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MONICA BAUMGARDT BAY
Prevalência e fatores associados à testagem para
HIV em homens que fazem sexo com homens
Natal/RN
2014
MONICA BAUMGARDT BAY
Prevalência e fatores associados à testagem para
HIV em homens que fazem sexo com homens
Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Saúde Coletiva do Departamento
de Odontologia, Centro de Ciências da Saúde da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte,
como requisito parcial para obtenção do título de
Mestre em Saúde Coletiva.
Área de Concentração: Saúde Coletiva
Orientador: Prof. Dr. Angelo Giuseppe Roncalli
Natal/RN
2014
Dedicatória
A todos os HSH
Agradecimentos
Ao meu marido, Marcos Pretto Mosmann, pelo apoio incondicional em todas as etapas desta
caminhada, meu parceiro de vida, meu porto seguro.
Aos meus pais, Haidi e Mario Bay, por sempre valorizarem a educação e pelo exemplo de
vida.
Ao meu orientador Prof. Dr. Angelo Giuseppe Roncalli, por todo o conhecimento adquirido
ao longo do mestrado e pelo apoio e paciência nos momentos de insegurança e angústia.
À Prof. Dra Marise Reis de Freitas, por ter tornado tudo isso possível e por ter acreditado em
meu potencial desde o primeiro momento.
À toda a equipe do projeto Ceres, em especial à Márcia Cavalcante Vinhas Lucas, que
trabalhou intensamente para que a pesquisa tivesse sucesso.
Aos professores Dr. Kênio Costa de Lima e Dra. Eveline Pipolo Milan, pelas inestimáveis
contribuições apresentadas na banca de qualificação e ao longo da elaboração desta
dissertação.
Resumo
A infecção por HIV/Aids (vírus da imunodeficiência humana/síndrome da imunodeficiência
adquirida) constitui um importante problema mundial de Saúde Pública. Dados do último
boletim apresentado pela UNAIDS (Organização das Nações Unidas para Aids) em 2013,
apontam que mais de 35 milhões de pessoas vivem com HIV em todo mundo. No Brasil, a
epidemia é concentrada, com prevalência de infecção menor que 1% na população de 15 a 49
anos, porém chegando a 10,5% entre homens que fazem sexo com homens (HSH). O
diagnóstico precoce do HIV se associa a uma redução da morbidade, mortalidade e também
da transmissão desta infecção. O presente estudo tem o objetivo de avaliar a prevalência e
fatores associados à testagem prévia para HIV na população de HSH dos municípios de
Natal/RN e Parnamirim/RN. Os participantes respondiam a um questionário contendo
perguntas referentes a dados sociodemográficos, padrões de relacionamento sexual,
conhecimentos sobre HIV/Aids, uso de preservativo, consumo de álcool, drogas e busca de
testagem para HIV e sífilis. Em seguida, os que desejassem poderiam realizar teste rápido
para HIV e sífilis. No total, foram pesquisados 101 sujeitos, destes, 70 foram recrutados com
a utilização da técnica Respondent Driving Sample, e 31 com uma amostra de conveniência.
O teste de HIV havia sido realizado por 63,3% dos homens pelo menos uma vez na vida. A
testagem prévia para HIV foi associada à idade (27 anos ou mais), realização prévia do teste
para sífilis, conhecimento sobre locais onde o teste de HIV é feito gratuitamente e resultado
positivo para sífilis no momento da pesquisa. A prevalência de testagem para HIV na amostra
foi baixa, semelhante ao verificado em outros estudos com a população HSH. Ações que
priorizem a divulgação de locais onde o anti-HIV pode ser realizado gratuitamente e
direcionadas para o público jovem parecem ser as mais adequadas para a ampliação da
testagem entre os HSH na nossa realidade.
Palavras-chave: HIV, Sorodiagnóstico da AIDS.
Lista de Quadros, Figuras e Tabelas
Quadro 1. Variáveis do Estudo .............................................................................................................................26
Figura 1. Distribuição da amostra em números absolutos de acordo com os bairros em Natal e
Parnamirim. Os círculos são proporcionais ao tamanho. ...................................................................................... 28
Figura 2. Diagrama da rede considerando a amostra de 70 indivíduos. As sementes que recrutaram pelo
menos 1 participante estão representadas em vermelho. ..................................................................................... 29
Tabela 1. Distribuição absoluta e percentual de variáveis relacionadas à testagem para HIV. Natal/Parnamirim,
2012........................................................................................................................................................ 30
Tabela 2. Distribuição absoluta e percentual de variáveis relacionadas ao conhecimento sobre as formas de
transmissão do HIV. Natal/Parnamirim,2012. .............................................................................................. 31
Tabela 3. Análise bivariadada testagem prévia para HIV – variáveis sociodemográficas. Natal/Parnamirim, 2012.
............................................................................................................................................................... 32
Tabela 4. Análise bivariada da testagem prévia para HIV – conhecimento sobre as formas de transmissão do
HIV. Natal/Parnamirim, 2012. .................................................................................................................... 33
Tabela 5. Análise bivariada da testagem prévia para HIV – parceiros sexuais. Natal/Parnamirim, 2012. .......... 33
Tabela 6. Análise bivariada testagem prévia para HIV – consumo de álcool e maconha. Natal/Parnamirim, 2012.
............................................................................................................................................................... 34
Tabela 7. Análise bivariada da testagem prévia para HIV – sexo e favores. Natal/Parnamirim, 2012. .............. 34
Tabela 8. Análise bivariada da testagem prévia para HIV – acesso a testagem para sífilis e conhecimento de
locais gratuitos. Natal/Parnamirim, 2012. .................................................................................................... 35
Tabela 9. Análise bivariada da testagem prévia para HIV – práticas sexuais. Natal/Parnamirim, 2012. ............ 36
Tabela 10. Análise bivariada da testagem prévia para HIV – exames para HIV e sífilis. Natal/Parnamirim, 2012.
............................................................................................................................................................... 37
Sumário
Resumo ................................................................................................................................. 5
Lista de Figuras, Quadros e Tabelas ..................................................................................... 6
1.
Introdução ....................................................................................................................... 8
2.
Revisão da Literatura .................................................................................................... 11
2.1.
Testagem para HIV entre HSH ................................................................................. 1
2.2.
Prevalência de HIV e Sífilis na população HSH ........................................................ 4
2.3.
Comportamento sexual de risco ............................................................................. 15
2.4. As PCAP - Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Práticas relacionadas às DST e
Aids da população brasileira ............................................................................................ 17
3.
4.
Objetivos ....................................................................................................................... 19
3.1.
Objetivo Geral ........................................................................................................ 19
3.2.
Objetivos Específicos ............................................................................................. 19
Método .......................................................................................................................... 20
4.1.
Características da pesquisa ................................................................................... 20
4.2.
Plano Amostral ....................................................................................................... 20
4.2.1.
Tamanho da Amostra....................................................................................... 20
4.2.2.
Técnica de Amostragem .................................................................................. 20
4.2.3.
Critérios de inclusão......................................................................................... 22
4.2.4.
Critérios de exclusão........................................................................................ 22
4.3.
Fase Formativa ...................................................................................................... 22
4.4.
Coleta dos dados.................................................................................................... 23
4.5.
Variáveis do estudo ................................................................................................ 25
4.6.
Análise dos Dados.................................................................................................. 26
4.7.
Aspectos Éticos ...................................................................................................... 27
5.
Resultados .................................................................................................................... 27
6.
Discussão ..................................................................................................................... 37
7.
Conclusões ................................................................................................................... 41
8.
Referências ................................................................................................................... 42
1. Introdução
A infecção por HIV/Aids (vírus da imunodeficiência humana/síndrome da imunodeficiência
adquirida) constitui um importante problema mundial de saúde pública. Dados do último
boletim apresentado pela UNAIDS (Organização das Nações Unidas para Aids), em 2013,
apontam que mais de 35 milhões de pessoas vivem com HIV em todo mundo. Esta epidemia
não tem atingido de forma homogênea todos os grupos populacionais, nos países da América
Latina, o relatório aponta para uma concentração de casos entre homens que fazem sexo com
homens (HSH), com uma prevalência de infecção pelo HIV em torno de 12% nesta população
(UNAIDS, 2013).
Os números da Aids no Brasil, atualizados até dezembro de 2012, contabilizam
aproximadamente 687.000 casos registrados desde 1980, com taxa de incidência oscilando em
torno de 20 casos de Aids por 100 mil habitantes. Quando se observa o comportamento da
epidemia por região, no período de 1999 a 2013 – a taxa de incidência no Sudeste caiu (de
24,9 para 20,1 casos por 100 mil habitantes), mas no Nordeste cresceu de 6,4 para 14,8 casos
por 100 mil habitantes. Apesar de o número de casos ainda ser maior entre heterossexuais, a
epidemia no país é concentrada, pois a prevalência da infecção na população de 15 a 49 anos
é menor que 1% (0,61%), mas é maior do que 5% nos subgrupos de maior risco para a
infecção pelo HIV, como usuários de drogas injetáveis e profissionais do sexo, chegando a
10,5% entre homens que fazem sexo com homens (HSH). Nos últimos 10 anos, observa-se
um aumento de cerca de 22% na proporção de casos em HSH (homossexuais e bissexuais) e
uma redução de 3% de heterossexuais (BRASIL, 2013).
No Rio Grande do Norte, o primeiro caso de Aids foi notificado em 1983. Desde então,
registra-se uma tendência de crescimento. Em 2000, foram notificados 178 casos, aumentando
para 382 casos em 2011 e totalizando 4.279 casos até junho de 2012, com taxa de incidência
de 11,9 casos por 100.000 habitantes em 2012. Segundo dados do último boletim
epidemiológico nacional, o Estado do Rio Grande do Norte (RN) foi classificado em 24º
(vigésimo quarto) lugar, e a cidade de Natal na vigésima quinta posição entre as capitais em
relação à incidência de Aids. A Região Metropolitana de Natal concentra 60% do total de
casos do estado. A categoria de exposição por via de transmissão sexual é a predominante no
RN, corroborando os dados nacionais, sendo a variável heterossexual a que apresenta maior
frequência (61,3%) (RIO GRANDE DO NORTE, 2012).
