Trabalho de Conclusão de Curso
Relato de Caso
Leptospirose – Síndrome de Weil
Rafaela Victer Massad
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RELATO DE CASO
Síndrome de Weil: Forma grave de Leptospirose
RESUMO
A Leptospirose é uma zoonose emergente de distribuição mundial. Caracterizase como doença infecciosa febril aguda, com envolvimento de múltiplos órgãos e
sistemas. Este trabalho descreve um caso de leptospirose íctero-hemorrágica ( Síndrome
de Weil), admitido no Hospital Universitário São Francisco, em Bragança Paulista. A
doença foi caracterizada por início súbito e à admissão presença de icterícia, sufusões
hemorrágicas e insuficiência renal aguda. O objetivo é alertar para esta possibilidade
etiológica dentre as síndromes febris, já que apesar de 90% dos casos manifestar-se de
forma benigna e auto-limitada, os casos graves apresentam expressiva letalidade.
Palavras-chave: Leptospirose, síndrome de Weil, síndrome febril, letalidade
ABSTRACT
Leptospirosis is an emerging worldwide zoonosis. Characterized as an acute
febrile infectious disease with involvement of multiple organs and systems. This paper
describes a case of icterohemorragic leptospirosis (Weil’s syndrome), admitted on São
Francisco University Hospital, Bragança Paulista. The disease was characterized by
sudden onset and at admission were present jaundice, suffusion and acute renal failure.
The purpose is alert to this possibility among etiological febrile syndromes, since
although 90% of cases manifest itself in a benign and self-limited, severe cases present
significant lethality.
Keywords: Leptospirosis, Weil's syndrome, febrile syndrome, lethality
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INTRODUÇÃO
A leptospirose é uma doença aguda resultante da infecção por espiroquetas do
gênero Leptospira. Sua transmissibilidade dá-se através do contato direto ou indireto
com a urina de animais silvestres e domésticos infectados, como cachorros, bovinos,
suínos e roedores, sendo estes últimos os principais responsáveis por sua transmissão.
É doença de notificação compulsória que ocorre durante o ano todo, porém sua
maior incidência se dá nos meses de verão, devido às chuvas e enchentes que ocorrem
nesta época do ano, propiciando a disseminação e persistência do agente causal no
ambiente.
Acomete todas as faixas etárias, mas tem maior incidência em indivíduos entre
15 e 45 anos. As crianças tendem a ter formas mais benignas da infecção. As formas
graves clássicas (síndrome de Weil) são mais comuns em homens do que em mulheres,
numa proporção superior a dez para um. É importante ressaltar que 90% manifestam-se
de forma benigna, porém dentre os casos graves a letalidade pode chegar a 40%. O
Ministério da Saúde registrou 43782 mil casos entre 1997 e 2009 em todo o país, sendo
4732 mil óbitos neste período. Em 2009, a região sudeste foi a mais atingida pela
zoonose, com 1384 casos e 147 óbitos. Estes dados podem ser visualizados nos
gráficos.
3
Clinicamente, a doença cursa com duas fases, a primeira denominada
“leptospirêmica” ou “septicêmica” caracteriza-se pela disseminação hematogênica das
leptospiras, com quadro inespecífico (febre, mialgia, cefaléia, náuseas, vômitos, dor
abdominal). A doença pode ser auto-limitada e haver cura com o fim desta fase ou
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evoluir com maior gravidade na fase “leptospiúrica” ou “imune”, após curto período de
melhora clínica. Neste momento, o quadro pode evoluir com a forma clínica anictérica,
leptospirose meníngea, íctero-hemorrágica ou pulmonar.
A forma clínica íctero-hemorrágica caracteriza a síndrome de Weil, descrita pela
primeira vez em 1886 por Adolf Weil. Neste caso, a doença pode perder sua curva
bifásica (fase “septicêmica” e “imune”), já que as duas podem se confundir, não
existindo período de remissão. Ocorre vasculite disseminada, com grave disfunção renal
e hepática, alterações hemodinâmicas e alteração do nível de consciência.
