AS AÇÕES E SERVIÇOS DE SAÚDE NOS MUNICÍPIOS DO ESTADO DE
MINAS GERAIS: UMA ANÁLISE PRELIMINAR DO SIOPS1
Blenda Leite S. Pereira2
Marta Sousa Lima3
Tadahiro Tsubouchi4
Mariangela Leal Cherchiglia5
1
Esse trabalho é parte da monografia de final de curso do Curso de Especialização em Gestão e Sistemas e Serviços de
Saúde. Departamento de Medicina Preventiva e Social/FM/UFMG e OPAS/MS/SESMG/COSEMS-MG
2
Assessora do Colegiado dos Secretários Municipais de Saúde de Minas Gerais
3
Secretária Executiva do Consórcio Intermunicipal de Saúde das Vertentes – Presidente do COSECS/MG
4
Consultor Jurídico do Colegiado dos Secretários Municipais de Saúde de Minas Gerais
5
Professora Adjunta do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Medicina da UFMG, Doutora
em Saúde Pública
Endereço: Avenida Alfredo Balena 190, 10º andar, Belo Horizonte, MG, CEP: 30 130-100
([email protected])
A história recente da Saúde Pública no Brasil revela constante discussão acerca da definição de
fontes seguras para o financiamento do setor saúde, desde as defesas e luta constitucional de 1988 à
promulgação da Emenda Constitucional 29, com o objetivo maior de garantir o direito à saúde aos
cidadãos brasileiros. Esse propósito de garantir acesso a todos os cidadãos a saúde, um direito
constitucional, perpassa diretamente pela distribuição e utilização eqüitativa dos recursos
financeiros e pela garantia de fluxo suficiente, contínuo e de acordo com as necessidades dos
cidadãos. Assim, para se fazer um acompanhamento dos gastos com ações e serviços de saúde, foi
criado o Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde, que visava apurar a
utilização dos recursos que eram investidos nas ações e serviços de Saúde. O objetivo desse
trabalho é descrever e analisar os gastos com ações e serviços de saúde dos Municípios de Minas
Gerais, por DADS, utilizando os indicadores do SIOPS no exercício de 2002. Pudemos constatar
que o SIOPS é um eficaz instrumento e ferramenta de análise e acompanhamento dos gastos
públicos em saúde, apesar de sua utilização ser pouco difundida. Concluímos que, os indicadores
analisados, refletem a iniquidade e precariedade tanto na distribuição de recursos quanto nos gastos
em saúde alertam-nos sobre a possível qualidade da atenção à saúde em nosso Estado.
1 – INTRODUÇÃO
O sistema de saúde brasileiro, cujo arcabouço jurídico-institucional foi definido na Constituição
Federal de 1988, encontra-se em pleno processo de consolidação, orientado pela efetiva
implementação de seus princípios e diretrizes. Para REHEM (2001) a descentralização de recursos e
responsabilidades para os estados e, principalmente, para os municípios, constitui-se em um dos
mais importantes elementos desse processo.
Contudo, dadas às características do país e de seu modelo federativo, torna-se imprescindível a
articulação entre as diversas esferas de governo, de modo a garantir que toda a população tenha
acesso ao sistema, em todos os seus níveis de atenção com qualidade, independente do local de
residência. Esse autor, ainda destaca que “o Sistema Único de Saúde é um dos maiores sistemas
públicos de saúde do mundo, sendo o único a garantir assistência integral e totalmente gratuita para
a totalidade da população”. De acordo com OLIVEIRA & MÉDICI (1991) a saúde passa a ser, no
discurso constitucional, uma política de atenção universal, financiada pelos cofres públicos, sendo
uma responsabilidade comum das três esferas de governo. Segundo BARROS (2002) “A
Constituição Federal de 1988 promoveu a reorganização do padrão de financiamento do Estado,
redefiniu regras do pacto federativo brasileiro no que tange a responsabilidade das esferas de
governo na provisão de serviços públicos e estabeleceu a redistribuição da receita pública entre os
entes federados”.
O Estado de Minas Gerais possui uma população de 17.891.504 habitantes (IBGE, CENSO 2000),
entre os 853 municípios, sendo que 60% de seus municípios possuem menos que 10.000 habitantes
(IBGE, CENSO 2000). O Estado é subdividido em 27 Diretorias de Ações Descentralizadas de
Saúde – DADS - de acordo com a Secretaria de Estado da Saúde, sendo que 784 municípios são
habilitados em Gestão Plena de Atenção Básica e 57 municípios são habilitados em Gestão Plena de
Sistema de acordo com a Norma Operacional Básica de 96. Dado a grandiosidade geográfica e as
diferenças regionais, tanto populacionais quanto econômicas a necessidade de se analisar quanto é
gasto em saúde na diferentes regiões torna-se premente.
Nesse estudo buscamos entender, em suas diversas nuances, o conceito de "equidade" e a partir dele
analisar a dinâmica da distribuição dos gastos com saúde em Minas Gerais estabelecendo
comparações por DADS, através de indicadores gerados pelo Sistema de Informação de
Orçamentos Públicos - SIOPS. Esse trabalho poderá propiciar algumas análises de parâmetros
orientadores na distribuição mais eqüitativa de recursos financeiros, obtidas através do SIOPS, além
de fornecer informações técnicas orçamento - financeiras que sinalizem diferentes necessidades de
investimentos em saúde, por DADS e no Estado como um todo.
3 - REVISÃO DE LITERATURA
3.1 – Conceito de Equidade
A desigualdade repercute de forma importante nas condições de vida e saúde da população,
destacando-se a importância de se tentar, com maior precisão, fazer um paralelo entre os dois
princípios constitucionais que regem o Sistema Único de Saúde : Equidade e Igualdade.
