RANKING DE
INTERCÂMBIO
Ranking de Intercâmbio
A Unimed do Brasil na busca pela qualificação dos
processos operacionais do Sistema Unimed, vem
trabalhando na modernização do Ranking de
Intercâmbio, de forma que este esteja sempre em
consonância as regras estabelecidas no
Intercâmbio Nacional.
As equipes responsáveis desenvolveram a nova metodologia do
Ranking e após finalização dos indicadores e conclusão do 1º
módulo do projeto, divulga ao Sistema Unimed quais
alterações ocorrerão no Modelo Atual do Ranking e no Novo
Ranking.
Novo Ranking
No período de Janeiro a Junho de 2015, o
Novo Ranking entrará em período de
Adaptação e Monitoramento.
A partir de Julho de 2015, o Novo
Ranking entrará em Produção, de
acordo com os novos trimestres
definidos pela Unimed do Brasil.
DEFINIÇÃO DOS TRIMESTRES
Definição de Trimestres
Para ajustar o Novo
Ranking foram definidos
novos trimestres pela
Unimed do Brasil, conforme
quadro ao lado.
Janeiro
Fevereiro
Março
1º TRI
MONITORAMENTO
Abril
Maio
Junho
2º TRI
MONITORAMENTO
Julho
Agosto
Setembro
3º TRI
PRODUÇÃO
Outubro
Novembro
Dezembro
4º TRI
PRODUÇÃO
Como os indicadores do Novo Ranking estarão em período de
monitoramento dos meses de Janeiro a Junho de 2015 (1º e 2º TRI), a nota
Oficial destes trimestres será calculada com base no modelo atual do
Ranking, isto é, para fins de redução da taxa de custeio administrativo,
serão utilizados os indicadores vigentes.
A partir do 3º TRI a nota Oficial terá como base de cálculo, a nova
metodologia do Ranking.
Período: Dezembro/14
Com a entrada do Novo Ranking e a definição de novos
trimestres, o mês de Dezembro/14 será disponibilizado no
aplicativo do Ranking no Portal Unimed, apenas para
conhecimento das Unimeds, não compondo a metodologia de
cálculo para o próximo trimestre. Para consultar a classificação
de sua Unimed, acesse o aplicativo do Ranking no Portal.
Na placa “Serviço de Imagem Médica Unimed Paulistana”, porque consta o nome da singular?
FASE DE ADAPTAÇÃO E
MONITORAMENTO
Visualização no Aplicativo
Durante os meses de Janeiro a
Junho de 2015, as Unimeds
poderão monitorar e
acompanhar sua classificação
no Novo Ranking. Desta forma
será possível visualizar a
classificação em ambos os
cenários (atual e novo).
Esta será uma fase de
adaptação para que as
Unimeds estejam devidamente
preparadas para a nova
metodologia, realizando
acompanhamento mensal de
sua nota.
Para acessar o aplicativo, acesse o
Portal Unimed – www.unimed.coop.br
Importante: Caso sua Unimed não possua acesso ao aplicativo poderá solicitar à Equipe do Ranking.
Visualização no Aplicativo
A classificação referente ao mês de Janeiro no modelo Novo Ranking ficará disponível para consulta das Unimeds a partir
de Fevereiro e a liberação seguirá o fluxo já existente, onde o Sistema Unimed será comunicado através de Boletim Mais
Informações. Lembrando que a classificação do mês é liberada sempre no mês subsequente. Durante o período de
Monitoramento a Unimed conseguirá visualizar o Ranking atual e o Novo Ranking, conforme abaixo:
No campo PERÍODO, basta
selecionar entre o Ranking atual e
o Novo Ranking
Ranking Atual
Novo Ranking
NOVO RANKING
Classificação das Unimeds no Ranking
de Intercâmbio
As áreas de Intercâmbio, Tecnologia da
Informação e Atuarial se reuniram para estudar
uma nova metodologia para o Ranking de
Intercâmbio e, assim, equalizar os processos
qualitativo e quantitativo com a realidade atual.
