UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO
ATUALIZA ASSOCIAÇÃO CULTURAL
PATRÍCIA DOS SANTOS DULTRA
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE
COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
SALVADOR - BAHIA
2010
PATRÍCIA DOS SANTOS DULTRA
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE
COM ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL
Monografia apresentada à Universidade Castelo
Branco e Atualiza Associação Cultural,como
requisito parcial para obtenção do título de
Especialista em Enfermagem em UTI, sob a
orientação do Prof. Fernando Reis do Espírito
Santo.
SALVADOR – BAHIA
2010
D884a Dultra, Patrícia dos Santos
Assistência de enfermagem ao paciente com acidente
vascular cerebral / Patrícia dos Santos Dultra. – Salvador,
2010.
40f.; 50 cm.
Orientador: Prof. Dr. Fernando Reis do Espírito Santo
Monografia (pós-graduação) – Especialização Lato Sensu
em Enfermagem em UTI, Universidade Castelo Branco, Atualiza
Associação Cultural, 2010.
1. Enfermagem em UTI 2. Acidente vascular cerebral 3.
AVC 4. Assistência de enfermagem I. Espírito Santo, Fernando
Reis II. Universidade Castelo Branco III. Atualiza Associação
Cultural IV. Título.
CDU 616-083
Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Adriana Sena Gomes CRB 5/ 1568
AGRADECIMENTOS
À Jesus, eterno amor,
que em seus braços nos leva
nos momentos em que não
conseguimos andar sozinhos.
É possível viver o hoje,
livre do ontem
e sem medo do amanhã!!!
RESUMO
O sistema nervoso é um dos mais complexos sistemas do organismo e um cérebro
lesado jamais pode ser completamente restaurado. O Acidente Vascular Cerebral
(AVC) é uma condição clínica grave que pode provocar alterações
anatomofisiológicas do indivíduo afetado, produzindo um estado diminuído ou
alterado de consciência, que resulta em comprometimento comportamental ou
emocional, comprometimento funcional parcial ou total, ou mau ajustamento
psicológico. É uma das doenças que mais matam no Brasil e no mundo.
Considerando que atinge pessoas em plena atividade produtiva, pode-se calcular o
prejuízo para a família e a nação, decorrente não apenas da alta mortalidade, como
das lesões incapacitantes que podem provocar. Este estudo teve como objetivo
analisar, a partir da literatura, se a assistência de Enfermagem contribui para um
melhor prognóstico do paciente com AVC e sua interação no processo do cuidar do
paciente portador desta patologia. A metodologia adotada foi a pesquisa
bibliográfica, onde foram utilizados livros, textos, artigos, revistas e sites científicos.
Os resultados possibilitaram o reconhecimento que a assistência de Enfermagem
não só contribui como afeta diretamente neste processo, visto que o profissional de
enfermagem desempenha papel importante no diagnóstico, tratamento e também
reabilitação do paciente com AVC.
Palavras-chave: Acidente Vascular Cerebral, Assistência de Enfermagem.
ABSTRACT
The nervous system is one of the most complex body systems and a brain injured
person can never be completely restored. The Cerebral Vascular Accident (CVA) is a
serious medical condition that can cause changes anatomophysiological the affected
individual, producing a diminished or altered state of consciousness, resulting in
behavioral or emotional impairment, partial or total functional impairment, or poor
psychological adjustment. It is one of the biggest killers in Brazil and worldwide.
Considering that reaches people in full production activity, one can calculate the
damage to the family and nation, not only due to high mortality, such as the disabling
injuries that may result. This study aimed to analyze, from the literature, if the nursing
care contributes to a better prognosis of patients with stroke and their interaction in
the process of taking care of patients with this pathology. The methodology used was
literature, where they were used books, texts, articles, scientific magazines and
websites. The results allowed the recognition that nursing care contributes not only
directly affects how this process, since the professional nursing plays an important
role in diagnosis, treatment, and also rehabilitation of patients with stroke.
Keywords: Stroke, Nursing Care.
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO --------------------------------------------------------------------------------- 8
REVISÃO DA LITERATURA
2. BREVE REVISÃO ANATÔMICA DO SISTEMA NERVOSO -------------------- 11
2.1 Vascularização do Sistema Nervoso -------------------------------------- 14
2.2. Avaliação Neurológica --------------------------------------------------------- 15
3. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL -------------------------------------------------- 20
3.1 Definição e Classificação ----------------------------------------------------- 20
3.2 Fatores de Risco ----------------------------------------------------------------- 21
3.3 Quadro Clínico -------------------------------------------------------------------- 23
3.4 Diagnóstico ------------------------------------------------------------------------ 24
3.5 Tratamento ------------------------------------------------------------------------- 25
3.6 Prognóstico ------------------------------------------------------------------------ 28
3.7 Reabilitação ------------------------------------------------------------------------ 28
4. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM --------------------------------------------------- 30
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS---------------------------------------------------------------36
6. REFERÊNCIAS ------------------------------------------------------------------------------38
1 INTRODUÇÃO

Apresentação do objeto de estudo
As doenças que afetam o Sistema Nervoso Central (SNC) estão sendo cada vez
mais freqüentes nos serviços de saúde. Há poucos anos, as doenças deste tipo
eram, sobretudo, as crises epilépticas, em menor número os traumatismos (crânio e
medula) e, por último, as lesões provocadas por alterações cerebrovasculares.
2
O acidente vascular cerebral (AVC), ou derrame, como é popularmente conhecido, é
uma das doenças que mais matam no Brasil e no mundo. Em 2015 esperam-se 18
milhões de casos novos de acidente vascular cerebral e, em 2030, 23 milhões de
novas ocorrências. No Brasil em torno de 40% das mortes são por doença
cardiovascular. E, predomina a mortalidade por acidente vascular cerebral em
relação à mortalidade por doença coronariana (infarto do miocárdio). Os números
atingem em torno de 100 mil vítimas por ano. Além das mortes, o acidente vascular
cerebral pode levar a seqüelas graves que atingem em torno de 50% dos
sobreviventes a um derrame. Outro ponto a ser destacado é que parte considerável
da morte por acidente vascular cerebral no Brasil acontece em uma faixa etária
precoce - abaixo do 65 anos de idade. Isso leva a um prejuízo econômico muito
grande por morte ou incapacitação de uma pessoa produtiva.
3
Graças aos avanços da medicina, a demanda neurológica tem variado no seu
modelo, e agora os pacientes epilépticos mantém uma boa qualidade de vida com
seus tratamentos, com nenhuma ou muito poucas crises. Já as lesões traumáticas
têm proliferado significativamente devido, principalmente, aos acidentes de trânsito e
à industrialização do país. Quanto aos problemas cerebrovasculares, sofreram
também um acréscimo importante por conta do aumento da expectativa de vida, do
aumento da vida sedentária, do tabagismo e das mudanças dietéticas que a nossa
cultura tem experimentado, como o maior consumo de carne vermelha e gorduras
poliinsaturadas. Conseqüentemente, o nível de colesterol tem aumentado resultando
na presença de placas de ateroma nas artérias e alterações cardíacas. Todas essas
circunstâncias contribuem para a criação de condições favoráveis ao aparecimento
de embolia e hemorragia nas populações de alto risco de acidente vascular cerebral
(AVC). 2
Esse tipo de paciente exige uma assistência imediata, eficiente e de conhecimento
técnico, habilidade profissional e emprego de recursos tecnológicos. O enfermeiro
planeja sua assistência a partir da avaliação das necessidades que o paciente
apresenta já no momento de sua internação. A assistência de enfermagem é um
processo contínuo, dinâmico e individualizado, realizado com metodologia que
permite ao enfermeiro a aplicar o conhecimento técnico-científico que embasam a
profissão, melhorando a qualidade dos serviços prestados e humanizando o
atendimento
 Justificativa
A Enfermagem sempre foi vista como mero coadjuvante no processo do cuidar do
paciente, onde apenas os médicos eram responsáveis pela recuperação, bem estar
e saúde desse indivíduo que se encontrava enfermo. Mesmo hoje em dia, onde vem
conquistando seu espaço e reconhecimento em algumas áreas, mostrando seu
potencial de ação, ainda se faz necessário que a equipe de Enfermagem mostre seu
papel nesse processo, mostrando que também faz parte dele e é tão importante
quanto os outros componentes da equipe. Por conta disso, esse estudo visa analisar
se a Enfermagem pode contribuir para um melhor prognóstico do paciente com AVC,
demonstrando a importância do processo de Enfermagem em todas as etapas do
cuidar, juntamente com a equipe multidisciplinar.

