TRATAMENTO DA
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
CRÔNICA
Murilo Guérios Bittencourt
2010
ESTÁGIOS DA IC CRÔNICA NO ADULTO
ESTÁGIOS DA IC
DESCRIÇÃO
A
Pacientes com alto risco de desenvolver IC pela
presença de fatores de risco.
Estes pacientes não apresentam nenhuma
alteração funcional ou estrutural do pericárdio,
miocárdio ou de valvas cardíacas e nunca
apresentaram sinais ou sintomas de IC
Hipertensão arterial, coronariopatia,
diabetes, abuso de álcool
Pacientes que já desenvolveram cardiopatia
estrutural sabidamente associada à IC, mas que
nunca exibiram sinais ou sintomas de IC.
Hipertrofia ventricular esquerda;
dilatação ventricular esquerda ou
hipocontratilidade; valvulopatia ou IAM
Pacientes com sintomas prévios ou presentes
de IC associados com cardiopatia estrutural
subjacente
Dispnéia ou fadiga por disfunção
ventricular esquerda sistólica;
pacientes assintomáticos sob
tratamento para prevenção de IC
Pacientes com cardiopatia estrutural e sintomas
acentuados de IC em repouso, apesar da terapia
clínica máxima, e que requerem intervenções
especializadas
Pacientes hospitalizados por IC ou que
não podem receber alta; pacientes
hospitalizados esperando transplante;
pacientes em casa sob tratamento de
suporte IV ou sob circulação assistida.
(Paciente de alto risco)
B
(Disfunção ventricular
assintomática)
C
FATORES ETIOLÓGICOS
(EXEMPLOS)
(IC sintomática)
D
(IC Refratária)
Intervenções que Modificam a
Evolução da Insuficiência Cardíaca
Fatores de risco
Agentes hipolipemiantes
Anti-hipertensivos
Lesão Miocárdica
Disfunção do VE
Angioplastia
Fase aguda
do IAM
Trombolíticos
Medicamentos antiplaquetários
Betabloqueadores
Inibidores da ECA
Insuficiência Cardíaca
Óbito
Betabloqueadores
Inibidores da ECA
Antagonistas da Aldosterona
Ressincronização
Tratamento dos Pacientes
Estágio A
PREVENIR O REMODELAMENTO

Controlar H.A.



O tratamento da H.A. reduz IC em 30 a 50%
Especial atenção aos pacientes diabéticos
Corrigir os demais fatores de risco




Abolição do fumo
Controle do diabetes
Correção de dislipidemais
Manutenção do peso ideal (IMC<25)
Tratamento dos Pacientes
Estágios B,C e D

Determinar a etiologia


Afastar sempre isquemia (DAC)
Corrigir a causa

Nem sempre é possível
Avaliação Inicial dos Pacientes
com Insuficiência Cardíaca




Usar a classificação da NYH
Determinar a presença de retenção
hídrica
Identificar hipotensão postural
Determinar a fração de ejeção de VE
(Ecocardiograma)
Classificação Funcional da
Insuficiência Cardíaca
CLASSE I
Assintomático em atividades habituais.
CLASSE II
Assintomático em repouso. Sintomas
nas atividades habituais.
CLASSE III
Assintomático em repouso.
Sintomas nas atividades menores que
as habituais.
CLASSE IV
Sintomas em repouso exacerbados
pelas menores atividades.
Tratamento da IC

Identificar e, se possível, corrigir fatores precipitantes

Falta de aderência do paciente
• Dieta
• Medicamentos


H.A. não controlada
Administração de medicamentos
• Antiinflamatórios não hormonais

Arritmias cardíacas
• FA

Infecção
• Pulmonar ?




I.A.M.
Hipertireoidismo
Endocardite infecciosa
Gestação
Objetivos do Tratamento da IC
Cardíaca Sistólica Sintomática



Controlar a retenção hídrica
Controlar a ativação neuro-hormonal
 Para  a morbidade e mortalidade
Controlar os sintomas
 Para melhorar a qualidade de vida
Tratamento dos Pacientes
Estágios B, C ou D

Medidas gerais





Correção dos fatores de risco
Moderação no uso de álcool
Manutenção do peso ideal (IMC<25)
Evitar antiinflamatórios

Fazem retenção de sódio
Exercícios regulares



Não limitar a atividade física
Fazer exercícios moderados para prevenir o
descondicionamento físico
Controlar a retenção de sódio e água

