UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
FACULDADE DE FISIOTERAPIA
ANALU TOLEDO MARINHO
LEANDRO HERMISDORFF BERNARDO
DESENVOLVIMENTO MOTOR DE DOIS A SEIS MESES DE IDADE DE
LACTENTES EGRESSOS DE UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL.
Juiz de Fora
2010
ANALU TOLEDO MARINHO
LEANDRO HERMISDORFF BERNARDO
DESENVOLVIMENTO MOTOR DE DOIS A SEIS MESES DE IDADE DE
LACTENTES EGRESSOS DE UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à
Faculdade de Fisioterapia da Universidade Federal de
Juiz de Fora, como requisito para a obtenção da
aprovação na disciplina Trabalho de Conclusão de
Curso II.
Área de concentração: Saúde Materno-Infantil.
Orientadora: Profa. Dra. Jaqueline da Silva Frônio
Co-Orientador: Andrea Januário da Silva
Juiz de Fora
2010
Marinho, Analu Toledo.
Desenvolvimento motor de dois a seis meses de idade de lactentes
egressos de Unidade de Terapia Intensiva Neonatal / Analu Toledo
Marinho, Leandro Hermisdorff Bernardo. – 2010.
76 f. : il.
Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Fisioterapia)—
Universidade Federal de Juiz de Fora, Juiz de Fora, 2010.
1. Recém-nascidos. 2. Puericultura - Crescimento. I. Bernardo,
Leandro Hermisdorff. II. Título.
CDU 616-083:613.95
AGRADECIMENTOS
Muitas pessoas contribuíram, direta ou indiretamente, para que chegássemos
até aqui, e por isso não poderíamos deixar de agradecê-las.
Primeiramente a Deus, que foi a nossa força e amparo desde o início, sendo
o principal responsável por esta conquista.
A nossa orientadora Jaqueline que sempre acreditou no nosso potencial e
trabalhou arduamente junto conosco para que este projeto se tornasse um trabalho
brilhante. Obrigado Jaque pela perfeição, zelo e dedicação. Você é um exemplo de
profissional e pessoa a se seguir.
A nossa co-orientadora Andrea que deu início a esse projeto e nos confiou
este trabalho se mostrando sempre solícita na resolução de nossas dúvidas.
A nossa equipe “Morbi”: Andrea, Luana e Fabiane por terem tornado este
trabalho uma tarefa muito menos árdua e muito mais prazerosa. Obrigado meninas
pelo apoio de sempre... Nada teria acontecido sem vocês!
As famílias que nos receberam, sendo parte fundamental deste estudo.
Aos nossos familiares, amigos e amores Thiago e Renata, obrigado pelo
apoio, incentivo, compreensão e por existirem nas nossas vidas, tornando nossa
caminhada muito mais leve!
Á Pollyanny e Ana Paula por se mostrarem sempre dispostas a nos ajudar.
Obrigada a todos que de alguma forma contribuíram! Nossa caminhada teria
sido muito mais árdua e bem menos divertida sem a presença e imensa ajuda de
vocês! Depois de dois anos de trabalho nos resta a certeza de que o esforço e
dedicação valeram a pena e hoje colhemos o fruto, um trabalho brilhante.
RESUMO
O desenvolvimento infantil é resultado da interação de fatores intrínsecos,
como fatores biológicos e do próprio organismo, e extrínsecos, como questões
sociais e ambientais. O objetivo do estudo foi avaliar o desenvolvimento motor de
dois a seis meses de idade de lactentes que permaneceram em UTIN e os possíveis
fatores e características que podem estar associados ao mesmo, como sua
condição motora no momento da alta da UTI, além da idade gestacional, tempo de
ventilação mecânica, peso ao nascimento e tempo de internação; e verificar o poder
preditivo, de dois aos seis meses de vida, e o melhor ponto de corte do TIMP,
quando aplicado na alta da UTIN. A amostra foi composta por 54 lactentes (19 do
sexo feminino e 35 do masculino). Os participantes foram avaliados no momento da
alta da UTIN com o Test of Infant Motor Performance (TIMP) e acompanhados
através da Alberta Infant Motor Scale (AIMS) de dois a seis meses de idade
corrigida. Para análise, foram utilizados os testes não paramétricos: Qui-Quadrado e
Mann-Whitney, considerando estatisticamente significativos valores de p<0,05 e
tendências os inferiores a 0,10. A maior parte dos lactentes apresentou desempenho
na AIMS abaixo do percentil 27 nos meses estudados, sendo também encontrado
grande percentual de classificações alteradas (entre 18 e 25%). Foi observada
tendência de associação no quinto mês (p=0,08) entre as classificações do TIMP e
da AIMS, sendo encontrados valores superiores a 72% na especificidade, VP
negativo e na acurácia em todos os meses estudados considerando-se o ponto de
corte de -2 DP no TIMP. Também foram encontradas diferenças significativas entre
os grupos normal e alterado, segundo a classificação no TIMP, e o percentil exato
da AIMS no quinto (p=0,012) e sexto mês (p=0,009). Observou-se uma possível
influência nos achados do tempo de internação aos dois (p= 0,05) e três meses
(p=0,08). Quando incluídas em um modelo de regressão logística multivariada,
apresentaram diferenças significativas ou tendências de diferenciação as variáveis
de controle: idade gestacional (p=0,002), tempo de ventilação mecânica (p=0,008) e
tempo de internação (p=0,06) aos dois meses; idade gestacional aos três, quatro e
seis meses (p=0,04, 0,02 e 0,03, respectivamente); e o peso ao nascimento aos seis
meses (p=0,08). Concluiu-se que a maioria dos participantes apresentou baixo
desempenho na AIMS dos dois aos seis meses de idade corrigida, sendo que os
possíveis fatores e características que podem estar associados ao mesmo são o
desempenho motor no TIMP, o tempo de internação, o peso ao nascimento, a idade
gestacional e o tempo em ventilação mecânica. Apresentar desempenho normal no
TIMP parece ser uma forte evidência de que o lactente apresentará desenvolvimento
motor grosso adequado nos seis primeiros meses de vida. Quanto ao valor preditivo,
o melhor ponto de corte a ser utilizado no momento da alta da UTIN parece ser o de
-2 DP.
Palavras chaves: Desenvolvimento infantil. UTI neonatal. Lactente. Fatores de
risco.
ABSTRACT
Child development is a result of the interaction of intrinsic factors, such as
biological factors and the organism itself, and extrinsic factors, such as social and
environmental issues. The purpose of this study was to evaluate the motor
development from two to six months of age in infants who remained in the NICU and
the possible factors and characteristics that may be associated with it, as his motor
condition at discharge from NICU, and gestational age, duration of mechanical
ventilation, birth weight and length of stay, and verify the predictive power of two to
six months of life, and the best cutoff point of TIMP, when applied to the discharge
from the NICU. The sample consisted of 54 infants (19 females and 35 males).
Participants were evaluated at discharge from the NICU with the Test of Infant Motor
Performance (TIMP) and followed through the Alberta Infant Motor Scale (AIMS)
from two to six months of corrected age. For statistical analysis, it used non
parametric tests: Chi-square and Mann-Whitney, considering statistically significant
values p<0.05 and trends in the lower to 0.10. Most infants presented in the AIMS
performance below the 27th percentile in the months studied, but also found a high
percentage of ratings changes (between 18 and 25%). A trend of association in the
fifth month (p=0.08) between the ratings of TIMP and the AIMS, with values
exceeding 72% in specificity, accuracy and VP negative in all months studied by
considering the point -2 SD cut in TIMP. Also significant differences were found
between normal and abnormal groups as classified in TIMP and the AIMS percentile
accurate in the fifth (p = 0.012) and sixth months (p = 0.009). There was a possible
influence on the findings of the time of admission to the two (p=0.05) and three
months (p=0.08). When included in a multivariate logistic regression model showed
significant differences or trends of differentiation control variables: gestational age
(p=0.002), duration of mechanical ventilation (p=0.008) and length of stay (p=0.06) to
two months, gestational age at three, four and six months (p=0.04, 0.02 and 0.03,
respectively) and birth weight at six months (p=0.08). It was concluded that most
participants had low performance on the AIMS from two to six months of corrected
age, and the possible factors and characteristics that may be associated with it are
motor performance in the TIMP, the time of admission, the weight birth, gestational
age and time on mechanical ventilation. Present in normal TIMP performance seems
to be strong evidence that the infant will present appropriate gross motor
development in the first six months of life. Regarding the predictive value, the best
cutoff to be used at the time of discharge from the NICU seems to be 2 SD.
Keywords: Child Development. NICU. Infant. Risk factors.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO................................................................................................
10
2 OBJETIVOS.................................................................................................... 13
2.1 OBJETIVO GERAL......................................................................................
13
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS........................................................................
13
3 METODOLOGIA.............................................................................................
14
3.1DESENHO DE ESTUDO............................................................................... 14
3.2 SELEÇÃO DOS PARTICIPANTES E CASUÍSTICA....................................
14
3.3 PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE DADOS........................................ 15
3.4 ANÁLISE DOS DADOS................................................................................ 18
REFERÊNCIAS.................................................................................................. 20
4 ARTIGO CIENTÍFICO.....................................................................................
23
APÊNDICES......................................................................................................
46
APÊNDICE I TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO......... 46
APENDICE II CARTÃO DE REGISTRO DOS DADOS INDIVIDUAIS...............
48
ANEXOS............................................................................................................
49
ANEXO I PROJETO “MORBI-MORTALIDADE DOS NEONATOS
EGRESSOS DE UTI NEONATAL EM JUIZ DE FORA”..................................... 49
ANEXO II PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA......................... 63
ANEXO III ALBERTA INFANT MOTOR SCALE(AIMS).....................................
64
ANEXO IV TEST OF INFANT MOTOR PERFORMANCE (TIMP)......…………
70
ANEXO V CONCORDÂNCIA COM OS AUTORES DO TIMP........................... 76
11
1 INTRODUÇÃO
Nos últimos anos, o crescente avanço tecnológico na área da saúde,
principalmente nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN), vem refletindo
uma diminuição da taxa de mortalidade, porém o índice de morbidade infantil não
acompanhou tal queda, mantendo-se praticamente constante em vários centros de
referência em todo o mundo 1,2.
Lactentes são considerados de risco para alterações no desenvolvimento
quando expostos a determinados fatores que impliquem em maior probabilidade
deles apresentarem problemas perinatais e sequelas futuras 1,2
O desenvolvimento infantil é resultado da interação de fatores intrínsecos,
como fatores biológicos e do próprio organismo, e extrínsecos, como questões
sociais e ambientais. Desta forma, recém nascidos e lactentes que permanecem na
UTIN podem ser considerados como de risco para alterações no desenvolvimento
neuropsicosensoriomotor por apresentarem intercorrências ou fatores biológicos,
como o baixo peso e prematuridade, em associação com fatores externos (como o
pouco contato com a mãe, a carência de estímulos adequados)3.
O próprio
ambiente no qual está inserido (UTIN) representa um potencial gerador de estresse,
devido a drástica mudança que o recém nascido (RN) experimenta ao fazer a
transição do ambiente intra-uterino para o hospitalar, onde normalmente
permanecerá por longos períodos 4 .
