Impresso
Especial
Contrato:
9912233734/2009-DR/ES
Vitória Apart Hospital S/A
CORREIOS
ciência_comportamento_tecnologia_saúde
ANO II_04_AGOSTO_2010
Por que todos nós
vamos ter catarata?
EM FOCO
AVC: atendimento especializado
e rápido reduz e evita sequelas
PROGRESSOS
DA MEDICINA
Cirurgia cardíaca por vídeo
ARTIGO MÉDICO
Avanços no tratamento
do câncer de pâncreas
Editorial
Mudar para crescer
O Vitória Apart Hospital está vivendo um período de grandes
transformações. Ao mesmo tempo em que o Brasil ganha mais
usuários da saúde suplementar com a nova classe média surgida
após a estabilidade econômica, aliado ao especial momento do
nosso Estado se destacando no mercado nacional com a chegada
de grandes empresas e projetos de investimentos, promovemos
algumas mudanças internas que são importantes sob o ponto de
vista econômico-societário, ético e social.
Marcus Vinicius Azevedo Tanure
Presidente do Conselho de
Administração do Vitória Apart Hospital
Adequando-se a esses momentos de crescimento e desenvolvimento
econômico do Estado e do País, o Conselho de Administração tem a
satisfação de coordenar as transformações e o plano de expansão
do hospital. A retomada do alicerce original do projeto – baseado
na coletividade, no corpo clínico de excelência, nos colaboradores
comprometidos e na estrutura física e geográfica, além das boas
práticas de governança corporativa – torna-nos mais competitivos
e estruturados para o ciclo de expansão que está por vir.
A gestão profissionalizada, acompanhada de uma consultoria
competente, em conjunto com os Conselhos do hospital e de forma
colegiada, definirá as diretrizes e as metas para o desenvolvimento
dos trabalhos, buscando fazer do Vitória Apart uma referência na
qualidade de prestação de serviços, promovendo a saúde dos
nossos clientes e o crescente amadurecimento do nosso ambiente
de negócios.
Boa leitura!
Expediente
CORPO EDITORIAL
Camila Lima
Cristiana Gomes
Flávio Kataoka
Glenda Viana
Guilherme Crespo
José Aldir de Almeida
João Luiz Sandri
Priscila Reverete Matilha
Vania da Cunha Mastela
Vinícius Gomes da Silveira
Walter J. Fagundes
JORNALISTA RESPONSÁVEL
Rita Diascanio – Contatus Comunicação
[email protected]
Tel.: (27) 3089-4100
ASSESSORIA DE IMPRENSA
Roberta Peixoto
[email protected]
Tel.: (27) 3089-4100
COORDENAÇÃO
Centro de Estudos do Vitória Apart Hospital
Dr. Flávio Kataoka / Dr. Vinicius Gomes
[email protected]
Tel.: (27) 3201-5526
EDITORAÇÃO ELETRÔNICA
Tab Comunicação
REVISÃO
Rita Diascanio e Laiz Fidalgo
TIRAGEM
5.000 – Distribuição gratuita – Dirigida
Versão disponível no site
do Vitória Apart Hospital:
www.vitoriaaparthospital.com.br
Marketing do Vitória Apart Hospital
Vania da Cunha Mastela
[email protected]
Tel.: (27) 3201-5529
CONTATO COMERCIAL
Marketing do Vitória Apart Hospital
[email protected]
Tel.: (27) 3201-5529
Vitória Apart Hospital
BR 101 Norte, Km 2, Serra/ES
Tels.: (27) 3201-5555 / (27) 3348-5444
sumário
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ENTREVISTA
Artroscopia: uma revolução na Ortopedia
Dr. Marcelo Augusto Soneghet Pimentel
CUIDE-SE
Por que todos nós vamos ter catarata?
Dr. César Ronaldo Filho
EM FOCO
AVC: atendimento especializado e rápido reduz e evita sequelas
Dr. Leandro de Assis Barbosa
BEM ME QUER
Aspectos psicológicos dos familiares dos pacientes internados em UTI Infantil
Psicóloga Mariane de Freitas Cordeiro
GESTÃO EM SAÚDE
Conformidade legal e arquitetura hospitalar
Arquiteta Mariluz Gomez Esteves
PROGRESSOS DA MEDICINA
Cirurgia cardíaca por vídeo
Dr. Assad Miguel Sassine
ARTIGO MÉDICO
Avanços no tratamento do câncer de pâncreas
Dr. Vinicius Gomes da Silveira e
Dr. Cristiano Drumond Magalhães
ESTUDO CIENTÍFICO
Segurança e qualidade hospitalar – controle da disseminação de VRE em UTI
Drª Cristiana Costa Gomes
RELATO DE CASO
Gangrena de Fournier
Fernando Henrique R. A. dos Santos, Diogo L. Sandoval, Diego F. Franco, Guilherme L.
Badke (estudantes da Emescam) - Álvaro A. C. de Morais, Alvino J. Guerra e Maria das
Graças S. Mattede (professores da Emescam)
INSTITUCIONAL
Acolhimento com Classificação de Risco
Enfermeira Rochele Viana Gomes
ESPAÇO ACADÊMICO
Análise dos resultados de histopatologia das vesículas biliares de pacientes
submetidos a colecistectomias em um hospital filantrópico de Vitória
Déborah M. de Vasconcelos (Estudante de Medicina da Emescam)
DESAFIO DIAGNÓSTICO
Massa Suprarrenal
Dr. Guilherme Crespo
NEWS
ENTREVISTA
Artroscopia: uma
revolução na Ortopedia
Dr. Marcelo Augusto Soneghet Pimentel
Médico formado pela Ufes em 1995 e pós-graduado em Ortopedia pela UFMG entre
1996 e 1999, Marcelo Augusto Soneghet Pimentel especializou-se em cirurgias de ombro, joelho e cotovelo na Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte. Atualmente,
trabalha no Vitória Apart Hospital, onde comanda uma equipe que vem adotando procedimentos cirúrgicos pioneiros no Espírito Santo na área de Ortopedia.
Membro do Comitê de Ética, Honorários Médicos e Defesa Profissional da Sociedade
Brasileira de Ortopedia e Traumatologia – Regional Espírito Santo (SBOT-ES), ele fala
nesta entrevista sobre as vantagens e os avanços na artroscopia, cirurgia feita nas
articulações por meio de vídeo, dispensando os tradicionais cortes e permitindo uma
rápida recuperação dos pacientes.
Dr. Marcelo Augusto Pimentel e colegas de equipe
VAH – Como se define a artroscopia?
Marcelo Augusto Pimentel – Originária
do grego, a palavra artroscopia significa
olhar dentro da articulação. Na área médica, a artroscopia é uma técnica que nos
permite corrigir lesões nas articulações,
introduzindo uma microcâmera em pequenas incisões na pele. Ela transmite as
imagens para uma tela de vídeo, mostrando toda a cavidade articular e suas estruturas. Com essa visão, podemos introduzir outros instrumentos, também pelos
pequenos cortes na pele, e tratar as lesões encontradas com mínima agressão.
Cada vez mais, a tecnologia
revoluciona as atividades médicas. A
artroscopia é um exemplo, permitindo
cirurgias minimamente invasivas em
joelhos e ombros. Quais as vantagens
desse procedimento? As vantagens
são inúmeras. A artroscopia possibilita
fazer tudo o que se fazia com a cirurgia
aberta convencional, como desbastar
o osso, reconstruir ligamentos, suturar
tendões, retirar corpos estranhos e
pedaços de ossos sem o inconveniente
de grandes cortes. Por ser minimamente
invasiva, a artroscopia resulta em uma
menor agressão cirúrgica ao paciente e
4
permite uma visão “limpa” da articulação
operada, com muito mais riqueza de
detalhes do que na cirurgia aberta. Em
consequência, os índices de infecção
e a dor pós-operatória são menores. A
recuperação e a reabilitação do paciente
também são mais rápidas. Ele pode voltar
às suas atividades mais cedo. Com uma
cirurgia por meio da artroscopia, o prazo
de recuperação diminui em dois a três
meses. Alguns procedimentos podem ser
feitos até mesmo em regime ambulatorial.
A artroscopia é usada só em cirurgias
ou tem outras finalidades? Ela também
pode ser usada como técnica de diagnóstico, pois visualiza a articulação com
microcâmeras e permite a retirada de tecidos para biópsia, sendo útil para doenças
reumatológicas e também em casos de
suspeita de infecção.
Essa tecnologia tem avançado? De
que forma? Os maiores avanços estão
na qualidade dos instrumentais e dos implantes – como pinças, âncoras e parafusos para ligamentos – que são desenvolvidos cada vez mais para assim obtermos
melhores resultados e menor agressão/
tempo cirúrgico. As cirurgias estão cada
vez mais rápidas. Progressivamente, foram desenvolvidas técnicas e instrumentais (como também implantes) para se
tratar todas as grandes e médias articulações do corpo humano. Antes, a artroscopia era aplicada somente no ombro e
no joelho. Hoje, ela é também muito usada em punho, quadril, cotovelo, coluna e
tornozelo. Uma das novidades é a realização desse procedimento cirúrgico para os
dedos e articulação temporo-mandibular
(pequenas articulações). Essa técnica já
vem sendo praticada em outros países.
Em quais situações a artroscopia é indicada? Ela é indicada para o tratamento
de lesões articulares, desde que haja a
possibilidade de o problema ser resolvido de maneira minimamente invasiva. O
profissional, estando treinado e preparado, realiza a artroscopia com sucesso,
resolvendo em parte ou por completo o
problema do paciente. No geral, pode-se
ainda fazer artroscopia para a retirada de
corpos estranhos e de corpos livres (objetos estranhos ao corpo, como um bala de
revólver) em todas as articulações, como
também no auxílio do tratamento de fraturas intra-articulares. A retirada desses corpos livres ou estranhos pela artroscopia
VITÓRIA APART PROGRESS
Quais são os casos mais comuns de
uso da artroscopia? Os casos mais comuns são nas lesões de menisco (joelho),
lesões da cartilagem e na reconstrução
dos ligamentos cruzados. Creio que 60%
dos casos de cirurgias artroscópicas são
de meniscos, envolvendo desde atletas até
cidadãos comuns. Depois dos joelhos, a
demanda maior é por artroscopia nos ombros, em casos de luxação, lesões labrais,
lesões dos tendões do manguito rotador
(conhecido popularmente como bursite),
capsulite adesiva e tendinite calcárea. Em
seguida, vêm as lesões ligamentares e da
cartilagem do tornozelo. No cotovelo, a
técnica é bastante usada em lesões ligamentares e da cartilagem, além da epicondilite lateral ou medial crônica. No quadril,
os maiores registros são nas lesões labrais
e de cartilagem, além do tratamento do impacto femoroacetabular.
“
A artroscopia é uma
técnica difícil e exige
muito treinamento.
Não é fácil movimentar
a mão no espaço
de uma articulação
enquanto se olha para
a imagem numa tela
“
contribui para atenuar ou retardar o surgimento da artrose nesses casos, já que as
lesões cartilaginosas que podem se desenvolver com tais fragmentos dentro das
articulações favorecem o aparecimento
da doença com o decorrer do tempo.
desenvolvidas e os implantes que surgem
e se inovam a cada dia. Não existe dificuldade em se encontrar profissionais treinados em técnicas artroscópicas no Brasil,
principalmente nos grandes centros.
Os equipamentos usados na artroscopia são os mesmos para qualquer articulação? Em geral, são os mesmos, mudando apenas os tamanhos das pinças e
das óticas de acordo com a articulação a
ser operada. Também existem implantes
específicos para cada articulação.
Como o Espírito Santo se situa nos
avanços da artroscopia em relação a
outros centros brasileiros? Vitória tem
uma equipe de ortopedistas que não deve
nada a nenhum outro Estado brasileiro ou
até mesmo no exterior. Cidades como Cachoeiro de Itapemirim, Linhares e Colatina também têm profissionais habilitados.
Assim como os médicos, a maioria dos
grandes hospitais no Espírito Santo está
devidamente equipada e preparada para
realizar qualquer tipo de cirurgia artroscópica.
Geralmente, esse tipo de cirurgia
exige muita experiência e estudos.
