0
UNINGÁ – UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ
FACULDADE INGÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PRÓTESE DENTÁRIA
MARISA PARISENTI BADALOTTI
ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO REABILITADOR SOBRE
IMPLANTES PARA REGIÃO ANTERIOR DA MAXILA
PASSO FUNDO
2010
1
MARISA PARISENTI BADALOTTI
ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO REABILITADOR SOBRE
IMPLANTES PARA REGIÃO ANTERIOR DA MAXILA
Monografia apresentada à unidade de PósGraduação da Faculdade Ingá – UNINGÁ –
Passo Fundo-RS como requisito parcial
para obtenção do título de Especialista em
Prótese Dentária.
Orientador: Prof. Dr. Cezar Augusto Garbin
Co-orientador: Prof. Ms.Christian Schuh
.
PASSO FUNDO
2010
2
MARISA PARISENTI BADALOTTI
ALTERNATIVAS DE TRATAMENTO REABILITADOR SOBRE
IMPLANTES PARA REGIÃO ANTERIOR DE MAXILA
Monografia apresentada à comissão
julgadora da Unidade de Pós-Graduação
da Faculdade Ingá – UNINGÁ – Passo
Fundo-RS como requisito parcial para
obtenção do título de Especialista em
Prótese Dentária.
Aprovada em 20 / 10 / 2010.
BANCA EXAMINADORA:
________________________________________________
Prof. Dr. Cezar Augusto Garbin - Orientador
________________________________________________
Prof. Ms. Aloísio Oro Spazzin
________________________________________________
Prof. Dra. Lilian Rigo
3
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho a Deus que certamente me acompanha e me protege na
escadaria da vida.
Dedico a meus pais, Armando e Irma, onde quer que eles estejam, que me
presentearam com a vida e me ensinaram a subir e descer degraus.
Dedico a meus filhos, Guilherme e Cecilia, que são o corrimão da minha
existência.
4
AGRADECIMENTOS
Agradeço à minha família, Claudionor, Guilherme e Cecilia, por sua paciência
e compreensão durante minha ausência.
Agradeço aos professores desta escola, Aloísio Oro Spazzin, Christian Schuh,
Leonardo Federizzi e Lilian Rigo por acrescentarem conhecimento técnico à minha
vida profissional e por sua dedicação em todos os momentos.
Em especial, sou grata ao professor Dr. Cézar Augusto Garbin, cujo exemplo
profissional e pessoal me motivaram à busca de novos conhecimentos.
Agradeço ao meu grande amigo Alexandre Basualdo pela sua disponibilidade
sempre que precisei.
Aos meus colegas de curso Alexandre Rubik, Alexandre Trevizani, Ângela
Liberger, Bruna Baseggio, Caroline Pinzetta, Litiane Paludo, Maurício Pelle pelo
coleguismo e amizade .
A Gisele Guiggi pelo auxílio nos momentos mais difíceis, que ajudaram a
desenvolver este trabalho.
A Katiane Wisniewski, que colaborou para que eu desenvolvesse esse
trabalho.
Minha eterna gratidão à Clecy Scott, Cleunice Dufloth, Lourdes Badalotti, que
sempre estiveram de plantão na guarda dos meus filhos em todos os momentos que
me ausentei.
5
O universo sempre nos ajuda a lutar por
nossos sonhos.
Porque são nossos sonhos, e só nós
sabemos o quanto nos custa sonhá-los.
Paulo Coelho
6
RESUMO
A excelência estética em odontologia tem se tornado uma exigência em que o
profissional deve aliar à função para otimizar os resultados. O objetivo deste trabalho
foi avaliar as alternativas de tratamento para reabilatação protética estéticas e
funcionais em pacientes desdentados na região anterior da maxila, através da
revisão de artigos científicos e levantamento bibliográfico em livros relacionados ao
assunto. Foi avaliado como elementos críticos a qualidade óssea e sua perda,
estrutura gengival, anamnese do sorriso, oclusão e harmonia facial para determinar
um tratamento previsível. Foi possível perceber, seguindo um protocolo de
planejamento e desenvolvimento de trabalho, que é pode-se reabilitar a região
anterior de maxila obtendo um resultado estético-funcional ideal e previsível com
utilização de implantes osseointegrados.
Palavras-chave: Prótese dentária; Estética; Prótese sobreimplante.
7
ABSTRACT
Esthetics excellence has become a requirement in dentistry and the professional
must bear this in mind to maximize the outcomes of the treatment. The objective of
this study was to evaluate the alternatives to functional and esthetics
resolutions in anterior maxilla edentulous patients through a literature review related
to this topic. It was assessed critical features as bone quality and loss of bone tissue,
gingival structure, smile anamnesis, occlusion and face harmony to determine a
foreseeable treatment. It was observed that following a planning and development
protocol, anterior maxilla rehabilitation with an ideal esthetic-functional effect and
using osseointegrated implants is possible.
Key-words: Dental prosthesis; Esthetics; Implant-supported prosthesis.
8
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1A-C – Posição vestíbulo-lingual do implante: vestibularizado (A),
PCDI (B), palatinizado (C)..................................................................................
16
Figura 2 A – Posição vestíbulo-linguo/palatal para prótese cimentada............
17
Figura 2 B – Posição vestíbulo-linguo/ palatal para prótese parafusada..........
17
Figura 3 A – Posição mesiodistal do implante incorreto...................................
17
Figura 3 B – Posição Correta............................................................................
17
Figura 4 – Posição ápico-coronal ideal..............................................................
17
Figura 5 – Semelhança do implante cônico com as raízes dos dentes.............
20
Figura 6A – Espaço protético necessário.........................................................
21
Figura 6B – Proximidade radicular....................................................................
21
Figura 7-A – Cabeça do implante colocada 2 a 3 mm abaixo da junção
cemento-esmalte................................................................................................
22
Figura 7-B – Implante no perímetro da coroa....................................................
22
Figura 8 14 a 17 mm - dois implantes com diâmetros convencionais 18 a 20
mm - dois implantes com diâmetros maiores.....................................................
25
Figura 9 - Disposição dos implantes na ausência de dois elementos...............
26
Figura 10 – Espaços maiores que 20 mm com 3 implantes de diâmetro
Convencional.....................................................................................................
28
Figura 11 – Ausência de 3 elementos...............................................................
28
Figura 12A – Espaço maior/igual que 28 mm com 4 implantes de diâmetros
combinados implantes de diâmetro convencional (4,1mm)...............................
30
Figura 12B – Espaço menor que 28 mm com 3 implantes de diâmetro
convencional (4,1mm)........................................................................................
30
Figura 12C – Espaço menor/igual a 28 mm com 2 implantes de diâmetro
convencional......................................................................................................
30
Figura 12D – Espaço menor que 20mm com 2 implantes de diâmetro
convencional...................................................................................................
30
Figura 13 - Ausência de 4 elementos vista oclusal.......................................
30
Figura 14 – Vista oclusal da reabilitação de 5 ou 6 dentes com 3 ou 4
implantes de diâmetros convencionais bem posicionados................................
32
Figura 15 – A – Prótese fixa dentogengival .....................................................
34
Figura 15 - B – Prótese dentogengival vista vestibular e palatina.....................
34
9
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 10
2 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................. 12
2.1 REABILITAÇÃO DE UM ELEMENTO DENTÁRIO..............................................20
2.2 REABILITAÇÃO DE 2 ELEMENTOS DENTÁRIOS.............................................24
2.3 REABILITAÇÃO DE 3 ELEMENTOS DENTÁRIOS.............................................28
2.4 REABILITAÇÃO DE 4 ELEMENTOS DENTÁRIOS.............................................29
2.5 REABILITAÇÃO DE 5 OU 6 ELEMENTOS DENTÁRIOS....................................31
2.6 CONEXÃO DENTE IMPLANTE .......................................................................... 32
2.7 PRÓTESE DENTOGENGIVAL ........................................................................... 33
2.8 CARGA IMEDIATA .............................................................................................. 35
3 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 41
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 43
10
1 INTRODUÇÃO
Diariamente os dentistas enfrentam o desafio de tomar decisões rápidas e
difíceis. As dúvidas são geralmente causadas por paradigmas ditados pelos estudos
de odontologia e por anos de prática clínica. Ao planejar uma reconstrução fixa, as
opções são prótese fixa, ou coroa sobre dente ou implante. Essas opções de
tratamento são muito documentadas, e apresentam riscos técnicos que devem ser
levados em conta durante o planejamento do tratamento (PJETURSSON; LANG,
2008).
No processo diagnóstico e plano de tratamento o fator mais importante a ser
considerado é o paciente. Cada técnica protética apresenta características muito
individuais. O universo de cada uma parece bastante definido quanto ao alcance
benefícios, limitações, riscos e prognóstico de longevidade clínica. Por isso deve-se
respeitar as indicações, contra-indicações e o protocolo de conduta (MEZZOMO;
SUZUKI, 2008).
Atualmente é possível desenvolver procedimentos estéticos de modo ético,
comprometido com uma visão de promoção de saúde realmente integral e com
previsibilidade de resultados sustentados por evidências científicas em diversos
procedimentos diretos e indiretos (CONCEIÇÃO, 2007).
Tornou-se obrigatório apresentar e discutir com o paciente as diferentes
possibilidades restauradoras que são aplicáveis no seu caso. Ao assumir uma
postura essencialmente preventiva pode-se, utilizando os implantes orais, evitar o
preparo de elementos naturais garantindo menos dano, menor risco de sobrecarga
aos elementos remanescentes e melhor prognóstico a longo prazo. Além disso,
devemos sempre optar pelo planejamento de maior longevidade. Com freqüência as
soluções com implantes são muito superiores no tocante a função, conforto e
estética, quando comparadas a resultados obtidos com próteses convencionais.
Cabe ao cirurgião dentista discutir as vantagens e desvantagens de cada alternativa
restauradora, orientando o paciente para aquela que levará ao melhor resultado final
(DINATO; POLIDO, 2001).