Prevalência e fatores associados à testagem para HIV em homens que fazem sexo com homens
8
A resposta a uma epidemia costuma ser direcionada por informações referentes ao número de
infectados, doentes e populações sob risco, que subsidiam as ações de prevenção e controle. O
desconhecimento sobre as práticas de comportamento sexual e padrões de testagem para HIV
na população HSH é um dos grandes obstáculos ao controle da epidemia. A ausência desses
dados dificulta o planejamento e a realização de ações preventivas, assim como a construção
de programas e políticas efetivas e específicas para esse grupo populacional (BRASIL, 2011).
A organização mundial da saúde (OMS) vem enfatizando nos últimos anos a importância do
diagnóstico precoce da infecção pelo HIV como medida para prevenir a ocorrência de novas
infecções. Desde 2006, o Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomenda que o
exame anti-HIV seja realizado anualmente pela população HSH, numa tentativa de melhorar
o controle da epidemia através de medidas de prevenção focadas em uso de preservativo e
tratamento precoce da infecção pelo HIV. O diagnóstico precoce da infecção pelo HIV se
associa a uma redução da morbidade, mortalidade e também da sua transmissão (CDC, 2006;
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2008).
No Brasil, o Ministério da Saúde recomenda que o teste de HIV seja realizado em todas as
gestantes durante o pré-natal, nos pacientes com diagnóstico de tuberculose, leishmaniose e
naqueles que apresentem alguma DST. Não existe nenhuma recomendação formal referente a
testagem na população HSH ou em outras populações de risco aumentado para infecção pelo
HIV (BRASIL, 2011).
A epidemia de Aids, desde o seu início, vem desafiando as bases conceituais da
Epidemiologia tradicional, e apontando a necessidade de se produzir informações de
qualidade por meio de estudos especiais ou de comportamento, o que os fóruns internacionais
convencionaram chamar de vigilância epidemiológica de segunda geração. Neste contexto, o
Programa das Nações Unidas para Aids (UNAIDS) sinalizou as ações de vigilância de
segunda geração como um meio efetivo para controlar as DST/Aids em países de epidemias
concentradas (número de casos com maior prevalência em populações específicas), situação
vivenciada no Brasil.
Assim, estudos que possam contemplar informações sobre perfis epidemiológicos, realização
de testagem para HIV e outras DSTs, características sociodemográficas, conhecimentos sobre
formas de transmissão e prevenção do HIV são fundamentais, possibilitando o levantamento
de dados que demonstrem como determinadas populações estão se relacionando com a
epidemia. Os dados referentes a testagem para HIV também ajudam a compreender a
Prevalência e fatores associados à testagem para HIV em homens que fazem sexo com homens
9
percepção de risco de uma determinada população, identificando subpopulações que
necessitam de ações específicas de prevenção.
Recentemente, o Ministério da Saúde, juntamente com parcerias locais, conduziu em 10
municípios brasileiros estudo seccional multicêntrico, com objetivo de estabelecer uma linha
base a ser utilizada no monitoramento da prevalência da infecção pelo HIV e da sífilis na
população de HSH no país, bem como dos conhecimentos, atitudes e práticas sexuais desta
população, a fim de subsidiar a adoção de políticas públicas de prevenção e assistência a este
segmento populacional. Na amostra, da Região Nordeste, foram incluídas apenas as cidades
de Recife e Salvador (KERR et al., 2013).
O referido estudo adotou a técnica de Respondent Drive Sampling (RDS), um tipo de
amostragem por cadeia ou bola de neve, que está baseada no reconhecimento que semelhantes
(pares) são melhores para localizar e recrutar outros membros de uma população de difícil
acesso do que agentes comunitários ou pesquisadores, como usualmente é realizado em outras
técnicas. A prevalência de HIV variou amplamente entre os municípios analisados, de 5,2%
em Recife a 23,7% em Brasília, e ficou em 11,1% (95% IC 9,1-13,6%) na análise combinada
das 10 cidades. Quase a metade dos participantes do estudo (48,8% - IC 45,5-52%) referiram
nunca ter realizado o teste de HIV, porém o trabalho não apresenta os dados de cada cidade
em separado (KERR et al., 2013).
Os autores concluem que a epidemia de HIV entre HSH no Brasil apresenta grande
diversidade entre as cidades estudadas. Em geral os HSH avaliados apresentavam múltiplos
parceiros e baixa frequência de uso de preservativo, mesmo com parceiros casuais, o que
torna a testagem para HIV ainda mais importante, pois ela possibilita o início precoce do
tratamento e influencia na prevenção da transmissão aos parceiros (KERR et al., 2013).
No Rio Grande do Norte não há publicação ou registro de investigação sobre testagem prévia
para HIV, comportamento de risco, conhecimento e prevalência de HIV e sífilis na população
HSH.
Prevalência e fatores associados à testagem para HIV em homens que fazem sexo com homens
10
2. Revisão da Literatura
2.1. Testagem para HIV entre HSH
Nos últimos anos tem surgido estudos na tentativa de entender como está a realização do teste
para HIV entre os HSH e quais os fatores associados a uma busca maior pelo exame. Uma
análise preliminar realizada a partir de dados de cinco cidades dos Estados Unidos entre
junho de 2004 e abril de 2005 mostrou uma prevalência de HIV entre HSH de 25%, sendo
que destes, 48% não tinha conhecimento prévio do seu estado sorológico. O mesmo artigo
enfatiza a importância da testagem anual para HIV na população HSH e a necessidade dos
programas de prevenção melhorarem suas estratégias para atingir essa população de maior
risco (CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2005).
Nos Estados Unidos, em 2008, um inquérito nacional sobre HIV e comportamento de risco foi
realizado pelo CDC (CDC’s National HIV Behavioral Surveillance) usando amostragem do
tipo local-tempo, em 21 cidades. Os dados da cidade de St. Louis, foram analisados em um
estudo onde 339 HSH foram entrevistados. A média de idade dos participantes foi de 35 anos,
40% possuíam ensino médio ou superior e 55% referiram sexo anal desprotegido. Apenas
58% referiam ter realizado o teste de HIV no último ano, mesmo com a recomendação formal
do CDC de testagem pelo menos anual para a população HSH, embora 83% tenham
consultado algum profissional de saúde neste período. Dos 58% que haviam feito o exame,
15% referiram que o teste foi positivo. Na análise multivariada, ser negro (RPA: 1.6; 95% IC
1.0-2.5), ter visitado um serviço de saúde (RPA: 1,6; 95% IC 1.3-2.1) e referir relações
sexuais com outro homem durante a consulta médica (RPA: 1.6; 95% IC: 1,2-2.0) foram
associados a testagem prévia para HIV. Entre os 141 participantes que não haviam realizado o
teste no último ano, as razões mais comuns apresentadas foram considerar-se com pouco risco
de estar infectado pelo HIV (63%) e medo de receber um resultado positivo (31%). O estudo
ressalta a necessidade de educação da população HSH quanto a comportamento de risco, os
benefícios da realização do teste e do diagnóstico precoce, além de como lidar com um
resultado positivo (LO et al., 2012).
Em 2009, foi publicado estudo que estimou os níveis de testagem para HIV, conhecimento,
uso de preservativo e cobertura de ações de prevenção entre o HSH de países de baixo e
médio nível socioeconômico. Esse trabalho avaliou dados dos relatórios de progressão
apresentados pelos países a UNAIDS no ano de 2008. O Brasil não foi incluído, e dos 147
Prevalência e fatores associados à testagem para HIV em homens que fazem sexo com homens
11
países classificados como de baixo e médio nível socioeconômico apenas 45% apresentou
pelo menos um dos indicadores relacionados aos HSH. A testagem para HIV variou de 5% no
Laos a 76% no Panamá, com média de 33%. Entre os 10 países da América Latina que foram
incluídos, a média de testagem foi de 57% (variação 21%- 98%). No geral, 44% apresentou
conhecimento adequado sobre HIV (variação 10%- 89%) e 54% referiu uso de preservativo
na última relação sexual (variação 24%- 90%). Os programas de prevenção atingiram em
média 33% dos HSH nos países avaliados. O trabalho mostrou que os dados disponíveis
referentes aos HSH são limitados e incompletos, mas confirmam que é preciso melhora as
medidas de prevenção direcionadas a essa população (ADAM et al., 2009).
Na China, estudo recrutou 492 HSH em 2010, também utilizando RDS, e mostrou apenas
58% de testagem prévia para HIV. A média de idade dos participantes foi 24 anos e 56%
referiu mais de um parceiro sexual masculino nos últimos seis meses. Somente 51%
consideraram que havia um risco alto de contrair HIV através de relações sexuais com outro
homem e um número ainda menor (19%) afirmaram usar preservativo em todas as relações
sexuais. A prevalência de HIV na amostra foi 11,7% e de sífilis 4,7%. Os fatores associados à
testagem prévia na análise bivariada foram maior escolaridade, morar com um parceiro do
mesmo sexo, uso de preservativo nos últimos 6 meses e percepção de estar em risco para
infecção pelo HIV. Na análise multivariada, ter frequentado a universidade (ORA 1.74; 95%
IC 1.16-2.62; p = 0,008) e uso de preservativo nos últimos 6 meses (ORA 2.87; 95% IC 1.256.62; p = 0,01) mantiveram a associação. Os autores concluíram que o medo de receber um
resultado positivo foi a principal barreira encontrada para a realização do teste, seguida pelo
medo de sofrer preconceito, achados semelhantes aos relatados por outros estudos em
diferentes países. Suporte psicológico, intervenções que diminuam o preconceito e educação
sobre os benefícios do diagnóstico precoce do HIV são apontados como essenciais para
motivar a população HSH a realizar o exame de HIV (ZHANG et al., 2013).
Na Nigéria, estudo seccional de 2010 com amostragem por RDS foi realizado em três cidades
do país com o objetivo de avaliar o uso de preservativo e testagem prévia para HIV entre
HSH. Dos 712 HSH que participaram do estudo, 43,4% referiram não ter usado preservativo
na última relação sexual, 45,1% nunca haviam realizado o teste de HIV e 53,9% haviam
recebido dinheiro em troca de sexo nos últimos seis meses. Na análise multivariada, idade
inferior a 26 anos (ORA 1.8; 95% IC 1.1-2.7), baixo nível educacional (ORA 2.2; 95% IC
1.4-3.4), desemprego (ORA 1.9; 95% IC 1.3- 2.7) e não uso de preservativo na última relação
Prevalência e fatores associados à testagem para HIV em homens que fazem sexo com homens
12
(ORA 2.0; 95% IC 1.4- 2.8) foram associados a ausência de testagem prévia para HIV (VU et
al., 2013).