Segundo RABELAIS DUARTE (2000), a legislação fala em “igualdade de assistência” (Ítem VII,
art, 7º da Lei 8.080/92), como sinônimo de eqüidade. Entretanto, afirma que a conformação de um
sistema de saúde equânime pode se modificar dependendo da definição adotada para o termo além
do que “o grau de eqüidade de um sistema de saúde é também determinado por vários fatores; entre
os quais o mais importante é a forma de distribuição de recursos financeiros”.
No Relatório Final da Oficina de Trabalho6 sobre equidade e Saúde, do VI Congresso Brasileiro de
Saúde Coletiva –2000 (ABRASCO) , a questão da equidade, apresentada como um dos principais
temas no debate sobre as políticas sociais em geral, e as de saúde em particular, foi assim
entendida “A eqüidade implica que idealmente todas as pessoas de uma sociedade devem ter igual
oportunidade para desenvolver seu pleno potencial de saúde e sempre que possível ninguém deve
estar em desvantagem para atingí-lo. (Margaret Whitehead, 1990) “A Eqüidade em saúde se
refere a diferenças que são desnecessárias e evitáveis, além de consideradas socialmente injustas”
(Whitehead,1992). O grupo de trabalho enfoca que essas definições amplas e abrangentes trazem
implícitos valores éticos e princípios morais que não são dados a priori, nem fáceis de
operacionalizar e que a falta de conceitos mais precisos e de evidências empíricas possibilita que
vários discursos de mudança e propostas de políticas de reforma sejam feitos em nome da
eqüidade, mesmo que não se tenha comprovação de que os resultados de sua implementação
levarão, de fato, a melhores níveis de eqüidade. A questão central, que o grupo de trabalho levanta
é: como avaliar a eqüidade no setor saúde e monitorar a implementação de políticas com essa
perspectiva?
Para VARGAS et al. (2002). “o conceito de Equidade se relaciona com aquele que consideramos
‘justo’ e, portanto, seu significado depende dos valores ou enfoques da sociedade, da justiça social,
que adotaram os indivíduos, grupos ou governos. Segundo PORTO (2002), “uma primeira
referência ao tema seria a diferenciação feita por alguns autores 7, entre equidade horizontal –
tratamento igual para iguais – e equidade vertical – tratamento desigual para os desiguais”.
CULYER apud PORTO (2002) refere-se à distinção entre eqüidade horizontal e vertical expondo
dois problemas cruciais: a) quais são os aspectos relevantes para dimensionar, em cada caso, a
igualdade ou a desigualdade; b) que se entende por tratamento, ou seja, duas pessoas podem ter um
mesmo problema de saúde e por conseqüência receberem o mesmo tratamento (equidade
horizontal). Entretanto, levando-se em conta as condições físicas, nutricionais e até mesmo
emocionais, os resultados podem ser diferentes. LE GRAND apud PORTO (2002) chama atenção
que “haveria sido mais eqüitativo proporcionar melhores cuidados ao paciente cuja capacidade de
resposta fosse presumidamente pior (equidade vertical)”.
De acordo com VARGAs et al (2002) “uma análise da equidade nas políticas de saúde, a
diferença mais relevante se encontra entre o enfoque igualitarista, que formula os objetivos da
equidade em termos de igualdade e o enfoque neoliberal, que expressa o termo em níveis mínimos
e máximos de bem estar agregado”.
6
Oficina de Trabalho sobre Equidade e Saúde: Coordenação: Eduardo Guerrero (OPS/Escritório de Brasília) Celia
Almeida (ENSP/FIOCRUZ e Secretária Executiva da Rede) Maria Angélica Gomes (Ministério da Saúde / Brasil)
Relatores: Celia Almeida e Carmen N. P. Romero
7
Carr – Hill, 1994; Wagftaff & Van Doorslaer, 1993; West & Cullis, 1979.
PORTO (2002), aborda também a temática da equidade, faz uma pequena digressão acerca dos
autores que discutem o conceito de “equidade”, afirmando que todos este autores trabalham este
conceito no sentido de alcance de maiores níveis de igualdade, diferenciando alternativas que, em
alguns casos, vão desde igualdade de gastos per capta até a igualdade de resultados. Discorre sobre
a existência de um certo consenso, explícito ou implícito, com relação ao tratamento das igualdades
considerado injustas e evitáveis e quanto a necessidade de intervenção do estado no processo
distributivo, concluindo que igualdade e equidade são sinônimos. Conforme PORTO (2002), a
equidade deve ser entendida, como o princípio que rege funções distributivas, as quais tem o
objetivo de compensar ou superar as desigualdades existentes, consideradas socialmente injustas e
evitáveis. Conclui que distribuições geográficas mais eqüitativas de recursos financeiros deveriam
ser efetuadas através da redistribuição em favor de regiões com condições sanitárias e sócias
econômicas mais precárias, para as quais corresponderiam uns aportes maiores de recursos, bem
superiores aos estimados somente em função do tamanho da população.
Por sua vez, TRAVASSOS (1997) distinguiu, inicialmente, no campo sanitário, equidade em saúde
de equidade no consumo dos Serviços de Saúde. Distinção importante, haja vista, que as
desigualdades no adoecer e morrer diferem de forma importante das desigualdades no consumo e
acesso aos serviços de saúde. Na opinião da autora, a igualdade no uso dos serviços não e a única
condição para diminuir as desigualdades entre os grupos sociais no adoecer e morrer. Se for
verdade, a melhor utilização dos serviços reduz indicadores de morbi/mortalidade, de outro modo
não se pode desconsiderar que serviços de baixa qualidade podem impactar de forma negativa estes
mesmos indicadores, por exemplo, com a prestação de serviços desnecessários ou ineficazes.
Outros fatores foram assinalados como influentes nas condições de saúde da população, além das
condições sócio-econômicas, notadamente o nível educacional.
Considerando e exposto até aqui, a construção de um sistema de saúde mais igualitário precisa
considerar no momento de seu planejamento que população co-situações sociais diversas
apresentarão demandas diferenciadas aos serviços de saúde. No caso brasileiro, a Constituição
Federal de 1988 considerou eqüidade como igualdade de acesso, e esta tem sido uma categoria
utilizada pela maioria dos países, entendendo aí igualdade de acesso como chances iguais de utilizar
os serviços de saúde para necessidades iguais (Van DOORSLAER et al., 1993 apud TRAVASSOS,
1997).