Existem dificuldades de se encontrar
profissionais habilitados para isso? A
artroscopia é uma técnica difícil e exige
muito treinamento. Não é fácil movimentar
a mão no espaço de uma articulação enquanto se olha para a imagem numa tela.
É preciso ter, no mínimo, cinco anos de
curva de aprendizado em cirurgia artroscópica para poder realizá-la com segurança. Os estudos têm que ser constantes, devendo o profissional participar de
congressos, jornadas e cursos. É preciso
buscar informação sobre as tecnologias
Quais seriam os próximos avanços da
ciência nessa área? O que poderá surgir, na Ortopedia de uma maneira geral, é
a cura das lesões da cartilagem articular,
porque os tratamentos de hoje ainda são
considerados paliativos. É o caso da artrose. A demanda é muito grande nessa
área em todo o mundo. Existem pesquisas já em desenvolvimento que apontam para uma grande possibilidade de
se curar lesões da cartilagem em graus
iniciais, impedindo que ela evolua para a
artrose, o que é comum acontecer. A artrose representa um dos maiores custos
com Medicina em todos os países.
VITÓRIA APART PROGRESS
Pioneirismo
em cirúrgias
ortopédicas no
Estado
Médico do Vitória Apart Hospital,
o ortopedista Marcelo Augusto Pimentel é especializado em artroscopia e uma referência em técnicas
inovadoras na área das próteses.
Ele é responsável por cirurgias ortopédicas inéditas no Espírito Santo,
como a implantação de modalidades de próteses até então nunca
realizadas no solo capixaba. Um
desses pioneirismos aconteceu
em janeiro de 2007, no Vitória Apart
Hospital, quando comandou uma
operação de prótese total de cotovelo.
Mais recentemente, em janeiro de
2010, Marcelo Augusto Pimentel
comandou outra cirurgia inédita: a
chamada “prótese reversa de ombro”, procedimento empregado em
tratamento de lesões irreparáveis
nos tendões do ombro (manguito
rotador). O procedimento é uma
nova esperança para aqueles pacientes que sentem dores incapacitantes na região do ombro e que
já tiveram esgotadas todas as possibilidades de tratamento, incluindo
a artroscopia.
A técnica é nova no Brasil, empregando um princípio biomecânico
diferente. Enquanto nas outras próteses é necessária a força de vários
músculos, a prótese reversa do ombro depende apenas do músculo
deltóide. Além de se livrar das dores
crônicas, o paciente consegue recuperar de 50% a 70% dos movimentos dos ombros, podendo mover o braço para levantar um copo
de água ou escovar os dentes.
5
CUIDE-SE
Por que todos nós vamos ter catarata?
Com certeza o título deste artigo é
exagerado quando diz que todos nós
vamos ter catarata. Porém, se foi por
causa dele que você resolveu continuar
lendo, ele já cumpriu um primeiro objetivo. Apesar de ser um pouco exagerado, o título não está muito longe da
realidade. A catarata acomete grande
parte da população, é muito mais frequente em pacientes acima de 65 anos
e pode acometer 85,6% da população
acima de 80 anos, segundo alguns estudos. Mais raramente pode afetar pessoas jovens e até crianças.
Mas o que é a catarata? Para explicar
de uma forma didática, vamos comparar o olho com uma máquina fotográfica, que possui as lentes e o filme. O
olho tem um filme fotográfico, que é
“
Com o tempo,
o cristalino perde a
transparência e inicia
um processo de
opacificação,
que pode variar
de alguns dias até
vários anos
“
6
a retina, localizada no fundo do olho,
responsável pela captura das imagens
enviadas ao cérebro. Duas lentes principais, a córnea e o cristalino, são responsáveis pelo foco das imagens sobre
a retina.
É justamente no cristalino, uma lente
espessa e transparente que está localizada no interior do olho e logo atrás
da pupila, que teremos a catarata. O
processo de envelhecimento dessa
lente que vai levar à catarata. O cristalino, além de responsável pelo foco das
imagens, também serve como barreira
de proteção para alguns tipos de radiação luminosa, entre eles os raios UV
(Ultravioleta), principalmente os raios
infravermelhos. Essa característica do
cristalino é importante para evitar que a
retina fique exposta aos raios danosos.
Com o tempo, o cristalino perde a transparência e inicia um processo de opacificação, que pode variar de alguns
dias (no caso das cataratas traumáticas) até vários anos, como é o caso da
catarata senil, tipo mais comum e normalmente presente nos pacientes acima de 65 anos. Essa opacificação leva
a uma perda gradual e irreversível da
visão, caso não seja realizada cirurgia
para a retirada do cristalino doente e
substituição por uma lente intraocular.
A cirurgia de catarata é hoje a mais
realizada no mundo. É mais frequen-
te que qualquer outro procedimento
cirúrgico, haja vista a incidência e a
prevalência da doença na população.
A intervenção, atualmente, pode variar dependendo da técnica utilizada,
Técnica de facoemulsificação
O tamanho da incisão
Pode variar de 6,0mm até 1,2mm,
dependendo do tipo de equipamento utilizado na cirurgia e do modelo
de lente a ser implantada.
O modelo de lente
a ser implantado
Pode ser desde lentes padrões até
lentes multifocais personalizadas que
se adaptam à necessidade visual de
cada paciente.
A sutura
Dependendo do tamanho da incisão,
não há a necessidade de sutura, pois
a arquitetura da incisão é chamada
de autoselante.
O tipo de anestesia
Pode ser feita por meio de bloqueio
(injeção de anestésico ao peribulbar)
ou tópica (com uso de colírio apenas).
VITÓRIA APART PROGRESS
A catarata é, hoje, um problema bastante comum em certas camadas da
população e conta com um tratamento
eficaz. A cirurgia, apesar de ter se modernizado bastante nas últimas décadas, com a melhora das técnicas, dos
equipamentos e das lentes a serem implantadas, continua bastante complexa
VITÓRIA APART PROGRESS
e é considerada segura desde que feita
no momento certo. As medidas para
se tentar evitar a formação precoce da
catarata já são muito conhecidas pela
população em geral. Consistem basicamente no uso de proteção ocular
contra os agentes causadores como
radiações Infravermelhas e Ultravioleta
(UV).
Essa proteção pode ser facilmente conseguida com o uso de lentes escurecidas com os filtros adequados. Portanto, não deixe de usar óculos escuros
e consulte seu oftalmologista regularmente.
Dr. Cesar Ronaldo Filho
Oftalmologista do Instituto
de Olhos do Vitória Apart Hospital
“
A opacificação leva
a uma perda gradual
e irreversível da
visão, caso não seja
realizada cirurgia
para a retirada do
cristalino doente e
substituição por uma
lente intraocular.
“
apesar de a de facoemulsificação ser
a mais adotada. Mesmo a faco, como é
mais conhecida entre os cirurgiões de
catarata, pode ter algumas variações.
Essas características da cirurgia vão
determinar, principalmente, o tempo de
recuperação do paciente, que pode variar de alguns dias até dois meses, em
média, dependendo da técnica utilizada
e da recuperação individual de cada paciente.
7
EM FOCO
AVC: atendimento especializado
e rápido reduz e evita sequelas
O Acidente Vascular Cerebral (AVC),
popularmente chamado de derrame ou
trombose cerebral, é a maior causa de
morte no Brasil e a principal causa de lesão permanente (sequela, incapacidade)
em adultos, ocorrendo em um em cada
1000 habitantes por ano. O AVC pode ser
hemorrágico, quando um vaso se rompe e o sangue extravasa, ou isquêmico
(80% dos casos), em que uma obstrução
de uma artéria bloqueia o fluxo de sangue que deveria irrigar uma determinada
região, com “perda” de seu funcionamento.
Atualmente, o AVC é considerado uma urgência médica, devendo ser dada ênfase
ao seu conceito e entendimento, para um
maior reconhecimento pela população e
manejo mais apropriado. O primeiro passo para permitir o tratamento do AVC é
o reconhecimento dos sinais e sintomas
mais comuns, que variam conforme a
parte do sistema nervoso atingida. Geralmente, surge de forma repentina, e a
perda de tempo para a abordagem dos
pacientes significa pior evolução e prognóstico.
Um episódio curto de sintomas é chamado de Ataque Isquêmico Transitório (AIT).
Dura menos de 24 horas, normalmente
entre 5 e 20 minutos. Um ou mais desses
ataques precedem quase 60% de todos
os AVCs e 10% dos pacientes apresentam um AVC definitivo em uma semana,
devendo ser reconhecido, pois podemos
preveni-lo, sendo este um “aviso”. Os
principais sintomas de AVC são: fraqueza ou dormência numa parte do corpo,
dificuldade em falar, compreender, ler ou
escrever, piora súbita na visão, dor de
cabeça fora do comum, vômitos, visão
dupla, desequilíbrio, vertigem e tontura,
convulsão, desmaio ou sonolência, e rigidez na nuca.
8
A parte central (escura) representa área de isquemia definitiva. A área rosa (seta) indica penumbra isquêmica (área
em sofrimento), capaz de recuperação com terapia trombolítica
Para diagnosticar um derrame, o neurologista utiliza exames de imagem do cérebro: Tomografia Computadorizada (TC)
e/ou a Imagem de Ressonância Magnética (IRM). Além desses, outros exames
podem ser usados para procurar uma
fonte de coágulos sanguíneos. Entre
eles, eletrocardiograma (ECG), radiografia do tórax, ultrassonografia Doppler
(também chamado Doppler de carótida)
e ecocardiograma.
O sucesso do tratamento
depende de:
1. Educação dos pacientes de risco
(hipertensão arterial, diabetes, cardiopatia, etc).
2. Reconhecimento precoce dos
sinais e sintomas de AVC.
3. Transporte rápido ao hospital.
O tratamento de suporte, baseado no de
complicações pulmonares e cardiovasculares, era, até recentemente, o único
disponível para muitos pacientes. Devido
à falta de opções de tratamento para alterar o curso da doença, pouca ênfase
era dada à necessidade de intervenção.
Atualmente, o aparecimento de algumas
medicações e o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas mais avançadas e criteriosas possibilitam diminuir a lesão neurológica e reduzir ou até evitar sequelas.
4. Existência de setores especializados no tratamento dessa doença nos
hospitais de referência (Unidade de
AVC).
5. Acesso a exames especializados
(tomografia, ecodoppler e angiografia), a medicações especiais e à
equipe de especialistas (neurologista
e neurocirurgião).
VITÓRIA APART PROGRESS
Sendo esse o tratamento mais efetivo
para o AVC isquêmico, deve ser dado
imediatamente – dentro de três horas depois que os sintomas começarem, por via
intravenosa (IV), ou até 6 horas, por via
arterial (IA). Pacientes que recebem este
medicamento têm menos sequelas a longo prazo.
Por isso, é importante que qualquer paciente com sintomas de AVC procure ou
seja levado a um pronto-socorro, para
avaliação imediata (urgente) por um neurologista. Apesar de revolucionária, essa
terapia trombolítica exige a seleção cui-
VITÓRIA APART PROGRESS
“
Atualmente, o aparecimento de
algumas medicações e o desenvolvimento
de técnicas cirúrgicas mais avançadas e criteriosas
possibilitam diminuir a lesão neurológica
e reduzir ou até evitar sequelas
dadosa dos pacientes por especialistas
e infraestrutura adequada. Se aplicada de
forma abrangente, pode resultar em redução das sequelas e mesmo dos gastos
com o sistema de saúde.
Após o atendimento inicial do AVC isquêmico, o paciente deve ter acompanhamento e tratamento adequado de reabilitação, em unidades apropriadas para
o tratamento (Unidades de AVC), com
equipes multidisciplinares (neurologista,
fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogo, nutricionista, etc).
“
No manejo do AVC isquêmico, o tratamento com medicações trombolíticas
(que dissolvem coágulos) ou dispositivos
de retirada de trombos (coágulos) ainda
não são utilizados rotineiramente no nosso meio devido à falta de educação específica na população e mesmo conhecimento no meio médico.
O AVC deve ser entendido e tratado como
uma urgência médica, em unidades especializadas para combater a doença que até
então deixava invariavelmente sequelas
permanentes e diversas consequências
para o doente e seus familiares.
