2009/2010
Ana Filipa Heleno Lemos de Sousa
Distocia de Ombros
Abril, 2010
Ana Filipa Heleno Lemos de Sousa
Distocia de Ombros
Mestrado Integrado em Medicina
Área: Obstetricia
Trabalho efectuado sobre a Orientação de:
Drª Maria Antónia Moreira Nunes da Costa
Abril, 2010
Projecto de Opção do 6º ano - DECLARAÇÃO DE REPRODUÇÃO
Nome: Ana Filipa Heleno Lemos de Sousa
Endereço electrónico: [email protected]
Título da Dissertação/Monografia/Relatório de Estágio: Distocia de Ombros
Nome completo do Orientador: Drª Maria Antónia Moreira Nunes da Costa
Ano de conclusão: 2010
Designação da área do projecto de opção: Obstetrícia
É autorizada a reprodução integral desta Monografia apenas para efeitos de investigação,
mediante declaração escrita do interessado, que a tal se compromete.
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 13/04/2010
Projecto de Opção do 6º ano - DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE
Eu, Ana Filipa Heleno Lemos de Sousa, abaixo assinado, nº mecanográfico 040801002, aluno
do 6º ano do Mestrado Integrado em Medicina, na Faculdade de Medicina da Universidade do
Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste projecto de opção.
Neste sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por
omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual, ou partes dele). Mais
declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores,
foram referenciadas, ou redigidas com novas palavras, tendo colocado, neste caso, a citação da
fonte bibliográfica.
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, 13/04/2010
Resumo
Introdução: A distocia de ombros (DO) representa uma das emergências obstétricas com maior
impacto na morbimortalidade materna e neonatal. O objectivo deste trabalho consistiu na
revisão sistemática da evidência científica acerca deste tema, no que respeita a dados
epidemiológicos, definição, factores de risco, conduta obstétrica e, finalmente, complicações
quer maternas quer neonatais.
Material e métodos: Realizou-se uma pesquisa bibliográfica na base de dados da PUBMED. Os
critérios de selecção estabelecidos foram: artigos em língua inglesa e portuguesa com as
seguintes palavras-chave:“shoulder dystocia”, publicados até 31/12/2009 e até nível de
evidência III.
Resultados: Obtiveram-se um total de 46 artigos, 20 de nível de evidência I, 18 de nível
evidência II e 8 de nível de evidência III. A prevalência de distocia de ombros descrita varia
entre 0,2% e 6,1%, sendo os factores de risco mais referidos: macrossomia fetal, diabetes, parto
instrumentado e distocia de ombros prévia. As manobras obstétricas de resolução mais
utilizadas são a manobra de McRoberts, pressão suprapúbica, manobra de Woods, Rubins e
libertação do braço posterior. As complicações neonatais mais frequentes são lesões do plexo
braquial (LPB) e facturas ósseas. A hemorragia pós-parto, lacerações perineais 4º grau e
lacerações cervicais ou vaginais são as complicações maternas mais frequentemente citadas.
Conclusões: Estas manobras obstétricas correctamente realizadas podem evitar, em grande
parte, sequelas permanentes no recém-nascido, assim como lesões maternas.
Palavras-chaves: distocia de ombros, morbimortalidade fetal, morbilidade materna.
1
Abstract
Introduction: Shoulder dystocia is an obstetric emergency with a great impact on maternal and
neonatal morbimortality. The aim of this work consisted in the systematic review of the
scientific evidence on this subject, with regard to epidemiological data, definition, risk factors,
obstetric and, finally, maternal complications or fetal/neonatal deaths.
Material and methods: The bibliographic research was made in the PUBMED database. The
selection criteria were: articles written in english and portuguese language with the following
keywords: “shoulder dystocia”, published up to 31/12/2009 and until evidence level III.
Results: A total of 46 articles were obtained, 20 of evidence level I, 18 of evidence level II and
8 of evidence level III. The prevalence of shoulder dystocia ranged from 0, 2% to 6,1%, with
the most reported risk factors being: fetal macrossomia, diabetes, instrumented delivery and
prior shoulder dystocia. The obstetric maneuvers, more frequently used, are McRoberts
maneuver, suprapubic pressure, Woods maneuver, Rubins maneuver and delivery of the
posterior arm. The most common maternal and fetal complications are brachial plexus injuries
and bone fractures; postnatal bleeding, 4th degree perineal lacerations and cervical and vaginal
lacerations, respectively.
Conclusion: These obstetric maneuvers, when correctly performed, may prevent, in a large
number of cases, permanent neonatal and maternal sequelae.
Key-words: shoulder dystocia, fetal morbimortality, maternal morbility.
2
Índice
Lista de Abreviaturas: ............................................................................................................ 5
Introdução:.............................................................................................................................. 6
Material e Métodos: ................................................................................................................ 6
Resultados e Discussão: .......................................................................................................... 6
I.
Definição e fisiopatologia ................................................................................................ 7
II. Epidemiologia .................................................................................................................. 7
III. Factores de risco ............................................................................................................. 7
III.A. .Macrossomia ................................................................................................................ 8
III.B. .Diabetes Materna ......................................................................................................... 9
III.C. Parto instrumentado .................................................................................................. 10
III. D. História prévia de distocia de ombros ....................................................................... 10
III.E. Outros factores de risco .............................................................................................. 11
IV.
Manobras obstétricas de resolução ........................................................................... 13
IV.A. Manobra de McRoberts .............................................................................................. 13
IV.B. Episiotomia ................................................................................................................. 14
IV.C. Manobra de Woods e de Rubins .................................................................................. 15
IV.D. Libertação do braço posterior ................................................................................... 16
IV.E. Posição de Gaskin ....................................................................................................... 16
IV.F.Fractura da clavícula/cleidotomia ............................................................................... 17
IV.G. Manobra de Zavanelli ................................................................................................ 17
IV.H. Sinfisiotomia............................................................................................................... 18
V.
Manobra obstétricas contra-indicadas no período expulsivo ................................ 18
VI.
Morbimortalidade fetal ........................................................................................... 18
VI.A. Lesão do plexo braquial ............................................................................................. 19
VI.B. Fracturas ósseas ......................................................................................................... 19
3
VI.C. Lesões neurológicas centrais ...................................................................................... 20
VI.D. Mortalidade fetal ........................................................................................................ 21
VII.
