RECIBO/TERMO DE ACORDO
DOCUMENTO CÓDIGO: 267
C.N.P.J. 61.198.164/0001-60
Declaro(amos) pelo presente que estou(amos) de acordo em receber da Porto Seguro Cia. de Seguros Gerais, CNPJ 61.198.164/0001-60,
localizada à Avenida Rio Branco 1489, São Paulo/Capital, a importância de R$______________________, tendo em vista o acidente de
trânsito ocorrido em _____/_____/_____, na Rua __________________________________________________, nº__________
Bairro____________________________________________, envolvendo o veículo marca________________________________,
modelo __________________________________, placa __________________, chassi___________________________________,
ano ___________, reclamado na referida Seguradora através do Sinistro de número____________________________, de propriedade
do(a) Sr.(a) ___________________________________________________________________________________, bem como o veículo
de marca________________________________, modelo __________________________________, placa __________________,
chassi_________________________, ano _________, de minha propriedade.
O pagamento ora autorizado deverá ser efetuado mediante depósito na Conta Corrente nº____________________, Digito nº________,
no Banco _____________________, Agência nº ____________, em Nome de ________________________________________________,
RG ______________________________ Orgão Emissor ___________ Data de Expedição ___________________, C.P.F. / C.N.P.J.
______________________ Endereço Completo______________________________________________________________________,
no prazo de _________________________.
Efetuado o crédito na conta corrente acima descrita, fica automaticamente outorgada a Seguradora, bem como ao seu Segurado, a mais
ampla, geral e irrevogável quitação para nada mais pleitear, a que título for, no que se refere a danos materiais, danos pessoais, danos
morais, lucros cessantes, perdas e danos e ainda quaisquer outras verbas que tenham relação com o acidente de trânsito acima mencionado.
DADOS DO PROPRIETÁRIO LEGAL DO VEÍCULO (TERCEIRO)
NOME LEGÍVEL
R. G
LOCAL E DATA
C. P. F
ASSINATURA
*RECONHECER FIRMA POR SEMELHANÇA
Solicitação de serviços/sinistro:
333-PORTO (Gde. São Paulo e Gde. Rio) - 4004-PORTO (Capitais e Grandes Centros)
0800 727 0800 (Demais Localidades) - Visite o nosso site: http://www.portoseguro.com.br
00583.01.07.E - JAN/14
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