A Oficina de trabalho - Critérios Epidemiológicos para a locação de Recursos em Saúde - realizada
no III Congresso Brasileiro de Epidemiologia8, apontou duas recomendações no sentido da redução
das desigualdades geográficas: a) necessidade de substituição da atual forma de repasse de recursos
que é baseada na produtividade, para uma forma de distribuição global; b) ampliação da base de
recursos disponíveis para serem distribuídos.
No entanto, como enfatizado, por TRAVASSOS (1997), uma política distributiva mais igualitária
do ponto de vista geográfico por si só não impactará positivamente a dimensão social das
desigualdades. Para essa autora “a dimensão social das desigualdades no uso de serviços de saúde
reflete o caráter seletivo da estrutura do sistema de saúde, pois a organização local desses serviços
impacta diretamente o perfil de desigualdades entre os grupos”. Importante destacar, que visto
desta forma até mesmo uma distribuição mais equânime de recursos, sem estar acompanhada de
medidas reguladoras eficientes, pode levar ao aumento das desigualdades sociais na utilização intraregiões.
Concluindo TRAVASSOS (1997) sugere que a superação destas desigualdades no sistema
brasileiro de saúde no sentido de uma estrutura mais igualitária, depende de maior disponibilidade
de recursos financeiros para o setor, melhor uso dos já existentes e implementação de uma política
que favoreça uma distribuição de recursos entre as esferas de governo e organização da rede local
8
III Congresso Brasileiro de Epidemiologia ( ABRASCO), Salvador, 25 a 28 de abril de 1995
de serviços de forma a garantir a universalidade no acesso a eles, por meio de melhor distribuição
espacial destes serviços e adequação da oferta às necessidades dos diferentes grupos populacionais.
3.2 – Financiamento do setor saúde
A abrangência da atual política de saúde no Brasil encontra-se definido nos artigos 196 a 200 da
Constituição Federal de 1988. MÉDICI (1994) nos coloca que existem três questões que se
sobrepõem como relevantes. A primeira seria que a partir de 1988, toda a política nacional passa ser
regida pelo SUS. Esse sistema tem, entre suas principais características, a existência de um
comando único em cada esfera de governo. Em segundo, cabe ressaltar, os princípios de
organização do sistema que passa ser o de descentralização, isto é, as ações de saúde passam a ser
co-responsabilidade da União, Estados e Municípios, cabendo as duas últimas esferas a prestação de
serviços, restando a esfera federal a definição da política nacional de saúde, bem como a
regulamentação das normas e regras gerais. Em terceiro, o financiamento das políticas de saúde
passar a ser co-responsabilidade da União, Estados e Municípios.
MÉDICI (1994) pontua que o financiamento do setor saúde era basicamente realizado pelas fontes
de contribuição social do Orçamento da Seguridade Social, assegurado pela Constituição Federal de
1988 em seu artigo 165, §5º, entretanto a “maior parte” deste recurso era destinada a Previdência
Social. BARROS (2002) exemplifica ao relatar que. “No início da década de noventa, a expansão
dos gastos com benefícios da Previdência Social provocou crises orçamentárias à área da saúde, no
âmbito do Orçamento da Seguridade Social, produzindo aguda crise de financiamento, que agravou
ainda mais as condições de oferta de ações e serviços de saúde à população e comprometeu
fortemente o processo de descentralização”.
Em 1996, diante da crise de financiamento da saúde instaurada e sob fortes pressões políticas, o
governo cria a Contribuição Provisória sobre Movimentação Financeira - CPMF, cuja receita foi,
então, vinculada ao financiamento do SUS e assegurou certa estabilidade aos fluxos financeiros
para o sistema...” Entretanto, com a criação deste novo imposto, a participação das outras
contribuições no financiamento da saúde foi reduzida. MARQUES et al (2001) ainda afirmam que a
evolução da participação das fontes no financiamento federal da saúde indicava uma certa
instabilidade, não estando claramente definido qual era sua principal base de sustentação.
Diante deste impasse, passa a ser discutido a necessidade de normatização que vinculasse os
recursos para saúde. É apresentada a Proposta de Emenda Constitucional 169, pelos Deputados
Eduardo Jorge e Waldyr Pires, que recoloca a discussão do financiamento da saúde no cenário
político. Após a votação da PEC 169, em setembro de 2000, foi aprovada a Emenda Constitucional
299, que determina a vinculação de receitas das três esferas para o sistema.
A emenda constitucional 29 define que os estados e municípios devem aplicar em saúde 12% e
15%, respectivamente, das receitas resultantes de impostos e transferências constitucionais. Se em
2000, os estados e municípios não estiverem aplicando esses níveis de gasto, deverão alocar, pelo
menos, 7% dessas receitas, sendo que o percentual crescerá anualmente até atingir, para os estados,
12% em 2004, e para os municípios 15%. Quanto a União fica definido: para o primeiro ano, o
aporte de pelo menos 5% a mais em relação ao orçamento empenhado do período anterior; para os
seguintes o valor apurado no ano anterior é corrigido pela variação do PIB nominal MARQUES et
al (2001)
Contudo, a EC 29, não define o que seria ações e serviços de saúde para fins de cumprimento da
emenda. De forma esparsa as Leis Orgânicas da Saúde10 já previam esta definição. Entretanto, isso
somente foi acontecer em meados de 2002, com a publicação da Resolução nº 316 do Conselho
Emenda Constitucional 29 de 13 de setembro de 2000 – Altera os arts. 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da Constituição Federal e
acrescenta artigo ao Ato das Disposições Constitucionais Transitórias, para assegurar os recursos mínimos para o financiamento
das ações e serviços públicos de saúde.
