 mg), com administração
supervisonada, dose mensal de clofazimina de 300 mg (3 de 100 mg) e dose diária
auto-administrada de 50 mg, dose diária de dapsona auto-administrada de 100 mg; a
duração do tratamento é de 12 a 18 meses e o critério de alta é de 12 doses em até
18 meses (BRASIL, 2001).
Alguns casos MB podem necessitar de 12 doses adicionais do esquema-padrão MB,
por conta da pouca melhora. Para as crianças, as doses dos medicamentos devem
ser ajustadas de acordo com a sua idade. Ambos os esquemas são acondicionados
em cartelas para utilização mensal (de 28 em 28 dias) (BRASIL, 2002a).
Os esquemas alternativos de tratamento são aqueles em que se substitui um ou
mais medicamentos do esquema-padrão por medicamentos equivalentes. Esses
esquemas só devem ser utilizados em pacientes que apresentarem contra-indicação
formal ou intolerância confirmada (FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 2002).
Existe um esquema de tratamento, conhecido como ROM, que corresponde ao
conjunto de rifampicina, ofloxacin e minociclina, devendo ser administrado através de
dose única supervisonada, sendo recomendado para pacientes PB com lesão única
de pele, sem comprometimento neural. O esquema ROM não pode ser usado por
gestantes e crianças menores de 5 anos e deve ser indicado apenas em
unidades/centros de referência (BRASIL, 2001; FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE,
2002).
A regularidade do tratamento é fundamental para a cura do doente. Os prazos
estabelecidos devem ser rigorosamente cumpridos. Quando não tratado de maneira
adequada, cada doente MB contagia cerca de cinco pessoas por ano, sendo que
apenas 1/3 destas são diagnosticadas. Muitos dos casos fazem tratamento irregular
ou o abandonam, favorecendo a disseminação de bacilos resistentes às medicações
(MARCHESE; MARCHESE; RIVITTI et al., 1996).
Outra consideração importante é que, quando o doente inicia seu tratamento
quimioterápico, deixa de transmitir a doença, pois as primeiras doses da medicação
deixam o bacilo incapaz de infectar outras pessoas (BRASIL, 2001). Um paciente
com hanseníase só será internado diante da gravidade dos efeitos colaterais aos
medicamentos e dos estados reacionais ou pela necessidade de correção cirúrgica
devido às limitações físicas (BRASIL, 2002a).
2.2. Aspectos epidemiológicos da hanseníase
Doença que constitui grave problema de saúde pública, com cerca de 10 a 15
milhões de pessoas doentes no mundo, distribuídas especialmente nas regiões
tropicais e subtropicais. De todos os casos registrados, 83% localizam-se em cinco
países em ordem decrescente de prevalência - Índia, Brasil, Nigéria, Myanmar e
Indonésia. Estima-se que a Ásia tenha a maior parte dos doentes do mundo, cerca
de 62% (com 59% dos casos localizados na Índia), seguida pela África com 34%;
pela América do Sul com 3% e o resto do mundo com 1% (ARAÚJO, 2003)
Em termos de intensidade, a hanseníase da África é três vezes mais intensa que a
da Ásia (MARCHESE; MARCHESE; RIVITTI, 1996). Embora tenha avançada
tecnologia nuclear, a Índia, juntamente com o Brasil que possui uma economia cujo
produto interno bruto (PIB) está entre os doze maiores do planeta, são os mais
prevalentes em casos de hanseníase (ARAUJO, 2003).
Somente a partir de 1980, depois da introdução da poliquimioterapia, os números da
hanseníase começaram a reduzir e a prevalência global diminuiu em mais de 80%
nos últimos dez anos. Em 1997, a estimativa global era de 1,15 milhões de casos em
contraste com 10 a 12 milhões de casos estimados na década de 70 (URA;
OPROMOLLA, 2000).
No entanto, ainda existe cerca de 2 bilhões de pessoas que vivem em regiões com
prevalência maior do que 1 doente para cada 10.000 habitantes e aproximadamente
cerca de 2 milhões de doentes encontram-se incapacitados devido à hanseníase
(MARCHESE; MARCHESE; RIVITTI, 1996).
Na Índia e no Havaí, cerca de 50% dos doentes têm menos de 20 anos; na África,
não é tão grande o número de casos de hanseníase na infância, assim como na
América do Sul, especialmente na Venezuela e no Brasil (URA; OPROMOLLA,
2000).
As crianças menores de quinze anos adoecem mais, geralmente quando há maior
endemicidade da doença, por exposição precoce em focos domiciliares (BRASIL,
2002a; FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 2002).
A influência do sexo na hanseníase, assim como a idade, também é variável.
Considerando-se apenas os casos de HV, a prevalência é constantemente mais
elevada no sexo masculino depois da puberdade, em uma proporção geralmente de
dois para um. Quanto às deformidades, também parece haver uma freqüência menor
no sexo feminino. Um estudo realizado na Índia mostrou que a incidência de
deformidades é duas vezes maior no sexo masculino que no feminino (URA;
OPROMOLLA, 2000).
A distribuição irregular da prevalência desta doença no Brasil é uma característica
importante, com diferenças marcantes entre os estados, os municípios e até entre os
núcleos familiares (URA; OPROMOLLA, 2000).
O coeficiente de prevalência da hanseníase no Brasil, em 2003 (dados preliminares),
foi de 3,86/10.000 habitantes e taxa de detecção foi de 2,39/10.000 habitantes. A
cada ano são diagnosticados no Brasil em torno de 43.000 casos novos da doença e
a prevalência atual está em torno de 4 doentes/10.000 habitantes (BRASIL, 2005).
Se for considerada que a prevalência de 1/10 mil significa cerca de 20 mil casos,
ainda há muito o que ser feito em cada estado brasileiro, principalmente naqueles
com alta prevalência, como os da Região Norte e alguns do Nordeste e do CentroOeste (BRASIL, 2005).
Uma iniciativa concreta para atingir o objetivo de eliminação da hanseníase está
sendo adotada pelo governo brasileiro em parceria com a Organização das Nações
Unidas (ONU). Recentemente, foi feito um acordo para reestruturar o banco de
dados para calcular o índice de casos de hanseníase por 10 mil habitantes. Agora,
só ficam na base os casos diagnosticados e ainda em tratamento. Com essa
mudança, acredita-se que o Brasil cumprirá a meta de eliminar a doença até 2005.
Esse novo critério fez os centros de saúde do país detectar casos de pacientes que
estavam há dez anos em tratamento, mas que não tinham sido computados como
curados. Acredita-se que, com tal medida, os dados sejam mais fiéis, facilitando a
tomada de decisões para os problemas encontrados (GOIS, 2005).
No Brasil, do total de casos detectados, cerca de 4 mil (13,43%) são de pessoas com
menos de 15 anos, o que demonstra de certa forma, falha na detecção da doença
em adultos ou no tratamento. Para conseguir diminuir a prevalência até dezembro de
2005, com atenção especial às crianças infectadas, é preciso investir no tratamento
adequado, para que seja quebrada a cadeia de transmissão familiar, o que é um dos
principais objetivos do Programa Nacional de Eliminação da Hanseníase. Com a
segunda edição das Cartas de Eliminação da Hanseníase, chama-se a atenção das
secretarias municipais e estaduais de Saúde, para que novas ações sejam
desencadeadas e, com isso, a doença seja detectada e tratada mais precocemente
(BRASIL, 2005).
Souza et al. (2001) afirmam, inclusive, que, para se alcançar o objetivo do Plano de
Eliminação da Hanseníase, os programas de controle necessitam incorporar
estratégias direcionadas aos grupos populacionais mais acometidos. Pois, quando
crianças são infectadas muito cedo, o processo de transmissão é intenso, o que
pode também ser conseqüência da resposta imune ligada ao seu estado nutricional
O Nordeste é a região com maior número de casos (209.699) no Brasil e
Pernambuco é o segundo estado mais endêmico (42.218 casos), numa série de
1980 até 2003 (dados preliminares) (BRASIL, 2005). No final de 1990, 60% dos
casos comprovados de hanseníase no estado pernambucano se concentravam em
Recife (RECIFE, 2001). No ano de 2003, esta cidade detectou cerca de 1.115 casos
de hanseníase, mantendo-se com alta taxa de prevalência (coeficiente de detecção
anual maior que 4,0 casos por 10000 habitantes) (RECIFE, 2003).
2.3. Audição e hanseníase
A audição é uma sensação de vital importância para os seres humanos, pois ela é a
base da sua comunicação (MUNHOZ et al., 2000). O limiar auditivo é definido pela
American National Standards Institute - ANSI (1973) como o nível mínimo de pressão
sonora de um sinal acústico capaz de produzir sensação auditiva (YANTIS, 1999).
Muitas são as patologias que podem se instalar nas orelhas externa, média e interna,
nas vias auditivas e no sistema nervoso central, acometendo a audição. As perdas
auditivas podem ser classificadas topograficamente quanto ao seu tipo em:
condutiva, sensorioneural, mista, central e funcional (LOPES FILHO, 1994).
A perda auditiva condutiva possui limiares por via óssea normais e por via aérea
rebaixados, sugerindo alterações de orelha externa e/ou média (cerume, oclusão do
meato acústico externo, presença de corpo estranho, perfuração de mambrana
timpânica, otite média). A sensorioneural é aquela que engloba desde lesões
sensoriais (orelha interna ou órgão de Corti) até neurais, desde o nervo coclear até
os núcleos auditivos, no tronco encefálico, havendo conservação para os sons
graves, com perda auditiva mais acentuada em agudos. A morfologia da curva
audiométrica poderá ser descendente, com audição pior nas agudas, mas também é
possível não haver uma configuração típica para as curvas audiométricas (LOPES
FILHO, 1994; FRAZZA et al., 2000).
