Síndrome do Intestino Irritável
e Sensibilidade ao Glúten não
Celíaca
Prof. Dr. Ulysses Fagundes-Neto
Diretor Médico do Instituto de
Gastroenterologia Pediátrica de São Paulo IGASTROPED
SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
Prevalência
Trata-se de um transtorno frequente com prevalência de 514% nas crianças em idade escolar e de 22-45% nos
adolescentes e adultos, ao redor do mundo, identificado em
clínicas de referência terciária, de acordo com os critérios de
Roma III.
O curso clínico da SII é altamente heterogêneo e pode ter 3
subtipos de apresentação, a saber: constipação, diarreia e
misto.
Antagonistas ao receptor 5-hydroxytryptamina (5-HT)3
Diarreia
Agonistas ao receptor 5-HT3 diminuem espasmo do músculo liso
Constipação
SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
Critérios de Roma III
Transtorno funcional recorrente com a frequência de
pelo menos 1 vez por semana, pelo menos nos
últimos 2 meses anteriores ao diagnóstico,
caracterizado pelos seguintes sintomas:
1- Desconforto abdominal ou dor abdominal
associado com 2 ou mais dos seguintes sintomas por
pelo menos 25% do tempo:
 Alívio com a evacuação
 Início associado com alteração na frequência das
evacuações
SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
Critérios de Roma III
2- Ausência de processo inflamatório, anatômico,
metabólico ou neoplásico que possa justificar os sintomas.
Além disso, a SII pode estar associada com manifestações
extra-digestivas, tais como: fadiga, cefaleia, letargia,
ansiedade,
depressão,
dor
músculo-esquelética,
formigamento e/ou adormecimento nas mãos e pés.
Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Child/Adolescent
Andre Rasquin et al. – Gastroenterology, 2006
SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
Sintomas Subjacentes de Suporte
Diagnóstico
1- Frequência das evacuações: aumentada (4 ou + por
dia) ou diminuída (2 ou – por semana).
2- Formato anormal das fezes: endurecidas ou diarreicas.
3- Eliminação anormal das fezes: esforço, urgência,
sensação de evacuação incompleta.
4- Eliminação de muco.
5- Flatulência: sensação subjetiva de inchaço abdominal.
6- Distensão abdominal: aumento da circunferência
abdominal.
The brain-gut axis: from basic understanding to treatment of IBS and related
disorders
Michael Camilleri & Carlo Di Lorenzo – JPGN, 2012
Bloating and abdominal distention: not so poorly understood anymore
Magnus Simrén – Gastroenterology, 2009
SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL

Fisiopatologia
O processo fisiopatológico da SII até o presente momento não está totalmente
elucidado mas admite-se a coexistência de uma importante interação de fatores
biológicos e psicossociais.
Tem sido postulado que respostas imunológicas anormais aos componentes da dieta
possam desencadear os sintomas da SII.
Além disso, admite-se que a persistência de um baixo grau de inflamação possa
favorecer o surgimento da SII.
SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
Fisiopatologia
1- Fatores Psicossociais: estresse, somatização
visceral, ansiedade, depressão.
2- Alteração da Motilidade: trânsito colônico
acelerado, colon espástico
3- Sensibilidade Alterada: hipersensibilidade visceral
SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
Fatores Coadjuvantes
1- Genética
2- Síndrome Pos-gastroenterite
3- Irritantes na luz intestinal: Má absorção de sais
biliares
4-
Alterações
na
microflora:
bacteriano no intestino delgado
Sobrecrescimento
SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
Fatores Coadjuvantes
5- Inflamação da mucosa: Alteração da barreira de
permeabilidade colônica
6- Ativação imunológica local: Imunidade inata
7-
Ação
de
transmissores
e/ou
transportadores:
Serotonina
8- Produção excessiva de gás e dificuldade na sua
eliminação: Fermentação (FODMAPS)
9- Hipersensibilidade retal
Diet therapy for Irritable Bowel Syndrome: progress at last
Magnus Simrén – Gastroenterology, 2014
SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
X
SENSIBILIDADE AO GLÚTEN
Uma complexa relação de sobreposição
Vários sintomas gastrointestinais e extra-digestivos descritos em pacientes
portadores da SII são também observados nos pacientes portadores da
SGNC.
Pacientes portadores da SII subtipo Diarreia que apresentam positividade
para o complexo genético HLA-DQ 2/8 podem desenvolver sintomas
digestivos após a ingestão de glúten.