Trabalho realizado na Noruega, entre junho e agosto de 2012, com questionário online e
amostra de conveniência, verificou que dos 2011 HSH que responderam a pesquisa, 35,3%
nunca haviam sido testados para HIV. A média de idade dos participantes foi de 31 anos, e a
maioria se identificava como gay (82%), apresentava alto nível educacional (63,1%) e estava
empregada (67,4%). Na análise multivariada, ser jovem (OR 0.95, 95% IC 0.93-0.97), ter
baixo nível educacional (OR 0.48, 95% IC 0.35-0.67), pouco conhecimento sobre as formas
de transmissão do HIV (OR 0.98, 95% IC 0.97-0.99), não acreditar que o teste de HIV era
gratuito (OR 0.28, 95% IC 0.12-0.67) e nunca ter sido testado para outra DST (OR 0.08, 95%
IC 0.06-0.12), se associaram a nunca ter realizado o exame para HIV.
Apesar da frequência alta de relações sexuais desprotegidas relatada pelos participantes
(69,3% no último ano), mais de um terço da amostra nunca havia sido testada para HIV. Os
autores enfatizaram a necessidade de maiores investimentos em campanhas de prevenção
focadas nos médicos e na população HSH enfatizando a importância da realização do exame
para o diagnóstico precoce do HIV. O aumento da cobertura e da frequência da testagem pode
ser uma medida efetiva em termos de Saúde Pública, já que o diagnóstico tardio da infecção
pelo HIV traz graves consequências econômicas para os serviços de saúde e a sociedade
(BERG, 2013).
Na Argentina, trabalho publicado em 2013 utilizou RDS como metodologia de recrutamento
para explorar práticas de realização do exame anti-HIV entre HSH em Buenos Aires. Dos 500
HSH que participaram do estudo, 52% nunca haviam sido testados para HIV. Destes, 17%
apresentaram resultado positivo para HIV no momento do estudo. Os principais motivos
relacionados à não testagem foram: não se sentir em risco para ter HIV, medo do resultado do
exame e não conhecer locais onde o teste é realizado gratuitamente. Os autores também
sugerem que campanhas de prevenção devem focar no esclarecimento sobre os
comportamentos de risco para infecção pelo HIV, orientações sobre os tratamentos
disponíveis e em diminuir o estigma associado ao HIV, além de divulgar melhor os locais
onde o exame pode ser realizado gratuitamente (CARBALLO-DIÉGUEZ et al., 2013).
Esses achados sugerem que a pouca percepção de risco para infecção pelo HIV é um dos
principais motivos que leva os HSH a não realizarem o teste, junto com o medo de um
resultado positivo e do preconceito relacionado a doença.
Prevalência e fatores associados à testagem para HIV em homens que fazem sexo com homens
13
2.2. Prevalência de HIV e Sífilis na população HSH
A literatura referente a dados de outros países tem mostrado uma alarmante tendência de
aumento das infecções pelo HIV e por outras doenças sexualmente transmissíveis (DST) entre
HSH. Um estudo realizado nos Estados Unidos entre 1990 e 2003, para avaliar a incidência de
sífilis primária e secundária em HSH, usando dados de notificação nacional, mostrou um
aumento de 62% no diagnóstico de sífilis na população HSH entre os anos de 2000 e 2003,
após um período de estabilidade no número de notificações entre 1990 e 2000. Nesse mesmo
período, 2000 a 2003, o número de casos em mulheres teve uma redução de 53%
(HEFFELFINGER et al., 2007). Dados do boletim epidemiológico, divulgado pelo Centers
for Disease Control and Prevention (CDC), apontam que na cidade de Nova Iorque, após a
grande redução nos casos de sífilis entre os HSH, a incidência mais que dobrou entre 2000 e
2001, com 117 e 282 casos registrados respectivamente (CENTERS FOR DISEASE
CONTROL AND PREVENTION, 2002). Na cidade de São Francisco havia 32 casos de
sífilis primária em 1999 e 446 em 2003, resultando em um aumento de mais de 1.000%.
(KLAUSNER; LEVINE; KENT, 2004). Quando as infecções por sífilis foram reintroduzidas
na região de Seattle, entre 1997 e 2001, dois terços da incidência foram observados entre HSH
(CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION, 2002).
Estudo realizado em seis cidades americanas de janeiro de 1999 a fevereiro de 2001 com
4.862 HSH com média de idade de 34 anos, mostrou uma prevalência de infecção pelo HIV
de 3%. No mesmo trabalho, 54,9% dos participantes admitiram ter relações anais insertivas
sem preservativos nos últimos seis meses, sendo que destes, 20% referiam esse
comportamento com parceiros sabidamente HIV positivos (KOBLIN, 2003).
Estudo transversal mais recente avaliou a prevalência de HIV e sífilis em HSH de 61 cidades
chinesas. Um total de 47.231 HSH foram testados para HIV e sífilis entre fevereiro de 2008 e
setembro de 2009, mostrando uma prevalência de 4,9% (IC 95% 4,7-5,1%) para HIV e 11,8%
(IC 95% 11,5-12%) para sífilis. A prevalência de HIV foi ainda maior entre aqueles positivos
para sífilis, chegando a 12,5% (IC 95% 11,6-13,4%). Idade acima de 24 anos, infecção ativa
por sífilis, frequentar saunas, oferecer ou receber dinheiro em troca de sexo, possuir mais de
um parceiro sexual e ser divorciado foram fatores associados a maior probabilidade de
infecção pelo HIV neste estudo (WU et al., 2013).
No Brasil, Lignani Júnior e colaboradores avaliaram a incidência de HIV e outras DST em um
período de seis meses de observação de uma coorte de HSH sexualmente ativos de Belo
Prevalência e fatores associados à testagem para HIV em homens que fazem sexo com homens
14
Horizonte, entre fevereiro de 1998 e março de 1999. A média de idade foi de 26 anos e 42%
possuíam ensino médio. Foi verificada incidência de HIV da ordem de 0,358/100 pessoas/mês
(2,1%), e sífilis 1,792/100 pessoas/mês (10,6%), apesar do aconselhamento intensivo e
distribuição de preservativos durante o acompanhamento (LIGNANI JÚNIOR, 2000).
No Rio de Janeiro, estudo realizado entre janeiro de 1994 e dezembro de 1998, acompanhou
647 HSH recrutados pela técnica de bola de neve com idade entre 18 e 50 anos. Na visita
inicial do estudo verificou-se uma prevalência de 24,1% para HIV e 29,5% para sífilis. Ao
longo do estudo ocorreram mais 21 casos de infecção pelo HIV, com uma incidência de
3,33% ao longo dos 5 anos de acompanhamento. Relação anal desprotegida foi relatada por
66% dos participantes da coorte (SUTMOLLER et al., 2002).
Estudo multicêntrico realizado em 10 cidades brasileiras em 2009, utilizando RDS,
entrevistou um total de 3859 HSH. A maioria dos participantes era pardo, tinha idade entre 18
e 39 anos, da classe C ou inferior, com baixo nível educacional. Mais de 80% referiu mais de
um parceiro sexual nos últimos seis meses. A prevalência de HIV variou amplamente entre os
municípios analisados, de 5,2% em Recife a 23,7% em Brasília, e ficou em 11,1% (95% IC
9,1-13,6%) na análise combinada das 10 cidades. Os HSH estudados referiram grande
preocupação sobre confidencialidade e discriminação em relação ao resultado do teste antiHIV, o que ocasionou mudança nos locais de realização do exame em Santos e Itajaí, e baixo
nível de testagem na amostra como um todo (KERR et al., 2013).
2.3. Comportamento sexual de risco
Alguns estudos têm avaliado comportamento de risco entre homens que fazem sexo com
homens na tentativa de entender quais os fatores que têm contribuído para o aumento da
prevalência de HIV e DST nessa população.
Trabalho realizado no Peru, em 2007, com amostra de conveniência coletada em uma clínica
de DST e durante campanhas de testagem para HIV, mostrou que 40% dos participantes
relatavam sexo anal desprotegido nos últimos seis meses e 53% referiam uso de álcool antes
das relações sexuais. Entre os HSH avaliados, 15,4% apresentavam alguma DST, sendo
diagnosticada sífilis em 7,4% dos casos. Entre os HSH recrutados na clínica de DST, 14,5%
foram diagnosticados com HIV, e 4,2% dos avaliados durante as campanhas de testagem
foram positivos para HIV (PEREZ-BRUMER et al., 2013).
Prevalência e fatores associados à testagem para HIV em homens que fazem sexo com homens
15
Estudo mexicano de 2012 comparou comportamento de risco entre HSH que referiam apenas
relações sexuais com preservativo com aqueles que referiam relações sexuais desprotegidas
no último ano, numa mostra coletada durante a parada do orgulho gay em Tijuana. Entre os
HSH recrutados, 50% referiram relação sexual sem preservativo no último ano. Na análise
final, persistiram como fatores independentes associados à relação sexual desprotegida o
desemprego, uso de drogas ilícitas antes ou durante a relação sexual, frequentar cinemas de
conteúdo adulto e não ter realizado teste para HIV no último ano (BARRÓN-LIMON et al.,
2012).
Koblin e colaboradores (2006), avaliaram fatores de risco para infecção pelo HIV entre HSH
em seis cidades americanas. Foram recrutados 4295 HSH com 16 anos de idade ou mais,
através de campanhas publicitárias e visitas a locais como bares, saunas, ruas e
videolocadoras para adultos, e seguidos a cada seis meses por um total de 48 meses. Durante
esse período, os participantes respondiam questionário sobre praticas sexuais a cada visita,
recebiam aconselhamento pré e pós teste e realizavam sorologia para HIV. Na avaliação
inicial, 69% dos participantes relataram relações sexuais desprotegidas. Na análise bivariada,
baixo nível educacional, idade menor que 36 anos e etnia hispânica foram associados a um
risco maior de infecção pelo HIV. No que se refere a comportamentos de risco, ter mais de 4
parceiros sexuais, relação anal receptiva desprotegida e uso de anfetamina, álcool ou qualquer
droga antes da relação sexual foram associados significativamente a um risco aumentado de
infecção pelo HIV (KOBLIN et al., 2006).
