SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
SUPERINTENDÊNCIA DE CONTROLE DE ZOONOSES
VIGILÂNCIA E FISCALIZAÇÃO SANITÁRIA
DIVISÃO DE ENGENHARIA SANITÁRIA
SERVIÇO DE CONTROLE DE ÁGUA
ROTEIRO DE CADASTRO E INSPEÇÃO DE U.S. E E.M.
Nome:
Data:
Endereço:
Telefone:
Ref. P/Localização:
Bairro:
Nº de Turnos:
Nº de Usuários/Turno:
1. Saneamento
1.1 Abastecimento de Água
1.1.1 Água Potável ligada a Rede Pública
Obs:
Sim
Não
Sim
1.1.2 Poço
Sim
Boa
Com Tampa
Não
Conservação
Não
Sim
Má
Obs:
Presença ou Vestígios de Roedores e/ou Insetos
Não
Sim
1.1.3 Cisterna
Sim
Boa
Com Tampa
Não
Conservação
Não
Sim
Má
Obs:
Presença ou Vestígios de Roedores e/ou Insetos
Não
Última Limpeza da Cisterna: _____ / _____ / _____ .
Frequência de Limpeza: _____________________ .
Sim
1.1.4 Caixa D'água
Sim
Com Tampa
Não
Sim
Conservação
Não
Sim
Sim
Interconexões
Nâo
Não
Obs:
Presença ou Vestígios de Roedores e/ou Insetos
Não
Última Limpeza da Cisterna: _____ / _____ / _____ .
Frequência de Limpeza: _____________________ .
1.1.5 Instalações Gerais:
Sim
Sim
Vazamentos
Volume e Pressão da Água Suficientes
Não
Não
Sim
Conservação das Tubulações
Sim
Casa de Bombas
Não
Não
RELATÓRIO DE VISTORIA
Nome:
Data:
1.2 Eliminação de Águas Servidas
Sim
Obs:
Boa
Conservação
Má
1.2.1 Rede Pública
Não
Sim
Sim
1.2.2 Fossa Séptica
Sumidouro
Sim
Vala Negra
Não
Não
Não
Obs: _________________________________________________________________________________
sim
Sim
1.2.3 Caixa de Gordura
Conservação de Funcionamento
Não
Não
Obs: _________________________________________________________________________________
1.2.4 Distância do Sistema de Esgoto ao Sistema de Água: ______________________________________________________
Acima
Rede de Esgoto em Relação ao Reservatório Inferior
Abaixo
1.3 Disposição do Lixo:
Sim
1.3.1 Acondicionamento
Recipiente Próprio de material lavável
Sim
Com Tampa
Não
Não
Obs: _________________________________________________________________________________
1.3.2 Coleta:
Sim
Sim
Sistema Único Público
Sistema em Separado Público
Não
Não
Obs: _________________________________________________________________________________
2 Exames
Amostra
Cloro Residual
Ph
T. A . A . A .
Bacteriológico
Laudo
Entrada
Cisterna
Caixa D'água
Cozinha
Bebedouro
Data: _____ / _____ / _____ .
Assinatura: ___________________________________________________
RELATÓRIO DE VISTORIA
Nome:
Data:
CONSIDERAÇÕES FINAIS:
DATA:
Assinatura: ______________________________________________