Problema
A Assistência de Enfermagem pode contribuir para um melhor prognóstico do
paciente com AVC?

Objetivo
Analisar, a partir da literatura, se a Assistência de Enfermagem pode contribuir para
um melhor prognóstico do paciente com AVC.

Metodologia
Pesquisa bibliográfica de abordagem qualitativa e exploratória de acordo com a
proposta de MINAYO (1994, p. 22). Segundo a autora, a pesquisa qualitativa
pressupõe conhecer o fenômeno de forma aprofundada, não estabelece a amostra,
a formulação das hipóteses, são, em suma, afirmações provisórias a respeito de
determinado problema em estudo. Está direcionada para a investigação dos
significados das relações humanas, em que suas emoções são influenciadas pelas
emoções e sentimentos aflorados diante das situações vivenciadas no dia-a-dia.
25
Define-se a pesquisa bibliográfica como sendo a atividade de localização e consulta
de fontes diversas de informação para coleta de dados a respeito de determinado
tema. As pesquisas exploratórias geralmente proporcionam maior familiaridade com
o problema, ou seja, tem o intuito de torná-lo mais explícito. Seu principal objetivo é o
aprimoramento de idéias ou a descoberta de intuições.

25
Estrutura do trabalho
Este estudo está constituído por dois momentos. No primeiro, aborda-se a Patologia
em questão, o Acidente Vascular Cerebral, com sua definição, classificação, fatores
de risco, quadro clínico, diagnóstico, tratamento e prognóstico e, no segundo
momento, a Assistência de Enfermagem e sua importância no cuidado ao paciente
portador desta Patologia.
REVISÃO DA LITERATURA
2 BREVE REVISÃO ANATÔMICA DO SISTEMA NERVOSO
O Sistema Nervoso é responsável pelo ajustamento do organismo ao ambiente. Sua
função é perceber e identificar as condições ambientais externas, bem como as
condições reinantes dentro do próprio corpo e elaborar respostas que adaptem a
essas condições. 1
A unidade básica do sistema nervoso é a célula nervosa, denominada neurônio, que
se distingue das outras células por suas características próprias, sendo
especializadas na condução de impulsos nervosos e serem extremamente sensíveis
à carência de oxigênio, razão pela qual a anoxia se repercute rápida e gravemente
no sistema nervoso. 2
O Sistema Nervoso está dividido, anatomicamente, em Sistema Nervoso Central
(SNC), compreendendo o cérebro e a medula espinhal, cuja função geral é o
processamento e integração de informações, e o Sistema Nervoso Periférico (SNP),
constituído por nervos cranianos e espinhais, responsável pela condução de
informações entre órgãos receptores de estímulos, o SNC e órgãos efetuadores
(músculos, glândulas...). 1
O cérebro ou encéfalo consiste em dois hemisférios que são separados de forma
incompleta, o sulco, determinando hemisférios direito e esquerdo, que estão unidos
na porção inferior pelo corpo caloso. Os giros ou convolações proporcionam a
acomodação da massa encefálica na caixa craniana. Cada hemisfério é dividido em
cinco lobos, quatro dos quais vistos na superfície do cérebro e correspondendo cada
um aos ossos do crânio com que guardam relações, os lobos frontal, parietal,
temporal e occipital. O quinto lobo, a insula, fica coberto por partes dos lobos
temporal, frontal e parietal . A porção mais externa do cérebro, ou córtex cerebral, é
composta por uma substância cinzenta, cor proporcionada pelos neurônios, já a
parte mais interna tem coloração branca devido sua composição: fibras nervosas e
neuroglia (tecido de sustentação). Os dois hemisférios são divididos em pares de
lobos frontal, parietal, temporal e occipital.
4,5
O cérebro responde pelas funções
nervosas mais elevadas, contendo centros para interpretação de estímulos bem
como centros que iniciam movimentos musculares. Ele armazena informações e é
responsável também por processos psíquicos altamente elaborados, determinando a
inteligência e a personalidade. A cavidade dos hemisférios cerebrais forma os
ventrículos laterais e a parte rostral do terceiro ventrículo 4
O corpo caloso é o responsável pela transmissão de informações de um hemisfério
para outro. O tálamo situa-se em ambos os lados do terceiro ventrículo e atua como
estação de retransmissão de sensações, com exceção do olfato. O hipotálamo
localiza-se abaixo do terceiro ventrículo. é local de regulação de atividades viscerais
(cardiovascular, temperatura corporal, do equilíbrio hidro-eletrolítico, da atividade
gastrintestinal e fome e das funções endócrinas), do sono e da vigília, da resposta
sexual e das emoções. A hipófise é uma glândula endócrina que regulas as demais
glândulas, controlando atividade renal, pancreática, gonodal e de outros órgãos. O
cerebelo possui ações excitatórias e inibitórias, sendo responsável pelos
movimentos, é o centro do equilíbrio postural.
4,5
O bulbo é a porção inferior do
tronco cerebral, responsável por controlar funções autonômicas para o corpo,
respiração, pressão sanguínea, freqüência cardíaca, arco reflexo, vômito.
6
A
medula espinhal está situada no interior do canal vertebral, se continua
rostralmente com o bulbo. Ela recebe informações do pescoço, do tronco e dos
membros e os controla, por meio dos trinta e um nervos espinhais. A medula
consiste em uma parte central de substância cinzenta e outra parte periférica, de
substância branca. 5
Do ponto de vista funcional, sua divisão se faz em Sistema Nervoso Somático e
Sistema Nervoso Visceral. O SN somático, formado por estruturas centrais e
periféricas, tem por função a interação do organismo com o meio externo, enquanto
o SN visceral, também formado por estruturas centrais e periféricas, é o conjunto de
estruturas nervosas que se ocupam do controle do meio interno.
1
Generalizando, pode-se afirmar que o SN somático cuida das atividades voluntárias
enquanto o SN visceral o faz das involuntárias.
Tanto o SN somático quanto o SN visceral possuem uma parte aferente e outra
eferente. Denomina-se sistema nervoso autônomo (SNA) a parte eferente do SN
visceral. O SNA por sua vez é dividido em duas partes: o sistema simpático e o
sistema parassimpático. O simpático estimula as atividades que ocorrem em
situações de emergência ou tensão, enquanto o parassimpático é mais ativo nas
condições comuns da vida, estimulando atividades que restauram e conservam a
energia corporal. 1
O cérebro é recoberto, por sob o crânio, por três membranas, as meninges,
constituídas por tecido conjuntivo fibroso, cuja função é proteger, sustentar e
propiciar aporte sanguíneo para o cérebro. São elas: dura-máter, camada mais
externa e rígida, aracnóide, membrana média onde é produzido o líquido
cefalorraquidiano e pia-máter, a mais interna aderida intimamente ao cérebro.