Morbilidade materna ............................................................................................. 21
Conclusão .............................................................................................................................. 22
Bibliografia............................................................................................................................ 23
Anexos/ Quadro I .................................................................................................................. 27
4
Lista de Abreviaturas
DO: Distocia de Ombros
LPB: Lesão do Plexo Braquial
ACOG: Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas
RCOG: Colégio Britânico de Obstetras e Ginecologistas
5
Introdução
A DO, parto que, após insucesso na tracção da cabeça fetal, necessita de manobras
obstétricas adicionais para a libertação dos ombros1, representa um enigma nos tempos
modernos da obstetrícia. Além da falta de consenso na sua definição e resolução, a DO é
imprevisível.
Por se encontrar associada a elevada morbimortalidade neonatal e materna e ser causa
frequente de litígio médico-legal, é uma das emergências mais temidas pelos obstétras.
Estabeleceu-se como objectivo a revisão da evidência científica, procurando-se
encontrar critérios para a sua definição, dados epidemiológicos, factores de risco associados que
possam antever a sua ocorrência, descrever complicações neonatais e maternas, bem como rever
a conduta obstétrica indicada nestas situações.
Material e Métodos:
Foi realizada uma pesquisa bibliográfica no motor de busca da pubmed com as
seguintes palavras-chave: “Shoulder dystocia”, utilizando como critérios de inclusão – artigos
em língua inglesa e portuguesa, publicados até 31/12/2009, de nível de evidência de I a III e
critérios de exclusão: referência a cuidados de enfermagem, modelos físicos sobre DO e
medidas preventivas para DO.
Resultados e Discussão:
Foram incluídos 75 artigos com base nos critérios de inclusão referidos anteriormente,
excluindo-se 29: 13 artigos de referência a cuidados de enfermagem, 11 artigos de referência a
modelos físicos sobre DO, 5 artigos de referência a medidas preventivas para DO. Obteve-se um
total de 46 artigos, destes 20 com nível de evidência I, 18 com nível evidência II e 8 com nível
de evidência III.
6
I.
Definição e fisiopatologia
O termo DO surgiu em 1902, sendo que diversas definições foram propostas 2. O
Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG)1 e o Colégio Britânico de Obstetras
e Ginecologistas (RCOG)3 definem DO como um parto, que necessita de manobras obstétricas
adicionais, após falência na tracção da cabeça fetal, para libertar os ombros. A DO também pode
ser dividida em moderada (uso apenas da manobra de McRoberts e/ou pressão suprapúbica) e
severa (recorrendo-se a manobras de manipulação interna)2,4.
De modo a criar um definição mais objectiva Spong propôs que seja considerada DO,
quando ocorre um intervalo de tempo prolongado entre a libertação da cabeça e do corpo
(superior a 60 segundos, média mais duas vezes desvio padrão) e/ou necessidade de usar
manobras obstétricas auxiliares5.
A explicação fisiopatológica para a ocorrência da DO é a impactação do(s) ombro
anterior e/ou posterior atrás da sínfise púbica e promontorio sagrado respectivamente6,7. A DO
torna-se mais grave, quando os dois ombros se encontram impactados 6,7,8. A DO pode-se
manifestar pelo sinal da tartaruga (retracção da cabeça fetal), que ocorre mais frequentemente
nos casos de DO bilateral8. A DO é causada por incompatibilidade entre as dimensões da bacia
materna e diâmetro biacromial (incompatibilidade feto-pélvica)6,9.
II.
Epidemiologia
A ausência de uma definição uniforme de DO condicionou diferenças nas incidências
encontradas na literatura: 0,2% a 6,1%7,10,11,12,13,15,16,17. Quando se usa a definição de Spong a
incidência tende a ser mais alta, entre 13,7% e 16%5,13. Estudos sugerem um aumento da
incidência ao longo dos anos, o que pode ser atribuído ao aumento do diagnóstico e da
prevalência dos factores de risco6,14
III.
Factores de risco
Os factores de risco relatados na literatura são inúmeros 18 (quadro I). Modelos
estatísticos demonstraram que estes não são independentes. Quer individualmente, quer em
7
combinação apresentam um valor preditivo positivo baixo, ou seja só são identificados em
apenas 16% dos casos de DO3,11,19,20,21,22,23. Deste modo, os factores de risco individuais
continuam obscuros, sugerindo uma etiologia multifactorial19.
A maioria dos estudos retrospectivos são consensuais na descrição de determinados
factores de risco, nomeadamente macrossomia fetal, diabetes materna, obesidade, parto vaginal
instrumentado e história prévia de DO13.
Os resultados de estudos, que tentam avaliar a associação de determinados factores
clínicos, são bastante díspares, o que pode ser atribuído a diferentes metodologias nos diferentes
tipos de estudos, na população estudada, bem como na descrição do período expulsivo12. Sendo
uma complicação rara, a falha em observar uma associação pode ser atribuída à dimensão da
amostra com consequente reduzido poder estatístico, em vez de uma verdadeira falta de
associação12,16.
Apesar da descrição destes factores de risco, uma significativa proporção de distocia
ocorre em mulheres sem factores de risco identificáveis. Além disso a presença destes factores
de risco não prevê a DO com segurança 16, sendo que só 25% dos casos de distocia apresenta
pelo menos um factor de risco17.
III.A. Macrossomia
A macrossomia fetal é o factor de risco independente mais forte para a DO 12,24,25,26,27. O
risco de distocia aumenta proporcionalmente com o aumento linear do peso do recém nascido
(RN)10,13,24. Este risco aumentado ocorre devido à limitada capacidade volumétrica da bacia
materna em relação ao feto, limitando a dinâmica normal da descida da apresentação fetal no
canal de parto, assim como poderá ser responsável por uma distocia dinâmica do trabalho de
parto18. Um estudo retrospectivo na Califórnia com 6238 casos de DO, que estudou RN de mães
não diabéticas, revelou que 5,2%, 9%,15%, 14,3% e 21,1% dos partos foram complicados por
DO em RN com 4000g a 4250g, 4250g a 4500g, 4500g a 4750g e 4750g a 5000g,
respectivamente10. Um segundo estudo de casos e controlo nos EUA, com 26208 casos de DO
analisou RN entre 3000g e 5000g, confirmando o aumento do risco de distocia com o aumento
8
do peso (3500g-3999g com risco 1,8 vezes aumentado, 4000g-4499g risco 3,3 vezes
aumentado, 4500g-4999g risco 3,1 vezes aumentado e ≥5000g risco aumentado de 3,8 vezes)28.
