Universidade Federal de Goiás
Instituto de Química
Coordenação do Programa de Pós-Graduação em Engenharia Química
Mestrado Strictu Sensu
FICHA DE INSCRIÇÃO
PROCESSO DE SELEÇÃO DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ENGENHARIA QUÍMICA
Mestrado Strictu Sensu
FOTO
NÚMERO DE INSCRIÇÃO: _______________ ANO: ___________
Preencher em letra de fôrma
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome Completo:
Número da Identidade / Órgão
Emissor/UF:
CPF:
Data de Nasc. ____ /___ /____ Sexo: ( ) M
( )F
Endereço Residencial:
Bairro:
CEP:
Estado Civil (Nome do cônjuge, se casado):
Município/UF:
Cidade/Estado de nascimento:
Certificado de Reservista (Sexo Masculino):
Título Eleitoral:
Número: ____________________________________
Nº:_________________________________________
Zona:___________
Órgão Expedidor: ( ) MD ( ) MEX
Seção: _________
( ) MMA ( ) MAE
Cidade/UF: __________________________________
Data da Expedição: ___/____/________.
Data da Expedição:_____/______/______________
Telefone Residencial:
Telefone Celular:
E-mail:
FORMAÇÃO ACADÊMICA
GRADUAÇÃO
Nome do Curso:
Ano de Ingresso:
Sigla da Instituição:
PÓS-GRADUAÇÃO
Previsão da Colação de Grau:
Ano de Conclusão:
Nome do Curso:
Ano de Ingresso:
Instituição:
Ano de Conclusão:
ATIVIDADES PROFISSIONAIS ATUAIS
Coordenação do Programa de Pós-Graduação em Engenharia Química
PPGEQ/IQ – Telefone: (62) 3521-1097 Ramal 203
Universidade Federal de Goiás
Instituto de Química
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Mestrado Strictu Sensu
Instituição:
Cargo ou Função:
Instituição:
Cargo ou Função:
Manterá vínculo empregatício durante o curso?
Solicita bolsa?
DISPONIBILIDADE PARA CURSAR O MESTRADO EM ENGENHARIA QUÍMICA
( ) Dedicação Exclusiva (mínimo de 40 h (semanais)
( ) Dedicação Parcial (mínimo de 20 h semanais)
SOBRE O CURSO DE MESTRADO EM ENGENHARIA QUÍMICA
Nome do provável orientador (Carta de Aceite):
Nome do professor que emitiu a carta de aceite:
Como você tomou conhecimento do curso?
LINHAS DE PESQUISA DE INTERESSE: (Marque 1, 2 ou 3, sendo o número maior para a linha de maior
interesse e o número menor para que a que menos lhe interessar; 3 marcações possíveis):
(
) Processos Químicos e Biológicos
(
) Gestão Controle e Preservação Ambiental
(
) Otimização de Processos
(
) Sistemas Particulados
Declaro ciência dos termos contidos no edital: ( ) Sim
(
) Não
LOCAL DATA E ASSINATURA:
________________________________, _______/__________________/____________________.
Anexe a esta ficha os seguintes documentos:
Currículo, segundo modelo Lattes; e
Carta de intenções, explicando porque quer cursar o Mestrado em Engenharia Química.
Coordenação do Programa de Pós-Graduação em Engenharia Química
PPGEQ/IQ – Telefone: (62) 3521-1097 Ramal 203