Faculdade de Medicina de Lisboa
Ética e Deontologia Médica
Contracepção e Deficiência Mental
Será a esterilização uma opção
eticamente aceitável?
Novembro 2009
Ana Oliveira, Raquel Machado, Sandra Alves
Breve História
Breve História da Esterilização (1)
Início séc. XX – Eugenistas Americanos
inspirados no Darwinismo social
defendem Esterilização Involuntária.
1907 – Governos criam as primeiras leis sobre Esterilização
Involuntária.
Até 1927 – Leis consideradas inconstitucionais pelos tribunais.
Breve História da Esterilização (2)
1927 – Supremo Tribunal dos EUA permite esterilização involuntária.
Caso Buck vs. Bell:
The judgment finds. . .that Carrie Buck „is the
probable potential parent of socially
inadequate offspring, likewise afflicted, that she
may be sexually sterilized without detriment
to her general health and that her welfare and
that of society will be promoted by her
sterilization. . ..‟ It is better for all the world, if
instead of waiting to execute degenerate offspring
for crime, or to let them starve for their imbecility,
society can prevent those who are manifestly
unfit from continuing their kind. The principle
that sustains compulsory vaccination is broad
enough to cover cutting the Fallopian tubes.
Three generations of imbeciles are enough
[“Buck v. Bell,” 1927].
Breve História da Esterilização (3)
1934 – Kentucky Law Journal:
Since time immemorial, the criminal and defective have been the
“cancer of society.” Strong, intelligent, useful families are becoming
smaller and smaller; while irresponsible, diseased, defective families
are becoming larger. . ..To prevent this race suicide we must prevent
the socially inadequate persons from propagating their kind, i.e.,
the feebleminded, epileptic, insane, criminal, diseased, and others
[Skinner, 1934].
Até 1960: + 60,000 homens e mulheres americanos foram esterilizados
segundo as leis estatais.
Breve História da Esterilização (4)
1942 – “Procreation is one of the basic civil rights of man” by Skinner v.
Oklahoma
1945 – Enfraquecimentos dos ideais eugénicos –
em resposta à aplicação destes principios pelos Nazis.
Séc XXI – Esterilização involuntária apenas tendo por base a defesa do
bem-estar dos individuos com deficiência mental.
De modo a evitar a repetição das atrocidades do passado, alguns
doentes vêem-lhes difilcultado o acesso a serviços médicos que lhes
seriam benéficos!
Conceitos/Informação Base
Métodos Contraceptivos
Não-cirúrgicos
Cirúrgicos
• Contraceptivos orais
• Laqueação de trompas
• Contraceptivo em adesivo
• Histerectomia
transdérmico ou injectável
• Injecções de acetato de
medroxiprogesterona de depósito
(DMPA)
• Dispositivo Intra-Uterino (DIU) sem /
com progesterona (levonorgestrel)
Esterilização
Métodos cirúrgicos de contracepção irreversíveis.
• Voluntária – quando resulta da livre escolha de um indivíduo
competente.
• Involuntária – quando aplicada a um indivíduo incapaz de dar
consentimento.
• Compulsiva – quando imposta pela legislação.
Deficiência Mental –DSM-IV
A. Funcionamento intelectual significativamente inferior à
média (QI≤70).
B. Défices ou insuficiências concomitantes no funcionamento
adaptativo actual (em pelo menos duas das seguintes áreas:
comunicaçao,
cuidados
próprios,
vida
familiar,
aptidões
sociais/interpessoais, uso de recursos comunitários, autocontrolo, aptidões
escolares funcionais, trabalho, ócio, saúde e segurança.)
C. Início antes dos 18 anos.
Deficiência Mental –DSM-IV
Deficiência Mental Ligeira: QI entre 50-55 até 70
Deficiência Mental Moderada: QI entre 35-40 até 50-55
Deficiência Mental Grave: QI entre 20-25 até 35-40
Deficiência Mental Profunda: QI abaixo de 20-25
Deficiência Mental, Gravidade Não Especificada: Quando há
forte suspeita de Deficiência Mental mas a inteligência do
sujeito não é avaliável pelos testes usuais.