Assim, tendo em vista as situações nas quais os RN estão submetidos,
especificamente dentro do contexto que o levou à UTIN, pode-se esperar maior
predisposição
para
desenvolver
alterações
no
desenvolvimento
neuropsicosensoriomotor. Desta forma, é fundamental identificar, desde o berçário,
os neonatos que são de risco para alterações no desenvolvimento, antes de sua
alta1,2.
Han e colaboradores
5
estudaram o desenvolvimento aos três anos de idade
de 437 nascidos pré-termo. A freqüência de paralisia cerebral (PC) foi de 40% nos
nascidos com peso <1.000 g e de 16,2% nos com peso entre 1.000 e 1.500g.
Estudos indicam que, nascidos com extremo baixo peso (<1.000 g) têm um risco 70
12
vezes maior de desenvolvimento de PC quando comparado ao nascimento com
peso > 2.500 g e menor chance de se graduar, possuem menor quociente de
inteligência (QI) e têm maior incidência de intercorrências médicas crônicas, em
parte por alterações neurosensoriais e peso abaixo do normal
6,7.
Entre os quatro
domínios (cognitivo, neuromotor, audição e visão) que devem ser acompanhados de
perto nessas crianças, a incapacidade mais comum ocorre no componente cognitivo
8,9,10
. A dificuldade de aprendizado pode persistir até a adolescência e ocorre mesmo
em crianças que têm inteligência e desenvolvimento neuromotor normais em fases
anteriores 7.
Associado aos fatores externos e internos relacionados ao período de
permanência na UTI pode-se somar o fato de, muitas vezes, os lactentes não
receberem a estimulação necessária, nos diferentes estágios do desenvolvimento,
para a aquisição de habilidades nestas áreas11, 12.
Além dos aspectos já referidos, sabe-se que a alta da UTIN não significa,
necessariamente, que o lactente tenha se recuperado completamente. De acordo
com Mancini e colaboradores13, o fisioterapeuta tem papel fundamental no
acompanhamento desses recém nascidos egressos dos serviços especializados de
UTIN desde o momento da alta, onde poderiam encaminhar o lactente para os
programas de seguimento, a fim de se detectar precocemente alterações que
poderão se manifestar em etapas específicas do desenvolvimento.
Estudos mostram que o processo de triagem permite identificar um maior
número de crianças com suspeita de atraso no desenvolvimento auxiliando no
processo de diagnóstico e intervenção precoce14,15. Porém observa-se que na
prática essas crianças podem ser encaminhadas tardiamente para os serviços de
atendimento especializado. Um estudo realizado por Bailey e colaboradores
16
demonstrou que a preocupação da família com o desenvolvimento da criança se
inicia apenas por volta do sétimo mês de vida. O diagnóstico é feito, em média, um
mês e meio depois e a criança será encaminhada para intervenção em média cinco
meses após feito o diagnóstico. Nesse contexto, torna-se útil o uso de testes e
escalas de desenvolvimento, os quais constituem instrumentos de avaliação
específicos que facilitam a detecção precoce de desvios, o planejamento do
tratamento e a implementação das condutas necessárias17.
13
Não foram encontrados estudos na literatura atual que relacionassem o
desempenho motor na alta da UTIN e nos meses subsequentes com a população
brasileira de lactentes de risco por meio de escalas padronizadas. Também não
existem estudos documentando e analisando o desenvolvimento motor nos
primeiros meses de vida de lactentes de risco da cidade de Juiz de Fora, Minas
Gerais e região.
Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar o desenvolvimento motor dos dois
aos seis meses de idade de lactentes que permaneceram em UTIN e os possíveis
fatores e características que podem estar associados ao mesmo, como idade
gestacional, peso ao nascimento, tempo de internação e de ventilação mecânica,
além da condição motora no momento da alta da UTIN. Através destes estudos
pretende-se identificar o mais cedo possível os efeitos destas complicações no
desenvolvimento dos lactentes e indicar métodos simples e confiáveis de avaliação
da movimentação do lactente, permitindo, se necessário, a adoção de medidas
adequadas para a melhora do quadro clínico futuro.
14
2 OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Verificar o desenvolvimento motor de lactentes egressos de UTIN dos dois
aos seis meses de idade e comparar com seu desempenho motor no momento da
alta.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Verificar e classificar o desempenho motor dos participantes dos dois aos seis
meses de vida através da aplicação da Alberta Infant Motor Scale (AIMS).
Verificar se existe associação entre a pontuação obtida pelos participantes no
Test of Infant Motor Performance (TIMP), realizado no momento da alta da UTIN, e
suas pontuações na AIMS dos dois aos seis meses de vida.
Avaliar como as variáveis tempo de internação, peso ao nascimento, idade
gestacional, relação peso/idade gestacional e tempo de ventilação mecânica
interferem no desempenho motor dos participantes.
Verificar o poder preditivo de dois a seis meses de vida e o melhor ponto de
corte do TIMP, quando aplicado no momento da alta da UTIN.
15
3.1 DESENHO DE ESTUDO
Foi realizado estudo prospectivo, analítico comparativo, de uma coorte de
lactentes egressos de três Unidades de Terapia Intensiva Neonatal da cidade de
Juiz de Fora, Minas Gerais avaliados dos dois aos seis meses de idade corrigida. Os
resultados obtidos na escala de avaliação do desenvolvimento escolhida (AIMS)
foram comparados com o escore obtido no TIMP realizada no momento da alta da
UTIN.
3.2 SELEÇÃO DOS PARTICIPANTES E CASUÍSTICA
Foram convidados a participar, todos os lactentes que fizeram parte do grupo
de estudo do projeto “MORBI-MORTALIDADE DOS NEONATOS EGRESSOS DE
UTI NEONATAL EM JUIZ DE FORA” (ANEXO I), onde os mesmos foram avaliados
no momento da alta da UTIN através do TIMP e recrutados no período de agosto a
dezembro de 2009.
Foram encontradas 107 participantes em potencial. Desses, 24 não puderam
ser contactados, por dados incorretos nos registros hospitalares, três foram a óbito e
26 não aceitaram participar. Obteve-se, então, uma amostra de 54 participantes para
o estudo.
Foram
excluídos
do
presente
estudo,
neonatos
que
apresentaram
malformações congênitas, síndromes genéticas, doenças progressivas, alterações
ortopédicas com necessidade de cirurgias e/ou imobilizações e lesões do sistema
nervoso periférico.
O presente projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres
Humanos da Universidade Federal de Juiz de Fora – CEP/UFJF em 18 de junho de
2009, sob o parecer n° 121/2009 (ANEXO II).
16
3.3 PROCEDIMENTOS PARA COLETA DE DADOS
3.3.1 Seleção e acompanhamento dos participantes
Após a alta hospitalar, os participantes foram convidados a participar do
estudo por meio de contato telefônico, onde foi agendada uma visita ao domicílio
dos pais para esclarecimentos sobre a pesquisa e assinatura do TCLE (APÊNDICE
I). As avaliações foram marcadas nos meses programados nas datas de aniversário
dos lactentes (considerando a idade corrigida, com possível variação de sete dias
para mais e para menos) e realizadas por uma equipe previamente treinada, na
residência do participante. Os participantes foram acompanhados através da AIMS
dos dois aos seis meses de idade corrigida, com base na idade gestacional referida
na folha de admissão dos pacientes na UTIN.
3.3.2 Treinamento da equipe
O treinamento da equipe constou de teoria e prática sobre a aplicação da
AIMS e foi ministrado pela Profª. Drª. Jaqueline da Silva Frônio da Faculdade de
Fisioterapia da UFJF, o ICC atingido foi de 0.99 por todos avaliadores (quatro), com
base em dez avaliações de lactentes de diferentes faixas etárias.
3.3.3 Instrumentos e Medidas
Cada lactente foi avaliado por um dos membros da equipe através da AIMS,
desenvolvida por Piper e Darrah em 1994
18
. A AIMS é uma escala observacional
17
que avalia o desenvolvimento motor global do nascimento até os 18 meses de idade
ou até a aquisição da marcha independente. Ela é composta por 58 itens divididos
em quatro subescalas: prona, supina, sentada e de pé.
O avaliador observa o
desempenho motor do lactente e realiza a pontuação de cada subescala em uma
folha de registro, de acordo com critérios que avaliam a postura, a descarga de peso
e os movimentos espontâneos antigravitacionais, atribuindo um ponto para cada
item observado. O escore total, formado pela soma da pontuação das subescalas, é
então associado à idade cronológica ou corrigida, para determinar a posição do
lactente em um gráfico composto por curvas normativas. A validade científica, o
baixo custo e a facilidade de aplicação fazem com que esta escala seja bastante
utilizada para a avaliação e acompanhamento do desenvolvimento motor de
lactentes 17, tanto em pesquisas quanto na prática clínica 4, 18, 20.
Os materiais necessários para a aplicação da AIMS são: uma superfície
estável e ampla o suficiente para a realização livre das mudanças de decúbito (foi
levado um tapete de EVA desmontável), brinquedos apropriados para as idades dos
dois aos seis meses, folhas de registro e gráficos da AIMS (ANEXO III).
Os participantes foram avaliados quanto a performance motora no momento
da alta da UTIN através do Test of Infant Motor Performance- TIMP
21
,(ANEXO IV)
por terem sido participantes do grupo de estudo do projeto já em andamento e citado
no item 3.2 (ANEXO I). Esta avaliação foi feita por pesquisadora que passou por
treinamento, avaliação e obteve índice de concordância (ANEXO V) diretamente
com as autoras do teste. O TIMP é um teste baseado na avaliação de posturas e de
controle motor seletivo necessário para a performance funcional durante as
atividades de vida diária na primeira infância. Os itens do teste são apresentados
como o resultado das demandas de movimentos experimentados pelos lactentes
durante as interações naturais com seus cuidadores como tomar banho, vestir e
brincar
22
. Os itens do teste foram submetidos a Rasch Psychometric Analysis; e
esta indicou que eles fornecem alto grau de precisão para detectar pequenas
diferenças nas habilidades dos lactentes e formam uma escala hierárquica de alta
consistência interna e precisão para mensurar a performance motora21. Os
resultados de pesquisas com o TIMP sustentam sua validade em demonstrar
mudanças no desenvolvimento com a intervenção (84% dos itens) e é útil para
18
detectar desvios no desenvolvimento de forma precoce nos lactentes (96% dos
itens). O TIMP apresenta alta sensibilidade na relação idade e mudanças na
performance motora (r = 83) e é capaz de discriminar crianças com muitas
complicações clínicas, que tem baixas pontuações, daquelas saudáveis 22.
Para registro dos participantes, foi utilizado um protocolo de registro com
informações referentes à identificação e dados do paciente, pontuação do TIMP e a
pontuação da AIMS (APÊNDICE II).
3.3.4 Variáveis estudadas e conceitos
Para a análise dos dados e interpretação dos resultados foram utilizados os
seguintes critérios e parâmetros:
3.3.5 Variáveis independentes
•
Idade
Foi considerada a idade, corrigida para os nascidos prematuros, do lactente
em meses permitindo uma variação de sete dias para mais ou para menos das datas
previstas para as avaliações (dos dois aos seis meses de idade)23.