Dr. Leandro de Assis Barbosa
PhD – Doutor em Ciências pela Universidade
de São Paulo (USP) Neurocirurgião /
Neurorradiologista Intervencionista do Vitória
Apart Hospital – Instituto Neurológico do
Espírito Santo – INEST
9
BEM ME QUER
Aspectos psicológicos dos familiares
dos pacientes internados em UTI infantil
Ao entrarmos em uma UTI Infantil encontramos imagens inquietantes e ao mesmo
tempo importantes. Em um primeiro olhar,
o que mais nos chama a atenção são os
bebês e crianças com seus muitos aparelhos, seu sofrimento e sua enorme capacidade em lutar pela vida.
Ao nos distanciarmos desse maior
impacto, deparamo-nos com outras
questões significativas – a equipe
médica, rápida, assertiva, determinada;
a equipe de enfermagem, atenta e
capacitada a executar o que lhes foi
solicitado com urgência e precisão; a
equipe de psicologia, próxima, com
um cuidado outro que não apenas o
do corpo; uma ampla gama de outros
profissionais, como fisioterapeutas,
fonoaudiólogos e especialistas; e ao
lado de tudo isso, a família das crianças
internadas.
Contamos com uma extensa literatura
para nos auxiliar na compreensão das
diversas tramas que percorrem essas relações, seja no que diz respeito aos contatos e à comunicação entre todas essas
pessoas, seja a trama psíquica que envolve os cuidados da equipe e o cuidado da
família; as projeções que fazem parte da
situação de cuidar de uma criança doente
como profissional e cuidar de uma criança doente como família.
Entretanto, muito dessa literatura baseia-se em autores que escreveram há quatro, cinco ou mais décadas, a partir de
extensas observações de histórias de
bebês e crianças com curtos períodos
de internação, que não necessitaram
utilizar respiradores, medicações para o
amadurecimento do pulmão, ou permanecer por muitos meses em hospitais devido a um acidente automobilístico.
Mural elaborado pela equipe de Psicologia da Perinatal Vitória, com e-mails e desenhos enviados por uma família
10
Essas crianças permaneciam afastadas
de seus pais e familiares, por motivos
variados, fossem esses baseados em teorias higienistas, por medo de infecções
e até por descrença na possibilidade de
que a família, principalmente a mãe, tivesse condições de participar dos cuidados
com o seu filho num hospital. Com o tempo, o olhar focado na criança exige que
seu entorno seja cuidado e seus cuidadores acolhidos. Pierre Budin, pediatra, já
afirmara, após sua vasta experiência, que
“de nada adiantava salvar um bebê se a
mãe fosse perdida”. Já apontava que esta
era uma figura fundamental nessa situação. Por um tempo isso ficou esquecido.
Os estudos enfatizam que a ausência
da família e, em especial da mãe, pode
provocar uma série de dificuldades emocionais, pois o maior malefício inerente a
esse processo se refere à separação da
criança doente de sua mãe, justamente
em um momento de crise, determinado
pela doença, em que a criança necessita
de apoio e carinho materno. Assim, o objetivo do atendimento da equipe de saúde
deve seguir o princípio de minimizar o sofrimento da criança, promovendo-lhe saúde e fazendo dela um elemento ativo no
processo. Uma das formas de minimizar
esse sofrimento é a valorização das relações familiares, permitindo a presença
dos pais durante a internação e incluindo
a família ampliada neste contexto.
VITÓRIA APART PROGRESS
Acompanhantes
e visita da família
ampliada
Na Clínica Perinatal Vitória – UTI Infantil e
Maternidade –, o acompanhamento intensivo dos pais é extremamente importante
e valorizado pela equipe de saúde. Eles
são acompanhantes e não visitantes.
A mãe Josenite Matos
cuidando de Guilherme,
na UTI Neonatal
Na ala pediátrica, eles são estimulados a
permanecerem por 24 horas ao lado de
seu filho, horário restringido apenas caso
este necessite de suporte para respirar e
sedação, como nos casos de cirurgia cardíaca, por exemplo.
“
Hoje, os estudos
enfatizam que a
ausência da família
e, principalmente da
mãe, durante a fase de
hospitalização, pode
provocar uma série de
dificuldades emocionais
“
Na ala neonatal, onde estão internados os
bebês recém-nascidos, o casal pode permanecer durante todo o dia, pois entendemos que ambos, mas principalmente
a mãe, devem descansar durante a noite,
para que o nível de estresse não interfira
no processo de amamentação e vinculação com o bebê, pois estes são fundamentais na constituição deste novo ser.
Já avós, tios e amigos íntimos da família
são convidados a visitar a criança internada diariamente, de forma a compreenderem e darem suporte aos pais neste momento delicado. Além disso, essas visitas
são bastante importantes e estimulantes,
no caso de crianças mais velhas.
VITÓRIA APART PROGRESS
A visita dos irmãos
A internação de uma criança afeta,
desde seu início, todos os membros da família. Inclusive os irmãos,
que muitas vezes passam dias sem
compreender o que está acontecendo, independente da idade. Diante
de sua ansiedade, somada a de
sua família, estes podem apresentar distúrbios de sono, alimentação,
dificuldades na escola e de relacionamento, principalmente se a internação se torna prolongada.
O cuidado da saúde mental dos
irmãos deve permitir que estes se
sintam bem-vindos na UTI Infantil
para que enfrentem a situação com
segurança junto a seus pais.
Na Perinatal Vitória, a visita é agendada pelo serviço de Psicologia,
conforme a disponibilidade da família. É realizada a escuta individual do irmão, por meio de recursos,
e a seguir a criança é convidada a
entrar na Unidade. Não há tempo
de permanência definido. Ela é estimulada a tocar e conversar com o
irmão, contar estórias e desenhar,
conforme a idade. Novas visitas são
realizadas de acordo com a sua demanda.
As reações dos pais quanto à repercussão da visita são muito satisfatórias, estando relacionadas à
diminuição ou à supressão dos sintomas na criança que está em casa
e até ao alívio na angústia dos pais,
que, devido à dificuldade da situação, não sabem como lidar com os
outros filhos.
O melhor resultado é observado nas
próprias crianças internadas. Elas
mostram-se mais seguras e confiantes, fatores que contribuem para
uma recuperação mais rápida e efetiva, o que tanto a família quanto a
equipe de saúde desejam.
Mariane de Freitas Cordeiro | Psicóloga | Perinatal Vitória Uti Infantil e
Maternidade no Vitória Apart Hospital | CRP 16/1490
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GESTÃO EM SAÚDE
Conformidade legal e arquitetura hospitalar
Neste momento de retomada de investimentos em geral, o setor de saúde tem
se beneficiado com projetos e obras de
edificações hospitalares. Este cenário
de muitas oportunidades é, também, de
grandes desafios para os profissionais
de projeto que atuam nesse setor.
O maior desafio é, sem dúvida, o atendimento da conformidade legal. Já
vai longe o tempo em que era possível
elaborar um projeto de edifício de saúde
e só na fase da aprovação ter contato
com a legislação sanitária.
Os arquitetos hospitalares, coordenadores de projeto, devem conhecer a
legislação sanitária, o funcionamento
dos hospitais, os fluxos que serão gerados e condicionados pela arquitetura,
as regras da Acreditação Hospitalar, as
tendências de crescimento destes edifícios e a inter-relação entre os diversos
subsistemas que vão formar o mesmo.
Na atualidade, um bom edifício de
saúde será resultado de uma tomada
de decisão que considere as condicionantes legais a serem atendidas para o
funcionamento do negócio proposto e
da presença de um arquiteto coordenador ou gerente de projeto.
O alto custo das obras, cronogramas
apertados e a necessidade de cumprir o planejamento preestabelecido
exigem o conhecimento do conjunto de
projetos (estrutural, elétrico, hidráulico,
de condicionante ambiental e outros)
e o domínio do processo de trabalho,
condição sine qua non do bom andamento das obras, e consequentemente,
fator de prevenção de futuro retrabalho.
É preciso tratar a obra hospitalar
como são tratadas as grandes
obras de engenharia, praticando a
interdependência entre os projetistas e
a cobrança (justa e pertinente) de cada
12
uma das responsabilidades técnicas.
Diferentemente do que ocorria no
passado, torna-se cada dia mais difícil
deixar questões de coordenação de
projetos, detalhamento, acabamento,
especificação de materiais e outras
para serem resolvidas na obra. Ou seja,
não é possível alcançar a conformidade
legal sem buscar a responsabilidade
profissional e legal de cada um dos
envolvidos na tarefa.
Há poucos dias, ocorreu um fato que
pode ajudar a ilustrar essa questão: um
hospital novo, de média complexidade,
construído dentro dos melhores padrões sanitários e arquitetônicos, foi autuado pela vigilância sanitária por estar
realizando atividades típicas de farmacotécnica nas dependências de uma
farmácia convencional projetada para
fazer apenas dispensação de medicamentos.
Ou seja, havia um desencontro entre
o objetivo inicial da farmácia e a sua
utilização. Do ponto de vista legal,
o projetista errou ou o farmacêutico
responsável desconhecia os limites
que o espaço físico impunha à sua
atividade?
Responsáveis legais, em todos os
níveis, devem estar cientes das
suas responsabilidades e dos seus
limites, atuando de acordo com as
melhores práticas de suas profissões.
O farmacêutico daquele hospital
desconheceu suas limitações, não
as comunicou à chefia superior e
assumiu responsabilidades além das
possibilidades efetivas de trabalho.
Esse exemplo ilustra a realidade atual:
o setor de saúde no Brasil, de forma
extensiva, está saindo do amadorismo
e se profissionalizando por meio do trabalho especializado, coordenado, objetivo, respeitando os limites legais e pro-
Mariluz Gomes Esteves é arquiteta
fissionais. Interessante é que o setor de
saúde já funciona dessa forma quando
o assunto é atender aos pacientes, não
havendo dúvida sobre a responsabilidade técnica de cada profissional de
saúde frente aos pacientes atendidos.
O desafio de gerir os recursos físicos e
tecnológicos necessários à prestação da
assistência à saúde passa cada vez mais
pela necessidade de profissionalização
no trato dos problemas físicos dos
hospitais, frequentemente delegado
a pessoas sem formação ou com
formação duvidosa, e só será alcançado
através da gestão eficaz do trabalho
profissional e multidisciplinar.
O problema é que, na mesma dimensão que o trabalho multidisciplinar é
necessário, os profissionais de uma
maneira geral teimam em defender seus
territórios e ignorar o dos outros, esperando que alguém coordene o caos
resultante de tantas cabeças pensando
sobre um mesmo objeto.
Minha experiência profissional tem
demonstrado que, para garantir qualidade, vigor e conformidade legal aos
projetos, é preciso estar disposto a trabalhar em equipes multidisciplinares,
melhorar soluções, antecipar conflitos
resultantes da sobreposição dos sub-
VITÓRIA APART PROGRESS
sistemas de engenharia que definem a
edificação e manter os colegas informados sobre as novas soluções em cada
área de projeto.
É fundamental melhorar, dessa forma, a
qualidade dos novos projetos, e introduzir nas obras ainda em andamento
inovações que vão reduzir a obsolescência (tecnológica ou legal) das
edificações, o que muitas vezes ocorre
antes da entrega da obra.
Finalizando, estou convicta de que o futuro para o edifício hospitalar passa pelo
trabalho multidisciplinar, como também
acredito que não possa existir trabalho
multidisciplinar sem colaboração e coordenação entre os diversos parceiros.
Mariluz Gomez Esteves
Arquiteta
VITÓRIA APART PROGRESS
SOBRE A AUTORA
FORMAÇÃO | Arquiteta – Curso de Arquitetura e Urbanismo pela Universidade de Brasília –
Universidade de Brasília. (1976/1982).
Especialista em Arquitetura do Sistema de Saúde – Convênio Universidade de Brasília /
Ministério da Saúde / Organização Mundial de Saúde. (1982).
Mestre em Administração de Negócios pela Universidade Estadual de Londrina. (2002/2005).
ATIVIDADES PROFISSIONAIS EM EXERCÍCIO | Diretora Executiva da empresa “PróSaúde” – Profissionais Associados em Saúde, de sua propriedade, com sede em Londrina
(PR).
Professora convidada do curso de especialização em Arquitetura do Sistema de Saúde da
Universidade Federal da Bahia.
Consultora da Secretaria de Estado da Saúde do Espírito Santo, por meio da gerenciadora
de projetos Concremat.