Restrição moderada de sal (3 g./dia )
• Não adicionar sal aos alimentos
• Evitar comidas salgadas

Controlar o peso diariamente
3 g. de sal
(NaCl)
50mEq Na
1,2 g.
de Sódio
Restrição de Sódio e Água


Não adicionar sal aos alimentos
Evitar






Restaurantes



Escolher o tipo
Evitar: marinados, defumados, picles, teriyaki, ao sugo,
brodo etc...
Substitutos do sal


Alimentos industrializados e conservas
Caldo de carne (tipo Maggi, Knorr, etc...)
Condimentos como Ketchup, Shoyo
Picles, azeitonas
Aditivos (glutamato monosódico)
Contém Cloreto de Potássio
Restrição de água

Somente em casos graves

1 a 1,5 l/dia
Quantidade de Sódio nos Temperos
(100g.)
Alimento
Sódio (mg)
Caldo de carne em cubos
16.982
Ketchup
1.186
Extrato de tomate
Molho de soja
Molho de tomate
Molho de mostarda
640
6.670
326
1.252
Quantidade de Sódio nos Enlatados
(100g.)
Alimento
Sódio (mg)
Aspargo em conserva
390
Atum em azeite
100
Azeitona verde
2.400
Champignon em conserva
425
Ervilha em conserva
425
Milho verde em conserva
Purê de tomate
323
280
Mecanismos responsáveis
pela IC
Disfunção de VE
assintomática
IC Classe funcional
I
II
III
IV
Hipoperfusão
sistêmica
FALHA DE
BOMBA
VASOCONSTRICÇÃO
PERIFÉRICA
RETENÇÃO DE SÓDIO
ATIVAÇÃO NEURO-HORMONAL
Estratégia terapêutica na
IC
Disfunção de VE
assintomática
IC Classe funcional
I
II
III
IV
Hipoperfusão
sistêmica
SUPORTE HEMODINÂMICO
E MECÂNICO
RESSINCRONIZAÇÃO
DIGITAL
DIURÉTICOS
ANTAG. ALDOSTERONA
BETABLOQUEADORES
INIBIDORES DA ECA
Tratamento da IC
Medicamentos que antagonizam
os mecanismos neuro-hormonais



Inibidores da enzima de conversão da
angiotensina (Inibidores da ECA)
Bloqueadores do receptor da angiotensina II
(BRA)
Antagonistas da aldosterona



Espironolactona
Eplerenona
Betabloqueadores
Tratamento da IC
Inibidores da ECA




Na IC há ativação do sistema renina-angiotensinaaldosterona
O grau de ativação está relacionado ao prognóstico
Além de aumentar a pré e pós-carga, a angiotensina
II tem efeitos mitogênicos diretos nos miócitos e
células endoteliais, levando ao remodelamento
ventricular adverso
Os I ECA diminuem a mortalidade em IC em 23%*
* Yusuf GR: JAMA. 1995;273:1450-6
Ação dos Inibidores da ECA
SISTEMA DA BRADICININA
Fator XII
Ativado
SISTEMA DA ANGIOTENSINA
Cininogênio
+
Angiotensinogênio
(2-globulina, de origem hepática)
Pré-calicreína  calicreína --
Endotélio
+
Renina
Bradicinina
+
Prosraglandinas
Óxido nítrico
VASODILATAÇÃO
+
Angiotensina I
(decapéptide)
Enzima
conversora
Angiotensina II
Péptide
inativo
+
Potencialização
da atividade
simpática
Adaptada de Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors. Scientific Basis for Clinical
Use, 2o edição, Wiley-Liss/Authors’Publishing House, New York.
Aumento da
liberação de
aldosterona
Vantagens dos IECA


Inibem o remodelamento pós-IAM
Modificam a progressão da ICC crônica





 sobrevida
 hospitalizações
Melhoram a qualidade de vida
Em contraste com outros vasodilatadores não
produzem ativação neuro-hormonal ou
taquicardia reflexa
Não ocorre tolerância aos seus efeitos
Tratamento da IC
Inibidores da ECA

Medicamentos de primeira linha, considerados
obrigatórios (exceto contra-inidicações) para os
pacientes com IC sistólica



Geralmente associados aos diuréticos
Recomendados também para pacientes com disfunção
ventricular, sem sintomas de IC
Iniciar dose baixa, aumentando-a lentamente