A doença também pode manifestar-se com intenso comprometimento pulmonar
pela ocorrência de hemorragia intersticial e alveolar, síndrome da angústia respiratória
do adulto e insuficiência respiratória.
O tratamento consiste em medidas clínicas de suporte, com hidratação venosa,
analgesia, correção de distúrbios de coagulação com administração de vitamina K,
monitorização da função renal, realização de diálise se necessário e monitorização
cardíaca, além de antibioticoterapia. Estudos sistemáticos sobre o emprego de
antibióticos na leptospirose em humanos são escassos. O tratamento mais empregado
consiste no uso de penicilina cristalina ou doxiciclina, porém há relatos isolados do uso
de outros antibióticos, como ceftriaxona e eritromicina.
RELATO DE CASO
J.A.M, 62 anos, sexo masculino, casado, aposentado, procedente de Socorro,
admitido no pronto-socorro do Hospital Universitário São Francisco com quadro de
mialgia há uma semana, inicialmente acometendo região lombar, progredindo para
membros inferiores e finalmente tornando-se generalizada. No decorrer dos sete dias
também apresentou febre aferida, cefaléia, dor abdominal, náuseas, vômitos, inapetência
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e oligúria. Há 48 horas, iniciara quadro de diarréia aquosa, com melhora da febre e
cefaléia.
Ao exame de admissão, apresentava-se em regular estado geral, descorado+/4,
desidratado+++/4, ictérico+/4, acianótico, eupnéico, FC: 116bpm, PA: 80X60 mmHg,
afebril, consciente e orientado. Oroscopia: presença de petéquias em palato. Aparelho
cardiovascular: BRNF em 2T sem sopro. Aparelho respiratório: MV presente diminuído
em bases bilateralmente. Abdome: RHA aumentados, doloroso à palpação profunda em
hipocôndrio direito e fossa ilíaca direita, descompressão brusca negativa, Murphy
negativo, sem sinais de visceromegalia. Ausência de rigidez de nuca. Edema +/4 e
presença de petéquias em membros inferiores.
Os exames solicitados no pronto-socorro mostraram:
Hb:11.6, Ht:35.4, VCM:90.5, HCM:29.7, RDW:13.2%, leuco:7300 (3bastões/
81segmentados/ 2eosinófilos/9linfócitos/5monócitos), plaquetas:10000
INR:1.06, VHS:28, CPK:571.1
creatinina:7.5, uréia:196.7, Na:134, K: 4.71
TGO:85, TGP:94.1, DHL:562.5, fosfatase alcalina:145.9, gamaGT:291.8, bilirrubina:5
com direta:4.9 e indireta:0.1, amilase:56.2, lipase:91.8, albumina:2.5
sorologia hepatite B e hepatite C negativas, sorologia dengue negativa
gasometria arterial: PH;7.3, PCO2:28.8, PO2:76.4, HCO3:14.5, SAT O2:94.7
Ultrassonografia de abdome mostrou mínimo volume ascítico, derrame pleural bilateral,
vesícula biliar normodistendida com conteúdo anecóico e paredes pouco espessadas.
No momento da internação foi introduzido Rocefin e iniciado hidratação
vigorosa, no segundo dia de internação paciente evoluiu com piora clínica, piora das
escórias
nitrogenadas
(creatinina:7.7,
uréia:193.1,
K:5)
e
oligoanúria
(diurese:100ml/24h). Optado por iniciar diálise, passado cateter de diálise após
transfusão de concentrados de plaquetas, sem intercorrências. Após início de
hemodiálise, paciente evoluiu com melhora gradativa das escórias nitrogenadas, dos
níveis de bilirrubina, do débito urinário e do quadro clínico a partir do quinto dia de
internação, sendo suspensa a diálise após duas sessões. Paciente permaneceu internado
até completar sete dias de antibioticoterapia, tendo o diagnóstico de leptospirose
confirmado por sorologia. No sétimo dia de internação exames mostravam: Hb:9.6,
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Ht:29, leuco:9200, plaquetas:236000, creatinina:2.6, uréia:74.5. Recebeu alta hospitalar
devido melhora clínica e laboratorial significativa.