•
Desenvolvimento motor avaliado pelo TIMP.
Para a análise do desempenho foi considerado o percentil exato e a seguinte
categorização 24.
Desempenho adequado: acima de -2 desvio padrão (DP)
Desempenho inadequado: abaixo de -2 desvio padrão (DP)
Para verificar qual o melhor ponto de corte a ser utilizado no momento da alta da
UTIN, foram testados os valores preditivos considerando-se -0,5, -1 e -2 DP.
19
3.3.6 Variáveis dependentes
•
Desenvolvimento motor avaliado pela AIMS
Para a análise do desempenho foi considerada a pontuação bruta e a seguinte
categorização 3 :
Desempenho adequado: acima do percentil 10.
Desempenho inadequado: abaixo do percentil 10
3.3.7 Variáveis de Controle
Foram consideradas como variáveis de controle: Peso ao nascimento; Idade
Gestacional; Tempo de Ventilação Mecânica (VM); Relação peso/ idade gestacional;
Tempo
de
internação;
Sepse
neonatal;
Hemorragia
Peri-Intraventricular
e
Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica.
3.4 ANÁLISE DE DADOS
Os dados individuais coletados foram registrados no cartão de registro dos
participantes (APÊNDICE II) e posteriormente arquivados no programa SPSS 14. 0.
Para descrever o perfil da amostra segundo as variáveis em estudo, foram
confeccionadas tabelas de freqüência das variáveis categóricas, com freqüência
absoluta (n) e percentual (%), e estatísticas descritivas das variáveis contínuas, com
valores de média, mediana, desvio padrão, valores mínimo e máximo.
20
Com o objetivo de verificar as possíveis influências das variáveis de controle
nos achados, estas foram inicialmente inseridas em um modelo de regressão
logística uni e multivariada.
Para a análise estatística, foi realizada a testagem da hipótese de
normalidade dos dados através do teste de Kolmogorov-Smirnov. Como os dados
não satisfizeram os critérios de normalidade, para comparação entre grupos,
segundo a classificação obtida no TIMP no momento da alta da UTIN, foi utilizado o
teste não paramétrico de Mann-Whitney. Para comparar as variáveis categóricas
entre os grupos foi utilizado o teste exato de Fisher ou o teste Qui-Quadrado. O nível
de significância adotado para os testes estatísticos foi p<0,05, sendo consideradas
tendências aqueles inferiores a 0,10.
Para a análise da performance motora avaliada pela AIMS, foi considerado o
percentil exato e como ponto de corte foi adotado o percentil 10, classificando-se
como desempenho “normal” os lactentes que obtiveram pontuação maior ou igual ao
percentil 10 e “alterado” aqueles que permaneceram abaixo deste valor.
Para cálculo da sensibilidade, especificidade, acurácia, valor preditivo positivo
e negativo (VP+ e VP-) do TIMP referente aos meses estudados, foram utilizadas as
fórmulas adaptadas de Stangler e colaboradores25. Os valores preditivos foram
calculados para três pontos de corte no desempenho do TIMP: -0,5, -1 e -2 DP.
Porém para análise da classificação do TIMP com os desempenhos na AIMS,
através dos testes Qui-Quadrado e Mann-Whitney, foi considerado apenas o ponto
de corte de -2 DP.
Os resultados, a discussão e a conclusão serão apresentados em formato de
artigo (Capítulo 4), que será enviado para possível publicação na revista
Developmental Medicine and Child Neurology e será adequado às normas do
periódico após sugestões da banca.
21
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20. Almeida KM, Dutra MVP, Mello RR, Reis ABR, Martins PS. Validade concorrente e
confiabilidade da Alberta Infant Motor Scale em lactentes nascidos prematuros. J de
Pediatr.84(5):442-8, 2008.
21. Campbell SK. The Test of Infant Motor Performance: test user’s manual version 2.0.
Chicago, 2005.
22. Campbell SK, Hedeker D. Validity of the Test of Infant Motor Performance for
discriminating among infants with varying risk for poor motor outcome. The Journal of
Pediatrics.139: 546-51, 2001.
23. Organização Mundial de Saúde. CID-10: Classificação Estatística Internacional de
Doenças e problemas Relacionados à Saúde. 10a rev. São Paulo: Universidade de
São Paulo. vol.1, 1997.
24. Campbell S. The Test of Infant Motor Performance, Test User´s Manual Version 2.0,
Chigago, 37p. 2005.
25. Stangler SR, Huber C.J, Routh DK. Screening growth and development of preschool
children: a guide for test selection. MacGraw-Hill Inc., New York, p. 51-5, 1980.
24
4 ARTIGO CIENTÍFICO
DESENVOLVIMENTO MOTOR DE DOIS A SEIS MESES DE IDADE DE
LACTENTES EGRESSOS DE UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL
Introdução
Lactentes são considerados de risco para alterações no desenvolvimento,
quando expostos a determinados fatores que impliquem em maior probabilidade de
apresentarem problemas perinatais e sequelas futuras1. Assim, o desenvolvimento
infantil é resultado da interação de fatores intrínsecos, como fatores biológicos e do
próprio organismo, e extrínsecos, como questões sociais e ambientais. Desta forma,
recém nascidos e lactentes que permanecem na Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal (UTIN), podem ser considerados como de risco para alterações no
desenvolvimento neuropsicosensoriomotor por apresentarem intercorrências ou
fatores biológicos, como o baixo peso e prematuridade, em associação com fatores
externos, como o pouco contato com a mãe e carência de estímulos adequados2. O
próprio ambiente no qual está inserido (UTIN) representa um potencial gerador de
estresse, devido a drástica mudança que o recém nascido (RN) experimenta ao
fazer a transição do ambiente intra-uterino para o hospitalar, onde normalmente
permanecerá por longos períodos3. .
Han e colaboradores
4
estudaram o desenvolvimento aos três anos de idade
de 437 nascidos pré-termo. A freqüência de paralisia cerebral (PC) foi de 40% nos
nascidos com peso <1.000 g e de 16,2% nos com peso entre 1.000 e 1.500g.
Estudos indicam que, nascidos com extremo baixo peso (<1.000 g) têm um risco 70
vezes maior de desenvolvimento de PC quando comparado ao nascimento com
peso > 2.500 gramas. Além disso, possuem menor chance de se graduar,
apresentando menor quociente de inteligência (QI) e têm maior incidência de
intercorrências médicas crônicas, em parte por alterações neurosensoriais e peso
25
abaixo do normal5,6. Entre os quatro domínios (cognitivo, neuromotor, audição e
visão) que devem ser acompanhados de perto nessas crianças, a incapacidade mais
comum ocorre no componente cognitivo7,8,9. A dificuldade de aprendizado pode
persistir até a adolescência e ocorre mesmo em crianças que têm, aparentemente,
inteligência e desenvolvimento neuromotor normais em fases anteriores6.
Desta forma, a alta da UTIN não significa, necessariamente, que o lactente
tenha se recuperado completamente. De acordo com Mancini e colaboradores
10
,o
fisioterapeuta tem papel fundamental no acompanhamento desses recém nascidos
egressos dos serviços especializados de UTIN desde o momento da alta, onde
poderiam encaminhar o lactente para os programas de seguimento, a fim de se
detectar precocemente alterações que poderão se manifestar em etapas específicas
do desenvolvimento. Associado aos fatores externos e internos relacionados ao
período de permanência na UTI pode-se somar o fato de, muitas vezes, os lactentes
não
receberem
a
estimulação
necessária,
nos
diferentes
estágios
do
desenvolvimento, para a aquisição de habilidades nestas áreas11, 12.
Estudos mostram que o processo de triagem permite identificar um maior
número de crianças com suspeita de atraso no desenvolvimento auxiliando no
processo de diagnóstico e intervenção precoce13,14. Porém observa-se que na
prática essas crianças podem ser encaminhadas tardiamente para os serviços de
atendimento especializado. Um estudo realizado por Bailey e colaboradores
15
demonstrou que as preocupações das famílias com o desenvolvimento da criança se
iniciam apenas por volta do sétimo mês de vida. O diagnóstico é feito, em média, um
mês e meio depois e a criança será encaminhada para intervenção em média cinco
meses depois de feito o diagnóstico. Nesse contexto, torna-se útil o uso de testes e
escalas de desenvolvimento, os quais constituem instrumentos de avaliação
específicos que facilitam a detecção precoce de desvios, o planejamento do
tratamento e a implementação das condutas necessárias16.
Não foram encontrados estudos na literatura atual que relacionassem o
desempenho motor na alta da UTIN e nos meses subsequentes com a população
brasileira de lactentes de risco por meio de escalas padronizadas. Também não
existem estudos documentando e analisando o desenvolvimento motor nos
26
primeiros meses de vida de lactentes de risco da cidade de Juiz de Fora, Minas
Gerais e região.
Assim, os objetivos deste trabalho foram: avaliar o desenvolvimento motor
dos dois aos seis meses de idade de lactentes que permaneceram em UTIN,
verificando sua possível associação com os achados da performance motora no
momento da alta (TIMP) e outros fatores potencialmente influenciadores desta
interação, como idade gestacional, tempo em ventilação mecânica, peso ao
nascimento e tempo de internação. Outro objetivo foi verificar o poder preditivo dos
achados do TIMP com os da AIMS, de dois a seis meses de vida, bem como o
melhor ponto de corte a ser utilizado no momento da alta da UTIN.
Através de estudos deste tipo pretende-se contribuir para a identificação o
mais cedo possível dos efeitos de fatores de risco no desenvolvimento nos primeiros
anos de vida, indicar métodos simples e confiáveis de avaliação da movimentação
do lactente, permitindo, se necessário, a adoção de medidas adequadas para a
melhora do quadro clínico futuro.
Métodos
Foi realizado estudo prospectivo, analítico comparativo, de uma coorte de
lactentes egressos de três Unidades de Terapia Intensiva Neonatal da cidade de
Juiz de Fora, avaliados dos dois aos seis meses de vida. Os resultados obtidos na
escala de avaliação do desenvolvimento escolhida (Alberta Infant Motor ScaleAIMS) foram comparados com a classificação obtida no Test of Infant Motor
Performance (TIMP) realizado no momento da alta da UTIN.
Foram convidados a participar do estudo, os egressos das três UTIN públicas
da cidade de Juiz de Fora, que foram avaliados pelo TIMP no momento da alta da
UTIN, recrutados no período de agosto a dezembro de 2009, onde encontrou-se 107
participantes em potencial. Desses, 24 não puderam ser contatados, por dados
incorretos nos registros hospitalares, três foram a óbito e 26 não aceitaram
participar. Obteve-se, então, uma amostra de 54 participantes para o estudo.
27
Não foram incluídos no presente estudo neonatos que apresentaram
malformações congênitas, síndromes genéticas, doenças progressivas, alterações
ortopédicas com necessidade de cirurgias e/ou imobilizações e lesões do sistema
nervoso periférico.
O presente projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres
Humanos da Universidade Federal de Juiz de Fora – CEP/UFJF em 18 de junho de
2009, sob o parecer n° 121/2009.