Objetivo (dose dos grandes estudos)



Captopril 50 mg 3 x dia
Enalapril 10 a 20 mg 2 x dia
Todos os inibidores da ECA tem ação benéfica e similar
na IC
Inibidores da ECA
I ECA
NOME
COMERCIAL
Capoten
APRESENTAÇÃO
DOSE MÁXIMA
12,5; 25; 50mg.
50MG 3XDIA
Renitec
5; 10; 20mg
20MG 2XDIA
Zestril ,Prinivil
5; 10 e 20 mg
35MG 1XDIA
Triatec, Naprix
2,5; 5 e 10 mg
5MG 2X DIA
Accupril
10 e 20mg
40MG 2X DIA
Monopril
10 e 20mg.
20MG 1 X DIA
Trandolapril
Gopten
0,5 e 2mg.
2MG 1 X DIA
Benazepril
Lotensin
5 e 10 mg.
10MG/DIA
Perindopril
Coversyl
4mg.
8MG/DIA
Captopril
Enalapril
Lisinopril
Ramipril
Quinapril
Fosinopril
Tratamento da IC
Inibidores da ECA






Hipotensão arterial pode ocorrer no início do
tratamento, mas geralmente não impede sua
manutenção
A melhora dos sintomas pode demorar semanas ou
mêses
Reduzem o risco de progressão da doença mesmo
se os sintomas não melhorarem com o tratamento
Podem fazer hiperpotassemia
Podem causa angioedema
Tosse seca em 10 a 20%
Bloqueio do sistema
renina-angiotensina-aldosterona
ANGIOTENSINOGÊNIO
(fígado)
INIBIDOR DA
QUIMASE
RENINA
ANGIOTENSINA I
BRADICININA
INIBIDOR DA ECA
ANGIOTENSINA II
PEPTÍDEOS
BLOQUEADOR DO RECEPTOR AT1
AT1
VASOCONTRICÇÃO
AÇÃO
PROLIFERATIVA
AT2
VASODILATAÇÃO
AÇÃO
ANTI-PROLIFERATIVA
Tratamento da IC
Bloqueadores dos receptores
da angiotensina II (BRA)


Não há evidência que sejam melhores que os
inibidores da ECA.
Apresentam a mesma incidência de:




hipotensão
insuficiência renal
hiperpotassemia
Alternativa para os inibidores da ECA quando
ocorrer:


tosse intratável
angioedema
Bloqueadores dos Receptores da
Angiotensina II
FÁRMACO
Losartan
Valsartan
Irbersatan
Candesartan
Telmisartan
Olmesartan
Eprosartan
NOME
COMERCIAL
Cozaar; Aradois
Diovan; Tareg
Aprovel; Ávapro
Atacand; Blopress
Micardis; Pritor
Benicar;Olmetec
APRESENTAÇÃO
DOSE ALVO
12,5 ; 50 e 100 MG
80 ; 160 MG
8 ; 16 MG
8 ; 16 MG
40 ; 80 MG
20; 40 MG
50 a 100 MG/DIA
80 a 160 MG/DIA
150 A 300 MG/DIA
80 A 16 MG/DIA
20 a 160 MG/DIA
20 a 40 MG/DIA
600 a 800 MG/DIA
Tratamento da IC
 bloqueadores

A ativação do sistema nervoso simpático


Inicialmente é um mecanismo de compensação
cardíaco
A ativação cronicamente é deletéria





 o consumo de oxigênio pelo miocárdio
 a pré e pós-carga
 a retenção renal de sódio
As catecolaminas são diretamente cardiotóxicas
estimulando a necrose e apoptose dos miócitos
Em pacientes com IC os  bloqueadores induzem
remodelamento reverso


 os volumes sistólico e diastólico
 a fração de ejeção
Tratamento da IC
 bloqueadores



Indicados para todos os pacientes com IC devida a
disfunção sistólica de VE
Geralmente são associados aos diuréticos e
inibidores da ECA
Lembrar:




Os efeitos colaterais iniciais geralmente
desaparecem com o tempo
A melhora dos sintomas pode demorar 2 a 3 mêses
Mesmo sem a melhora dos sintomas os
 bloqueadores diminuem o risco de progressão da
doença
Emprego cuidadoso em:

Pacientes instáveis, classe IV ou na UTI
Tratamento da IC

 bloqueadores
Carvedilol

Bloqueador  não seletivo e bloqueador 1


Dose inicial 3,125mg 2 x dia
Dose ideal 25mg 2 x dia
• Cardilol (L. Libbs)
• Coreg (L. Roche)
• Divelol (L. Baldacci)

Metroprolol

Bloqueador  seletivo


Dose inicial 12,5 – 25 / dia
Dose ideal 200mg / dia
• Tartarato de Metroprolol
– Seloken (L. Astra Zeneca) compr de 100mg.
1 compr 2x ao dia
• Succinato de Metroprolol
– Selozok (L. Astra Zeneca) (Toprol XL) 200mg. 1X / d
(compr de 25, 50 e 100mg.)
Tratamento da IC
Diuréticos



Indicados para todos os pacientes com IC e retenção
hídrica. Geralmente devem ser associados com
inibidores da ECA e  bloqueadores
Objetivos: eliminar sintomas e sinais de retenção
hidrica.
Vigiar



Hipotensão arterial
Insuficiência renal ( Creatinina)
O controle diário do peso é o melhor método de
ajuste da dose
Efeitos dos Diuréticos

Diminuem o volume e a pré-carga



Melhoram os sintomas de congestão
Não tem ação direta no DC, porém, a
redução excessiva da pré-carga pode
diminuir o DC
Não melhoram a sobrevida

Exceção Espironolactona
Diuréticos
Tiazidas
Inibem a troca ativa de Cl-Na
no segmento proximal do túbulo
contornado distal
Cortex
Poupadores de K
Inibem a reabsorção de Na nos
túbulos contornados distais
e coletores
Medula
Diuréticos de Alça
Inibem a troca de Cl-Na-K no
segmento espesso do ramo
ascendente da Alça de Henle
Alça de Henle
Túbulo Coletor
Diuréticos Tiazídicos
DIURÉTICO
NOME
COMERCIAL
Hidroclorotiazida Hidroclorotiazida
Drenol
Clorana
Clortalidona
Higroton
Indapamida
Natrilix
Natrilix SR
APRESENTAÇÃO DOSE (mg)
Comp. de
25 e 50 mg.
Comp. de
12,5; 25; 50 mg.
Drág. de 2,5 mg
Comp de 1,5 mg.
25 a 100
12,5 a 50
2,5 a 5
Diuréticos de Alça
DIURÉTICO
NOME
COMERCIAL
Furosemida
Lasix
Furosemida
Comp.de 40 mg.
Amp. de 20 mg.
20 a 160
Bumetamida
Burinax
Comp. de 1 mg.
Amp. de 0,5 mg.
0,5 a 2
APRESENTAÇÃO DOSE (MG)
Efeitos adversos dos
Tiazídicos e D. de alça

Durético tiazídicos






Hipopotassemia
Hiperuricemia
Hipomagnesemia
Hiperglicemia
Hipertrigliceridemia
Diuréticos de alça



Hipopotassemia
Hipomagnesemia
Surdez e nefrotoxicidade

Especialmente se associados
com aminoglicosídeos
Diuréticos Poupadores de
Potássio
DIURÉTICO
NOME
COMERCIAL
APRESENTAÇÃO DOSE (mg)
Comp. de 25 e
100 mg.
25 a 200
Espironolactona
Aldactone
Amilorida
Somente associações
5 a 20
Triantereno
Somente associações
100 a 300
Tratamento da IC
Antagonistas da Aldosterona

Os níveis de Aldosterona estão
aumentados na IC ( até 20X)



Estimulação suprarenal pela angiotensina
Diminuição da degradação da aldosterona
pela hipoperfusão hepática
Produção de Aldosterona pelo coração e
vasos
Inibidores da Aldosterona
Espironolactona
Eplerenona
ALDOSTERONA
Antagonistas competitivos do
receptor da Aldosterona
(miocárdio, parede arterial, rim)
Retenção de Na+
Retenção de H2O
Excreção de K+
Excreção de Mg2+
Edema
Deposição
de colágeno
Fibrose
Arritmias
- miocárdio
- vasos
Indicações de
Espironololactona

Pelo efeito diurético

Em ICC severa


Pelos efeitos eletrolíticos



Geralmente associada a d. de alça
 K+,  Mg++
Melhor que suplementação de K+
Pelos efeitos neuro-hormonais