A
perda
auditiva
mista
é
a
que
apresenta
componentes
condutivos
e
sensorioneurais em uma mesma orelha, depende do predomínio do fator de
condução ou da gravidade da lesão sensorial. A central ocorre quando o
comprometimento da audição localiza-se nas vias auditivas e sistema nervoso
central. O paciente, portanto, ouve, mas não compreende. Geralmente está
associada aos distúrbios neurológicos. Por último, a alteração auditiva funcional é
aquela em que paciente não apresenta lesões orgânicas no aparelho auditivo,
periférico ou central, podendo ser atribuída aos problemas emocionais ou psíquicos
(LOPES FILHO, 1994).
A fisiopatologia da perda auditiva na hanseníase foi objeto de vários estudos na
Índia, no Egito e na Turquia. Esta se baseia em três teorias: envolvimento coclear,
comprometimento do VIII par craniano (nervo vestibulococlear) ou problemas na
orelha média secundários a processos rinofaríngeos (SINGH et al., 1984; MANN et
al., 1987).
O primeiro a investigar a relação entre perda auditiva e hanseníase foi Latif em 1967
(apud ARINI; SHEHATA; ZEID, 1970), evidenciando a ocorrência de 25% de perda
auditiva como conseqüência do envolvimento do VIII nervo. A dúvida sobre o
envolvimento auditivo na doença teria surgido a partir de um grande número de
pacientes que apresentaram queixa de diminuição auditiva.
Singh et al. (1984), consideram que a principal discussão sobre a fisiopatologia da
perda auditiva na hanseníase é se esta disfunção é de origem coclear ou não.
Awasthi et al. (1990) só confirmam que as duas hipóteses de comprometimento
auditivo na hanseníase ocorrem por conta do envolvimento secundário do processo
da doença no trato respiratório superior ou devido ao envolvimento do VIII nervo
(vestibulococlear), descartando a possibilidade de um problema coclear.
A perda auditiva, então, seria devido à afecção do nervo vestibulococlear, sem
relação com idade dos pacientes ou duração da doença. A principal patogenia da
perda sensorioneural de audição seria a afecção bilateral do nervo vestibulococlear,
sem lesões detectáveis na orelha interna e média ou nas conexões centrais da
audição. O envolvimento do VIII par craniano, sem mudanças nas fibras terminais da
orelha interna ou conexões centrais é devido ao fato da hanseníase afetar as células
de Schwann, envolvendo as fibras nervosas individuais, mas não os tratos cerebrais.
Portanto, seria afetado o nervo vestibulococlear, devido à infiltração celular e edema
que causam relativa isquemia do referido nervo, evoluindo para sua gradual
destruição até irreversível prejuízo, sendo a mais provável patogenia de afecção
auditiva na hanseníase (ARINI; SHEHATA; ZEID, 1970).
É freqüente observar processos secundários de hanseníase na rinofaringe, apesar
de não serem produzidos pelo bacilo.
Por conta desses processos infecciosos,
poderia haver propagação para a orelha média, através da tuba auditiva,
ocasionando uma diminuição da audição do tipo condutiva de maior ou menor
intensidade. Então, devido ao envolvimento do trato respiratório superior, existiria a
possibilidade de doença secundária na orelha média, a qual acarretaria uma
alteração auditiva (SACHERI, 1963).
No entanto, Mann et al. (1987) afirmam que, na ausência de uma doença local ou
sistêmica e/ou descartando-se o uso prolongado de drogas ototóxicas, a hanseníase
seletivamente poderia vir a envolver apenas a cóclea (orelha interna). Inclusive,
Koyuncu et al. (1995) relataram que existem poucos casos documentados na
literatura de envolvimento do nervo vestibulococlear na hanseníase. Somente a
hanseníase de longa duração aumentaria o risco de envolvimento de lesões nos
nervos cranianos. Assim, para estes autores, a perda auditiva na hanseníase seria
de origem coclear.
A utilização da ultrasonografia com Doppler mostrou que houve diminuição do fluxo
sangüíneo da artéria vertebral, a qual afetaria a nutrição das estruturas que contém o
vestíbulo, a cóclea, o labirinto e os núcleos cerebrais. Alguns sintomas relatados
podem ocorrer justamente por causa da má nutrição destas estruturas, incluindo
perda auditiva, zumbidos e tonturas, resultado da diminuição do fluxo sangüíneo para
o núcleo cócleo-vestibular, o labirinto ou núcleos cerebrais. Essa redução do fluxo
sangüíneo aumentaria mais ainda devido às lesões na artéria vertebral, diante da
ocorrência da hanseníase. Portanto, a perda auditiva sensorioneural na hanseníase
poderia ser atribuída à diminuição do fluxo de sangue para a cóclea (KOYUNCU et
al., 1995).
Em estudos realizados por Awasthi et al. (1990), não foi verificada disfunção
audiovestibular nos pacientes submetidos ao tratamento com rifampicina, clofazimina
e dapsona, no período de um ano, revelando que não há efeito adverso destas
drogas relacionado à audição nos portadores de hanseníase. Esses acreditam que
haveria depósitos de complexos imunes, associados à reação tipo II, mais comuns
em pacientes na forma MB, as quais causariam vasculites generalizadas, envolvendo
a orelha interna e danificando a cóclea. As perdas auditivas condutivas que foram
encontradas nesse estudo estavam associadas às otites médias crônicas
supurativas, não se evidenciando a presença do bacilo nas secreções da orelha
média.
As afecções puramente vestibulares são menos comuns que as afecções
cocleovestibulares e cocleares (AWASTHI et al., 1990; KOYUNCU et al., 1994;
KOYUNCU et al., 1995), as quais, para seu diagnóstico, indicam-se os testes que
compõem a bateria de exames audiológicos.
A avaliação auditiva é utilizada para quantificar e qualificar a perda auditiva, dentre
outros aspectos, em relação ao tipo. Também serve para monitorar um problema de
audição já existente. Por meio dela, o tratamento será definido, podendo incluir
intervenção cirúrgica ou medicamentosa, habilitação/reabilitação ou, simplesmente,
monitoramento da alteração, por meio de entrevista inicial (anamnese), da
metatoscopia e do teste de audiometria tonal por via aérea e por via óssea, além de
outros procedimentos (American Speech - Language - Hearing Association, 2004).
A audiometria por tons puros (na faixa de freqüências convencional de 250 Hz a
8000 Hz) é um exame que deve ser realizado em cabine acústica isolada de ruídos
externos. Seus resultados são anotados em um gráfico (audiograma), onde as
freqüências são referidas em Hertz (Hz) e a intensidade em decibel (dB). A
associação entre os testes por via aérea e por via óssea permite saber se a perda
auditiva é devido a um problema na orelha média, na interna, ou nas duas (American
Speech - Language - Hearing Association, 2004).
Para Wilber (2001), a audiometria tonal é a base da avaliação audiológica. Após a
realização da entrevista inicial (anamnese) e da pesquisa dos limiares de
audibilidade para tons puros, o audiologista tem condições de dizer se o paciente
tem ou não perda auditiva. Sua finalidade é mensurar a intensidade mínima audível
(limiar
auditivo)
para
tons
puros.
Mesmo
aceitando
que
existem
outros
procedimentos necessários para essa confirmação, o quadro geral de um caso
clínico só deve estar claro diante da audiometria de tons puros por via aérea e óssea.
Portanto, torna-se a ferramenta principal dentro da avaliação auditiva.
Considera-se,
portanto,
fundamental
aprofundar-se
nos
aspectos
auditivos
envolvidos na hanseníase, em virtude do elevado número de casos desta
enfermidade em Recife e da possibilidade do envolvimento discutido por estudos
realizados fora do Brasil, configurando um risco para a audição.
3. OBJETIVOS
3.1.
•
OBJETIVO GERAL
Estudar
a
prevalência
de
alterações
auditivas
e
as
características
epidemiológicas de pessoas que tiveram hanseníase no município de RecifePE, no ano de 2003.
3.2.
•
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Descrever as características da amostra de estudo, segundo sexo, faixa
etária, unidade/centro de saúde, distritos sanitários (por local de residência),
forma clínica, avaliação do grau de incapacidade no diagnóstico, classificação
operacional, baciloscopia, esquema terapêutico inicial, resultado da avaliação
auditiva, lateralidade da alteração auditiva, limiares auditivos por freqüências
isoladas, queixas auditivas referidas, ruído no trabalho e doenças gerais
associadas;
•
Relacionar as alterações auditivas encontradas na amostra pesquisada, de
acordo com sexo, faixa etária, forma clínica, avaliação do grau de
incapacidade
no
diagnóstico,
classificação
operacional,
baciloscopia,
esquema terapêutico inicial, além de queixas auditivas referidas, ruído no
trabalho, doenças gerais associadas.
4. PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS
4.1. Desenho de estudo
Trata-se de um desenho descritivo do tipo transversal ou seccional porque produzem
“instantâneos” da situação de saúde de uma população ou comunidade com base na
avaliação individual do estado de saúde de cada um dos membros do grupo. Esse
tipo de estudo, também chamado estudo de prevalência utiliza uma amostra
representativa da população, devido às óbvias dificuldades para a realização de
investigações que incluam a totalidade dos membros de grupos numerosos.
Portanto, faz-se valer da teoria estatística para seleção da amostra aleatoriamente,
pois cada indivíduo tem a mesma chance de participar da amostra (ALMEIDA FILHO;
ROUQUAYROL, 2003).
Considerando o objetivo desse trabalho estudar a prevalência das alterações
auditivas, enfocando também características epidemiológicas de pessoas que
tiveram hanseníase, pretende-se, portanto, levantar questões que poderão, no futuro,
serem respondidas.