Uma revisão sobre comportamento sexual de risco entre homens que fazem sexo com homens
HIV positivos, publicada em 2006, mostrou alta taxa de relações sexuais desprotegidas (40%
em 53 estudos avaliados) nessa população, particularmente com parceiros HIV negativos ou
com situação sorológica desconhecida. Dos 14 estudos que avaliaram relações com parceiros
fixos e casuais, 10 não mostraram diferença no uso de preservativo relacionada com o tipo de
parceiros (KESTERN, 2007).
Em 2009, metanálise de estudos realizados nos Estados Unidos, também com HSH HIV
positivos, mostrou uma prevalência de 26% de relações anais desprotegidas com parceiros
HIV negativos ou com situação sorológica desconhecida. Estudos que recrutaram
participantes em locais de assistência médica e que foram realizados antes de 2000 mostraram
uma menor prevalência de relações sexuais desprotegidas, o que pode sugerir um aumento de
comportamento sexual de risco nessa população nos últimos anos (CREPAZ et al., 2009).
Prevalência e fatores associados à testagem para HIV em homens que fazem sexo com homens
16
Quanto à avaliação de comportamentos de risco entre HSH brasileiros, estudo apresentado na
Conferência Mundial de Aids em 2008, realizado em 2006 em Campinas, com 658 HSH,
recrutados utilizando a técnica de amostragem RDS, relatou que 30% dos participantes
haviam praticado relações anais desprotegidas nos dois meses anteriores ao estudo, 16%
mantinham relações com homens e mulheres no mesmo período e 75% negavam uso de
preservativos nas relações com mulheres (MELLO et al., 2008).
Na região Nordeste do Brasil, foram realizados quatro inquéritos sequenciais entre os anos de
1995 e 2005, na cidade de Fortaleza, para avaliar as práticas sexuais de risco entre HSH.
Foram utilizadas diferentes técnicas de recrutamento ao longo da pesquisa, sendo em 2005
utilizada a técnica de respondent drive sampling. Elevados percentuais de práticas sexuais
desprotegidas foram referidos em 1995 (49,9%), decrescendo em 1998 (32,6%), crescendo
novamente em 2002 (51,3%), e apresentando os menores percentuais em 2005 (31,4%). A
escolaridade influenciou significativamente a prática sexual de risco. Indivíduos com maior
escolaridade apresentaram práticas sexuais de risco com maior frequência em 2002 (44,3%)
do que em 1998 (28,7%), com importante declínio em 2005 (21%). Já nos indivíduos com
escolaridade média ou baixa observou-se diminuição no comportamento sexual de risco entre
os anos de 2002 e 2005 (GONDIM et al., 2009).
2.4. As PCAP - Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Práticas
relacionadas às DST e Aids da população brasileira
As PCAP (pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Práticas relacionadas às DST e Aids da
população brasileira) são inquéritos domiciliares realizados pelo Ministério da Saúde, de
periodicidade trienal, com a população brasileira maior de 15 anos de idade. Englobam os
indicadores de conhecimentos, atitudes e práticas relacionados à infecção pelo HIV na
população brasileira, e estão entre os principais resultados monitorados pelo Departamento de
DST, Aids e Hepatites Virais do Ministério da Saúde. Essas pesquisas são de extrema
importância para o monitoramento da epidemia, pois tem subsidiado as principais campanhas
e ações de prevenção dos últimos anos no Brasil. O primeiro inquérito foi realizado em 2004,
com uma amostra de 6.000 domicílios sorteados, em que foram entrevistadas pessoas de 15 a
54 anos (uma por domicílio), e permitiu a construção de uma linha de base para os principais
indicadores por macrorregião (BRASIL, 2006). Em 2008, a amostra foi ampliada para 8.000
indivíduos, assim como a faixa etária dos entrevistados, que passou a ser de 15 a 64 anos de
Prevalência e fatores associados à testagem para HIV em homens que fazem sexo com homens
17
idade.
Essas pesquisas também possibilitaram o cálculo de estimativas mais confiáveis do tamanho
de populações sob maior risco de infecção pelo HIV, como homens que fazem sexo com
homens, mulheres profissionais do sexo e usuários de drogas injetáveis, importantes para o
adequado monitoramento da epidemia no Brasil. Todos os estados foram incluídos na
amostra, com o número de entrevistas em cada estado estabelecido pelo número total de
entrevistas na macrorregião geográfica, com alocação proporcional ao número de habitantes
no estado.
O questionário utilizado nas pesquisas de 2004 e 2008, contém questões sobre condições
sociodemográficas, conhecimento sobre transmissão do HIV e outras DST, prevenção e
controle de DST, testagem de HIV, uso de drogas lícitas e ilícitas e práticas sexuais. Na
avaliação do conhecimento sobre as formas de transmissão do HIV, foram utilizados dois
indicadores monitorados internacionalmente, como parte da meta do milênio no combate ao
HIV/aids (UNITED NATIONS, 2007) - o percentual que concorda que um indivíduo com
aparência saudável pode estar infectado pelo HIV, bem como o percentual com conhecimento
correto sobre as formas de transmissão do HIV, estabelecido pelo acerto de cinco questões
(não é transmitido por picada de inseto; não é transmitido por uso de banheiro público; não é
transmitido por compartilhamento de talheres, copos ou refeições; pode ser transmitido nas
relações sexuais sem preservativo; pode ser transmitido pelo compartilhamento de agulhas e
seringas).
Em 2004, o percentual obtido pelo Brasil no indicador de conhecimento correto das formas de
transmissão foi de 67,1%, já em 2008, houve redução nesse percentual, que foi de 57,1%. Não
se observam diferenças relevantes de conhecimento por região, estado conjugal ou de
raça/cor. As diferenças mais significativas foram encontradas em relação à classe econômica,
com maior conhecimento entre as classes A/B em relação às classes D/E, e à localização da
residência, com maiores taxas de conhecimento na zona urbana que na rural. Por outro lado,
nota-se que em torno de um quinto da população ainda acredita que uma pessoa pode ser
infectada pelo HIV ao compartilhar talheres ou ao usar banheiros públicos. No geral, a
proporção de indivíduos com conhecimento correto foi maior entre aqueles com idade entre
25 e 34 anos.
Em relação ao uso do preservativo, em torno de 53% da população brasileira sexualmente
ativa de 15 a 24 anos declararam ter usado preservativo na primeira relação sexual na
Prevalência e fatores associados à testagem para HIV em homens que fazem sexo com homens
18
pesquisa realizada em 2004, número que subiu para 61% em 2008. Em todas as outras
situações avaliadas, houve queda no uso do preservativo. Com respeito à última relação
sexual, o uso de preservativo foi declarado por 38,4% dos indivíduos em 2004 e 35,1% dos
indivíduos em 2008, percentual que atingiu 67% em 2004 e 58,8% em 2008 ao se considerar a
última relação sexual com parceiro casual. Um quarto da população brasileira que teve
relações sexuais nos 12 meses anteriores à pesquisa declarou uso regular de preservativos
independentemente da parceria, número que se manteve estável entre os dois inquéritos,
sendo que 24,9% em 2004 e 19,4% em 2008 o usaram em todas as relações com parceiros
fixos e 51,5% em 2004 e 45,7% em 2008 com parceiros casuais.
Em relação à cobertura de testagem para HIV na população sexualmente ativa brasileira entre
15 e 64 anos, foi estimada em quase 37% em 2008, atingindo nível semelhante à observada
em países desenvolvidos (RENZI et al., 2004; RENZI et al., 2001), enquanto em 2004 foi de
28%. Cerca de 40% dos entrevistados conhecia algum serviço de saúde onde o teste de HIV
era realizado gratuitamente em 2004. São encontradas diferenças por sexo, no que se refere a
cobertura de teste de HIV, sendo a testagem entre as mulheres maior do que entre os homens
(46% vs 27%), o que pode estar relacionado à realização do teste de HIV durante o pré-natal.
Além disso, a cobertura de teste de HIV ainda está associada ao maior grau de escolaridade,
às classes econômicas A e B e à região de residência (áreas urbanas e regiões sul, sudeste e
centro-oeste). Tanto para os homens como para as mulheres, as maiores coberturas de
testagem foram encontradas entre aqueles com idade entre 25 a 34 anos. (BRASIL, 2006,
2011).
3. Objetivos
3.1. Objetivo Geral
O presente estudo teve como objetivo estimar a prevalência e fatores associados à testagem
prévia para HIV em HSH dos municípios de Natal/RN e Parnamirim/RN.
3.2. Objetivos Específicos
a) Estimar a prevalência da infecção pelo HIV na população de HSH dos municípios de
Natal/RN e Parnamirim/RN.
b) Estimar a prevalência de sífilis na população de HSH dos municípios de Natal/RN e
Parnamirim/RN.
Prevalência e fatores associados à testagem para HIV em homens que fazem sexo com homens
19
c) Associar as variáveis sociodemográficas, tipos de relacionamento sexual, uso de álcool
e drogas, conhecimento sobre as formas de transmissão do HIV, testagem prévia para
sífilis e uso de preservativo à testagem prévia para HIV.
4. Método
4.1. Características da pesquisa
Estudo transversal, realizado nos municípios de Natal/RN e Parnamirim/RN, no período de
agosto de 2011 a dezembro de 2012 .
4.2. Plano Amostral
4.2.1. Tamanho da Amostra
O cálculo da amostra levou em consideração um erro de 10%, uma prevalência estimada de
60% de infecção pelo HIV e grau de confiança de 95%, originando uma amostra de 95
sujeitos.
Para a associação, essa amostra tem a capacidade de detectar uma razão de prevalência
significativa de até 1,8, considerando uma ocorrência de desfecho de 50% entre os não
expostos para um grau de confiança de 95% e erro beta de 80%.
4.2.2. Técnica de Amostragem
São grandes os desafios para elaborar amostras com a população de HSH que permitam
realizar um estudo de base populacional. Várias estratégias tem sido pensadas para reduzir ou
controlar os vieses desse processo, técnicas que fazem uso de referência em cadeia como
“bola de neve”, “amostragem local-tempo” (Time-Location Sampling - TLS) e amostragem
conduzida pelo participante (Respondent-Driven Sampling - RDS) apresentam um grande
potencial, já que estudos sobre redes sociais em populações grandes têm mostrado que todo
indivíduo está indiretamente associado a outro através de aproximadamente seis
intermediários. Dentre os problemas apresentados pela técnica de bola de neve, destaca-se a
sua pouca representatividade, por tender a se concentrar em pessoas com perfil muito
semelhante, enquanto a amostragem local-tempo, tende a selecionar apenas os participantes
“visíveis” em um determinado local (BARBOSA JÚNIOR, 2011).