Após a alta hospitalar, os participantes foram convidados a participar do
estudo por meio de contato telefônico, onde foi agendada uma visita ao domicílio
dos pais para esclarecimentos sobre a pesquisa e assinatura do termo de
consentimento livre e esclarecido (TCLE). As avaliações foram marcadas nos meses
programados nas datas de aniversário dos lactentes (considerando a idade
corrigida, com sete dias para mais e para menos) e realizadas por um membro de
uma equipe de avaliadores, na residência do participante. Os participantes foram
avaliados através da AIMS dos dois aos seis meses de idade, corrigida para os
prematuros com base na idade gestacional referida na folha de admissão na UTIN.
Os quatro avaliadores envolvidos no estudo foram previamente treinados para a
aplicação da AIMS, tendo todos atingido ICC de 0.99.
A AIMS17 é uma escala observacional que avalia o desenvolvimento motor
global do nascimento até os 18 meses de idade ou até a aquisição da marcha
independente, sendo divida em quatro subescalas: prono, supino, sentado e de pé.
A validade científica, o baixo custo e a facilidade de aplicação fazem com que esta
escala
seja
bastante
utilizada
para
a
avaliação
e
acompanhamento
do
desenvolvimento motor de lactentes em vários países, inclusive no Brasil, tanto em
pesquisas quanto na prática clínica3, 17, 18.
Os participantes foram avaliados quanto à performance motora no momento
da alta da UTIN através do Test of Infant Motor Performance- TIMP19. Esta avaliação
foi feita por pesquisadora que passou por treinamento, avaliação e obteve índice de
concordância e autorização para aplicação do teste diretamente com as autoras. O
TIMP é um teste baseado na avaliação de posturas e de controle motor seletivo
necessário para a performance funcional durante as atividades de vida diária na
primeira infância. Os itens do teste são apresentados como o resultado das
28
demandas de movimentos experimentados pelos lactentes durante as interações
naturais com seus cuidadores como tomar banho, vestir e brincar 20.
Foi utilizado um protocolo para registro dos dados individuais dos
participantes e sua pontuação no TIMP e na AIMS. Estes dados foram
posteriormente arquivados e analisados no programa SPSS 14.0. Para descrever o
perfil da amostra segundo as variáveis em estudo, foram feitas tabelas de freqüência
das variáveis categóricas, com os valores de freqüência absoluta (n) e percentual
(%), e estatísticas descritivas das variáveis contínuas, com valores de média,
mediana, desvio padrão, valores mínimo e máximo. Com o objetivo de verificar as
possíveis influências das variáveis de controle nos achados, estas foram inseridas
em modelo de regressão logística uni e multivariada.
Para a análise estatística, foi feita a testagem da hipótese de normalidade dos
dados através do teste de Kolmogorov-Smirnov. Como os dados não satisfizeram os
critérios de normalidade, para comparação entre grupos segundo a classificação
obtida no TIMP no momento da alta da UTIN, foi utilizado o teste não paramétrico de
Mann-Whitney. Para comparar as variáveis categóricas entre os grupos foi utilizado
o teste exato de Fisher ou o teste Qui-Quadrado. O nível de significância adotado
para os testes estatísticos foi p<0,05, sendo consideradas tendências aqueles
inferiores a 0,10.
Para a análise da performance motora avaliada pela AIMS, foi considerado o
percentil exato e como ponto de corte foi adotado o percentil 10, classificando-se
como “normal” os lactentes que obtiveram pontuação maior ou igual ao percentil 10
e “alterado” aqueles que permaneceram abaixo deste valor.
Para cálculo da sensibilidade, especificidade, acurácia, valor preditivo positivo
e negativo (VP+ e VP-) do TIMP referente aos meses estudados, foram utilizadas as
fórmulas adaptadas de Stangler e colaboradores
21
. Os valores preditivos foram
calculados para três pontos de corte no desempenho do TIMP: -0,5, -1 e -2 DP.
Porém para análise da classificação do TIMP com os desempenhos na AIMS,
através dos testes Qui-Quadrado e Mann-Whitney, foi considerado apenas o ponto
de corte de -2 DP.
29
Resultados
A amostra do estudo foi composta por 54 lactentes, sendo 19 (35,1%) do
sexo feminino e 35 (64,9%) do sexo masculino e suas características estão descritas
na Tabela 1.
Na análise descritiva das variáveis categóricas dos participantes, foi
observado que a maioria apresentava peso abaixo de 2499 gramas (61,1%), sendo
classificados como adequados a idade gestacional (81,4%) e com idade gestacional
inferior a 37 semanas (70,4%), onde grande parte nasceu entre 33 e 36 semanas de
gestação (42,6%). Quanto ao tempo de internação, 50% dos participantes
permaneceram mais de 20 dias e a a maioria (54,7 %) fez uso de ventilação
mecânica. Quanto à classificação da performance motora avaliada pelo TIMP,
quando considerado o ponto de corte de -0,5 DP, 54,9% da amostra obtiveram
desempenho alterado, considerando -1 DP e -2 DP, 39,2% e 9,2% receberam esta
classificação respectivamente. Quanto à presença ou não de intercorrências, nove
participantes apresentaram Hemorragia Intra-Craniana, dois Leucomalácia Periventricular, quatro Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica e três Sepse.
Algumas variáveis conínuas encontram-se descritas na Tabela 2. Observa-se
que nas variáveis idade gestacional, peso ao nascimento e idade gestacional no
TIMP a distribuição ocorreu de forma mais homogênea, uma vez que as médias e
medianas apresentaram valores próximos e os desvios-padrão (DP) foram de
pequena magnitude. Já nas variáveis tempo de internação, tempo em ventilação
mecânica e z-escore não houve distribuição homogênea dos dados, uma vez que na
primeira e segunda variáveis as médias e medianas se mostraram distantes (31,52 X
20 e 4,0 X 1, respectivamente) com altos DP (25,09 e 7,48) e na terceira variável o
desvio padrão foi alto (0.99) em relação a média e mediana.
30
Tabela 1- Distribuição de freqüência das características dos participantes do estudo.
Variáveis
ƒ
(%)
Peso (gramas)
Variáveis
ƒ
(%)
IG (semanas)
<1500
13
(24,1)
< 33
15
(27,8)
>=1501 a <=2499
20
(37,0)
>=33 a <=36
23
(42,6)
≥ 2.500
21
(38,9)
>=37
16
(29,6)
Adequação Peso-IG
Tempo Internação (d)
PIG
05
(9,3)
0 a 20
26
(50,0)
AIG
44
(81,4)
21 a 40
11
(21,2)
GIG
05
(9,3)
> 41
15
(28,8)
Classificação TIMP (- 1 DP)*
Classificação TIMP (- 2 DP)*
Normal
31
(60,8)
Normal
46
(90,8)
Alterado
20
(39,2)
Alterado
5
(9,2)
Classificação TIMP (-,5 DP)*
HIC**
Normal
23
(45,1)
Apresentou
9
(36,0)
Alterado
28
(54,9)
Não apresentou
16
(64,0)
Sepse**
Tempo em VM (d)**
Apresentou
3
(6,0)
0 dias
24
(45,3)
Não apresentou
47
(94,0)
Até 1 dia
5
(9,4)
De 2 a 5 dias
10
(18,9)
EHI**
Apresentou
4
(14,3)
De 6 a 10 dias
10
(18,9)
Não apresentou
24
(85,7)
Acima de 11 dias
4
(7,5)
f = frequência; d= dias; IG=idade gestacional; AIG=Adequado para a IG; PIG= Pequeno para a IG; GIG=Grande
para a IG; VM= ventilação mecânica; DP=desvio padrão;HIC=Hemorragia Intra-Craniana;EHI=Encefalopatia
Hipóxico-Isquêmica. * Três participantes não foram avaliados por estarem com IG inferior a 34 semanas; ** Só
foram computados os casos onde foi feita a investigação e que havia registro no prontuário da UTIN.
31
Tabela 2- Características dos participantes do estudo (variáveis contínuas)
Variáveis
n
Média ± DP
Mín.
P25
Median.
P75
Máx.
IG (sem.)
54
34,52 ± 3,50
28
32
35
37
42
Peso nascim. (g)
54
2257,50 ± 812,1
880
1.582
2.335
2.840
3775
IG no TIMP (sem.)*
51
37,41 ± 2,75
34
36
37
39
44
Tempo de Internação (dias)**
52
31,52 ± 25,09
4
14
20
44
106
z-escore*
51
-0,673 ± 0.99
-3,13
-1,26
-0,64
-0,06
1,57
Tempo em VM (d)**
53
4,0 ± 7,48
0
0
1
6
45
n=número de participantes; DP=desvio padrão; Mín.=mínimo; Max.=máximo; Median.=mediana; P25 e
P75=percentil 25 e 75; IG=idade gestacional; sem.=semanas; nascim.= nascimento; g=gramas; VM= ventilação
mecânica; d=dias; * Três participantes não foram avaliados por estarem com IG inferior a 34 semanas; ** Alguns
dados não foram computados devido a falta de registro nos prontuários da UTIN.
O número de participantes avaliados pela AIMS variou em cada mês
estudado, pois não foi possível realizar a avaliação dentro do prazo previsto em
alguns casos, mas por ter sido feita apenas análise transversal, estes dados
puderam ser considerados.
Considerando as classificações obtidas na AIMS, conforme mostrado na
Tabela 3, pelo menos 18% da amostra ficou abaixo do percentil 10 (P10th) nos
meses estudados, sendo classificados, portanto, como com desempenho alterado,
onde aos seis meses de idade corrigida, ¼ da amostra recebeu esta classificação.
32
Tabela 3- Avaliações da AIMS dos participantes
Ponto de Corte/ Avaliação
n
>= P10th/ ƒ (%)
<P10th/ ƒ (%)
2 meses
32
26 (81,2%)
6 (18,8%)
3 meses
38
29 (76,3%)
9 (23,7%)
4 meses
42
34 (81,0%)
8 (19,0%)
5 meses
39
30 (76,9%)
9 (23,1%)
6 meses
40
30 (75,0%)
10 (25,0%)
n=número de participantes avaliados em cada mês; f = frequência; P10th= percentil 10.
Os valores de média, desvio padrão, valores mínimo, P25, mediana, P75 e
valores máximos obtidos pelos participantes na AIMS (percentil exato), encontramse na Tabela 4. Nota-se que não há distribuição homogênea dos dados nos meses
estudados uma vez que os DP são altos em todos eles (sendo em alguns casos
superiores à mediana) e as médias apresentam valores distantes às medianas,
principalmente nas avaliações aos quatro (respectivamente 35,3 e 25) e seis meses
(respectivamente 36,61 e 27,1).
Tabela 4- Características dos participantes do estudo segundo a AIMS (Índice
Percentil)
Variáveis
n
Média ± DP
Mín.
P25
Mediana
P75
Máx.
IP AIMS- 2 m
32
30,02 ± 22,88
3,2
10,0
25,0
40,6
90,0
IP AIMS- 3 m
38
34,64 ± 26,02
4,4
9,8
27,5
50,0
90,0
IP AIMS- 4 m
42
35,30 ± 25,92
3,4
10,2
25,0
50,0
90,4
IP AIMS- 5 m
39
27,38 ± 23,71
0
10,0
23,2
30,2
91,4
IP AIMS- 6 m
40
36,61 ± 29,57
0
10,3
27,1
60,4
93,8
n=número de participantes avaliados em cada mês; DP=desvio padrão; Min.=mínimo; Max.=máximo; P25
e P75=percentil 25 e 75; m=meses; IP= Indice Percentil.