5
O líquor ou líquido cefalorraquidiano (LCR) apresenta aspecto incolor, límpido e
translúcido. Está presente nas cavidades ventriculares do encéfalo e no espaço
subaracnóideo, em volta da medula espinhal. O LCR é produzido pelos plexos
coróides, formados por capilares da pia-máter, nas cavidades ventriculares e
absorvido pelas granulações aracnóides para os seios da dura-máter e,
consequentemente, para a corrente sanguínea. Sua produção média é de 0,35
ml/min ou 500 ml por dia em adultos. As cavidades ventriculares e o espaço
subaracnóideo contém cerca de 150 ml de líquor, que se renovam três a quatro
vezes por dia. O fluxo existente dos ventrículos para o sangue promove a remoção
de diferentes metabólitos, além de conter anticorpos e leucócitos que auxiliam na
defesa contra agentes e microrganismos externos. O líquor funciona ainda como
proteção mecânica do encéfalo contra os traumatismos cranianos. 7
2.1 Vascularização do Sistema Nervoso
O fluxo sanguíneo cerebral é muito elevado, sendo superado apenas pelo fluxo do
rim e do coração. Calcula-se que em um minuto circule pelo encéfalo uma
quantidade de sangue aproximadamente igual a seu próprio peso.
8
Trata-se de uma
circulação peculiar porque se faz contra a gravidade, isto é, as artérias se enchem de
baixo para cima, e as veias drenam de cima para baixo.
5
Apesar de o encéfalo corresponder a somente 2% do peso corporal, exige 15% do
débito sanguíneo cardíaco e 20% do oxigênio respirado em repouso. Depende
essencialmente do metabolismo oxidativo da glicose. O tecido nervoso não tolera a
interrupção do seu aporte sanguíneo que, em poucos segundos, pode acarretar
isquemia e, caso não seja restabelecido rapidamente o abastecimento de sangue, o
tecido nervoso entra em processo de infarto.
7
O encéfalo é irrigado por duas artérias carótidas internas e por duas artérias
vertebrais e de suas respectivas ramificações. As carótidas internas se originam a
partir da bifurcação da artéria carótida comum, sendo responsáveis pela maior parte
da irrigação da porção anterior do encéfalo. As artérias vertebrais emergem a partir
das veias subclávias, dirigind0-se posterior e superiormente, ao lado das vértebras
cervicais, para a seguir penetrar no crânio através do forame magno. Após
penetrarem no crânio, as artérias vertebrais se unem, formando a artéria basilar, ao
nível do tronco cerebral. O sistema vértebro-basilar é responsável pela maior parte
da circulação encefálica posterior. A artéria basilar se ramifica formando as artérias
vertebrais posteriores. 5
Ao nível da base do crânio, em torno da hipófise, estas artérias formam um polígono
anastomótico, o Polígono de Willis, de onde saem as principais artérias para a
vascularização cerebral, afetando diretamente a circulação cerebral anterior e
posterior. Propiciam uma via circulatória alternativa, caso ocorra a oclusão de
alguma das grandes artérias que o formam. As paredes desses vasos são finas, fato
que as tornam especialmente propensas a hemorragias. 8
A drenagem venosa do encéfalo não acompanha a circulação arterial, tal como
ocorre em outros órgãos, sendo maiores e mais calibrosas que elas. As veias do
encéfalo atingem a superfície do mesmo e se unem a outras veias maiores. Estas
então cruzam o espaço subaracnóide, drenando para os grandes seios durais – que
são canais vasculares formados pela reflexão das paredes da dura-máter. A rede
formada pelos seios venosos durais drena todo o encéfalo, desaguando na veia
jugular interna, que devolve o sangue ao sistema circulatório central.
8
As veias
cerebrais, ao contrario das demais veias do organismo, são desprovidas das válvulas
que impedem o refluxo sanguíneo.
5
O SNC é inacessível a diversas substancias que circulam no sangue periférico
(contrastes, antibióticos e outros medicamentos, por exemplo). Após serem injetados
no sangue, essas substâncias não conseguem alcançar os neurônios do SNC; este
fenômeno é denominado barreira hematoencefálica. As células endoteliais dos
capilares cerebrais formam junções contínuas do tipo “apertadas”, criando uma
barreira
às macromoléculas e
diversos outros compostos.
Essa
barreira,
extremamente sensível a traumatismos, ao edema e à hipoxemia cerebral, apresenta
importantes implicações sobre o tratamento e a seleção da terapêutica nos
processos patológicos do SNC.
5
2.2 Avaliação Neurológica
A avaliação neurológica fornece informações básicas para estratificação de risco de
um paciente ter, desenvolver ou intensificar uma lesão neurológica, devendo ser
realizada com técnicas corretas, de modo que os exames complementares sejam
subsídios de diagnóstico e não condição primeira para tal.
O exame neurológico consiste na avaliação sistemática das funções neurais através
de manobras simples, porém consistentes. O objetivo principal dessa avaliação é
detectar alterações no sistema nervoso central e periférico, sua interferência na
realização das atividades diárias do paciente e, ainda, que ações de enfermagem
devem ser realizadas para melhorar sua qualidade de vida, tanto no ambiente
hospitalar como fora dele.
9
A avaliação neurológica compreende cinco etapas: função cerebral, nervos
cranianos, sistema motor, sistema sensitivo e reflexos. Apresenta uma sequência
lógica de desenvolvimento, que se inicia com a avaliação das mais elevadas funções
cognitivas e se encerra com a determinação da integridade dos nervos periféricos.
A avaliação da
5
função cerebral é realizada examinando-se o estado mental do
paciente, a função intelectual, o conteúdo do pensamento, o estado emocional, a
percepção e a capacidade motora e de linguagem. A avaliação pupilar, mediante
estimulações luminosas, deve ser realizada, uma vez que, alterações no tamanho e
simetria das pupilas podem revelar importantes alterações no sistema nervoso
central.5 O diâmetro pupilar é controlado pelo sistema nervoso autônomo. A
estimulação simpática é responsável pela dilatação pupilar (midríase) e a
parassimpática, pela sua contração (miose). As pupilas podem variar entre 1 e 8 mm,
sendo que se consideram limites de normalidade as dilatações entre 2 e 6 mm.
Quando a simetria pupilar (diâmetro) se apresenta igual em ambas as pupilas,
denomina-se isocóricas e, mediante as alterações de diâmetro, diz-se que se
apresentam anisocóricas. É preciso realizar o exame em ambos os olhos,
observando sua reação, considerando-se positiva (+) quando reage a luz, esperando
como resposta normal a contração da pupila, e negativa (-) quando houver ausência
de resposta. 19
Os nervos cranianos são constituídos de doze pares, originam-se no encéfalo e suas
respectivas numerações são expressas em números romanos de I a XII. São
avaliados por ordem de numeração crescente, e as anormalidades encontradas
durante a avaliação representam alterações em algum local do sistema nervoso. São
eles: I par: nervo olfatório, responsável pela olfação; II par: nervo óptico, responsável
pela visão; III, IV e VI pares: oculomotor, troclear e abducente, responsáveis pelos
movimentos oculares; V par: trigêmeo, responsável pela sensação facial, reflexo
palpebral e mastigação; VII par: facial; responsável pelos movimentos da
musculatura facial, secreção salivar e paladar dos dois terços anteriores da língua;
VIII par: vestibulococlear, responsável pela percepção consciente da cabeça,
movimento e equilíbrio, além da sensibilidade auditiva; IX par: glossofaríngeo,
responsável pela sensibilidade gustativa no terço posterior da língua e pela
sensibilidade da membrana mucosa da faringe; X par: nervo vago, responsável pela
contração faríngea e pelo movimento simétrico das cordas vocais e do palato mole;
XI par: nervo acessório, responsável pelos movimentos do pescoço e dos ombros e
o XII par: nervo hipoglosso, responsável pelos movimentos da língua.