Prevalência e fatores associados à testagem para HIV em homens que fazem sexo com homens
20
Em uma primeira fase da pesquisa foi utilizada a técnica de amostragem conhecida como
Respondent Driven Sampling (RDS), originalmente proposta por Heckathorn que vem sendo
amplamente utilizada para estimar prevalências de doenças transmissíveis em populações
ocultas. Com este método, além das informações individuais, é possível estudar também as
relações entre os indivíduos (HECKATHORN, 1997).
A RDS utiliza amostragem por cadeia de referência, que se caracteriza por cadeias longas e
por uma teoria estatística do processo de amostragem que controla o viés, incluindo os efeitos
da escolha de sementes e diferenças no tamanho de redes (HECHATHORN, 2002).
Na RDS, os participantes não são selecionados a partir de uma realidade conhecida, mas a
partir de uma rede social de membros que são parte constituinte da amostra. Portanto, a
probabilidade de qualquer indivíduo ser amostrado depende do tamanho da sua rede social, e
as estimativas populacionais têm que ser corrigidas pelo tamanho desta rede
(HECHATHORN, 2002; SALGANIK, 2006).
Esta técnica pressupõe que o recrutamento seja feito pelos próprios participantes e não pelos
pesquisadores. Os primeiros recrutadores, chamados "sementes", são selecionados por
conveniência durante a pesquisa formativa.
Cada semente recebia três cupons únicos, não-falsificáveis, para dar a seus conhecidos. Os
sujeitos que chegam ao local do estudo com um cupom válido e que cumprem com os demais
critérios de inclusão formam a primeira “onda” do estudo, e assim sucessivamente até a
última onda, quando os participantes não recebem mais cupons.
Após responderem o questionário e realizarem os testes rápidos para HIV e sífilis, os
participantes recebiam novos cupons para convidar seus conhecidos a participar do estudo.
Este processo deve se repetir até que a amostra desejada seja atingida. É importante que
hajam pelo menos cinco ondas no estudo, uma vez que a partir daí espera-se que as
características sócio-demográficas dos participantes tenham atingido equilíbrio e se tornem
independentes das características dos participantes selecionados inicialmente de forma não
aleatória (HECKATHORN et al, 2002; SALGANICK; HECKATHORN, 2004; MAGNANI
et al., 2005).
Prevalência e fatores associados à testagem para HIV em homens que fazem sexo com homens
21
4.2.3. Critérios de inclusão
a) Homem que faz sexo com homem, independentemente da sua orientação sexual, com
18 anos completos ou mais, que tenha tido pelo menos uma relação sexual com um
homem nos últimos 12 meses e que residam no município de Natal/RN ou
Parnamirim/RN.
b) Não ter participado anteriormente do estudo.
c) Apresentar um cupom válido para participar do estudo.
d) Não estar sob a influência de drogas, incluindo álcool, no momento da visita.
4.2.4. Critérios de exclusão
a) Ser transexual
b) Ser travesti
4.3. Fase Formativa
Esta fase diz respeito ao processo organizativo para identificação e seleção das sementes,
antes da fase de coleta de dados propriamente dita. Nesta fase, a equipe de pesquisa definiu a
melhor estratégia para o recrutamento, na tentativa de facilitar a participação dos voluntários e
evitar problemas não previstos por desconhecimento das diferentes realidades locais.
A Oficina Formativa foi realizada nos dias 21 e 22 de outubro de 2011. Seus objetivos
principais foram: apresentar o Projeto de Pesquisa, discutir de forma detalhada sua
metodologia e as estratégias operacionais e definir os indivíduos que participariam como
sementes da pesquisa.
O público participante foi constituído por integrantes da equipe do Projeto de Pesquisa,
convidados HSH dos movimentos sociais, estudantil, de juventude e artístico de Natal e
Parnamirim, e integrantes do programa estadual e do Departamento de DST/Aids do
Ministério da Saúde.
Após a apresentação do Projeto de Pesquisa, foi realizado grupo focal com os participantes no
qual foi aplicado roteiro abordando os seguintes aspectos: interesse dos participantes em
colaborar com o projeto de pesquisa; escolha de materiais educativos a serem distribuídos;
Prevalência e fatores associados à testagem para HIV em homens que fazem sexo com homens
22
preferência por procedimentos e logística do estudo tais como dias e horários de
funcionamento, característica dos membros da equipe, seleção das sementes, cupons para os
convidados, fluxo para retornos e encaminhamentos.
A oficina foi realizada simultaneamente com dois grupos em salas separadas. Os seguintes
critérios foram considerados para a participação na oficina: ser maior de 18 anos, ter tido pelo
menos uma relação sexual com outro homem nos últimos 12 meses e morar em Natal ou
Parnamirim. Os participantes leram, entenderam e assinaram o Termo de Consentimento
específico da Oficina Formativa. Na primeira oficina participaram 6 convidados e na segunda
12 convidados, em um total de 18 sujeitos dos quais 12 se prontificaram a participar como
sementes.
4.4. Coleta dos dados
A coleta de dados foi realizada por meio de questionário estruturado impresso, adaptado de
questionário semelhante utilizado em outros estudos nacionais, contendo questões referentes a
dados sociodemográficos, padrões de relacionamento sexual, conhecimentos sobre HIV/Aids,
uso de preservativo, consumo de álcool e drogas, busca de testagem para HIV, entre outros
(Apêndice A).
Homens que recebiam um cupom válido eram orientados por seus recrutadores a ligar para
um número telefônico e agendar um horário para realizar a entrevista ou a comparecerem ao
endereço especificado nos cupons em horários pré-estabelecidos.
O cupom continha o horário de atendimento e o local da pesquisa. As entrevistas foram
realizadas na Policlínica José Carlos Passos, unidade de saúde do município de Natal, no
pronto atendimento da Faculdade de Odontologia em Natal, e no Centro de Saúde Monte
Castelo, em Parnamirim. Nestas unidades, em local reservado, o participante era acolhido por
um pesquisador ao qual entregava seu cupom e recebia explicações sobre os objetivos do
estudo, procedimentos, riscos e benefícios da participação, assinando o TCLE (Apêndice B),
para posterior aplicação do questionário.
Aqueles considerados não-elegíveis ou que desistissem de participar
recebiam material
educativo e preservativos. Era oferecida a testagem para HIV e sífilis, seguindo os
procedimentos de aconselhamento.
Após responderem ao questionário, era realizado aconselhamento pré-teste, para aqueles
indivíduos que optavam pela testagem, para sífilis e HIV. Após o aconselhamento, eram
Prevalência e fatores associados à testagem para HIV em homens que fazem sexo com homens
23
realizados os testes rápidos para HIV e sífilis, seguindo recomendações do Ministério da
Saúde e as instruções de cada um dos fabricantes.
Os testes utilizados durante a pesquisa foram: teste rápido para HIV: Bio-Manguinhos –
triagem qualitativa para detecção de anticorpos para HIV 1 e 2, fabricado pelo Instituto de
tecnologia
de
imunobiológicos
Bio-Manguinhos/FIOCRUZ,
ou
RapidCheck–
teste
imunocromatográfico anti-HIV 1 e 2, produzido pela fundação de apoio ao Hospital
Universitário Cassiano Antônio Morais – FAHUCAM, NDI – Núcleo de Doenças
Infecciosas/UFES Universidade Federal do Espirito Santo. Teste rápido para sífilis, também
fabricado pelo Instituto de tecnologia de imunobiológicos Bio-Manguinhos/FIOCRUZ. Todos
os testes foram fornecidos pelo Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais do Ministério
da Saúde do Brasil.
Aproximadamente 20 a 30 minutos após a realização dos testes, era feito o aconselhamento
pós-teste e a entrega dos resultados. Participantes com resultados positivos para HIV e/ou
sífilis eram encaminhados aos serviços de referência do município de Natal/RN e
Parnamirim/RN para seguimento. Todos os participantes eram aconselhados sobre a
importância da notificação do(s) parceiro(s) caso tivessem resultados positivos para sífilis ou
HIV. Os resultados dos testes eram registrados no questionário respondido pelo participante.
A coleta de dados ocorreu entre dezembro de 2011 e dezembro de 2012. Durante o processo
de coleta de dados foram adotadas diversas estratégias para aumentar a participação dos
voluntários na pesquisa, tendo em vista a baixa adesão, na tentativa de atingir o tamanho da
amostra planejado.
Além das discussões com a equipe buscando identificar os eventuais problemas e estratégias
para atuar sobre estes, a coordenação da pesquisa realizou consultoria com a pesquisadora
Adriana Pinho, que possui larga experiência em estudos com a técnica RDS tanto no Brasil
quanto no exterior.
A partir dessas discussões, foi reforçada a importância de ressaltar, ao máximo, o papel do
voluntário enquanto recrutador no sentido de estimulá-lo a dar continuidade ao processo de
identificação de novos sujeitos. Além disso, foram adotadas outras medidas, como melhoria
dos incentivos primários e secundários e alteração na escala de pesquisadores.
Até novembro de 2012 foram incluídos 70 sujeitos com a utilização da técnica RDS, o que
correspondeu a menos de 10% da amostra prevista, mesmo com a utilização das estratégias
descritas anteriormente. Entre novembro e dezembro de 2012 foram incluídos mais 31
Prevalência e fatores associados à testagem para HIV em homens que fazem sexo com homens
24
sujeitos em uma amostra de conveniência, recrutados em atividades prévias e durante a
Parada do Orgulho LGBT em Natal.
4.5. Variáveis do estudo
Para análise dos fatores associados à testagem para HIV utilizou-se como variável dependente
a testagem prévia para HIV (fez o teste de HIV alguma vez na vida), e como variáveis
independentes cor/raça, escolaridade, idade, ocupação (desempregado/empregado), renda
familiar, parceiros sexuais (somente homens, homens e mulheres), tipo de relacionamento
(Sem relacionamento/ relações esporádicas/ relacionamento estável) tempo de relacionamento
estável, número de parceiros anônimos nos últimos 6 meses, se já recebeu dinheiro em troca
de sexo, se já ofereceu dinheiro em troca de sexo, uso de drogas (álcool, maconha), práticas
sexuais como sexo oral e anal sem preservativo nos últimos 6 meses, uso de preservativo na
última relação e informações sobre a situação sorológica dos parceiros. Também foi avaliada
a testagem prévia para sífilis (já fez o teste) e o conhecimento de locais onde o teste de HIV é
feito gratuitamente.