O objetivo deste trabalho é avaliar as alternativas de tratamento para
reabilitação protética em desdentados na região anterior da maxila identificando as
várias técnicas existentes para reabilitação protética em região estética citando
11
vantagens e desvantagens para auxiliar o profissional na definição do planejamento
para obter melhores resultados.
12
2 REVISÃO DE LITERATURA
Nas décadas de 70 e 80 predominavam aparelhos parciais removíveis e
próteses totais, decorrente dos conhecimentos científicos disponíveis para controlar
cárie e doença periodontal. Hoje temos um controle mais eficaz, perdas dentárias
em menor número e a procura por próteses parciais fixas aumentaram
significativamente. Devido às limitações de uma prótese parcial fixa, podemos
melhorá-las mudando protocolo de conduta desde o diagnóstico, o planejamento e a
realização, otimizando a execução e a longevidade, também conscientizando o
paciente da necessidade de cuidados profissionais essenciais pós-tratamento
(MEZZOMO; SUZUKI, 2006).
A integração da estética facial, gengival e dental é importante para se obter
um conjunto harmônico para o paciente. Deve-se fazer a anamnese do sorriso para
não criar falsas expectativas em relação ao resultado esperado pelo paciente
(PAIVA; ALMEIDA, 2005).
Deve-se fazer uma avaliação estética, onde o objetivo é restaurar e repor
elementos dentários com características e proporções agradáveis e em harmonia
com a gengiva, os lábios e o rosto do paciente. A forma ideal de uma restauração
dentária é aquela que imita com exatidão a natureza, em sua forma, tamanho e
posição. Podemos nos basear em linhas de referências horizontais para uma
avaliação estética ideal, como linha interpupilar, linha do lábio e linha do sorriso, bem
como as linhas de referências verticais, como linha média, referências sagitais,
suporte do lábio superior, lábio inferior e posição ótima do implante em suas três
dimensões (TODESCAN; BECHELLI; ROMANELLI, 2005).
Segundo Renouard e Rangert (2008) a estética do sorriso pode apresentar
alguns fatores de risco que foram divididos em: dentais, gengivais, ósseos e do
paciente. Com dentes de formato quadrado é mais fácil de obter bons resultados
estéticos do que com triangulares, pois apresentam uma superfície de contato maior
e mais próxima da crista óssea favorecendo o preenchimento do espaço
interdentário pela papila. Em relação aos fatores de risco do paciente, o principal a
ser analisado é a sua expectativa e exigência estética, seguido da higiene dental.
O avanço da Odontologia com o surgimento de implantes osseointegrados
baseia-se na possibilidade de se produzir suporte para restaurações protéticas em
13
zonas onde não se encontram dentes ou raízes residuais. Isso melhorou o
desempenho estético funcional de pacientes que tinham como única alternativa
restauradora próteses parciais removíveis ou próteses totais. Além de eles terem
uma alternativa a mais, outros pacientes edêntulos unitários também se beneficiam
do implante ósseointegrado, quando se torna desnecessário o uso de dentes
remanescentes, muitas vezes hígidos, como suporte de restaurações protéticas.
Segundo o autor, que cita Branemark, o termo osseointegração foi definido como
“uma conexão estrutural e funcional entre a base óssea e a superfície de um
implante sob carga funcional” (TEIXEIRA, 2006).
Fradeani e Barducci (2009) diz que a manutenção da osseointegração e da
estabilidade do rebordo alveolar marginal ao longo do tempo se deve à formação e
conservação da saúde dos tecidos moles peri-implantares. Além de desempenharem
um papel fundamental na obtenção de um resultado estético ideal, os tecidos moles
representam uma barreira de defesa para preservar a integridade da interface ossoimplante. A mucosa peri-implantar é constituída histologicamente de três
componentes que são o epitélio sulcular, o epitélio juncional e o tecido conjuntivo
supracristal. O epitélio juncional é capaz de estabelecer adesão com a superfície de
titânio ou nas cerâmicas a base de alumina ou zircônia. O tecido conjuntivo
supracristal é muito diferente do tecido conjuntivo do complexo dento-gengival
devido ao número reduzido de fibroblastos, às fibras colágenas estarem paralelas ou
circunferenciais ao eixo do implante e à vascularização pobre. Para se impedir uma
possível recessão gengival é necessário pelo menos 2 mm de espessura na tábua
óssea vestibular. Ainda deve-se respeitar uma distância mínima de 3 mm entre os
implantes e uma distância de 1.5 mm dente-implante. Estes parâmetros impedem a
reabsorção da crista marginal interproximal, a recessão das papilas e facilita a
higienização. Pela mesma razão, a fase protética, provisória ou definitiva, deve
estabelecer contornos que permitam medidas de higiene ideal.
A maior revolução na reabilitação de áreas edêntulas seguramente foi
estabelecida pelos implantes de titânio. O paciente sabe que com a colocação de um
implante ele poderá receber uma prótese dentária que irá resolver o seu problema
de ausência dental. Sendo assim, toda e qualquer cirurgia deve ter seu
planejamento iniciado pela prótese (BIANCHINI, 2008).
O diagnóstico é a síntese de todos os dados coletados durante a história
sistêmica e dentária, exames radiográficos e exames clínicos intra e extra-oral. A
14
análise dos modelos de gesso das arcadas dentárias, corretamente montadas em
um articulador semi-ajustável é útil na finalização das análises estática e dinâmica.
Em uma reabilitação protética em larga escala, é útil conduzir uma análise da
oclusão diretamente no paciente. Deve-se verificar a estabilidade oclusal adequada,
com contatos posteriores bem distribuídos; medir qualquer discrepância entre a
máxima intercuspidação e a relação cêntrica; verificar a dimensão vertical de
oclusão; analisar os contatos oclusais tanto na oclusão normal quanto em
movimentos protusivos e laterais da mandíbula (FRADEANI; BARDUCCI, 2009).
Segundo Fradeani e Barducci (2009) o planejamento reverso parte de um
enceramento diagnóstico associado ao diagnóstico por imagem e definido pela
equipe de profissionais envolvidos no caso. Para montar corretamente os modelos
no articulador é preferível fazer um registro oclusal que seja posicionado exatamente
entre os dentes preparados e a área correspondente no arco antagonista, permitindo
que as duas arcadas se toquem completamente atingindo a oclusão normal.
O planejamento reverso consiste na elaboração de passos prévios ao
procedimento cirúrgico, que estão diretamente relacionados com a prótese e irão
identificar fatores decisivos nas conclusões quanto ao tamanho, tipo e número de
implantes a serem colocados. A seleção do provável tipo de prótese depende deste
planejamento reverso. É necessário analisar a disponibilidade óssea e a posição do
dente no arco que determinará o tamanho, inclinação e retenção cimentada ou
parafusada. Para que a cirurgia de colocação dos implantes seja adequadamente
realizada, é importante que o cirurgião já tenha em mente o tipo de prótese que será
confeccionada. Um erro de posicionamento do implante extremamente grande
inviabiliza a prótese, pois não haverá componentes protéticos para solucionar tais
casos (BIANCHINI, 2008).
A única maneira de obter informações sobre a futura prótese é através de
modelos de estudo e enceramento diagnóstico. Este recurso facilita a visualização
do resultado final evidenciando aspectos como número, largura e comprimento dos
dentes; a necessidade de agregar “gengiva” na prótese; a relação com o arco
antagonista; o número e posição dos implantes. Se o profissional envolvido não for
capaz de visualizar o resultado final, o caso será uma aventura, cujo prejudicado em
geral é o paciente (DINATO; POLIDO, 2001).
A reabsorção óssea após as exodontias pode comprometer o volume do
rebordo
remanescente
impedindo
a
instalação
de
implantes
em
posição
15
proteticamente adequada. O sucesso da enxertia óssea para a implantodontia é um
conceito amplo que envolve não apenas uma evolução pós-cirúrgica adequada, mas
um
resultado
satisfatório
ao
longo
do
tempo.
Isso
significa
implantes
osseointegrados em áreas enxertadas que suportam próteses em plena função.
(FRANCISCHONE et al., 2006).
Fatores fundamentais como quantidade e qualidade óssea adequadas, a
arquitetura gengival, a forma da estrutura óssea subjacente, a presença de cristas
ósseas e a relação com os dentes adjacentes devem ser considerados no
planejamento. Quando o volume ósseo é insuficiente, procedimentos para aumentálo são necessários para reconstruir a borda alveolar permitindo uma ancoragem
óssea eficiente e possibilitando a colocação dos implantes em posição e
alinhamento adequados, favorecendo o resultado estético final (DINATO; POLIDO,
2001).
Segundo Baccar et al. (2005) a colocação de enxerto é um método de escolha
para a reconstrução da maxila anterior. Seu trabalho avaliou o índice de sucesso, o
grau de reabsorção óssea e a osseointegração desses enxertos. Foram avaliados 36
casos de enxerto ósseo na região da pré-maxila realizados entre 1998 - 2002 e
revisados retrospectivamente. Enxertos autógenos foram usados para todos os
pacientes. A zona doadora foi a zona parietal em 24 pacientes, intraoral em 8 e
crista ilíaca em 4 pacientes.
Em dois destes casos houve falhas. O índice de
sucesso foi 94,5%. A reabsorção do enxerto removido da zona parietal com efeito
sobre os implantes foi vista em três pacientes. Oitenta implantes foram inseridos
com sucesso em 234 sítios enxertados com uma média de 2,4 implantes por
enxerto. Três implantes foram removidos. O índice de duração dos implantes foi
96,2%. Conclui-se que a técnica de aposição óssea usando enxerto autógeno na
pré- maxila fornece volume ósseo suficiente que permite a inserção e estabilidade
ótima de implantes.