33
Os achados sobre as possíveis associações entre a classificação do
TIMP e a classificação do desenvolvimento motor pela AIMS podem ser
visualizados na Tabela 5. Para esta análise, bem como para a descrita na
Tabela 6, foi considerado como ponto de corte no TIMP apenas o valor de -2
DP, sendo que os participantes que tiveram o desempenho acima deste valor
foram considerados como com desempenho normal e os que tiveram abaixo,
alterados. Foi encontrada uma tendência de associação, no quinto mês
(p=0,080), onde 33% dos lactentes apresentaram desenvolvimento motor
alterado pelas duas escalas. Apesar disto, pode-se observar que a maioria dos
participantes que apresentaram desenvolvimento normal pela AIMS aos dois
(91,7%), três (92,6%), quatro (96,8%), cinco (92,6%) e seis meses (92,6%),
também haviam sido classificados como normais pelo TIMP.
34
Tabela 5- Associação entre a pontuação obtida no TIMP (considerando -2 DP)
e na AIMS.
TIMP
Normal
Alterado
Total
Normal
f
(%)
f
(%)
22
(91,7)
2
(8,3)
p-valor
24
AIMS (2 Meses)
0,169*
Alterado
4
(66,7)
2
(33,3)
6
Normal
25
(92,6)
2
(7,4)
27
AIMS (3 Meses)
0,553*
Alterado
7
(87,5)
1
(12,5)
8
Normal
30
(96,8)
1
(3,2)
31
AIMS (4 Meses)
0,101*
Alterado
6
(75,0)
2
(25,0)
8
Normal
25
(92,6)
2
(7,4)
27
AIMS (5 Meses)
0,088*
Alterado
6
(66,7)
3
(33,3)
9
Normal
25
(92,6)
2
(7,4)
27
Alterado
7
(70,0)
3
(30,0)
10
AIMS (6 Meses)
0,110*
* Fisher’s Exact Test; f= Frequência
Quando analisado o desempenho dos participantes na AIMS como variável
contínua (percentil exato) segundo a classificação obtida no TIMP (normal ou
alterado), foram encontradas diferenças estatisticamente significativas aos cinco e
seis meses (Tabela 6), com desempenho superior para o grupo que recebeu
classificação normal no momento da alta da UTIN.
35
Tabela 6- Associação entre a classificação no TIMP (considerando -2 DP) e o
percentil exato na AIMS
TIMP
Normal
n
Rank
Alterado
Média ± DP
n
Médio
Rank
Média ± DP
p-valor
Médio
AIMS 2
26
15,6
29,7 ± 21,1
4
14,7
34,9 ± 40,4
0,883
AIMS 3
32
17,7
34,7 ± 26,4
3
21,1
44,1 ± 34,1
0,595
AIMS 4
36
20,6
37,0 ± 26,5
3
11,6
20,9 ± 25,3
0,208
AIMS 5
31
20,2
30,0 ± 24,7
5
7,8
8,3 ± 10,0
0,012*
AIMS 6
32
20,7
40,6 ± 30,0
5
7,6
9,2 ± 12,3
0,009*
* Teste de Mann – Whitney; n=número de participantes; DP=desvio padrão.
Para verificar as possíveis influências das variáveis de controle nos achados,
estas foram inicialmente inseridas em um modelo de regressão logística univariada.
Observou-se uma possível influência das seguintes variáveis: tempo de internação
aos dois (p= 0,05) e três meses (p=0,08). Quando incluídas em um modelo de
regressão logística multivariada, apresentaram diferenças significativas ou tendências
de diferenciação as variáveis: idade gestacional (p=0,002), tempo de ventilação
mecânica (p=0,008) e tempo de internação (p=0,06) aos dois meses; idade
gestacional aos três, quatro e seis meses (p=0,04, 0,02 e 0,03, respectivamente); e o
peso ao nascimento aos seis meses (p=0,08). Aos cinco meses não houve valores
estatisticamente significativos ou tendências de diferenciação.
36
Considerando-se os três possíveis pontos de corte (-0,5, -1 e -2 DP), os
valores preditivos do TIMP realizado no momento da alta da UTIN para os meses
estudados podem ser visualizados na Tabela 7.
Com -2 DP, foram encontrados valores superiores a 72% na especificidade,
VP- e na acurácia em todos os meses estudados. Apesar disso, não foram
encontrados níveis aceitáveis de sensibilidade e especificidade simultaneamente
com nenhum ponto de corte, sendo que valores de sensibilidade aceitáveis foram
encontrados apenas no segundo mês considerando -0,5 DP (0,71) e -1 DP (0,83).
37
Tabela 7- Valores preditivos da AIMS nos diferentes pontos de cortes utilizados no
TIMP no momento da alta da UTIN.
Idade
Ponto de corte
Sensibilidade (%)
Especificidade(%)
VP+ (%)
VP−(%)
Acurácia (%)
2M
- 2 DP
33
91
50
84
80
-1 DP
83
62
35
93
66
-0,5 DP
71
41
26
83
48
- 2 DP
12
95
33
78
74
-1 DP
37
59
21
76
54
-0,5 DP
50
40
20
73
42
- 2 DP
25
96
66
83
82
-1 DP
37
64
21
80
58
-0,5 DP
50
45
19
77
46
- 2 DP
33
92
60
80
77
-1 DP
33
59
21
72
52
-0,5 DP
44
40
20
68
41
- 2 DP
30
92
60
78
75
-1 DP
40
66
30
75
59
-0,5 DP
40
48
22
68
45
3M
4M
5M
6M
VP+= valor preditivo positivo; VP−= valor preditivo negativo; M= meses; DP= Desvio Padrão
38
Discussão
O presente estudo teve como principal objetivo verificar o desenvolvimento
motor de lactentes egressos de UTIN dos dois aos seis meses de idade e comparar
com seu desempenho motor no momento da alta. Desta forma, os resultados podem
contribuir para os conhecimentos na área, uma vez que existe literatura insuficiente
sobre este tema, principalmente acerca de lactentes brasileiros.
O desempenho da população do estudo na AIMS foi baixo, nos meses
estudados, o que seria esperado por se tratar de amostra de egressos de UTIN e,
portanto, de lactentes de risco, onde os valores das medianas indicam que metade
da população do estudo apresentou desempenho na AIMS próximo ao percentil 25
nos meses estudados. A porcentagem de lactentes com desempenho alterado,
apesar de representativa em todos os meses, foi menor aos dois meses (18,8%) e
maior aos seis (25%), o que pode indicar que os possíveis efeitos dos fatores de
risco foram melhor percebidos pela AIMS no final do primeiro semestre de vida. Em
um estudo feito por Campbell e colaboradores22 , 28,0% dos lactentes ficaram abaixo
do percentil 10 aos seis meses de idade corrigida na AIMS, freqüência muito
parecida com a encontrada no presente estudo, sendo a amostra de ambos incluiu
lactentes com diferentes graus de risco.
Nas associações entre o TIMP e a AIMS, houve uma tendência de associação
no quinto mês, e a grande maioria dos participantes com classificação normal pelo
TIMP também foi classificada como tal pela AIMS nos meses estudados, o que
sugere que apresentar desempenho normal no momento da alta da UTIN aumenta a
probabilidade do lactente manter esta classificação nos meses subsequentes. Tal
resultado se assemelha aos de Campbell e colaboradores22, que refere que um
lactente com um bom desempenho no TIMP aos três meses de vida possui 98% de
chances de obter uma pontuação acima do percentil 5 aos 12 meses de vida na
AIMS. Segundo os autores, isso ocorre devido ao fato do TIMP ter sido desenvolvido
de forma abrangente, no que se refere a funcionalidades dos indivíduos testados,
investigando de forma pormenorizada alguns aspectos do desenvolvimento motor,
39
como reações de retificação e controle seletivo, mesmo em idades precoces,
tornando mais difícil de ser atingido o critério para classificação do desempenho
como normal.
Quando analisados os valores dos percentis exatos encontrados nas
avaliações pela AIMS, segundo a classificação no TIMP, foram encontradas
diferenças estatisticamente significativas entre os grupos aos cinco e seis meses,
onde aqueles que tiveram desempenho normal no TIMP obtiveram valores
superiores na AIMS. Desta forma, com a eliminação do ponto de corte, a AIMS
parece perceber diferenças mais sutis que podem estar relacionadas ao
desempenho motor presente no momento da alta, sugerindo que os fatores que
levaram a um mau desempenho no TIMP na alta da UTIN ainda exercem efeitos na
capacidade motora no final do primeiro semestre de vida, mesmo nos indivíduos que
permaneceram acima do ponto de corte.
Como o desempenho no TIMP não esteve associado à classificação ou ao
desempenho dos lactentes na AIMS em alguns meses estudados, foram controladas
algumas variáveis com o objetivo de verificar suas possíveis influências. No presente
estudo as variáveis que parecem estar mais associadas ao desfecho, quando
considerada a classificação inicial no TIMP, são: o tempo de internação, o peso ao
nascimento, o tempo de ventilação mecânica e a idade gestacional. A influência
dessas variáveis corrobora os achados da literatura científica.
Quanto à idade gestacional estudos mostram que a frequência de morbidades
é maior quanto menor a idade gestacional, os prematuros apresentam um
desenvolvimento diferenciado com maiores desvios e atrasos quando comparados
aos nascidos a termo23,24. Estudos que relacionam o peso ao nascimento e o
desenvolvimento motor, relatam que crianças de baixo peso tendem a apresentar
um desempenho inferior no desenvolvimento neuropsicomotor e sensorial23,25. O uso
prolongado da ventilação mecânica tem indicado maior incidência de lesões
cerebrais severas em lactentes26,27. Já com relação ao tempo de internação, a
hospitalização neonatal por mais do que cinco dias tem sido considerado um fator de
risco para complicações neonatais e alterações no desenvolvimento24,25. Isto porque,
somada às características inerentes da prematuridade e do baixo peso ao nascer, a
permanência no hospital aumenta a probabilidade de ocorrência de condições
40
crônicas e infecções, propiciada pela maior imaturidade destes recém nascidos,
inclusive imunológica.
As demais variáveis de controle cruzadas, dentre elas a sepse neonatal,
hemorragia
peri-intraventricular
e
a
encefalopatia
hipóxico-isquêmica
não
apresentaram valores estatisticamente significativos ou tendências de diferenciação
na interação com a AIMS e o TIMP. A literatura também aponta estes como fatores
de risco28,29, mas acredita-se que devido ao baixo número de lactentes que
apresentaram estas intercorrências na presente amostra, estas possíveis influências
não puderam ser percebidas pelos testes estatísticos empregados.
O fato de não terem sido encontradas variáveis de controle associadas ao
desempenho na AIMS no quinto mês, pode indicar que o desempenho motor no
momento da alta da UTIN é um importante fator a ser considerado no
acompanhamento dos egressos de UTIN, uma vez que foram encontrados valores
estatisticamente significativos entre as duas escalas.