19
No exame do sistema motor avalia-se o tônus e força muscular, bem como a
integridade da função cerebral, incluindo a manutenção do equilíbrio e a postura. 19
A avaliação da percepção sensorial inclui testes para sensação térmica, tátil,
dolorosa, senso de posição e integração das sensações.
19
Os reflexos constituem respostas do organismo a um estimulo de qualquer natureza.
Sua avaliação tem o objetivo de identificar alterações em canais sensoriais e
motores do arco reflexo e de segmentos específicos da medula espinhal. Duas
modalidades de reflexos normais podem ser avaliadas: reflexos tendíneos, que
podem ser provocados com a percussão de um tendão (tricipital, braquiorradial,
patelar, do tornozelo) e reflexos cutâneos, que podem ser estimulados por meio da
pele (Babinsk, glúteo). 19
Com o objetivo de minimizar erros e padronizar as anotações e evoluções de
enfermagem, utilizam-se algumas escalas que direcionam objetivamente a avaliação
do nível de consciência e permitem uma linguagem mais uniforme entre os
profissionais na área de saúde.
10
A Escala de Glasgow foi desenvolvida em 1974 por Jannete Teasdale, na
Universidade de Glasgow. É um instrumento que auxilia a avaliação neurológica dos
casos de lesões cerebrais, o acompanhamento e a previsão de resultados em
relação à terapêutica aplicada. A utilização dessa escala é realizada com base em
três indicadores: abertura ocular, melhor resposta verbal e melhor resposta motora.
Cada resposta recebe determinado valor numérico, que é maior para as respostas
normais e menor para respostas anormais. Depois de ser atribuído um valor
numérico para todas as respostas, somam-se os valores e o resultado refletirá a
gravidade e os possíveis prognósticos neurológicos. A menor pontuação é 3 (três) e
a maior 15 (quinze), sendo que uma pontuação menor ou igual a 8 (oito) é
geralmente aceita como coma grave.
10
Escala de Coma de Glasgow
Abertura Ocular
Resposta Motora
Resposta Verbal
Espontânea
4
Obedece a comandos 6
Orientada
5
Ao estímulo verbal
3
Localiza dor
5
Confuso
4
À dor
2
Retirada à dor
4
Palavras desconexas
3
Ausente
1
Flexão anormal
3
Sons incompreensíveis 2
Extensão anormal
2
Sem resposta
Sem resposta
1
1
Em pacientes internados, que necessitam permanecer sob o efeito de drogas
sedativas, cujo nível de consciência estará afetado por conta desses fármacos,
recomenda-se a utilização da Escala de Ramsey. 10
1. Grau 1 - paciente apresenta-se ansioso e /ou agitado.
2. Grau 2 - paciente apresenta-se cooperativo, orientado e tranqüilo.
3. Grau 3 - paciente sonolento, atendendo aos comandos verbais.
4. Grau 4 - paciente apresenta resposta espontânea à estimulação auditiva
intensa ou compressão da proeminência lisa no osso frontal próxima à
margem superior da orbita do olho (glabela).
5. Grau 5 - paciente responde sem vigor à estimulação auditiva intensa ou
compressão da glabela.
6. Grau 6 - paciente não apresenta nenhuma resposta ao estimulo auditivo
verbal intenso ou ao estimulo doloroso.
10
A Escala Hunt-Hess é um índice específico para hemorragia subaracnóidea, para
determinar a sua gravidade. Tem valor prognóstico e pode avaliar risco cirúrgico.
Pacientes com IV ou V têm 85% de chance de óbito ou estado vegetativo.
13
I – Assintomático ou cefaléia leve;
II – Cefaléia moderada a grave e/ou rigidez de nuca com ou sem
comprometimento dos nervos cranianos;
III – Confusão, letargia e/ou sinais focais leves;
IV – Estupor e/ou hemiparesia;
V – Coma e/ou descerebração. 13
A escala de AVC do National Institute of Health (NIH) é um instrumento de uso
sistemático que permite uma avaliação quantitativa dos déficits neurológicos
relacionados com o AVC. Esta escala é utilizada na valorização do caráter agudo do
AVC, na determinação do tratamento mais apropriado e na previsão do prognóstico
do doente. Adicionalmente, a escala serve para monitorizar o estado do doente, útil
no planejamento dos cuidados, e permite uma linguagem comum para troca de
informações entre os profissionais de saúde. A NIH é uma escala com 15 itens de
exame neurológico para avaliação do efeito do AVC agudo no nível de consciência,
linguagem, negligência, perda de campo visual, movimentos oculares, força
muscular, ataxia, disartria e perda sensitiva. Os escores variam de 0 (normal) a 42
(coma). O conhecimento do escore dessa escala, antes da terapia trombolítica, é
fator importante na discussão dos riscos e benefícios com o paciente e com os
familiares. 13
A avaliação neurológica é uma das fases mais complexas do exame físico e sua
execução requer do profissional um olhar clínico bastante apurado, além de
conhecimento prévio acerca de neuroanatomia e neurofisiologia. Para facilitar a
execução da avaliação neurológica, é recomendável integrá-la durante todo o exame
físico, pois permite ao profissional detectar precocemente alterações no sistema
nervoso e direcionar a realização de avaliações complementares.
10
3 ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC)
3.1 Definição e classificação
O acidente vascular cerebral (AVC) é uma síndrome neurológica complexa
envolvendo anormalidade usualmente súbita do funcionamento cerebral decorrente
de uma interrupção da circulação cerebral ou de hemorragia seja parenquimatosa ou
subaracnóidea. O AVC é altamente prevalente e principalmente devido aos avanços
das últimas décadas, deve ser considerada uma emergência médica.
3
É uma patologia neurológica ameaçadora, responsável por 20% das mortes
cardiovasculares e ocupando o terceiro lugar entre as causas de morte em países
desenvolvidos, depois de doenças cardíacas e câncer. Além da grande mortalidade,
tal condição acarreta grande morbidade com perda funcional, surgimento de
dependência parcial ou completa e, consequentemente, elevados custos diretos e
indiretos. É a principal causa de incapacidade em pessoas idosas.
3
São duas as formas sob as quais pode se dar o AVC: uma é a tromboembólica e
consiste na obstrução arterial do cérebro pela obliteração de forma gradual
(trombose); a outra é pelo encravamento de um corpo livre, na corrente sanguínea,
no lúmen do vaso (embolia). Em ambos os casos, produz-se uma perda de irrigação
da área distal a partir do local da alteração. Na causa hemorrágica, o que ocorre é a
ruptura do vaso, quer seja pelo aumento da pressão dentro deste, quer por
malformação arteriovenosa ou traumatismo. As hemorragias podem produzir-se num
vaso dentro do cérebro (intracerebral ou parenquitematosa), ou nos espaços
meníngeos (epidural ou subaracnóidea). As possíveis lesões são as mesmas que
ocorrem no problema tromboembólico, ou seja, ausência de irrigação no local
adiante da hemorragia. Aproximadamente 80% dos acidentes vasculares cerebrais
são causados por um baixo fluxo sangüíneo cerebral (isquemia) – AVC isquêmico
(AVC-I)
e
outros 20% por
hemorragias tanto intraparenquimatosas como
subaracnóideas – AVC Hemorrágico (AVC-H). 2
Devido à falta de irrigação, o tecido nervoso afetado fica privado nas suas
necessidades de oxigênio e glicose, o que provoca um sofrimento celular que conduz
à morte dessas células e que se perpetua por edema da área atingida e aumento de
metabólitos tóxicos, desembocando na perda de parte do cérebro e, portanto, das
funções desempenhadas pelos grupos celulares afetados.