A posição dentária ótima final (PDOF) expressa o posicionamento
tridimensional perfeito do dente e dos tecidos do órgão dental em relação ao
processo alveolar e os tecidos moles orofaciais, constitui uma posição anatômica
ideal da unidade dentária, compatível com estética, fonética e função do sistema
estomatognático. Quando se discute estética em prótese implanto-suportada, tornase fundamental o entendimento exato da existência e da obtenção da posição
compatível dente implante (PCDI), particularmente no segmento anterior da arcada,
16
onde variações milimétricas da posição do implante podem se mostrar esteticamente
desastrosas. A posição vestíbulo-linguo/palatal ideal do implante em relação aos
dentes no sentido antero-posterior, pode variar para o sentido palatino ou vestibular
(Figura 1), gerando diferentes sistemas de retenção da prótese. Se for cimentada o
longo eixo do implante deve coincidir com o longo eixo do dente e se for parafusada
o longo eixo do implante deve coincidir com um ponto imaginário entre o bordo
incisal e o cíngulo (Figura 2A-B). A posição mesiodistal ideal do implante é sempre
no centro da coroa clínica, não importando o sistema de retenção da prótese. A
variação desta posição mesiodistal do implante compromete a região de ameia e da
papila gengival (Figura 3A-B). No sentido ápico-coronal, a plataforma do implante
deve ser posicionada ao nível do colo cirúrgico do dente adjacente posicionado
corretamente (Figura 4), e se não existir dente adjacente a plataforma deve ser
posicionada 1 a 1,5 mm apicalmente à crista óssea (SCARSO FILHO; BARRETO;
TUNES, 2001).
Figura 1A-C - Posição vestíbulo-lingual do implante: vestibularizado (A),
PCDI (B), palatinizado (C) (SCARSO FILHO; BARRETO; TUNES, 2001).
17
Figura 2 A – Posição vestíbulo-linguo/palatal
para prótese cimentada (SCARSO FILHO;
BARRETO; TUNES, 2001).
Figura 3 A – Posição mesiodistal do implante
incorreto (SCARSO FILHO; BARRETO;TUNES
Figura 2 B – Posição vestíbulo-linguo/
palatal para prótese parafusada
(SCARSO FILHO; BARRETO;TUNES,2001)
Figura 3 B – Posição Correta (SCARSO
FILHO; BARRETO; TUNES, 2001).
2001).
Figura 4 - Posição ápico-coronal ideal (SCARSO FILHO;
BARRETO; TUNES, 2001).
18
Juodzbalys e Wang (2010) desenvolveram um índice estético complexo (CEI)
para restaurações implantossuportadas na região anterior da maxila com relação
aos tecidos moles e duros que circundam o implante. Para assegurar que a ótima
estética possa ser alcançada durante a reabilitação com implantes, são
considerados pré-requisitos como ótima posição do implante, estabilidade e saúde
dos tecidos periimplantares e contorno estético dos tecidos moles. Cinqüenta
pacientes (31 homens e 19 mulheres; idade 18 a 50 anos) previamente tratados com
implantes foram avaliados em relação aos resultados estéticos de suas restaurações
usando CEI proposto. Dois dentistas realizaram a avaliação e o registro. A avaliação
foi feita duas vezes por cada examinador com duas semanas de diferença. O teste
Cohen’s foi usado para calcular a concordância entre os dois observadores e entre o
mesmo observador nas semanas diferentes. O resultado estético tem se tornado
uma área de grande importância na odontologia. Para sustentar a aparência
estética, é essencial considerar os tecidos duros e moles circundantes e sua relação
com estruturas adjacente porque todos estes fatores são importantes para
estabilidade estética. Uma análise de CEI em 50 próteses implantossuportadas na
região anterior da maxila mostrou boa concordância entre os observadores no índice
de tecidos moles e no índice de restaurações implantossuportadas. Somente a
concordância entre os observadores para as próteses foi considerada como
moderada. A menor concordância entre os observadores foi para os parâmetros
subjetivos de tecidos moles (variações de coloração e textura do tecido mole). Este
estudo apresentou evidências de que este novo índice CEI, que incorpora a
restauração sobre o implante e os parâmetros dos tecidos adjacentes, é uma
ferramenta reproduzível para classificar a estética de um implante na região anterior.
Entretanto, ensaios clínicos prospectivos envolvendo examinadores com diferentes
treinamentos são necessários para validar a estabilidade deste índice.
Atualmente, existem implantes com desenhos, dimensões e superfícies muito
variados, cabendo ao profissional escolher aquele que mais se adequará às suas
necessidades. Nas reabilitações parciais, como na região anterior da maxila, não há
um padrão relativo ao número de implantes a serem colocados. Algumas das
variáveis que impossibilitam a elaboração deste padrão é o relacionamento interoclusal das arcadas, a distância mesiodistal do espaço edêntulo, a disposição do
tecido ósseo, o tipo de antagonista e a potência muscular. Após avaliarmos estes
dados, saberemos o tamanho das coroas protéticas, o número de elementos dentais
19
a serem reabilitados, o tipo e dimensões dos implantes a serem utilizados e a
quantidade de carga que será exercida sobre os implantes. Na década de 80 os
implantes desenvolvidos por Branemark possuíam um diâmetro padrão de 3,75mm e
hoje, possuem vários diâmetros, comprimentos e formatos alternativos que auxiliam
os profissionais na resolução dos casos. Porém, o mais importante, não é a forma do
implante e sim a colocação do cilindro em posição protética favorável. No sistema
Branemark, os sistemas de implante têm suas dimensões de plataforma estreita (NP
– Narrow Plataform), de 2,4 mm X 3,5 mm e largura intra-óssea de 3,3 mm,
implantes de plataforma regular (RP – Regular Plataform) 2,7 mm X 4,1 mm e
largura intra-óssea de 3,75 mm e implantes de plataforma larga (WP – Wide
Plataform), de 3,4 mm x 5,1 mm e largura intra-óssea de 5,1 mm. O comprimento do
implante pode variar de 7 mm a 18 mm. Inicialmente, os implantes tinham formato
cilíndrico, depois com a evolução da osseointegração e o aumento das
necessidades estéticas, os fabricantes desenvolveram implantes com desenhos
variados. Os implantes cônicos são bastante utilizados em alvéolos de dentes recém
extraídos por se aproximar da forma radicular dos dentes naturais (Figura 5)
(BIANCHINI, 2008).
Figura 5 - Semelhança do implante cônico com as raízes dos dentes (BIANCHINI, 2001).
Para definir o planejamento e permitir que o paciente se torne ativo nas
decisões clínicas, deve-se confeccionar guias estéticos e radiográficos, assim
teremos a real possibilidade estética da prótese sobre implantes a ser realizada. Do
20
ponto de vista prático, o guia radiográfico é o próprio guia cirúrgico esterilizado
quimicamente. O guia cirúrgico visa possibilitar a instalação de implantes em posição
ótima por meio de referências obtidas com o guia radiográfico. Este guia será
realizado
a
partir da
duplicação
em acrílico
incolor do
enceramento e
posicionamento de marcadores radiopacos. A utilização de cones e tubos metálicos
no guia radiográfico tem por finalidade obter uma referência passível de visualização
em exames radiográficos que possa projetar a futura posição do implante,
considerando-se a posição dentária ótima final (PDOF). A determinação do tipo,
quantidade e disposição dos implantes é uma questão multifatorial por excelência.
Sempre se deve instalar o maior número possível de implantes; devem ser tão
longos quanto possível; se estiverem em osso de baixa qualidade deve-se preferir
implantes de superfície rugosa e serem unidos (SCARSO FILHO; BARRETO;
TUNES, 2001).
Renouard e Rangert (2009) afirmam que o guia cirúrgico sempre deve ser
preciso para diminuirmos riscos de insucesso. O guia cirúrgico é uma ferramenta
indispensável durante o tratamento com implante. Ele serve como ligação entre as
equipes protética e cirúrgica. O guia cirúrgico não deve ser considerado como uma
ajuda durante a cirurgia e deve-se saber que ele se isenta quando uma dúvida surge
durante a intervenção. Respeitar de forma meticulosa alguns guias pode levar a
contatos com as raízes dos dentes ou a proximidade implante/ implante ou implante/
dente. Deve-se sempre validar durante a intervenção as posições e eixos sugeridos
pelo guia. O melhor guia cirúrgico permanece em oclusão e auxilia no uso dos
indicadores de direção curtos para controlar a direção adequada da preparação
óssea.
2.1 REABILITAÇÀO DE UM ELEMENTO DENTÁRIO
Em áreas de prioridade estética, a substituição de dentes apresenta o desafio
de se chegar o mais próximo do dente natural. Dessa forma, é importante identificar
parâmetros estéticos tais como altura e extensão da linha do sorriso, biótipo do
tecido, características do dente, etc. Considerando dentes adjacentes íntegros,
baseado nas evidências de revisões sistemáticas, um elemento perdido deve
preferencialmente ser substituído por uma coroa sobre implante (PJETURSSON;
LANG, 2008).
21
A plataforma do implante deve se aproximar do colo cirúrgico do dente natural
adjacente. Em casos de incisivos centrais e caninos utiliza-se plataforma regular e
nos incisivos laterais prefere-se a plataforma estreita ou regular. A superfície é
estabelecida pelo comprimento efetivo do implante e convenciona-se utilizar
superfície rugosa se o implante for menor de 10 mm e superfície lisa acima desta
medida. Segundo o autor, não se deve unir implantes a dentes naturais, e sempre
confeccionar próteses cimentadas exceto quando o sulco periimplantar for superior a
3 mm, neste caso, confecciona-se prótese parafusada (SCARSO FILHO; BARRETO;
TUNES, 2001).
Nos casos de reabilitação unitária, o espaço protético mínimo para se colocar
um implante padrão de 3,75 mm de diâmetro com plataforma de 4,1 mm é de 7 mm.
(Figura 6-A). Este espaço deve considerar a distância entre as coroas adjacentes e
entre as raízes. (Figura 6-B). Existem variações quanto à plataforma que nos
permitem a utilização de implantes com dimensões mais estreitas (3,5 mm) para
regiões com menos de 7 mm de espaço, e implantes mais largos (5,1 mm) para
regiões com medidas superiores a 7 mm. É necessário cautela na alteração na
dimensão do implante porque também serão alteradas as medidas dos componentes
protéticos, podendo comprometer o resultado final do caso. Além disso, deve-se
levar em consideração o espaço para que o tecido mole forme uma papila interdental
adequada (BIANCHINI, 2008).
Figura 6A – Espaço protético necessário (BIANCHINI, 2008).