Após a alta, paciente permaneceu retornando ao pronto-socorro periodicamente
para avaliação clínica e laboratorial. Após quarenta e cinco dias de sua alta apresentavase assintomático e com exames mostrando recuperação da função renal e melhora dos
níveis hematimétricos, como segue: Hb:11.3, Ht:34.5, leuco:6400, plaquetas:324000,
creatinina:1.1, uréia:56.8.
DISCUSSÃO
A vasculopatia é o fenômeno central da síndrome de Weil. Acomete
principalmente pequenos vasos e causa lesão multissistêmica, determinando o
extravasamento do líquido intravascular para o interstício. Este extravasamento,
associado aos vômitos e à diarréia, pode conduzir ao choque hipovolêmico.² Este
processo reduz a volemia e a pressão de filtração glomerular, levando à isquemia,
hipóxia e consequentemente insuficiência renal, que inicialmente é pré-renal e evolui
para necrose tubular aguda.1 Os principais fatores envolvidos na patogênese da IRA na
leptospirose são ação nefrotóxica direta da leptospira e ação das toxinas com indução da
resposta imune. Alterações hemodinâmicas, icterícia e rabdomiólise também estão
associadas à gênese da IRA na leptospirose.11 A nefrite intersticial, principal achado
anátomo-patológico, manifesta-se por intenso infiltrado de neutrófilos e monócitos e as
leptospiras podem ser vistas no interior dos túbulos.1
Mialgia tem sido observada em quase todos os casos de leptospirose, mas
rabdomiólise, detectada através da elevação dos níveis de creatinoquinase (CK) tem
sido descrita em 45% a 62% dos casos. A associação entre rabdomiólise e IRA está bem
estabelecida. Os principais mecanismos de insuficiência renal secundária à rabdomiólise
são vasoconstrição renal, obstrução tubular e toxicidade direta da mioglobina. O papel
da rabdomiólise na gênese da IRA da leptospirose não é tão evidente. Níveis elevados
de CK são encontrados mais frequentemente nos pacientes com IRA grave do que
7
naqueles com IRA leve, o que sugere que a rabdomiólise possa contribuir para a
gravidade da IRA.11
A oligúria e a anúria podem já estar presentes a partir do terceiro dia, mas são
mais comuns após a primeira semana. A manutenção da diurese é um sinal de bom
prognóstico.3 Os pacientes ainda em fase de insuficiência renal pré-renal respondem à
administração de líquidos, que pode fazer reverter a depleção de volume e a
hipotensão1, entretanto alguns pacientes necessitam de tratamento dialítico até que a
lesão renal se resolva. A insuficiência renal, embora reversível a longo prazo, é a
principal causa de morte na síndrome de Weil. No caso relatado, inicialmente o paciente
apresentou resposta hemodinâmica com volume, porém evoluiu com necessidade
dialítica temporária.
A Síndrome de Weil é a forma ictérica da leptospirose, sendo a icterícia a
principal manifestação da disfunção hepática. Há redução dos níveis de albumina,
aumento das globulinas e queda na produção dos fatores de coagulação dependentes de
vitamina K.7 A lesão hepática ocorre por alterações dos sistemas enzimáticos e
comprometimento vascular. A leptospira pode induzir a apoptose dos hepatócitos, o que
pela limitação da resposta inflamatória, permite maior proliferação da leptospira no
fígado. Assim, a maior carga bacteriana talvez explique a presença de icterícia e a maior
gravidade da doença.8
A icterícia pode ser muito intensa, com níveis de bilirrubina estando em geral
em torno de 15 a 25 mg%, chegando por vezes até 50 ou 60 mg%. A maior parte da
hiperbilirrubinemia deve-se à fração direta. A elevação é rápida e pode ser necessário
muitas semanas até sua normalização.3
Os níveis de fosfatase alcalina e das aminotransferases estão modestamente
elevados, traduzindo a ausência de lesão hepática hepatocelular grave. Os níveis de
aminotransferases raramente ultrapassam 200 unidades. A icterícia é do tipo obstrutivo
intra-hepático, mas não há obstrução das vias biliares. O prurido decorrente da icterícia
não é infreqüente, e pode melhorar com o emprego de colestiramina. A disfunção
hepática raramente é causa de morte na leptospirose. 3 Por outro lado, como os doentes
mais graves em geral desenvolvem icterícia, o óbito, com exceção das formas
8
pulmonares, é raro na ausência deste sinal clínico. A amilase sérica está freqüentemente
elevada, mas outros sinais clínicos de pancreatite são menos comuns.1
No caso descrito, apesar de ter evoluído com insuficiência renal aguda grave
com necessidade de hemodiálise, o paciente apresentou icterícia leve e aumento discreto
de bilirrubinas (nível máximo: 5mg), porém todos os exames laboratoriais foram
condizentes com disfunção hepática.