9
10
LEI 8080 e 8142/90
Nacional de Saúde e posteriormente em maio de 2003 com sua homologação, se tornando a
Resolução CNS Nº 322, que define ações e serviços de saúde em sua quinta e sexta diretrizes.
A esfera federal ainda é a responsável pela maior parcela do financiamento do SUS, embora a
participação dos municípios venha crescendo, e existe a perspectiva de que a aplicação da parcela
dos recursos estaduais no financiamento do sistema aumente significativamente.
3.3 – O Papel das Normas Operacionais Básicas no Financiamento da Saúde
A política de saúde no Brasil, nos anos de 1990, se concentrou na indução e na criação de condições
para reconstituir responsabilidades gerenciais regionais ou locais VIANA et al (2002). Ainda
segundo esses autores, reformulam-se os papéis e as funções dos entes governamentais na oferta de
serviços, na gerência de unidades e na gestão do sistema de saúde. Esse novo modelo de sistema de
saúde, organizado de forma regional/’;[p-0izada e hierarquizada, sob comando único em cada esfera
de governo, segundo as diretrizes da descentralização administrativa e operacional, do atendimento
integral à saúde e da participação da comunidade, visando ao controle social, se concretiza somente
através do estabelecimento de relações interinstitucionais, intergovernos e interserviços VIANA
apud VIANA et al (2002).
Dessa forma, na década de 1990, o governo federal edita sucessivas Normas Operacionais Básicas a
fim de instruir e regular a nova organização do sistema, cujos conteúdos abrangem: definição das
formas de transferências de recursos interinstâncias de governo; definição de modalidades de
pagamentos dos serviços de saúde; instrução do processo de descentralização e de construção de
uma rede de serviços capaz de operar com racionalidade sistêmica; definição dos tipos de
assistência (básica, médica e alta complexidade) na oferta e definição do modelo de atenção, que
articula ações de promoção, prevenção , cura e recuperação LEVCOVITZ et al (2001).
VIANA et al (2002) ainda salientam que analisando as NOB’S dos anos 1990 percebe-se que
formam um conjunto contínuo, visto que cada norma criou uma série de contradições que passaram
a ser resolvidas pela Norma, subseqüente, numa tentativa ascendente de adequar o processo de
descentralização setorial à racionalidade sistêmico, aos modelos de atenção a saúde e ao
financiamento. CARVALHO (2001) afirma que um dos traços característicos das NOBS é que estas
se detinham em regulamentação excessiva e minuciosa de questões que não precisariam ser
regulamentadas, uma vez que , elas já estavam previstas na Constituição Federal e na Lei Orgânica
da Saúde.
Contudo LEVCOVITZ et al (2001) esclarecem que, apesar das dificuldades de implementação de
muitos dispositivos das três NOBs, editadas nos anos 90, houve avanços no modelo de
descentralização adotado pela política de saúde em direção à municipalização da gestão (incluindo
recursos e instrumentos) e da explicitação das funções estaduais, como coordenadores do sistema de
referência intermunicipal. LEVCOVITZ et al (2001) colocam ainda que tais instrumentos definiram
os objetivos e diretrizes estratégicas para o processo de descentralização da política de saúde, e
contribuíram para a normatização e operacionalização das relações entre as esferas de governo, não
previstas na lei orgânica da saúde. Outro ponto que não pode ser desconsiderado, que o caráter
transitório das NOBS permitem que estas sejam atualizadas à medida que o processo de
descentralização se avança.
As NOBs possibilitaram a descentralização dos recursos, através da habilitação dos municípios e
estados nas Gestões previstas pelas normas, e configurando o repasse direto de recursos fundo a
fundo, inicialmente somente seguindo o montante definido no teto financeiro e posteriormente
também passando a ser per capita.
REHEM (2001) afirma que os recursos federais que correspondem a mais de 70% do total,
progressivamente vêm sendo repassados a estados e municípios, através de transferências diretas do
Fundo Nacional de Saúde aos fundos estaduais e municipais, conforme mecanismo instituído pelo
decreto 1232, de 30 de agosto de 1994. Além das transferências do Fundo Nacional de Saúde, os
fundos estaduais e municipais recebem aportes de seus próprios orçamentos.
Até 1997 não havia subdivisão dos recursos transferidos para estados e municípios o que passou a
ocorrer a partir de março de 1998 com a nova edição da NOB 96, com a implantação do Piso da
Atenção Básica (PAB) e a separação dos recursos para o financiamento da Atenção Básica e para o
financiamento da Assistência de Media e Alta Complexidade Ambulatorial. O PAB de cada
município é calculado tendo por base um valor per capita e é transferido de forma automática do
Fundo Nacional de Saúde para os Fundos Municipais de Saúde. Assim, muda-se radicalmente a
forma anterior de financiamento que deixa de ser por prestação de serviços, passando para uma
lógica de transferência de recursos de acordo com o compromisso do município em assumir a
responsabilidade sanitária por este nível de atenção REHEM (2001).
Assim, a partir de junho de 2.001, o volume de recursos transferidos pelo Ministério da Saúde para
os estados e municípios para o desenvolvimento de ações e serviços de saúde passou a ser
subdividido em: a) Recursos para a Atenção Básica (PAB Fixo e PAB Variável); b)Recursos para a
Vigilância Epidemiológica e Controle de Doenças; c) Recursos para a Assistência de Média
Complexidade; d) Recursos para a Assistência de Alta Complexidade
A Norma em vigor (NOAS-SUS 01/01) define duas condições de gestão municipal: (a) Gestão
Plena da Atenção Básica Ampliada, pela qual o município se habilita a receber um montante
definido em base per capita para o financiamento das ações de atenção básica, e (b) Gestão Plena do
Sistema Municipal, pela qual o município recebe o total de recursos federais programados para o
custeio da assistência em seu território. Cabe esclarecer que o financiamento por base per capita não
dispensa o gestor de alimentar o sistema de informações ambulatoriais, cuja produção servirá como
insumo para futuras negociações de alocação de recursos financeiros REHEM (2001).