Membro do Colégio Brasileiro de Administradores Hospitalares e na continuidade da
Federação Brasileira de Administradores Hospitalares desde 30 de maio de 1994.
ÁREA DE ATUAÇÃO | Gestão de recursos físicos, tecnológicos e financeiros das
organizações de saúde, por meio de atividades de coordenação, planejamento, consultoria e
elaboração de projetos nas áreas de Arquitetura e Administração.
13
PROGRESSOS DA MEDICINA
Cirurgia cardíaca por vídeo
As cirurgias estão mais rápidas, eficientes, com menos
dor e exigem período menor de recuperação para o paciente
Desde seu início, em 1896, quando o Dr.
Ludwig Rehn suturou, com sucesso, um
ferimento cardíaco, a cirurgia do coração
evolui às custas de desafios e dos desbravadores. Cerca de cem anos após o
primeiro êxito e vários obstáculos superados por brilhantes cirurgiões e amantes
do labor, continuamos entusiasmados a
desenvolver uma cirurgia cada vez menos
cruenta, de rápida recuperação, de terapêutica otimizada e estética aprimorada.
A cirurgia cardiovascular, há alguns anos,
era conhecida por seu pós-operatório
com altas taxas de complicações e óbitos. Hoje, após muito estudo e aperfeiçoamento por parte dos cirurgiões e cardiologistas, no intuito de melhorar esses
números e a despeito da idade mais avançada e comorbidades mais presentes dos
pacientes, podemos oferecer cirurgias
mais rápidas, eficientes, com menos dor
e de ótima recuperação em período de
tempo reduzido.
Muitos cirurgiões adotaram como rotina a
realização de cirurgias ditas minimamente
invasivas, que compreendem as cirurgias
sem circulação extracorpórea, com minitoracotomias, ou as cirurgias auxiliadas
por vídeo.
Já com grande experiência nas duas primeiras, a equipe de cirurgia cardiovascular
Dr. Schariff Moyses empreendeu grande
dedicação em busca de conhecimento e
aprimoramento em cirurgia videoassistida.
Com o auxílio de cirurgiões pioneiros no
País, como o Dr. Robson Poffo, conseguimos trazer à realidade no Espírito Santo
o que há de mais avançado no mundo,
colocando o nosso Estado em lugar de
destaque no cenário brasileiro em cirurgia
cardiovascular.
14
A equipe de cirurgia cardiovascular Dr. Schariff Moyses e o paciente operado: comemoração dos resultados
Nosso primeiro paciente era portador de
comunicação interatrial, patologia congênita a qual consiste na ausência da membrana que separa os átrios esquerdo e
direito. A cirurgia durou cerca de quatro
horas, sem intercorrências. O paciente
foi extubado em sala e teve alta da UCO
(Unidade Coronariana) um dia depois da
cirurgia.
A cirurgia cardíaca videoassistida ainda
está no início de sua caminhada, sendo
oferecida apenas a pacientes portadores
de patologias específicas e devendo ser
realizada em hospitais que contam com
estrutura adequada. Todos esses cuidados devem ser observados para que uma
cirurgia minimamente invasiva não se torne maximamente lesiva.
O procedimento contou com a colaboração de vários profissionais e apoio irrestrito do Vitória Apart Hospital, tendo sido
uma cirurgia custeada pelo hospital e pela
equipe cirúrgica.
Atualmente, o projeto inclui três pacientes
já aprovados para o procedimento
por vídeo e cerca de dez outros em
propedêutica para aprovação no
protocolo. À semelhança do início da
cirurgia cardiovascular, existem hoje
muitos cirurgiões que, apesar das
mazelas e dificuldades impostas pelo
cotidiano, transformam seu ofício em
amor principalmente às pessoas que
necessitam da terapêutica cardiovascular.
A segunda cirurgia foi realizada em um
paciente portador de patologia mitral de
origem reumática. Foi realizada uma plastia valvar, também com sucesso. Ambos
os pacientes relataram pouca dor e foram mobilizados do leito no dia seguinte.
Observamos que, além da qualidade na
recuperação do paciente, o tempo de internação em UCO e mesmo hospitalar foi
menor, o que também contribuiu para a
diminuição de gastos.
Dr. Assad Miguel Sassine
Cirurgião Cardiovascular da Sociedade
Brasileira de Cirurgia Cardiovascular e no
Vitória Apart Hospital
VITÓRIA APART PROGRESS
ARTIGO MÉDICO
Avanços no tratamento
do câncer de pâncreas
Dr. Vinicius Gomes da Silveira – Mestre e Doutor em Cirurgia – UFRJ
TCBC, TABTO, TSBCBM, TCBCD – Cirurgia Hepatobiliar e Pancreática –
Coordenador do Programa de Transplante Hepático do Vitória Apart Hospital
Dr. Cristiano Drumond Magalhães – Oncologista Clínico
TSBOC/AMB – Oncologista do Vitória Apart Hospital – Cirurgia Hepatobiliar e Pancreática
Coordenador do Programa de Transplante Hepático do Vitória Apart Hospital
Incidência e Epidemologia | O câncer
de pâncreas ocorre com maior frequência
no sexo masculino do que no feminino e
representa a quarta ou quinta causa de
morte no Brasil por doença relacionada a
câncer. É mais frequente na raça negra. A
maior incidência ocorre entre os 60 a 80
anos de idade. Menos de 2% dos casos
ocorrem em pacientes com menos de 40
anos.
Apresenta-se com incidência diferente de
acordo com a localização anatômica, sendo 60% dos casos com envolvimento da
cabeça do pâncreas, 15%-20% no corpo,
5% na cauda e aproximadamente 40%
multicêntrico.
possarcomas, plasmocitomas e linfomas,
que podem desenvolver dentro do pâncreas, são raros.
Quadro Clínico| O câncer de pâncreas
é um dos tumores mais difíceis de detectar e diagnosticar devido ao aparecimento
tardio de seus sintomas e da sua localização anatômica.
Na história clínica, os sintomas mais comum são a perda de peso, dor, icterícia,
naúsea, vômito, mal-estar, fraqueza e diarreia.
Diagnóstico | O diagnóstico diferen-
cial do câncer ductal do pâncreas inclui
condições que podem se manifestar
como uma massa sólida no pâncreas,
especialmente na pancreatite aguda e
mais comumente na pancreatite crônica.
Os tumores da ampola de Water e os
colangiocarcinomas distais manifestamse também com obstrução biliar e icterícia. Pode ser difícil diferenciar uma lesão
cística neoplásica de uma não neoplásica
do pâncreas baseado em estudos de
imagem não invasivos. O diagnóstico de
lesão cística neoplásica deve ser sempre
considerado em pacientes que possuem
cisto isolado e que não apresentam fatores de risco para pancreatite, como al-
A taxa de mortalidade é bem próxima da
incidência, demonstrando que as chances
de cura são pequenas.
Patologia | O adenocarcinoma ductal e
suas variantes representam 80% a 90% de
todos os tumores malignos do pâncreas.
Aproximadamente 70% do câncer ductal
cresce na cabeça do pâncreas ou no processo uncinado.
Outras formas de câncer de pâncreas incluem o carcinoma de células acinar, que
são mais frequentes na quinta e sétima
décadas e ocorrem como grandes tumorações no corpo e cauda do pâncreas. O
pancreatoblastoma é uma rara forma de
câncer encontrada usualmente nas crianças. Tumores não epiteliais de todos os
tipos, incluindo os leiomiossarcomas, li-
VITÓRIA APART PROGRESS
15
ARTIGO MÉDICO
coolismo, trauma abdominal ou história
prévia de pancreatite aguda ou crônica ou
de doença do trato biliar.
O diagnóstico, no entanto, é baseado
em exames de imagem e exame histopatológico.
Exames de Imagens | Os mais diversos
métodos de imagem são utilizados no diagnóstico do câncer de pâncreas com a
acurácia diagnóstica de: ultrassonografia
abdominal (sensibilidade 70% e especificidade 85%) ou ultrassonografia endoscópica (sensibilidade 95% e especificidade 53%), tomografia computadorizada
(sensibilidade 85% e especificidade 90%),
angiografia (sensibilidade 75% e especificidade 80%) e ressonância magnética
com colangiopancreatorressonância (84%
sensibilidade e 97% especificidade).
Cirúrgico | A laparoscopia, procedimento adotado como rotina em diversos serviços, pode ser utilizado no estadiamento
das lesões tumorais do pâncreas para
identificar metástases hepática ou implantes peritoneais. A grande indicação é no
câncer de corpo e cauda em que não está
indicado cirurgia paliativa.
A biópsia é importante para definição
da histogênese e pode ser realizada por
meio da Colangiografia Endoscópica
Retrógrada (CPER), por punção aspirativa
por agulha guiada por ultrassonografia
ou tomografia computadorizada (80% a
90% podem ser realizadas por agulha de
Chiba), por ultrassonografia endoscópica
e por laparotomia (quando não dispomos
dos métodos citados).
Outros Exames | Pacientes com lesões
da cabeça do pâncreas frequentemente
têm níveis elevados de fosfatase alcalina
e bilirrubinas, sugestivos de icterícia
obstrutiva. Outros exames de rotina
geralmente estão normais. Os dois
marcadores tumorais mais utilizados são o
antígeno carcinoembrionário (CEA) e o CA
19.9. Os dois apresentam-se geralmente
elevados na doença avançada, mas
16
Peça cirúrgica – antro gástrico, duodeno com primeiro segmento jejunal, colédoco e vesícula biliar e gânglios
infelizmente estão em níveis normais
na doença inicial. Além disso, esses
marcadores estão elevados em outras
patologias malignas e mesmo benignas.
Estudos têm demonstrado o valor
preditivo de malignidade, quando uma
massa pancreática é avaliada, para o
CA 19.9, que tem sensibilidade de 81%,
especificidade de 89%, valor preditivo
positivo de 94% e valor preditivo
negativo de 89%. Apresenta também
valor prognóstico, tendo relação com a
ressecabilidade do tumor. Quando os
valores séricos ajustados estão acima
de 150 predizem a irressecabilidade em
88% dos casos. Os níveis elevados de
CA 19.9 que não reduzem após alguns
ciclos de quimioterapia significam pior
prognóstico.
Tratamento Cirúrgico | A cirurgia
constitui, no momento, o melhor
tratamento para o câncer de pâncreas.
A ressecção cirúrgica do tumor e dos
tecidos circunvizinhos é a única terapia curativa para o câncer de pâncreas. As opções cirúrgicas para o
câncer de pâncreas incluem a clássica
duodenopancreatectomia (cirurgia de
Whipple), a duodenopancreatectomia
com preservação do piloro, a duodenopancreatectomia radical ou extendida,
a duodenopancreatectomia total ou a
pancreatectomia distal. O procedimento
cirúrgico a ser utilizado depende da localização do tumor.
Os tumores localizados na cabeça, processo uncinado e colo, que representam aproximadamente 70% dos tumores
pancreáticos, são comumente ressecados com uma duodenopancreatectomia
com ou sem preservação do piloro e
duodeno proximal. Esses dois procedimentos têm níveis de morbidade e mortalidade similares.
A preservação do piloro é tecnicamente
fácil e rápida, mas pode estar asssociada a um retardo do esvaziamento gástrico. A via de acesso pode ser feita por
uma incisão mediana xifo transumbilical,
por uma incisão subcostal bilateral ou
por uma incisão subcostal direita. Após
inventário da cavidade, se não identificadas metástases, inicia-se o procedimento cirúrgico programado, a duodenopancreatectomia.
A colecistectomia é usualmente realizada devido ao risco de colecistite
pós-anastomose biliodigestiva. A reconstrução do trânsito intestinal pós-duodenopancreatectomia pode ser feita de
várias formas. A mais comum inicia-se
com a anastomose do ducto pancreático com o jejuno (pancreatojejunostomia
terminolateral), depois com a anastomose do hepático com o jejuno (hepatiVITÓRIA APART PROGRESS
ARTIGO MÉDICO
cojejunostomia terminolateral) e, finalmente, a anastomose do estômago com
o jejuno (gastrojejunostomia terminolateral) transmesocólica ou pré-cólica.
A duodenopancreatectomia total deve
ser realizada no carcinoma difuso em
toda a glândula ou nos tumores multicêntricos. A pancreatectomia distal é realizada nos tumores de corpo ou cauda
do pâncreas.
