
JULIO STRUBING MULLER NETO
 DEMOCRATIZAÇÃO E DESCENTRALIZAÇÃO DAS POLÍTICAS DE
SAÚDE NO BRASIL: atualização do debate e influência das
conferências municipais de saúde na gestão da saúde
• Tese de doutorado apresentado à Pós-Graduação da Escola
Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca da Fundação
Oswaldo Cruz, para obtenção do título de Doutor em Saúde
Pública
 Orientador: Elizabeth Artmann
• RIO DE JANEIRO
2010
Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller
Tipo de estudo: teórico conceitual e estudo de caso
 discute conceitos básicos da teoria democrática e da teoria
da organização e suas relações com as políticas de saúde,
sobretudo no âmbito municipal
 Fio condutor: categorias teóricas do Agir Comunicativo e da
Teoria Discursiva da Democracia de Habermas
 Incorpora a contribuição do planejamento situacional e a
proposta para a organização pública de Carlos Matus
Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller
Estrutura
 Resumo, introdução, objetivos, estratégia metodológica
 Capítulo I: Teoria democrática, representação, participação e







deliberação
Capítulo II: Teoria do Agir comunicativo e democracia
Capítulo III: Descentralização: cenários, contextos e conceitos
Capítulo IV: Racionalidades, democracia e descentralização nas
organizações púbicas
Capítulo V: Democracia e descentralização nas organizações na visão
de Mintzberg e Matus
Capítulo VI: Políticas de Saúde no Brasil, descentralização e
democratização
Capítulo VII: Influência das conferências municipais de saúde na
política e na gestão municipal de saúde: um estudo de caso em cinco
municípios de Mato Grosso
Conclusão: possibilidade e limites da esfera pública sanitária
Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller
Objetivos
Geral: Analisar o debate teórico sobre democratização e descentralização e
suas relações com as políticas e a gestão de saúde no Brasil, apoiado em
um estudo de caso
Específicos
1. Relacionar o debate existente sobre democracia e descentralização no
âmbito da relação entre Estado e sociedade com o mesmo debate no
âmbito das organizações públicas e das políticas de saúde no Brasil
2. Analisar aspectos do papel do município no plano político-institucional,
da participação social e da governança democrática na área da saúde no
Brasil
3.
Analisar aspectos da experiência concreta de representação, deliberação
e participação social no espaço público da conferência municipal da
saúde e sua influência na formulação e implementação da política e da
gestão municipal da saúde.
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Abordagem teórica
 Utilizamos o método analítico lógico comparativocontrastante (ECO, 1983).
 O procedimento adotado foi realizar a investigação
teórica em dimensões superpostas, sem se
sucederem, espacial e cronologicamente
 Premissa: a democracia e as organizações
democráticas apóiam-se na possibilidade das pessoas
agirem comunicativamente;
Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller
Pressupostos
 Democracia e descentralização
conceitos polissêmicos:
múltiplas interpretações diversidade social e política dos atores
e dos discursos heterogêneos que sustentam
 Conexão entre o debate sobre a democratização e a
descentralização no âmbito da relação Estado e Sociedade com
aquele no âmbito das organizações e no setor saúde.
 Ação Comunicativa, Teoria Discursiva da Democracia e o
referencial do PES possibilitam a análise e compreensão das novas
modalidades de participação social e deliberação pública e da
formulação das políticas e gestão do SUS
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Teoria democrática, representação, participação e deliberação
 Dificuldades teóricas e pragmáticas para superar os dilemas sobre a
relação entre representação política e participação:
 Pitkin (1967) e Urbinati (2006): “re-presentar” fazer presente alguém que
está ausente por meio de um intermediário
 Bobbio (1986): como A representa B e o que representa. Delegado
(mandato imperativo) e Fiduciário (autonomia)
 Santos (2002): representação envolve pelo menos três dimensões:
autorização, identidade e prestação de contas.
 Miguel (2003): representação descritiva (espelho, microcosmo da
sociedade); formalista, autorização dada por cidadãos para agirem em
seu lugar; definição da agenda e autonomia dos eleitores
Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller
Teoria democrática, representação, participação e
deliberação
 Urbinati (2006): modelos de democracia baseadas nas teorias da
representação : jurídica (direta), institucional (eleitoral) e política
(representativa)
 Representação é contrato privado (Hobbes e Rousseau)
 A teoria política da representação: além de eleições livres e regulares
se estabelece uma corrente comunicativa permanente entre a
sociedade política e a civil. Afinidade entre eleitos e eleitores
 Participação social adota o estatuto da representação e todas suas
formas implicam delegação de soberania (AVRITZER, 2007)
 Ampliação do conceito de autorização: o de agente; o de advogado
(advocacy) e o de partícipe
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Formas de Representação na Política Contemporânea
Tipo de
representaçã
o
Relação com o
representado
Forma de
legitimação da
representação
Sentido da
representação
Eleitoral
Autorização
através do voto
Pelo
processo
Representação
de pessoas
Pela
finalidade
Representação
de discursos e
idéias
Advocacy
Identificação com
a condição
Representa
ção da
sociedade
civil
Autorização dos
atores com
experiência no
tema
Pela
Representação
finalidade e
de temas e
pelo
experiências
processo
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Teoria democrática, representação, participação e
deliberação
 Proposta deliberativa: procedimentalista; democratiza a
representação; estabelece procedimentos consenso participação
 A deliberação: processo de discussão pública e tomada de decisões
-> debate entre cidadãos livres e iguais -> consenso ou acordo
possível sobre temas coletivo -> direito de todos os interessados
poderem participar (Manin, 2007)
 Requer pontos de vistas múltiplos e conflitantes
 Deve-se articular deliberação e representação: representantes
defendem interesses gerais e dos seus segmentos. No voto o
processo de formação da vontade é concluído
Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller
Teoria do Agir Comunicativo e Democracia
 Habermas (1987; 2002;2003) incorpora a dimensão social ao
argumento procedimentalista ao propor o princípio de
deliberação societária e a importância dos movimentos sociais e
da diversidade cultural
 Os interesses políticos e valores conflitantes, sem possibilidade
de consenso, precisam de soluções equilibradas que não serão
alcançadas por meio de discursos éticos
 Três modelos normativos de democracia: liberal, republicano e
discursiva
Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller
Teoria do Agir Comunicativo e Democracia
 Princípio do discurso, núcleo central da teoria moral
habermasiana
 Formas de comunicação sem sujeito constituem arenas onde
ocorre a formação mais ou menos racional da vontade e da
opinião
 A formação informal da opinião pública gera a influência; esta é
transformada em poder comunicativo por meio das eleições
políticas; e o poder comunicativo é transformado em poder
administrativo por meio da legislação
 A sociedade civil fornece base social das esferas públicas
autônomas, equilíbrio entre as três fontes integradoras das
sociedades modernas: dinheiro, poder administrativo e
solidariedade
Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller
Teoria do Agir Comunicativo e Democracia
Através dos meios de comunicação de massa a esfera pública faz
a mediação entre inúmeras mini-audiências. Metáforas são
arquitetônicas: espaço, fórum, rede, etc.
 Esfera pública: rede adequada para a comunicação de
conteúdos, tomadas de posição e opiniões; nela os fluxos
comunicativos são filtrados e sintetizados a ponto de se
condensarem em opiniões públicas enfeixadas em temas
específicos
 Sociedade civil (SC): associações e organizações livres, não
estatais e não econômicas, as quais ancoram as estruturas de
comunicação da esfera pública nos componentes sociais do
mundo da vida
 SC: 3 parâmetros analiticamente distintos: pluralidade,
publicidade e privacidade
Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller
Teoria do Agir Comunicativo e Democracia
 Papel democratizante da SC é realizado na esfera pública, não
como escolha individual ou em associação voluntária
 Fraser (1992) assinala a existência de públicos políticos e civis
diferenciados e institucionalizados, fracos e fortes
 O princípio da democracia enquanto teoria normativa:
institucionalização de processos discursivos da formação política
da vontade e da opinião
 A participação social, em iguais condições, associada às eleições
democráticas são os procedimentos da soberania popular e
garantia de governo representativo
Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller
Teoria do Agir Comunicativo e Democracia
Conceito de Ação Comunicativa (AC): diferente daquela voltada para o sucesso,
instrumental ou estratégica, em que os atores são vistos como obstáculos
 O consenso é sempre provisório e renovável, ancorado no saber pré-teórico
(mundo da vida), compartilhado pelos falantes como um cenário de fundo que
propicia significados comuns a todos
 O mundo da vida compreende a cultura, a sociedade e a personalidade, baseado
na linguagem como articuladora da ação em geral e geradora da solidariedade
 Relação dialética entre o mundo da vida, mediado razão comunicativa, e o
sistema, mediado pela razão instrumental. A reprodução material da sociedade
é desempenhada pelo sistema
Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller
Teoria do Agir Comunicativo e Democracia
 A ação comunicativa pressupõe a inteligibilidade da mensagem, a
pretensão de verdade (mundo objetivo), a pretensão de validade
ou legitimidade (mundo normativo ou social) e a pretensão de
sinceridade (mundo subjetivo)
 O discurso pressupõe a ruptura do consenso, quando é
interrompida a ação comunicativa, e gera o resgate das pretensões
de validade. Teórico e prático
 Críticas: inexistência de conflitos e assimetrias
Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller
Descentralização: cenários, contextos e conceitos
 A descentralização pode remeter ou à distribuição real do poder
ou à distribuição dos encargos estatais. A diferenciação é nítida
apenas no plano da formulação
 Borja (1988): centralização como garantia de direitos sociais
mínimos para minorar desequilíbrios herdadas do feudalismo e
do capitalismo
 Nos anos 1960/70 a descentralização entra na agenda dos países
europeus pela Social-Democracia
Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller
Reformas dos governos locais: importância explicativa dos valores

Eficácia como valor universal: governo local é melhor prestador
de serviços porque é submetido ao eleitorado e fonte de
pressão sobre governo central para segmentos sociais com
menor capacidade de vocalização (Sharpe)
 Democracia e participação: espaço adequado para o
encaminhamento de conflitos, próprios da democracia
participativa, pois há acesso popular aos órgãos decisórios
(Hill)
 Autonomia e relação intergovernamentais: dois modelos
A. independente, esferas de governo separadas com atribuições
claramente definidas
B. cooperativo, integração e divisão de funções de modo flexível e
pragmático. Não se trata de mais ou menos centralizado ou
socialista ou liberal (Kjjellberg)
Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller
Descentralização no Brasil
 Constituição -> agenda de inovações nas relações intergovernamentais e no
papel do município (SOUZA, 2006). Município é parte da federação
 A descentralização político-jurídica exige: autogoverno, auto-administração;
recursos próprios; sistema de controle. (Lordello de Mello,1988)
 Ribeiro (2007)-> descentralização do Estado no Brasil nos anos 1990 foi
decorrência divergências entre dois projetos distintos
 ABRUCIO, 2006; ARRETCHE, 2000; SOUZA, 2002) -> importância do
federalismo brasileiro para sucesso ou fracasso das políticas
descentralizadoras
 Wampler e Avritzer (2004): importância das experiências brasileiras de
participação no governo local fruto da multiplicação de organizações da
sociedade civil (OSC) e de novos valores e estratégias política
Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller
Descentralização e Democracia nas Organizações Públicas
 Organizações públicas: objeto; finalidade; interesse público; valores.
 As grandes organizações governamentais são caracterizadas por
pressupostos da racionalidade instrumental e foram construídas
com um referencial estrutural-funcionalista (Denhardt ,2004)
 Papéis da burocracia e da relação entre administração e política
(LABRA,1988; MARTINS,1997; MOTTA,2003)
 A relação dialética entre mundo da vida e sistema permite a
integração nas organizações, pois a racionalidade instrumental
depende dos padrões simbólicos do mundo da vida dos atores
Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller
Descentralização e Democracia...
 Matus (1982; 1993; 1996; 1997): importância do planejamento




descentralizado e participativo. PES é ferramenta acessível ao
conjunto das forças sociais
Desloca a perspectiva do planejamento para sociedade civil e
sistema político:orientado aos objetivos democráticos, contrário
à visão de que apenas o Estado e as organizações privadas
planejam
Matus (1997): a dinâmica de uma organização está nas
conversações que geram as ações e uma rede de conversações
(Flores)
Explicação situacional: diálogo entre o ator e outros atores, cujo
relato é assumido por um dos atores
O plano representa
um compromisso (declaração) de ação
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Descentralização e Democracia...
Para Matus:
 Ação pode ser estratégica ou comunicativa. Na primeira, o ator
apenas pretende aumentar a eficácia do seu plano; na segunda,
diálogo aberto entre vários atores que explicitam suas posições e
constroem cooperativamente seus planos de ação
 Empiricamente a participação da população ocorre em duas
situações: representação de movimentos populares e sociais e/ou
a consideração pelo ator principal da posição da população
(“colocar-se em situação”)
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Descentralização e Democracia...
 Indissolubilidade entre planejamento e gestão possibilita
superação da clássica distinção entre política e administração
(PES -> instrumento ponte)
 Governar -> articulação permanente três variáveis: projeto de
governo, capacidade de governo e governabilidade. Sistema no
qual uma das variáveis depende das demais
 Triângulo de ferro (sistema de gestão racional): agenda do
dirigente; sistema de petição de prestação de contas; sistema de
gerência por operações
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Descentralização e Democracia...
 Rivera (1995): tensão entre a concepção democrática e
descentralizada da proposta de Matus com a ênfase por ele
atribuída ao poder de decisão concentrado no sistema de direção
-> restringe autonomia dos gerentes e da linha de frente
 Também há tensão entre a importância atribuída ao
conhecimento especializado e a inevitável concentração de
poder em mãos dos especialistas –analistas, planejadores
estratégicos - e a estruturação democrática do processo decisório
(MINTZBERG, 2004)
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Mudanças nas Organizações Públicas
 Redes de políticas: favorecer relações baseadas na confiança e
processos gerenciais horizontais e pluralistas (FLEURY &
OUVERNEY, 2007)
 Superar os padrões problemáticos de comunicação e assumir a
organização como uma “rede de conversações” (FLORES, 1994;
ECHEVERRIA, 2007)
 Políticas públicas: compromisso com a democratização das
relações sociais de todo tipo: o campo da macropolítica e o da
micropolítica
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Políticas de saúde, democratização e
descentralização: concordâncias
 Revisão da literatura sobre a descentralização das políticas de
saúde: existência de alguns consensos ou fortes concordâncias
 Dois projetos em conflito: modernização e diminuição do
papel regulador do Estado; ampliação e universalização de
direitos de cidadania e redemocratização do Estado
 Discurso a favor da descentralização da saúde incorpora os
valores democráticos: ela deixa de ser vista como uma
estratégia ou simples delegação de atribuições, assumindo a
característica de um fim em si mesma
 Crescente papel dos municípios na prestação de serviços e na
construção de novos modelos de atenção, mesmo que não
estendidos ao conjunto de municípios
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Políticas de saúde, democratização...
 O aumento do número de servidores e do gasto em saúde dos
municípios em proporções que abalam a própria
governabilidade e capacidade de governo dos mesmos
(CONASEMS, 2006; MACHADO, 2007; RIBEIRO, 2007).
 Período 1980-2003: número de empregos na área da saúde nos
municípios saltou de 43.086 (16,2% do total de empregos
públicos na saúde) para 791.397 (66,3%) (AMS/IBGE, 2003)
 Houve descentralização de atribuições, de recursos e de
poder, mas restringidos por mecanismos financeiros e
controles administrativos por parte do MS e de muitas SES
 Governabilidade e capacidade de governo limitadas na
maioria dos sistemas municipais de saúde
Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller
Políticas
de
saúde,
democratização...
 A relação entre a democratização e o processo de descentralização
revela existência de forte concordância sobre o aumento e
fortalecimento da participação social na saúde a par do processo
de descentralização
 Aspectos relacionados ao grau de participação social no âmbito da
saúde mais citados: ação política dos movimentos sociais,
sindicais e outros; a cultura cívica local; maior ou menor
autonomia da gestão municipal da saúde e sua capacidade de
intervenção; conformação institucional da política; posição
político-ideológica dos dirigentes ou ocupantes de cargos no
governo municipal
Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller
Políticas de saúde, democratização e
descentralização: dissensos
 Concepções de autonomia municipal: uma, auto-suficiente, não
enfatiza a coordenação; outra, cooperativa, caracteriza as relações
intermunicipais e a região como o espaço de articulação
 Relação entre iniquidade e a descentralização do sistema de saúde:
um discurso a atribui às desigualdades e heterogeneidades
estruturais, previamente existentes; outro a atribui ao processo de
descentralização ocorrido
 O tema da representação envolve discursos que negam a
legitimidade dos representantes dos atores sociais nos fóruns
deliberativos até aqueles que não julgam necessário nenhum
processo de autorização para o exercício da representação
Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller
Opções metodológicas do Estudo de Caso: construção de
matriz analítica
 Matriz para política deliberativa : publicidade, pluralidade e
condições para igualdade deliberativa.
 Matriz para análise da organização e da gestão municipal de
saúde : projeto de governo, governabilidade e capacidade de
governo (triângulo de governo de Matus)
 Matriz para análise do sistema de direção estratégica da gestão
municipal de saúde : agenda do dirigente, gerência por
operações e cobrança e prestação de contas (triângulo de ferro)
Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller
Opções metodológicas do Estudo de Caso:
Discurso do Sujeito Coletivo

Entrevistados: Foram entrevistadas trinta (30) pessoas.
Critério para a escolha dos entrevistados: ter participado no
processo de realização da conferência municipal de saúde
 Método de análise dos discursos: transcrição das entrevistas
semi-estruturadas.
 organização dos dados: quatro figuras metodológicas:
1. expressões-chaves;
2. idéias centrais;
3. discursos do sujeito coletivo
4. ancoragem.

Uso de software Quantiqualisoft.
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Roteiro para entrevista do DSC
 OPINIÃO SOBRE A CONFERÊNCIA MUNICIPAL DE SAÚDE
 REGRAS E FORMATO DA CONFERÊNCIA
 REPRESENTATIVIDADE DA CONFERÊNCIA E DOS DELEGADOS
 INFLUÊNCIA DA CONFERÊNCIA SOBRE GESTÃO, CONSELHO DE SAÚDE E
LEGISLATIVO MUNICIPAL E SOBRE MINISTÉRIO PÚBLICO ESTADUAL
Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller
Estudo de caso: influência das conferências de saúde
nas políticas e gestão municipal de saúde
 ANÁLISE DA MATRIZ
 Existência de razoável divulgação da realização da conferência




municipal de saúde, mas a publicidade dos seus resultados é
encontrada em apenas dois municípios
Verificamos a pluralidade de representação dos interesses dos
diferentes grupos sociais, inclusive de alguns historicamente
excluídos da agenda pública
Processo de seleção e escolha de representantes na conferência
ainda é questão em aberto devido à diversidade e/ou
inexistência de práticas e procedimentos mais inclusivos
Definição da agenda é fortemente influenciada pelo conselho
nacional de saúde em detrimento dos atores locais
Houve regras aprovadas por todos para a deliberação, mas o
acesso à informação e à deliberação é insatisfatório para que o
processo de deliberação pública possa ser mais inclusivo
Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller
Estudo de caso...