Esta ação proporcionará uma análise concisa e
focada na qualidade e na otimização do
processo.
Com o efeito de propiciar ao Conselho
Confederativo da Unimed do Brasil critérios para
definição de taxas de custeio administrativo
diferenciadas, devido à qualidade dos serviços
prestados no Intercâmbio Nacional, as Unimeds
serão classificadas pela Confederação com base
nos seguintes indicadores:
Novo Ranking - Regras
Divulgação:
 Mensal – Acompanhamento
 Trimestral – Oficial
Avaliação diferenciada por tipo de
cooperativas:
 Operadoras
 Federação operadora com rede
credenciada
 Federação operadora sem rede
credenciada
 Prestadoras
Níveis de Classificação:
 De A a F
 F terá a taxa de custeio
administrativo reduzida em 1%
Grupo de Nota
Classificação
De 90,01% a 100%
A
De 80,01% a 90%
B
De 70,01% a 80%
C
De 60,01% a 70%
D
De 50,01% a 60%
E
De 0% a 50%
F
Novo Ranking – O que mudou?
Pesos para grupos de Indicadores:




Gestão da marca
Performance eletrônica de atendimento
Performance da operação de contestação
Obrigatoriedades institucionais
O Ranking está dividido em grupos, composto por seus
respectivos indicadores, e, com pesos diferenciados,
conforme gráfico abaixo:
O grupo “Obrigatoriedades
Institucionais” é um pré-requisito para
os demais. Caso um dos indicadores
deste grupo não seja atendido, todos
os demais grupos serão anulados e,
consequentemente, a classificação
final cairá para a letra F.
Obrigatoriedades
Institucionais
Atende
Não Atende
A400/A450
Unimed Online
Cartão – Trilha
CADU
INDICADORES
INDICADORES
Obrigatoriedades Institucionais:
Peso Grupo
Atende S/N
Indicadores
A quem se aplica
Obrigatoriedades Institucionais
CADU
Todos
A 400
Operadora + Federação
operadora com rede
A 450
Operadora + Federação
operadora com rede + Federação
Operadora sem rede
Cartão - Trilha
Operadora + Federação
operadora com rede + Federação
operadora sem rede
Unimed Online
Todos
Gestão da Marca:
Peso Grupo
30%
Indicadores
A quem se aplica
Gestão da Marca
50%
1 - Cartão Magnético
Operadora + Federação
operadora com rede
20%
2a - Guia Médico - Papel
Operadora + Federação
operadora com rede
30%
2b - Guia Médico Eletrônico
Operadora + Federação
operadora com rede
Performance da Operação da
Contestação:
Peso Grupo
30%
Indicadores
A quem se aplica
Performance da Operação da Contestação
50%
Qualidade das contestações das
faturas pós Câmara Técnica
(Favor/Contra)
Todos
50%
Percentual de perda de prazo de
cobrança da NDC
Todos
INDICADORES
Performance Eletrônica de Atendimento:
Peso Grupo
40%
Indicadores
A quem se aplica
Performance Eletrônica de Atendimento
14%
Intercâmbio Online Unimed - Unimed
Todos
6%
Percentual da Rede de Prestadores Online Unimed
Operadora + Federação Operadora com
rede + Prestadora
16%
Intercâmbio Online de Internações
Todos
12%
Percentual de autorizações com status em Estudo
respondidas no prazo
Operadora + Federação Operadora com
Rede + Federação Operadora sem Rede
11%
Percentual de autorizações do grupo de Baixo Risco
emitidas pelo WSD Intercâmbio
Operadora + Federação Operadora com
Rede + Federação Operadora sem Rede
12%
Percentual de urgência e emergência com status
“em estudo”
Operadora + Federação Operadora com
Rede + Federação Operadora sem Rede
11%
Percentual de falhas em respostas nas transações:
pedido de autorização, resposta de auditoria e
decurso de prazo.