Há consumo periférico de plaquetas, em decorrência da adesão ao epitélio
lesado, seguida de agregação, gerando intensa trombocitopenia, que nos casos graves
chega a 86,6% dos casos graves, segundo estudo prospectivo realizado pelo Hospital
das Clínicas de São Paulo. Este estudo concluiu que não há consumo de plaquetas por
coagulação intravascular disseminada, não ocorre destruição periférica de plaquetas por
anticorpos e não há inibição da produção de plaquetas em nível medular. A vasculite
deve ser considerada como fator mais importante na patogênese dos distúrbios
hemorrágicos da leptospirose, porém, a trombocitopenia, a uremia e os distúrbios da
coagulação, isoladamente ou em conjunto, devem ser incluídos entre os fatores que
agravam o quadro hemorrágico.9
O paciente em discussão neste relato apresentou plaquetopenia importante,
chegando a 10000 plaquetas, com recuperação em sete dias. No estudo citado acima, na
maioria dos casos (86,3%) a normalização da contagem das plaquetas ocorreu no
período de sete dias após a internação.
Um dos principais problemas em relação a uma doença de amplo e difícil
diagnóstico diferencial como é a leptospirose continua sendo a inexistência de um
método de diagnóstico laboratorial rápido, sensível, e de baixo custo. Os métodos
convencionais são demorados e trabalhosos.3As leptospiras podem ser visualizadas no
sangue, no liquor e na urina. Entretanto, o exame direto exige microscopia de campo
escuro ou contraste de fase, o que o torna quase que impraticável. O aparecimento de
anticorpos é tardio, e as sorologias só são inteiramente confiáveis após sete dias de
doença. O diagnóstico é geralmente confirmado pelo teste de microaglutinação (TMA),
de difícil padronização e feito apenas em uns poucos laboratórios de referência. O DNA
das leptospiras pode ser detectado por dot blot ou hibridização in situ. Entretanto, a
9
sensibilidade destas reações é muito menor que a da amplificação genômica, (PCR), que
as substituiu. A amplificação genômica pode ser realizada no sangue, urina, liquor,
humor aquoso e tecidos obtidos em autópsia. A sensibilidade, embora deixe a desejar, é
maior que a das culturas (62% vs. 48%), e o diagnóstico pode ser feito logo nos
primeiros dias de doença.1
A principal medida terapêutica na leptospirose consiste na hidratação venosa.
Nos pacientes jovens e sem cardiopatia, um volume 5% a 10% superior às necessidades
hídricas diárias deve ser infundido num espaço de 12 horas, na forma de uma solução
glico-fisiológica a 1:2 (uma parte de NaCl a 0,9% para duas partes de glicose a 5%).