Para avaliação dos conhecimentos acerca das formas de transmissão do HIV utilizou-se como
indicador o percentual de indivíduos com conhecimento correto sobre as formas de
transmissão do HIV, estabelecido pelo acerto de cinco questões (sabe que uma pessoa com
aparência saudável pode estar infectado pelo HIV; acha que ter parceiro fiel e não infectado
reduz o risco de transmissão do HIV; sabe que o uso de preservativo é a melhor maneira de
evitar a infecção pelo HIV; sabe que não pode ser infectado por picada de inseto; sabe que
não pode ser infectado pelo compartilhamento de talheres), monitorado internacionalmente
(UNAIDS, 2007).
Para avaliação do uso problemático de álcool foi utilizado o questionário CAGE (acrônimo
referente às suas quatro perguntas- Cutdown, Annoyed by criticism, Guilty e Eye-opener).
Esse questionário é considerado positivo para abuso ou dependência de álcool quando duas
das respostas às questões são afirmativas. Segundo a literatura, a sua sensibilidade varia de
43% a 100% e a especificidade, de 68% a 96%, dependendo do tipo de amostra estudada. Este
questionário foi validado por Masur em 1983 para a população brasileira. (MAYFIELD;
MCLEOD; HALL, 1974; SCHORLING, 1997; LISKOW et al., 1995; MASUR;
MONTEIRO, 1983).
Prevalência e fatores associados à testagem para HIV em homens que fazem sexo com homens
25
Quadro 1. Variáveis do estudo
Variável
Tipo
Categoria
Categórica
Sim/não
Cor/raça
Categórica
Branco/negro/pardo
Escolaridade
Categórica
Até ensino médio/ ensino superior
Idade
Categórica
Até 26 anos/ mais de 26 anos
Ocupação
Categórica
Empregado/desempregado
Renda familiar
Categórica
Até 1.400,00 reais/ acima de 1.400,00 reais
Parceiros sexuais
Categórica
Somente homens/homens e mulheres
Tipo de relacionamento
Categórica
Sem relacionamento/ relações esporádicas/
relacionamento estável
Tempo de relacionamento estável
Categórica
Até 01 ano/ mais de 01 ano
Parceiros anônimos nos últimos 6 meses
Categórica
Sim/não
Recebeu dinheiro/favores em troca de sexo
Categórica
Sim/não
Ofereceu dinheiro/favores em troca de sexo
Categórica
Sim/não
Sexo oral sem preservativo nos últimos 6 meses
Categórica
Sim/não
Sexo anal receptivo/insertivo sem preservativo nos
últimos 6 meses
Categórica
Sim/não
Uso de preservativo na última relação
Categórica
Sim/não
Conhecimento da situação sorológica dos parceiros
Categórica
Sim/não
Já fez o teste de sífilis
Categórica
Sim/não
Sabe onde os testes são feitos gratuitamente
Categórica
Sim/não
Uso problemático de álcool
Categórica
CAGE positivo/negativo
Uso de maconha
Categórica
Sim/não
Conhecimento correto sobre transmissão do HIV
Categórica
Sim/não
Variável dependente
Testagem prévia para HIV
Variáveis independentes
4.6. Análise dos Dados
Os dados dos Municípios de Natal/RN e Parnamirim/RN foram analisados de forma agregada
devido à importante conurbação existente entre os dois municípios.
Foi realizada análise descritiva das variáveis categóricas e contínuas. A prevalência das
condições estimadas (HIV e sífilis, além dos comportamentos de risco) é acompanhada do
intervalo de confiança de 95%.
As diferenças de proporção foram avaliadas através do qui-quadrado e teste exato de Fisher,
quando apropriado. O nível de significância considerado foi de 0,05. Para as análises foram
utilizados os softwares RDSAT® e SPSS.
Prevalência e fatores associados à testagem para HIV em homens que fazem sexo com homens
26
4.7. Aspectos Éticos
O estudo foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), seguindo os preceitos da resolução 196/1996 do
Conselho Nacional de Saúde, e aprovado sob o número 136/11.
5. Resultados
No total, foram pesquisados 101 sujeitos, sendo 92 em Natal e 9 em Parnamirim. A Figura 1
ilustra a distribuição da amostra nos dois municípios, de acordo com os bairros. Pode-se
perceber uma disposição espacial relativamente uniforme, o que indica a ausência de
concentração da amostra em uma determinada região, melhorando a representatividade da
amostra. Aproximadamente 30% da amostra se encontra na região Norte, 22% na Leste, 17%
na Sul e 21% na região Oeste.
Prevalência e fatores associados à testagem para HIV em homens que fazem sexo com homens
27
Lagoa Azul
Pajuçara
N.Sra.
Apresentação
Redinha
Santos Reis
Potengi
Rocas
Igapó
Praia do Meio
Ribeira
Petrópolis
Cidade Alta
Nordeste
Bom
Pastor
Areia Preta
Alecrim
Quintas
Barro
Dix-Sept
Rosado
Lagoa
Nazaré Nova
Cid.
Felipe Esperança
Camarão
Cidade
Nova
Guarapes
Candelária
Planalto
Pitimbu
Mãe Luiza
Vermelho
Lagoa Tirol
Seca
Nova
Descoberta
Capim
Macio
Neópolis
Ponta
Negra
Emaús
Nova Parnamirim
Monte Castelo
Primavera
Rosa dos
Ventos
Liberdade
Figura 1. Distribuição da amostra em números absolutos de acordo com os bairros em Natal e
Parnamirim. Os círculos são proporcionais ao tamanho.
A Figura 2 mostra o diagrama da rede para os 70 voluntários que foram recrutados pela
técnica RDS. Verifica-se um baixo grau de adesão, considerando que este total foi coletado ao
longo de 10 meses. Ao todo, foram incluídas 14 sementes que tiveram pelo menos um retorno
e 8 sementes que não conseguiram recrutar nenhum voluntário. Do ponto de vista da análise
do comportamento das sementes, verifica-se a inviabilidade do uso da técnica RDS como
estimativa populacional com a amostra obtida. Além disso, poucas sementes tiveram ondas
suficientes para dispersar a amostra e torná-la mais próxima de uma amostra probabilística.
Prevalência e fatores associados à testagem para HIV em homens que fazem sexo com homens
28
Figura 2. Diagrama da rede considerando a amostra de 70 indivíduos. As sementes que
recrutaram pelo menos 1 participante estão representadas em vermelho.
A média de idade dos participantes foi de 29,3 anos (DP 10,4), com mediana de 26 anos. A
média da renda ficou em 1.851 reais (DP 1.775), com mediana de 1.400 reais. A escolaridade
em geral foi alta, com média de 11,4 anos de estudo (DP 2,28) e mediana de 11 anos de
estudo.
Mais de um terço da amostra nunca havia realizado o teste de HIV. Entre os que já haviam
realizado, a maioria o fez há menos de um ano e na rede pública. Entre os motivos
apresentados para a realização do exame, curiosidade e percepção de risco de estar infectado
pelo HIV foram os mais frequentes (Tabela 1).
Prevalência e fatores associados à testagem para HIV em homens que fazem sexo com homens
29
Tabela 1. Distribuição absoluta e percentual de variáveis relacionadas à testagem para HIV.
Natal/Parnamirim, 2012.
Quando realizou o teste de HIV
n
%
Há menos de 1 ano
43
46,2
Há mais de 1 ano
16
17,2
Nunca fez
34
36,6
n
%
Rede pública
32
44,4
Rede privada
11
15,3
Outros
29
40,2
n
%
Curiosidade
22
31,0
Achou que tinha algum risco
11
15,5
Indicação médica
10
14,1
Outros
28
39,4
Local onde realizou o teste
Motivo que levou a fazer o teste de HIV
No que se refere ao conhecimento sobre as formas de transmissão do HIV, destaca-se o
baixo índice de respostas corretas apresentado por toda a amostra. As questões com menor
número de acertos foram “Uma pessoa pode se infectar com o HIV compartilhando talheres,
copos ou refeições” e “Uma pessoa pode se infectar com o HIV ao usar banheiros públicos”.
(tabela 2)
Prevalência e fatores associados à testagem para HIV em homens que fazem sexo com homens
30
Tabela 2. Distribuição absoluta e percentual de variáveis relacionadas ao conhecimento
sobre as formas de transmissão do HIV. Natal/Parnamirim,2012.
Pode ser transmitido por inseto
n
%
Sim
11
11,7
Não
71
75,5
Não sabe
12
12,8
Sim
22
22,9
Não
57
59,4
Não sabe
17
17,7
Sim
90
93,8
Não
0
0,0
Não sabe
6
6,3
Sim
94
96,9
Não
0
0,0
Não sabe
3
3,1
Pode-se pegar HIV ao usar banheiros públicos
Compartilhamento de seringas
Não usar preservativo
O risco de transmissão da Aids pode ser reduzido tendo somente relações com parceiro
fiel e não infectado
Concorda
78
78,8
Discorda
16
16,2
Não sabe
5
5,1
Uma pessoa com aparência saudável pode estar infectada pelo HIV
Concorda
94
94,9
Discorda
2
2,0
Não sabe
3
3,0
Usar preservativo é a melhor maneira de evitar a transmissão do HIV
Concorda
96
97,0
Discorda
2
2,0
Não sabe
1
1,0
Uma pessoa pode se infectar com o HIV compartilhando talheres, copos ou refeições
Concorda
66
66,7
Discorda
17
17,2
Não sabe
16
16,2
Na análise bivariada, foi verificada a existência de associação entre as variáveis
independentes e a testagem prévia para HIV. Em relação as variáveis sociodemográficas, os
sujeitos com 27 anos ou mais de idade apresentaram uma prevalência significativamente
Prevalência e fatores associados à testagem para HIV em homens que fazem sexo com homens
31
maior de testagem prévia para HIV. Não houve associação com renda, escolaridade, ocupação
e raça em relação à testagem prévia para HIV na população estudada (Tabela 3).