Apesar do risco de DO aumentar com a macrossomia, cerca de 40 a 60% dos casos ocorrem
com peso ao nascer <4000g2,13,29.
O recurso à cesariana electiva em fetos, filhos de mães não diabéticas, com mais de
5000g reduz o risco de morbilidade neonatal, contudo, esta cesariana electiva não é 100%
efectiva na prevenção de LPB permanente1,2. Por outro lado, grávidas com história de RN
macrossómico em gestação anterior apresentam risco aumentado de DO 30.
A ACOG recomenda cesariana electiva, quando se suspeita de peso fetal estimado
maior que 5kg em mães não diabéticas. Contudo não há dados que suportem esta recomendação,
pois sabe-se que fetos maiores apresentam maior tendência a ter LPB permanentes 11,15,19.
O diagnóstico pré-natal de macrossomia tem pouco efeito na previsibilidade e
subsequente prevenção da DO2,20.
III. B. Diabetes materna
A diabetes materna, quer prévia à gravidez quer gestacional, é um factor de risco
independente para DO. Cheng, num estudo retrospectivo, analisou 524 casos de DO revelando
que na diabetes materna prévia à gravidez o risco é maior (7,90%) do que na diabetes
gestacional (3,9%)16.
O estudo de Nesbitt, que comparou RN com mais de 3500g, filhos de mães diabéticas e
não diabéticas, revelou que o risco relativo de DO era maior nas primeiras10.
Nas grávidas diabéticas o risco de distocia aumenta proporcionalmente com o peso do
RN, assim 4000g<RN<4250g e 4750g<RN<5000g apresentam um risco de 16,7% e 34,8%
respectivamente10. Os RN filhos de mães diabéticas apresentam características antropométricas
diferentes dos restantes RN, nomeadamente um diâmetro biacromial desproporcionadamente
maior em relação ao diâmetro biparietal. Este último mantem-se equivalente, em termos de
dimensões, ao de um RN de mãe não-diabética. A explicação fisiopatológica reside no facto de
grávidas diabéticas com descontrolo metabólico, apresentam um hiperinsulinismo relativo. A
9
insulina, como hormona anabólica que é, vai exercer a sua acção de factor de crescimento sob o
feto, no entanto as estruturas cranianas são relativamente insensíveis à insulina, não sofrendo,
por isso, estímulo para crescimento em contraste com as restantes estruturas do feto2,11,18. Assim
estes RN filhos de mães diabéticas apresentam maior risco de desenvolver LPB ou lesões
ósseas2,11,18,29,31.
O rastreio da diabetes gestacional representa uma conduta obstétrica essencial na
vigilância pré-natal, bem como o seu controlo metabólico, permitindo, desse modo, reduzir o
impacto do desequilíbrio metabólico a nível fetal, especificamente diminuir o risco de
macrossomia e consequente DO2,4,20,26.
III. C. Parto instrumentado
Alguns estudos não encontraram associação entre DO e parto instrumentado2. Contudo,
a maioria conclui que há um aumento significativo do risco de DO no parto instrumentado,
sendo descrito um risco de 2,1 – 9,58 vezes2,6,14,26. O uso da ventosa obstétrica confere um risco
aumentado, comparativamente ao uso de fórceps2,6.
O recurso ao parto instrumentado surge muitas vezes em situações de trabalho de parto
estacionário - segundo estádio prolongado. O período expulsivo prolongado, por sua vez,
também se encontra associado ao aumento do risco de DO. Deste modo é difícil determinar se a
relação entre as duas variáveis é causal18,26.
III. D. História prévia de DO
Muitos estudos foram feitos nesta área, variando a incidência de recorrência de DO
entre 1,1% e 25,0%14,32,33,34. De referir que muitos dos factores de risco para distocia estão
presentes nas gestações subsequentes, sendo, por isso, difícil estabelecer correctamente a
relação causal da DO prévia e taxa de recorrência33. Sendo estes dados de estudos
retrospectivos, convém ter em conta que mães com história de DO grave e RN macrossómicos
provavelmente foram seleccionadas para cesariana profiláctica, não sendo incluídas na análise
10
retrospectiva, levando a crer que a verdadeira incidência de recorrência será mais alta, do que a
registada35.
São factores de risco para a recorrência de DO na gestação subsequente: peso RN
≥3,500g, fractura da clavícula, LPB, índice de apgar 5 e multiparidade4,12,13,28,33.
O uso de ventosa obstétrica na gestação anterior aumentou 40% o risco de recorrência,
ao contrário do uso dos fórceps28. Casos de DO prévia, com RN >5000g, têm risco de
recorrência de 29,2%25.
A ACOG não defende o uso da cesariana electiva em pacientes com história prévia de
DO, pois a maioria dos partos subsequentes não têm complicações 1. Contudo a RCOG defende
que a decisão deve ser tomada pela mãe3. Mulheres com história de DO prévia representam
menos de 4% de todas as mulheres com DO no segundo parto25.
Contudo, alguns estudos defendem que, em caso de história prévia de DO, se deve agir
de modo diferente em relação à população geral, modificar factores de risco e individualizar
estratégias de resolução, de modo a minimizar a recorrência de DO e morbimortalidade
associada6,27.
III.E. Outros factores de risco
As americanas de raça africana apresentam maior risco de distocia (2,6%)16, enquanto
que a raça hispânica tem menor risco5.