Ensaio clínico duplo-cego placebo controlado com provocação, utilizando
alimentos contendo glúten, revelou que 30% dos pacientes portadores da SII
apresentaram sensibilidade ao trigo. Estes pacientes também apresentaram
títulos elevados dos anticorpos anti-gliadina G e A, em comparação com os
pacientes que não apresentaram sensibilidade ao glúten.
Sensibilidade ao Glúten não Celíaca (SGNC)
Ellis e Linaker, em 1978, publicaram na revista Lancet, o
caso de uma paciente que apresentava queixa de diarreia
e dor abdominal recorrente. A investigação laboratorial
não revelou anormalidades à biópsia do intestino delgado,
porém, apesar de não ter sido caracterizada Doença
Celíaca, a paciente foi submetida a uma dieta isenta de
glúten, a qual propiciou total desaparecimento dos
sintomas.
Esta foi a primeira descrição cientificamente reconhecida
da SGNC.
Sensibilidade ao Glúten não Celíaca
Posteriormente, Cooper e cols., em 1980, na Suécia,
descreveram a SGNC em um grupo de 8 mulheres adultas
que sofriam de dor abdominal e diarreia crônica as quais
eram geralmente incapacitantes e frequentemente
noturnas. Estas queixas apresentavam alivio significativo
com a utilização de dieta isenta de glúten, e cujos
sintomas recidivavam com a reintrodução do glúten na
dieta. Múltiplas biópsias de jejuno não revelaram
alterações significativas compatíveis com aquelas
descritas na Doença Celíaca (DC). Os autores concluíram
que estas pacientes apresentavam diarreia sensível ao
glúten, mas que não demonstravam quaisquer evidências
de DC.
Sensibilidade ao Glúten não Celíaca
Esta entidade clínica permaneceu no esquecimento até
que Sapone e cols., em 2010, redescobriram esta
enfermidade, a qual se caracteriza pela presença de
sintomas intestinais e extra intestinais relacionados com
a ingestão de alimentos contendo glúten em indivíduos
que não sofriam de DC ou Alergia ao Trigo (AT). A partir
deste novo relato da SGNC, rapidamente um número
cada vez maior de artigos tem sido publicados por
inúmeros grupos independentes, confirmando que a
SGNC deve ser definitivamente incluída no espectro dos
transtornos relacionados ao glúten.
Sensibilidade ao Glúten não
Celíaca
Pacientes
Grupo 1- 13 Doença Celíaca em atividade
Grupo 2- 11 SGNC, anti-EMA e anti-TTG negativos
Grupo 3- 7 Controles: Dispepsia
Sensibilidade ao Glúten não
Celíaca
Pacientes: Critérios de Inclusão
Sintomas Digestivos:
diarreia crônica, dor abdominal, constipação, perda
de peso, flatulência, esteatorreia.
Sintomas Estra-digestivos:
fraqueza, anemia, dores articulares, câimbras,
osteoporose, formigamento e/ou adormecimento das
pernas, descoloração dentária, glossite e tireoidite
autoimune.
a) Controle; b) Sensibilade ao glúten; c) Doença celíaca
Sensibilidade ao Glúten não
Celíaca
Conclusões
Sapone e cols., demonstraram mínimas alterações da mucosa
jejunal (Marsh 0-1) em pacientes com SGNC, enquanto que nos
celíacos ocorreu atrofia vilositária subtotal e hiperplasia
críptica. Vale ressaltar que até o presente momento não se tem
conhecimento dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos na
gênese desta entidade e nem tampouco encontra-se disponível
um marcador bioquímico que possibilite caracterizar seu
diagnóstico laboratorial. O diagnóstico deste transtorno
nutricional se estabelece por meio do teste de provocação que
preferentemente deve ser realizado pela técnica duplo-cego,
placebo-controlada. O tratamento preconizado é a eliminação
do glúten da dieta do paciente.
Sensibilidade ao Glúten não
Celíaca
Definição de Londres (2012)
Entidade clínica em que ocorre uma reação sintomática
ao glúten sem as características de existência de um
mecanismo fisiopatológico alérgico ou autoimune.
Testes imuno-alérgicos negativos para trigo, bem como
sorologia específica para Doença Celíaca (anti-Ema e/ ou
anti TTG), histologia duodenal normal, com resolução dos
sintomas utilizando dieta isenta de glúten. Recorrência
dos sintomas com reintrodução do glúten na dieta.