4.2. Área de estudo
O estudo foi realizado no município de Recife, capital do estado de Pernambuco,
situado no litoral oriental da região nordeste do Brasil. Este município possui 22
unidades de saúde voltadas para o controle da hanseníase, distribuídas em 06
distritos sanitários da seguinte forma: 03 unidades no distrito sanitário I, 06 unidades
no distrito sanitário II, 05 unidades no distrito sanitário III, 02 unidades no distrito
sanitário IV, 03 unidades no distrito sanitário V e 03 unidades no distrito sanitário VI
(RECIFE, 2004).
4.3. População de estudo
O total de 1.115 casos de hanseníase foram notificados em Recife, no Sistema de
Informação de Agravos de Notificação (SINAN), em 2003 (RECIFE, 2004).
A população-alvo correspondeu ao total de número de casos de hanseníase
pertencentes ao banco de dados do SINAN, classificados de acordo com a forma HT,
HD, HV ou HI em 2003, compreendidos na faixa etária entre 12 e 59 anos, o que
corresponde a 844 pessoas que tiveram hanseníase. Para a seleção da amostra foi
utilizado o programa SPSS 8.0.
Foram excluídos os casos abaixo de 12 anos, devido às dificuldades que porventura
poderiam surgir nas idades inferiores, tendo em vista que a audiometria tonal é um
exame que depende da cooperação do paciente, tendo a criança ser capaz de
responder de forma sistemática aos sons apresentados (FRAZZA et al, 2000)
Também foram excluídos os casos acima de 59 anos, pois a partir de 60 anos de
idade há forte influência da presbiacusia, que, segundo HUNGRIA (1995), é a
deficiência auditiva que surge em virtude da idade mais avançada, com o declínio da
audição, que envelhece como tudo o mais no organismo.
4.4. Seleção da amostra
Para o cálculo de dimensionamento da amostra, foi utilizado o software EPI INFO
6.04, admitindo uma população alvo de 844, erro de 5%, precisão de 5% e intervalo
de confiança de 95%, resultando na amostra final de 119 indivíduos portadores de
hanseníase.
A estimativa de prevalência da doença considerada foi de 10%. Os trabalhos
existentes sobre o tema mostram uma variação de percentuais de alteração auditiva
na hanseníase, apresentando prevalências de 7% a 28%, confirmando a polêmica
discussão existente sobre o assunto (SACHERI, 1963; ARINI et al., 1970; AWASTHI
et al., 1990; KOYUNCU et al., 1994; MANN et al., 1987; SINGH et al., 1984).
Devido aos possíveis problemas operacionais foi realizado o sorteio de mais de 25%
da amostra calculada, totalizando 148 indivíduos selecionados do universo de 844
casos de hanseníase.
Para convidar os 148 pacientes foram enviadas aos domicílios cartas registradas
informando o propósito do trabalho e agendados os dias e horários para a realização
dos exames de audição. As cartas continham telefones para contato em caso do
paciente apresentar impossibilidade de comparecimento naquele dia e hora sugerido.
Diante das cartas que retornaram informando problemas nos endereços realizaramse visitas domiciliares na tentativa de resgatar os casos não localizados, que se
mudaram ou se recusaram a participar da pesquisa. Abaixo, destaca-se a situação
da amostra ao final da coleta.
TABELA 1 – Distribuição da amostra final dos casos de hanseníase – Recife,
2003
Situação da amostra final
Participaram da pesquisa
Não foram localizados
Negaram-se a participar
Total
N
71
66
11
148
%
48,0
44,6
7,4
100,0
É importante destacar que as características epidemiológicas e clínicas encontradas
nos pacientes que não foram localizados e se negaram a participar são equivalentes
à maioria das variáveis pesquisadas na amostra, como pode ser observado no
apêndice A.
4.5. Elenco de variáveis
4.5.1. Variável dependente:
Alterações auditivas: alterações ocorridas na audiometria com a presença de limiares
acima de 20 dB NA na (s) freqüência (s) testada (s).
4.5.2. Variáveis independentes:
Sexo: é referido como sendo feminino ou masculino no momento do nascimento.
Faixa etária: idade, em anos completos, categorizada de 12 a 19 anos, 20 a 29 anos,
30 a 39 anos, 40 a 49 anos e 50 a 59 anos.
Unidade/Centro de saúde: representa o local em que o paciente foi registrado
através da ficha de notificação para hanseníase, sendo diagnosticado e tratado.
Distrito sanitário: é uma divisão política-administrativa. Foi determinado através do
bairro residencial que a pessoa informou no preenchimento da ficha de notificação. A
distribuição dos 6 distritos sanitários contendo os seus bairros encontra-se no
apêndice B.
Forma clínica: refere-se à classificação clínica, que pode ser HI, HT, HV, HD ou não
classificada.
Avaliação do grau de incapacidade no diagnóstico: refere-se ao grau de
incapacidade que o paciente apresenta no momento da avaliação médica, sendo
classificada em graus – grau 0, grau I, grau II, grau III, podendo ainda não ser
avaliado ou ignorado na ficha de notificação.
Classificação operacional: é baseada no resultado da baciloscopia, diante de
resultado negativo – PB, resultado positivo – MB.
Baciloscopia: é o resultado do teste bacteriológico relação à presença do bacilo no
material biológico examinado, que pode ser positivo, negativo, não realizado ou
ignorado.
Esquema terapêutico inicial: é o tratamento que foi indicado inicialmente para a
pessoa com hanseníase, de acordo com os esquemas PQT/PB/06 doses,
PQT/MB/12 doses, PQT/MB 24 doses, ROM, ou ignorado.
Resultado da avaliação auditiva: refere-se à conclusão do exame audiométrico,
categorizada em perda auditiva do tipo sensorioneural, quando na audiometria em
qualquer freqüência testada, os limiares auditivos por via aérea e por via óssea estão
iguais e ambos abaixo de 20 dB NA ou quando houver alteração apenas na via aérea
das freqüências de 6000 e 8000 Hz; perda auditiva condutiva, aquela em que os
limiares nas freqüências testadas estão normais por via óssea e abaixos de 20 dB
NA na via aérea, com diferença aéreo-óssea (gap) de pelo menos 15 dB e de no
máximo 60 dB em uma freqüência; perda auditiva mista, quando os limiares obtidos
estão abaixo de 20 dB NA por via aérea e por via óssea, existindo entre estas, uma
diferença de pelo menos 15 dB, ou quando houver presença de componente
condutivo e sensorioneural concomitantemente na mesma curva audiométrica.
Quando não existir perda auditiva, os limiares estão dentro do limite da normalidade,
ou seja, abaixo de 20 dB NA (LOPES FILHO, 1994).
Lateralidade da alteração auditiva: refere-se ao lado das alterações auditivas, que
constam na audiometria, podendo ser bilateral ou unilateral para orelha direita ou
unilateral para orelha esquerda.
Limiares auditivos por freqüências isoladas e agrupadas: é o registro dos limiares (o
mínimo de audição que o sujeito ouve) no audiograma em freqüências de 250 Hz a
8000 Hz.
Queixas auditivas referidas: são os sinais e sintomas relatados ou não pelo paciente
no momento da entrevista, como dificuldade para ouvir, dor, zumbido, ardor,
dificuldade para ouvir associada ao zumbido.
Ruído no trabalho: quando o paciente refere que é possível conversar no ambiente
de trabalho sem a interferência do ruído ambiente.
Doenças gerais associadas: entendidas como aquelas enfermidades que o paciente
tem ou teve e foram citadas na anamnese, como hipertensão arterial, diabetes, aids
e tuberculose.
4.6. Coleta de dados
4.6.1. Dados secundários
As informações epidemiológicas das pessoas que tiveram hanseníase foram obtidas
na base de dados do SINAN em Recife-PE. Somente após a autorização da Diretoria
de Epidemiologia do Município (Secretaria de Saúde de Recife), as variáveis do
estudo foram disponibilizadas em um banco de dados do EPI-INFO 6.04. Assim,
todos os pacientes investigados tiveram as informações retiradas do SINAN, para
posterior análise (APÊNDICE C).
O SINAN foi implantado em todo território nacional a partir das Secretarias Estaduais
de Saúde em 1993, mas, seus bancos de dados foram melhores estruturados em
1995, sendo idealizado para racionalizar o processo de coleta e transferência de
dados relacionados às doenças e agravos de notificação compulsória (CARVALHO,
1998). Portanto, seu objetivo principal é coletar dados sobre agravos de notificação
compulsória no território nacional, podendo ser ativado a partir do município, gerando
informações por distrito e bairro. É a principal fonte da Vigilância Epidemiológica para
desencadear medidas de controle (FERREIRA, 2001).
4.6.2. Dados primários
Com base nos dados do SINAN, os indivíduos sorteados aleatoriamente para
compor a amostra receberam cartas-convite registradas (APÊNDICE D) lhes
convocando para comparecerem à Clínica-Escola do Curso de Fonoaudiologia da
Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) em data e horário definido. Todos os
pacientes foram agendados de acordo com uma ordem previamente estabelecida, no
período de agosto a novembro de 2004. Portanto, fizeram parte dos dados primários,
a entrevista inicial, a meatoscopia e a audiometria tonal.
Previamente às avaliações auditivas propriamente ditas, os pacientes responderam
às entrevistas realizadas pela própria pesquisadora, contendo perguntas fechadas e
abertas relacionadas aos dados clínicos (APÊNDICE E). Posteriormente, foi feita
meatoscopia (inspeção do meato acústico externo), a qual objetivou revelar a
presença ou ausência de obstrução de cerúmen na orelha, condição esta que
impossibilita a realização do exame. Por fim, realizou-se a audiometria tonal.