2
O ataque transitório isquêmico (AIT) é um episodio de disfunção neurológica que
costuma se manifestar por uma perda abrupta de função motora, sensitiva ou visual,
via de regra com duração de segundos ou minutos, jamais persistindo por mais de
24 horas. Entre um ataque e outro, normalmente há a resolução completa do quadro
clínico. Um AIT pode servir como aviso de AVC iminente – cuja maior incidência
ocorre no primeiro mês após o primeiro episódio. 6
3.2 Fatores de risco
Os fatores de risco envolvidos podem ser caracterizados como aqueles modificáveis
e não-modificáveis. O primeiro grupo relaciona-se à hipertensão arterial, colesterol,
miocardiopatias, diabete e o tabagismo. O segundo grupo é constituído pelos
seguintes fatores: faixa etária, sexo, etnia e hereditariedade.
12
A hipertensão arterial é o principal fator de risco para AVC. Tanto a pressão elevada
quanto a baixa são prejudiciais; a melhor solução é a prevenção. A hipertensão
arterial acelera o processo de aterosclerose, além de poder levar a uma ruptura de
um vaso sangüíneo ou a uma isquemia.
15
As doenças cardíacas, em especial as que produzem arritmias, podem determinar
um AVC. O mau funcionamento do coração vai determinar uma dificuldade para o
sangue alcançar o cérebro, além dos outros órgãos, podendo levar a uma isquemia.
As principais situações em que isto pode ocorrer são arritmias, infarto do miocárdio,
doença de Chagas, problemas nas válvulas, etc.
15
O colesterol é uma substância existente em todo o nosso corpo, presente nas
gorduras animais; ele é produzido principalmente no fígado e adquirido através da
dieta rica em gorduras. Seus níveis alterados, especialmente a elevação da fração
LDL (mau colesterol, presente nas gorduras saturadas, ou seja, aquelas de origem
animal, como carnes, gema de ovo etc.) ou a redução da fração HDL (bom
colesterol) estão relacionados à formação das placas de aterosclerose. O consumo
excessivo de bebidas alcoólicas também elevam os níveis de colesterol e, além
disso, a pessoa tem maior propensão à hipertensão arterial.
15
O tabagismo é um hábito prejudicial à saúde em todos os aspectos, principalmente
naquelas pessoas que já têm outros fatores de risco. O fumo acelera o processo de
aterosclerose, diminui a oxigenação do sangue e aumenta o risco de hipertensão
arterial. 12
O diabete é uma doença em que o nível de açúcar (glicose) no sangue está elevado,
estando associada à aceleração da formação de placas de ateroma (gordura).
6
Quanto à idade e ao sexo, quanto mais idosa uma pessoa, maior a sua
probabilidade de ter um AVC, o que não impede que uma pessoa jovem possa ter. E,
até aproximadamente 50 anos de idade, os homens têm maior propensão do que as
mulheres; depois desta idade, o risco praticamente se iguala. Também é mais
frequente na raça negra. 15
A obesidade aumenta o risco de diabetes, de hipertensão arterial e de aterosclerose;
assim, indiretamente, aumenta o risco de AVC.
12
Pessoas que já tiveram AVC, "ameaça de derrame", infarto do miocárdio (coração)
ou doença vascular de membros (trombose etc.), tem maior probabilidade de ter um
AVC. 15
O Enfermeiro poderá atuar na conscientização com objetivo principal de orientar a
população sobre a importância de fazer prevenção, principalmente depois que o
paciente sofreu um primeiro episódio, quando as chances de ocorrer um segundo
derrame aumentam. A campanha orientará o público a identificar os fatores de
riscos, a reconhecer os seus sinais e sobre como proceder diante do problema.
3.3 Quadro Clínico
De forma geral os acidentes vasculares cerebrais, começam de modo súbito e
apresentam uma evolução rápida causando lesão cerebral em minutos, mas que
também pode piorar progressivamente durante algumas horas ou dias. Dependendo
da parte do cérebro afetada, os sintomas variam bastante. Podem causar também
depressão ou descontrole emocional e edema cerebral que pode resultar em danos
neurológicos maiores do que o próprio AVC inicial.
11
Déficit de instalação durante o sono sugere AVC isquêmico aterotrombótico,
enquanto a instalação súbita, durante a vigília e máxima desde o início, usualmente
ocorre no AVC isquêmico embólico. Perda de consciência transitória é mais
comumente vista no AVC hemorrágico, bem como a apresentação com cefaléia
intensa e vômito. Quanto à topografia, o acometimento de circulação anterior
(carotidiana) mais comumente resulta em déficits de linguagem (afasia), se ocorrer
no hemisfério esquerdo (usualmente dominante para linguagem) e déficit motores
desproporcionais, acometendo de forma mais acentuada a face e membro superior e
em menor intensidade, o membro inferior (hemiparesia desproporcional). Já o
acometimento da circulação posterior (vértebro-basilar), mais comumente resulta de
sintomas de equilíbrio (ataxia), déficits de nervos cranianos, disfagia, disartria, vômito
e “síndromes cruzadas”, com déficits motores e de nervos cranianos contra
lateralmente. 9
3.4 Diagnóstico
O AVC é uma condição tratável que requer o diagnóstico correto e intervenção
precoce. A abordagem inicial na sala de emergência deve valorizar aspectos da
anamnese, utilizando-se desse recurso para obtenção dos fatores de risco para
doença cerebrovascular, extensão do déficit neurológico, complicações clínicas
potenciais e topografia da lesão isquêmica. Condições clínicas, tais como hipo e
hiperglicemia, hipovolemia, insuficiência cardíaca, hipóxia e febre, devem ser
investigadas e tratadas. 12
Tendo em vista que o tratamento com trombolítico deve ser instituído dentro de até
três horas, os pacientes com suspeita de AVC devem ser encaminhados
imediatamente para o hospital. Os exames de imagem podem distinguir quadros de
isquemia e de hemorragia intracraniana primária. 15
A tomografia computadorizada (TC) é o exame de neuroimagem de escolha em
pacientes com AVC agudo, pela sua rapidez e fácil realização. Consegue diferenciar
o AVC isquêmico e o hemorrágico, além de identificar outras condições capazes de
mimetizar a doença. A ressonância magnética, quando disponível, fornece dados
adicionais sobre o fluxo sangüíneo e a perfusão cerebral, o tempo de aparecimento
das lesões e a presença de estenose de carótida. 16
Outros exames importantes incluem o eletrocardiograma, radiografia de tórax,
hemograma completo, testes de coagulação, além da dosagem de eletrólitos e da
creatinina sérica. Outros estudos, como o ecocardiograma, avaliação do sistema
venoso profundo de membros inferiores, rastreamento imunológico e testes para
sífilis são úteis em casos individuais. A punção lombar e a análise do líquor são
importantes em pacientes com suspeita de infecção concomitante em outro foco.
16
3.5 Tratamento
O tratamento de emergência inclui a estabilização e avaliação de fatores que podem
causar complicações. Impõe-se, sempre, atenção às condições de vias aéreas, de
respiração e cardiocirculatórias nos cuidados iniciais ao paciente com AVC. A
hidratação e os eletrólitos do paciente devem ser observados e corrigidos para evitar
a desidratação, um aumento do hematócrito e uma alteração das propriedades do
sangue. É importante evitar a hipo-osmolaridade que pode exarcebar o edema
cerebral. 16
Recomenda-se vigilância para detectar alterações da função respiratória e
circulatória e para reconhecimento de sinais de efeito de massa (estado de
consciência, pupilas), através do exame neurológico minucioso com o auxílio das
escalas neurológicas. 23
O tratamento de pacientes com AVC em unidades de alta complexidade (Unidades
de Terapia Intensiva – UTI) reduz significativamente a mortalidade, a incapacidade e
a necessidade de assistência institucional, comparativamente com o tratamento em
uma enfermaria convencional. São unidades caracterizadas por um quadro técnico
com formação específica e por uma abordagem multidisciplinar ao tratamento do
AVC.23 Um serviço que proporciona contínua observação das funções vitais e pode
controlar estas funções mais pronta e eficazmente que qualquer outra área do
hospital.