Capacidade e Competência
Capacidade – Faculdade que permite tomar decisões informadas –
determinada por avaliação médica.
Competência – Grau de capacidade de executar uma tarefa determinação legal com base nas informações médicas e
depoimentos.
A capacidade e a competência variam com o tipo de decisões e
com o tipo de tarefas a executar.
Pertinência do Tema
+ 50% dos pais de crianças com deficiência mental
consideram a esterilização
Preocupações:
• Gravidez indesejada;
• Abuso sexual;
• Incerteza da eficácia dos métodos anticonceptivos;
• Incapacidade de manter um casamento e/ou de tratar de um
filho;
• Higiene/controlo menstrual;
• Medo de hemorragia.
Caso Clínico – Trissomia 21
• Mulher, 18 A, com Trissomia 21
• Deficiência mental moderada
• Vive com os pais
• Mantém trabalho com responsabilidades mínimas
• Pais solicitam esterilização da filha
• Quando questionada, afirma:
“I want to be a mommy.”
Caso Clínico – Trissomia 21
Será que se deve proceder à esterilização nesta doente?
Opções possíveis:
1. Após avaliação, no caso de se verificar capacidade de tomar
decisões reprodutivas, permite-se que ela decida.
2. Esterilização a pedido dos pais.
3. Contracepção não permanente e educação sexual.
Deficiência Mental e Competência para
decisão reprodutiva
(Diekema, Involuntary Sterilization of persons with mental retardation: an ethical analysis)
Deficiência mental – classificação segundo capacidade
A) Com total capacidade;
B) Com capacidade limitada;
C) Ausência de capacidade;
...de tomar decisões de natureza reprodutiva
(esterilização, contracepção, gravidez/parto e parentalidade)
consentimento informado
responsabilização pelas consequências
A) Total Capacidade
Compreensão básica de :
- Terapias ou procedimentos
- Riscos e benefícios
Tomada de decisão
Parentalidade
Como se avalia?
B) Capacidade Limitada
Apenas com uma das duas capacidades:
B) Parentalidade
A) Tomar decisões de
natureza reprodutiva
Possível trauma emocional no caso de
esterilização compulsiva
Evitar a esterilização:
- Subjectividade das avaliações
- Possibilidade aquisição
Esterilização dificilmente justificável
Alternativa:
restringir
capacidade
futura de mais competências
reprodutivas.
reprodutiva
Casamento?
C) Ausência de Capacidade
- Ausência permanente de competências em qualquer uma das
áreas relacionadas com a reprodução.
Dependência de outrem para a tomada destas decisões
- A ausência total de capacidade é uma condição necessária mas
não suficiente para a esterilização involuntária
- Condições essenciais a verificar:
- Medicamente necessário
- “Best interest” (benefícios > riscos)
- Alternativas são ineficazes
Avaliação +
Autorização do
tribunal
Respeito pela Autonomia
Dever moral de respeitar o direito a ter pontos de vista, fazer
escolhas e agir sem pressões ou coacções.
“A esterilização involuntária representa claramente uma violação
ao principio de respeito pela autonomia se realizada contra o
desejo de um individuo competente.”
“ Não se pode respeitar a autonomia se esta não existir”
(Diekema, Involuntary Sterilization of persons with mental retardation: an ethical analysis)
Algoritmo para avaliação da indicação para esterilização
Paransky, O. e Zurawin, R. Menstruation and contraception in Retarded Adolescents.
J Pediatr Adolesc Gynecol 2003.
Portugal: Código Deontológico da OM
CAPÍTULO VI – ESTERILIZAÇÃO - Artigo 66.º
(Laqueação tubária e vasectomia)
1. Os métodos de esterilização irreversível, laqueação tubária e vasectomia só
são passíveis de ser permitidos a pedido do próprio e com o seu expresso e
explícito consentimento pleno, após esclarecimentos detalhados sobre os
riscos e sobre a irreversibilidade destes métodos.
2. Excepto em situações urgentes com risco de vida, é desejável a existência e
um período de reflexão entre esta prestação de esclarecimentos e a tomada
final da decisão.
