IMPLANTE TRANSCATETER DA
VALVA AÓRTICA
Marcos Gradim Tiveron
InCor-HCFMUSP - 2009
ESTENOSE AÓRTICA
• DOENÇA VALVAR ADQUIRIDA MAIS FREQUENTE
• PRESENTE EM 4,6% DOS PACIENTES ACIMA DE 75 ANOS
• TRATAMENTO “GOLD STANDARD” PARA ESTENOSE IMPORTANTE É A
TROCA VALVAR
• MORTALIDADE OPERATÓRIA 3% A 8%
(alguns grupos tem mortalidade de 6% a 15%)
• Alternativa à cirurgia: valvoplastia com cateter balão e
procedimento transcateter da valva aórtica para os pacientes
com alto risco cirúrgico (Euro-SCORE >= 15% ou STS-ESCORE
>=10% ou comorbidades como reoperações e aorta em
porcelana)
• Valvoplastia por balão (1980): pouca abertura valvar,
modesta melhora hemodinâmica e complicações sérias entre
5 e 10%, além de reestenos e precoce
- sem benefício em relação ao tto clínico
- recomendação classe IIb pelo ACC/AHA como “ponte para
cirurgia” ou como medida paliativa a cirurgia
JACC 2006;48:e1-148
JACC 1995;26:1522-8
• Tratamento transcateter
• O tratamento baseado em sistemas de cateter
percutâneo teve seus primeiros estudos em modelos
animais
• Introdução do conceito por Andersen em 1992, que
utilizou bioprótese porcina com resultado
hemodinâmico satisfatório
• Cribier em 2002: primeiro implante em humano
Circulation. 2002;106:3006-3008.
• Sala cirúrgica híbrida com apoio de equipe
multidisciplinar (cirurgia, cardiologia, anestesia,
ecocardiografia, suporte de CEC)
• Duas abordagens: percutânea (transfemoral)
transapical (mini-toracotomia)
•Acesso transfemoral:
-percutânea: evita toracotomia, necessita boa anatomia dos
vasos femorais, maior incidência de AVC
Acesso transapical:
- transapical: mínima manipulação do arco aórtico e aorta
ascendente, posicionamento mais preciso da prótese,
menor risco de AVC, não requer vasos femorais intactos,
necessita de mini-toracotomia (desvantagem em
pacientes com doença pulmonar, muito frágeis ou
debilitados
Edwards Sapien prosthesis (Edwards Lifesciences,
Irvine, CA)
Percutaneous Transcatheter Implantation of an Aortic Valve
Prosthesis for Calcific Aortic Stenosis
First Human Case Description
Alain Cribier, MD; Helene Eltchaninoff, MD; Assaf Bash, PhD; Nicolas Borenstein, MD;
Christophe Tron, MD; Fabrice Bauer, MD; Genevieve Derumeaux, MD; Frederic
Anselme, MD;
François Laborde, MD; Martin B. Leon, MD
•
•
•
•
•
PRÓTESE COM 3 CÚSPIDES DE PERICÁRDIO BOVINO BALÃO-EXPANSÍVEL
IMPLANTE EM PACIENTE DE 57 ANOS COM ALTO RISCO CIRÚRGICO
ACESSO ANTERÓGRADO TRANSSEPTAL
FUNÇÃO VALVULAR NORMAL NO PÓS-OPERATÓRIO
ÓBITO 17 SEMANAS APÓS IMPLANTE POR CAUSAS INFECCIOSAS
Circulation. 2002;106:3006-3008.
TIPOS DE PRÓTESES
• PRÓTESE COREVALVE
- CoreValve Revalving System (CoreValve Inc., Irvine, CA, USA)
- introduzida por Grube com implante em humano em 2004
- implante por via retrógrado
- três folhetos confeccionados inicialmente com material
bovino e atualmente porcino, montada em um sistema autoexpansível com armação de nitinol que tem 50 mm de
comprimento. Esta disponível nos tamanhos de 22 e 26 mm e
com introdutor para acesso femoral
- primeira geração (25F), segunda geração (transapical - 21F),
terceira geração (18F)
- > 1200 implantes transfemorais
Catheter Cardiovasc Interv 2005;66:465-9
Am Heart J 2009;157:229-42
Percutaneous Aortic Valve Replacement for Severe Aortic Stenosis in High-Risk Patients Using the Secondand Current Third-Generation Self-Expanding CoreValve Prosthesis: Device Success and 30-Day Clinical
Outcome
Eberhard Grube, Gerhard Schuler, Lutz Buellesfeld, Ulrich Gerckens, Axel Linke, Peter Wenaweser, Barthel
Sauren, Friedrich-Wilhelm Mohr, Thomas Walther, Bernfried Zickmann, Stein Iversen, Thomas Felderhoff,
Raymond Cartier, and Raoul Bonan
J. Am. Coll. Cardiol. 2007;50;69-76
- 86 pacientes (50-21F e 36-18F) por acesso percutâneo
- Euro-SCORE: 21,7 % +/- 12,6 %
- Sucesso imediato de 88%
- Mortalidade operatória de 6% e global em 30 dias de 12%
- Redução significativa do gradiente transvalvar imediato e em 30 dias
Transfemoral
Core-Valve
n
Procedure
success
30-d mortality
30-d MACCE
European FIM
(Grube et al) *
25
84%
20%
32%
European 1ª/2ª
gerações
(Grube et al) **
86
88%
12%
32%
Global update ¨
175
92%
15%
* Circulation 2006;114:1616-24
** JACC 2007;50:69-76
¨ JACC 2008;1(Suppl B):21
Transapical
Core-Valve
Euopean FIM *
n
Procedure
success
FIM only
* Heart Surg Forum 2007;10:E478-9
30-d mortality
30-d MACCE
Prótese CoreValve
TIPOS DE PRÓTESES