A audiometria utilizada foi a de tom puro convencional, utilizado rotineiramente no
diagnóstico de perdas auditivas. Foram testadas as freqüências de 1000, 2000,
3000, 4000, 6000, 8000, 500 e 250 Hz, para via aérea e as freqüências de 1000,
2000, 3000, 4000 e 500Hz, para a via óssea. O estímulo do tipo pulsátil foi
apresentado do som para o silêncio (audibilidade para inaudibilidade). O audiômetro
utilizado é da marca DAMPLEX, com dois canais e fones TDH39, com calibração
segundo o padrão ANSI S 3.6, 1989. Realizou-se calibração biológica, ou seja,
verificação do funcionamento geral dos equipamentos antes da realização dos
exames. Os limiares auditivos obtidos até 20 dB NA foram considerados dentro da
normalidade e a classificação do tipo de perda auditiva foi baseada em Lopes Filho
(1994).
4.6.3. Plano de descrição, processamento e análise dos resultados
Para a análise dos dados, utilizou-se o programa Epi-info 6.04, produzido pelo
Centers for Disease Control (CDC).
Nos cálculos da estatística descritiva foram necessários: apresentação tabular e
gráfica (distribuição de freqüências), média aritmética e desvio padrão.
Utilizaram-se os testes da estatística analítica para a análise das associações: risco
relativo, cálculo do intervalo de confiança, teste do Qui-quadrado (através de tabelas
de contingência 2x2 e a correção de Yates), teste de Fisher (quando indicado para
substituir os teste do X2) e teste de t-Student para amostras independentes.
Através das tabelas de dimensão 2x2, envolvendo as alterações auditivas, obteve-se
a razão das proporções de perda e um intervalo de 95% para a proporção da perda
populacional. O nível de significância considerado para a decisão dos testes foi de
5%.
4.7. Controle de bias
Os possíveis bias a serem encontrados: de seleção, de memória, de classificação e
de aferição foram minimizados no desenvolvimento do projeto (durante a coleta de
dados).
O controle do bias de seleção ocorreu à medida que os casos de hanseníase
notificados em 2003 (provindos do banco de dados do SINAN), passaram por uma
seleção aleatória, através de uma amostragem sistemática.
Considera-se que o instrumento de coleta de dados é o elemento de maior controle
no processo de obtenção de informações, quer seja no tocante ao conteúdo, à forma
ou às respostas obtidas com a aplicação, o conteúdo deve ser coerente com o objeto
estudado e a forma, o mais simples possível, evitando-se assim, o uso de palavras
vagas, ambíguas e embaraçantes (ALMEIDA FILHO, 1989). Por isso, a entrevista
elaborada possui perguntas claras e objetivas, aplicadas antes da avaliação auditiva,
constituindo o momento em que serão tomadas todas as precauções para a
obtenção fiel das respostas dos participantes.
Portanto, o bias de memória foi suavizado também a partir dos cuidados durante a
realização das entrevistas por parte da pesquisadora. Já na correspondência houve
informação sobre o objeto do estudo para que os participantes soubessem do que
trata a pesquisa. Isso facilitou para que, se possível, eles referissem informações
relevantes sobre a audição, inclusive, outros exames, se houvesse.
O bias de aferição foi evitado através da calibração biológica dos aparelhos usados
para realização das audiometrias (coleta de dados), sendo feita previamente aos
exames, a aferição em 20 alunos do Curso de Fonoaudiologia da UFPE que
possuíam limiares auditivos dentro da normalidade.
Em relação ao bias de classificação houve a preocupação com todas as
classificações clínicas existentes: da perda auditiva, considerada a sugerida por
Lopes Filho (1994); da hanseníase (forma clínica, avaliação do grau de incapacidade
no diagnóstico e classificação operacional, referidas por meio dos manuais
consultados (JOPLING, McDOUGALL, 1991; BRASIL, 2001; 2002a, 2002b;
FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 2002).
4.8. Considerações Éticas
Após a autorização do Comitê de Ética do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães
(CPqAM) (ANEXO A), o projeto foi devidamente encaminhado para a Diretoria de
Epidemiologia do Município do Recife, a fim de se obter o consentimento para o
início da pesquisa, utilizando-se do banco de dados de hanseníase referente ao ano
de 2003.
Somente com a autorização da Secretaria de Saúde do Município, foram iniciados os
procedimentos de coleta de dados, por meio de correspondências enviadas para os
participantes do estudo, com todas as informações relevantes sobre o objeto da
pesquisa.
Aqueles que se dispuseram à realização dos exames assinarão um Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido - TCLE (APÊNDICE F), elaborado em duas vias
(uma para ficar em posse do participante e outra da pesquisadora). Em seguida,
foram feitas as avaliações auditivas (entrevista, meatoscopia e audiometria tonal).
Cada participante avaliado recebeu o resultado de seu exame, bem como orientação
e encaminhamento apropriados, diante das alterações auditivas encontradas.
Para todos os participantes foram fornecidos vales-transporte (ida e volta) e
comprovante de presença somente para aqueles que necessitaram, conforme
comunicado na carta-convite.
5. RESULTADOS
Das 71 pessoas que tiveram hanseníase, 37 pessoas (52%) pertenciam ao sexo
feminino e 34 (48%) ao sexo masculino. A idade mínima foi de 12 anos e a máxima
de 59 anos, sendo a média de 33,5 anos e desvio-padrão de 13,3 anos. A tabela 2
apresenta a distribuição dos pacientes, segundo a idade, verificando-se percentuais
aproximados em cada faixa etária. Percebe-se que a maior dos casos estudados
parte pertencia à faixa etária de 30 a 39 anos (24,0%).
Tabela 2 – Distribuição dos casos de hanseníase, segundo a faixa etária –
Recife, 2003
Faixa etária (anos)
12-19
20-29
30-39
40-49
50-59
Total
N
14
15
17
12
13
71
%
19,7
21,1
24,0
16,9
18,3
100,0
Quanto à distribuição das pessoas que tiveram hanseníase, por unidade/centro de
saúde, a maioria dos participantes (39,5%) é ou foi acompanhada pelo Centro de
Saúde Lessa de Andrade (localizado no distrito sanitário IV) confirmando sua posição
como unidade referência no atendimento da hanseníase e a segunda posição foi
para o Centro de Saúde Agamenon Magalhães (localizado no distrito sanitário V)
(TABELA 3).
Do ponto de vista da distribuição das residências das pessoas investigadas segundo
o distrito sanitário, observa-se que a maior parte das pessoas da amostra moravam
no distrito sanitário II (24,0%), seguido pelo distrito sanitário IV (21,1%) e o que
apresentou o menor percentual de pessoas foi o distrito I (7,0%).
Tabela 3 – Distribuição dos casos de hanseníase, segundo unidade/centro de
saúde – Recife-PE, 2003
Unidade/centro de saúde
Centro de Saúde Lessa de Andrade¹
Centro de Saúde Agamenon Magalhães²
Centro Integrado de Saúde Amauri de Medeiros³
Centro de Saúde Clementino Fraga
Unidade Mista 53-Policlínica Arnaldo Marques
PSF Brasilit
PSF Guabiraba
Unidade mista 40-Posto de Dois Unidos
Unidade Mista 36-Posto do Córrego do Deodoro
PSF Aderbal Jurema
PSF Barreiras
PSF Alto do Curió
PSF Córrego da Bica
PSF Alto do Céu
Junta Médica da Prefeitura de Recife
Hospital das Clínicas
Total
1- Distrito sanitário IV
2 - Distrito sanitário V
3 - Distrito Sanitário II
N
28
14
9
3
3
3
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
71
%
39,5
19,7
12,8
4,2
4,2
4,2
2,8
1,4
1,4
1,4
1,4
1,4
1,4
1,4
1,4
1,4
100,0
Quanto à forma clínica da hanseníase, verifica-se que o maior percentual, de 33,8%
ocorreu na forma HT, seguido por 31,0% da forma HV. Em relação à avaliação do
grau de incapacidade no diagnóstico, destacam-se o percentual de pessoas
avaliadas no grau 0 (62%), além de 14,1% dos casos não avaliados ou ignorados no
preenchimento da ficha de notificação. A classificação operacional evidenciou que
50,7% das pessoas apresentaram classificação multibacilar e 49,3% classificação
paucibacilar. No exame baciloscópico, 60,6% das pessoas com hanseníase
apresentaram resultado negativo e para o esquema terapêutico inicial 53,6% fez uso
do PQT/MB (38,1% usaram o PQT/MB 12 doses e 15,5% usaram o PQT/MB 24
doses) (TABELA 4).
Tabela 4 – Distribuição dos casos de hanseníase, segundo a forma clínica, a
avaliação do grau de incapacidade no diagnóstico, classificação operacional,
baciloscopia e esquema terapêutico inicial – Recife, 2003
Variáveis
Forma clínica
Tuberculóide (HT)
Virchowiana (HV)
Dimorfa
(HD)
Indeterminada (HI)
Não classificada
Total
Avaliação do grau de incapacidade no
diagnóstico
Grau 0
Grau I
Grau II
Grau III
Não avaliado
Total
Classificação operacional
Multibacilar
Paucibacilar
Total
Baciloscopia
Positivo
Negativo
Não realizado
Ignorado
Total
Esquema terapêutico inicial
PQT/PB/06 doses
PQT/MB/12 doses
PQT/MB/24 doses
ROM
Ignorado
Total
N
%
24
22
10
09
06
71
33,8
31,0
14,1
12,7
8,4
100,0
44
13
03
01
10
71
62,0
18,3
4,2
1,4
14,1
100,0
36
35
71
50,7
49,3
100,0
43
20
07
01
71
60,6
28,2
9,8
1,4
100,0
29
27
11
02
02
71
40,8
38,1
15,5
2,8
2,8
100,0
A distribuição das 71 pessoas que tiveram hanseníase em 2003 na cidade de RecifePE, submetidas à avaliação auditiva, mostra que 38 (54%) apresentaram alteração
de audição, como ilustra o gráfico 1.
Sem
alterações
auditivas 46%
(N = 33)
Com
alterações
auditivas 54%
(N = 38)
GRÁFICO 1 – Distribuição dos casos de hanseníase, segundo as alterações
auditivas – Recife, 2003
Apenas a freqüência de 1000Hz apresentou diferença estatística significante para a
orelha direita, predominando o resultado biilateral nas audiometrias (TABELA 5).