A realização de pesquisas sobre o valor preditivo de escalas de avaliação do
desenvolvimento contribui de forma significativa para a prática clínica, permitindo
que sejam identificados instrumentos de avaliação específicos, respaldados em
dados científicos, que facilitem a detecção precoce a médio e longo prazo de
alterações no desenvolvimento do lactente. No presente estudo avaliou-se o poder
preditivo do TIMP quando aplicado no momento da alta da UTIN para os achados no
desenvolvimento motor de dois a seis meses de idade (corrigida para os pretermos).
Como não há ainda consenso na literatura quanto ao melhor ponto de corte a
ser utilizado, foram testados os pontos de -0,5, -1 e -2 DP a fim de identificar a
melhor correspondência com os resultados da AIMS nos meses estudados.
Quando utilizado o ponto de corte -2 DP, os valores de especificidade e VPforam melhores em todos os meses estudados, ficando acima de 72%. Desta forma,
o lactente apresentar desempenho normal pelo TIMP no momento da alta da UTIN
indica fortemente que ele apresentará desempenho motor grosso normal no primeiro
semestre de vida. O fato de não terem sido encontrados simultaneamente níveis
aceitáveis de sensibilidade e especificidade em um mesmo mês com nenhum dos
três pontos de corte, não indica que este não é um bom parâmetro inicial, mas sim
que este achado deve ser considerado de forma ponderada, não devendo ser
41
utilizado como critério único para o encaminhamento ou não para a intervenção
precoce.
Em um estudo feito por Campbell e colaboradores22, foi pesquisada a
validade preditiva em um grupo de 96 crianças com diferentes graus de risco, entre
as medidas relativas do TIMP aos sete, 30, 60 e 90 dias após o nascimento e a
AIMS aos seis, nove e 12 meses. Foi encontrado que o ponto de corte -1 DP
maximizou a acurácia, classificando corretamente 84% e 88% das crianças aos seis
e 12 meses respectivamente. Já o ponto de corte -0,5 DP, no entanto, maximizou a
sensibilidade chegando a 92% aos 12 meses.
Desta forma, a adoção de um ponto de corte específico pode variar de acordo
com o objetivo pretendido. Quando pretende-se classificar corretamente um maior
número de lactentes e/ou identificar os que apresentarão desenvolvimento motor
normal no primeiro semestre de vida, deve-se utilizar pontos de corte com valores
mais altos de acurácia e valor preditivo negativo. Para a identificação de um maior
número de recém nascidos que apresentarão alterações no desenvolvimento, o
melhor a ser utilizado é o ponto de corte com mais alto valor de sensibilidade.
De acordo com os resultados, o ponto de corte -2 DP foi o que apresentou
melhor capacidade preditiva entre os achados das duas escalas, pois o total de
classificações corretas (acurácia) foi igual ou superior a 74% em todos os meses
estudados. Apesar disto, acredita-se que o momento em que foi aplicado o TIMP
(alta da UTIN) pode não ser o melhor para a discriminação dos lactentes que
apresentarão alterações no desenvolvimento de dois a seis meses de idade, já que
não foram encontrados níveis aceitáveis de sensibilidade e especificidade
simultaneamente nos meses estudados. Uma das possíveis explicações para este
achado seria que a UTIN por si só já é um fator gerador de estresse adicional que
poderia afetar o desempenho do lactente1, onde o neonato é privado da presença
dos pais, sendo submetido a manuseios excessivos e desgastantes, além de muitas
vezes serem utilizadas medicações que podem alterar seu metabolismo e sua
fisiologia. Quando se realiza o teste próximo à alta da UTIN, o lactente ainda está
sob estas influências, podendo levar então, naquele momento, a um mascaramento
do verdadeiro potencial do lactente.
42
Segundo Campbell e colaboradores22 lactentes com complicações perinatais
podem ter mau desempenho no TIMP quando aplicado com menos de três meses,
mesmo naqueles que mostram recuperação do desempenho motor no segundo,
terceiro ou quarto trimestre de vida.
Vale ressaltar que, com base nos achados do presente estudo e nos de
Campbell e colaboradores22, pontuações altas no TIMP com menos de três meses
de idade podem ser utilizados para tranqüilizar os pais quanto ao desenvolvimento
do seu filho, pois é muito provável que este continue com um desenvolvimento
normal nos meses subsequentes.
Como limitações do estudo, podemos citar a grande perda de possíveis
participantes (22,4%) devido à impossibilidade de localização dos mesmos, por
dados
incorretos
constantes
nos
prontuários
das
UTIN,
e o
tempo de
acompanhamento dos participantes, até o sexto mês de idade corrigida. O tipo, a
freqüência, a idade de início e a qualidade da intervenção recebida pelo lactente e
seus familiares, vêem sendo indicados pela literatura científica como fatores
importantes do desenvolvimento subsequente
30,31,32
. No presente estudo não foi
possível controlar estas variáveis. Desta forma, estudos adicionais com maior
representatividade percentual dos egressos de UTIN, com período mais prolongado
de acompanhamento e que considere as possíveis intervenções recebidas nos
primeiros meses de vida são recomendáveis para confirmar ou não as evidências
aqui apresentadas.
Concluindo, a maioria dos participantes apresentou desempenho motor
abaixo do esperado segundo a normatização da AIMS dos dois aos seis meses de
idade corrigida, sendo que os possíveis fatores e características que podem estar
associados ao mesmo são o desempenho motor no TIMP, o tempo de internação, o
peso ao nascimento, a idade gestacional e o tempo em ventilação mecânica.
Apresentar desempenho normal no TIMP parece ser uma forte evidência de que o
lactente apresentará desenvolvimento motor grosso adequado nos seis primeiros
meses de vida. Quanto ao valor preditivo, o momento da alta da UTIN parece não
ser o melhor para discriminação dos indivíduos que apresentarão desenvolvimento
alterado nos primeiro semestre de vida, mas o ponto de corte que permitiu o maior
número de classificações corretas foi -2 DP.
43
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47
APÊNDICE I: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
PROJETO: DESENVOLVIMENTO MOTOR DE LACTENTES EGRESSOS DE UTINEONATAL AOS 2, 3, 4, 5 E 6 MESES DE VIDA.
UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA
PESQUISADOR RESPONSÁVEL: PROF. DRª. JAQUELINE DA SILVA FRÔNIO
FST. ANDREA JANUÁRIO DA SILVA
ENDEREÇO: UFJF- Campus Universitário - FACULDADE DE MEDICINA - DEPTO. FISIOTERAPIA, Bairro
Martelos, Juiz de Fora-MG, CEP: 36036-330
FONE: (32) 30617926/ (32)99826326
E-MAIL: [email protected]
Nome do Responsável pelo lactente: ____________________________________
Endereço: _________________________________________________________
Nome da Criança: ___________________________________________________
Data de Nasc.: ____/____/____
Instituição:______________________ Número de registro no hospital: __________
O (A) seu (sua) filho (a) está sendo convidado (a) a participar como voluntário (a) da pesquisa
“DESENVOLVIMENTO MOTOR DE LACTENTES EGRESSOS DE UTI-NEONATAL AOS
2, 3, 4, 5 E 6 MESES DE VIDA”. O objetivo do presente estudo é verificar como é o
desenvolvimento e a movimentação nos primeiros seis meses de vida de bebês que apresentaram
complicações ao nascimento e permaneceram na Unidade de Terapia Intensiva, como é o caso do seu
filho. Além disto, pretende-se verificar se as condições apresentadas pelo mesmo na alta da UTI
podem ajudar a prever como será o seu desenvolvimento neste período. Através destes estudos
pretende-se identificar o mais cedo possível os efeitos destas complicações no desenvolvimento da
criança e indicar métodos simples e confiáveis de avaliação da movimentação do bebê, permitindo, se
necessário, a adoção de medidas adequadas para a melhora do quadro clínico futuro.
Para isto, pedimos que nos permita avaliar seu filho aos 2, 3, 4, 5 e 6 meses com o teste
denominado AIMS (Alberta Infant Motor Scale), que consiste na observação de posturas que são
comuns aos bebês. Para isto, o bebê será posicionado por você (pais/responsável) em um colchonete
ou cama para que o teste comece. A partir daí o pesquisador observará a movimentação do bebê
quando deitado de barriga para baixo, deitado de barriga para cima, sentado e de pé, bem como a
forma como ele muda de uma posição para outra, sendo dados estímulos com alguns brinquedos. O
procedimento terá duração aproximada de 10 a 20 minutos e não oferece risco à integridade física e
psíquica do bebê, além dos riscos habituais que ele está sujeito durante o tempo que brinca em casa.
Apesar disto, havendo acidentes comprovadamente relacionados à realização dos testes, os
pesquisadores se comprometem a tomar as devidas providências, assumindo os custos e encaminhando
aos tratamentos necessários. A avaliação será realizada em sua própria residência, em dia e horário
previamente combinado, buscando não alterar a rotina de alimentação e cuidados do bebê, e será
aplicada por uma equipe de profissionais previamente treinados sob a orientação da Drª Jaqueline da
Silva Frônio (Prof.a do Departamento de Fisioterapia da UFJF).
Na presente pesquisa utilizaremos também dados referentes a situação clinica de seu filho
durante a internação, o peso ao nascimento, o tempo de gestação, o tempo de internação e seu
desempenho na avaliação fisioterapeutica realizada em sua alta da UTI, dados coletados previamente
no estudo MORBI-MORTALIDADE DE NEONATOS EGRESSOS DE UTI NEONATAL EM
JUIZ DE FORA, do qual seu filho participou.
48
Para efeito de registro e acompanhamento da evolução do bebê, algumas avaliações serão
filmadas e/ou fotografadas. O pesquisadores irão tratar a sua identidade com padrões profissionais de
sigilo e as informações serão utilizadas apenas para fins científicos, sendo a identidade da criança
mantida em absoluto sigilo. O material armazenado no registro de dados ficará guardado com os
pesquisadores por 5 (cinco) anos e depois será incinerado. Esclarecemos ainda que os resultados
encontrados serão comunicados aos senhores, pensando assim retribuir, em parte, a colaboração que
estão prestando.
Para participar deste estudo você não terá nenhum custo, nem receberá qualquer vantagem
financeira. Você será esclarecido (a) sobre o estudo em qualquer aspecto que desejar e estará livre para
participar ou recusar-se a participar. Poderá retirar seu consentimento ou interromper a participação a
qualquer momento. A sua participação é voluntária e a recusa em participar não acarretará qualquer
penalidade ou modificação na forma em que é atendido o seu bebê.
Os resultados da pesquisa estarão à sua disposição quando finalizada. Seu nome ou o material que
indique sua participação não será liberado sem a sua permissão.
Este termo de consentimento encontra-se impresso em duas vias, sendo que uma cópia será arquivada
pelos pesquisadores responsável, no departamento de Fisioterapia, da Faculdade de Medicina da UFJF
e a outra será fornecida a você.
