Confirmação de Acidente
Disciplina / Módulo: ____________________________________________________________
Ano Curricular: ___ Turma: ___ Curso: ___________________________________________
Nome do Aluno lesionado: ______________________________________________________
Nome do Docente: ____________________________________________________________
Local do acidente: _____________________________________________________________
Concordo com a descrição do acidente feita na participação à seguradora
Não concordo com a descrição do acidente feita na participação à seguradora.
Porque: __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Data: __ / __ /____
O Docente: ___________________________
Mod.09/ESDRM
Confirmação de Acidente
Disciplina / Módulo: ____________________________________________________________
Ano Curricular: ___ Turma: ___ Curso: ___________________________________________
Nome do Aluno lesionado: ______________________________________________________
Nome do Docente: ____________________________________________________________
Local do acidente: _____________________________________________________________
Concordo com a descrição do acidente feita na participação à seguradora
Não concordo com a descrição do acidente feita na participação à seguradora.
Porque: __________________________________________________________________
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Data: __ / __ /____
O Docente: ___________________________
Mod.09/ESDRM