Sensibilidade ao Glúten não
Celíaca
2º Encontro de Experts - Munique
(2012)
Definição
Entidade clínica na qual os sintomas são
desencadeados pela ingestão de glúten, na
ausência de anticorpos específicos para DC e da
característica atrofia vilositária duodenal, com
condição variável do complexo genético HLA e
possível positividade do AGA IgG (56,4%) e baixa
AGA IgA (7,7%). Enfatizar que ATTG e EMA têm
sempre se revelados negativos na SGNC.
Sensibilidade ao Glúten não Celíaca
A SGNC caracteriza-se por sintomas que usualmente
aparecem logo após a ingestão de glúten, desaparecem
com a retirada do glúten da dieta e reaparecem nas
próximas horas ou poucos dias subsequentes, após um
teste de provocação com glúten.
Entretanto, os mais diversos aspectos da epidemiologia,
fisiopatologia, espectro clínico e tratamento da SG ainda
permanecem obscuros. Os esclarecimentos destes
aspectos até o momento não elucidados deverão ser
alcançados
através
de
investigações
clínicas
e
laboratoriais
utilizando
metodologia
científica
reconhecidamente
válida,
através
de
estudos
multicêntricos e prospectivos envolvendo a SGNC.
Sensibilidade ao Glúten não Celíaca (SGNC)
A manifestação clássica da SGNC é uma combinação de
sintomas similares aos observados na Síndrome do Intestino
Irritável (SII) incluindo dor abdominal, flatulência, alterações do
hábito intestinal (diarreia ou constipação), e manifestações
sistêmicas tais como, confusão mental, cefaleia, cansaço, dores
musculares e nas articulações, dermatite, depressão e anemia.
Quando os pacientes são atendidos em uma clínica
especializada, muitos deles espontaneamente relatam uma
relação causal entre a ingestão de alimentos contendo glúten e
o agravamento dos sintomas. Nas crianças, a SGNC manifestase tipicamente por meio de sintomas gastrointestinais, tais
como, dor abdominal e diarreia crônica; manifestações extra
intestinais parecem ser menos frequentes nas crianças, e
nestas últimas o sintoma mais comum tem sido cansaço.
Sensibilidade ao Glúten não Celíaca
SGNC E SII: boa resposta com dieta isenta de
glúten
Vasquez-Roque e cols., em 2013, demonstraram que
pacientes não celíacos portadores da SII com
predominância da variante diarreia, podem desenvolver
sintomas gastrointestinais após a ingestão de glúten.
Estes pacientes ao receberem uma dieta contendo glúten
apresentaram maior número de evacuações por dia,
particularmente aqueles cujo genótipo era HLA-DQ2 e/ou
DQ8. A dieta contendo glúten mostrou-se associada com
um aumento da permeabilidade do intestino delgado e
uma significativa diminuição na expressão da zonula
ocludens 1 da mucosa colônica.
Sensibilidade ao Glúten não Celíaca
SGNC E SII: boa resposta com dieta isenta de
glúten
Estes efeitos foram significativamente maiores nos pacientes
HLA-DQ2 e DQ8 positivos. Por outro lado, pacientes que
receberam dieta contendo glúten versus aqueles que
receberam dieta isenta de glúten, não apresentaram alterações
significativas sobre o trânsito gastrointestinal ou na morfologia
do intestino delgado. Os autores concluíram que o glúten
provoca ruptura da barreira de permeabilidade intestinal nos
pacientes com SII com diarreia, particularmente naqueles HLADQ2 e DQ8 positivos. As alterações na barreira de
permeabilidade intestinal permitiram oferecer explanações
mecânicas a respeito das observações de que a retirada do
glúten da dieta pode provocar alivio dos sintomas nos
FODMAPS
Fermentable oligosaccharides,
monosaccharides,
disaccharides and polyols
Gibson e cols.
Am J Gastroenterol 2012; 107:
657-66
Frutanos
São as formas polimerizadas
da Frutose e se dividem em
dois grupos: oligossacarídeos
(n <10) e polissacarídeos (n
>10).
As ligações Frutose – Frutose
(Frutanos) não podem ser
transformadas em moléculas
unitárias de Frutose porque
não existem hidrolases no
intestino delgado capazes de
quebrar as supra-referidas
ligações.