18
Contudo, a internação do paciente, em muitos aspectos, é difícil de ser
realizada de maneira rápida e efetiva, em virtude da sobrecarga das unidades
hospitalares que não dispõem de recursos ou mesmo vagas para recebimento deste
paciente. Pacientes com mecanismos bem definidos de derrame e estabilidade
fisiológica cardíaca, geralmente não requerem monitorização cardíaca ou em UTI. 23
O tratamento do AVC isquêmico já utilizado em todo o mundo há pelo menos 10
anos é realizado com medicamentos trombolíticos, que possuem a propriedade de
dissolver o coágulo sanguíneo que está entupindo a artéria cerebral, causando a
isquemia. Atualmente, o único trombolítico aprovado para ser utilizado na fase aguda
do AVC isquêmico é o ativador de plasminogênio tissular (rTPA). 11 É administrado
por via intravenosa em pacientes cuidadosamente selecionados, que evoluíram com
AVC Isquêmico há menos de três horas. Não se demonstrou benefício no seu uso
após as três primeiras horas de instalação do evento isquêmico. É importante
observar que o uso do rTPA aumenta o risco de hemorragia, daí a série de critérios
de inclusão e exclusão desse tratamento. Só deve ser utilizado em serviços médicos
de alta complexidade, evitando-se o uso de antiplaquetários, anticoagulantes e
punções por 24 horas. 16
O uso de aspirina (AAS) imediatamente ou cronicamente após um AVC- I, provou ser
o método mais eficaz na prevenção de um novo episódio.
16
O manejo da pressão arterial no AVC, tanto Isquêmico quanto Hemorrágico, é
altamente polêmico, uma vez que tanto pressões muito altas como muito baixas
podem ser fatais. Ambas as situações podem apresentar um potencial de morbimortalidade, pois a hipertensão pode estar associada à transformação hemorrágica e
recorrência do AVC, enquanto a hipotensão é suspeita de levar a uma baixa
perfusão, provocando lesões definitivas da zona da penumbra isquêmica e levando a
um pior prognóstico. 12
A maioria dos neurologistas concorda que pressões excessivamente elevadas ( PAS
> 220 mmHg) estão associadas a um prognóstico pior, mas a hipotensão ( PAS < 60
mmHg) parece ser igualmente deletéria. Vários estudos sugerem que uma redução
moderada da pressão, se acompanhada por tratamento trombolítico, pode reduzir
significantemente a morbi-mortalidade. Os mesmos estudos tendem a concordar que
a redução da pressão, se não acompanhada por trombólise, pode não ser segura.
Em presença dessas incertezas, o protocolo de manejo da PA em pacientes com
AVC isquêmico agudo se baseia essencialmente na opinião de especialistas, que
recomendam reduzir a PA em casos nos quais esta se encontra excessivamente
elevada (PAS>220 mmHg), ou quando a redução for associada ao tratamento
trombolítico. Nos demais casos a redução da PA não é recomendada. 12
Nas hemorragias intracerebrais, deve-se corrigir as coagulopatias o mais rápido
possível. Profilaxia para trombose venosa profunda (TVP) com anticoagulantes pode
ser iniciados com segurança no segundo dia após a hemorragia, pois o risco de um
segundo episódio é mínimo. Convulsões são mais comuns em hemorragias corticais,
requerendo tratamento somente em sua fase aguda. Anticonvulsivantes devem ser
descontinuados
um
mês
após
o
episódio,
se
não
houver
recorrência.
Corticosteróides são prescritos comumente para diminuir o edema vasogênico, mas
as evidências de seu benefício são débeis.
16
O uso de manitol associado à hiperventilação reduz temporariamente a pressão
intracraniana. Nos casos isquêmicos, a craniotomia e a remoção do tecido
edemaciado são cruciais na manutenção da vida. Nas hemorragias, a intervenção
cirúrgica está indicada nos casos de lesões com mais de 3 cm, ou em lesões
menores, quando houver deterioração clínica, por causa de uma letalidade muito
elevada nos casos não tratados.
16,17
Nos casos de ataque isquêmico transitório, a admissão hospitalar é controversa e
depende, em grande parte, dos fatores de risco associados e às condições clínicas
do paciente. Os antiagregantes, a despeito da falta de evidências clínicas, devem ser
administrados. Sua utilização e benefício na fase aguda, pós AIT, não estão bem
estabelecidos, mas sua utilidade, em longo prazo, está comprovada.
12
A reabilitação deve iniciar-se o mais cedo possível, uma vez que pode reduzir
número de doentes que ficam dependentes após o AVC. A intensidade do programa
de reabilitação depende do estado do doente e do grau de incapacidade. Se não for
possível uma reabilitação ativa, deve realizar-se a reabilitação passiva para
minimizar o risco de contrações, dor articular, úlceras de decúbito e pneumonias. Os
doentes com seqüelas crônicas de AVC devem receber apoio no seu ambiente
social, incluindo acesso a um médico da família, avaliação ambulatória em serviços
de reabilitação, prevenção secundária e apoio sócio-psicológico. 23
3.6 Prognóstico
O prognóstico do AVC é extremamente variável, dependendo da localização do
evento, mas alguns fatores são considerados de mau prognóstico. Destes, a idade
avançada, o sexo masculino, raça negra são os mais importantes.
11
O prognóstico final de um infarto completo, seja na distribuição carotídea, seja na
distribuição vertebro-basilar, não pode ser previsto no início. A taxa de letalidade
global varia de 3 a 20% em ambas as distribuições. Uma alteração do nível de
consciência ou coma, hemiplegia maciça e desvio conjugado dos olhos são sinais
precoces que apontam no sentido de um pior prognóstico. Uma evolução funcional
favorável é observada em 20 a 70% dos casos, com os infartos lacunares tendo as
melhores probabilidades de recuperação.
17
Nos eventos hemorrágicos, quanto maior a lesão, pior o prognóstico. As hemorragias
pontinas têm letalidade mais alta, seguidos dos cerebelares e, depois, pelas
hemorragias dos gânglios de base. As hemorragias lobares têm um prognóstico mais
favorável quanto à sobrevida e à recuperação funcional.
17
Estatísticas mostram que 70% dos que sobrevivem a um AVC não retornam ao
trabalho; 50% morrem no primeiro ano após o acidente; 30% necessitam de auxílio
para caminhar; 20% ficam com seqüelas graves e incapacitantes. As chances de
ocorrer um segundo evento aumentam em 9 vezes.
11
3.7 Reabilitação
Para a maioria das pessoas que sobrevivem a um AVC, a reabilitação é uma das
partes mais importantes do tratamento. A reabilitação deve ter início em fases
precoces, nos primeiros dias após o AVC, ainda no hospital geral, e, posteriormente,
deve ter continuidade numa unidade especializada em reabilitação de pacientes com
doenças vasculares cerebrais. Os primeiros três a seis meses após o AVC são os
mais importantes no processo de readaptação. A maioria dos movimentos
voluntários se recuperam nos primeiros seis meses. Linguagem, equilíbrio e
habilidades funcionais podem continuar melhorando até dois anos.