Portanto, as NOB’S tiveram um papel importante no financiamento da saúde, VIANA et al (2002)
finalizam colocando que as transferências automáticas (fundo a fundo) descentralizaram os recursos
da saúde, alcançando milhares de municípios que, até então, não haviam sido contemplados com
repasses federais e também estimulou maior autonomia ao gestor municipal.
3.4 - Controle e Fiscalização dos Recursos da Saúde: o uso do SIOPS
Para se fazer um acompanhamento dos gastos com ações e serviços de saúde, foi criado o Sistema
de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde. “Idealizado pelo Conselho Nacional de
Saúde para atender as demandas de um Inquérito Civil Público instaurado pelo Ministério Público
Federal, que visava apurar a utilização dos recursos que eram investidos nas ações e serviços de
Saúde”(Ministério da Saúde, 2000).
O processo de institucionalização do SIOPS foi iniciado a partir de sua aprovação na Reunião da
Tripartite, como instrumento de comprovação de gastos federais, estaduais e municipais em saúde,
para efeitos de habilitação às condições previstas na NOB/96, e posteriormente na NOAS/01. A
publicação da Portaria Ministerial nº 1163 de 11 de outubro de 2000, foi o marco definitivo de sua
regulamentação.
Inicialmente foi concebido somente como um banco de dados de receitas e despesas da União, do
Estado e dos Municípios, mas progressivamente vem assumindo outras funções. Através dos
indicadores gerados pelo SIOPS, há uma maior facilidade de acompanhamento e avaliação dos
gastos públicos. Não somente acompanhamento como o planejamento num todo, refletindo assim a
eficácia e eficiência dos gastos públicos em ações e serviços de saúde.
As informações geradas pelo sistema permitiram que o Ministério da Saúde participasse na defesa
da PEC, que originou a Emenda Constitucional 29/2000. Após a aprovação da EC 29/2000, que
dispõe sobre a vinculação de recursos para ações e serviços públicos de saúde, o SIOPS passa a ser
um instrumento fundamental no acompanhamento de repasse destes recursos.
Basicamente o Sistema padroniza as informações fornecidas pelos municípios e as disponibilizam
pela internet no site do DATASUS - MS. Dentre os indicadores fornecidos pelo sistema estão: gasto
com saúde per capta, receita própria aplicada em saúde, relação entre recursos transferidos e
recursos próprios aplicados em saúde, composição dos gastos em saúde, entre outros.
O SIOPS tem como um de seus principais objetivos garantir a racionalidade e transparência da
gestão, viabilizar o Controle Social sobre a aplicação dos recursos, o planejamento, programação e
análise de custos e controle e avaliação de desempenho da gestão e do município.
Após o primeiro momento de criação, o SIOPS passa a fornecer informações técnicas orçamento financeiras que servissem de subsídios para comprovação da necessidade de recursos e mais do que
isso para garantir que tais recursos sejam em fluxo suficiente e contínuo.
4 - OBJETIVO
Descrever e analisar os gastos com ações e serviços de saúde dos Municípios de Minas Gerais, por
DADS, utilizando os indicadores do SIOPS no exercício de 2002, a saber: 1) % Receita Total /
Receita Própria ; 2)Despesa com saúde por habitante; 3) %Gasto com pessoal; 4) % Transferência
do SUS / habitante; 5)% Cumprimento da Emenda Constitucional 29.
5 - METODOLOGIA
Os dados, para descrever e analisar os gastos com saúde dos municípios mineiros, foram obtidos
através do site do Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde – SIOPS do
Ministério da Saúde ( http://siops.datasus.gov.br), referente ao Exercício 2002.
Utilizado-se os dados contábeis do exercício de 2002, com o objetivo de fornecer estudos mais
recentes sobre a situação dos gastos em saúde nos Municípios de Minas Gerais. Em 2002, entre os
853 municípios de Minas Gerais (IBGE), 702 municípios alimentaram o SIOPS, os quais serão
objetos de estudo. Após a primeira identificação dos Municípios, esses foram agrupados de acordo
com a divisão feita pela Secretaria de Estado da Saúde em Diretorias de Ações Descentralizadas de
Saúde. Atualmente são 27 DADS: Alfenas, Barbacena, Belo Horizonte, Cel. Fabriciano,
Diamantina, Divinópolis, Governador Valadares, Itabira, Ituiutaba, Juiz de Fora, Leopoldina,
Manhumirim, Montes Claros, Passos, Patos de Minas, Pedra Azul, Pirapora, Ponte Nova, Pouso
Alegre, São João Del Rey, Sete Lagoas, Teófilo Otoni, Ubá, Uberaba, Uberlândia, Unaí, Varginha.
Foram eleitos cinco indicadores gerados pelo sistema, que nos forneceriam uma visão ampla da
situação dos gastos com saúde dos municípios no Estado de Minas Gerais. Os indicadores foram
obtidos no campo: Indicadores / Dados: ano base 2002 Despesa Liquidada / UF: MINAS GERAIS /
todos os municípios: a) % Receita Total / Receita Própria; b) Despesa com saúde por habitante; c)
%Gasto com pessoal; d) % Transferência do SUS / habitante; e) % Cumprimento da Emenda
Constitucional 29.
Os indicadores foram coletados na data de 07 de outubro de 2003 às 12:30hs. Os municípios com
seus respectivos indicadores foram tabulados na tabela Excel (Microsoft Office ). Os municípios
foram agrupados em suas respectivas Diretorias de Ações Descentralizadas de Saúde / DADS. Feita
a divisão dos municípios por DADS, fizemos uma média para cada indicador em cada DADS, para
que pudéssemos ter uma visão mais concisa para análise do indicador. Para o cálculo dos
indicadores, são utilizados os dados preenchidos pelos municípios, nos campos disponibilizados no
programa do SIOPS2002 ANUAL versão 1.0.2.
