F ORMULÁRIO P ADRÃO PARA R EQUISIÇÃO DE P ROCEDIMENTOS P ACIENTES E XTERNOS INFORMAÇÕES DO PACIENTE ENDEREÇO CONTATO NOME TELEFONE RESIDENCIAL TELEFONE COMERCIAL CELULAR E-MAIL OUTROS LOGRADOURO NÚMERO COMPLEMENTO BAIRRO CEP CIDADE ESTADO EXAME / PROCEDIMENTO NOME DO PROCEDIMENTO* OLHO Direito Esquerdo DILATAÇÃO PUPILAR ** Ambos DATA E HORA PREFERENCIAL PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO Sim Não DATA HORA NOME DO MÉDICO QUE REALIZARÁ O PROCEDIMENTO INFORMAÇÕES PARA FATURAMENTO NOME / RAZÃO SOCIAL ENDEREÇO CONTATO CPF / CNPJ TELEFONE COMERCIAL 1 TELEFONE COMERCIAL 2 CELULAR E-MAIL OUTROS LOGRADOURO NÚMERO COMPLEMENTO BAIRRO CEP CIDADE ESTADO OBSERVAÇÕES GERAIS Sempre confirmar o agendamento * Sempre especificar o tipo de exame a ser realizado ** Quando solicitada a dilatação pupilar, será feita conforme marcação do olho a ser realizado o procedimento DATA ASSINATUIRA DO SOLICITANTE OU CARIMBO DA EMPRESA ESTE FORMULÁRIO PODERÁ SER TRANSMITIDO POR FAX OU E-MAIL Fax: (11) 3016-4086 | E-mail: [email protected] Ambulatório Vila Clementino Rua Botucatu, 979 - Vila Clementino 04023-062 - São Paulo - SP PABX: (11) 3016-4080 | FAX: (11) 3016-4086 Ambulatório Itaquera Rua Porto Xavier, 66 - Itaquera 08210-170 - São Paulo - SP Tel.: (11) 2071-5614 Centro Cirúrgico Rua Pedro de Toledo, 597 - Vl. Clementino 04039-031 - São Paulo - SP Tel.: (11) 4306-8675 Ambulatório Várzea do Carmo - Clínica e Cirurgia Rua Leopoldo Miguez, 327 - Cambuci 01518-020 - São Paulo - SP Tel.: (11) 3385-7028 Hospital Dia - Hora Certa de São Miguel Rua Prof. Antonio G. de Cerqueira, 347 São Miguel - 03809-060 - São Paulo Tel.: (11) 2956-9099 www.institutodavisao.org.br | www.facebook.com/institutodavisao
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