Tabela 3. Análise bivariadada testagem prévia para HIV – variáveis sociodemográficas. Natal/Parnamirim, 2012.
Testagem prévia para HIV
Variável
Sim
Ocupação
Não
Total
n
%
n
%
n
%
Empregado
39
66,1
20
33,9
59
61,5
Desempregado
21
56,8
16
43,2
37
38,5
Total
60
62,5
36
37,5
96
100,0
27 anos ou mais
39
79,6
10
20,4
49
50.0
Até 26 anos
23
46,9
26
53,1
49
50.0
Total
62
63,3
36
36,7
98
100.0
Ensino superior
21
63,6
12
36,4
33
33.7
Até ensino médio
41
63,1
24
36,9
65
66.3
Total
62
63,3
36
36,7
98
100.0
1.401 reais ou mais
27
62,8
16
37,2
43
47.3
Até 1.400 reais
31
64,6
17
35,4
48
52.7
Total
58
63,7
33
36,3
91
100.0
Branco
15
62,5
9
37,5
24
26.7
Pardo/negro
41
62,1
25
37,9
66
73.3
Total
56
62,2
34
37,8
90
100.0
p
RP (IC95%)
0,481
1,16
(0,83-1,63)
Idade
0,001
1,70
(1,22-2,36)
Escolaridade
0,957
1,01
(0,73-1,39)
Renda Total
0,859
0,97
(0,71-1,32)
Raça
0,974
1,01
(0,70-1,45)
No que se refere ao conhecimento sobre as formas de transmissão do HIV, chama a atenção o
baixo índice de respostas corretas apresentado por toda a amostra, com apenas nove
indivíduos (9,2%) respondendo a todas as questões de forma correta. Não houve diferença
significativa em relação ao conhecimento e testagem prévia para HIV (Tabela 4).
Prevalência e fatores associados à testagem para HIV em homens que fazem sexo com homens
32
Tabela 4. Análise bivariada da testagem prévia para HIV – conhecimento sobre as formas de transmissão do
HIV. Natal/Parnamirim, 2012.
Testagem prévia para HIV
Sim
Grau de conhecimento
Correto
Incorreto
Total
Não
Total
n
%
n
%
n
%
6
66,7
3
33,3
9
9.2
56
62,9
33
37,1
89
90.8
62
63,3
36
36,7
98
100.0
p
RP (IC 95%)
0,824
1,06
(0,65-1,73)
Quanto aos parceiros sexuais, chama atenção não haver diferença no que se refere a testagem
prévia para HIV entre aqueles que desconheciam a situação sorológica dos parceiros ou
referiram parceiros anônimos nos últimos seis meses, dois comportamentos considerados de
risco para infecção pelo HIV (Tabela 5).
Tabela 5. Análise bivariada da testagem prévia para HIV – parceiros sexuais. Natal/Parnamirim, 2012.
Testagem prévia para HIV
Sim
Variável
n
Não
%
n
9
45,0
Relacionamento esporádico
19
Relacionamento estável
27
Total
p
RP (IC 95%)
%
n
%
11
55,0
20
23,3
76,0
6
24,0
25
29,0
0,068
0,59 (0,351,0)
65,9
14
34,1
41
47,7
0,201
0,68 (0,401,16)
0,915
0,91
Tipo de relacionamento
Sem relacionamento
Conhecimento sobre situação sorológica do parceiro
Sim
8
61,5
5
38,5
13
15.5
Não
48
67,6
23
32,4
71
84.5
Total
56
66,7
28
33,3
84
100.0
9
90,0
1
10,0
10
23.8
Até 1 ano
20
62,5
12
37,5
32
76.2
Total
29
69,0
13
31,0
42
100.0
Não
28
62,2
17
37,8
45
65.2
Sim
15
62,5
9
37,5
24
34.8
Total
43
62,3
26
37,7
69
100.0
(0,57-1,44)
Tempo de relação estável
Mais de 1 ano
0,211
0,69
(0,49-0,97)
Parceiros anônimos
1,000
1,00
(0,68-1,46)
Prevalência e fatores associados à testagem para HIV em homens que fazem sexo com homens
33
Quanto à relação entre o consumo de álcool e maconha, nota-se uma elevada frequência na
população do estudo de uso problemático de álcool, demonstrado pelo questionário CAGE
positivo. Quanto ao uso de maconha, 32% dos participantes admitiram fazer uso desta droga.
Não houve associação significativa em relação a testagem prévia para HIV (Tabela 6).
Tabela 6. Análise bivariada testagem prévia para HIV – consumo de álcool e maconha. Natal/Parnamirim, 2012.
Testagem prévia para HIV
Sim
Variável
Não
Total
n
%
n
%
n
%
CAGE negativo
34
57,6
25
42,4
59
63.4
CAGE positivo
23
67,6
11
32,4
34
36.6
57
61,3
36
38,7
93
100.0
Não
35
57,4
26
42,6
61
68.5
Sim
21
75
7
25,0
28
31.5
Total
56
62,9
33
37,1
89
100.0
p
RP (IC95%)
0,463
0,85
Consumo de álcool
Total
(0,62-1,17)
Uso de maconha
0,173
0,76
(0,56-1,04)
A troca de sexo por dinheiro ou favores interfere na autonomia individual para escolha do uso
do preservativo. Na amostra estudada, os sujeitos que admitiram já ter recebido dinheiro em
troca de sexo haviam realizado menos testagem prévia para HIV, porém essa diferença não
alcançou significância estatística (Tabela 7).
Tabela 7. Análise bivariada da testagem prévia para HIV – sexo e favores. Natal/Parnamirim, 2012.
Testagem prévia para HIV
Sim
Variável
Não
Total
n
%
n
%
n
%
Não
38
69,1
17
30,9
55
57.9
Sim
23
57,5
17
42,5
40
42.1
Total
61
64,2
34
35,8
95
100.0
Não
35
62,5
21
37,5
56
58.9
Sim
25
64,1
14
35,9
39
41.1
Total
60
63,2
35
36,8
95
100.0
p
RP (IC95%)
0,344
1,20
Recebeu dinheiro em troca de sexo
(0,87-1,65)
Ofereceu dinheiro em troca de sexo
1,000
0,97
(0,71-1,33)
Prevalência e fatores associados à testagem para HIV em homens que fazem sexo com homens
34
Embora de uma maneira geral apenas 35,7% afirmem já ter realizado o teste para sífilis,
destes, 91,2% também afirmaram já terem sido testados para HIV. Houve diferença
significativa em relação ao conhecimento de locais onde o teste de HIV é feito gratuitamente,
sendo mais frequente entre aqueles que afirmaram testagem prévia (Tabela 8).
Tabela 8. Análise bivariada da testagem prévia para HIV – acesso a testagem para sífilis e conhecimento de
locais gratuitos. Natal/Parnamirim, 2012.
Testagem prévia para HIV
Sim
Variável
Não
Total
p
n
%
n
%
n
%
Sim
31
91,2
3
8,8
34
35.8
Não
30
49,2
31
50,8
61
64.2
Total
61
64,2
34
35,8
95
100.0
RP (IC95%)
Já realizou teste de sífilis
<0,001
1,85
(1,41-2,44)
Sabe onde o teste de HIV é feito gratuitamente
Sim
50
71,4
20
28,6
70
72.9
Não
11
42,3
15
57,7
26
27.1
Total
61
63,5
35
36,5
96
100.0
0,017
1,69
(1,05-2,71)
Analisando mais detalhadamente as práticas sexuais, verifica-se que não houve associação
estatisticamente significativa na testagem prévia para HIV entre aqueles sujeitos que referem
relações sexuais sem preservativo e aqueles que referem uso regular. Também não houve
associação significativa no que se refere ao padrão de relacionamento sexual (somente com
homens/ homens e mulheres).
Prevalência e fatores associados à testagem para HIV em homens que fazem sexo com homens
35
Tabela 9. Análise bivariada da testagem prévia para HIV – práticas sexuais. Natal/Parnamirim, 2012.
Testagem prévia para HIV
Sim
Variável
n
Não
Total
p
%
n
%
n
%
RP (IC95%)
Relação anal receptiva sem preservativo
Não
24
66,7
12
33,3
36
47,4
Sim
25
62,5
15
37,5
40
52,6
Total
49
64,5
27
35,5
76
100.0
0,889
1,07
(0,76-1,49)
Relação anal insertiva sem preservativo
Não
22
66,7
11
33,3
33
45,8
Sim
25
64,1
14
35,9
39
54,2
Total
47
65,3
25
34,7
72
100,0
Não
11
61,1
7
38,9
18
22,8
Sim
38
62,3
23
37,7
61
77,2
Total
49
62,0
30
38,0
79
100,0
41
66,1
21
33,9
62
77,5
9
50
9
50
18
22,5
50
62,5
30
37,5
80
100.0
1,000
1,04
(0,74-1,46)
Sexo oral sem preservativo
1,000
0,98
(0,65-1,49)
Padrão de relação sexual
Somente com homens
Homens e mulheres
Total
0,271
1,32
(0,81-2,17)
Uso de preservativo na última relação
Sim
46
67,6
22
32,4
68
71,9
Não
15
55,6
12
44,4
27
28,1
Total
61
64,2
34
35,8
95
100
0,267
1,21
(0,84-1,77)
De todos os sujeitos que responderam ao questionário da pesquisa, 63 (62,4%) aceitaram
realizar os testes rápidos para HIV e sífilis. Todos os que foram positivos para sífilis no
momento da pesquisa já haviam realizado previamente o teste de HIV, e dos que
apresentaram teste positivo para HIV no momento da pesquisa, apenas dois (33,3%) já
haviam realizado o teste de HIV previamente.
Prevalência e fatores associados à testagem para HIV em homens que fazem sexo com homens
36
Tabela 10. Análise bivariada da testagem prévia para HIV – exames para HIV e sífilis. Natal/Parnamirim, 2012.