26
O objetivo fundamental do programa de reabilitação é ajudar o paciente a adaptar-se
às
suas
deficiências,
favorecer
sua
recuperação
funcional,
motora
e
neuropsicológica, e promover sua integração familiar, social e profissional. Um
programa de reabilitação adequado contribui para a recuperação da auto-estima. 15
Do conjunto de doentes que sobrevivem a um AVC, cerca de metade fica
independente no que se refere aos seus cuidados (lavar, comer, vestir, andar). Um
terço ficará com alguma incapacidade, precisando de ajuda para algumas tarefas e
uma em cada cinco doentes ficará totalmente dependente, mesmo para cuidar de si
próprio. 27
Os programas de reabilitação incluem a terapia física e ocupacional e a reabilitação
cognitiva e da linguagem. Estes programas integram um grande número de
profissionais (fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas, professores, professores de
educação
física,
fonoaudiólogos,
assistentes
sociais,
médicos
clínicos
e
neurologistas, além dos profissionais da enfermagem) e, evidentemente, o paciente
e sua família. 15
4 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
A assistência de enfermagem deve estar baseada na individualização do ser humano
e na satisfação de suas necessidades básicas, através do processo de enfermagem.
Segundo Wanda Horta (1979), o processo de enfermagem é a dinâmica das ações
sistematizadas e inter-relacionadas, visando a assistência ao ser humano. A
metodologia da assistência de enfermagem é um processo dinâmico, aberto e
contínuo, que visa propiciar ao paciente as melhores condições para vivenciar de
modo mais saudável o processo saúde-doença. 21
É um processo sistemático que se constitui de cinco passos – Investigação,
Diagnóstico, Planejamento, Implementação e Avaliação. A Investigação é feita a
partir da coleta e exame da informação sobre a situação da saúde, procurando
evidencias de funcionamento anormal ou fatores de risco que possam contribuir para
os problemas de saúde. O Diagnóstico é a identificação do problema, a análise dos
dados e identificação dos problemas vigentes e potenciais. No Planejamento é
realizada a
determinação das prioridades imediatas, o estabelecimento dos
resultados esperados (metas), a determinação das intervenções e o registro do plano
de cuidados. A Implementação coloca o plano em ação, realiza as intervenções,
comunica e registra os resultados. E, por fim, a Avaliação determina se os resultados
desejados foram atingidos, se as intervenções foram efetivas e se são necessárias
modificações. 20
Nas conceituações de assistência de enfermagem, pode se observar a constante
preocupação dos profissionais no atendimento das necessidades básicas do ser
humano. Necessidades essas relacionadas com a sobrevivência física, psíquica e
espiritual.
Segundo
Maslow,
as
necessidades
inferiores
(fisiológicas)
são
preponderantes e as superiores (psíquicas e espirituais) só emergem uma vez que
as inferiores tenham sido satisfeitas. É indiscutível, porém, que todas elas precisam
ser atendidas em nível adequado, para que o indivíduo possa manter-se em
equilíbrio.22
O atendimento adequado ao paciente com AVC constitui um desafio à equipe
assistencial, pelo alto potencial de morbidade e mortalidade associado a este
diagnóstico.
Os enfermeiros passam mais tempo com o paciente que os outros membros da
equipe. É comum que seja o enfermeiro o primeiro a notar alterações, devido a sua
maior interação com o indivíduo e devido ao fato de empregar uma abordagem
holística do mesmo, e não uma aproximação voltada para uma doença ou sistema
orgânico específico. Eles implementam o plano de cuidados e alertam os médicos
para eventuais e rápidas mudanças nas condições dos pacientes, antecipam
problemas e respostas, atuando na primeira linha de defesa nas emergências e
situações de riscos. A avaliação neurológica de um paciente é um componente
essencial dos cuidados de enfermagem. Para tanto, é necessário que o enfermeiro
disponha de conhecimentos acerca da anatomia e fisiologia básicas do sistema
neurológico e o que significa um exame neurológico normal. O exame neurológico é
repetido com freqüência e as funções orgânicas (circulação, respiração, eliminação,
equilíbrio hidroeletrolítico, ou seja, entre as perdas e ganhos de líquidos) são
examinadas de forma sistemática.
Cabe à enfermagem o controle e monitorização dos dados referentes aos sinais
vitais. Sinais chamados vitais por serem indicadores indispensáveis do estado de
saúde da pessoa, ou seja, indicam o funcionamento básico do organismo. Os sinais
vitais são: a temperatura (T), o pulso (P), a respiração (R) e a pressão arterial (PA).
É um procedimento clínico importante que requer conhecimento e equipe de
enfermagem habilitado na observação e identificação das alterações que venham a
ocorrer, sendo capaz de comunicar e realizar as intervenções necessárias.
19
É freqüente o desenvolvimento de temperaturas corporais bastante elevadas, em
pacientes neurológicos ou neurocirúrgicos, em virtude da lesão do centro de
regulação térmica, ou do desenvolvimento de infecções intracranianas, urinária,
respiratória ou da ferida cirúrgica. Tais elevações precisam ser controladas, porque o
aumento da demanda metabólica pode superar a capacidade de circulação e
oxigenação cerebral, resultando em deterioração neurológica. A hipertermia
persistente é indicativa de lesão do tronco cerebral e sugere mau prognóstico.
6
A mensuração da pressão arterial pode ser feita pelo método manual tradicional,
usando um manguito esfisgmomanômetro e um estetoscópio, atentando para largura
e comprimento adequados, evitando falsas leituras. A pressão arterial invasiva (PAI)
através de um cateter arterial oferece mais vantagem, pois pode detectar pressões
que, pelo método tradicional, estariam ausentes ou inacurados. Fornece as
alterações da PA batimento a batimento e elimina a necessidade de múltiplas
punções percutâneas quando são realizadas coletas freqüentes de sangue.
17
A PA
deve manter-se elevada nos eventos isquêmicos para otimizar a perfusão de vasos
estenosados e colaterais e assim oferecer um fluxo sanguíneo adequado na área
crítica afetada. No entanto deverá reduzir-se em casos de hemorragia ou se as
condições cardiológicas o exigirem. 23
A monitorização eletrocardiográfica aumenta a chance de identificar arritmias ou
isquemias cardíacas e permite observação cardíaca atenta, de acordo com os dados
vitais mensurados e registrados continuamente (P,R,PA). Os eletrodos cutâneos
detectam os impulsos cardíacos e os transformam em sinais elétricos que são
transmitidos por fios para o conversor de sinais e para o visor.
17
A monitorização
cardíaca contínua é recomendada nas primeiras 48 horas do AVC, especialmente
em paciente com fatores de risco associados. 23
A monitorização da ventilação é feita mediante avaliação da freqüência respiratória
(R), capacidade vital e força inspiratória. É imprescindível avaliar se as vias aéreas
estão pérvias, caso existam secreções a obstruí-las, estas devem ser aspiradas, a
fim de manter níveis circulantes de oxigênio satisfatórios. A elevação da cabeceira
do leito promove a expansão torácica e ajuda na eliminação de secreções.
6
A
avaliação clínica não é suficientemente sensível para detectar hipoxemia (déficit na
oxigenação) ou hipercapnia (excesso de CO 2) sendo necessária a análise dos gases
do sangue arterial (GSA) que fornece informação rápida e acurada destes
parâmetros.
17
Uma oxigenação adequada pode ser importante para preservar o
metabolismo cerebral. Pode ser melhorada administrando-se oxigênio via cateter
nasal. Recomenda-se a intubação orotraqueal nos casos de insuficiência
respiratória. 23
O controle glicêmico, também de competência da enfermagem, deve ser realizado a
intervalos regulares, já que uma Diabetes prévia pode descompensar na fase aguda
do AVC e a hiperglicemia pode piorar o prognóstico funcional. A hipoglicemia
também piora o prognóstico, para além de poder simular um infarto cerebral.
