MINISTÉRIO DA JUSTIÇA Indemnização pelo Estado a Vítimas de Violência Doméstica Requerimento inicial dirigido a Sua Excelência o Ministro da Justiça 1 IDENTIFICAÇÃO 1.1 Requerente Nome ................................................................................................... Residência ............................................................................................ Telefone ........................................ Telemóvel ....................................... Qualidade : Vítima Familiar Outra qual.............................. B. de Identidade n.º .............. emitido pelo serviço de identificação de......... em ...../...../.... Validade ...../...../..... Estado civil..........nascido em..../..../... NIF .........................Cód. Rep. Finanças ............... NIB ............................ 1.2 Agressor Nome.................................................................................................... Estado civil ...................nascido em ...../...../....., profissão........................ Residência............................................................................................. Situação Actual: em liberdade ...preso Estab.Prisional.......................... Situação relativamente ao requerente: casado União de facto 1.3 Filhos do Casal (se os houver) A - Nome ........................................................................Idade ........... Nascido em Vivendo com : Mãe Pai Outro B - Nome ........................................................................Idade ........... Nascido em ....................................................................................... Vivendo com : Mãe pai Outro C - Nome ........................................................................Idade ............. Nascido em : ................................................................................... Vivendo com : Mãe Pai Outro 2 O CRIME 2.1 Os Factos Data (dia e hora) ................................................................................. Local................................................................................................... ........................................................................................................................ Descrição............................................................................................. ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ * Lei nº129/99 de Agosto 2.2 Queixa Houve denúncia / queixa: Sim Não Não sabe / Não responde Autoridade: MP PJ PSP GNR de............................................. Data ...../...../..... Desistiu da queixa: Sim Não Não apresentou queixa porque: ............................................................. 2.3 Processo Tribunal ....................................................................... N.º................. Sentença: Condenatória Absolutória Data ...../...../..... Pena aplicada ...................................................................................... Indemnização por danos patrimoniais ..................................................... Indemnização por danos morais ............................................................. Houve execução da sentença : Sim Não Estado actual ..................... Não foi executada a sentença porque ...................................................... 3 Divórcio Foi requerido o divórcio : Sim Não Foi pedida indemnização : Sim Não Qual o seu montante : ......................................................................... 4 Situação Actual Onde vive............................................................................................ Rendimentos........................................................................................ Marido/Companheiro contribui para despesas : Sim Não Recebe rendimento Social de inserção : Sim Não Qual o valor mensal .............................................................................. Recebe outras ajudas : Sim Não Qual o seu valor médio mensal............................................................... Data ...../...../..... Assinatura(s) ________________________________
Download