Figura 6B – Proximidade radicular
(BIANCHINI, 2008).
Segundo Renouard e Ranger (2009), o implante deve ser posicionado
idealmente nos três planos do espaço existente, ficando a plataforma no perímetro
22
da coroa e 2 a 3 milímetros abaixo da junção cemento-esmalte (Figura 7 A - B).
Opta-se por uma prótese parafusada se o eixo do implante estiver palatinizado em
relação à borda incisal e se estiver vestibularizado deve-se considerar o uso de um
abutment personalizado. Para aumentar a qualidade e a estabilidade do resultado
estético pode-se utilizar um abutment Procera, nestes casos se consegue melhores
adaptações do contorno gengival ao perfil protético. Quando o implante for colocado
muito vestibularizado poderá haver recessão gengival, nestes casos deve-se fazer
um enxerto de tecido conjuntivo subjacente antes ou durante a colocação do
implante. Ainda pode-se confeccionar a prótese com abutment Procera®. Por razões
estéticas é melhor preferir uma posição do implante ligeiramente mais para palatino
do que para vestibular. Ao planejar uma reabilitação, devemos observar fatores que
podem nos conduzir ao fracasso estético como diferença do nível ósseo entre
dentes adjacentes e o nível do osso da crista que receberá o implante, reabsorção
óssea vertical, canal nasopalatino amplo, espessura da mucosa, concavidade
vestibular, linha do sorriso gengival, contexto oclusal e exigência estética irreal. Em
casos de bruxismo e ou parafunção não devemos utilizar implantes de diâmetro
pequeno.
Figura 7-A - Cabeça do implante
colocada 2 a 3 mm abaixo da junção
cemento-esmalte (RENOUARD;
RANGERT, 2009).
Figura 7-B - Implante no perímetro da coroa
(RENOUARD; RANGERT, 2009).
Levin, Sadet e Grossmann em 2006, avaliaram o índice total de duração e os
fatores que afetam o resultado clínico de 1387 implantes unitários colocados
consecutivamente por um período de seis anos. Resultados: o total de implantes que
falharam foi 96, resultando em um índice total de duração de 93,1%. A grande
maioria das falhas (94,8%) ocorreu durante o primeiro ano após a instalação do
23
implante. O aumento ósseo foi realizado em 9,7% os casos com 92,5% de índice de
duração, índice similar ao das áreas não-enxertadas (93,1%). A média do
comprimento dos implantes foi 13,3mm, variando entre 8 e 16 mm. Implantes mais
longos (>11 mm) mostraram índices similares aos dos implantes <11 mm (93,2%
versus 90,2%, respectivamente). A largura do implante variou entre 3,25 a 5 mm
sem algum efeito no índice de duração dos implantes. Houve uma diferença
significante no índice de duração do implante de acordo com a zona anatômica de
instalação. A área maxilar do pré-molar mostrou o índice de duração mais alto que
as demais regiões (96,2%). O índice de falha relativamente baixo neste estudo
mostrou que a colocação de implantes para substituir dentes unitários foi uma
modalidade de tratamento previsível e com sucesso ao longo do tempo. As próteses
unitárias sobre implantes são alternativas restauradoras previsíveis com alto índice
de duração durante o período de seis anos.
Jemt em 2008 apresentou dados longitudinais clínicos e radiográficos de
implantes unitários na região anterior da maxila e comparou esses resultados com
dados de implantes centrais suportando prótese fixa na maxila edêntula. Foram
analisados 38 pacientes que receberam 47 coroas sobre implantes unitários na
região anterior da maxila e 76 pacientes edêntulos tratados. A média de idade foi
25,4 anos e 60,1 anos na inclusão para o grupo de estudo (pacientes com implantes
unitários) e o de controle (pacientes edêntulos reabilitados), respectivamente.
Nenhum implante no grupo de estudo foi perdido (índice cumulativo, de sucesso:
100%), enquanto três implantes no grupo controle foram perdidos (índice cumulativo
de sucesso: 95,4%). Dez coroas unitárias foram substituídas (sucesso 77%) e o
grupo de estudo mostrou mais problemas na mucosa e fistulas quando comparado
com o grupo controle. As trocas de coroas também ocorreram por fratura da
porcelana após trauma, infraposição da coroa do implante em relação aos dentes
adjacentes. A perda do parafuso foi um problema comum no grupo do implante
unitário durante os primeiros cinco anos de função, mas a perda óssea não foi
significantemente diferente entre os pacientes com parafusos estáveis ou perdidos e
com fístula, ou entre os implantes do grupo controle e os do grupo de estudo após
15 anos. Há uma óbvia diferença entre a sobrevivência dos implantes (100%) e das
coroas sobre implantes originais (77%) no grupo de estudo. A restauração unitária
apresentou mais problemas mecânicos e fístulas quando comparadas com implantes
centrais na maxila edêntula, mas a resposta óssea foi similar em ambos os grupos
24
durante os 15 anos de acompanhamento. A perda óssea não foi afetada no nível da
cabeça do implante em relação à junção cimento-esmalte do dente adjacente,
também não foi afetada por problemas mecânicos ou de mucosa ou fistulas
persistentes nos implantes unitários durante todo período de acompanhamento. O
índice cumulativo de sucesso em 15 anos é comparável para implantes unitários e
implantes centrais suportando próteses fixas na maxila edenta.
2.2 REABILITAÇÃO DE 2 ELEMENTOS DENTÁRIOS
O diâmetro médio dos dentes na região cervical é um fator importante no
planejamento do tamanho e do número de implantes a colocar. Quando há
necessidade de reabilitar dois ou mais elementos, o espaço cirúrgico poderá não
proporcionar dimensões suficientes para a inserção do mesmo número de dentes.
Deverá ser feita uma avaliação criteriosa tanto das medidas dos implantes quanto do
espaço-protético cirúrgico para definir os componentes protéticos e, se necessário,
usar dimensões combinadas para a solução do caso (BIANCHINI, 2008).
Dinato e Polido (2001) afirmam ser necessário um espaço protético de 14,0 a
17,0 mm para dois elementos de diâmetro convencional. Se o espaço for de 18,0 a
20,0 mm, o indicado é dois implantes de diâmetro maior.
Bianchini, em 2008, reafirma que as medidas do espaço protético devem ser
distribuídas entre os implantes considerando os componentes protéticos e as
papilas. Para a utilização de dois implantes, é necessário que se tenha um espaço
protético de 14,0 a 17,0 mm. Esta medida vai depender da característica individual
da arcada de cada paciente. Se tiver um espaço de 20,0mm para dois incisivos
grandes, pode-se usar dois implantes de plataforma larga (Figura 8). Esse espaço
deve ser respeitado, mesmo que tenha que se fazer uso de aparelho ortodôntico
prévio para a colocação dos implantes. O uso de um elemento apenas para
substituir dois elementos protéticos está contra-indicado, com exceção dos incisivos
inferiores.
25
Figura 8 14 a 17 mm - dois implantes com diâmetros convencionais
18 a 20 mm - dois implantes com diâmetros maiores (BIANCHINI, 2001).
Segundo Renouard e Rangert em 2009, a distância mesiodistal para dois
dentes anteriores superiores ausentes de 15,0 mm é aceitável se houver espessura
de crista óssea de 7,0 mm. Ainda deve-se observar a altura mínima interoclusal de
7,0 mm. Em espaços reduzidos pode-se utilizar um implante convencional e um de
diâmetro pequeno ou dois de diâmetro pequeno. A substituição de um incisivo
central e um lateral por prótese implantossuportada apresenta dificuldades de
resolução estética como a regeneração da papila, que pode ser um problema em
casos de sorriso gengival. Outros fatores de risco à integridade dos tecidos
periodontais e periimplantares é a reabsorção óssea vertical e a discrepância entre o
nível do osso marginal dos dentes adjacentes e o nível de osso da crista que deve
receber o implante.
Nos casos de edentulismo parcial superior anterior, o autor indica confecção
de prótese parcial fixa implantossuportada e parafusadas. Seleciona-se implantes de
superfície lisa, se os implantes forem maior ou igual a 10 mm e o osso for de
qualidade boa (tipo 1 ou 2) e se forem menores que 10 mm ou o osso for de baixa
qualidade (tipo 3 ou 4), seleciona-se implantes de superfície rugosa. Para substituir
incisivos centrais e caninos usa-se implantes de plataforma regular e plataforma
estreita para incisivos laterais; a solução ideal seria um implante por dente perdido e
nunca unindo dentes a implantes (Figura 9) (SCARSO FILHO; BARRETO; TUNES,
2001).
26
Figura 9 - Disposição dos implantes na ausência de dois elementos (SCARSO
FILHO; BARRETO; TUNES, 2001).
Barreto, Francischone e Nary Filho (2008) sugere o uso de um único implante
para substituir dois dentes adjacentes nesta região de maxila anterior. Muitos
autores recomendam que a distância entre dois implantes adjacentes e entre o dente
e o implante deve ser 3,0 e 2,0 respectivamente. O objetivo desta recomendação é
manter a crista óssea entre implantes e consequente suporte ósseo para a papila
interproximal.
Tarnow, Emtiaz e Classi (1997), demonstraram que a perda óssea na crista
para implantes com distância maior que 3,0 mm entre eles foi 0,65 mm, enquanto
nos implantes que tinham uma distância de 3,0 mm ou menos teve uma perda óssea
de 1,04 mm. Assim, o espaço mesiodistal necessário para inserir dois implantes de
diâmetro padrão é de aproximadamente 15,2 mm. Espaços menores do que 15,0
mm são encontrados entre o incisivo central e o incisivo lateral devido à migração
dentária ou distância mesiodistal reduzida. Assim, para um espaço igual ou menor
do que 15,2 mm, o uso de um único implante para substituir dois dentes adjacentes
perdidos na maxila anterior, de um ponto de vista estético, é uma sugestão
terapêutica a ser considerada, porém apresenta riscos biomecânicos que dependem
do comprimento do implante instalado, da qualidade óssea, do padrão oclusal e do
desenho da prótese. Estes serão fundamentais para a integridade biomecânica de
uma prótese sobre implante. Mesmo com a falta de evidências científicas, alguns
fatores
podem
determinar
a
longevidade
biomecânica
das
próteses
implantossuportada com cantilever: as forças oclusais na região anterior são
menores que a metade do valor observado na região posterior; os fabricantes
constantemente procuram desenvolver implantes que ficam em contato maior com o
osso, o que poderia aumentar a ancoragem; manter ajuste oclusal em contato leve
na máxima intercuspidação, com movimentos excursivos ajustados; e a exclusão de
27
pacientes com hábitos parafuncionais e classe II e III nesse tipo de tratamento. A
inserção de um único implante para substituir 2 dentes na região anterior da maxila
pode fornecer uma aparência estética mais aceitável dos tecidos periimplantar.