Todos
11%
Serviço 24 x 7
Operadora + Federação Operadora com
Rede + Federação Operadora sem Rede.
7%
Versão PTU
Todos
INDICADORES
Na placa “Serviço de Imagem Médica Unimed Paulistana”, porque consta o nome da singular?
O QUE SIGNIFICA CADA INDICADOR
INDICADORES – OBRIGATORIEDADES
INSTITUCIONAIS
CADU
Informa à Unimed do Brasil os dados
das Unimeds, independentemente de
seu grau (Confederação, Central
Nacional Unimed, Federação, Singular
ou Seccional). Não atualizar os dados
mensalmente implica na redução da
taxa de custeio administrativo.
ARQUIVO PTU A450
Mostra à Unimed do Brasil os dados dos
planos comercializados pela Unimed.
Não enviar o arquivo mensalmente
implica na redução da taxa de custeio
administrativo.
ARQUIVO PTU A400
CARTÃO – TRILHA
Indica à Unimed do Brasil os dados dos
prestadores da cooperativa. Não enviar
o arquivo mensalmente implica na
redução da taxa de custeio
administrativo.
As Unimeds que tiverem o cartão
magnético classificado como "Não
Homologado“ terão a taxa de custeio
administrativo automaticamente
reduzida.
UNIMED ONLINE
Aponta as Unimeds que
possuem um sistema
autorizador próprio capaz
de trafegar todas as
transações do Intercâmbio
Eletrônico. As cooperativas
que utilizam a Interface
Única de Liberações como
sistema principal terão a
taxa de custeio
administrativo reduzida.
INDICADORES – GESTÃO DA MARCA
Cartão Magnético
Guia Médico Papel
Os cartões magnéticos fornecidos aos
beneficiários devem ser obrigatoriamente
homologados pela Unimed do Brasil, por meio do
envio de amostras. São classificado em quatro
níveis:
Indicador calculado pela atualização anual do
Guia Médico Papel devidamente homologado pela
Unimed do Brasil.
Perfeito (P) = 100%
Aceitável (A) = 80%
Apenas a Tarja (T) = 50%
Não Homologado (N) = 0%
Homologado SIM ou NÃO.
Guia Médico Eletrônico
Qualificação das informações encaminhadas
mensalmente no arquivo PTU A400 e que
carregam o Guia Médico Eletrônico disponível no
Portal Unimed.
INDICADORES – PERFORMANCE DA
OPERAÇÃO DE CONTESTAÇÃO
Qualidade das Contestações das
Faturas pós Câmara Técnica
(Favor/Contra)
Esse indicador demonstra a qualidade das
contestações das Unimeds por meio da
quantidade de pareceres a favor/contra, emitidos
pela Câmara Técnica.
Percentual de Perda de Prazo de
Cobrança de NDCS
Lista a quantidade de contestações que foram
finalizadas automaticamente pelo Sistema devido
à Unimed não postar a NDC no prazo de 60 dias e
as NDCS postadas dentro do prazo.
O ideal é que a Unimed obtenha 100% de
postagem de NDCS no prazo. Como critério, o
Sistema deverá listar todas as faturas sem
emissão do PTU A560 dentro dos 60 dias a contar
da data de finalização da contestação.
Todas as contestações finalizadas dentro de um
determinado mês serão listadas e comparadas
com a quantidade de faturas em que não houve o
envio do PTU A560.
INDICADORES – PERFOMANCE
ELETRÔNICA DE ATENDIMENTO
Intercâmbio Online Unimed – Unimed
Indicador percentual calculado pelo número de
solicitações de liberações executadas de forma online
(diretamente entre os sistemas autorizadores das
Unimeds e sem interferência manual) sobre o número
total de solicitações.