Considera-se como tumor de pâncreas
irressecável quando a presença de:
metástase a distância, envolvimento tumoral da artéria mesentérica superior ou
da veia mesentérica superior, oclusão
da veia porta, invasão do tronco celíaco,
aorta ou da veia cava.
Na impossibilidade da ressecção
curativa, os tumores que acometem a
cabeça do pâncreas com obstrução
biliar e do trânsito intestinal exigem,
se possível, um procedimento cirúrgico
paliativo que consiste nas derivações
biliar e gástrica.
Uma
anastomose
biliodigestiva
resolve a obstrução biliar e uma
gastroenteroanastomose resolve a
obstrução duodenal. Nas situações
em que os procedimentos cirúrgicos
paliativos estão contra-indicados, a
obstrução biliar pode ser resolvida por
uma drenagem biliar percutânea ou
através de uma CPER com a colocação
de uma prótese na via biliar. A cirurgia
paliativa não está indicada nos tumores
irresecáveis do corpo ou cauda do
pâncreas.
Complicações da Duodenopancreatectomia | As complicações cirúrgicas
estão relacionadas com a experiência dos
cirurgiões em centros com grande volume
desses procedimentos. Nesses, a mortalidade gira em torno de 2% a 4% dos casos.
A fístula pancreática na anastomose pancreatojejunal, o abscesso intraperitonea e
o retardo do esvaziamento gástrico são
as complicações mais frequentes. O extravazamento na anastomose pancreática
com a formação de fístula pancreática
corre em 15% a 20% dos pacientes. A drenagem adequada permite o fechamento
da fístula em um menor período de tempo. A fístula biliar é menos frequente que a
fístula pancreática e, com uma drenagem
adequada, cicatriza em pouco tempo. O
retardo do esvaziamento gástrico ocorre
em 15% a 40% dos pacientes e normalmente resolve com o passar do tempo.
As complicações e a mortalidade tendem a diminuir na medida em que os
cirurgiões aumentam a experiência com
esse procedimento de alta complexidade.
Clínico| Apesar de a cirurgia ser curativa em estágios inicias, esses pacientes
Peça cirúrgica aberta mostrando o tumor na cabeça do pâncreas
VITÓRIA APART PROGRESS
17
ARTIGO MÉDICO
continuam tendo prognóstico reservado e
aí entra o tratamento clínico, que é o da
utilização da quimioterapia isolada ou associada à radioterapia, após a realização
da cirurgia, para diminuir o índice de recidiva (terapia adjuvante) ou até mesmo
antes da cirurgia, para tornar o tumor
ressecável (terapia neoadjuvante).
Essas terapias são divididas de acordo
com a condição da doença, sendo essa
ressecável, localmente avançada e/ou
metastática. Além dos quimioterápicos,
dispomos hoje de terapia biológica que,
quando associado, aumenta, mesmo que
de pequena monta, o tempo de vida dos
pacientes. (22.8 meses vs 20.2 meses de
sobrevida). No cenário da doença metastática, no qual a sobrevida média dos
pacientes é da ordem de seis meses, a
utilização da terapia sistêmica tem melhorado mais a qualidade de vida (diminuição
de sintomas) que propriamente aumentado o tempo de vida.
18
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VITÓRIA APART PROGRESS
ESTUDO CIENTÍFICO
ESTUDO CIENTÍFICO
Segurança e Qualidade Hospitalar:
controle da disseminação de VRE em UTI de hospital terciário
Gomes CC, Vicentini SG, Almeida PLS, Bernardino A, Moreira ACV, Barcelos H, Dalla Bernardina DFS
Resumo |
Objetivo: Descrever uma série de medidas de controle aplicadas para interromper a transmissão de VRE em uma UTI.
Desenho do estudo: Quasi-experimental.
Local: Hospital de complexidade terciária de internação de agudos, UTI com 23 leitos. Intervenções: baseadas na vigilância ativa
de colonizados, precaução de contato estendida, monitorização dos processos de higienização das mãos e adesão à precaução
de contato, educação e feedback das taxas de colonização e infecção.
Conclusão: Esta série de medidas aplicadas em conjunto foi eficiente em controlar o aparecimento de novos casos de colonização
ou infecção por VRE, com a redução da incidência deste na UTI.
Introdução | A vancomicina foi utilizada
para tratar infecções sérias por microorganismos gram-positivos por 30 anos
antes que resistência significativa a ela se
desenvolvesse. Em 1986, a resistência à
mesma foi descrita em dois isolados clínicos de Enterococcus faecium na França(1). Uma década depois, o Enterococo
Resistente à Vancomicina (VRE) se tornava um problema mundial.(2).
A prevalência nos Estados Unidos do VRE
gira em torno de 33% dos isolados em
culturas clínicas, maior que em países da
Europa, onde varia entre 13% e 28%.(10).
No Brasil, Sader et al, publicaram, em
2004, dados de prevalência de resistência à vancomicina em culturas clínicas
de enterococos na ordem de 7%.(8) Taxas
de incidência de resistência em isolados
clínicos de VRE crescentes foram relatadas por Medeiros et al em 2005, mostrando um aumento de 9,5%, em 2000, para
15,8%, em 2002, em hospital universitário
em São Paulo(9).
A infecção por VRE é apenas o topo do
iceberg; 10 a 20 vezes mais pacientes são
colonizados que infectados.(3). O crescente aumento na sua prevalência em hospitais é preocupante por várias razões:
VITÓRIA APART PROGRESS
1) A maioria dos isolados de VRE são
concomitantemente resistentes aos antimicrobianos de escolha para seu tratamento, que são as penicilinas e os aminoglicosídeos;
2) Pacientes que desenvolvem infecção
por VRE são, na maioria das vezes, idosos, debilitados, que possuem múltiplas
comorbidades ou são imunossuprimidos. Essa população é esperada crescer
nas próximas décadas.(2,5)
3) Enterococo pode servir como reservatório de genes de resistência à vancomicina que poderiam ser transmitidos a bactérias mais virulentas como
o Staphylococcus aureus.(2). Ainda, o
Enterococo vem se tornando um agente
extremamente frequente em infecções
nosocomiais, ocupando o terceiro lugar
em frequência em alguns países.(10) .
Enterococos, incluindo o VRE, são
relativamente resistentes ao calor e à
lavagem das mãos com água e sabão
sem antisséptico.(6) Em vários estudos
epidemiológicos, o VRE foi isolado em
superfícies de ambientes onde o paciente
esteve, como grades das camas, mesas
de cabeceira, maçanetas, roupa de
cama, torneiras, assento de banheiro,
bombas de infusão entre outros.(5,6) Essas
observações podem sugerir um papel do
ambiente como importante reservatório
do VRE.(7)
A taxa de mortalidade atribuída aos
pacientes infectados com VRE tem sido
reportada a 36,3% quando comparada
a 16,4% para pacientes que apresentam
infecção por enterococo sensível à
vancomicina. A infecção de corrente
sanguínea por VRE é fator de risco
independente para morte. (OR 9,1).(3)
Os guias de conduta referentes a controle de microorganismos multirresistentes recomendam que os hospitais
desenvolvam e implementem um plano
para prevenir a disseminação do VRE.(11)
Entretanto, recomendações definitivas
sobre os métodos de vigilância ainda
não foram determinados. Este trabalho
relata as medidas adotadas no decorrer
de 20 meses para controle da disseminação do VRE em uma UTI.
Desenho de Estudo | Este é um estudo quasi-experimental. As intervenções
resultantes do trabalho de rotina de uma
CCIH foram descritas, relacionando-as
com a redução da incidência de VRE e
com os custos dessas medidas.
19
ESTUDO CIENTÍFICO
Local | O Vitoria Apart Hospital é um hospital privado com 223 leitos, sendo 23 de
UTI geral. Além desta UTI, possui outros
46 leitos de UTI, divididos entre cardiológica, neurológica, queimados, pediátrica
e neonatal. Possui ala de internação de
pacientes oncológicos que somam 35
leitos. O movimento desta UTI geral é clínico cirúrgico, com 653 saídas no ano de
2009.
Micrologia | As amostras de swabs retais da vigilância ativa instituídas na UTI
foram semeadas em meios de cultura
específicos, e a identificação do gênero
Enterococcus se deu pela hidrólise bile-esculina e tolerância a Nacl 6.5% e para
espécie foram utilizadas provas adicionais com carboidratos e aminoácidos. O
teste de suscetibilidade à vancomicina é
feito por meio do MIC (Etest) e disco difusão em Agar Mueller-Hinton (MH), e a interpretação segue as normas CLSI, 2009.
Principais medidas:
• Maio de 2007 – Vigilância ativa para
VRE com coleta de swab dos pacientes
que preenchiam os seguintes critérios: internação maior que sete dias, uso prévio
de vancomicina e presença de procedimento invasivo; ainda os pacientes com
mais de dois meses de internação eram
triados com swab retal mensalmente.
• Abril de 2008 – Precaução de contato
e coleta de swab de vigilância de todos os
pacientes contactantes. Corte de pacientes colonizados e designação de funcionários específicos para atendê-los.
• Julho de 2008 – Treinamentos.
• Agosto de 2008 – Vigilância de processos de higienização das mãos e adesão à precaução de contato na UTI. Ampliação dos critérios de risco para coleta
de cultura de vigilância: além dos citados
anteriormente, foram incluídos na triagem
pacientes com história de cirurgia toracoabdominal, pacientes onco-hematológicos, pacientes em diálise e pacientes provenientes de outro hospital.
• Fevereiro de 2009 – Coleta de cultura
de vigilância em todos os pacientes com
internação superior a 24 horas e a cada
20
sete dias de permanência. Precaução de
contato para todos os pacientes da UTI.
• Março de 2009 – Instituição de supervisão de limpeza terminal nos quartos de
pacientes colonizados por VRE.
• Junho de 2009 – Realização de tipagem molecular de dez das cepas isoladas
no período: a tipagem foi realizada com
dez das 41 cepas da época. Apesar do
número não ter permitido a caracterização completa do surto, sugeria que: havia
aparentemente duas cepas (ou três) em
circulação no hospital. Isso é comum nas
descrições de surtos em literatura. Aponta
que, além da transmissão horizontal (contaminação de outros pacientes por meio
de mãos dos profissionais ou materiais
a partir de um caso), há a predisposição
e risco inerente ao paciente com certas
condições – fatores de risco já descritos
acima – de desenvolver o VRE a partir de
sua própria flora.
A importância do ambiente da CPC na
transmissão cruzada se mostrou claramente através da observação que a ilha
4 aparecia repetidamente como o vínculo
mais frequente entre os casos. Dentre as
cepas tipadas, os pacientes em diálise
apresentavam a mesma cepa, sugerindo a participação deste procedimento na
corrente de transmissão ou apenas confirmando a epidemiologia dos fatores de
risco.
• Outubro de 2009 – Revisão de processos de higienização do quarto, estabelecendo parâmetros obrigatórios e tempo mínimo de limpeza.
• Novembro de 2009 – Feedback (histórico – o que aprendemos com isso?) e
treinamento de toda a equipe de técnicos
de enfermagem.
• Março de 2010 – Modificação dos critérios de coleta e instituição de precaução
de contato no CPC Geral e Asas.
Discussão
|
Habitualmente
a
colonização precede à infecção. Isso é
verdadeiro para o VRE.(2) Dos pacientes
colonizados por VRE, entre 4% a 30%
podem evoluir com infecção por esse
agente.(4) Em análises multivariadas, o
fator de risco mais comum associado ao
desenvolvimento de infecção por VRE é
a gravidade da doença de base.(2) Dentre
os casos classificados como infecção
neste estudo, de quatro pacientes em
49, todos apresentavam condições
clínicas graves incluindo insuficiência
renal, doença linfoproliferativa e diabetes
descompensada, tinham tempo de
internação prolongado (média de 42,4
dias) e uso prévio de vários esquemas
antimicrobianos.
A transmissão cruzada parece ser o meio
primário de disseminação do VRE dentro
do ambiente da UTI, sendo responsável
por até 85% da colonização adquirida.