Tabela 5 – Audiometrias dos casos de hanseníase, por freqüências, de acordo
com a orelha testada - Recife, 2003
Freqüências
250
Estatísticas
Orelha
Direita Esquerda
20,7
19,7
5,4
5,9
26,2
30,2
Média
Desvio-padrão
Coeficiente de
variação³
Média
20,7
500
Desvio-padrão
6,1
29,8
Coeficiente de
variação
1000
Média
20,2
Desvio-padrão
7,1
35,1
Coeficiente de
variação
2000
Média
18,9
Desvio-padrão
7,8
Coeficiente de
41,1
variação
3000
Média
18,2
Desvio-padrão
9,7
Coeficiente de
53,0
variação
4000
Média
19,3
Desvio-padrão
8,7
Coeficiente de
44,9
variação
6000
Média
20,3
Desvio-padrão
11,1
54,9
Coeficiente de
variação
8000
Média
17,1
Desvio-padrão
10,7
Coeficiente de
62,8
variação
* Diferença significativa em nível de 5%
1 – Teste de t-Student para amostras independentes
2 – Medidas em dB
3 – Medidas em percentual (%)
Valor de P
P¹ = 0,270
19,4
6,0
31,1
P¹=0,193
17,9
6,5
36,5
P¹=0,045*
17,2
7,5
43,8
P¹=0,209
18,1
8,8
48,8
P¹=0,928
18,1
10,1
55,5
P¹=0,450
19,1
11,3
59,1
P¹=0,526
17,5
11,9
67,8
P¹=0,825
O resultado audiológico mais encontrado foi o sensorioneural (50,7%), sendo a
lateralidade bilateral a mais evidente (81,6%). Em relação aos itens investigados na
entrevista, houve 56,3% que negaram a existência de queixas auditivas; 83,1% que
afirmaram não trabalhar em ambiente ruidoso e 81,7% que não referiram a presença
de doenças gerais associadas (TABELA 6).
Tabela 6 – Distribuição dos casos de hanseníase, segundo resultado da
avaliação auditiva, queixas auditivas referidas, ruído ocupacional, doenças
gerais associadas – Recife, 2003
Variáveis
Resultado da avaliação auditiva
Perda sensorioneural
Audição normal
Perda mista
Total
Lateralidade da alteração auditiva
Bilateral
Unilateral para orelha direita
Unilateral para orelha esquerda
Total
Presença de queixas auditivas
Não
Sim
Total
Queixas referidas
Dificuldade para ouvir
Dor
Ardor
Dificuldade para ouvir e prurido
Zumbido
Total
Ruído ocupacional
Não
Sim
Total
Presença de doenças gerais
Não
Sim
Total
Doenças gerais associadas
Hipertensão arterial
Diabetes
N
%
36
33
02
71
50,7
46,4
2,8
100
31
04
03
38
81,6
10,5
7,9
100,0
40
31
71
56,3
43,7
100
14
05
05
04
03
31
45,2
16,1
16,1
12,9
9,7
100,0
59
12
71
83,1
16,9
100,0
58
13
71
81,7
18,3
100,0
04
04
30,8
30,8
Tuberculose
Aids
Total
03
01
13
23,0
15,4
100,0
O gráfico 2 ilustra as médias das intensidades (em dB) por freqüência (em Hz),
segundo as orelhas (direita e esquerda) de todos os casos de hanseníase com perda
auditiva.
250Hz
500Hz
Freqüências (Hz)
1000Hz 2000Hz 3000Hz
4000Hz
6000Hz
8000Hz
Médias das audiometrias (dB)
0
5
10
15
20
25
30
Esquerdo
Direito
GRÁFICO 2 – Distribuição das médias das audiometrias, por freqüências
agrupadas e por orelha dos casos de hanseníase com perda auditiva – Recife,
2003
A tabela 7 mostra 32,4% pessoas do sexo feminino e 21,1% do sexo masculino com
alteração auditiva (P>0,05). Quanto à presença de alterações auditivas segundo a
faixa etária, observa-se o percentual de 70,6% para a faixa etária entre 30 e 39 anos,
(média de 36,92 e desvio-padrão de 11,21). O maior percentual sem alteração
auditiva (92,9%) foi para a faixa etária entre 12 e 19 anos, média de 29,55 e desviopadrão de 14,48.
Tabela 7 – Alterações auditivas nos casos de hanseníase, segundo o sexo e a
faixa etária (anos) – Recife, 2003
Variáveis
Sim
Alterações auditivas
Não
N
%
Total
N
%
N
Sexo1
Feminino
23
32,4
14
19,7
37
Masculino
15
21,1
19
26,8
34
Total
38
53,5
33
46,5
71
Faixa-etária
(anos)2
12-19*
01
7,1
13
92,9
14
20-29*
10
66,7
05
33,3
15
30-39
12
70,6
05
29,4
17
40-49
07
58,3
05
41,7
12
50-59
08
61,5
05
38,5
13
Total
38
53,5
33
46,5
71
1 – Teste do Qui-quadrado: P = 0,198/RP = 1,41; IC = 0,8 a 2,22
2 – *Teste do Qui-quadrado: P = 0,004/RP = 0,11; IC = 0,02 a 0,73
%
52,1
47,9
100
19,7
21,1
24,0
16,9
18,3
100
A perda auditiva sensorioneural foi a mais encontrada nas audiometrias na faixa
etária entre 30 e 39 anos (70,6%) (P< 0,05) (TABELA 8).
Tabela 8 – Resultados da avaliação auditiva dos casos de hanseníase, segundo
a faixa etária – Recife, 2003
Faixa etária (anos)
Resultados da avaliação auditiva
Sensorioneural*
Mista
Audição normal*
N
%
N
%
N
%
12-19*
01
7,1
13
92,9
20-29 *
10
66,7
05
33,3
30-39
12
70,6
05
29,4
40-49
06
50,0
01 8,3
05 41,7
50-59
07
53,8
01 7,7
05 38,5
Total
36
50,7
02 2,8
33 46,5
* Teste do Qui-quadrado: P = 0,004/ RP = 0,11; IC = 0,02 a 0,73
TOTAL
N
%
14
15
17
12
13
71
19,7
21,1
24,0
16,9
18,3
100,0
As maiores casuísticas de alteração auditiva ocorreram para a forma clínica HT
(66,7%; P>0,05); para o grau I de incapacidade no diagnóstico (69,2%; P>0,05); para
a classificação operacional do tipo MB (66,7%; P<0,05); para a baciloscopia negativa
(55,9%; P>0,05) e para o esquema terapêutico inicial (PQT/MB;P>0,05) (TABELA
10).
Tabela 9 – Alterações auditivas nos casos de hanseníase, segundo a forma
clínica, a avaliação do grau de incapacidade no diagnóstico, a classificação
operacional, a baciloscopia e o esquema terapêutico inicial– Recife, 2003
Variáveis
Sim
N
%
Alterações auditivas
Não
N
%
Total
N
%
1
Forma clínica
Tuberculóide
(HT) *
Dimorfa (HD)*
Indeterminada
(HI)
Virchowiana
(HV)
Não classificada
Total
Grau
de
incapacidade
no diagnóstico2
Grau 0*
Grau I *
Grau II
Grau III
Não avaliado
Total
Classificação
operacional3
MB
PB
Total
Baciloscopia4
Negativo*
Positivo*
Não realizado
Ignorado
16
66,7
08
33,3
24
33,8
05
04
50,0
44,4
05
05
50,0
55,6
10
09
14,1
12,7
09
40,9
13
59,1
22
31,0
04
38
66,7
53,5
02
33
33,3
46,5
06
71
8,4
100,0
22
09
01
06
38
50
69,2
33,3
60,0
53,5
22
04
02
01
04
33
50
30,7
66,7
100
40,0
46,5
44
13
03
01
10
71
62,0
18,3
4,2
1,4
14,1
100,0
24
14
38
66,7
40,0
53,5
12
21
33
33,3
60,0
46,5
36
35
71
50,7
49,3
100,0
24
09
03
01
55,8
45,0
42,9
100,0
19
11
04
-
44,2
55,0
57,1
-
43
20
07
01
60,6
28,1
9,9
1,4
Total
38
53,5
33
46,5
71
Esquema
terapêutico
inicial5
PQT/PB/06
12
41,4
17
58,6
29
doses *
PQT/MB/12
18
66,7
09
33,3
27
doses *
PQT/MB/24
06
54,5
05
45,5
11
doses *
ROM
01
50,0
01
50,0
02
Não informado
01
50,0
01
50,0
02
Total
38
53,5
33
46,5
71
1 – *Teste do Qui-quadrado: P = 0,6/ RP = 1,33; IC = 0,67 a 2,64
2 – *Teste do Qui-quadrado: P = 0,36/ RP = 0,72; IC = 0,45 a 1,15
3 – Teste do Qui-quadrado: P = 0,043/ RP = 1,67; IC = 1,04 a 2,66
4 – *Teste do Qui-quadrado: P= 0,6/RP = 1,24; IC = 0,71 a 2,16
5 – Teste do Qui-quadrado: P = 0,16
100,0
40,9
38,0
15,5
2,8
2,8
100,0
A seguir, observa-se que para os 31 casos que referiram queixas auditivas na
entrevista, 71,0% apresentaram alteração auditiva (P<0,05). Observa-se que 45,2%
queixaram-se de dificuldade para ouvir e destes, 78,6% tiveram perda auditiva.