Entretanto, estudos clínicos mais controlados são necessários para avaliar o
desempenho mecânico desse tipo de prótese.
2.3 REABILITAÇÃO DE 3 ELEMENTOS DENTÁRIOS
Para indicar uma restauração implantossuportada na região anterior de
maxila, é necessário avaliar as limitações e os fatores de risco deste caso. Neste
momento também será definido se poderá ser utilizada carga imediata ou tardia
(RENOUARD; RANGERT, 2009).
A ausência de três elementos na região anterior da maxila nos leva a
restabelecer não somente a função mastigatória como também a estética e a
fonética. Para isso precisamos saber quais estruturas do sistema estomatognático
foram perdidas ou modificadas e então determinar a posição dental ótima final
(PDOF) e a zona do sorriso. O suporte labial e a linha de sorriso, ambos de extrema
importância estética, fonética e funcional são influenciados fortemente pelo
posicionamento espacial do dente e do processo alveolar. Com técnicas de
enceramento diagnóstico, confecção de guias e recursos de imagens teremos
definida a discrepância entre a PDOF e o defeito do rebordo subjacente. Para
satisfazer a expectativa estética do paciente devemos indicar procedimentos de
reconstrução das deformidades antes e/ou durante o tratamento com implantes
(SCARSO FILHO; BARRETO; TUNES, 2001).
É preciso não esquecer que as variáveis comprimento e qualidade do osso
receptor devem ser observadas e que as técnicas de enxertos ósseos podem criar
condições ideais para resoluções com implantes. Portanto, na insuficiência de
espessura e/ou altura, o caso poderá ser previamente tratado para obtenção de
condições ideais para colocação dos implantes (DINATO; POLIDO, 2001).
Na ausência de 3 elementos podem ser usados 2 ou 3 implantes. Nos
espaços edêntulos até 20,0 mm deve-se usar dois implantes e espaços superiores a
20,0 mm deve-se usar três implantes (Figura 10) (DINATO; POLIDO, 2001;
BIANCHINI, 2008).
28
Figura 10 - Espaços maiores que 20,0 mm usar 3 implantes de diâmetro
Convencional (BIANCHINI, 2008).
Segundo Scarso Filho, Barreto e Tunes (2001) no edentulismo parcial
superior anterior deve-se confeccionar próteses parciais fixas implantossuportadas
parafusadas com plataforma regular para incisivos e caninos e plataforma estreita
para laterais (Figura 11).
Figura 11 - Ausência de 3 elementos (SCARSO FILHO; BARRETO; TUNES, 2001).
Segundo Renouard e Rangert (2009), na ausência de três elementos poderão
ser usados três implantes de diâmetro convencional ou, se o espaço estiver
reduzido, três implantes de diâmetro pequeno com dentes unitários. Para evitar a
proximidade acentuada entre os implantes, é preferível utilizar dois implantes de
diâmetro convencional nos extremos e uma ponte fixa sobre implantes ou dois
implantes com diâmetro convencional com uma reconstrução protética de dois
29
elementos sobre abutment e um cantilever. É importante evitar todos os contatos
oclusais durante os movimentos excursivos da mandíbula sobre o cantilever.
O mesmo autor alerta para as limitações como a distância mesiodistal menor
que 18,0mm, a espessura da crista menor que 5,0mm e a altura entre a crista óssea
e o dente antagonista menor que 5,0mm. Se a crista é muito fina, é possível ampliála graças às técnicas de regeneração óssea ou enxerto ósseo. A altura entre a crista
óssea e o dente antagonista deve ser medida entre a altura da crista óssea e a
borda oclusal dos dentes antagonistas. Quanto aos fatores de risco específicos à
ausência de três elementos, deve-se dar maior atenção à exigência estética irreal,
com sorriso gengival, reabsorção óssea vertical importante com discrepância entre o
nível de osso marginal dos dentes adjacentes e o nível do osso da crista que deve
receber o implante, à espessura da mucosa menor que 3,0mm, à presença do canal
nasopalatino largo e a um contexto oclusal desfavorável.
Souza et al.(2008) percebeu que a excelência estética cada vez mais é um
requisito necessário na prótese, e a solicitação dos pacientes de restaurações sem
metal tem crescido consideravelmente; desenvolveu um trabalho com o objetivo de
otimizar o resultado estético e funcional através do sistema Procera. Uma jovem de
19 anos foi reabilitada com três implantes na região de 11, 21 e 22. O elemento 21
apresentava pequena vestibularização que inviabilizou a opção de pilar angulado
pré-fabricado metálico. Assim, planejou um sistema Procera Abutment ou pilares
personalizados em alumina, coping Procera de alumina sinterizados (sistema
CAD/CAM) e sobre eles porcelana de baixa fusão. Concluiu que com o sistema
Procera All Ceram e Procera Pilar personalizado foi proporcionado ao paciente um
resultado estético e funcional favorável sem exposição da cinta metálica.
2.4 REABILITAÇÃO DE 4 ELEMENTOS DENTÁRIOS
Na ausência de 4 incisivos superiores o ideal seria instalar 4 implantes de
plataforma regular. Para isso é necessário ter distância mesiodistal mínima de 28,0
mm, espessura da crista de 7,0 mm, espaço interoclusal de 7,0 mm. Se a crista
óssea estiver muito fina, pode-se ampliar sua espessura com técnicas de
regeneração óssea ou enxerto ósseo. Ainda assim, os fatores de risco, específicos
desta área, devem ser observados para obtermos um bom resultado estético
(RENOUARD; RANGERT, 2009).
30
Se o espaço protético for de até 28,0 mm pode-se usar 3 implantes para repor
4 elementos. Nos espaços maiores do que 28,0 mm, pode-se usar 3 implantes de
plataforma larga ou 4 de plataforma regular. Entretanto, em espaços menores do
que 28,0 mm, pode-se reabilitar 4 elementos até com dois implantes (Figura 12)
(BIANCHINI, 2008).
Figura 12A – Espaço maior/igual que 28 mm
com 4 implantes de diâmetros combinados
(3,5mm e 4,1mm) (BIANCHINI, 2008).
Figura 12C – Espaço menor/igual a 20 mm
com 2 implantes de diâmetro convencional
(BIANCHINI, 2008).
Figura 13 - Ausência de 4 elementos vista oclusal
2001)
Figura 12B – Espaço menor que 28 mm com 3
implantes de diâmetro convencional (4,1mm)
(BIANCHINI, 2008).
Figura 12D – Espaço menor que 20 mm com 2
implantes de diâmetro convencional
(BIANCHINI, 2008).
(SCARSO FILHO; BARRETO; TUNES,
31
Como solução alternativa para reabilitar 4 incisivos superiores com implantes
onde não tenha espaço mesiodistal ou disponibilidade óssea pode-se usar dois
implantes de diâmetro convencional com 2 cantiléveres.(Figura 12-D). Estes não
devem ter contatos oclusais durante os movimentos de excursão da mandíbula. Ou
ainda, dois implantes de diâmetro convencional com uma restauração protética
múltipla (Figura 12-C)(RENOUARD; RANGERT, 2009).
Segundo Pjetursson e Lang (2008), considerando os aspectos funcionais e
estéticos e analisando o volume dos tecidos moles e ósseo, na ausência de 4
incisivos na maxila, a colocação de dois implantes não adjacentes deve ser a
primeira opção de tratamento. Do ponto de vista da longevidade, a prótese fixa sobre
implante apresenta uma taxa de falha anual de 1,43%, e a sobrevivência para 10
anos é de 86,7% (taxas menores que a prótese fixa convencional).
2.5 REABILITAÇÃO DE 5 OU 6 ELEMENTOS DENTÁRIOS
Espaços protéticos com até 30,0 mm soluciona-se com 3 implantes de
plataforma regular. Se houver 35,0 mm de espaço, podem ser utilizados 4 implantes
de plataforma regular ou diâmetros combinados. Em espaços superiores a 35,0 mm,
poderão ser utilizados implantes de plataforma larga, desde que a estética não fique
comprometida devido ao tamanho das coroas (Figura 13) (BIANCHINI, 2008).
Figura 14 – Vista oclusal da reabilitação de 5 ou 6 dentes com 3 ou 4 implantes de diâmetros
convencionais bem posicionados (SCARSO FILHO; BARRETO; TUNES, 2001).
32
2.6 CONEXÃO DENTE IMPLANTE
Desde que se iniciou o uso de implantes para próteses parciais a união com
dentes naturais tornou-se um objetivo, tanto por razões econômicas quanto ainda
mais relevantes de disponibilidade óssea e condições cirúrgicas para colocação de
implantes. Várias tentativas foram feitas utilizando conexões rígidas e encaixes de
precisão ou semi-precisão no intuito de viabilizar a confecção destes trabalhos. O
principal obstáculo é o fato de que a resiliência do tecido periodontal é
completamente diferente da resiliência do tecido ósseo o que provoca a intrusão do
retentor natural. O requisito principal para união dente-implante é que o dente natural
possua o mínimo grau clínico de mobilidade e a condição periodontal seja mais
próxima possível da higidez. Porém, é sempre preferível um implante adicional que
viabiliza a prótese suportada por implantes (DINATO; POLIDO, 2001).