Percentual de autorizações com status
“Em Estudo” respondidas no prazo
Mede o percentual de solicitações que ficaram em estudo
(para análise da auditoria médica ou da auditoria
administrativa) com tempo de resposta superior aos
prazos definidos no capitulo 12 do Manual de Intercâmbio
Nacional. Para calcular o tempo nos casos em que não é
usado o CHAT de Intercâmbio para solicitar informações
adicionais ou anexos, será contado o tempo entre a
transação inicial e a resposta do estudo no WSD ou na IUL
(Interface Única de Liberações).
Caso o CHAT seja utilizado, só será considerado o tempo
do WSD e da IUL até o momento da abertura da sala. A
partir deste momento, será computado o tempo medido
no CHAT em que a Unimed Origem estiver pendente de
resposta no diálogo. Enquanto a Unimed Origem está
aguardando informações da Unimed Executora, o tempo
não será contado.
Intercâmbio Online de Internações
Indicador percentual calculado pelo número de
solicitações de internações executadas de forma online,
diretamente entre os sistemas autorizadores das
Unimeds e sem interferência manual, sobre o número
total de solicitações de internações.
Percentual da Rede de Prestadores
Online Unimed
Indicador percentual calculado pela divisão do número
de Pontos de Captura de uma Unimed pelo número de
cooperados ativos. Por Ponto de Captura entende-se
qualquer dispositivo (POSs ou computadores) instalado
nos prestadores de serviços (médicos, hospitais, clínicas,
laboratórios e outros), que permitam a leitura dos
cartões magnéticos dos beneficiários e a liberação
eletrônica dos procedimentos solicitados, inclusive
internações, materiais e medicamentos. Esta captura
deve estar integrada ao Intercâmbio Eletrônico. Estão
dispensadas da medição deste indicador as Unimeds sem
rede própria ou contratada e/ou cooperados.
INDICADORES – PERFOMANCE
ELETRÔNICA DE ATENDIMENTO
Percentual de autorizações do grupo
de Baixo Risco emitidas pelo WSD
Intercâmbio
Indicador percentual calculado pelo número de
solicitações autorizadas pelo WSD para a Unimed por
meio da regra de Baixo Risco sobre o número total de
solicitações enviadas à cooperativa.
Percentual de falhas em respostas nas
transações: pedido de autorização,
resposta de auditoria e decurso de
prazo
Percentual de urgência e emergência
com status “Em Estudo”
Indicador percentual calculado pelo número de falhas
nas respostas enviadas para pedido de autorização, para
resposta de auditoria e para transação de decurso de
prazo sobre o número de respostas total para essas
transações.
Indicador percentual calculado pelo número de
transações de urgência e emergência respondidas em
estudo sobre o número de transações de urgência e
emergências total respondidas.
INDICADORES – PERFOMANCE
ELETRÔNICA DE ATENDIMENTO
Serviço 24x7
As Unimeds que oferecerem serviço no Intercâmbio 24x7, definido
como atendimento ao beneficiário em quaisquer horário e dia da
semana, incluindo período noturno, sábados, domingos e feriados
nacionais:
24x7 Total – A Unimed mantém software autorizador ligado e
disponível 24x7; call center ou funcionário 24x7, disponível por
telefone amplamente divulgado na área de ação e no portal TISS, para
atendimento aos prestadores e beneficiários nos casos de Intercâmbio;
médico auditor de plantão 24x7 para imediato andamento dos pedidos
que ficaram em estudo.
24x7 Parcial – Igual à classificação anterior, porém sem o médico
auditor 24x7.
24x7 Mínimo ― A Unimed mantém apenas o software autorizador
ligado e disponível.
10x5 – A Unimed não se enquadra em nenhum dos quesitos anteriores,
prestando serviços apenas no horário comercial (das 8h às 18h). Neste
caso, a Unimed encontra-se operando no Intercâmbio Eletrônico de
forma offline.