Não se deve ultrapassar o limite de 100 ml/kg/dia. O potássio deve ser reposto,
conforme as necessidades diárias, ou de acordo com as dosagens séricas obtidas. Nos
casos em que o pH do sangue é menor que 7,1, a reposição de bicarbonato está também
indicada. A diurese normalmente se restabelece após a hidratação. Caso isto não ocorra,
pode-se tentar o uso de furosemida (20-100 mg EV). Se ainda assim não houver diurese,
pode-se acrescentar dopamina, infundida EV a 0,5 a 3 m g/kg/minuto, com o objetivo
de promover a vasodilatação renal. Nos pacientes hipotensos, a hidratação pode ser
antecedida da infusão venosa de 20 ml/kg de NaCl a 0,9% em uma hora. Os parâmetros
de controle da hidratação são a pressão venosa central (PVC), a pressão arterial, a
diurese e a queda do hematócrito (em geral relativamente elevado pela
hemoconcentração). A PVC deve ser rigorosamente monitorizada e mantida por volta
de 8 cm H2O, especialmente nos pacientes idosos, cardiopatas e naqueles em que há
acometimento pulmonar. A monitorização cardíaca de todos os pacientes em estado
grave é aconselhável nos primeiros dias. 1
Na ausência de diurese, a hidratação será restringida às necessidades hídricas
diárias, e o paciente observado quanto à existência de critérios indicativos de diálise.
Estes consistem na presença de níveis de uréia acima de 200 mg%, na deterioração
clínica, com o aparecimento de sintomas atribuíveis à uremia (pericardite, alterações do
nível de consciência, sangramentos), na presença de sobrecarga hídrica e na
hipercalemia. A modalidade de diálise preferível é a peritonial, para evitar os problemas
inerentes à anticoagulação. Quando for impossível a diálise peritonial, a hemodiálise
será empregada. 3
10
O tratamento com antibiótico, embora recomendado, não é essencial, e não deve
substituir as medidas de suporte, que são mais importantes. Mesmo os pacientes com
formas graves de leptospirose podem recuperar-se na ausência de tratamento
antibiótico. Os estudos sistemáticos (randomizados, controlados com placebo,
submetidos a análise estatística) sobre o emprego de antibióticos na leptospirose
humana são escassos. As leptospiras são susceptíveis a uma ampla gama de antibióticos.
Estudos em animais mostram a eficácia da ampicilina, piperacilina, mezlocilina,
cefotaxima e doxiciclina em reduzir a mortalidade, o que não se pode demonstrar com a
cefalexina, o cefamandol e a cefoperazona. Também a estreptomicina, o cloranfenicol,
a eritromicina, a oleandomicina são eficazes em infecções experimentais por leptospira.
Entretanto, a experiência clínica em seres humanos está restrita a uns poucos
antibióticos, entre os quais a penicilina cristalina, ampicilina, amoxicilina,
oxitetraciclina e doxiciclina. Embora haja relatos isolados da eficácia de outros
antibióticos (p. ex., ceftriaxona, eritromicina) em infecções experimentais, estes
antibióticos não podem ser indicados por falta de dados clínicos. Os antibióticos estão
recomendados mesmo após o quarto dia de doença. 10
O tratamento mais empregado consiste na infusão venosa de penicilina
cristalina, nas doses de 100 mil unidades por quilo de peso por dia (6 a 10 milhões por
dia) durante sete dias. Também a doxiciclina, 100 mg duas vezes ao dia pode ser
empregada por 7 dias. Não há estudos mostrando qual dos dois regimes é o melhor.
O paciente apresentado por este relato recebeu Ceftriaxone por sete dias. Apesar
deste antibiótico não apresentar estudos em seres humanos comprovando sua eficácia, o
paciente em questão evoluiu com boa melhora clínica, valendo a pena ressaltar
novamente que as medidas de suporte clínico, também realizadas com o paciente, são
fundamentais para o tratamento da leptospirose.
11
CONCLUSÃO
A leptospirose trata-se de uma zoonose de grande importância social e
econômica, por apresentar elevada incidência em determinadas áreas, alto custo
hospitalar e perda de dias de trabalho, como também por sua letalidade. Sua ocorrência
está relacionada às precárias condições de infra-estrutura sanitária e alta infestação de
roedores infectados. As inundações propiciam a disseminação e a persistência do agente
causal no ambiente. Sendo assim, conclui-se que a leptospirose deve ser combatida com
medidas básicas de saneamento, orientação à população, participação social e atenção
médica para a suspeita e diagnóstico precoce, visto que a intervenção precoce é
essencial para uma melhor evolução clínica e redução dos índices de letalidade.
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