6 – RESULTADO E DISCUSSÃO
A tabela 1 demonstra o número de municípios que alimentaram o SIOPS e população segundo as
Diretorias de Ações Descentralizadas de Saúde.
TABELA 1 - Número e população de municípios que alimentaram o SIOPS, por
DADS/MG, Outubro de 2003
DADS
Alfenas
Barbacena
Belo Horizonte
Cel. Fabriciano
Diamantina
Divinópolis
Gov. Valadares
Itabira
Ituiutaba
Juiz de Fora
Leopoldina
Manhumirim
Montes Claros
Passos
Patos de Minas
Pedra Azul
Pirapora
Ponte Nova
Pouso Alegre
S. J. Del Rey
Sete Lagoas
Teófilo Otoni
Ubá
Uberaba
Uberlândia
Unaí
Varginha
Média
Fonte: SIOPS/MS
Nº Município. % Município.
24
92,31
29
90,63
35
89,74
19
90,48
30
85,71
37
68,52
53
82,81
20
80,00
9
100,00
21
60,00
14
93,33
26
72,22
59
80,82
15
62,50
15
75,00
23
95,83
9
90,00
25
86,21
46
88,46
20
100,00
30
85,71
23
69,70
24
80,00
19
70,37
16
88,89
11
73,33
50
96,15
702
82,30
População
369.343
446.712
4.510.787
529.135
355.269
886.251
773.746
365.562
171.550
618.292
212.055
357.966
1.133.164
305.585
320.979
272.484
117.453
307.195
757.486
236.120
528.164
396.097
384.340
516.553
867.552
156.807
792.487
16.689.134
6. 1 – Participação da receita de impostos na receita total do Município
A participação da receita de impostos na receita total do Município é apresentada na Tabela 2. Esse
indicador representa a participação do total de Impostos diretamente arrecadados pelo município
(IPTU, ITBI, ISS e IRRF) em relação à receita total do município.
TABELA 2: Participação da receita de impostos na receita total do
Município, por DADS/MG, Outubro de 2003
DADS
Pedra Azul
Teófilo Otoni
Diamantina
Montes Claros
Manhumirim
Barbacena
Gov. Valadares
S. J. Del Rey
Ponte Nova
Pirapora
Leopoldina
Ubá
Sete Lagoas
Juiz de Fora
Itabira
Unaí
Alfenas
Patos de Minas
Ituiutaba
Uberaba
Varginha
Divinópolis
Cel. Fabriciano
Pouso Alegre
Uberlândia
Passos
Belo Horizonte
MÉDIA
%Impostos/RecTotal
2,33
2,62
2,74
2,75
2,95
3,16
3,34
3,70
3,76
4,12
4,16
4,21
4,63
4,79
4,79
4,79
5,14
5,51
5,52
5,53
5,74
5,86
6,06
6,25
6,69
7,05
9,44
4,73
FONTE: SIOPS/MS
Analisando a tabela acima, percebemos que a participação de arrecadação própria dos municípios
na receita total arrecada é pouco significativa, apesar de serem legalmente autônomos e
independentes entre si, perante a Constituição Federal. MÉDICI (1994) afirma que existe um limite
de arrecadação, em termos de proporcionalidade de renda, que varia em cada município, que leva
em conta aspectos culturais, da credibilidade da máquina pública, do retorno social dos recursos
arrecadados, entre outros. De acordo com os dados apresentados a participação média feita através
dos municípios na DADS a receita total arrecada é de 4,73%. O menor percentual foi do município
de Santo Antônio do Jacinto na DADS de Pedra Azul com participação de 0,49%, sendo totalmente
dependente de recursos transferidos de outras esferas de governo. O maior percentual foi dos
municípios de Nova Lima e Belo Horizonte com participação de 30,80% cada, ambos localizados
na região metropolitana, sendo um deles a capital do Estado. Constata-se que, o potencial de
arrecadação dos municípios é baixo o que acaba prejudicando sua população, pois apesar do
município aplicar os recursos obrigatórios constitucionalmente corre o risco de não conseguir
atender as prioridades e necessidades de sua população. Dentro da média obtida no Estado, cerca de
40% das regionais, que possuem em torno de 483 municípios, estão com a média abaixo da 4,73%.
Observe que as regionais localizadas no norte e nordeste do Estado (Pedra Azul, Diamantina,
Teófilo Otoni e Montes Claros), localizada no Vale do Jequitinhonha e entorno, são as que
obtiveram a menor média atingindo o limite de 2,75%. Esta região já é considerada uma das mais
pobres do país.
6. 2 – Despesa total com saúde por habitante
O Indicador despesa total com saúde por habitante representa a despesa total com saúde (exceto
inativos), inclusive aquela financiada por outras esferas de governo, por habitante.
TABELA 3 - Despesa total com saúde por habitante, por DADS/MG,
Outubro, 2003
DADS
Pedra Azul
Montes Claros
Unaí
Teófilo Otoni
Alfenas
Diamantina
Manhumirim
Gov. Valadares
Pouso Alegre
Cel. Fabriciano
Pirapora
Ubá
Belo Horizonte
Ponte Nova
S. J. Del Rey
Leopoldina
Divinópolis
Varginha
Sete Lagoas
Itabira
Patos de Minas
Barbacena
Juiz de Fora
Passos
Uberlândia
Ituiutaba
Uberaba
Média
Despesa Total
Saúde/Hab
87,75
102,61
103,32
104,88
105,28
105,37
106,95
109,89
114,89
115,93
116,70
116,81
118,05
118,48
118,83
121,52
126,00
129,80
130,03
131,60
139,52
140,11
151,92
157,32
166,11
186,61
211,25
127,32
FONTE: SIOPS/MS
A tabela acima, nos mostra a despesa total per capita, representando a consolidação dos gastos da
esfera federal, estadual e municipal. MARQUES et al (2001), nos coloca que o gasto público
nacional com saúde per capita estimado em 1996, foi de R$ 219,53 correspondendo a 4,5% do PIB.