A união de implantes a dentes naturais, na confecção de dentes de próteses
parciais fixas, suscita dúvidas quanto ao prognóstico do trabalho protético, uma vez
que a prótese poderia atuar como um cantilever sobrecarregando o implante, já que
esse último não tem nenhum tipo de amortecimento de cargas, como possui o dente
natural (McGLUMPHY; CAMPAGNI; PETERSON, 1989).
Além das limitações anatômicas e financeiras citadas como indicações para a
união de dentes naturais a implantes, Naert et al. (2001) afirmou que esse
procedimento vai depender também da necessidade de distribuir as forças sobre
dentes e implantes, porém adverte que sempre que possível a união não deve ser
realizada, devido à diferença de mobilidade entre dentes e implante. O autor realizou
dois trabalhos de avaliação longitudinal de próteses fixas implantossuportadas
comparadas com próteses dento-implantossuportadas e relataram que após 15 anos
estas provocaram maior perda óssea do que as que utilizaram cantilever. Além
disso, a conexão rígida resultou em maior perda do que a não rígida. Porém deve se
planejar com cuidado o tipo de conexão a fim de se evitar a intrusão dos dentes
naturais.
A união entre dentes naturais e implantes osseointegrados deve ser bem
planejada e executada criteriosamente, quando não, evitada. Existem possíveis
vantagens como suporte adicional para transformar uma prótese em cantilever em
uma prótese fixa com um pilar distal ou ainda a propriocepção natural dos dentes
que limita a carga aplicada sobre a prótese e os implantes. Sempre que possível os
33
dentes naturais e os implantes deveriam ser independentes uns dos outros, quando
for necessária a união entre dentes e implantes deve se considerar a possibilidade
da inclusão de algum mecanismo de absorção de energia na prótese, tipo conexão
semi-rigida (SCOLARO et. al., 2005).
Schlumberger, Bowley e Maze (1998) em revisão de literatura avaliaram a
intrusão do dente natural quando usado junto com implantes no suporte de próteses
parciais fixas. O estudo mostrou que a intrusão pode ocorrer tanto em conexões
rígidas como não rígidas sendo mais prevalente nos casos onde a conexão não
rígida foi utilizada.
2.7 PRÓTESE DENTOGENGIVAL
As reabilitações protéticas orais visam recuperação funcional e estética dos
defeitos das estruturas orais causados pela perda dentária. Algumas vezes não é
possível recuperar a anatomia do rebordo alveolar, remanescendo algum defeito,
como por exemplo, em pacientes portadores de fissura lábio-palatal ou em pacientes
que simplesmente não desejam se submeter a procedimentos cirúrgicos. Para estas
situações existem alternativas de tratamento para restaurações protéticas através de
gengiva artificial, que são denominadas próteses dentogengivais fixas ou removíveis.
Atualmente os recursos no tratamento do edentulismo parcial e total viabilizam a
reabilitação cosmética, tornando-se mais efetiva quando as estruturas de suporte do
órgão dental (osso e gengiva) mantiverem sua forma e dimensão. Sabe-se, no
entanto, que a reabsorção contínua e irreversível do tecido ósseo pode, com o
passar do tempo, prejudicar a estética da prótese, promovendo clinicamente dentes
longos pela perda vertical. Como alternativa desse tratamento, o cirurgião dentista
tem basicamente três opções: reconstrução cirúrgica com técnicas de enxerto ósseo
e /ou gengival; reconstrução protética com gengiva artificial removível em resina
acrílica; ou reconstrução protética com gengiva artificial fixa em cerâmica. A prótese
fixa dentogengival é o resultado obtido na incorporação de cerâmica rosa a prótese
fixa convencional. É indicada nos casos de edentulismo na região anterior em que se
necessita de maior exigência estética, casos de limitação da técnica cirúrgica de
enxerto, pacientes que não podem ou não aceitam se submeter a cirurgias,
reabilitações sobre implantes, pacientes submetidos a cirurgias periodontais em que
os dentes retentores apresentam coroas clínicas longas. É uma alternativa de
34
tratamento que, se bem executada, devolve todas as estruturas perdidas pela
ausência das peças dentárias, obtendo como resultado final a estética do sorriso
pela presença de papilas interdentais; redução da coroa clinica; devolução da
arquitetura gengival e conseqüentemente dando suporte labial; melhora a fonética
pelo fechamento dos espaços interdentais; possibilita uma função mastigatória
adequada; proporciona conforto e segurança por ser uma prótese fixa e melhora a
auto-estima e auto-imagem, permitindo ao paciente um convívio social agradável.
Caso clínico com ausência de quatro incisivos superiores, com atresia da maxila,
espaço protético reduzido e insatisfação estética. Resolução com instalação de dois
implantes na região dos incisivos laterais e prótese fixa dentogengival na maxila.
(Figura 15). (ROSA; ZARDO; SOUZA NETO, 2003).
Figura 15 - A Prótese fixa dentogengival
(ROSA; ZARDO; SOUZA NETO, 2003).
Figura 15 - B - Prótese dentogengival vista vestibular e palatina (ROSA; ZARDO; SOUZA
NETO, 2003).
35
2.8 CARGA IMEDIATA
Inicialmente a carga imediata era utilizada apenas na reabilitação de
mandíbulas totalmente desdentadas. Posteriormente iniciou-se sua aplicação nas
maxilas, sendo esta indicação mais complexa, pois apresenta anatomia mais
complexa, osso geralmente menos denso e envolvimento com estética e fonética.
Tornou-se, assim, uma alternativa de tratamento diante de um grande índice de
sucesso. Isso tem gerado outras linhas de pesquisa visando reabilitação de áreas
parcialmente edêntulas e de perdas unitárias. Esses casos são considerados de
maior complexidade ainda, pois a prótese instalada deve apresentar contornos
similares aos dentes adjacentes, restabelecendo de maneira eficaz a estética, a
fonética e a função (FRANCISCHONE et. al., 2006).
Os tratamentos imediatos são previsíveis desde que se estabeleça critérios
para correta indicação destes, garantindo resultados eficientes a longo prazo.
Histologicamente a cicatrização do alvéolo após a exodontia ocorre em 16 semanas.
Entre 6 e 12 meses após a extração ocorre uma redução vestíbulo lingual de
aproximadamente 5,0 a 7,0mm. No sentido ápico coronal essa redução varia entre
2,0 e 4,5 mm, ou seja, 50% das dimensões originais dos alvéolos. A mucosa segue
as alterações do osso subjacente: se houve uma grande perda óssea também houve
perda da mucosa. Essas alterações de tecido mole constituem-se em um dos
principais desafios na realização dos implantes imediatos, principalmente em regiões
estéticas. A principal observação clínica a ser realizada antes de se optar por um
implante imediato é se existe osso remanescente além do alvéolo de extração. A
falta de tecido ósseo na direção apical ou nas proximais irá restringir a colocação do
implante e prejudicar o travamento. Septos ósseos muito finos também são contra
indicados. Para um travamento adequado, o ideal é que se tenha 3 a 5 mm de osso
além do ápice radicular. A melhor indicação para implante imediatos em alvéolos de
extração é o de forma cônica, pois seu desenho é o que mais se aproxima da forma
do alvéolo. Porém, se for possível uma boa ancoragem além dos limites do alvéolo,
sem por em risco as estruturas anatômicas adjacentes, pode-se optar por qualquer
desenho de implante. A posição intra-alveolar dos implantes é objeto de discussão
entre os autores, mas a maioria dos autores concorda que se respeite o espaço
36
biológico de 3 milímetros abaixo da junção cemento e esmalte do dente adjacente ou
um milímetro além do nível da crista óssea para evitar reabsorções indesejáveis e
facilitar a adaptação dos tecidos moles que irão preservar a estética. Os incisivos
centrais superiores são os dentes em que se realiza a maioria dos implantes
imediatos, por sofrerem traumas frequentemente. O objetivo da carga imediata foi
fornecer ao paciente uma restauração rápida em função, que pode ser a mastigação,
mas também a estética. Se a estabilidade dos implantes é satisfatória (torque de
inserção final maior que 32N/cm), é possível colocar uma prótese provisória
imediatamente, desde que as forças aplicadas sobre a prótese estejam controladas
em intensidade e direção. Um dos pré-requisitos fundamentais para a realização da
técnica imediata é a espessura de mucosa ceratinizada, principalmente na região de
anteriores da maxila. Se esta gengiva for fina deve-se optar por enxerto de tecido
mole concomitante à instalação do implante se a cortical óssea estiver intacta, e
regeneração tecidual anterior à colocação do implante se a cortical vestibular estiver
perdida (BIANCHINI, 2008).
Grutter e Belser, em 2009, observaram que os pacientes parecem estar cada
vez mais interessados em reduzir o tempo de tratamento entre a remoção do dente e
a entrega final da prótese sobre implante, devido ao nível de previsibilidade
estabelecido nas últimas décadas. A isto associa-se a redução de custos e de
procedimentos cirúrgicos e pode preservar mais eficientemente o osso e os tecidos
moles no local do implante.
Uma alternativa à colocação de implantes imediatos é a espera de entre 4 a 8
semanas, que permita uma cicatrização adequada do tecido mole sem a perda
indevida de volume ósseo (BIANCHINI, 2008).
Implante prematuro é denominado quando instalado 6 a 8 semanas após a
extração (GRUTTER, 2009).
O tratamento com implante imediato tem como vantagens: o tempo de
tratamento reduzido com a diminuição do número de cirurgias; a menor quantidade
de brocas utilizadas, reduzindo o trauma; maior aceitação do tratamento por parte do
paciente e preservação, geralmente, da altura e da espessura óssea. Como
desvantagens para esse tipo de tratamento, destacam-se: a dificuldade de
fechamento primário devido à ausência de tecido mole; comprometimento estético
em biótipos finos; necessidade da presença abundante de mucosa ceratinizada em
regiões estéticas; necessidade de osso além do ápice para correta ancoragem e a
37
localização adequada do dente, que pode induzir a erros de posicionamento do
implante (BIANCHINI, 2008).