Nas anomalias do decurso do trabalho de parto, tanto o parto precipitado, como o parto
prolongado aumentam o risco de DO 6. No trabalho de parto precipitado não ocorre rotação do
tronco para o diâmetro oblíquo, mantendo-se o diâmetro biacromial no conjugado
anteroposterior. Nos casos de segundo estádio de trabalho de parto prolongado existe um risco
de 3 a 7 vezes maior de DO7,32
Muitos factores de risco estão associados a macrossomia fetal, aumentando deste modo
o risco de DO: obesidade materna, gestação pós-termo e aumento ponderal materno durante a
11
gestação superior a 16kg4,6,35. A obesidade materna aumenta de 1,64 a 3 vezes o risco de
desenvolver DO14,20. Alguns estudos, no entanto, não referem esta associação4.
A idade materna avançada não parece aumentar a incidência de DO 30.
É difícil definir se estes factores actuam como factores de risco independentes ou como
variáveis confundidoras2. O valor preditivo destes factores de risco não é suficiente alto para
permitir na prática clínica a sua utilização na estratificação do risco para DO 1.
Por outro lado o uso de ocitocina foi associado ao aumento do risco de DO em
parturientes diabéticas13. No entanto, estudos não o evidenciaram como sendo um factor de risco
independente, mas provavelmente por se encontrar associado a macrossomia fetal e
distocias14,19,35. Apesar de ser considerado um factor de risco, a indução do parto foi sugerido
como um meio preventivo de macrossomia fetal, na medida em que previne o parto pós-termo26.
Um estudo retrospectivo decorrido na Jamaica com 69 casos de DO revelou que a
nulíparidade, quando ajustada para a idade19 , é um factor de risco para DO, sendo que este risco
diminui com o aumento da paridade. Outros estudos revelaram que grande multiparidade (>3
partos) é factor de risco para DO4. Contudo, a evidência sobre o efeito da paridade na DO é
escassa4.
A associação entre uso de epidural no trabalho de parto e risco de ocorrência de DO é
controversa14,24. Ouzounian em 2005 num estudo retrospectivo não encontra associação entre
estas duas variáveis 24, contudo um estudo retrospectivo de 2007 refere uma associação
positiva14.
Um estudo prospectivo, com 22 casos de DO, em 1999 encontrou associação entre o
diâmetro biacromial e risco de distocia, concluindo que quanto maior é a medida maior é o
risco36. Sendo este maior nos RN do sexo masculino, pois possuem ombros mais largos. Este
dado está fortemente relacionado com o peso do RN36.
12
IV.
Manobras obstétricas de resolução
Quando se prevê uma possível DO, algumas precauções devem ser tomadas: colocar a
parturiente em posição de litotomia dorsal, nádegas no fundo da cama, esvaziamento vesical,
presença de obstetra experiente e de um profissional de saúde extra e existência de degrau, no
caso de ser necessário realizar pressão supra púbica 2.
A dificuldade na exteriorização dos ombros vai condicionar, na maioria das vezes, o
recurso à tracção. A excessiva tracção aumenta o risco de lesão fetal2. Cada manobra obstétrica
não deve demorar mais do que 30 segundos2.
As manobras de manipulação fetal directa devem ser utilizadas no caso de insucesso da
manobra de McRoberts e pressão suprapúbica. As manobras de manipulação fetal descritas são:
manobra de Woods, Rubins e libertação do braço posterior 12. Estudos recentes concluíram que
as técnicas de manipulação fetal directas não estão associadas a aumento da taxa de lesões
fetais, nomeadamente fractura óssea ou LPB, quando comparadas com as técnicas que não
requerem manipulação directa13,37. Um estudo de nível de evidência I de 2007, revelou que as
manobras de manipulação interna requerem menos força aplicada e consequentemente menos
estiramento do plexo braquial, comparativamente à manobra de McRoberts6. No que respeita à
taxa de lesão fetal vários autores defendem que nenhuma manobra obstétrica especifica é
superior31,37.
Num estudo retrospectivo com 276 casos de DO constatou-se que 44,2% das
parturientes necessitaram de uma só manobra para resolver a distocia, 39,5% necessitaram de
duas manobras, 11,6% precisaram de três manobras e 4,7% de quatro manobras 38. Quanto maior
o número de manobras realizadas, maior será a incidência de lesões fetais, assim como a
gravidade da DO13.
IV.A. Manobra de McRoberts
A manobra de McRoberts foi descrita nos fins dos anos 90, como um procedimento simples
e efectivo para tratar a DO, sendo também nesta altura recomendada como um dos primeiros
procedimentos a ser realizado12,14,39.
13
Nesta manobra as pernas da grávida são empurradas contra o abdómen em hiperflexão18.
Grávidas obesas podem apresentar mais dificuldade em realizar esta manobra 39.
A ACOG defende o seu uso, com ou sem pressão supra púbica, como primeira abordagem
da DO, visto ser a menos invasiva de todas as manobras 1. A manobra de McRoberts não muda
as dimensões da pelve materna, mas rectiliniza o sacro relativamente à coluna lombar,
permitindo que a rotação cefálica decorra de melhor modo14,39. Num estudo retrospectivo com
276 casos de DO, a manobra de McRoberts foi a primeira manobra na resolução da DO em
82,6% dos casos, destes casos 39,5% foram resolvidos com o uso só desta manobra e 49% em
combinação com pressão suprapúbica38. Neste mesmo estudo, quando só esta manobra é
realizada, a incidência de LPB é de 12,9% e de lacerações perineais de 4º grau de 9,7%38.
Em casos raros, excessiva força ou tempo prolongado com as pernas em hiperflexão leva a
separação da sínfise púbica, deslocação da articulação sacroilíaca e neuropatia cutânea lateral
femoral transitória40.
O uso desta manobra tem aumentado exponencialmente no Reino Unido, tendo sido
utilizada como primeira opção em 3% dos casos de DO entre 1991 e 1996 e em 91% dos casos
entre 2000 e 200514. Contudo o aumento do uso desta manobra não coincidiu com a diminuição
da incidência de DO, nem de LPB14. O uso profilático desta manobra não provoca redução na
força usada para tracção da cabeça fetal durante o parto vaginal em multíparas, não sendo deste
modo usado na prática clinica2,40.