Todos os casos com ardor e zumbido tiveram alterações auditivas, comprovadas
pelo exame audiométrico. Quanto à presença de ruído ocupacional, dentre as 12
pessoas que alegaram trabalhar em ambientes com ruído, houve 75% com perda
auditiva (P>0,05). Percebe-se que as alterações auditivas foram 38% mais elevadas
nos casos de presença de doenças gerais (84,6%; P>0,05). Em relação às principais
doenças, percebe-se que dos 14 (18,3%) pacientes que referiram possuir doenças, a
hipertensão arterial esteve presente em 30,8% dos pacientes, sendo que 75%
destes, tiveram alteração auditiva. Não foram realizados testes estatísticos em
virtude do pequeno número de casos para cada doença, que pudessem justificar a
associação entre tais variáveis.
Tabela 10 – Alterações auditivas nos casos de hanseníase, segundo presença
de queixas auditivas, queixas referidas, ruído no trabalho, presença de
doenças gerais e doenças gerais associadas– Recife, 2003
Variáveis
Alterações auditivas
Não
N
%
Sim
N
%
Presença
de
queixas auditivas1
Não
16
40,0
24
60,0
Sim
22
71,0
09
29
Total
38
53,5
33
46,5
Queixas
referidas2
Dificuldade
para
11
78,6
03
21,4
ouvir*
Dor*
02
40,0
03
60,0
Ardor
05
100,0
Dificuldade
para
02
50,0
02
50,0
ouvir e prurido
Zumbido
03
100,0
Total
22
74,2
08
25,8
Ruído
no
trabalho3
Não
09
75,0
03
25,0
Sim
29
49,1
30
50,9
Total
38
53,5
33
46,5
Presença
de
doenças gerais4
Não
27
46,6
31
53,4
Sim
11
84,6
02
15,413
Total
38
53,5
33
46,5
Doenças gerais
associadas5
Hipertensão
03
75,0
01
25,0
arterial*
Diabetes*
04
100,0
Tuberculose
02
66,7
01
33,3
Aids
02
100,0
Total
11
84,6
02
15,4
1 – Teste do Qui-quadrado: P = 0,018/RP = 1,77;IC = 1,14 a 2,76
2 – *Teste do Qui-quadrado: P = 0,3/ RP = 1,96; IC = 0,65 a 5,95
3 – Teste do Qui-quadrado: P = 0,18/RP = 0,66; IC = 0,43 a 0,99
4 – Teste do Qui-quadrado: P = 0,03/RP = 0,55; IC = 0,38 a 0,79
5 – *Teste do Qui-quadrado: P = 1,0/RP = 0,75; IC = 0,43 a 1,32
Total
N
%
40
31
71
56,3
43,7
100,0
14
45,2
05
05
04
16,1
16,1
12,9
03
31
9,7
100,0
12
59
71
16,9
83,1
100,0
58
43
71
81,7
18,3
100,0
04
30,8
04
03
01
13
30,8
23,0
15,4
100,0
6. DISCUSSÃO
A hanseníase é uma doença antiga que carrega em sua história as marcas do
desprezo, do preconceito e a imagem de um mal incurável. Estima-se que no período
compreendido entre 2000 e 2005 existam mais de dois milhões de casos da doença
em todo o mundo (BRASIL, 2005).
A partir da dapsona e seus derivados, a cura tornou-se possível e atualmente, seu
tratamento engloba uma associação de medicamentos, a poliquimioterapia. Para a
saúde pública a hanseníase é um problema com alguns desafios a serem vencidos.
As seqüelas podem ser minimizadas, quando realizados o diagnóstico precoce e o
tratamento adequado. Mas, ainda hoje, há uma forte associação entre hanseníase e
pobreza, como a falta de higiene e as condições mínimas de vida. Além disso, várias
pessoas já curadas, permanecem seqüeladas (BRASIL, 2001).
As investigações revelam que a doença continua a incidir em maior proporção entre
homens, embora nos últimos anos, a diferença entre os sexos tenha diminuído,
acometendo mulheres em plena capacidade de reprodução (OLIVEIRA; GOMES,
2000). Embora a maior parte dos estudos revelem que a influência do sexo é variável
para cada região ou país, as mulheres parecem ter uma resposta imune mais efetiva
contra a infecção do que os homens, como revelam Ura e Opromolla (2000). No
entanto, observa-se que no presente estudo, do total de 71 diagnosticados com
hanseníase, 52% pertencia ao sexo feminino.
Pode-se explicar o maior número da amostra pesquisada pertencer ao sexo
feminino, pelo fato de haver maior preocupação das mulheres com a saúde, assim,
ao receberem as cartas-convite, elas tendem a comparecer para a realização das
avaliações auditivas. Como afirma Gregório (1999), é da mulher a tarefa de conduzir
ao serviço de saúde os seus familiares, estando, portanto, mais informada e
disponível ao diagnóstico da própria doença e de suas conseqüências. Os homens,
geralmente, são mais temerosos em relação aos seus problemas de saúde. No
presente trabalho, do total de 38 pessoas investigadas com alteração auditiva, 23
eram do sexo feminino. No entanto, concordando com Nogueira (2000) não existe
influência dos sexos na determinação da hanseníase.
Quanto à faixa etária, o Brasil possui menor quantidade de casos em crianças do que
em adultos em comparação a países como Índia e Havaí. Mas, a influência da idade,
assim como ocorre com o sexo, é também variável (URA; OPROMOLLA, 2000). A
faixa etária de 12 a 19 anos foi a que possuía menos casos de alteração auditiva
(7,1%), enquanto a de 30 a 39 anos (24,0%) foi a que apresentou maior
comprometimento na audição (70,6%), indo de acordo com os achados de Koyuncu
et al. (1994), que também evidenciou maior números de casos de alteração auditiva
na faixa etária acima de 30 anos.
Considerando os percentuais encontrados, houve 92,9% de pessoas entre 12 e 19
anos que não apresentaram alteração de audição, em contrapartida, existiu cerca de
70,6% e 66,7% de pessoas entre 30 e 39 anos e entre 20 e 29 anos,
respectivamente, que apresentaram perda auditiva, o que comprova a associação
estatisticamente significante entre a faixa etária e as alterações auditivas nos casos
investigados de hanseníase, ou seja, com o avançar da idade, a partir dos 20 anos
até os 39 anos existiu maior possibilidade de encontrar-se alteração auditiva entre os
casos de hanseníase avaliados.
Mesmo tendo sido eliminado à influência da presbiacusia, excluindo-se aqueles
pacientes com mais de 59 anos, a partir dos 30 anos existe uma concomitância de
doenças metabólicas e cardiovasculares que podem ocasionar alterações auditivas,
dependendo da susceptibilidade individual, da gravidade da doença, do diagnóstico
precoce, bem como tratamento adequado (MAUDONNET; FRANCIS; MAUDONNET,
1999). Os estudos realizados por Mann et al. (1987) e Singh et al. (1984) também
evidenciaram maior número de casos de alteração auditiva em pacientes com
hanseníase na faixa etária acima de 30 anos.
Em relação ao resultado da avaliação auditiva de acordo com a faixa etária, o tipo de
alteração auditiva mais freqüente na faixa etária de 30 a 39 anos foi o sensorioneural
(61,9%), o qual pode ser dividida em surdez de percepção (na cóclea) e surdez
retrococlear (no nervo auditivo e vias auditivas centrais), embora para tal
topodiagnóstico seja preciso a realização dos testes audiométricos supralimiares, da
audiometria de tronco cerebral, além de estudos radiológicos (MINITE; BENTO;
BUTUGAN, 2000).
A distribuição da amostra pesquisada de acordo com os distritos sanitários, seguindo
o local da residência, mostra que o distrito sanitário II foi o que apresentou maior
número de casos de hanseníase (24,0%), seguido pelo distrito sanitário IV (21,1%),
enquanto o distrito I foi o que apresentou menos pessoas com hanseníase (7,0%).
Estudos da Diretoria de Epidemiologia e Vigilância à Saúde (RECIFE, 2004) em
relação ao ano de 2003, mostram uma inversão na primeira posição, possuindo o
distrito sanitário IV, 22,6% dos casos e o distrito II, 22,3%. Provavelmente tal
inversão na primeira posição deve-se ao fato de que nesses estudos, foi considerado
o distrito sanitário do paciente pelo local de realização do tratamento e não pela sua
residência. Dessa forma, localiza-se no distrito sanitário IV o Centro de Saúde Lessa
de Andrade, uma unidade referencial para o atendimento da hanseníase no
município.
A forma clínica da doença predominante foi a HT (33,8%), seguida pela HV (31%);
tais resultados estão próximos aos de Gregório (1999), onde a forma HT foi a mais
comum num período estudado de 10 anos. Sabe-se que quanto mais alto a
proporção de casos HT em relação aos demais, maior a endemia, apontando para o
acometimento de indivíduos imunologicamente competentes. Enquanto o aumento
dos coeficientes da HI significa uma melhora nas ações de busca e controle da
doença, sendo um indicador bastante utilizado para medir a precocidade da detecção
de casos novos com menores riscos de seqüela (PEREIRA, 1995), o que não foi
evidenciado no presente estudo, pois houve apenas 12,7% da forma HI em
comparação com as outras formas. O maior número de casos (66,7%) com perda
auditiva corresponderam a HT, provavelmente por conta dessa forma clínica ser a
mais encontrada no estado, como afirma Gregório (1999).
Sabe-se que a classificação do grau de incapacidade física do doente é feita através
da avaliação neurológica, que deve ser realizada ao final do processo de diagnóstico
da doença (BRASIL, 2001). Como foi mostrado em relação a esta avaliação, o maior
percentual, de 62% foi para o grau 0, significando que mais da metade da amostra
estudada não possuía incapacidade neural nos olhos, nas mãos ou nos pés. Esse
resultado merece desataque porque, na verdade, muitos profissionais no momento
do diagnóstico, freqüentemente avaliam seus pacientes com grau de incapacidade 0,
sem, no entanto, realizar exame físico mais detalhado (NASCIMENTO, 2001).