Se compararmos esta média com a calculada por DADS, veremos que a média da despesa com
saúde por habitante entre as regionais mineiras é de R$ 127,32, portanto ainda está muito aquém da
média nacional. Dentro do próprio Estado de Minas Gerais, há disparidades realmente significativas
entre as DADS. Novamente observamos que as DADS que compõem o norte e nordeste (Pedra
Azul, Unaí, Montes Claros e Teófilo Otoni) do Estado estão encabeçando as menores médias de
despesa com saúde, sendo a menor de R$ 87,75/habitante/ano. Entretanto, o município que
apresentou o menor montante de despesa total com saúde foi o município de Muriaé que gastou R$
46,10, que se localiza na DADS de Ubá. A maior média apresentada foi a DADS de Uberaba com
gasto médio de R$ 211, 25, valor este maior que da média do Estado, porém ainda menor do que a
média nacional para 1996. Em termos de municípios, o município com maior gasto foi o de
Cachoeira Dourada, da DADS de Ituiutaba, localizado no Triângulo Mineiro, que gastou R$ 560,04.
Belo Horizonte, capital do Estado, teve a despesa total em saúde per capita no montante de R$
260,80.
6.3 – Participação da Despesa com pessoal na despesa total com Saúde
Esse Indicador representa a participação das Despesas com Pessoal (exceto inativos) no total de
Despesas com Saúde.(Tabela 4).
TABELA 4 - Participação da Despesa com pessoal na despesa
total com saúde, por DADS/MG, Outubro de 2003
DADS
Pirapora
Alfenas
Gov. Valadares
Ubá
Pouso Alegre
Barbacena
Cel. Fabriciano
Varginha
Montes Claros
\1Ponte Nova
Itabira
S. J. Del Rey
Manhumirim
Uberaba
Divinópolis
Uberlândia
Leopoldina
Juiz de Fora
Teófilo Otoni
Pedra Azul
Passos
Diamantina
Ituiutaba
Unaí
Patos de Minas
Belo Horizonte
Sete Lagoas
MÉDIA
% Despesa Pessoal
46,92
47,97
48,48
50,87
52,21
52,51
52,51
53,37
53,54
53,93
54,79
54,99
55,57
55,67
57,33
57,88
58,90
59,02
59,31
59,70
60,12
60,73
62,13
62,23
62,26
63,82
64,39
56,34
FONTE: SIOPS/MS
O quadro acima nos mostra que o percentual do gasto com pessoal na despesa total com saúde é
bastante significativo, quando nos deparamos com o percentual médio de 56,34%. SILVA et al
(2002) coloca que em relação à variável de emprego no setor saúde, existe evidências que indicam
uma expansão do emprego público, decorrente do processo de descentralização da saúde para os
municípios. Salienta ainda que, para a prestação de atenção à saúde na esfera pública, a
Constituição Federal de 1988 escolheu a descentralização na prestação dos serviços como a
melhor alternativa para a reversão da baixa de qualidade da gestão, para a redefinição das
prioridades das ações estatais destinadas ao atendimento das necessidades da população e para a
ampliação da autonomia de gestão das autoridades públicas locais SILVA et al (2002). Desta
forma, os municípios ficaram sobrecarregados, no tocante à contratação de pessoal, além de afetar
diretamente ao gasto de pessoal total do município, que, de acordo com legislação fiscal não pode
ultrapassar o percentual máximo de 51.3%. Podemos inferir, também, que os outros gastos com
saúde, tais como, medicamentos, insumos, entre outros, têm baixa participação, isoladamente, nos
gastos municipais. Ademais seria importante ressaltar que esse indicador se refere apenas ao gasto
com pessoal com algum tipo de vínculo formal de trabalho. Portanto, deixa de representar o gasto
com pessoal terceirizado, “triangulação com ONGs ou OSIPS” e até mesmo precarizado (sem
nenhum vínculo de trabalho) NOGUEIRA (1999).
De acordo com a tabela, as regionais que tem o menor gasto com pessoal são Pirapora (46,92%) e
Alfenas (47,97%). Importante salientar que tais regionais se encontram em pontos opostos no
Estado, DADS de Pirapora se localiza no norte de Minas e DADS de Alfenas no sul de Minas
Gerais. A maior média das regionais foi a de Sete Lagoas com 64,39%, localizada na região Central
do Estado. O município que apresenta menor percentual no Estado foi o de Ibiá, 13,66%, localizado
na DADS de Uberaba, no triângulo mineiro. Por outro lado, município com maior percentual foi de
Carmo da Mata com 84,59%, localizado na DADS de Divinópolis, região central do Estado. Tanto
o menor percentual, quanto o maior, exprimem preocupação, pois demonstram um desequilíbrio e
precariedade no gasto com saúde, refletindo diretamente no atendimento das necessidades da
população.
6.4 – Transferência do SUS por habitante
O indicador que representa a participação das transferências do SUS (União) por habitante no
município é mostrado na Tabela 5.