IV.B. Episiotomia
A DO é causada por uma obstrução óssea e não por uma obstrução causada por tecidos
moles, deste modo uma episiotomia por si só não resolve a distocia 1,31. Fará sentido, o seu uso,
no caso de ser necessário recorrer a manobras internas/ manipulação fetal, podendo a sua
utilização chegar a 68,5%7,39. Gurewitsch num estudo retrospectivo de 2001, com 127 casos de
DO, refere que a manipulação fetal não necessita obrigatoriamente de uma episiotomia para
uma resolução com sucesso, e que o recurso à episitomia aumenta o risco de traumatismo
14
perineal grave em sete vezes, quando comparado com as lacerações espontâneas que podem
ocorrer13,29. Caso se recorra a episiotomia, deverá ser preferida a técnica mediolateral em
relação à episiotomia mediana29.
Num estudo realizado no Reino Unido com 514 casos de DO, entre 1991 e 2005 a
episiotomia foi realizada em 55% dos partos, havendo um decréscimo no seu uso ao longo dos
anos (3,8% por ano)14. Este mesmo estudo revelou 59,1% de LPB quando se recorre a esta
manobra14.
Num estudo retrospectivo de 1998, com 285 casos de DO, o uso desta manobra, após recurso à
manobra de McRoberts inicialmente, foi de 2%37.
IV.C. Manobra de Woods e de Rubins
A manobra de Woods e de Rubins são manobras de rotação interna do diâmetro
biacromial. Na primeira o clínico abduz o ombro posterior ao exercer pressão na sua face
anterior, na segunda aplica-se pressão na face posterior do ombro anterior causando adução,
movendo os ombros fetais para o diâmetro oblíquo da pelve4. Provoca um aumento de 2
centímetros no diâmetro da pelve2.
Estas manobras ocorrem sob anestesia adequada, para o clínico poder colocar uma mão
na vagina, atrás do ombro fetal posterior e depois roda-lo anteriormente4.
São usadas em 11% dos casos de DO, após o uso inicial da manobra de McRoberts37.
Estudos laboratoriais em simuladores revelaram que a manobra de Rubins não requer
tanta tracção, havendo menos LPB, comparativamente à manobra de McRoberts39. Deste modo
esta será uma manobra com que os clínicos devem estar familiarizados e que poderá tornar-se
na manobra de primeira linha no tratamento da DO6,39.
Um estudo retrospectivo com 285 casos de DO, revela para manobra de Woods 6,7% de
LPB e 6,7% de fracturas da clavícula37. Outro estudo retrospectivo com 276 casos de DO revela
uma taxa de 34,9% de trauma neonatal e de 41,9% de trauma materno38.
15
IV.D. Libertação do ombro posterior
Durante esta manobra de rotação interna, o clínico deve deflectir o antebraço posterior
do feto, tracionando-o por cima do peito e exteriorizando-o pelo períneo. Por vezes torna-se
necessário realizar rotação do tronco (manobra de Rubins) para trazer o braço posterior
anteriormente2. Esta técnica reduz o maior diâmetro fetal impactado na pelve materna em 20%,
passando o axilocromial a constituir o maior diâmetro fetal a ocupar o canal de parto, o que
resulta numa redução de 2 centímetros. A efectividade desta manobra em parturientes obesas é
limitada devido ao excesso de tecido gordo5.
Esta manobra obstétrica foi usada com sucesso em 10,5% dos casos de distocia, após
uso prévio da manobra de McRoberts37. A incidência de trauma neonatal é de 39,1% e de
trauma materno de 56,5%38. Encontra-se associada a LPB (29%), fracturas umerais (6,5%) e
claviculares (3,2%) que normalmente resolvem rapidamente e sem nenhuma sequela a longo
prazo2,37,41,42.
Não há nenhuma vantagem entre a libertação do braço posterior e as restantes manobras
de rotação interna, deste modo cabe ao clínico com base na sua experiência decidir qual usar 12.
Quando esta manobra falha, os clínicos devem avançar a posição de Gaskin e, posteriormente,
para técnicas de emergência, como fractura da clavícula e manobra de Zavanelli2.
IV.E. Posição de Gaskin
Esta posição implica que a mulher se coloque “de quatro”. Esta manobra explora o
efeito da gravidade, provocando um aumento do espaço na zona do sacro e alargando a pelve
em aproximadamente um centímetro, facilitando deste modo a remoção do braço posterior 2,18,43.
Num estudo retrospectivo com 96 casos de DO, esta manobra foi somente usada uma vez 30.
Esta manobra, quando realizada isoladamente, está associada a uma taxa de sucesso de
83%, sendo que as taxas de complicações maternas e neonatais foram respectivamente, 1,2%
(hemorragia pós-parto) e 4,9% (fractura umeral e indice de apgar baixo)2,9,43.
16
IV.F.Fractura da clavícula/ cleidotomia
A fractura deliberada da clavícula foi descrita na literatura mais antiga, aplicando
pressão na clavícula fetal contra a púbis20. Apresenta um risco significativo de LPB e de lesão
dos vasos pulmonares2.
IV.G Manobra de Zavanelli
Esta manobra de reposição cefálica fetal no canal de parto (bem como a histerectomia e
a sinfisiotomia) são as opções de última linha, que requerem uso criterioso devido à elevada
morbilidade materna desnecessária2,12.
O pescoço é flectido e a cabeça rodada para a posição ocipito-anterior, sendo aplicada
pressão na cabeça para dentro da cavidade uterina. De seguida deve-se realizar uma cesariana de
urgência31. Normalmente os casos de distocia bilateral com sinal de tartaruga presente,
requerem o uso desta manobra8.
Esta manobra está associada a um taxa de insucesso de 10,2% e apresenta grande
número de lesões maternas, tais como rotura vaginal e uterina (3,4%), infecções uterinas e
lacerações cervicais. Em relação à morbimortalidade fetal, ocorreu morte perinatal em 5,1%,
convulsões neonatais em 6,8% e LPB permanentes em 8,5%2,21. Outras lesões como
quadriplegia, paralisia cerebral e atraso no desenvolvimento motor foram referidas13. Estas
lesões não podem ser atribuídas directamente à manobra de Zavanelli, dado que é uma das
manobras de último recurso2. Contudo, na maioria dos casos a manobra de Zavanelli é simples e
tem sucesso, mesmo quando realizada por um clínico sem experiência prévia 8,21. Uma revisão
sistemática de 2002 revela que 92% dos casos de reposição cefálica tiveram sucesso 21.
