UNIÃO DOS ESCOTEIROS DO BRASIL - REGIÃO DE SÃO PAULO
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FICHA DE INSCRIÇÃO PARA MAIORES DE 18 ANOS- XX GRANDE PRÊMIO DE
ROLIMÃ
(favor preencher com letra de forma, legível)
Nome:_______________________________________________________________________________________________________________Idade:_______
Profissão: ________________________________________________________________________________________________________________________
End:__________________________________________________________________________________________________CEP:_______________________
Cidade:________________________________________________________________________________________________Estado:____________________
Tel:(____)__________________________________E-mail : __________________________________________________________________________________
Contato em caso de emergência (nome e telefone): ___________________________________________________________________________________________
Grupo Escoteiro: ___________________________________________________________________________ Registro U.E.B.:______________________________
Ramo:
( ) Adultos
( ) Adultas
( ) Master Masculino
( ) Master Feminina
( ) Staff
Participarei:
( ) Divisão velocidade - individual
( ) Divisão de construtores – carro exótico Nome do carro:______________________________________________
Carro 1 ( )
Carro 2 ( )
Meu Grupo Escoteiro montará uma barraca de alimentação: (
) SIM
(
) NÃO
(
) NÃO SEI
Tamanho de camiseta: ( ) P ( ) M ( ) G ( ) GG
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FICHA MÉDICA (A ficha médica será utilizada somente pela enfermaria do evento e / ou médico(s) de hospital eventualmente contatado)
Tipo Sanguineo: ( ) O+ ( ) O - ( ) A+ ( ) A - ( ) B + ( ) B - ( ) AB + ( ) AB - (
) NÃO SEI
Teve fratura , entorse , luxação , tendinite ,lesão em ligamentos ou lesão muscular recentemente ?( )SIM
(
)NÃO .
Em que parte do corpo?________________________________________________________________________________________________________________
Alergias (pó, mofo, palha, picada, etc.): ( )SIM (
)NÃO (
)NÃO SEI. Quais ? ________________________________________________________________
Alergia a medicamento (penicilina, AAS, iodo, mercúrio, etc.): (
)SIM (
)NÃO (
Tem algum impedimento crônico ou congênito (visual, asma, etc.): ( )SIM (
Foi vacinado contra tétano? (
)SIM (
)NÃO (
Tem algum problema de ordem motora ?
(
) SIM
)NÂO. Qual ? ________________________________________________________
)NÃO SEI. Quando ? _______________________________________________________________________
) SIM
Tem algum problema de ordem cardiovascular ?
Requer algum cuidado especial ? (
)NÃO SEI. Qual ?_______________________________________________
(
(
(
) SIM
) NÃO.
(
Qual ? ____________________________________________________________________
) NÃO.
Qual ? _______________________________________________________________
) NÃO. Qual ?______________________________________________________________________________
Em caso de acidente levar para: _________________________________________________________________________________________________________
Convênio: __________________________________________________________________ Nr. do convênio: __________________________________________
Observações: _______________________________________________________________________________________________________________________
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Autorização para MAIORES de 18 anos
Eu, _________________________________________, RG _____________________, registrado na União dos Escoteiros do Brasil sob o nr. _________________
participarei do XX Grande Prêmio de Rolimã, a realizar-se na Av Cid Vieira de Souza em Santana de Parnaíba - SP, no dia 25 de abril de 2010. Estou ciente e concordo
com o regulamento do evento, assumindo toda e qualquer responsabilidade. Comportar-me-ei de acordo com a promessa e a lei escoteira. Sei que participarei de corridas
pilotando carrinhos construídos em madeira ou metal e de contato com o solo através de rolamentos (rolimã) , declarando inclusive perfeita aptidão física para tal
empreitada. Ciente de que todas as medidas preventivas são adotadas visando evitar acidentes, isento a União dos Escoteiros do Brasil e a organização do XX G. P. de
Rolimã de qualquer responsabilidade sobre acidentes e incidentes que possam ocorrer comigo durante o evento. Autorizo ao médico de plantão prestar os primeiros
socorros e se necessário que a ficha, enviada juntamente com a ficha de inscrição, seja entregue às autoridades médicas em caso de emergência. Autorizo também a União
dos Escoteiros do Brasil e a organização do XX G. P. de Rolimã a utilizarem minha imagem em peças promocionais, publicitárias, de forma impressa ou digitalizada ou
qualquer outro modo necessário para divulgar o evento durante os anos presente e vindouros.
_________________________________________, _____ de _________________________de 2010
_______________________________
(visto dir. Presidente do Grupo)
______________________________________
(assinatura do participante)
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