3. É expressamente vedada aos médicos a prática de métodos de esterilização
irreversíveis por solicitação do Estado ou outras partes terceiras, ou de
qualquer outra forma sem consentimento plenamente livre e informado do
doente, prestado nos termos do n.º1 deste artigo.
4. Em casos de menores ou incapazes, os métodos de esterilização
irreversíveis só devem ser executados após pedido devidamente
fundamentado no sentido de evitar graves riscos para a sua vida ou saúde dos
seus filhos hipotéticos e, sempre, mediante prévio consentimento judicial.
Questões em aberto
Questões em aberto (1)
Como se avalia o “best interest”?
Esterilização a pedido dos pais: Conflito de interesses? Quem é
o principal beneficiado?
Fará sentido falar em defesa do direito à procriação em
deficientes mentais profundas que não têm qualquer interesse
nesta?
Questões em aberto (2)
Poderá a esterilização induzir uma falsa sensação de segurança
que faça os cuidadores estar menos atentos a questões como as
DST e o abuso sexual?
Será que a protecção excessiva das mulheres com deficiência
mental, relativamente à esterilização, não acaba por negar-lhes um
direito?
A reter...
A reter... (1)
Deficiência mental corresponde a um largo espectro, não implica
incapacidade, e nunca poderá por si só ser indicação para
esterilização;
É essencial uma avaliação multidisciplinar e repetida
Esterilização involuntária é um procedimento potencialmente
destrutivo da identidade social e biológica;
A esterilização não protege do abuso sexual.
A reter... (2)
Guidelines mais recentes: médicos devem preferir sempre os
métodos menos permanentes e invasivos, associados a menor
risco ;
Em mulheres com capacidade de parentalidade não deve haver
interferência nos seus direitos reprodutivos
- é importante avaliar o grau de funcionamento e independência
- em caso de dúvida, a esterilização involuntária não deve ser feita
A escolha a nível reprodutivo inclui tanto o direito de recusar a
esterilização como o de optar por esta.
A reter... (3)
Deverão ser feitos todos os esforços no sentido de obter
consentimento do doente
Doente que se recusa a cooperar/ demonstra medo
Reconsiderar se o procedimento corresponde ao “best interest”/ Optar
por métodos menos invasivos
A reter... (4)
Não se deve negar ou dificultar demasiado a esterilização tendo
por base o medo de repetir os erros do passado.
“A century ago, the eugenics movement led to widespread forced sterilization of
vulnerable populations. Subsequent moral outrage produced laws that strongly
discouraged or prohibited sterilization of the developmentally disabled.
Ironically, this legacy may represent a burden for developmentally disabled
women today.“
(Pharm,H. In the patient’s best interest? Revisiting sexual autonomy and sterilization of
the developmentally disabled. West J Med 2001;175:280)
A reter... (5)
Objectivo final: fazer o melhor pela mulher com deficiência
mental.
No caso de conflito de interesses: a vontade da pessoa com
deficiência mental deve prevalecer.
“Legal prohibitions do not relieve clinicians
of responsability for
considering relevant medical and ethical issues and from advocating
for patients.”
( Pharm,H. In the Patient’s best interest? Revisiting sexual autonomy and sterilization
of the developmentally disabled)
Bibliografia
Caralis, D. et al, Permanent sterilization of mentally disabled individuals: A case study.
Surgery 2009; 146:959-63.
Diekema, DS. Involuntary sterilization of persons with mental retardation: an ethical
analysis. Mental Retardation and Developmental Disabilities Res Rev 2003; 9:21-6 .
Eastgate, G. Sexual health for people with intellectual disability. Salud Publica Mex 2008;
50: S255-59.
Giami, A. Sterilization and sexuality in the mentally handicapped. Eur Psychiatry 1998;
13:11s-19s
Paransky, O. e Zurawin, R. Menstruation and contraception in Retarded Adolescents. J
Pediatr Adolesc Gynecol 2003; 16: 223-35.
Pharm, H. In the patient's best interest? Revisiting sexual autonomy and sterilization of
the developmentally disabled. West J Med 2001; 175:280-83
Servais, L. et al, Sterilisation of intelectualyy disabled women. Eur Psychiatry 2004; 19:
428-32