Por outro lado, a ACOG defende que esta manobra apresenta um risco significativo de
morbimortalidade fetal e materna, devendo ser realizada em casos de DO grave e de difícil
resolução1.
17
IV.H. Sinfisiotomia
Esta técnica encontra-se associada a uma taxa significativa de morbilidade materna,
nomeadamente rotura vesical, infecções do tracto urinário e necessidade de transfusões
sanguíneas9,12. Em termos de morbilidade fetal há uma taxa elevada, quase 100% de morte fetal
devido a asfixia grave, devendo somente ser usada como último recurso2,9,12,32.
Gherman no seu estudo retrospectivo de 284 casos de DO, referiu o recurso a esta
manobra em apenas um caso, este RN sofreu de encefalopatia hipóxica-isquémica e morte
subsequente37.
V. Manobras obstétricas contra-indicadas no período expulsivo
A pressão do fundo uterino é relatada na literatura como a manobra mais antiga 22. Esta
manobra deve ser evitada, pois aumenta a pressão intra-uterina e aumenta o risco de lesões
fetais neurológicas permanentes e ortopédicas2,9,18,43 e rotura uterina1,43.
O clampeamento do cordão umbilical previamente à exteriorização completa dos
ombros deve ser evitado, dado que contribui para aumento da hipóxia fetal e hipotensão,
estando também associado a uma maior taxa de paralisia cerebral nos RN2.
VI . Morbimortalidade fetal
Estudos demonstraram que a morbilidade fetal e materna é agravada com o aumento do
número de manobras realizadas para resolver a DO38,39. A incidência de lesões fetais varia entre
7,4% e 29%22,23,37. Sendo que os casos de incidência mais alta devem-se a estudos mais antigos 2.
A obesidade materna e o peso fetal >4500g são factores de risco para lesões neonatais
após DO. O segundo estádio do parto com duração inferior a vinte minutos está associado a uma
taxa menor de lesões neonatais44. Um estudo retrospectivo recente com 336 casos de DO, refere
que 70% dos RN >4000g apresentavam lesões, sendo o risco de dano irreversível de 2,5% para
RN >4500g e de 5% para RN >5000g15.
18
VI.A. LPB
Esta é a lesão que está mais associada à DO. A sua incidência varia entre 0,5% e 40%
consoante os estudos 45. Esta incidência tem vindo a aumentar ao longo dos anos, a uma taxa de
0,41%/ano45.
Factores de risco conhecidos para LPB são: diabetes gestacional, peso fetal >4500g,
índice
de
massa
corporal
≥26kg/m2,
variedades
occipito-posteriores
e
parto
instrumentado11,16.Em alguns estudos não se encontrou um aumento estatisticamente
significativo entre LPB, aumento do peso ao nascer e obesidade37. Noutros encontrou-se
associação com medidas antropométricas fetais (perímetro cefálico e índice ponderal) 25. O risco
de LPB decorrente de distocia parece aumentar com o tempo decorrido no parto, especialmente
com o uso excessivo de tracção repetida e o aumento do número de manobras 41.
Contudo uma significativa proporção de LPB, não estão associadas a DO (34-47%),
sendo que 4% ocorrem durante cesarianas1. Levando a pensar, que para além das forças de
tracção, outras forças estão implicadas nesta lesão: forças normais do parto, efeito compressivo
da sínfise púbica contra o plexo braquial, pressões intra-uterinas anormais relacionadas com
anormalidades uterinas (leiomiomas, septo intra-uterino, útero bicórneo)37,44,45.
O uso da electromiolografia após o parto (24 a 48 horas) ajuda a definir o momento em
que ocorreu a LPB2. 80% das lesões são paralisias Erb-Duchenne (dano em C4-C6), que leva a
fraqueza ou paralisia dos músculos do ombro, flexores do ombro e supinadores 18. Ocorrem mais
frequentemente no lado direito, dado que a variedade occipito-anterior esquerda é a mais
comum, contudo lesões esquerdas e bilaterais foram descritas 18.
Nem todas as LPB são permanentes, 90% resolvem-se entre os 6 e 12 meses de
idade18,20. Contudo 5% a 22% das lesões tornam-se permanentes 4,37.
VI.B.Fracturas ósseas
Normalmente as fracturas não resultam em inaptidão permanente. A incidência de
fractura da clavícula associada a DO varia de 2,9% a 15%, havendo risco aumentado quando
ocorre macrossomia 2,11,34. A incidência de fracturas do úmero é de 4,2%37. Um estudo
19
retrospectivo com 285 casos de DO revelou um risco estatisticamente significativo de fractura
de 6,3% e 18,5% em fetos com peso< 4000g e em fetos com >4000g, respectivamente37.
VI.C.Lesões neurológicas centrais
Iffy num estudo retrospectivo com 316 casos de DO associada a lesões neurológicas,
obteve 3% de casos de hemorragia cerebral15. Neste estudo, 1,9% dos RN com lesões
apresentavam atraso mental15. 0,9% destes desenvolveram convulsões, associadas a LPB15.
Neste mesmo estudo ocorreu uma dissecção traumática da medula vertebral (0,3%), associada
ao uso de fórceps 15. MacKenzie no seu estudo obteve 2 casos de paralisia cerebral, que
acabaram por morrer na idade pré escolar 14.
A hipoxia fetal resulta da compressão do pescoço fetal e de congestão venosa central,
compressão do cordão umbilical, redução do fluxo interviloso placentário devido ao aumento da
pressão intra uterina e bradicardia fetal secundária a excessiva estimulação vagal 2,21,43.O feto
torna-se progressivamente hipóxico depois da exteriorização da cabeça sendo que restam 4-5
minutos para evitar lesão hipóxica permanente21. Outro autor defende um período mais longo, 68 minutos até que ocorram danos cerebrais e orgânicos irreversiveis 18. Outro estudo revela que
em 200 casos de distocia grave, não ocorreram sequelas permanentes do sistema nervoso central
durante 8 minutos decorrentes entre a exteriorização da cabeça e do tronco39,41.