Para se habilitar a uma classificação de 24x7, a Unimed deve
preencher um formulário específico, definido em documento
divulgado no Portal Unimed.
Versão PTU
Indicador percentual calculado pela
versão de PTU utilizada pela Unimed,
sendo atribuído o valor de 100% para a
utilização da versão atual do PTU e 70%
para a versão anterior ainda vigente.
Na placa “Serviço de Imagem Médica Unimed Paulistana”, porque consta o nome da singular?
ATUALIZAÇÃO DO FORMULÁRIO
(Serviço 24x7 e Cobertura de Captura)
Serviço 24x7
Cobertura de Captura
Devido a nova metodologia do Ranking, foram revisados os formulários
de SERVIÇO 24x7 e COBERTURA DE CAPTURA e os mesmos foram
unificados.
Todas as Unimeds deverão preencher e enviar o novo formulário
impreterivelmente até o dia 31/03/2015 à Equipe de Intercâmbio
através do e-mail: [email protected], para que os
dados sejam atualizados no Banco de Dados da Unimed do Brasil.
Caso o formulário não seja recepcionado até a data estipulada, a Unimed
ficará com a classificação mínima nestes indicadores, até que o mesmo
seja devidamente enviado.
Formulário 24x7 e Cobertura de
Captura
As Unimeds deverão fazer Download do formulário através do Portal
Unimed (www.unimed.coop.br), área do colaborador:
CLASSIFICAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO
No aplicativo do Ranking de Intercâmbio
no Portal Unimed, a área dados da Unimed
exibe os indicadores de forma agrupada.
Contudo, para visualizar os indicadores
basta clicar nos grupos:
CLASSIFICAÇÃO
A Classificação Geral exibe apenas as letras A a F, contudo a Unimed
conseguirá visualizar a porcentagem necessária para atingir o próximo
nível. Utilizando o exemplo abaixo, a Unimed está na letra C, acima dos
70%, contudo para chegar na letra B, é preciso superar os 80%.
O Ranking exibe a
taxa administrativa
para cada letra da
classificação
CLASSIFICAÇÃO
Os gráficos “Classificação Comparativa Geral” e “Classificação
Comparativa por Portes” permitem comparar sua Unimed com as
demais organizações do Sistema. Desta forma será possível
realizar uma análise se a Unimed está abaixo ou acima da média.
CLASSIFICAÇÃO
Os gráficos “Informações Nacionais” permanecem basicamente os
mesmos. As únicas mudanças foram as quantidades de indicadores
exibidos e os níveis de classificação.
COMO MELHORAR A
CLASSIFICAÇÃO DE SUA UNIMED?
COMO MELHORAR A CLASSIFICAÇÃO DE SUA
UNIMED
Obrigatoriedades Institucionais
O primeiro passo para se obter um melhor índice de
classificação é atender o grupo de obrigatoriedades
institucionais, sendo que TODOS os indicadores desse
grupo precisam necessariamente estar como ATENDE.
Caso um deles esteja como NÃO ATENDE,
automaticamente a Unimed irá para a letra F. Por
exemplo, todas as Unimed que estiverem com o
status offline no Intercambio Eletrônico,
automaticamente ficarão na letra F.
Demais Grupos
É importante que a Unimed permaneça com o percentual acima de 70%, para que não tenha redução da taxa de
custeio administrativa. O grupo de Performance Eletrônica de Atendimento possui o maior peso, mas, por possuir
muitos indicadores, se torna mais difícil alcançar a nota máxima. Sendo assim, a cooperativa precisará de uma atenção
maior. Já o grupo Gestão da Marca possui poucos indicadores e teoricamente é mais fácil de atingir a nota máxima. O
grupo Performance da Operação de Contestação é o mais crítico, pois é a primeira vez que o Ranking vai medir o
desempenho desse indicador. Lembrando que a Unimed deve se preocupar desde já com esse grupo, pois os dados
analisados referem-se aos 3 últimos meses.
OBRIGADO