Eu, ____________________________________________, portador do documento de Identidade
___________________,_ responsável por ___________________________________________, fui
informado (a) dos objetivos do estudo “DESENVOLVIMENTO MOTOR DE LACTENTES
EGRESSOS DE UTI-NEONATAL AOS 2, 3, 4, 5 E 6 MESES DE VIDA”, de maneira clara e
detalhada e esclareci minhas dúvidas. Sei que a qualquer momento poderei solicitar novas informações
e modificar minha decisão de participar se assim o desejar. Estou ciente ainda que poderei ter
esclarecimentos antes e durante o desenvol vimento da pesquisa e poderei ver o que
está sendo feito com o bebe, acompanhando o exame.
Declaro que concordo em participar desse estudo. Recebi uma cópia deste termo de consentimento
livre e esclarecido e me foi dada à oportunidade de ler e esclarecer as minhas dúvidas.
Juiz de Fora, _________ de __________________________ de 200.
Nome
Assinatura participante
Data
Nome
Assinatura pesquisador
Data
Nome
Assinatura testemunha
Data
Em caso de dúvidas com respeito aos aspectos éticos deste estudo, você poderá consultar o
CEP- COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA/UFJF
CAMPUS UNIVERSITÁRIO DA UFJF - PRÓ-REITORIA DE PESQUISA
CEP 36036.900
FONE: 32 3229 3788
49
APÊNDICE II: CARTÃO DE REGISTRO DOS DADOS INDIVIDUAIS COLETADOS
DESENVOLVIMENTO MOTOR AOS 2, 3, 4, 5 E 6 MESES DE VIDA DE LACTENTES
EGRESSOS DE UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA NEONATAL.
Cartão de Registro dos Dados Individuais Coletados
Nome:_____________________________________________Número de Registro:___
Data de Nascimento: __/__/__
Instituição de Internação: _____________________
Data da Alta: __/__/__
Nome do responsável: ____________________________Data de Nascimento: __/__/__
Endereço: ____________________________________ Bairro:___________________
Telefone 1: (___) ____-____ Telefone 2: (___) ____-____ Celular: (___) ____-____
Dados do Lactente:
Peso ao nascimento: ___________
Idade Gestacional (IG):__________________
Classificação Peso/IG: () AIG
() PIG
() GIG
Apgar: 1ºmin......... 5º min ..........
Tempo de Internação:_____________
VM: ( ) Não ( ) Sim nº dias: ..........
Icterícia: ( ) Não ( ) Sim: nº dias em foto: .......... Ex-sanguineo? ( ) Não ( ) Sim
Sepse neonatal: ( ) Não ( ) Sim Tipo:.................................. Confirmada? ( ) Não ( ) Sim
Presença de convulsões: ( ) Não ( ) Sim
Fez exame de Neuro-imagem? ( ) Não ( ) Sim- Tipo:_____________
Resultado: ( ) normal ( ) alterado:....................................................................
Displasia Broncopulmonar? ( ) Não ( ) Sim
Hemorragia Peri-Intraventricular? ( ) Não ( ) Sim- Grau:________
Encefalopatia Hipóxico-Isquêmica? ( ) Não ( ) Sim- Grau:___________
TIMP
Escore Bruto
Ìndice Percentil
Avaliação AIMS
Data/idade
Escore Bruto
Índice Percentil
Observações:_______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
50
ANEXO I: Projeto “MORBI-MORTALIDADE DOS NEONATOS EGRESSOS DE
UTI NEONATAL EM JUIZ DE FORA”
1. Justificativa/Caracterização do Problema
O desenvolvimento infantil pode ser otimizado a partir da identificação
precoce de alterações no bebê, o encaminhamento para a estimulação do mesmo e
da implementação de um trabalho conjunto com os pais. Os recém nascidos e
lactentes são identificados como de risco para alteração na performance motora na
Unidade de Tratamento Intensivo Neonatal (UTIN) se tiveram injúria ao nascimento
ou no período neonatal, mal-formação, baixo peso, prematuridade, e devem ser
encaminhados para serviços de seguimento após a alta.
Estudos multicêntricos realizados em centros de terapia intensiva neonatal
têm mostrado significantes diferenças nas características dos recém nascidos de
muito baixo peso, na morbidade, mortalidade e intervenções antenatais (VOHR,
2004).
Com o aumento do número de Unidades de Tratamento Intensivo Neonatal e
mudanças no atendimento perinatal, neonatos e lactentes cada vez menores tem
sobrevivido e isso tem trazido aumento da morbidade muitas vezes com seqüelas
evitáveis.
Nos países mais desenvolvidos, a investigação clínica de colaboração
multicêntrica de recém nascidos de muito baixo peso tem permitido quantificar a
eficácia das intervenções, assim como estabelecer sistemas de informações para
melhorar a qualidade dos serviços que não obtém os melhores resultados.
Um desses sistemas de colaboração multicêntrica foi desenvolvido pela
Vermont Oxford Network (VON) com o objetivo de melhorar a efetividade e eficácia
dos cuidados na assistência dos recém nascidos de muito baixo peso e suas
famílias por meio de programas coordenados de investigação, educação e projetos
de melhora da qualidade da atenção. A VON tem sido considerada como boa
referência para comparar resultados da atenção neonatal em países em
desenvolvimento, já que essas UTIN têm contribuído substancialmente para a
51
redução da morbi-mortalidade dos recém nascidos prematuros de muito baixo peso
nas últimas décadas, mediante o uso adequado de intervenções.
Por intermédio do banco de dados da VON, as informações obtidas das
unidades de tratamento intensivo neonatais são fundamentais para se tornar
conhecido o cenário epidemiológico no qual cada unidade está inserida.
Desde os anos 90, a mortalidade neonatal tem sido motivo de crescente
preocupação para a saúde pública no Brasil, quando passou a ser o principal
componente da mortalidade infantil, em decorrência da redução mais acentuada da
mortalidade pós-neonatal. A taxa de mortalidade neonatal vem se mantendo
estabilizada em níveis elevados, com pouca modificação do componente neonatal
precoce, ocupando importante papel na taxa de mortalidade infantil no País
(MARANHÃO; SZWARCWALD apud CASTRO, 2005). A diminuição das taxas de
mortalidade infantil é uma das metas mais anunciadas nos planos de saúde do
governo. E a redução da taxa de mortalidade neonatal contribui significativamente
para que isso ocorra.
Existem diferenças nas taxas de mortalidade neonatal entre as unidades de
terapia intensiva neonatal, que não podem apenas ser explicadas pelas diferenças
nas características dos recém nascidos quando da admissão na UTI, sugerindo que
a eficácia dos cuidados de assistência varia entre as unidades (HORBAR, 1997
apud CASTRO, 2005).
Considerando as elevadas taxas de mortalidade perinatal no Brasil e a
evitabilidade da ocorrência da maioria dos óbitos, Lansky et al. (2002) recomendam
que é fundamental avaliar não apenas a prevenção pela melhoria da qualidade da
assistência clínica, seja no pré-natal, no momento do parto e ao recém nascido, mas
também a organização da assistência nos seus diversos níveis. É atribuição dos
gestores de saúde prover para a população uma rede de assistência integrada com
sistemas regionalizados e hierarquizados na área obstétrica e neonatal, capazes de
assegurar o acesso da gestante e do recém nascido em tempo oportuno a serviços
de qualidade (CASTRO, 2005).
NEVES (2001) mostrou que na cidade de Juiz de Fora os principais fatores
de risco para óbito neonatal precoce eram malformação congênita, baixo peso ao
nascer, hemorragias no terceiro trimestre de gestação, freqüência reduzida ás
52
consultas no pré-natal, prematuridade. Neves et al (2004) mostraram que as
principais causas de morte fetal em Juiz de Fora podem ser evitadas porque são
decorrentes de doenças que acometem as mulheres durante o período de gravidez.
E que um melhor acompanhamento pré-natal, com continuidade e qualidade, assim
como a expansão da cobertura destas ações, sejam medidas eficazes e eficientes
na redução da natimortalidade.
Em juiz de Fora, é crescente o número de unidades de tratamento intensivo
neonatal, por isso, tornam-se necessários estudos para controle da assistência
prestada a gestante, ao recém nascido e lactente no atendimento pré-hospitalar,
hospitalar e ambulatorial, conhecimento das taxas de mortalidade, da incidência de
morbidade, para a elaboração de planos que objetivem a melhoria na atenção aos
neonatos e lactentes e para a intervenção preventiva e assistencial o mais cedo
possível.
Questionamentos são feitos a respeito do modelo da assistência a gestante e
ao recém nascido (RN) no Brasil. Os esforços são despendidos na tentativa de
identificar indicadores de qualidade direto e indireto inclusive para explicar a
variação da morbi-mortalidade.
A morbidade infantil gera custos adicionais ao Sistema Único de Saúde que
deve que manter a integralidade da assistência às necessidades especiais destes
sujeitos e de seus cuidadores. E muitas vezes, a internação dos mesmos é
prolongada ou repetida o que, além de onerar o sistema e sobrecarregar a família,
cria um ciclo vicioso por que limita o número de vagas hospitalares a neonatos que
ficam mais tempo sem assistência adequada piorando assim seu prognóstico.
A proposta deste trabalho é verificar a morbidade de neonatos e lactentes, sua
incidência e a relação com as principais patologias encontradas no período neonatal;
a taxa de mortalidade, morbi-mortalidade comparadas à VON e à OMS; classificar a
performance motora de egressos das unidades de tratamento intensivo desta
cidade. Caracterizar a população de usuários e egressos das UTIN do município e
conhecer os determinantes etiológicos e prognósticos desta população.
53
2. Objetivos
2.1 - Objetivos Gerais
2.1.1 - Caracterizar a população de usuários e egressos das UTIN da cidade de Juiz
de Fora;
2.1.2 - Conhecer os determinantes etiológicos e prognósticos desta população.
2.2 - Objetivos específicos
2.2.1 - Verificar os tipos e a frequência de morbidades presentes em usuários e
egressos das UTI Neonatais da cidade de Juiz de Fora e comparar ao preconizado
pela Rede Colaborativa de Vermont Oxford Network, dos Estados Unidos (VON) e
Organização Mundial de Saúde (OMS);
2.2.2 - Verificar a mortalidade nas UTIN da cidade de Juiz de Fora e comparar ao
preconizado pela VON e OMS;
2.2.3 - Verificar e classificar a performance motora destes neonatos e lactentes no
momento da alta da UTI ou aos quatro meses de idade corrigida;
2.2.4 - Levantar possíveis fatores de risco do mau desempenho motor destes
neonatos no contexto observado;
2.2.5 - Determinar fatores de risco para a necessidade de internação em UTIN;
2.2.6 - Determinar fatores prognósticos dos usuários.