Um estudo retrospectivo refere que entre 96 casos de DO houve 4,7% de casos de encefalopatia
hipóxico-isquémica29. Contudo, a frequência com que ocorre hipóxia nos casos de DO não está
bem documentada19. Estudo retrospectivo de 2006 com 524 casos de DO revela que 5,5% dos
casos de DO apresentam um indice de Apgar <7 aos 5 minutos16.Outro estudo retrospectivo
com 54 casos de DO não encontrou diferenças estatisticamente significativas no índice de
Apgar aos 5 min23. No estudo retrospectivo de MacKenzie , 7% dos RN apresentavam acidose e
1,5% dos 514 casos de DO necessitaram de massagem cardíaca ao nascimento e desenvolveram
encefalopatia hipóxico-isquémica, sendo que estes RN não apresentavam outro tipo de lesões
asssociadas14.
20
Assim, é razoável assumir que as lesões permanentes do sistema nervoso central estão
associadas a um intervalo prolongado entre a exteriorização da cabeça e dos ombros, contudo
não há consenso em relação ao tempo permitido para resolver com segurança a DO2.
VI.D. Mortalidade fetal
A incidência de mortalidade fetal associada a DO varia ente 0 e 2,5%2. No estudo de Iffy
houve 2,5% de mortes fetais imediatas entre os 316 casos de DO com lesões neurológicas e
23% de mortes fetais no 1º ano após o parto15.
VII. Morbilidade materna
As lesões maternas associadas a DO são: hemorragia pós-parto, lacerações perineais de
4º grau, lacerações cervicais e vaginais, atonia vesical e uterina, assim como rotura uterina46.
Também pode ocorrer diátese da sínfise púbica e neuropatia femoral cutânea lateral associada à
posição de hiperflexão das pernas43.Estas lesões têm tendência a ocorrer com mais frequência,
quando se usam manobras de último recurso como a manobra de Zavanelli e a sinfisiotomia2.
Estudos revelaram incidências de 11% a 14% de hemorragia pós-parto, 3,8% a 6% de
lacerações de 4º grau e 19,3% de lacerações vaginais 14,30,46. Um estudo retrospectivo com 524
casos de DO encontrou incidências maiores de lesões maternas: 22% de lacerações perineais de
3º e 4º grau e 25,4% de hemorragia pós-parto16. Este mesmo estudo revela um aumento, não
estatisticamente significativo, da incidência de corioamnionite e endometrite nos casos com
DO16. As lacerações de 4º grau, estão relacionadas com o parto instrumentado (9%), ocorrendo
em apenas 4% dos partos vaginais não auxiliados14.
A incidência de morbilidade materna não tem sofrido grandes alterações ao longo dos
anos, ao contrário do aumento da incidência de DO14.
21
Conclusão
Na DO prevalecem muitos pontos contraditórios: definição não consensual,
imprevisibilidade, bem como inexistência de algoritmo de manobras obstétrico consensual,
uniforme e inequívoco.
Existem também limitações nos estudos: amostras populacionais de reduzidas
dimensões, definição de DO não uniforme, metodologias diferentes, tais como avaliação da
eficácia/complicação associadas às manobras obstétricas de resolução isolada e dificuldade em
avaliar os factores de risco independentemente, pois muitos encontram-se associados.
Contudo, o melhor modo de lidar com a DO, de modo a causar o mínimo de
morbimortalidade fetal e materna, vai passar necessariamente por treinos de simulação
periódicos, equipa multidisciplinar, protocolo de actuação bem estabelecido, bem como registo
criterioso dos casos ocorridos com auditorias regulares e periódicas4,12. Estudos referem que em
89% dos casos se preenche correctamente os documentos e que entre 11% a 40% das queixas de
má prática clínica contra os obstétras derivam do dano fetal atribuído a esta complicação15,30,41.
Tendo esta emergência médica como factores de risco mais fortes a obesidade materna,
diabetes e macrossomia, que têm aumentado drasticamente no século XXI, pode-se crer que a
DO será uma complicação a aumentar a sua prevalência.
22
Bibliografia
[1] American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin Clinical
Management Guidelines for Obstetrician Gynecologists 2002;40:759-63
[2] Gottlieb A, Galan H. Shoulder dystocia: an Update. Obstet Gynecol Clin N Am 2007;34:50131
[3] Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Guideline Shoulder dystocia 2005;42:113
[4] Jevitt C. Shoulder dystocia: etiology, Common risk factors and management. J Midwifery
Womens Health 2005;50:485-97
[5] Spong C,Beall M,Rodrigues D, et al. An Objective Definition of Shoulder Dystocia:
Prolonged Head-to-Body Delivery Intervals and/or the Use of Ancillary Obstetric Maneuvers.