Diminuiu a mortalidade em 29%, na dose de
(25mg/dia) em pacientes com ICC severa*
*Rales Study N EnglJ Med 1999;341:709
Tratamento da
Insuficiência Cardíaca
Digital
Empregada para aliviar os
sintomas e melhorar a
qualidade de vida
DIGOXINA
Na-K ATPase
Na+
K+
K+ Na+
Troca Na-Ca
Na+
Miofilamentos
Ca++
Ca++
CONTRATILIDADE
Digoxina
Efeitos Hemodinâmicos










Débito cardíaco
Fração de ejeção de VE
Pressão capilar pulmonar
Tolerância ao exercício
Natriurese


 a reabsorção tubular de sódio
 Ativação neuro-hormonal
Digoxina
Efeitos Neurohormonais





 Noradrenalina plasmática
 Atividade do sistema nervoso periférico
 Atividade do sistema ReninaAngiotensina-Aldosterona
 Tonus vagal
Normaliza baroreceptores arteriais
Digital

Hoje não se emprega mais uma “dose de
digitalização”
 A dose é de 0,25 mg/dia de digoxina para
a maioria dos pacientes

Menor em idosos e na insuf. renal
A dose terapêutica é próxima da dose
tóxica
 A intoxicação digitálica pode ser letal

Tratamento da
Insuficiência Cardíaca

Avaliar antes de iniciar digital



O paciente já toma digital?
Há insuficiência renal?
Quais os medicamentos associados?
•
•
•
•

Quinidina ?
Verapamil ?
Amiodarona ?
Espironolactona ?
Há fatores que predispõem à intoxicação
digitálica?
Intoxicação digitálica

Manifestações cardíacas

Arritmias

Ventriculares
• Extrassitoles  Bigeminismo
• Taquicardia ventricular
• Fibrilação ventricular

Bloqueios



Vários graus até B A/V total
Exacerbação dos sintomas de ICC
Manifestações extra-cardíacas

Gastrointestinais


Naúsea, vômitos, diarréia
Neurológicas



Visão borrada, escotomas
Mudanças na percepção das cores
Desorientação e confusão
Tratamento da Intoxicação
Digitálica




Diagnóstico precoce
Avaliar a gravidade do quadro
Suspender a digital
Corrigir hipopotassemia


Tratar as arrimias ventriculares


Bigeminismo ventricular
Monitorizar bloqueios cardíacos


Se presente, predispõe a arritmias graves
B A/V total marca passo
Anticorpos específicos
Tratamento da IC
Ressincronização

30% dos pacientes com IC grave tem retardo na ativação
ventricular (BRE) e assincronia da contração

QRS largo no ECG





Confirmar a assincronia com eco doppler tecidual
Com isto o rendimento cardíaco é comprometido
A estimulação biventicular com 2 eletrodos ligados a um
marca passo apresenta melhora dos sintomas e  da
mortalidade
Reservada apenas para pacientes graves (FE <35) que
permanecem sintomáticos a despeito da terapêutica
medicamentosa plena
Procedimento de alto custo
Estratégia terapêutica na
IC
Disfunção de VE
assintomática
IC Classe funcional
I
II
III
IV
Hipoperfusão
sistêmica
SUPORTE HEMODINÂMICO
E MECÂNICO
RESSINCRONIZAÇÃO
DIGITAL
DIURÉTICOS
ANTAG. ALDOSTERONA
BETABLOQUEADORES
INIBIDORES DA ECA
Terapêutica Atual da
Insuficiência Cardíaca
Bibliografia








Packer, M.; et al Consensus Recommendations for the Mangement of
Chronic Heart Failure Am J Cardiol 1999; 83 (2A):1A-38A
Revisão das II Diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia para o
Diagnóstico e Tratamento da Insuficiência Cardíaca 2002 - Arq Bras Cardiol
2002; 79, (supl IV)
Andrew T.Y. et al Pharmacotherapy for Chronic Heart Failure: Evidence from
Recent Trials Ann Intern Med;142:132-135
Mann DL; Mechanisms and Models in Heart Failure Circulation.
1999;100:999-1008
Jessup M; Brozena S; Heart Failure N Engl J Med May 15,2003; 348;2007-18
Cecil Textbook od Medicine 22th ed. Saunders, 2004
Yan AT; et al. Narrative Review: Pharmacotheraphy for Chronic Heart
Failure. Ann Intern Med. 2005; 142:132-45
ACC/AHA 2009 Focused Update diagnosis and Treatment of Heart Failure
Circulation. April 14 2009 1978-2013.