• PRÓTESE EDWARDS-SAPIEN
- Edwards Sapiens (Edwards Lifescience Inc, Irvine, CA, USA)
- prótese com três folhetos, confeccionadas com pericárdio
bovino, com formato tubular de aço inoxidável e balãoexpansível
- implante por via retrógrada ou anterógrada
- para o acesso transfemoral, o introdutor tem 22 e 24 F e
para o acesso transapical o introdutor mede 26 F
- primeiro implante no humano em 2002
- > 1100 implantes ( tranfemoral +/- 650, tranapical +/- 450)
Am Heart J 2009;157:229-42
Transfemoral
EdwardsSapiens
n
Procedure
success %
30-d mortality
%
30-d MACCE %
French (Cribier
et al) *
34
74
17
26
Canadian
(Webb et al) **
18
78
11
-
Canadian
(Webb et al) #
50
86
12
16
>270
86
12
-
Global update ¨
* JACC 2006;47:1214-23
** Circulation 2006;113:842-50
# Circulation 2007;116:755-63
¨ Arch Cardiovasc Dis. 2008;101:126-32
Transapical
EdwardsSapien
n
Procedure
success %
30-d mortality
%
30-d MACCE %
Euopean
59
(Walther et al)*
93
13,6
16,9
Canadian
(Linchtenstein
et al) **
7
100
14
14
Global update¨
>200
-
14
-
* Circulation 2007;116:I240-5
** Circulation 2006;114:591-6
¨ Arch Cardiovasc Dis. 2008;101:126-32
Prótese Edwards-Sapien
Valve-in-a-valve concept for transcatheter minimally invasive repeat xenograft
implantation
Walther T, Falk V, Dewey T, Kempfert J, Emrich F, Pfannmüller B, Bröske P,
Borger MA, Schuler G, Mack M, Mohr FW.
J Am Coll Cardiol. 2007 Jul 3;50(1):56-60.
-Implante experimental em 7 porcos
- Edwards-Sapien valve
- posição mitral e aórtico
- acesso transapical
Minimally invasive off-pump aortic valve implantation: the surgical safety net
Kempfert J, Walther T, Borger MA, Lehmann S, Blumenstein J, Fassl J, Schuler
G, Mohr FW.
Ann Thorac Surg. 2008 Nov;86(5):1665-8.
•
Conceito de manter uma circulação extra-corpórea no paciente para eventuais
complicações durante o implante transcateter da valva aórtica
Transcatheter aortic valve replacement in High-risk patients: superior results
compared to convencional surgery
Bauernschimitt R, Mazzitelli D, Schreiber C, Ruge H, et al.
AATS - 2009
•
•
diferença estatisticamente significante em relação a mortalidade precoce em 30
dias a favor do tratamento transcateter (6,6 % versus 17 %)
número maior de bloqueio átrio-ventricular total com necessidade de marcapasso
no grupo transcateter (20,7 % versus 4 %)
• Complicações:
- lesões vasculares (trombose e prefuração)
- baixo fluxo sanguíneo na via de saída de ventrículo esquerdo
por mau posicionamento da prótese levando a danos na
cúspide anterior da valva mitral
- obstrução coronariana (mais frequente da coronária
esquerda) pela valva nativa que ocorre em torno de 1 %
- escape paravalvar
- bloqueios cardíacos com o acesso percutâneo
• Próteses em Desenvolvimento:
- Paninagua (Endoluminal Technology Reserch- balão-expansível e auto-expansível, implante
no humano em 2003), Enable (ATS – 3F – auto-expansível, implante no humano em 2005),
AorTx (Hansen Medical – auto-expansível, implante no humano em 2006), Direct Flow (Direct
Flow Medical – injeção de polímero, implante no humano em 2006), Lotus (Sandra Medical –
auto-expansível, implante no humano em 2007), Perceval (Sorin Group – auto-expansível,
implante no humano em 2007), Jena (Jena Valve Technology – auto-expansível, implante no
humano em 2007), Heart Leaflet (Heart Leaflet Technologies – auto-expansível, fase préclínica), ValveXchange (ValveXchange - auto-expansível, fase pré-clínica), PercValve (Advanced
Bioprosthetic Surfaces - auto-expansível, fase pré-clínica), Entrata (3F Terapeutics – autoexpansível e acesso transapical), Edwards Ascendra (Edwards Lifesciences – auto-expansível e
acesso transapical), Sadra (Sadra Medical – auto-expansível), além das prótese Zegdi e Lutter
(ambas auto-expansíveis e em fase pré-clínica).
• No Brasil:
- Gaia et al, publicaram 3 casos com tecnologia nacional
(RBCCV 2009; 24(2): 233-238)
• Posição Mitral:
- primeiro implante em 2005, por von Segesser et al, em estudo
experimental com porcos
- toracotomia póstero-lateral esquerda
- prótese biológica porcina confeccionada com uma dupla coroa (face
atrial e face ventricular), auto-expansível
- Lutter et al, implantaram prótese biológica bovina auto-expansível
através de acesso transapical por mini-toracotomia
Eur J Cardiothorac Surg. 2005;28(2):194-9
Eur J Cardiothorac Surg. 2009 Jul;36(1):124-8
Prótese para posição Mitral
OBRIGADO