A classificação do grau de incapacidade seria um excelente indicador da precocidade
do diagnóstico, se fosse realmente confiável, demonstrando que em Recife o
programa de controle da hanseníase vem conseguindo detectar, em tempo, os casos
da doença, antes de maiores complicações (como aumento do grau de incapacidade
física). Sem dúvida, as incapacidades constituem o principal problema decorrente da
hanseníase, por isso, a avaliação é fundamental também por identificar todos os
fatores de risco envolvidos e, assim, acompanhar os pacientes com maiores riscos
(PIMENTEL et al., 2003).
Evidenciou-se que a classificação operacional mais encontrada na amostra estudada
foi a MB. Essa classificação da doença baseia-se no número de lesões, podendo
utilizar-se da baciloscopia, quando disponível; é indicada para o tratamento
poliquimioterápico e é recomendada para as unidades básicas de saúde (BRASIL,
2001). As alterações auditivas foram mais freqüentes nos casos MB (P<0,05).
Apesar dessa classificação englobar pacientes dimorfos e virchowianos e existir no
presente trabalho um maior número de casos da forma clínica tuberculóide, é sabido
que existe uma recomendação para diante de dúvidas na classificação pelo número
de lesões de pele, que o paciente seja considerado como MB.
Informação que deverá ser analisada diante do maior número de casos encontrados
pertencerem ao tipo MB, refere-se ao fato de que as formas MB têm grande
responsabilidade epidemiológica na transmissão da doença, enquanto as pessoas
que têm contato intra domiciliar com pacientes PB estão 2 vezes mais propensas a
contrair a doença do que os sem-contato, as pessoas em contato com os casos MB
correm o risco de 4 a 10 vezes maior (QUEIROZ; PUNTEL 1997).
O esquema terapêutico inicial para o tratamento da hanseníase evidenciou que mais
da metade da amostra pesquisada foi tratada pelo esquema PQT/MB (53,6%),
acordando com o resultado da classificação operacional MB (50,7%). Por serem
portadores de uma maior quantidade de bacilos, esses casos recebem um número
maior de medicamentos do que os PB e são tratados durante um período mais longo
(BRASIL, 2001).
Do total de 38 pessoas com alteração auditiva, 24 pessoas usaram o esquema
PQT/MB e 12 o PQT/PB (P>0,05). É necessário comentar que esses resultados
confirmam aqueles estudos realizados pelo Ministério da Saúde sobre os efeitos
colaterais das drogas usadas no tratamento da doença, de que não há qualquer
aspecto relacionado à presença de substâncias tóxicas para a orelha (ototoxidade).
Inclusive, Jopling (1985) refere que todas as reações adversas e efeitos colaterais da
PQT são conhecidos, não havendo nenhuma referência na literatura que indique
presença de ototoxidade. Awasthi et al. (1990) estudaram um grupo de doentes que
se submeteram ao tratamento no período de 1 ano e não houve evidências de que
as drogas ocasionaram prejuízo à audição.
A perda auditiva sensorioneural foi o resultado predominante das audiometrias
(50,7%) de todos os pacientes investigados. Para Singh et al. (1984), a perda
auditiva sensorioneural é a mais freqüente em pacientes com hanseníase, com
queda maior para freqüências agudas, estando as outras também prejudicadas. Tais
autores acreditam que a perda condutiva está presente quando associada às
alterações rinológicas, as quais seriam as responsáveis pelos quadros de otites
médias. No estudo realizado por Arini, Shehata e Zeid (1970), o maior percentual
também foi para os casos de perda auditiva sensorioneural e o único caso de perda
condutiva foi devido à otite média crônica supurativa.
Para Sacheri (1963), as alterações condutivas são mais comuns na forma clínica HV
e as sensorioneurais na forma HT. Quanto maiores os processos infecciosos na
rinofaringe, mais intensas são as queixas como a diminuição auditiva e os zumbidos.
Os exames realizados por este autor não demonstraram presença do M. leprae nas
secreções da orelha média. Portanto, percebe-se que a literatura refere relação entre
a HV e a presença de alteração auditiva condutiva. Sabe-se que essa forma clínica
se caracteriza por infiltração difusa de lesões na face e pavilhões auriculares,
constituindo, principalmente, nos estados reacionais, uma doença sistêmica com
manifestações viscerais importantes, o que justifica a perda auditiva condutiva. Neste
trabalho, 31% pertenciam à forma clínica HV, sendo que, 40,9% apresentou perda
auditiva; os 2 únicos casos que tiveram perda auditiva mista pertenciam exatamente
à forma HV, o que reforça ainda mais a relação entre alteração condutiva com a
forma clínica HV.
Sacheri (1963) refere que todo dano causado ao ouvido pela hanseníase decorre por
causa dos processos infecciosos originados das vias aéreas superiores que se
estendem para a orelha média por meio da tuba auditiva. Mas, até a última década, a
maioria das pesquisas é unânime em afirmar que o envolvimento da hanseníase na
audição é coclear (MANN et al., 1987).
O resultado de lateralidade nas alterações auditivas aponta para 81,6% bilateral.
Esse achado condiz com os estudos realizados por Awasthi et al. (1990) que
encontraram 10 casos com perda auditiva sensorioneural bilateral, dentre 16 no total
com alteração de audição. O prejuízo auditivo é atribuído por estes autores a própria
doença. Sua conclusão equivale aos achados do presente estudo, verificando-se que
os limiares auditivos se mantiveram próximos em todas as freqüências. Apesar de ter
havido piores limiares auditivos para a orelha direita, percebe-se que houve uma
variação pequena entre as médias de cada freqüência, comparando as duas orelhas.
Quanto à presença de queixas auditivas na amostra pesquisada, percebe-se que
43,7% da amostra apresentaram queixas auditivas e destes, 71% tiveram perda
auditiva (P<0,05). Considerando que existe óbvia relevância entre as queixas
apresentadas pelo paciente e os resultados audiométricos, é imprescindível que se
dê a devida importância para tais problemas, à medida que podem ser sugestivas de
um comprometimento na audição. Nesse caso, os profissionais de saúde precisam
encaminhar para os serviços de Otorrinolaringologia e Fonoaudiologia, todos aqueles
pacientes com hanseníase que apresentarem quaisquer queixa relacionada à
audição.
A queixa de dor, assim como a de ardor referida cada uma por 16,1% dos pacientes,
difere dos principais sintomas relatados por Arini, Shehata e Zeid (1970) e Mann et
al. (1987), que encontraram a diminuição auditiva, o zumbido e a vertigem como
principais sintomas correlacionados à hanseníase. Entretanto, é possível que
infiltrados da doença localizem-se no lóbulo da orelha, aparecendo nos primeiros
estados da doença ou posteriormente (SACHERI, 1963) e, provavelmente, estas
lesões explicariam a presença da dor e do ardor que muitos doentes referem sentir.
O diabetes, a hipertensão, a tuberculose e a aids são as doenças associadas
identificadas. Dentre as patologias que podem se instalar e lesar a orelha interna ou
as vias auditivas, Hungria (1995) relata que as perdas auditivas sempre se
relacionam ao local afetado pela doença e na orelha interna, o diabetes mellitus
inclui-se como uma das causas pós-natais mais freqüentes para a surdez, além de
ser um fator de predisposição para a surdez súbita. Segundo Azevedo et al. (1985),
dentre as alterações endócrinas mais comuns que se relacionam com as perdas
auditivas estão o diabetes mellitus e a hipertensão. A tuberculose é uma doença
bacteriana que atinge primordialmente os pulmões, mas pode propagar-se para
outros órgãos secundariamente, como a orelha (PINHO; KOS, 2003). Ainda existe a
possibilidade do efeito tóxico das drogas utilizadas no seu tratamento, as quais
poderão trazer conseqüências desastrosas para a audição e para o sistema
vestibular, como indaga Lima (2003).
O percentual de pessoas que possuía doenças gerais associadas foi de 16,9%,
destas, 84,6% apresentaram alteração auditiva (P<0,05). Entretanto, considerando
que algumas afecções podem causar alterações auditivas, é necessário que outras
pesquisas sejam desenvolvidas.
O presente estudo aborda um tema novo relacionado à hanseníase no Brasil, a
possibilidade de alteração auditiva. Sem dúvida, é um problema que o Sistema de
Saúde terá que resolver, por meio de ações ofertadas em serviços especializados de
Otorrinolaringologia/ Fonoaudiologia. Os achados apontam para a necessidade de
mais investigações, tendo em vista que os resultados são “desafiadores”.
Se faz parte do Programa de Controle da Hanseníase minimizar as seqüelas que a
doença pode deixar no indivíduo, torna-se imprescindível realizar também um
acompanhamento de todos os sintomas que os pacientes venham a queixar-se,
inclusive os auditivos, porque essas pessoas, convivem com sérios problemas no
seu cotidiano, sendo importante evitar mais uma dificuldade, no caso, a de ouvir.
7. COMENTÁRIOS FINAIS
Percebe-se, pela descrição dos principais aspectos epidemiológicos e auditivos
relacionados a um grupo de pessoas diagnosticadas com hanseníase, no ano de
2003 na cidade de Recife, que houve associação estatística entre alterações
auditivas e as seguintes variáveis: faixa etária; faixa etária e tipo de perda, com
predominância da perda auditiva do tipo sensorioneural para as idades mais
avançadas; classificação operacional do tipo MB; queixas auditivas e doenças gerais
associadas.
A partir do percentual (54%) encontrado de perda auditiva, deve-se considerar que
um problema auditivo poderá comprometer muitas atividades diárias como manter
um diálogo, escutar TV ou programações em público, conversar em lugares com
ruído ambiente, usar o telefone, etc. Tais dificuldades parecem simples quando
descritas, mas são muito importantes na rotina de qualquer pessoa, acarretando em
limitações que prejudicam, sem dúvida, sua qualidade de vida.
