Que outros parametros podemos utilizar nos
laboratórios: monitorização de CO2, PTT,
manometria esofágica e EMG de masseterImplicações no diagnóstico, vantagens e
desvantagens
Simone Fagondes
Hospital de Clinicas de Porto Alegre
LabSono – Porto Alegre
Monitorização do CO2
- Medida não- invasiva da pressão parcial de CO2
- Capnografia ou CO2 transcutâneo
- End- tidal CO2 (EtCO2) corresponde ao valor
máximo do CO2 obtido no final da expiração
- Capnograma é representação gráfica do EtCO2
- Capnometria é representação numérica do EtCO2
Capnografia
- Plateau é essencial para que o valor
ser considerado válido
A - B: Dead space ventilation
B - C: Ascending expiratory phase
C - D: Alveolar Plateau
D: End-tidal CO2
D - E: Descending inspiratory phase
- Valores podem estar subestimados em
pacientes com:
 marcada obstrução nasal
 secreção nasal abundante
 doença pulmonar obstrutiva
 distúrbios da V/Q
 uso de oxigenoterapia
 uso de pressão positiva
Diferença EtCO2 e PaCO2= 0 a 5 mmHg
Capnografia
Valores de EtCO2 tendem a estar subestimados
em pacientes hipercapnicos com doença pulmonar obstrutiva
Redline S et alJ Clin Sleep Med 2007:3(2);169-200
Capnografia
Mainstream- mede o CO2 direto da via aérea
Sidestream- utiliza uma cânula com um sensor
de leitura dentro do monitor
Taxa de alto fluxo (150 ml/min) ou baixo fluxo (50 ml/min)
Taxas de baixo fluxo são adequadas para neonatos, lactentes e
pacientes adultos com hipoventilacao e volume de ar corrente
reduzido
CO2 transcutaneo
Pros
- Alternativa à medida do CO2 arterial
- Indicado em exames de titulação de pressão positiva
- Pacientes em uso de oxigenoterapia suplementar
- Opção em pacientes com obstrução nasal importante,
lactentes pequenos, pacientes com volume de ar corrente
reduzido
CO2 transcutâneo
Contras
- Necessita ser calibrado com um gás de referência
- Pode ocasionar queimadura de pele (troca de posição a cada 2- 4 horas)
- Pode provocar ulcerações de pele
- Necessita longos períodos para estabilização do sinal
- A leitura não é confiável na presença de acidose
- Tem um atraso em relação às variações do CO2 arterial
de dois minutos ou mais
- O custo é alto
Morielli A, et al. Am Rev Respir Dis 1993;148: 1599-604
Redline S et al. J Clin Sleep Med 2007;3(2): 169-200
Hipoventilação durante o sono
Elevação do CO2 arterial (ou equivalente)
em > 55 mmHg por um período ≥ 10 min
Elevação ≥ 10 mmHg do CO2 arterial
(ou equivalente) durante o sono em relação
ao valor em vigilia, por um valor > 50 mmHg
por pelo menos 10 min
Pelo menos 25% do tempo de sono com CO2
arterial ou equivalente superior a 50 mmHg
(paciente pediátrico)
AASM, 2012
Manometria esofágica
- Método invasivo para determinar a contração
da musculatura do esôfago e dos seus esfincteres
- Reflete a flutuação da pressão transtorácica
durante o esforço respiratório
- Valores normais: -2 a - 3 cmH2O em mulheres
pequenas e -8 a -9 cm H2O em homens
Pressão esofágica
- Aumenta progressivamente durante a obstrução
das VAS
- Método padrão ouro para identificar apneias centrais
- Primeiro método que identificou o aumento
da resistência nas vias aéreas superiores
Guilleminault C, et al. Chest 1993, 104:781-787
Pressão esofágica
Manometria esofágica
- Já foi utilizada como gatilho para ativar
a estimulação elétrica do nervo hipoglosso
- Níveis de pressão intraesofágica anormal
e seus desfechos ainda não foram estabelecidos
Schwartz AR et al. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001;127: 1216-23
Schwartz AR et al. J Appl Physiol 1996; 81: 643-52
Tempo de Trânsito de Pulso (PTT)
• É o tempo que a pressão arterial leva para percorrer o
caminho entre a válvula aórtica e o vaso na periferia
• Por conveniência, é utilizado o intervalo entre a onda R do
ECG e a chegada do pulso fotopletismográfico no dedo
(oximetria de pulso)
• Valor normal é em torno de 250 ms
• Somente são recomendadas as avaliações das variações
intra-indivíduo
• O PTT é inversamente proporcional à pressão sanguínea
Tempo de trânsito de pulso
 O racional para o detectar esforço respiratório
através do PTT é o de que a velocidade do pulso
depende da rigidez dos vasos o que por sua vez é
determinado pela pressão arterial
 A via aérea obstruída promove oscilações na
pressão intratorácica o que modula a pressão
arterial e induz mudanças paralelas no PTT
Tempo de trânsito de pulso
RM50 (DeVilbiss, France)
Smith R P et al. Thorax 1999;54:452-457
Noninvasive monitoring of respiratory mechanics
during sleep
R. Farre´*, J.M. Montserrat, D. Navajas*
Funções: medir esforço respiratório e
microdespertares (corticais ou sub-corticais)
↑ esforço respiratório – ↓ PA durante a
inspiração – ↑ PTT
Microdespertares – ↑ PA – ↓ PTT
Sequence of obstructive and normal breathing events in a patient with sleep apnoea–hypopnoea syndrome. c) Thor. and d)
Abd. are the signals from the thoracic and abdominal bands of a respiratory inductive plethysmograph, respectively. The
amplitudes of pulse transit time (PTT; e) swings tend to parallel those of the oesophageal pressure (Poes; b) both during
obstructive respiratory events (indicated by lines) and normal breathing (marked with arrows; a), with the exception of the first
and fifth events.
Eur Respir J 2004; 24: 1052–1060
Tempo de trânsito de pulso
CPAP 3 cmH2O
- Pode melhorar a identificação
de microdespertares e diferenciar
eventos respiratórios com maior
acurácia
CPAP 16 cmH2O
Pitson DJ. Eur Respir J, 1995.8, 1669-74
EMG de masseter
- Recomendado para o diagnóstico
de bruxismo do sono
- Deve ser associado com
áudio e vídeo (2 episódios/noite)
- Avaliar a presença de atividade
rítmica da musculatura
mastigatória (RMMA)
EMG de masseter
 atividade fásica- 0.25 a 2 segundos
 atividade tônica- contração sustentada por
pelo menos 2 segundos
 atividade mista
Lavigne G. Kryger, 5ª edição
[email protected]