54
3. Metodologia e Estratégias de Ação
3.1 - Desenho do estudo: Estudo analítico-descritivo; caso-controle de recém
nascidos (RN) que tiveram indicação para UTIN e coorte dos egressos dessas
unidades;
3.2 - Local do estudo: maternidades e UTIN da cidade de Juiz de Fora;
3.3 - População do estudo: todos os casos e controles selecionados
(aproximadamente 500 recém nascidos);
3.3.1 - Casos: RN que tiveram indicação para internação em UTIN;
3.3.2
-
Controles:
dois
RN
que
nasceram
imediatamente
depois
do
caso,independente da condição clínica desde que não seja caso, na mesma
maternidade;
3.3.3 - Critérios de inclusão: neonatos e lactentes que nasceram na cidade, que são
residentes da mesma e necessitaram de internação em UTIN, durante o período do
estudo, e com até a idade pós-concepção de quatro meses de idade corrigida;
3.3.4 - Critérios de exclusão: malformações congênitas, síndromes genéticas,
doenças progressivas, alterações ortopédicas com necessidade de cirurgias e/ou
imobilizações, lesões do sistema nervoso periférico;
3.4 - Aspectos éticos: o estudo terá início após autorização formal de todos os
hospitais envolvidos na pesquisa e aprovação do projeto pelo comitê de ética da
Universidade Federal de Juiz de Fora. A participação no estudo estará condicionada
à assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido por um dos pais ou
responsáveis legais. Para efeito de registro e acompanhamento da evolução do
bebê, algumas avaliações serão filmadas e/ou fotografadas. As informações serão
utilizadas apenas para fins científicos sendo a identidade da criança mantida em
absoluto sigilo. O material armazenado no registro de dados ficará guardado com a
pesquisadora por 5 (cinco) anos e depois será incinerado;
3.5 - Variáveis:
55
3.5.1 - Independentes (fatores etiológicos e prognósticos): idade, peso ao nascer,
sexo, idade gestacional, instituição de nascimento, pré-natal, idade da mãe, doenças
maternas, drogas na gravidez, indicação de internação em UTIN, APGAR,
reanimação na sala de parto, asfixia, oxigenioterapia (ventilação mecânica,
CPAP/BIPAP, hood, cateter nasal, outra), horas de vidas X internação na UTIN,
doenças respiratórias (síndrome do desconforto respiratório, doença de membrana
hialina, pneumotórax, síndrome da aspiração de mecônio, pneumonias), persistência
do canal arterial, enterocolite necrotizante, sepse suspeita, sepse confirmada
(tardia/precoce: o diagnóstico de sepse considerado será a presença de quadro
clínico
associado
à
hemocultura
positiva),
hemorragia
perintraventricular,icterícia,anemia;
3.5.2 - Dependentes (desfecho):
3.5.2.1 - performance Motora: será realizada avaliação da performance motora
através do Test of Infant Motor Performance-TIMP (CAMPBELL, 2005). É um teste
baseado na avaliação de posturas e de controle motor seletivo necessário para a
performance funcional durante as atividades de vida diária na primeira infância. Os
itens do teste são apresentados como o resultado das demandas de movimentos
experimentados pelos lactentes durante as interações naturais com seus cuidadores
como tomar banho, vestir e brincar (CAMPBELL, 2005). Os itens do teste foram
submetidos a Rasch Psychometric Analysis; e esta indicou que eles fornecem alto
grau de precisão para detectar pequenas diferenças nas habilidades dos lactentes e
formam uma escala hierárquica de alta consistência interna e precisão para
mensurar a performance motora (CAMPBELL, 2005). Os resultados de pesquisas
com o TIMP sustentam a validade em demonstrar mudanças no desenvolvimento
com a intervenção (84% dos itens) e é útil para detectar desvios no desenvolvimento
de forma precoce nos lactentes (96% dos itens). O TIMP apresenta alta
sensibilidade na relação idade e mudanças na performance motora (r = .83) e é
capaz de discriminar crianças com muitas complicações clínicas, que tem baixas
pontuações, daquelas saudáveis (CAMPBELL e HEDEKER, 2001);
3.5.2.2- displasia broncopulmonar (oxigênio as 36 semanas de idade gestacional
corrigida);
3.5.2.3 - retinopatia;
56
3.5.2.4 - lesão do sistema nervoso central em ultrassom transfontanela, tomografia
computadorizada, RNM;
3.5.2.5 - hipertensão arterial;
3.5.2.6 - taxa de mortalidade na UTIN;
3.7 - Coleta de dados:
3.7.1 - registro de nascimentos das maternidades e pedido de vaga para internação
em UTIN;
3.7.2 - cartão de pré-natal, prontuário da mãe;
3.7.3 - identificação dos neonatos e lactentes na UTIN a partir do livro de registro de
internação;
3.7.4 - prontuário do RN na maternidade e na UTIN;
3.7.5 - formulário utilizado nas Unidades de Cuidados Neonatais da Rede
Colaborativa Vermont Oxford Network;
3.7.6 - avaliação TIMP;
3.8 - Análise dos dados:
Os dados serão armazenados em banco de dados do programa Epi-Info-2000
versão 3.1.
(A) Estatísticas descritivas: para descrever o perfil da amostra
segundo as variáveis em estudo, serão feitas tabelas de freqüência das variáveis
categóricas, com os valores de freqüência absoluta (n) e percentual (%) e das
variáveis contínuas, com valores de média, desvio padrão, valores mínimo e
máximo, mediana, percentis 25 e 75. (B) Análises bivariadas: para comparar as
variáveis categóricas entre os grupos será utilizado o teste exato de Fisher ou o
teste Qui-Quadrado. Para comparação das variáveis contínuas serão utilizados
testes não paramétricos de Mann-Whitney e Wilcoxon. Análise multivariada: para os
fatores significativos A. B. O nível de significância adotado para os testes estatísticos
será de 5%, ou seja, p<0.05.
57
4 . Resultados e os impactos esperados
Espera-se
que
a
caracterização
de
morbi-mortalidade
e
de
fatores
etiológicos/prognósticos desta população possa auxiliar a elaborar estratégias de
prevenção, acolhimento, tratamento e acompanhamento desta população.
Fornecer dados para a melhoria da qualidade dos serviços pré-natal, perinatal, da
UTIN e de seguimento.
58
5 . Cronograma
Temp
o
(mes
es)
Levantamento/
7
Leitura
bibliográfica.
Treinamento
da
2
equipe para coleta
de dados.
Seleção
dos
7
Partici-pantes/
Coleta do TCLE
Coleta de dados
Elaboração
do
1
relatório parcial.
Armazenamento
5
das variáveis no
banco de dados.
Relatórios diários.
7
Análise dos dados.
2
Elaboração
3
relatório final.
do
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11/1
2
59
6. Orçamento
ITEM
Folhas sulfite
Cartucho
QUANTIDADE VALOR
2000
de 4
VALOR
UNITÁRIO
TOTAL
R$ 0,02
R$ 40,00
R$ 75,00
R$ 300,00
impressão
Total
R$ 340,00
Os custos acima descritos serão assumidos pelo pesquisador responsável pelo
projeto.
60
7. Referências Bibliográficas
BARBOSA, V.M. et al. Comparison of Test of Infant Motor Performance (TIMP) Intem
Responses Among Children with Cerebral Palsy, Developmental Delay, and Typical
Development. The American Journal of Occupational Therapy. 59(4): 446-456,
2005.
BARBOSA, V.M. et al. Longitudinal Performance of Infants with Cerebral Palsy on
the Test Of Infant Motor Performance ando n the Alberta Infant Motor Scale.
Physical & Occupationtal Therapy in Pediatrics. 23(3): 7-28,2003.
BLY, L. Motor Skills Acquisition in the First Year. United of States.Therapy Skill
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BHUTANI, V. Humanização do Cuidado Neonatal. In Quinto Simpósio Internacional
de Neonatologia do Rio de Janeiro, 28-30 de setembro de 2006.Rio de Janeiro.
BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil:
promulgada em 5 de outubro de 1988. Título VIII, Seção II, artigos 196-200, da
Saúde. Organização do texto: Juarez de Oliveira. 4. ed. São Paulo: Saraiva, 1990.
168 p. (Série Legislação Brasileira).
BRASIL. Lei n. 8080, de 19 de setembro de 1990. Dispõe sobre as condições para a
promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos
serviços correspondentes e dá outra providencias.
BRASIL. Lei n. 8142, de 28 de dezembro de 1990. Dispõe sobre a participação da
comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde e sobre as transferências
intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde e da outras
providencias.
61
BRASIL. Secretaria de Assistência a Saúde. Portaria MS/GM n 95, de 26 de janeiro
de 2001. Norma Operacional da Assistência a Saúde. Serie A. Normas e Manuais
Técnicos. Brasília, p.116.
BRASIL. Ministério da Saúde. DOU de 06 de novembro de 1996. Norma Operacional
Básica do Sistema Único de Saúde. Brasília, 1997.
CAMPBELL, S. The Test of Infant Motor Performance, Test User´s Manual Version
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Journal of Pediatrics, 139: 546-51, 2001.
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62
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63
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Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 28-30 de setembro de
2006.Rio de Janeiro.
VOHR,B. R. and ALLEM, M. Extreme Prematurity – The Continuing Dilemma.
Massachusetts Medical Society. 352(1): 71-72, 2005.
64
ANEXOII: PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
65
III: ALBERTA INFANT MOTOR SCALE (AIMS)
66
67
68
69
70
71
ANEXO IV: TEST OF INFANT MOTOR PERFORMANCE (TIMP)
72
73
74
75
76
77
ANEXO V – CONCORDÂNCIA COM OS
PERFORMANCE MOTORA DE BEBÊS (TIMP)
AUTORES
DO
TESTE
DA
Foi feita previamente ao exame dos sujeitos da pesquisa, a avaliação e obtenção
de.concordância com os autores do TIMP conforme orientação e análise de Pai-jun M. Liao
e Suzann K. Campbell em 25 de março de 2008.
O relatório de confiabilidade apresenta uma análise da pontuação dos 4 testes TIMP e tem
três tipos de informações a respeito do desempenho do examinador na pontuação.
(1) A confiabilidade entre avaliadores - mostra uma lista de itens específicos que você
pontuação diferente de avaliadores de confiança para que as áreas problemáticas
específicas, podem ser identificados para um estudo mais aprofundado. Para ser
considerado um avaliador confiável, menos de 5% de erro nas avaliações são obrigatórios.
(2) consistência rater Geral - mostra a contagem observada de quantos itens que você
classificou, e sua avaliação Infit Mean Square. O Infit Mean Square reflete o grau em que as
respostas diferem dos valores esperados. Para ser considerado como tendo consistência
aceitável no uso de descrições de item para marcar o TIMP, seu Infit Mean Square deve ser
inferior a 1,3.
(3) gravidade Rater - Uma medida de viés sistemático de itens de forma consistente de
pontuação superior ou inferior a avaliadores outros (os números mais altos indicam
avaliadores mais grave, os números mais baixos indicam avaliadores mais brandos). Seu
nível de gravidade rater (tendência a maior pontuação ou inferior a avaliadores outros) é
mostrado em uma régua, em comparação com os avaliadores de confiança.
A avaliação da confiabilidade do TIMP usa análise Rasch, através do programa de
computador Facet. A lógica subjacente a análise Rasch é que a pontuação de uma pessoa
em qualquer item depende do nível de dificuldade desse item e o nível de habilidade da
pessoa. Os bebês de quatro fitas de vídeo de avaliação da confiabilidade ajustam-se ao
modelo de Rasch (isto é, crianças mais capazes tendem a passar pelos itens mais difíceis e
vice-versa), portanto, as pontuações de cada avaliador podem ser analisadas como uma
fonte de resposta inesperada ou inconsistentes (fiabilidade) e ser avaliado para viés
sistemático (gravidade) em relação a outros leitores.