23
Os cuidados especiais com os pacientes que utilizaram o tratamento com
trombolíticos incluem observação de hematomas, petéquias, lesões, hematúria,
sangramento gengival, enterorragia; não realizar cateterismo vesical nos primeiros
30 minutos; evitar passagem de sonda nasogástrica nas primeiras 24 horas; controle
rigoroso dos sinais vitais e glicemia; administração de medicação para profilaxia da
trombose venosa profunda e acompanhamento do controle dos exames laboratoriais,
identificando possíveis alterações.
23
Outros cuidados gerais são realizados pelo enfermeiro e sua equipe, de importância
para o bem estar físico-mental e melhora das condições clínicas do paciente, que
requerem acompanhamento e contínua observação, valorizando os aspectos
individuais, as alterações encontradas e também as queixas apresentadas por esse
paciente.
A higiene do paciente conjuga a ação terapêutica e o seu bem estar. O banho
permite ao profissional observar o estado da pele e avaliar a capacidade de
movimentos do paciente e as suas limitações. Os cuidados com a pele incluem a
prevenção de lesões (úlceras) em pacientes limitados ao leito com realização de
mudança de decúbito e massagem de conforto.
24
Durante o banho são realizados
os curativos cirúrgicos, caso existam, e também os de fixação de cateteres, tubos e
sondas e de possíveis lesões já existentes. A higiene oral é importante por conta da
composição da saliva junto com resíduos alimentares, no caso de pacientes com
ingesta oral, provocando transtornos dentários, infecções e mau hálito. O mesmo
ocorrendo em pacientes entubados, onde tem a produção excessiva de saliva,
gerando os mesmo mecanismos de infecção e halitose.
24
Deve ser oferecido um adequado aporte nutricional, importante na evolução do
quadro do paciente, requerendo uma avaliação cuidadosa do seu estado nutricional.
A resposta metabólica é tanto mais intensa quanto mais grave seja o
comprometimento clínico do indivíduo. A nutrição artificial permitiu alterar o
prognóstico obscuro de processos patológicos que impediam a nutrição oral e
fisiológica dos pacientes. Existem duas formas muito diferenciadas: a nutrição
enteral ou administração de dietas por via oral ou por sonda, e a nutrição parenteral
ou infusão de soroterapia endovenosa.
24
O enfermeiro atua na avaliação das
condições da mucosa oral, de deglutição, nível de consciência, executa a passagem
de sondas enterais, auxilia o médico na passagem de acessos endovenosos,
administra a alimentação oral, enteral ou parenteral e acompanha as respostas à
terapia nutricional com questões de aceitação, tolerância e absorção da dieta.
Cuidados com eliminação também são observados, pois muitos pacientes
apresentam incontinência urinaria e fecal, necessitando de cuidados higiênicos mais
intensos.
Além da contínua avaliação da função neurológica e das necessidades do paciente,
o profissional de enfermagem deve identificar eventuais problemas, estabelecer
objetivos mútuos, orientar condutas, usar intervenções de enfermagem apropriadas e
avaliar os resultados de cada cuidado. A enfermeira e a equipe de saúde podem
redefinir problemas, sugerir opções, proporcionar otimismo e ajudar o paciente a
obter o controle da situação, fornecendo recursos educacionais e de apoio.
6
Pacientes com disfunção neurológica encaram múltiplas formas de estresse:
prognósticos sombrios ou imprevisíveis, perda da auto-estima, e, muitas vezes,
evolução arrastada. O paciente pode reagir a esses estresses através de uma série
de reações psicológicas – incluindo agressão, depressão, raiva, negação e
ansiedade.
2
A falta de contato físico do paciente com o exterior, com a família, os
amigos, vai afetar seu estado de ânimo. A família tem de encarar a rotura causada
pela doença, o que significa uma alteração no estilo de vida, mudança nos papéis de
cada membro, e possível eclosão de conflitos intrafamiliares. É importante
compreender que a família necessita de tempo para lidar com a sensação de
impotência, com a ambivalência, com a raiva e com a culpa que costuma
acompanhar tais processos. Os familiares também devem ser orientados sobre a
terapia em curso, sobre a natureza da disfunção neurológica e sobre as prováveis
alterações presentes e futuras.
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS
É possível afirmar, após esta pesquisa, que
atendimento e reconhecimento dos
diagnósticos para AVC proporcionam a grande diferença no resultado do tratamento.
O paciente atendido, diagnosticado clinicamente, radiologicamente e tratado em
tempo hábil, tem maior chance de minimizar as seqüelas decorrentes do AVC. O
atendimento feito pela equipe interdisciplinar, entre esses a Enfermagem, possibilita
um rápido diagnóstico e tratamento adequados.
23
É nessa fase que o enfermeiro
inicia a avaliação do paciente, diagnosticando os fatores de risco para iatrogenias,
desde o momento da consulta até seu tratamento hospitalar. Prevenir as seqüelas
inerentes à doença e atentar-se para o período do paciente no hospital deve ser
compreendido como um grande diferencial no processo de reabilitação da pessoa.
A qualidade dos cuidados de enfermagem ministrados a um indivíduo inconsciente
podem literalmente significar a diferença entre a vida e a morte, uma vez que os
reflexos de proteção normais do paciente estão comprometidos. O profissional de
enfermagem deve assumir a responsabilidade pelo paciente até que seus reflexos
básicos sejam recuperados (tosse, deglutição, reflexo córneo-palpebral). Prevenir
acidentes e riscos é função primordial da equipe de enfermagem.
6
Este estudo também mostra que a enfermagem destaca-se em relação aos demais
membros da equipe multiprofissional, visto que é responsável pelo cuidado e
permanece à beira do leito durante 24 horas, de forma ininterrupta. Está sempre
atento à eficiência do tratamento ministrado, acompanhando a sua evolução em caso
de sucesso ou falha do mesmo, monitorizando os sinais vitais, identificando e
atuando em casos de alterações que venham a prejudicar o prognóstico do paciente.
Além disso, A assistência não se limita somente a uma ação técnica, no sentido de
fazer, executar um procedimento. É ir além da obrigação do ter que fazer, é estar
comprometido, engajado na profissão, é compartilhar com cada indivíduo sob seus
cuidados a experiência vivenciada em cada momento.
Este compromisso levou o enfermeiro a receber conhecimentos, habilidades e
formação de enfermeiro, sancionado pela sociedade que lhe outorgou o direito de
cuidar de gente, de outros seres humanos. Em outras palavras, o enfermeiro é gente
que cuida de gente. 21
Devemos valorizar a prática de enfermagem, mas, sobretudo a prática elaborada
com fundamentos científicos e com análise dos resultados esperados que teremos
através do processo de enfermagem, instrumento metodológico de que lançamos
mão tanto para favorecer o cuidado, tanto para organizar as condições necessárias
para que este ocorra.
6 REFERÊNCIAS
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2. ANDRADE, Maria Teresa Soy, Guias Práticos de Enfermagem-Emergências.
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08 de dezembro de 2008) Disponível em: http://saude.hsw.uol.com.br/avcepidemiologia.htm
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5. SMELTZER, Suzanne C; BARE, Brenda G. Brunner e Suddarth-Tratado de
Enfermagem Médico-Cirúrgica. 9ªedição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,
2002.
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7. MENESES, Murilo S. Neuroanatomia Aplicada. 2ªedição. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2006.
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Editora Atheneu, 2006.
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4ªedição. São Caetano do sul, SP: Yendis Editora, 2007.
11. Disponível em: http://pt.wikipedia.org/wiki/acidente_vascular_cerebral
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