Sugere-se como fundamental a existência de um monitoramento auditivo para a
hanseníase. Isto implicaria na presença de um serviço especializado de
Otorrinolaringologia e Fonoaudiologia nos serviços de referência para realização de
avaliações auditivas nas pessoas diagnosticadas com hanseníase, justificado pelo
alto percentual de perda auditiva encontrado na amostra investigada.
Portanto, é preciso um olhar diferenciado para a realização de avaliações auditivas
para os casos de hanseníase, principalmente àqueles compreendidos entre a faixa
etária de 20 a 40 anos, pertencentes à classificação operacional MB, à forma clínica
HT e que apresentam queixas relacionadas à audição, não esquecendo de que em
todos os casos, deve haver preocupação com os aspectos auditivos.
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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9. APÊNDICES
APÊNDICE A:
Tabela 12- DISTRIBUIÇÃO DOS CASOS NÃO PARTICIPANTES SEGUNDO AS
PRINCIPAIS CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS E AUDITIVAS – RECIFE,
2003
Variáveis
Sexo
Feminino
Masculino
Total
Faixa etária
12-19
20-29
30-39
40-49
50-59
Total
Centro/Unidade de saúde
Centro de Saúde Lessa de Andrade
Centro de Saúde Agamenon Magalhães
Centro Integrado de Saúde Amauri de
Medeiros
Demais
Forma clínica
Tuberculóide (HT)
Virchowiana (HV)
Dimorfa
(HD)
Demais
Total
Avaliação do grau de incapacidade no
diagnóstico
Grau 0
Grau I
Demais
Total
Classificação operacional
Multibacilar
Paucibacilar
Total
Baciloscopia
Positivo
Negativo
Outros
N
%
42
35
77
54,5
45,5
100,0
16
19
22
10
10
77
20,8
24,7
28,5
13,0
13,0
100,0
32
16
10
41,5
20,8
13,0
19
24,7
28
20
11
18
77
36,3
26,0
14,3
23,4
100,0
49
11
17
77
63,6
14,3
22,1
100,0
41
36
77
53,2
46,8
100,0
45
22
10
58,4
28,6
13,0
Total
Esquema terapêutico inicial
PQT/MB
PQT/PB
Outros
Total
77
100,0
51
22
04
77
66,2
28,6
5,2
100,0
APÊNDICE B: DISTRIBUIÇÃO DOS DISTRITOS SANITÁRIOS SEGUNDO OS
BAIRROS EM RECIFE-PE
Quadro 1 - DISTRIBUIÇÃO DOS DISTRITOS SANITÁRIOS SEGUNDO OS
BAIRROS EM RECIFE-PE
Distrito Sanitário
Distrito Sanitário I
Distrito Sanitário II
Distrito Sanitário III
Distrito Sanitário IV
Distrito Sanitário V
Distrito Sanitário VI
Bairros
Boa Vista, Cabanga, Coelhos Ilha Joana
Bezerra, Ilha do Leite, Paissandu,
Recife, Santo Amaro, Santo Antônio,
São José e Soledade
Arruda, Campina do Barreto, Campo
Grande,
Encruzilhada,
Hipódromo,
Peixinhos, Ponto de Parada, Rosarinho,
Torreão,
Água Fria, Alto Santa
Terezinha,
Bomba
do
Hemetério,
Cajueiro, Fundão, Porto da Madeira,
Beberibe, Dois unidos e Linha do Tiro
Aflitos, Alto do Mandu, Apipucos, Derby,
Dois
Irmãos,
Espinheiro,
Graças,
Jaqueira, Monteiro, Parnamirim, Poço,
Santana, Sítio dos Pintos, Tamarineira,
Alto José Bonifácio, Alto José do Pinho,
Mangabeira, Morro da Conceição, Vasco
da Gama, Brejo da Guabiraba, Brejo de
Beberibe,
Córrego
do
Jenipapo,
Guabiraba,
Macaxeira,
Nova
Descoberta, Passarinho, Pau Ferro,
Casa Amarela e Casa Forte
Cordeiro, Ilha do Retiro, Iputinga,
Madalena, Prado, Torre e Zumbi,
Engenho do meio, Torrões, Caxangá,
Cidade Universitária e Várzea
Afogados, Areias, Barro, Bongi, Caçote,
Coqueiral, Curado, Estância, Jardim São
Paulo, Jiquiá, Mangueira, Mustardinha,
San Martin, Sancho, Tejipió e Totó
Boa Viagem, Brasília Teimosa, Cohab,
Ibura, Imbiribeira, Ipsep, Jordão e Pina
APÊNDICE C – FICHA DE DADOS RETIRADOS DO SINAN
No. de ordem da pesquisa ________
Unidade ou outra fonte notificadora _________________
Sexo: ( ) feminino
( ) maculino
Idade: ( )12-19anos ( )20-29 anos (
) 30-39 anos
(
)40-49 anos
(
)50-
59 anos
Forma clínica: ( ) hanseníase indeterminada/HI
( ) hanseníase tuberculóide/HT
( ) hanseíase virchowiana/HV ( ) hanseníase dimorfa/HD
( ) não classificada
Avaliação do grau de incapacidade no diagnóstico: ( ) grau 0 (1)
( )grau II
( )grau III
( )não avaliado
Classificação operacional: (
(
) não avaliado
Baciloscopia:
(
( ) positiva
) PQT/MB/24 doses
( ) ignorado
(
) multibacilar
(
) ignorado
(
) não realizada
( ) ignorada
) ignorado
Esquema terapêutico inicial:
(
) paucibacilar
( )grau I (2)
(
(
) negativa
) PQT/PB/6doses (1)
(
) ROM
( )PQT/MB/12 doses (2)
( ) ignorado
FIOCRUZ
Centro de Pesquisas
AGGEU MAGALHÃES
Ministério da Saúde
APÊNDICE D – CARTA-CONVITE AO PARTICIPANTE
Prezado (a) senhor(a):
Através do Programa Nacional de Controle de Hanseníase do Ministério da
Saúde, tivemos conhecimento que o (a) senhor (a) vem sendo ou foi acompanhado
para o tratamento desta doença. Considerando que a hanseníase poderá estar
associada a alguns problemas de saúde, vimos por meio desta, solicitar seu
comparecimento à Clínica de Audiologia do Curso de Fonoaudiologia da UFPE, para
realizarmos uma investigação na sua audição (exames no ouvido), gratuitamente.
A clínica de Fonoaudiologia está situada na Av. Prof. Artur de Sá (atrás do
Hospital das Clínicas), s/n, Bairro: Cidade Universitária, Recife-PE.
O seu atendimento foi agendado para o dia ____de __________ de 2004
entre ______e ______. Caso haja impossibilidade nesta data e/ou horário, você
poderá marcar uma outra, o telefone para contato ou esclarecimento de dúvidas é:
2126-8929.
Procurar a Fonoaudióloga Rita Rodrigues.
Se você possuir informações importantes e/ou exames relacionados a sua
audição, favor trazer na data marcada.
Caso compareça em horário de trabalho, serão fornecidos declaração de
comprovação da sua presença e vale-transporte tipo A ida e volta.
_______________________________________
Assinatura do responsável
Recife, ____________________________
APÊNDICE E - ENTREVISTA
I – Você tem algum problema atual no ouvido?
ouvir
( ) dor
dificuldade
para
( ) zumbido
ouvir
e
(
( ) ardor
) não
(
) dificuldade para
( ) prurido (coceira)
zumbido
(
( )
)
outros
________________________________________________
II – Há quanto tempo?
mais de 4a (
( ) de 1a a 2 a
(
) de 2a a 3a
( ) de 3a a 4a
( )
) não se aplica
III – Você se enquadra em uma dessa situações?
( ) não
( ) já fez cirurgia no ouvido
( ) tem uma doença no ouvido
( ) possui hábitos prejudiciais como uso de walkman, pratica vôo livre, mergulho, tiro
ao alvo, vai a boates e shows e boates com freqüência. Qual destes?
____________________
IV – Onde você trabalha tem ruído (barulho)? (
) sim
(
) não
V – Qual a sua ocupação? __________________________
VI – Você possui alguma dessas doenças abaixo? (
( ) diabetes
( ) AIDS
( ) Outras__________________
( ) tuberculose
) não
(
) hipertensão
FIOCRUZ
Centro de Pesquisas
AGGEU MAGALHÃES
Ministério da Saúde
APÊNDICE F - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
Eu,________________________________________________,RG____________,
Participarei voluntariamente da pesquisa intitulada “Hanseníase: características
epidemiológicas e auditivas”, desenvolvida pela mestranda Rita de Cássia
Rodrigues, do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães/NESC/Fundação Oswaldo
Cruz.
Segundo me foi informado este trabalho tem o propósito de investigar a hanseníase
e a audição de pessoas que tiveram a doença em 2003 e caso apresente qualquer
alteração
auditiva,
serei
orientado
e
devidamente
encaminhado
para
acompanhamento adequado na Clínica de Audiologia do Curso de Fonoaudiologia
da UFPE.
Voluntariamente, participarei da entrevista e da avaliação auditiva, exame que me foi
dito ser de rápida execução, simples e indolor, sem nenhum ônus da minha parte.
Autorizo a pesquisadora a conservar sob sua guarda, os resultados dos exames,
com objetivo de estudos futuros. Autorizo ainda a utilização das informações sobre
meu caso em congressos, reuniões e publicações científicas, desde que seja
garantido o sigilo na minha identificação.
Este termo de consentimento me foi apresentado e entendi perfeitamente seu
conteúdo. Estou ciente de que poderei recusar ou retirar meu consentimento, em
qualquer momento da investigação, sem qualquer penalidade.
Recife, _____________________________________
___________________________
Participante
_______________________________
Pesquisadora
(Rita de Cássia Rodrigues)
10. ANEXO
ANEXO A – APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA