MANUAL DE ORIENTAÇÃO
PARA A REDE DE PRESTADORES
GUIA DE SOLICITAÇÃO DE INTERNAÇÃO
Recife/2007
SUMÁRIO
PAG
I–
Objetivos ………………………………………………………..................
02
II –
Orientações Gerais ……………………………………………...................
04
III –
Instruções para preenchimento da Guia de Resumo de Internação..............
06
IV –
Anexos ........................................………………………............................
09
OBJETIVO DO MANUAL
Este Manual tem como objetivo, subsidiar a rede de Prestadores com todas as informações
necessárias para viabilizar o atendimento aos Beneficiários da Fachesf, de acordo com a descrição
das coberturas, especificadas nas suas carteiras de assistência à saúde. É a meta mantê-lo atualizado,
permitindo, assim, torná-lo um permanente instrumento de orientação da Rede, à qual solicita-se o
compromisso de seguir todas as instruções nele contidas, atingindo-se, desta forma, a padronização
de procedimentos que evitam transtornos de ordem operacional.
ORIENTAÇÕES GERAIS AO PRESTADOR
As cobranças de serviços prestados serão feitas com base nas tabelas acordadas entre as partes,
conforme abaixo:
• Médicos => Tabela CIEFAS/AMB/CBHPM.
• Psicólogos => Tabela Própria.
• Fonoaudiólogos => Tabela Própria.
• Odontólogos => Tabela Própria.
• Hospitais => Tabela Própria.
As guias de atendimento têm validade de 90 (noventa) dias contados a partir da data de emissão.
O beneficiário irá direto à Rede e o Prestador executante - médico ou hospital - solicitará ao Núcleo
de Regulação, através do telefone 0800.281.7540, autorização para os procedimentos, conforme
anexo I. O Núcleo informará uma autorização (ou senha) e o prestador emitirá a guia
correspondente que deverá ser preenchida de acordo com a orientação da ANS e assinada pelo
beneficiário, após o atendimento.
- Caso haja a necessidade de inclusão de outro procedimento em uma guia já autorizada, será
necessário entrar em contato com o Núcleo de Regulação, para solicitar outra autorização.
- Para os procedimentos que não precisam de autorização, só haverá necessidade da emissão da guia
com preenchimentos dos campos exigidos e solicitação da assinatura do beneficiário, após o
atendimento.
OBS: Nunca deve ser alterada uma guia sem a correspondente autorização da Fachesf, pois esse
procedimento inviabilizará o pagamento da mesma que, uma vez autorizada, não pode ser
alterada ou rasurada.
Para o correto atendimento, solicita-se observar as seguintes orientações:
Carteiras
- Solicitar a Carteira de Assistência à Saúde em todo início de atendimento;
- Observar os direitos do Beneficiário, de acordo com as indicações constantes do verso da Carteira.
- Atentar para o prazo de validade da carteira e, se a mesma estiver com o prazo vencido, não
prosseguir com o atendimento.
OBS: No caso de recém-nascidos de até 30 (trinta) dias, solicitar a carteira de assistência à saúde
da mãe, a fim de verificar os seus direitos, atendendo, nesse caso, conforme as regras da Fachesf.
Finalidade
A Guia de Solicitação de Internação tem a finalidade de ser utilizada para a solicitação de internação de
paciente atendido em consulta médica (eletiva ou não), bem como em remoções, ou mesmo em atendimento domiciliar,
tendo em vista a necessidade de continuidade do tratamento em regime hospitalar.
Preenchimento dos Campos da Guia
Descreveremos todas as instruções necessárias ao preenchimento dos campos a serem informados pelo
Prestador, listados em ordem numérica de acordo com a guia a que se refere.
Campo:
1.
Registro da ANS: Refere-se ao registro da Operadora na ANS, este campo já vem pré-impresso no formulário.
2.
Número da Guia: refere-se ao número da guia (será preenchido ou informado pela Fachesf).
3.
Data da Autorização: Preencha com a data da autorização no formato DD/MM/AA.
4.
Senha: Informe a autorização de autorização da guia. (campo obrigatório - conforme anexo I)
5.
Data de Validade da Senha: Preencha com data de validade da autorização, no formato DD/MM/AA.
6.
Data de Emissão da Guia: Preencha com a data de emissão do formulário, no formato DD/MM/AA. (campo
obrigatório)
7.
Número da Carteira: Preencha com a matrícula do titular do plano e o código do dependente que será atendido,
conforme consta na carteira de assistência médica. (campo obrigatório)
8.
Plano: Preencha com o nome do plano do beneficiário. (campo obrigatório)
9.
Validade da Carteira: Preencha com o prazo de validade no formato DD/MM/AA, conforme consta na carteira de
assistência médica do beneficiário.
10. Nome: Preencha com o nome do beneficiário do plano que será atendido, conforme consta na carteira de assistência
médica. (campo obrigatório)
11. Número do Cartão Nacional de Saúde: Preencha com o número do Cartão Nacional de Saúde do beneficiário.
12. Código na Operadora /CNPJ/CPF: Informe o CPF do solicitante (se pessoa física) ou CNPJ (se pessoa jurídica).
(campo obrigatório)
13. Nome do Contratado: Preencha com o nome do Prestador (se pessoa física) ou razão social (se pessoa jurídica).
(campo obrigatório)
14. Código CNES: Preencha com o código do CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimento em Saúde) do Prestador.
15. Nome do Profissional Solicitante: Preencha com o nome do profissional solicitante.
16. Conselho Profissional: Preencha com a sigla referente ao conselho de classe da profissão. (campo obrigatório)
17. Número no Conselho: Preencha com o número da carteira do conselho da classe profissional. (campo
obrigatório)
18. UF: Preencha com a sigla da Unidade Federativa do Conselho Profissional do solicitante (Estado). (campo
obrigatório)
19. Código CBO-S: Preencha com o código da especialidade do solicitante conforme tabela CBO-S (Classificação
Brasileira de Ocupação em Saúde). (Tabela de Domínio 1.25)
20. Código na Operadora /CNPJ: Informe o CNPJ do solicitado.
21. Nome do Prestador: Preencha com a razão social do Prestador.
22. Caráter da Internação: Indique uma das opções que constam neste campo da guia referente ao caráter da
internação. (campo obrigatório)
23. Tipo de Internação: Indique uma das opções que constam neste campo da guia referente ao tipo de internação.
(campo obrigatório)
24. Regime de Internação: Indique uma das opções que constam neste campo da guia referente ao regime de
internação. (campo obrigatório)
25. Quantidade de Diárias Solicitadas: Informe a quantidade de diárias solicitadas. (campo obrigatório)
26. Indicação Clínica: Este campo deve ser preenchido pelo profissional solicitante. (campo obrigatório)
27. Tipo de Doença: Indique uma das opções que constam neste campo da guia referente ao tipo de doença.
28. Tempo de Doença Referida pelo Paciente: Indique uma das opções que constam neste campo da guia referente
ao tempo de doença referida pelo paciente.
29. Indicação de Acidente: Indique uma das opções que constam neste campo da guia referente ao indicador de
acidente.
30. CID10 Principal: Preencha com o código CID10 o diagnóstico principal. (campo obrigatório)
31. CID10 (2): Preencha com o código CID10 o segundo diagnóstico. (quando houver)
32. CID10 (3): Preencha com o código CID10 o terceiro diagnóstico. (quando houver)
33. CID10 (4): Preencha com o código CID10 o quarto diagnóstico. (quando houver)
34. Tabela: Preencha com o código da tabela acordada (CIEFAS, CBHPM e etc) para descrever o procedimento
realizado, utilizando os códigos constantes na Tabela de Domínio 1.5.
35. Código do Procedimento: Preencha o código do procedimento solicitado, conforme tabela acordada.
36. Descrição: Descreva o procedimento solicitado. (campo obrigatório)
37. Quantidade Solicitada: Preencha com a quantidade de procedimentos solicitados. (campo obrigatório)
38. Quantidade Autorizada: Preencha com a quantidade de procedimentos autorizados pela operadora. (campo
obrigatório)
39. Tabela: Preencha com a sigla da tabela acordada (CIEFAS, CBHPM e etc) para descrever o procedimento
realizado os códigos constantes na Tabela de Domínio 1.5.
40. Código do OPM: Preencha com o código da OPM (Órteses, Próteses e Materiais).
41. Descrição OPM: Descreva a OPM (Órteses, Próteses e Materiais) utilizada.
42. Quantidade: Preencha a quantidade de OPM (Órteses, Próteses e Materiais) utilizada.
43. Fabricante: Preencha com o nome do fabricante da OPM (Órteses, Próteses e Materiais).
44. Valor Unitário: Preencha com valor unitário em R$ da OPM (Órteses, Próteses e Materiais) utilizada.
45. Data Provável da Admissão Hospitalar: Preencha com a data da provável admissão hospitalar, no formato
DD/MM/AA. (campo obrigatório)
46. Quantidade de Diárias Autorizadas: Preencha com o número de dias autorizados para a internação. (campo
obrigatório)
47. Tipo de acomodação autorizada: Preencha com o código do tipo de acomodação autorizada conforme Tabela de
Domínio 1.13.
48. Código na Operadora /CNPJ: Informe o número do CNPJ do prestador . (campo obrigatório)
49. Nome do Prestador Autorizado: Preencha com o nome do Prestador. (campo obrigatório)
50. Número CNES: Preencha com o código do CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimento em Saúde) do
Prestador.
51. Observação: Campo para livre preenchimento.
52. Data e Assinatura do Médico Solicitante: Este campo deve ser assinado e datado pelo médico solicitante, bem
como apresentar o carimbo com CRM do médico. (campo obrigatório)
53. Data e Assinatura do Beneficiário ou Responsável: Este campo deve ser assinado e datado pelo beneficiário ou
responsável. (campo obrigatório)
54. Data e Assinatura do Responsável pela Autorização: Este campo deve ser assinado e datado pelo responsável
pela autorização.
55. Data: Preencha com a data da prorrogação. (campo obrigatório)
56. Autorização: Preencha com a autorização da prorrogação. (campo obrigatório)
57. Responsável pela autorização: Preencha com o nome do responsável pela prorrogação.
58. Tipo de Acomodação: Preencha com o tipo de acomodação autorizada conforme (Tabela de Domínio 1.13).
(campo obrigatório)
59. Acomodação: Descreva o tipo de acomodação. (Tabela de Domínio 1.13.) (campo obrigatório)
60. Quantidade Autorizada: Preencha com a quantidade autorizada.
61. Tabela: Preencha com o código da tabela acordada (CIEFAS, CBHPM e etc) para descrever o procedimento
realizado, utilizando os códigos constantes na Tabela de Domínio 1.5. (campo obrigatório)
62. Código do Procedimento: Preencha com o código do procedimento realizado. (campo obrigatório)
63. Descrição: Descreva o procedimento realizado.
64. Quantidade: Preencha com a quantidade de procedimentos solicitados.
65. Quantidade Autorizada: Preencha com a quantidade de procedimentos autorizados.
66. Tabela: Preencha com o código da tabela de OPM (Órteses, Próteses e Materiais) conforme tabela acordada.
67. Código do OPM: Preencha com o código da OPM (Órteses, Próteses e Materiais) solicitada.
68. Descrição OPM: Descreva a OPM (Órteses, Próteses e Materiais) solicitada.
69. Quantidade: Preencha com a quantidade solicitada de OPM (Órteses, Próteses e Materiais).
70. Fabricante: Preencha com o nome do fabricante da OPM (Órteses, Próteses e Materiais) solicitada.
71. Valor Unitário: Preencha com o valor unitário em R$ da OPM (Órteses, Próteses e Materiais) utilizada.
OBS: É imprescindível o preenchimento dos campos marcados como obrigatórios. O não preenchimento resultará na
devolução da guia.
Leia com atenção as informações contidas no verso da guia.
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