Inulina
Frutanos
A fotossíntese promove a assimilação do CO2 atmosférico
pelas folhas resultando como produtos finais: sacarose no
citosol e amido nos cloroplastos.
A Sacarose é o principal composto utilizado para o
transporte do Carbono fotoassimilado, para as partes não
fotossintetizantes das plantas como raízes, órgãos de
reservas e frutos.
Algumas espécies de plantas
armazenam
parte
do
Carbono
fixado
pela
fotossíntese como Frutanos.
Os Frutanos são polímeros da
Frutose sintetizados a partir
da sacarose e ocorrem como
o principal carboidrato de
reserva.
Frutanos
Dentre as plantas superiores – Angiospermas (tubos e
sementes) – 5 das suas 75 ordens contém Frutanos, isto é,
cerca de 45.000 espécies armazenam Frutanos, e que
correspondem a 15% de toda a flora Angiospérmica.
Nas plantas superiores 5 grandes tipos de Frutanos podem ser
observados, dependendo do tipo de ligação entre as unidades
de frutose e da presença ou ausência de ramificações. Esses
tipos são: inulina, levano, frutanos de ligações mistas, neosérie
de inulina e neosérie de levanos.
Frutanos
Vegetais
Alcachofra, aspargo,
beterraba, couve de
Bruxelas, brócolis, repolho,
erva-doce, alho, alho poro,
quiabo, cebola, ervilha,
algas verdes
Cereais
Trigo, centeio e cevada
Legumes
Grão de bico, lentilha, feijão
Frutas
Melancia, melão, manga,
maçã, pera, caju, figo e
caqui
Poliois
Vegetais
Couve-flor, cogumelo,
ervilha e abacate
Frutas
Maçã, apricô, cereja, lichia,
pera, nectarina, pêssego,
ameixa, ameixa seca e
melancia
Adoçantes
Sorbitol, Manitol e Xilitol
Frutanos
Não podem ser transportados para o interior dos
enterócitos e, portanto, não são absorvidos pelo trato
digestivo. Por esta razão, acarretam os seguintes efeitos:
1) Sobrecarga osmótica.
2) Aumento da produção de ácidos graxos de cadeia
curta, H2, CO2 e metano pela microflora colônica.
3) Afetam
a
intestinal.
motilidade,
pois
aceleram
o
trânsito
4) Pré-bióticos: favorecem o crescimento de bactérias
específicas (Bífidobactérias).
Fisiopatologia
Quando a Frutose e o Frutano não são absorvidos,
são fermentados pelas bactérias da microflora
colônica, acarretando a produção de gases (Metano,
Dióxido de Carbono e Hidrogênio) e ácidos graxos
voláteis de cadeia curta (acético, butírico e
propiônico).
Fisiopatologia
1º) O Hidrogênio não é produzido ou metabolizado pelos seres humanos
sadios em jejum e em repouso.
2º) A fermentação bacteriana é a única fonte de produção de Hidrogênio
no ser humano. A microbiota do cólon, em especial as bactérias
anaeróbias, é capaz de produzir Hidrogênio pela fermentação dos
carboidratos não absorvidos.
O Hidrogênio é excretado por meio de flatos e/ou por difusão,
atravessa a mucosa intestinal, alcança a circulação sanguínea, chega
aos pulmões aonde é eliminado durante a respiração .
Portanto, a excreção pulmonar
de Hidrogênio reflete sua
produção no cólon, e sua
concentração
pode
ser
mensurada no ar expirado, em
partes por milhão (ppm).
3º)
Manifestações Clínicas
Distensão
abdominal
Diarreia
Borborigmos
Dor abdominal
crônica
Flatulência
Cólicas intestinais
Dieta Isenta de Glúten
Não apenas na Doença Celíaca
Prescrição Médica
Alergia ao Trigo
Sensibilidade ao Glúten
Doença Celíaca
Autoimune 1% IgE mediada 0,1% Imunidade Inata 6%
FODMAPS
Fermentable oligosaccharides,
monosaccharides,
disaccharides and polyols
Gibson e cols.
Am J Gastroenterol 2012; 107:
657-66
SENSIBILIDADE AO GLÚTEN NÃO
CELÍACO INTOLERÂNCIA AOS
FRUTANOS E À FRUTOSE
Atenção!!! É gostoso mas em excesso
pode provocar flatulência e diarreia