(3)
A complexidade do controle do VRE
se mostra nas ações combinadas necessárias para o seu controle e na necessidade de intervenção em hábitos de difícil
mudança como a adesão à precaução de
contato e higienização das mãos, o que a
torna bastante difícil, como afirma também
Weinstein.(2) A história de não se controlar
VRE no ambiente hospitalar mostrou que a
disseminação progride com a ausência ou
raros casos de colonização e/ou infecção
por VRE para surto monoclonal e, finalmente, para endemicidade policlonal.(2)
Apesar de não termos tipado todas as
cepas, a amostra avaliada sugere que estávamos fazendo a transição da fase de
surto monoclonal para fase de endemia
policlonal.
Dentre as consequências percebidas
frente a uma situação de surto ou
endemia por VRE, percebemos elevado
impacto da colonização e infecção por
VRE tanto individualmente como para a
instituição. Há dificuldade para paciente
e familiares entenderem a diferença
entre colonização e infecção, gerando
aumento da percepção de risco para
sua saúde, e, também, uma contribuição
negativa para a imagem do hospital, com
uma percepção de risco aumentado pela
sociedade médica e clientes, como já
referido por outros autores.(11). A literatura
aponta a vigilância passiva, ou seja, se
pautar nos resultados de cultura clínica
VITÓRIA APART PROGRESS
ESTUDO CIENTÍFICO
como pouco efetiva, e modelos predizem
uma redução de 65% na incidência de
VRE com a vigilância ativa em UTI e
isolamento de todos os pacientes.(12)
compartilhada do controle com os serviços envolvidos e o incentivo ao comprometimento das equipes para a criação de
uma cultura de segurança se mostraram
eficazes para reduzir a incidência de VRE
Conclusão: Infecções causadas por VRE
são associadas à elevada morbidade e
mortalidade, e oferecem um grave risco,
particularmente a pacientes imunossuprimidos. Geram altos custos e desafios a programas de controle de infecção.
Modelos de sucesso variam entre instituições com características diferentes,
a depender, principalmente, da contribuição relativa à transmissão cruzada e
do influxo de novos casos, e dos vários
mecanismos de transmissão, em especial
falhas na adesão à precaução de contato
e higienização das mãos. A identificação de pacientes colonizados por VRE, a
implementação de precaução de contato
junto a medidas de educação, a gestão
Dados
Pesquisados
em nossa UTI. Há necessidade de maior
período de observação para confirmar
essa tendência e as avaliações de custoeficácia para se avaliar a melhor estratégia para esse controle.
Incidência no decorrer do período
dos casos de colonização e infecção
Período
JAN
FEV
MAR
ABR
MAI
JUN
JUL
AGO
SET
OUT
NOV
DEZ
Total
49
34
80
110
153
130
136
130
139
136
146
149
1392
Custo Swabs
Coletados em R$
2.572
1.785
4.200
5.775
8.032
6.825
7.140
6.825
7.297
7,140
7.665
7.822
65.940
Diárias Perdidas
0
68
25
40
12
37
25
44
29
0
0
0
280
Custo
Diárias Perdidas
0
56.618
20.815
33.305
9.991
30.807
20.815
36.635
24.146
0,00
0,00
0,00
233,136
2.572
58.403
25.015
39.080
18.024
37.632
27.955
43.460
31.443
7.140
7.665
7.822
306.216
Nº de Swabs
Coletados
Faturamento
Total Perdido
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21
RELATO DE CASO
Gangrena de Fournier
Experiência clínica e laboratorial em caso de Gangrena de Fournier com possibilidade de ocorrência do
fenômeno “Quorum Sensing” na aquisição de resistência bacteriana à antibioticoterapia
Autores: Fernando Henrique Rabelo Abreu dos Santos1, Diogo Lesqueves Sandoval1, Diego Ferreira Franco1,
Guilherme Lellis Badke1, Alvino Jorge Guerra2, Álvaro Armando Carvalho de Morais2, Maria das Graças Silva Mattede2
1 – Interno do 10º período de Medicina da EMESCAM | 2 - Professor(a) do curso de Medicina da EMESCAM
Introdução | A Gangrena de Fournier é
uma infecção da região perineal, que se
desenvolve pela ação conjunta de bactérias aeróbicas e anaeróbicas em rápida
progressão, por meio de uma porta de
entrada urogenital, cutânea ou de trato
digestório e anorretal, cursando com mutilações e altos índices de mortalidade.1,2,3
Tal enfermidade pode ser idiopática ou
cursar associada a fatores predisponentes: diabetes mellitus, alcoolismo crônico,
trauma local, SIDA, uso de corticosteróides, imunossupressores e outras situações de imunodeficiência.1,4
A fisiopatologia básica se dá através de
uma endarterite obliterante, pela agressão bacteriana, acarretando trombose
dos vasos cutâneos e subcutâneos.1,4 A
isquemia subsequente leva à necrose
da região, servindo de meio adequado
para crescimento de microbiota bacteriana diversa e de difícil controle. Sem tratamento, o processo pode estender-se
rapidamente a regiões adjacentes, bem
como levar à sepse e morte.4 Os altos índices de mortalidade chegam a 30% em
algumas séries, predominando na faixa
etária de 40 a 57 anos, com ocorrência
7,5 vezes maior em homens do que em
mulheres.1
O quadro inicia com pródromos de febre e
prostração por dois a sete dias, evoluindo
com dor intensa e flogose local, podendo
ter crepitações à palpação da região, áreas de necrose e drenagem de secreção
purulenta. O diagnóstico é clínico, atentando para evolução dos sintomas, os fatores de risco implicados e a busca pela
porta de entrada da infecção.1,3
22
Quanto ao tratamento, além das medidas
de suporte, são necessários prescrição
de antibioticoterapia de largo espectro
(esquema tríplice), desbridamento cirúrgico agressivo emergencial e, em alguns
serviços, oxigenioterapia hiperbárica adjuvante.1,2,5,6
Dado ao caráter polimicrobiano e à virulência do quadro, é importante a coleta de
material para análise microbiológica, no
intuito de otimizar o tratamento. Não obstante o controle microbiológico, trabalhos
apontam para uma causa de resistência
transmitida com grande rapidez entre populações bacterianas por via plasmidial
e epissomal por meio de auto-indutores
celulares, o chamado fenômeno “Quorum Sensing”, que potencializa e agiliza
a aquisição de resistência bacteriana.7,8,9
O quadro é favorecido pela comunicação
célula-célula na produção de biofilme
bacteriano e é exacerbado pelo crescimento de micro-organismos com características peculiares de virulência em
relação à invisibilidade, à produção de toxinas e ao desenvolvimento de resistência
aos antibióticos.7,8,9,10,11
de Misericórdia (Vitória-ES) referindo dor
de forte intensidade em zona perineal, por
dois dias, sem irradiação, associado a picos febris não aferidos, disúria, constipação (dor a evacuação), flogose da região
perineal e saída de secreção esbranquiçada de pequeno volume pelo ânus. Negou trauma na região perineal. Negou ter
diagnóstico de alguma doença crônica.
Etilista social, negou tabagismo e uso de
drogas.
Ao exame físico, constatou-se edema de
escroto com área enegrecida e toque retal sem sinais de sangramento. Exames
laboratoriais na admissão: Leucócitos:
12.690/mm3 (Bastões 5%; Segmentados
83%; Linfócitos 9%; Eosinófilos 1%). PCR:
59,7. Glicemia: 251 mg/dL. Uréia: 60 mg/
dL. Creatinina: 0,8 mg/dL (Clearence por
MDRD = 109 ml/min). Foi diagnosticado
diabetes mellitus e feito seu controle, além
de teste Anti-HIV 1/2, que foi não-reator.
O objetivo do presente estudo é demonstrar a importância do diagnóstico precoce
na Gangrena de Fournier e avaliar o perfil
microbiológico dessa infecção agressiva
quanto à resistência aos antimicrobianos
e à possibilidade de fenômeno “Quorum
Sensing”.
O paciente foi encaminhado à cirurgia
de emergência, com desbridamento da
região escrotal, enviado material para
análise e iniciada a terapia de suporte e
antibioticoterapia tríplice (Ciprofloxacina,
Metronidazol e Ampicilina). Ao longo da
internação, mais duas intervenções ampliaram o desbridamento para a região
inguinal bilateralmente, e a antibioticoterapia foi modificada de acordo com antibiograma. O paciente teve alta sem maiores
intercorrências, sendo encaminhado para
o serviço de cirurgia plástica.
Relato de Caso | A.F., 49 anos, masculino, branco, pedreiro. Foi atendido no
pronto-socorro do Hospital Santa Casa
A evolução da infecção quanto à análise
de material colhido a partir dos desbridamentos se deu: em primeira coleta, enconVITÓRIA APART PROGRESS
trada flora mista de cocos Gram-positivos
em colar (sugestivos de Streptococcus
sp), cocos isolados, bacilos Gram-positivos com endósporos (sugestivos de Clostridium sp) e bastonetes Gram-negativos.
Em cultura em Ágar-sangue a 37ºC por
quatro dias, isolou-se: Staphylococcus
aureus, Streptococcus viridans e Escherichia coli em meio de Ágar-MacConkey.
ser benéficas para a sobrevivência dos
micro-organismos envolvidos, como na
indução rápida à resistência aos antibióticos e à produção de bacteriocinas.7,8,14
Esse fenômeno foi descoberto durante
experiências feitas com bactérias luminescentes marinhas e deu novo rumo ao
entendimento da resistência aos antimicrobianos.7,8,9
As culturas subsequentes não mostraram
infecção por outros agentes. Em relação
ao antibiograma, em primeira coleta, evidenciou-se: S. aureus resistente à penicilina, ampicilina, clindamicina e eritromicina
e sensível à oxacilina e cefalotina; E. coli
sensível às penicilinas e cefalosporinas.
No segundo antibiograma, percebe-se a
presença de E. coli com resistência adquirida à ampicilina, ciprofloxacina e sulfametoxazol-trimetoprim.
O que se busca atualmente é o entendimento detalhado dos mecanismos bacterianos desenvolvidos para aquisição
de resistência e virulência, no intuito de
conseguir um novo modelo de abordagem terapêutica nas infecções bacterianas, principalmente as polimicrobianas,
que provavelmente possibilitam com mais
intensidade a comunicação célula-célula
no hospedeiro com ganho para microorganismos invasores.10,11,15,16
No terceiro antibiograma, persistiu E.
coli resistente aos mesmos antibióticos,
acrescido de resistência às cefalosporinas de segunda e terceira geração e demais betalactâmicos.
Dessa forma, drogas futuras que possam
atuar na prevenção ou antagonizando esses efeitos de comunicação bacteriana
poderão diminuir a elevada frequência de
resistência antimicrobiana.7,8,9,17 Essa medida promoveria melhora substancial das
taxas de morbidade e mortalidade, além
de uma possível redução dos custos hospitalares com medicações (por restringir
a utilização de antibióticos de última geração) e com internação, tendo em vista
que o tratamento de maneira eficaz, sem
intercorrências, diminui o tempo de internação.
Discussão | O que mais se evidencia no
caso e o principal objetivo do presente
relato é a progressiva resistência a antibióticos em relação à E. coli, incluindo todos os betalactâmicos, o que sugere sua
classificação como E. coli, betalactamase
de espectro estendido (ESBL).12,13 Esse
fato demonstra a seleção de mutantes de
E. coli e, dadas as circunstâncias de rápida evolução da resistência e infecção de
caráter polimicrobiano, sugere-se um provável fenômeno “Quorum Sensing” como
mecanismo para transmissão de resistência entre os micro-organismos.7,9,12,13
O “Quorum Sensing” é um processo de
interação célula-célula intraespécies e
interespécies microbianas que existe
quando há grande população bacteriana
infectante e que permite rápida transmissão de informações genéticas por conjugação, transformação e feromônio, a fim
de desencadear alterações fenotípicas
específicas, que, muitas vezes, podem
VITÓRIA APART PROGRESS
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23
INSTITUCIONAL
Acolhimento com Classificação de Risco
Com a crescente demanda e procura pelos serviços de urgência e emergência
observou-se um enorme fluxo de “procura
desordenada” dos usuários nas portas dos
prontos-socorros, tornando-se, assim, necessária a reorganização do processo de
trabalho desta unidade de forma que a assistência prestada fosse de acordo com os
diferentes graus de necessidades ou sofrimento e não mais impessoal e por ordem
de chegada.