Am Col Obstet Gynecol 1995;86:433-6
[6] Gurewitsch E, Johnson T, Allen R. After shoulder dystocia: managing the subsequent
pregnancy and delivery. Semin Perinatol 2007;31:185-95
[7] Mahran M, Sayed A, Imoh-Ita F. Avoiding over diagnosis of shoulder dystocia. J Obstet
Gynecol 2008;28:173-6
[8] Jindal S, Sharma S, Khaled M. Does the early consideration of the zavanelli manoeuver in a
difficult case of shoulder dystocia result in a better obstetric outcome?. J Obstet Gynecol:808-9
[9] Gherman, Robert B, Goodwin, et al. Shoulder Dystocia. Obstet Gynecol 1998;10:459-63
[10] Nesbitt T, Gilbert W, Herrchen B. Shoulder dystocia and associated risk factors with
macrosomic infants born in California. Am J Obstet Gynecol 1998;179:476-80
[11] Melendez J, Bhatia R, Callis, et al. Sever shoulder dystocia leading to neonatal injury: a
case control study. Arch Gynecol Obstet 2009;279:47-51
[12] Usta I, Hayek S, Yahya F, et al.Shoulder dystocia:what is the risk of recurrence?. Acta
Obstet Gynecol 2008;87:992-7
23
[13] Gherman R, Chauhan S, Ouzounian, J, et al. Shoulder dystocia: the unpreventable
obsteteric emergency with empiric management guidelines. Am J Obstet Gynecol 2006;
195:657-72
[14] Mackenzie I, Shah M, Lean K, et al. Management of shoulder dystocia. Obstet Gynecol
2007;110:1059-68
[15] Iffy L, Brimacombe M, Apuzzio J, et al. The risk of shoulder dystocia related permamnet
fetal injury in relation to birth weight. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008;136:53-60
[16] Cheng Y, Norwitz E, Caughey A. The relationship of fetal position and ethnicity with
shoulder dystocia and birth injury. Am J Obstet Gynecol 2006;195:856-62
[17] Lewis D, Edwards M, Asrat T, et al. Can Shoulder Dystocia Be Predicted?. J Reprod Med
1998;43:654-7
[18] Camune B, Brucker M. An overview of shoulder dystocia. Nursing for Women’s Health
2007;11:490-8
[19] Christie L, Harriott J, Mitchell S, et al. Shoulder dystocia in a jamaican cohort. International
Federation of Gynecology and Obstetrics 2008;104:25-7
[20] Athukorala C, Middleton P, Crowther C.Intrapartum interventions for preventing
ashoulder dystocia. Cochrane Review. The Cochrane Library 2009 issue 3
[21] Baskett T. Shoulder dystocia.Best Pract Res Clin Obstet Gynecol 2002;16:57-68
[22] Schwartz B, Dixon M. Shoulder dystocia. Obstet Gynecol 1958;11:468-71
[23] Hadi M, Geary M, Bryrne P, et al. Shoulder dystocia:risk factors and maternal and
perinatal outcome. J Obstet Gynecol 2001;21:352-4
[24] Ouzounian J, Gherman R. Shoulder dystocia: are historic risk factors reliable predictors?.
Am J Obstet Gynecol 2005;192:1933-8
[25] Overland E, Spydslaug A, Nielsen C, et al. Risk os shoulder dystocia in second delivery:
does a history of shoulder dystocia matter?. Am J Obstet Gynecol 2009;200:506.e1-506.e6
24
[26] Athukorala C, Crowther C, Willson K. Women with gestational diabetes mellitus in the
ACHOIS trial: risk factors for shoulder dystocia. Aust N Z J Obstet Gynecol 2007;47:37-41
[27] Lewis D, Raymond R, Perkins M, et al. Recurrence rate of shoulder dsytocia. Am J Obstet
Gynecol 1995;172:1369-71
[28] Moore H, Reed S, Batra M, et al. Risk factors for recurrent shoulder dystocia, Washington
state, 1987-2004. Am J Obstet Gynecol 2008:e16-e24
[29] Gurewitsch E, Donithan M, Stallings S, et al. Episiotomy versus fetal manipulation in
managing severe shoulder dystocia: A comparison of outcomes. Am J Obstet Gynecol
2004;191:911-6
[30] Majd H, Ismail L, Iqbal R. Experience of shoulder dystocia in a district general hospital:
what have we learnt?. J Obstet Gynecol 2008;28:386-9
[31] Baxley E, Gobbo R. Shoulder dystocia. Am Fam Physician 2004;69:1707-14
[32] Baskett T, Allen A. Perinatal implications of shoulder dystocia. Obstet and Gynecol
1995;86:15-77
[33] Ginsberg N, Moisidis C. How to predict recurrent shoulder dystocia. Am J Obstet Gynecol
2001;184:1427-30
[34] Mehta S, Blackwell S, Chadha R, et al. Shouder dystocia and the next delivery: outcomes
and management. J of Matern Fetal Neonatal Med 2007;20:729-33
[35] Dildy G, Clark S. Shoulder dystocia: risk identification. Clin Obstet Gynecol 2000;43:265-82
[36] Verspyck E, Goffiner F, Hellot M, et al. Newborn shoulder width: a prospective study of
2222 consecutive measurements. Br J Obstet Gynecol 1999;106:589-593
[37] Gherman R, Ouzounian J, Goodwin T. Obstetric maneuvers for shoulder dystocia and
associated fetal morbidity. Am J Obstet Gynecol 1998;178:126-30
[38] McFarland M, Langer O, Piper J, Berkus M. Perinatal outcome and the type and number of
maneuvers in shoulder dystocia. Int J Obstet Gynecol 1996;55:219-24
25
[39] Gurewitsch E. Optimizing shoulder dystocia management to prevent birth injury. Clin
Obstet Gynecol 2007;50:592-606
[40] Poggi S, Allen R, Patel C, et al. Randomizes trial of McRoberts versus lithotomy positioning
to degrease the force that is applied to the fetus during delivery. Am J Obstet Gynecol
2004;191:874-8
[41] Gurewitsch E, Allen R. Shoulder dystocia. Clin Perinatol 2007;34:365-85
[42] Poggi S, Spong C, Allen R. Prioritizin g posterior arm delivery during severe shoulder
dystocia. Am Col Obstet Gynecol 2003;101:1068-72
[43] Gherman R. Shoulder Dystocia: An Evidence-Based Evaluation of the Obstetric Nightmare.
Clin Obstet Gynecol 2002;45:345-62
[44] Mehta S, Blackwell S, Bujold E, et al. What factors are associated with neonatal injury
following shoulder dystocia?. J Perinatol 2006;26:85-8
[45] Doumouchtsis S, Arulkumaran S. Are all Brachial Plexus Injuries Caused by Shoulder
Dystocia?. Obstet Gynecol Sur 2009;64:615-23
[46] Ghermana R, Goodwin T, Souter I, et al. The McRobert´s maneuver for the alleviation of
shoulder dystocia: How successful is it?. Am J Obstet Gynecol 1997;176:656-61
26
Anexos/ Quadro I
Pré-Parto
Intra-Parto
Macrossomia
1º
e
2º
Pós-Parto
estádio
de
parto Género Masculino
prolongado ou diminuído
Diabetes Materna
Indução com ocitocina
Peso ao nascer≥4500g
Obesidade ou excesso ponderal
Parto instrumentado
Desproporção
entre perimetro
cefálico e perimetro abdominal
História prévia de distocia de
ombros ou feto macrossomico
Nuliparidade
Gestação pós-termo
Idade materna avançada
Baixa estatura
Quadro I: Factores de Risco para Distocia de Ombros
Baseado nas referências:6,9,14,17,19,35,36,41,43
27