 Modelo de gestão apresenta governabilidade e capacidade razoável





para encaminhamento de soluções para demandas das
conferências
Gestão da saúde é deficiente em relação à capacidade de
planejamento, com exceção do município de Cuiabá
Poder do chefe do executivo municipal na definição das
prioridades da saúde em quatro dos cinco municípios é aspecto
determinante na definição da agenda da saúde
Problemas da população priorizados nas conferências são pouco
valorizados pela gestão e pouco incorporados ao protocolo de
problemas a serem processados . A organização pública da saúde
não consegue “escutar” estas demandas
A prestação de contas da gestão existe, mas formalística, não
correlaciona metas à resultados
O papel dos conselhos em relação às conferências também é
pouco expressivo e manifesta-se de modo frágil em apenas dois
municípios, sendo inexistentes nos demais.
Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller
Estudo de caso... (DSC)
 Ocorrência de discursos conflitantes em quase todas as questões,




discursos concorrentes que refletem diferentes visões de mundo
dos sujeitos individuais e coletivos
Análise das matrizes reforça alguns dos discursos e põe em pauta
outros
Todos os DSC consideram a conferência de saúde municipal como
um evento social e político importante e positivo, mas se
diferenciam em relação ao seu papel
A conferência como fórum para levantamento de problemas e
demandas, como instrumento do planejamento, como esfera
pública onde se dá a representação de interesses dos sujeitos
sociais, como espaço do controle social, como fórum educativo e
como espaço político e democrático
Aspectos procedimentais, as regras, são valorizados nos discursos
encontrados.
Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller
Estudo de caso...
 As regras são importantes para igualdade de condições no





processo deliberativo pois definem formato adequado e e
participantes aprovam as normas do debate
Outro discurso critica a falta de clareza das regras e a imposição de
temas muito gerais e sem vínculo com a realidade local
Delegados eram representativos : cada um dos segmentos estava
representado e refletia o conjunto da sociedade (“espelho” da
sociedade)
Apenas uma parcela dos delegados era representativa, processo é
formalista, paritário no papel
Delegados representam eles próprios, não representam o cidadão
comum
A visão da política deliberativa é que se deve articular
representação e deliberação para que os representantes defendam
os interesses gerais e dos seus segmentos (MANIN, 2007
Democ e Desc. das Pol Saúde - Julio Muller
Estudo de caso...
 Em síntese, as cinco conferências municipais de saúde estudadas têm




características de um espaço público deliberativo, uma micro-esfera pública
temática ou micro esfera pública sanitária, onde se encontram representantes
da sociedade civil, da sociedade política e do poder público em condições de
deliberação real e onde são cumpridos em parte alguns requisitos para tal,
referentes à publicidade, pluralidade e igualdade de condições para deliberação.
É necessário melhorar o acesso à informação, as práticas deliberativas, os
procedimentos participativos de escolha dos participantes, e a CMS ter mais
autonomia para a definição de sua própria agenda
DSC sobre a CMS configuram um amplo painel da opinião pública sanitária e
têm aspectos complementares e concorrentes, que buscam maior influência na
micro-esfera pública sanitária e desta sobre o sistema político e o poder público
A relação entre democratização e descentralização das políticas e da gestão da
saúde encontra ressonância tanto na análise das matrizes, quanto nos DSC
analisados, embora alguns DSC assinalam a prevalência do caráter pouco
comunicativo e a visão hierárquica da gestão, baseados na racionalidade
instrumental
Não há receita única. Mais democracia, mais descentralização decisória, com
Democ
e Desc. das
- Julio Muller
mais ação comunicativa
parece
serPolo Saúde
caminho
a trilhar.