Assim, diante da alta demanda nos atendimentos dos prontos-socorros e das estatísticas evidenciando que cerca de 40%
dos atendimentos totais se tratam de consultas ambulatoriais, surgiu a necessidade
de implantar o “Acolhimento com Classificação de Risco” hoje nos hospitais.
O “Acolhimento com Classificação de
Risco” é um processo dinâmico de identificação dos pacientes que necessitam
de tratamento imediato, de acordo com o
seu potencial de risco, agravos à saúde ou
grau de sofrimento, não deixando de ser
uma forma de triagem, onde os pacientes
são avaliados pelo enfermeiro (curso superior) e são classificados pelo seu risco por
meio das cores vermelho, amarelo, verde e
azul. Sendo:
Vermelho • Prioridade zero –
emergência. Casos muito graves,
com risco eminente de morte, onde
o atendimento médico deverá ser
imediato.
amarelo • Prioridade 1 – urgência
maior. Casos com uma urgência
maior, porém, sem risco de morte
eminente e que necessitam de um
atendimento médico prioritário.
azul • Prioridade 3 – não urgência. Casos mais simples, queixas
ambulatoriais, sem urgência e que
poderiam ser resolvidas em consultório médico e NÃO em prontosocorro.
O manejo do “Acolhimento com Classificação de Risco” num pronto-socorro
requer equipes experientes, treinadas e
capazes de identificar necessidades e
prioridades do paciente, seguindo critérios estabelecidos por um protocolo de
atendimento. Esse sistema já é utilizado
em vários países e tem como principais
objetivos e finalidades:
• Identificar, logo em sua chegada,
aqueles pacientes que precisam de um
atendimento prioritário;
• Diminuir o tempo de espera na recepção
e os riscos de agravos à saúde, fazendo
com que o paciente seja visto precocemente de acordo com a sua gravidade;
• Priorizar os atendimentos de acordo
com critérios clínicos (protocolos) e não
mais por ordem de chegada ou de acordo
com a sensibilidade de quem recebe;
• Extinguir a “falsa triagem” que acaba
sendo feita por recepcionistas, seguranças, dentre outros profissionais não capacitados para tal;
• Diminuir as chamadas “desesperadas”
pela recepção, alarmando toda a equipe
desnecessariamente;
• Diminuir os conflitos paciente x recepção x segurança;
• Informar aos pacientes e familiares a
expectativa de atendimento e o tempo de
espera, diminuindo a ansiedade gerada
pelo desconhecido;
• Diminuir a superlotação nas recepções;
Verde • Prioridade 2 – urgência
menor. Casos de menor urgência
e que podem aguardar o atendimento médico.
24
• Organizar o atendimento médico, segundo os protocolos;
• Oferecer um atendimento inicial de qualidade e eficiência;
• Aumentar a satisfação do usuário, com
um atendimento eficaz;
• Conscientizar os clientes, a longo prazo,
a respeito de quando e como utilizar os
serviços de urgência e emergência.
Assim sendo, nos serviços que já têm o
“Acolhimento com Classificação de Risco”
implantado, as senhas disponíveis nos
prontos-socorros servem apenas para
organizar a ordem de chegada dos pacientes, já que a ordem do atendimento
médico ao paciente será sinalizada pelo
Enfermeiro Classificador, de acordo com a
gravidade de cada paciente e tendo como
base os seguintes critérios:
• Queixa principal, situação atual e duração da queixa;
• Breve histórico relatado pelo paciente,
familiar ou testemunhas;
• Uso de medicações;
• Verificação de sinais vitais (pressão arterial; temperatura; frequência cardíaca;
frequência respiratória);
• Exame físico breve, buscando sinais objetivos.
Concluímos, então, que o “Acolhimento
com Classificação de Risco” é um
modo de operar os processos de
trabalho em saúde de forma a atender
a todos que procuram os serviços de
urgência e emergência, ouvindo seus
pedidos e assumindo no serviço uma
postura capaz de acolher, escutar e dar
respostas mais adequadas aos usuários.
Implica em prestar um atendimento
com resolutividade e responsabilização,
orientando, quando for o caso, o paciente
e a família em relação a outros serviços de
saúde para continuidade da assistência
estabelecendo articulações com estes
serviços para garantir a eficácia desses
encaminhamentos.
Rochele Viana Gomes
Coordenadora de Enfermagem do Pronto
-socorro – Vitória Apart Hospital
VITÓRIA APART PROGRESS
ESPAÇO ACADÊMICO
Análise dos resultados de histopatologia
das vesículas biliares de pacientes
submetidos a colecistectomias em um
hospital filantrópico de Vitória
Autora: Déborah Miranda de Vasconcelos (Acadêmica de Medicina da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de
Vitória – EMESCAM)
Orientador: Prof. Flávio Takemi Kataoka (Professor do Departamento de Cirurgia da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de
Misericórdia de Vitória – EMESCAM )
Palavras-chave: Histopatologia. Colecistolitíase. Adenocarcinoma.
Introdução | Os estudos histopatológicos da vesícula biliar após a colecistectomia são de grande importância para indicar a frequência de doenças neoplásicas
e não neoplásicas das vias biliares, assim
como determinar a relação dos fatores
predisponentes para o surgimento de neoplasias.
O adenocarcinoma de vesícula é, hoje, o
câncer mais comum da via biliar, sendo
considerado uma neoplasia agressiva
com um prognóstico bastante reservado,
com uma sobrevida média de um a três
meses para os tumores irressecáveis e de
cinco anos para aqueles ressecáveis em
estágio não avançado. Segundo Torres
et al. (2002), o tumor malígno de vesícula
biliar pode ser encontrado em até 2% das
peças de colecistectomias, sendo o seu
achado incidental em aproximadamente
um terço dos casos.
Para Gourgiotis et al. (2008), o adenocarcinoma de vesícula, descrito pela primeira
vez em 1777 por Stoll, além de ser o tumor mais prevalente da via biliar, é também a quinta neoplasia mais comum do
trato gastrointestinal, com uma incidência
variando de 0,8% a 1,2%. De acordo com
esse mesmo autor, o prognóstico sombrio do câncer de vesícula biliar deve-se à
grande proporção de tumores em estágio
avançado no momento da descoberta. A
VITÓRIA APART PROGRESS
displasia de vesícula biliar é considerada
por Muñoz et al (2008) uma lesão precursora do adenocarcinoma de vesícula.
Considerando a escassez de relatos na
literatura capixaba sobre os diversos
achados patológicos da vesícula biliar,
verificamos a necessidade de estudos
que busquem a análise dos laudos histopatológicos, visando correlacionar a incidência, em nosso meio, das patologias
biliares não neoplásicas, pré-neoplásicas
e neoplásicas com a idade e o sexo dos
pacientes, assim como a frequência de
adenocarcinoma de vesícula biliar naqueles portadores de colecistolitíase.
Objeto | O presente estudo tem como
objetivo realizar um levantamento dos resultados histopatológicos das vesículas
biliares de pacientes submetidos a colecistectomias pelo Serviço de Cirurgia do
Hospital Santa Casa de Misericórdia de
Vitória (HSCMV), no período de agosto de
2008 a agosto de 2009, e correlacionar os
dados obtidos em nosso meio aos achados da literatura, dando ênfase ao adenocarcinoma de vesícula biliar em pacientes
portadores, ou não, de colecistolitíase.
Método | Trata-se de um estudo retrospectivo, transversal, descritivo. Os dados
foram colhidos junto ao arquivo do Laboratório de Patologia do Hospital Santa
Casa de Misericórdia de Vitória (HSCMV)
por meio da revisão dos laudos histopatológicos das peças cirúrgicas de pacientes
submetidos à colecistectomia no período
de agosto de 2008 a agosto de 2009.
Foram utilizados os resultados histopatológicos fornecidos pelo Serviço de Anatomia Patológica do HSCMV dos pacientes
submetidos à colecistectomia durante o
período de realização do estudo, independente da idade, do sexo e do caráter
de urgência do procedimento.
No serviço de Anatomia Patológica, a vesícula biliar era seccionada em três cortes
(sendo um do colo, um do corpo e um
do fundo da vesícula) fixados em formol
a 10%, corados com hematoxilina-eosina
e examinados em microscópio óptico. Fizeram parte do estudo todos aqueles que
preencheram os critérios de inclusão.
Critérios de inclusão: Pacientes submetidos à colecistectomia durante o período
de realização do estudo.
Critérios de exclusão: Pacientes com
laudo histopatológico que não contemplam o sexo, a idade e a microscopia dos
pacientes.
Resultados | Foram realizadas 642 colecistectomias no Hospital Santa Casa
de Misericórdia de Vitória no período de
25
ESPAÇO ACADÊMICO
agosto de 2008 a agosto de 2009. Dos
642 laudos histopatológicos, três não
contemplavam o sexo, 56 não contemplavam a idade (sendo 46 do sexo feminino e
10 do sexo masculino) e um não contemplava a microscopia, restando 582 laudos
para serem analisados no presente estudo. Nenhum paciente com laudo incompleto e descartado era portador de adenocarcinoma de vesícula biliar. A tabela 1
mostra a distribuição dos pacientes com
laudos histopatológicos completos de
acordo com o sexo.
Sexo
N
%
Masculino
490
84,19
Feminino
92
15,81
Total
582
100,00
idade para os homens foi de aproximadamente 52 anos, levemente superior àquela
encontrada para as mulheres. Em relação
à faixa etária mais acometida, percebemos uma variação um tanto quanto homogênea entre três delas: 40 a 50 anos,
50 a 60 anos e 60 a 70 anos, prevalecendo, ainda, a faixa correspondente de 50
a 60 anos, semelhante ao sexo feminino.
Os achados patológicos mais prevalentes foram classificados de acordo com o
sexo, com a tabela 4 mostrando a distribuição das patologias no sexo feminino
e a tabela 5, no sexo masculino. Encontram-se destacados os casos de adenocarcinoma de vesícula biliar.
Idade (em anos)
| Sexo masculino
N
%
Média 51,92391304
Desvio Padrão 16,34197299
-20
2
2,17%
20-30
10
10,87%
30-40
10
10,87%
40-50
18
19,57%
50-60
22
23,91%
60-70
17
18,48%
70
13
14,13%
Total
92
100,00%
Tabela 3 – Distribuição segundo o intervalo de idade
(em anos) dos pacientes do sexo masculino
Patologias | Sexo feminino
N
%
Colecistite crônica (inespecífica ou atrófica)
250
51,02%
Colecistite crônica litiásica
92
18,78%
Colecistite crônica com colesterolose
56
11,43%
Colecistite crônica agudizada
34
6,94%
Colecistite crônica litiásica agudizada
11
2,24%
Colecistite crônica litiásica com colesterolose
10
2,04%
Colecistite crônica litiásica com foco de metaplasia pilórica
7
1,43%
Colecistite crônica agudizada com sinais hemorrágicos
3
0,61%
Colecistite crônica com metaplasia pilórica
3
0,61%
Colecistite crônica xantogranulomatosa com sinais de agudização
3
0,61%
Colescistite crônica com colesterolose
3
0,61%
Média 48
Adenocarcinoma moderadamente diferenciado
2
0,41%
Desvio Padrão 15,93664487
Colecistite crônica agudizada com colesterolose
2
0,41%
Tabela 1 – Distribuição dos pacientes de acordo com o sexo
Em relação à média de idade, as tabelas 2
e 3 mostram a distribuição dos pacientes
de acordo com o sexo e a faixa etária. A
tabela 2 apresenta a distribuição segundo o intervalo de idade (em anos) dos pacientes do sexo feminino. A idade média
calculada foi de 48 anos, sendo a faixa
etária de 40 a 60 anos a mais acometida,
representando cerca de 43% do total das
mulheres.