TABELA 5 - Transferência do SUS por habitante, por DADS/MG, Out./ 2003
DADS
Alfenas
Pouso Alegre
Cel. Fabriciano
Manhumirim
Gov. Valadares
Diamantina
Uberlândia
Varginha
Pedra Azul
Ubá
Belo Horizonte
Juiz de Fora
Itabira
Sete Lagoas
Patos de Minas
S. J. Del Rey
Unaí
Barbacena
Montes Claros
Divinópolis
Ponte Nova
Pirapora
Leopoldina
Passos
Teófilo Otoni
Uberaba
Ituiutaba
MÉDIA
Transferencia
SUS/hab
23,30
28,31
32,24
34,12
35,36
35,42
36,02
36,16
36,54
36,81
38,74
41,14
41,85
42,16
42,78
43,42
43,78
43,92
43,93
44,06
44,14
44,21
45,22
47,72
49,29
52,52
53,03
40,60
FONTE: SIOPS/MG
A tabela acima, nos mostra que a média da transferência do SUS (União) per capita, por DADS, foi
de R$ 40,60. Em termos de distribuição geográfica, percebe-se maior média entre as DADS das
regiões sul, norte e central do Estado, com valores acima de R$ 44,06. Quando se analisa a média
das DADS, percebe-se que não há grande variação, entretanto, quando consideramos os municípios,
em determinadas DADS, percebemos uma diferença considerável. O Município de Santa Cruz do
Escalvado, habilitado em Gestão Plena de Atenção Básica e localizado na DADS de Ponte Nova,
recebeu em 2002, R$ 147,27 per capta, maior valor do Estado para municípios habilitados nessa
forma de gestão. Entretanto, o município de Rio Espera, localizado na DADS de Barbacena e
habilitado na mesma gestão, recebeu R$ 13,14. Existem vários fatores que podem influenciar nestes
valores, uma vez que as transferências são feitas através repasses fundo a fundo e em alguns destes
repasses dependem dos programas realizados por estes municípios, tais como saúde da família,
agente comunitário de saúde, entre outros. No entanto, essa disparidade parece refletir a necessidade
de substituição da atual forma de repasse de recursos financeiros que é baseada, principalmente, na
capacidade instalada no município, para uma forma de distribuição que leve em consideração: os
aspectos populacionais, epidemiológicos e de redução de iniqüidade. Aspectos, esses reafirmados
por TRAVASSOS (1997) e PORTO lembrado o preceito constitucional de criação do SUS.
6.5 – Receita própria aplicada em saúde conforme a EC 29/2000 (%)
O percentual de recursos próprios do município, aplicados em saúde, por DADS, conforme previsto
na Emenda Constitucional nº 29 encontra-se na Tabela 6.
TABELA 6 - Receita própria aplicada em saúde conforme a EC
29/2000 (%), por DADS/MG, Outubro de 2003
DADS
Ituiutaba
Pedra Azul
Unaí
Leopoldina
Teófilo Otoni
Montes Claros
Itabira
Juiz de Fora
Pirapora
Ponte Nova
Gov. Valadares
Barbacena
Uberlândia
Diamantina
Sete Lagoas
S. J. Del Rey
Pouso Alegre
Cel. Fabriciano
Ubá
Divinópolis
Uberaba
Belo Horizonte
Varginha
Patos de Minas
Manhumirim
Passos
Alfenas
Média
FONTE: SIOPS/MS
% Receita Própria EC 29
13,55
13,66
13,90
14,83
15,29
15,43
15,83
15,84
15,89
16,05
16,06
16,17
16,31
16,33
16,35
16,66
16,67
16,70
16,80
17,35
17,45
17,60
18,32
18,37
18,65
19,05
19,25
16,46
De acordo com MARQUES et al (2001) a Emenda Constitucional 29, define que estados e
municípios devem aplicar em saúde 12% e 15%, respectivamente, das receitas resultantes de
impostos e transferências constitucionais, obedecendo a elevação gradual destes percentuais a partir
de 2000, atingindo o mínimo de 15% em 2004. Em 2002, o mínimo a ser aplicado de acordo com a
Emenda Constitucional e a Resolução nº 322, do Conselho Nacional de Saúde é de 10,2%.
Entretanto, como é mostrado na tabela acima, a média das regionais apresentadas já é superior a
15%. Isso nos demonstra que esta vinculação dos recursos não altera o quadro do financiamento da
saúde nos municípios. Vale salientar que em alguns municípios do Estado não cumpriram o preceito
constitucional, dos 702 municípios que alimentaram o SIOPS, 44 deles não atingiram o mínimo de
10,02%, tendo o município de Águas Vermelhas. DADS de Pedra Azul, aplicado (-) 2.2%, ou seja,
um índice negativo. Entretanto, grande parte dos municípios atingiu o mínimo exigido, entre eles o
município de São Lourenço, na DADS de Alfenas que teve o maior índice do Estado, aplicando
34,77%.
7 - CONSIDERAÇÕES FINAIS
A partir de indicadores fornecidos pelo SIOPS, realizamos análise preliminar dos gastos com ações
e serviços de saúde dos municípios mineiros, no ano 2002.
Considerando os indicadores apresentados no presente artigo, percebemos que a distribuição do
montante de recursos destinados à saúde no Estado de Minas Gerais apresenta disparidades
regionais marcantes, evidenciando a ineficiência dos critérios de distribuição. É curioso perceber, a
polaridade existente nos indicadores relacionados ao percentual da EC29 e transferências do SUS
por habitante. Essa polaridade parece explicitar a iniqüidade na distribuição dos recursos, pois as
regiões que tem maior aporte de recursos federais, são as que menos investem com recursos
próprios em saúde, apesar de não deixarem de cumprir o preceito constitucional. Outro aspecto
relevante é a confirmação, pelos indicadores do SIOPS, de que os municípios do Estado de Minas
Gerais têm grande participação no financiamento do SUS, não deixando de levar em conta a
significativa parcela federal.
Ademais constatamos que o SIOPS é um eficaz instrumento, ferramenta de análise e de
acompanhamento dos gastos públicos em saúde. Vale salientar que, apesar de sua importância este
sistema tem sido pouco utilizado pelos profissionais que discutem o tema ou que lidam diretamente
com o financiamento do SUS.
Podemos concluir que, os indicadores analisados, refletem a iniquidade e precariedade tanto na
distribuição de recursos quanto no gasto em saúde. Por outro lado, trazem inquietações por
relacionarem se diretamente com a qualidade da atenção à saúde provida em nosso Estado.
08 - REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA:
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______ - Emenda Constitucional 29, de setembro de 2000.
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______ – Lei 8080 de 19 de setembro de 1990
______ – Lei 8142 de 28 de dezembro de 1990.
_______ - Conselho Nacional de Saúde – Resolução 322 – Brasília 2003
_______ – Portaria GM/MS nº 1163 de outubro de 2000.
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