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REQUISIÇÃO DE EXAME PATOLÓGICO
Laboratório Parceiro:
Paciente:
Data de Exame:
Data de Nascimento:
Médico Solicitante:
Sexo: ( ) M ( ) F
DADOS DA ANAMNESE
1. Fez exame preventivo (Papanicolau) alguma vez?
Sim, Quando fez o último exame? Ano
Não
Não sabe
2. Usa DIU?
3. Está Grávida?
Sim
Sim
Não
8. Tem ou teve algum sangramento após relações
sexuais? (Não considerar a primeira relação sexual
da vida)
Sim
Não / Não sabe / Não lembra
Não sabe
Não
Não sabe
4. Usa pílula anticoncepcional?
Sim
Não
Não sabe
5. Usa hormônio / remédio par tratar a menopausa?
Sim
Não
Não sabe
9. Tem ou teve algum sangramento após menopausa? (Não considerar o(s) na vigência da reposição hormonal)
Sim
Não / Não sabe / Não lembra
10. Principais Queixas:
6. Usa hormônio / remédio par tratar a menopausa?
Sim
Não
Não sabe
7. Já fez tratamento por radioterapia?
Sim
Não
Não sabe
8. Data da última menstruação / regra:
Não sabe / Não lembra
11. Quantidade de Gestações:
EXAME CLÍNICO
12. Inspeção de colo.
Normal
Ausente (anomalias congênitas ou retirado cirurgicamente)
Alterado
Colo não visualizado
15. Outras observações.
13. Sinais sugestivos de doenças sexualmente
transmissíveis
Sim
14.
Não
16. Teste de Schiller
UNIDADE CENTRAL:
Rua Dr. Miguel Lima Verde, 513. Centro. Crato-CE
Central de Atendimento: (88) 3312.6757
(
) + ou - (
UNIDADE JUAZEIRO DO NORTE:
Avenida Padre Cícero, 2100, Salesiano
Juazeiro do Norte-CE | (88) 3511.0837
)
APOIO AO LABORATÓRIO:
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