De acordo com a tabela 3, a média de
Idade (em anos)
| Sexo feminino
N
%
-20
7
1,43%
Colecistite crônica com hiperplasia linfóide reacional
2
0,41%
20-30
64
13,06%
Colecistite crônica com foco de hiperplasia glandular
1
0,20%
30-40
86
17,55%
Colecistite crônica com foco de hiperplasia mioadenomatosa
1
0,20%
40-50
102
20,82%
Colecistite crônica com foco de hiperplasia mucosa e colesterolose
1
0,20%
50-60
109
22,24%
Colecistite crônica com focos de calcificação distrófica
1
0,20%
60-70
69
14,08%
Colecistite crônica com pequeno adenomioma
1
0,20%
70
53
10,82%
Outros
7
1,43%
Total
490
100,00%
TOTAL
490
100,00%
Tabela 2 – Distribuição segundo o intervalo de idade
(em anos) das pacientes do sexo feminino
26
VITÓRIA APART PROGRESS
ESPAÇO ACADÊMICO
Ambas as tabelas mostram
a prevalência da colecistite
crônica inespecífica ou atrófica,
seguida pela colecistite crônica
calculosa, agudizada e com
colesterolose, podendo haver
sobreposição entre os tipos de
colecistite mencionados. Em
relação ao adenocarcinoma
de vesícula biliar, destacamse dois casos confirmados
de adenocarcinoma no sexo
feminino e dois no sexo
masculino, sendo, portanto,
mais
comum
no
sexo
masculino (2,18%) do que no
sexo feminino (0,41%).
Patologias | Sexo masculino
N
%
Colecistite crônica (inespecífica ou atrófica)
36
39,13%
Colecistite crônica litiásica
18
19,57%
Colecistite crônica agudizada
11
11,96%
Colecistite crônica com colesterolose
9
9,78%
Colecistite crônica litiásica agudizada
6
6,52%
Colecistite crônica litiásica com colesterolose
1
1,09%
Colecistite crônica com metaplasia pilórica
1
1,09%
Adenoma túbulo-viloso
1
1,09%
Adenocarcinoma pouco diferenciado
1
1,09%
Adenocarcinoma moderadamente diferenciado
1
1,09%
Outros
7
7,61%
Total
92
100,00%
Tabela 5 – Distribuição dos achados patológicos mais frequentes de acordo com o sexo masculino
A tabela 6 mostra os tipos histológicos encontrados em cada um dos quatro pacientes portadores de adenocarcinoma.
Tabela 6
Tipo Histológico Adenocarcinoma
Sexo
Idade
Adenocarcinoma pouco diferenciado
Masculino
49 anos
Adenocarcinoma moderadamente diferenciado
Feminino
50 anos
Adenocarcinoma moderadamente diferenciado
Feminino
62 anos
Adenocarcinoma moderadamente diferenciado
Masculino
69 anos
Tabela 6 – Tipos histológicos, sexo e idade dos pacientes com adenocarcinoma
Tabela 7
Achado
N
%
Idade Média
(em anos)
Desvio
Padrão
Adenocarcinoma de
vesícula biliar
4
0,69%
57,5
9,678154094
Outros achados
578
99,31%
48,39446367
16,08039067
Total
582
100,00%
Adenocarcinoma de Vesícula
Litíase Biliar
Sim
Não
Sim
3
145
Não
1
433
Risco Relativo
8,797297297
Tabela 7 – Comparação entre idade e achado de adenocarcinoma versus outros achados
A tabela 7 mostra a correlação numérica entre os pacientes portadores e não
portadores de neoplasia maligna da vesícula biliar.
VITÓRIA APART PROGRESS
A tabela 8 correlaciona o
adenocarcinoma de vesícula e
a presença de litíase biliar.
27
DESAFIO DIAGNÓSTICO
Massa Suprarrenal
O diagnóstico das lesões de suprarrenal
é sempre um grande desafio. Quando
as lesões não são achados acidentais,
relacionadas à realização de exames de
imagem por outras causas, são, então,
tumores que apresentam sintomatologia,
ou por crescimento exagerado e
comprometimento
de
estruturas
adjacentes, ou por atividade endócrina
que desenvolve sintomas sugestivos da
origem de suprarrenal.
Nas
condições
sintomáticas,
o
diagnóstico e a propedêutica também
não são simples. Diferenciar as lesões
das adrenais entre condições associadas
à hiperaldosteronismo, síndrome de
Cushing, tumores não funcionais e
feocromocitoma
é
extremamente
importante para evitar procedimentos
desnecessários ou condutas expectantes
inapropriadas, que podem permitir o
crescimento e a progressão das lesões
impedindo a capacidade curativa da
terapêutica quando aplicada tardiamente.
Devemos lembrar, também, que a adrenal
é um sítio muito comum de metástases
de lesões primárias de outros órgãos
ou tecidos. Saber diferenciar esta
condição é muito importante e requer um
acompanhamento médico especializado.
Figura 1. Ressonância magnética de abdomên superior demonstrando lesão de topografia de suprarrenal esquerda.
Amarelo - Massa suprarrenal e hilo renal esquerdo. Roxo - Baço. Azul - Rim esquerdo. Vermelho - Aorta. Verde - Pâncreas.
A figura 1 permite reconhecer a íntima relação da massa com os vasos do hilo renal e a
proximidade com a aorta, assim como sua relação com os vasos esplênicos e com o pâncreas. O
aspecto da lesão é inespecífico do ponto de vista de lesão de suprarrenal. Os exames laboratoriais
complementares não apresentaram qualquer evidência de função endócrina alterada.
A propedêutica é muito diversa. O
diagnóstico pode ser orientado por
exames laboratoriais. Os exames
de imagem são muito importantes e
precisam ser realizados e avaliados
por equipes que tenham experiência
com lesões de suprarrenal. O tempo
da realização do exame, o preparo e
os cuidados aplicados durante a sua
realização permitem fornecer um grande
número de informações que podem
ajudar a distinguir uma lesão maligna de
uma lesão benigna.
O laudo adequado, com todas as
informações pertinentes, é primordial. Por
outro lado, a terapêutica não é aplicável
de forma indiscriminada ou igual para
todos os casos. Quando o acesso à
cirurgia videolaparoscópica soa como um
convite a procedimentos menos invasivos
e menos traumáticos, pode-se achar que
Figura 2. Ressonância magnética de abdomên superior
demonstrando lesão de topografia de suprarrenal esquerda.
Amarelo - Massa suprarrenal e hilo renal esquerdo. Roxo - Baço.
Azul - Rim esquerdo.
A figura 2 guarda o grande segredo do diagnóstico
deste paciente. Apesar de não ser elucidativa, permitiu
a decisão por tratamento cirúrgico com intenção
diagnóstica e curativa. As imagens da cirurgia e da peça
cirúrgica e o laudo histopatológico serão postados no
site para esclarecimento desse caso.
28
VITÓRIA APART PROGRESS
ela sempre será uma boa escolha para
ressecções de suprarrenais, o que não é
verdade.
Em algumas situações, a laparoscopia
não é a melhor opção para tratamento
de lesões adrenais. Por vezes, a cirurgia
pode ser necessária como opção
diagnóstica. Outras vezes, uma biópsia
guiada por tomografia ou ultrassonografia
pode elucidar o diagnóstico e permitir
a inicialização precoce do tratamento
adequado, que pode ser, inclusive,
cirúrgico.
A única coisa que não pode ocorrer
é o descaso e desatenção frente ao
surgimento de sintomas ou lesões
VITÓRIA APART PROGRESS
associadas à suprarrenal. Nessas
situações, a orientação multidisciplinar é
a opção mais acertada e segura (médicos
de mais de uma especialidade afim à
patologia – endocrinologista, cirurgião
especialista/oncológico,
oncologista
clínico, radiologista intervencionista).
O caso que apresentamos é muito
interessante uma vez que sugere uma
lesão de suprarrenal e direciona toda
a investigação nesse sentido, inclusive
com grande preocupação por apresentar
uma lesão de grandes dimensões e
intimamente relacionada a estruturas
vitais. O paciente em questão, L.M.S.,
51 anos, realizou exames de rotina que
evidenciaram a presença de uma lesão
extensa em topografia de suprarrenal.
Não apresentava qualquer sintomatologia,
nem qualquer alteração de hábitos de
vida ou funcionamento de algum órgão.
A evidência da lesão ao ultrassom levou
à realização de tomografia e, por fim,
de ressonância magnética de abdômen
superior para esclarecimento: da extensão
da doença, da relação com estruturas
adjacentes, da viabilidade de ressecção,
da origem etiológica e do estadiamento.
Discussão do caso:
www.vitoriaaparthospital.com.br
Dr. Guilherme Crespo
Núcleo de Serviços Oncológicos do
Vitória Apart Hospital
29
NEWS
Vacinação contra
a gripe A (H1N1)
Vitória Apart Hospital
realiza cirurgia inédita
Jornada de Transplante
de Córneas
Os funcionários do Vitória Apart
Hospital foram imunizados contra
a gripe A (H1N1) entre os dias
8 e 19 de março. O trabalho
foi realizado pelo setor de
Enfermagem do Trabalho junto
com a Secretaria Municipal de
Saúde. As vacinas beneficiaram
os profissionais da área da saúde
e pessoal da área administrativa
na faixa etária de 30 a 39 anos
que têm contato com pacientes.
A equipe do Vitória Apart Hospital realizou, no dia 19 de janeiro, uma cirurgia ortopédica
inédita no Estado. Feita apenas
no Rio de Janeiro, alguns hospitais de São Paulo e fora do País,
a chamada “prótese reversa de
ombro” é uma técnica voltada
para o tratamento de lesões irreparáveis nos tendões do ombro
(manguito rotador) e apresenta
resultados satisfatórios.
O Vitória Apart Hospital realizou em
fevereiro, a I Jornada de Transplante
de Córneas. O evento reuniu
médicos, estudantes e outros
profissionais da saúde, no auditório
da instituição, com o objetivo de
contribuir para o treinamento, a
capacitação e a sensibilização das
pessoas que atuam na área. O
evento teve o apoio da Organização
Não-Governamental (ONG) PróVidas Transplantes e da Sociedade
Brasileira de Oftalmologia –
Regional ES.
Convênio para residência médica
No dia 25 de novembro, o Vitória Apart Hospital e a Santa Casa de Misericórdia de
Vitória assinaram um convênio para a realização de residência médica em Cirurgia
do Aparelho Digestivo. As vagas serão para 2011. Em 28/01/10, o Programa de
Residência em Medicina Intensiva foi credenciado pelo MEC.
Sucesso
de transplante duplo
Trabalhos de
iniciação científica
O Vitória Apart Hospital comemora
o aniversário do primeiro transplante
duplo do Espírito Santo, realizado
pela equipe médica do hospital
em 27 de julho do ano passado.
A paciente beneficiada foi Maria
Aparecida Almeida Silva de Souza,
de 52 anos, submetida ao transplante
de rim e fígado. A paciente sofria de
insuficiência renal e fazia sessões de
hemodiálise há mais de 10 anos.
Os dez alunos do curso de Gastroenterologia Clínica e Cirúrgica
do Vitória Apart Hospital que foram
premiados com bolsas de iniciação científica realizaram a apresentação dos trabalhos no dia 9
de abril.
O coordenador do programa de
transplantes do hospital, Vinicius
Gomes da Silveira, destaca o
sucesso do procedimento. “Após um
ano, ela faz uso de doses mínimas
de drogas imunossupressoras (para
evitar a rejeição). Hoje, leva um dia a
dia dentro da normalidade, saudável
e com vida social plena”, ressalta.
30
Os participantes tiveram seus projetos aprovados pelo Comitê de
Ética em Pesquisa do hospital,
e o trabalho foi desenvolvido em
dupla, com cada uma abordando
temas diferenciados.
O curso de Gastroenterologia ainda possibilitou que outros dez alunos participassem de atividades
práticas no pronto-socorro e no
centro cirúrgico do Vitória Apart
Hospital.
Novo equipamento
substitui coração e
pulmão por até 14 dias
A equipe do Vitória Apart Hospital
recebeu capacitação para atuar
com o Ecmo/ECLS, sistema inovador formado por um conjunto de
tubos, bomba propulsora e uma
membrana que realiza trocas gasosas e que pode substituir o coração
e o pulmão por até 14 dias.
A máquina pode ser utilizada em
pacientes com diferentes tipos de
patologias. Uma delas é a gripe A
(H1N1) grave, quando o pulmão não
está com bom funcionamento e não
responde ao tratamento habitual.
Nesse caso, o Ecmo fica ligado ao
paciente até a recuperação da infecção. Outra utilização é na espera
de um doador para transplante,
quando o órgão não consegue suprir mais as necessidades do corpo.
O equipamento permanece ligado
enquanto o paciente aguarda o
órgão doado e os procedimentos
para o transplante.
VITÓRIA APART PROGRESS
VITÓRIA APART PROGRESS
31