Camargo et. al.(2005) demonstrou uma técnica de planejamento para
diagnosticar e solucionar problemas estéticos cargas imediatas para otimizar
resultados. Um paciente de 28 anos apresentava ausência de 12, 11, 21, 22 e 23 e
possuía volume ósseo favorável. O planejamento iniciado por um enceramento
diagnóstico sob uma chapa de prova demonstrou; quando levado a boca; que
haveria ausência de papilas entre dentes no final da reabilitação. Assim, foi
planejada uma osteotomia em forma de arco associada a implantes de carga
imediata, ambos orientados pelo guia cirúrgico confeccionado anteriormente. A
prótese provisória foi adaptada e o retalho foi suturado ao redor desta, já assumindo
contorno dado pelo perfil de emergência. Em duas semanas a prótese definitiva foi
instalada, com presença de papilas interproximais e zenit harmônico com os dentes
vizinhos.
Dinse e Burnett (2008) relataram um caso clínico de implantes na região
anterior da maxila usando distração osteogênica (DO), que é um processo biológico
de nova formação óssea entre as superfícies dos segmentos ósseos que são
gradualmente separados por tração. Neste caso clínico usou-se a distração
osteogênica e uma prótese fixa implantossuportada para o tratamento de um defeito
na pré-maxila. Uma grande preocupação estética com a distração osteogênica é a
obtenção de uma posição previsível do implante em relação à nova crista óssea
formada. A regeneração óssea suporta as exigências funcionais da carga do
implante, e o índice de duração dos implantes colocados em áreas que sofreram DO
são consistentes como os implantes colocados em osso sem enxerto. As vantagens
da DO são a habilidade de gerar osso e expandir tecido mole em um período de
tempo relativamente curto. Há menor possibilidade de exposição de tecido duro e
reabsorção do enxerto. Como desvantagem há o custo e a aparência do aparelho na
pré-maxila. A DO é contra-indicada em pacientes irradiados, com osteoporose e
doenças sistêmicas gerais. A distração osteogênica é um bom método de aumento
de tecido duro e tecido mole em sítios que requerem os implantes dentários, porém,
estudos clínicos adicionais são necessários para fornecer guias para resultados
previsíveis.
Tomasi (2008) descreveu a incidência de perda de dentes ou implantes em
estudos longitudinais com acompanhamento de pelo menos 10 anos. Para dentes
38
foram escolhidas 37 publicações e apenas 11 se adequaram aos critérios de
inclusão, que somaram 3015 pacientes. Para próteses sobre implante 52
publicações foram analisadas e apenas nove preencheram os critérios de inclusão,
somando 476 pacientes, e 1460 implantes. A porcentagem de perda de implantes
durante o período de acompanhamento variou entre 1% e 18%. Entre 9% e 10% das
perdas de implantes nos vários estudos relataram perda antes da conexão da
reconstrução protética. A perda óssea calculada em 10 anos variou de 0.7 a 1.3mm
nos estudos. Comparações entre a longevidade de dentes e implantes são difíceis
devido à grande heterogeneidade entre os estudos.
Pjetursson e Lang (2008) desenvolveram estudos para apresentar as taxas de
sobrevivência e complicações de diferentes próteses fixas em revisões sistemáticas
utilizando diferentes parâmetros para avaliar a sobrevivência e o risco de realizar um
planejamento de tratamento baseado em evidências científicas. Três buscas
eletrônicas foram conduzidas para identificar estudos de grupos prospectivos e
retrospectivos sobre prótese fixas e coroas sobre implantes com pelo menos a 5
anos de acompanhamento. Pacientes foram examinados clinicamente nas visitas de
acompanhamento. As complicações mais freqüentes para as próteses fixas
convencionais foram biológicas, como cáries e perda da vitalidade pulpar.
Comparando com próteses fixas convencionais, a incidência de complicações
técnicas foi significativamente maior para as próteses fixas sobre implante como
fratura do material de cobertura, afrouxamento do abutment ou do parafuso e perda
de retenção. Análises dos estudos indicaram uma estimativa de 5 anos de
sobrevivência para prótese fixa sobre dente de 93.8%, prótese fixa em cantiléver de
91,4%, prótese fixa sobre implante de 95,2%,prótese fixa sobre dente-implante de
95,5%, coroa sobre implante de 94,5%, e próteses adesivas de 87,7%. Além disso,
depois de 10 anos de uso a estimativa de sobrevivência cai para 89,2% para
próteses fixas convencionais, 80,3% para prótese fixa em cantiléver, 86,7% para
próteses fixas sobre implante, 77,8% para próteses fixas sobre dente-implante,
89,4% para coroa sobre implante e 65% para próteses adesivas. Ao planejar
reabilitações protéticas, próteses fixas sobre dente, próteses fixas sobre implante, ou
coroa sobre implante devem ser as primeiras opções de tratamento. Como segunda
opção, por motivos como aspectos financeiros ou estrutura anatômica, devem ser
escolhidos prótese fixa em cantiléver, prótese fixa sobre dente-implante ou próteses
adesivas.
39
Grutter e Belser (2009) revisaram as evidências científicas relacionadas a
protocolos para carga sobre implante e diretamente associada com a colocação do
implante na região anterior da maxila em pacientes parcialmente edentos. Uma
busca em banco de dados eletrônicos e periódicos foi realizada e, entre 107 artigos
apenas 29 preencheram os critérios de inclusão. Como a carga e a colocação de
implantes tradicionais (tardia) são bem documentadas na literatura, esta revisão se
focou em estudos recentes relatando dados associados com carga e restauração
imediata ou prematura. Os termos imediato, prematuro e tardio (convencional) foram
estabelecidos na 3ª Conferência Consensual do Internation Team of Implantology,
em 2003. As principais variáveis do resultado foram a duração do implante, sucesso
e aparência estética. Em relação aos resultados do tratamento estético, os artigos
não apontaram a presença de parâmetros objetivos de avaliação, tais como o Índice
de Papila descrito por Jemt, o índice estético rosa e branco e avaliação da satisfação
do paciente baseado em uma escala visual de escala análoga. A análise da literatura
sobre implantes com carga imediata ou tardia revelou um índice inicial de duração
de 97,3% após um ano. Para períodos de 1 a 5 anos, o índice foi de 96,7%. Estes
índices estão de acordo com outros relatos sobre modalidades mais convencionais
de carga. Entretanto, para implantes com carga imediata e carga oclusal, o índice
diminuiu aproximadamente 10%. Os critérios de sucesso como nível estável da
crista, recessão de tecido mole e profundidade de sondagem não puderam ser
avaliados com base na literatura. Há uma escassez de estudos de coorte
prospectivos em relação aos resultados com pacientes. Nenhum parâmetro
específico em relação aos protocolos de carga imediata estava disponível para
avaliação. Para validar ou rejeitar tais protocolos para o uso na região anterior da
maxila, ensaios clínicos de longa duração deveriam rotineiramente incluir critério
estético que compreende os elementos da “estética rosa e branca” como índice.
Segundo Goiato et al. (2009), o protocolo de carga imediata foi sugerido para
submeter os implantes à função oclusal após a instalação. Nos procedimentos de
dois estágios o implante é mantido sem carga durante 4 a 6 meses, o que é
considerado um requisito para a osseointegração. Entretanto, esse período está
baseado em princípios empíricos e é desconfortável para o paciente. O protocolo de
carga imediata tem sido aplicado em vários casos de edentulismo. A região anterior
da maxila também oferece condições favoráveis para a carga imediata em próteses
40
múltiplas. A esplintagem dos implantes é importante para aumentar a estabilidade e
o controle dos micromovimentos.
Salama et al. (1998) relataram que os implantes com carga imediata que
apresentam adequada esplintagem e são colocados em osso de boa qualidade
podem osseointegrar de maneira similar aos implantes que são submetidos a uma
carga tardia. Além disso, a cicatrização óssea com carga imediata associada a uma
estrutura fixa rígida parece ser mais intensa do que associada a uma prótese
removível provisória.
Degidi e Piattelli (2003) descreveram as diferenças entre carga imediata
funcional e não funcional na região anterior. A carga imediata funcional ocorreu em
pacientes que apresentavam próteses em oclusão no mesmo dia da colocação dos
implantes, enquanto a carga imediata não funcional representou a prótese 1 a 2 mm
mais curta do que o contato oclusal. Neste estudo, 646 implantes foram
imediatamente posicionados, 422 receberam carga funcional e 224 receberam carga
não funcional. O grupo da carga funcional exibiu índice de duração de implante e
prótese de 98,6% e 98,5%, respectivamente. O grupo da carga não funcional
apresentou índice de duração de 99,1% para implante e 98,3% para prótese.
Conforme Goiato et al. (2009) a altura óssea interproximal é um fator
determinante para a manutenção do contorno dos tecidos moles na região estética.
Implantes com carga imediata associados com coroas provisórias feitas para
restabelecer o suporte do tecido marginal após exodontias é uma alternativa de
minimizar as deficiências do contorno gengival responsável pela aparência artificial
de uma prótese implatossuportada. Evidências científicas demonstram que a
implantação imediata preserva a anatomia alveolar e mantém a altura da crista
óssea. Este autor afirma que, de acordo com os princípios protéticos, a esplintagem,
rigidez e passividade de próteses múltiplas na região anterior e posterior são
requisitos importantes para evitar forças flexoras e tensões negativas. O cantilever
distal deve ser eliminado e a placa oclusal deve ser usada para dormir. As
restaurações provisórias são importantes, durante o reparo do osso, em tecidos
moles para se alcançar adequada adaptação tecidual. Este estudo avaliou as
alternativas de tratamento para carga imediata de pacientes desdentados parciais e
totais e concluiu que a carga imediata para reabilitação de desdentados parciais e
totais tem sido uma alternativa previsível. Os estudos exigem elevados índices de
41
sucesso para implantes colocados na região anterior da maxila e mandíbula de
pacientes edêntulos.
Reshad, Cascione e Kim, em 2010, propuseram uma técnica para a
restauração de um grande e visível defeito anterior maxilar. A importância de um
diagnóstico correto, plano de tratamento e comunicação é enfatizada. As técnicas
apresentadas nesse artigo usam uma combinação de sistemas cerâmicos
disponíveis para satisfazer as exigências funcionais e estéticas. Uma série
controlada de passos, aonde a restauração provisória vai sendo substituída pela
prótese definitiva é planejada. A única diferença entre a restauração provisória e a
definitiva é o material usado. A restauração definitiva consistiu de uma estrutura
implantossuportada de óxido de zircônia. Restaurações cerâmicas são cimentadas
nas estruturas. As restaurações provisórias permitem uma forma objetiva de
comunicação. As novas cerâmicas oferecem alguns benefícios. Elas possuem uma
estrutura cristalina mais organizada do que a tradicional cerâmica feldspática.
Adicionalmente, restaurações de cobertura total na região anterior feitas com estes
materiais mostraram excelente índice de sucesso. Na opinião dos autores, há muitas
técnicas que são válidas para a restauração da harmonia e equilíbrio na região
anterior. Somente com uma avaliação inicial cuidadosa do paciente e uma atenção
meticulosa dos detalhes durante o tratamento pode-se obter resultados satisfatórios
e previsíveis. Um entendimento aprofundado dos materiais e técnicas usadas
provavelmente irá resultar na produção de restaurações estéticas, funcionais e
duradouras. Obtenção de resultados desejáveis em uma situação severamente
comprometida é extremamente gratificante. A qualidade de vida do paciente pode
ser realmente melhorada.
42
3 CONCLUSÃO
Após análise da revisão de literatura, pode-se concluir que:

para reabilitar a região anterior da maxila é necessário um protocolo de
conduta partindo do diagnóstico e plano de tratamento, respeitando
indicações, contra-indicações, expectativa do paciente e planejamento
reverso para chegar a um prognóstico de longevidade clínica;

é necessário analisar a disponibilidade óssea e a posição do futuro
dente no arco para determinar o provável tipo de prótese. Quando a
quantidade e qualidade óssea forem insuficientes será necessária a
indicação de enxertos ósseos e gengivais;

implantes de carga imediata é uma alternativa com grande índice de
sucesso, desde que se obtenha um travamento adequado, com a
vantagem de menor tempo de tratamento e preservação do osso e
tecidos moles adjacentes;

a prótese dentogengival é indicada nos casos de edentulismo na região
anterior em que se necessita de maior exigência estética, casos de
limitação da técnica cirúrgica de enxerto ósseo e pacientes que não
podem ou não aceitam se submeter a cirurgias;

autores concordam que as conexões dente implante somente deveriam
ser usadas nos casos impossibilidade de enxerto ósseo ou motivo
econômico, pois a resiliência de tecido periodontal é diferente da
resiliência do tecido ósseo, o que provoca a intrusão do retentor natural;

na ausência de dentes na região anterior da maxila o ideal seria instalar
um implante por elemento faltante, respeitando os espaços mesiodistais
a espessura da crista óssea e altura interoclusal. Se não houver espaço
mesiodistal
suficiente
implantossuportada.
a
melhor
opção
é
a
prótese
fixa
43
REFERÊNCIAS
BACCAR, M. N. et.al. La greffe d´aposition à vise pré-impllantaire pour édentation
maxillaire antérieure. Étude rétrospective de 36cas. Revue de Stomatologie et de
Chirurgie Maxillo-faciale, Paris, v. 106, n. 3, p. 149 – 151, 2005.
BARRETO, M.; FRANCISCHONE,C.E.; NARY FILHO, H. Two prosthetic crows
supported by a single implant – An esthetic alternative for restoring the anterior
maxilla. Quintessence International, Berlin, v. 39, n. 9, p. 717 – 725, Oct. 2008.
BIANCHINI, M. A. O passo-a-passo Cirúrgico na Implantodontia da Instalação à
prótese. São Paulo: Santos, 2008.
CAMARGO, L. O. A.; TORTAMANO, P.; MISSAKA, R. Conduta de planejamento em
setores estéticos associados à carga imediata – Descrição de caso clínico.
ImplantNews, São Paulo, v. 2, n. 2, p. 132-136, mar./abr. 2005.
CONCEIÇÃO, E. N. Dentística: Saúde e Estética. São Paulo: Artmed, 2007.
DEGIDI, M.; PIATELLI, A. Immediate functional and non-functional loading of dental
implants: a 2- to 60-month follow-up study of 646 titanium implants. Journal of
Periodontology, Indianapolis, v. 74, n. 2, p. 225-241, Feb. 2003.
DINATO,J. C.; POLIDO, W. D. Implantes Osseointegrados Cirurgia e Prótese.
São Paulo: Artes Médicas, 2001.
DINSE, E. W.; BURNETT, R. R. Anterior maxillary restoration using distraction
osteogenesis and implants: A clinical report. Journal of Prosthetic Dentistry, St.
Louis, v.100, n. 110, p. 250 – 253, Oct. 2008.
FRADEANI, M.; BARDUCCI, G. Tratamento protético: Uma abordagem sistemática
à integração estética, biológica e funcional. São Paulo: Quintessence, 2009.
FRANCISCHONE, C. E. et al. Osseointegração e o Tratamento Multidisciplinar.
São Paulo: Quintessence, 2006.
GOIATO, M. C.; et al. Clinical Viability for Immediate Loading of Dental Implants: Part
II – Treatment Alternatives. The Journal of Craniofacial Surgery . Philadelphia,
v.20, n. 6, p. 2143 – 2149, Nov. 2009.
GRUTTER, L.; BELSER, C. Implant Loading Protocols for the Partially Edentulous
Esthetic Zone. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants, Berlin,
v. 24, n. 7, 2009.
JEMT, T. Single implans in the Anterior Maxilla After 15 Years of Follow-up:
Comparison with Central Implants in the Edentulous Maxilla. The International
Journal of Prosthodontics, Lombard, v. 21, n. 5, p. 400 – 401, 2008.
44
JUODZBALYS, G.; WANG, H. L. Esthetic Index for Anterior Maxillary ImplantSupported Restorations. Journal of Periodontology, Indianapolis, v. 81, n. 1, p. 3442, Jan. 2010.
LEVIN, L.; SADET, P.; GROSSMANN, Y. A retrospective evaluation of 1,387 SingleT Implants: A 6 – Year Follow-up. Journal of Periodontology, Indianapolis, v. 77. n.
12, p. 2080 – 2083, Nov. 2006.
McGLUMPHY, E.A.;CAMPAGNI , W.V.; PETERSON, L.J. A comparison of the stress
transfers characteristics of a dental implant with a rigid or a resilient internal element.
Journal of Prosthetic Dentistry, St. Louis, v.62, n.5, p.586-593, 1989.
MEZZOMO, E.; SUZUKI, R. M. et al. Reabilitação Oral Contemporânea. São
Paulo: Santos, 2006.
NAERT, I.E.; DUYCK, J.A.J.; HOSNY, M.M.F.; VAN STEENBERGHE, D.
Freestanding and tooth-implant connected prostheses in the treatment of partially
edentulous patients. Part I: Part I: An up to 15-years clinical evaluation.
ImplantNews, São Paulo, v.12, n.3, p.237-244, June, 2001.
PAIVA, J. S.; ALMEIDA, R. V. Implantodontia - A Atuação clínica baseada em
Evidências Científicas. São Paulo: Artes Médicas, 2005.
PJETURSSON, B. E.; LANG, N. P. Prosthetic treatment planning on the basis of
scientific evidence. Journal of Oral Rehabilitation, Oxford, v. 35, n. 1, p. 72-79,
Jan. 2008.
RENOUARD, F.; RANGERT, B. Fatores de Risco em Implantologia. 1ª.
reimpressão. São Paulo: Quintessence, 2009.
RESHAD; CASCIONE; KIM. Anterior Provisional Restorations Used to Determine
Form, Function, and Esthetics for Complex Restorative Situations, Using All-Ceramic
Restorative Sistems. Journal Compilation. v. 22, n. 1, p. 7-15, 2010.
ROSA, D. M.; ZARDO, C. M.; SOUZA NETO, J. Odontologia Estética e a Prótese
Fixa Dentogengival. São Paulo: Artes Médicas, 2003.
SALAMA, H. et al. The interproximal heigth of bone: a guidepost to predictable
aestetic strategics and soft tissue contours in anterior tooth replacement. Practical
Periodontics Aesthetic Dentistry, New York, v. 10, n. 9, p. 1131 – 1141, 1998.
SCARSO FILHO, J.; BARRETO, M. A.; TUNES, U. R. Planejamento Estético
Cirúrgico e Protético em Implantodontia. São Paulo: Artes Médicas, 2001.
SCHLUMBERGER, T.L.; BOWLEY, J.F.; MAZE, G.I. Intrusion phenomenon in
combination tooth-implant restorations: A review of the literature, Journal of
Prosthetic Dentistry, St. Louis, v.80, n.2, p.199-203, Aug.1998.
SCOLARO, J. M. et al. Conexão entre dentes e implantes. Revista Brasileira de
Implantodontia e Prótese sobre Implante, Curitiba, v.12, n.45, p.75-81, 2005.
45
SOUZA, S. A. et al., Excelência estética na região anterior em prótese sobreimplante
através do sistema Procera. ImplantNews, São Paulo, v. 5, n. 6, p. 671-674, set.
2008.
TEIXEIRA, E. R. Implantes Dentários na reabilitação Oral. In: MEZZOMO, E.
SUZUKI, R. M. et al. Reabilitação Oral Contemporânea. São Paulo: Santos, 2006.
P. 401-410.
TODESCAN, F. F.; BECHELLI, A.; ROMANELLI, H. Implantodontia
Contemporânea – Cirurgia e Prótese. São Paulo: Artes Médias, 2005.
TOMASI, C.; WENNSTROM, J. L.; BERGLUNDH, T. Longevity of teeth and implants
– a systematic review. Journal of Oral Rehabilitation, Oxford, v. 35, n. 1, p. 23 -32,
Jan. 2008.
TARNOW, D. P.; EMTIAZ S.; CLASSI, A. Immediate loading of threaded implants at
stage 1 surgery in edentulous arches: tem consecutive case reports with 1 – to 5 –
year data. International Journal Oral Maxillofacial Implants. Berlin, v. 12, n. 3, p.
319 – 324, June.1997.