Testagem prévia para HIV
Sim
Variável
Não
Total
p
n
%
n
%
n
%
Negativo
33
61,1
21
38,9
54
85,7
Positivo
9
100,0
0
0,0
9
14,3
42
66,7
21
33,3
63
100,0
Negativo
40
70,2
17
29,8
57
90,5
Positivo
2
33,3
4
66,7
6
9,5
42
66,7
21
33,3
63
100,0
RP (IC95%)
Teste rápido para sífilis
Total
0,023
0,61
(0,49-0,76)
Teste rápido para HIV
Total
0,172
2,10
(0,67-6,61)
6. Discussão
Entre os participantes do estudo, 63,3% afirmaram já ter realizado o exame anti-HIV alguma
vez na vida. Esse dado está próximo ao relatado na literatura para população HSH, que varia
entre 48% e 65%, sendo superior ao apresentado pela população brasileira em geral, que é de
37% (CARBALLO-DIÉGUEZ et al., 2013; BERG, 2013; BRASIL, 2011). Considerando que
esta é uma população com alta prevalência de infecção pelo HIV e que diversas instituições
internacionais recomendam testagem frequente em populações de alto risco como HSH,
percebemos que é baixa a realização do teste. Devemos considerar que este dado se refere à
testagem em qualquer momento da vida, não sendo restrito ao último ano, situação em que a
testagem é ainda menor, 46,2%.
O diagnóstico precoce da infecção pelo HIV traz benefícios não somente para o indivíduo,
mas também para o coletivo. O inicio precoce da terapia antirretroviral faz com que a
quantidade de vírus em seu organismo diminua, o que reduz a chance de transmissão do HIV,
mesmo que o paciente HIV positivo não adote práticas sexuais mais seguras. Além disso, o
paciente se beneficia com um menor risco de desenvolvimento de doenças oportunistas e
outras complicações relacionadas à infecção. A dificuldade de acesso aos serviços de saúde,
seja pelo desconhecimento de locais onde o exame é oferecido ou pelo medo do preconceito
que muitas vezes ainda ocorre nos serviços, é um fator que influencia na realização do teste.
Neste trabalho, a maior realização do teste foi associada ao conhecimento de locais onde este
Prevalência e fatores associados à testagem para HIV em homens que fazem sexo com homens
37
é realizado gratuitamente. Entre os que fizeram o exame, 44,4% realizaram na rede pública.
Esse dado aponta para a importância de uma oferta e divulgação adequada de serviços que
disponibilizem o exame anti-HIV pelo SUS.
Entre os motivos que levaram a fazer o teste anti-HIV, o mais frequentemente relatado foi a
curiosidade (31%). A percepção de que poderia estar em risco foi apontada por apenas 15,5%
dos que realizaram o exame, apesar de 51% afirmar que teve relação anal sem preservativo
nos últimos 6 meses. A indicação médica foi ainda menos frequente, relatada apenas por
14,1% dos participantes. Ainda existe muita dificuldade por parte dos médicos na solicitação
do exame, tanto que o Ministério da Saúde vem fazendo campanha direcionada
especificamente a esses profissionais para que solicitem o teste anti-HIV. A dificuldade em
conversar com os pacientes sobre práticas sexuais, o preconceito por parte de alguns médicos
em relação aos HSH e à própria infecção pelo HIV, e a necessidade de se obter o
consentimento do paciente para a solicitação do exame são fatores que influenciam na sua
realização. Muitas vezes também o paciente tem receio de revelar ao médico suas práticas
sexuais por medo do preconceito. Outro fato que colabora para não solicitação do exame é a
ausência de uma indicação específica para a realização do mesmo na população HSH, como
acontece em outros países.
O pouco conhecimento sobre as formas de transmissão do HIV é um dos motivos que levam a
uma baixa percepção do risco de estar infectado. Embora não tenha apresentado uma
associação significativa com a realização do teste de HIV, chama atenção o baixo nível de
conhecimento adequado sobre as formas de transmissão do vírus apresentado por toda a
amostra. Apenas 9,2% apresentou conhecimento correto, estabelecido pelo acerto das cinco
questões (sabe que uma pessoa com aparência saudável pode estar infectado pelo HIV; acha
que ter parceiro fiel e não infectado reduz o risco de transmissão do HIV; sabe que o uso de
preservativo é a melhor maneira de evitar a infecção pelo HIV; sabe que não pode ser
infectado por picada de inseto; sabe que não pode ser infectado pelo compartilhamento de
talheres), indicador monitorado internacionalmente pela UNAIDS (UNAIDS, 2007). O
percentual de conhecimento adequado na população brasileira de 15 a 64 anos é bem mais
alto, chegando a 57,1% (BRASIL, 2011).
Mesmo com o alto grau de escolaridade (média de 11,4 anos de estudo), muitos HSH ainda
têm dúvidas quanto às formas de transmissão do HIV. As questões com menor número de
acertos foram referentes ao compartilhamento de copos, talheres ou refeições e aos uso de
Prevalência e fatores associados à testagem para HIV em homens que fazem sexo com homens
38
banheiros públicos, duas situações que não oferecem nenhum risco de transmissão, mas que
podem contribuir para o isolamento do paciente na sociedade e o preconceito. Mais da metade
dos sujeitos que responderam à pesquisa (66,7%) afirmaram acreditar que podem ser
contaminados compartilhando talheres ou copos.
As campanhas realizadas pelo Ministério da Saúde têm focado principalmente na divulgação
do uso de preservativo como forma de evitar a infecção pelo HIV, deixando de lado
esclarecimentos sobre situações que não apresentam risco de transmissão, como
compartilhamento de talheres. A divulgação desse tipo de informações pode contribuir para a
diminuição do preconceito contra pessoas infectadas pelo HIV. Da mesma forma, a
abordagem mais ampla do assunto nas escolas, através do programa Saúde na Escola, que
vem sendo proposto pelo governo federal, poderá trazer benefícios nesse sentido. A Aids
ainda é um tema pouco abordado nas escolas, e mesmo quando essa abordagem é realizada,
geralmente é pontual. A escola é frequentemente, no Brasil, o único espaço em que os jovens
podem receber informações confiáveis. Entretanto,
essa muitas vezes não está bem
preparada, e pode acabar por divulgar informações incompletas e carregadas de preconceitos.
Os mais jovens foram os que menos realizaram o teste anti-HIV na amostra, fato preocupante,
uma vez que dados do último boletim epidemiológico nacional demonstram que a epidemia
vem aumentando nesse grupo (BRASIL, 2013). A própria ausência de testagem pode ser um
fator que contribui para o aumento do número de infecções nessa população, pois pessoas
portadoras do HIV que estão em uso de antirretrovirais para o tratamento da infecção têm
menor chance de transmitir o vírus do que aqueles que não fazem uso de medicação, categoria
em que se incluem os portadores de HIV que ainda não foram diagnosticados. Também se
especula a hipótese de que as gerações mais novas, por terem conhecido a doença já em sua
fase crônica, e não mais aquela enfermidade que levava à morte certa e em curto período,
relativizem os riscos da infecção pelo HIV e com isso também as medidas de prevenção.
O Ministério da Saúde recomenda que todo o paciente diagnosticado com uma DST realize
exame de anti-HIV. Na amostra estudada, vemos que esta recomendação vem sendo seguida
em grande parte dos casos, pois a maioria dos participantes que já haviam realizado teste de
sífilis também realizaram teste anti-HIV, assim como todos aqueles que apresentaram exame
positivo para sífilis no momento da pesquisa. A presença de uma DST aumenta o risco para a
infecção pelo HIV, além de ser um marcador de comportamento sexual de risco, por isso a
importância de sempre oferecer o exame anti-HIV a estes pacientes.
Prevalência e fatores associados à testagem para HIV em homens que fazem sexo com homens
39
Em relação à testagem realizada no momento da pesquisa, 9,5% foram positivos para HIV,
prevalência semelhante à verificada em outros estudos com HSH realizados no Brasil, que foi
de 11,1% (95% IC 9,1-13,6%) (KERR et al., 2013). Essa prevalência está muito acima da
apresentada pela população em geral, e mesmo daquela verificada entre profissionais do sexo
e usuários de drogas injetáveis. Nota-se entre os positivos no momento da pesquisa, 66,7%
nunca tinham realizado o exame e não se sabiam portadores da infecção pelo HIV. A
positividade para sífilis também foi elevada, 14,3% e próxima ao relatado na literatura entre
os HSH. Esses dados confirmam que os HSH apresentam grande vulnerabilidade para
infecção pelo HIV e também para outras DSTs. O baixo nível de conhecimento adequado
sobre as formas de transmissão do HIV apresentado na pesquisa, a baixa percepção de risco
para a infecção e o fato de muitos ainda não usarem preservativo certamente contribuem para
a elevada prevalência dessas infecções nessa população.
O presente estudo possui algumas limitações. A técnica de amostragem por RDS não se
mostrou efetiva para a população HSH de Natal e Parnamirim/RN, uma vez que não foi
atingido o tamanho amostral inicialmente calculado. Poucas sementes tiveram ondas
suficientes para dispersar a amostra e torná-la mais próxima de uma amostra probabilística,
mesmo com todos os esforços da equipe de pesquisa para melhorar o recrutamento.
Dificuldades semelhantes têm sido relatadas com a utilização da técnica RDS em outros
países, apesar dos sucessos obtidos com sua aplicação em alguns estudos. Parte disso
provavelmente decorre de no Brasil não ser permitida a remuneração dos sujeitos que
participam de pesquisas. A técnica RDS pressupõe a participação ativa dos sujeitos da
pesquisa como recrutadores, incentivada através de remuneração em dinheiro aos
participantes por cada novo recrutamento, o que não foi possível em nosso estudo
(HECKATHORN et al, 2002; SALGANICK; HECKATHORN, 2004; MAGNANI et al.,
2005; CHUA et al, 2013). Apesar disso, a amostra apresentou uma distribuição espacial
adequada, considerando a divisão das cidades por bairros e a proporção de sujeitos em relação
à população de cada um, o que nem sempre é possível mesmo com o sucesso na utilização da
RDS (TOLEDO et al, 2011).
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40
7. Conclusões
Este trabalho evidencia que, na amostra de HSH das cidades de Natal e Parnamirim que foi
estudada, os jovens são os que menos buscam teste anti-HIV, que a presença de um exame
positivo para sífilis leva os pacientes a realizarem o exame, e que o conhecimento de locais
onde o exame é feito gratuitamente está associado com uma maior realização do mesmo. A
prevalência de testagem para HIV na amostra foi baixa, semelhante ao verificado em outros
estudos com a população HSH. Muitos fatores levam a não realização do teste, como medo de
receber um resultado positivo, medo do preconceito, e principalmente pouca percepção do
risco de estar infectado, ocasionada principalmente pelo conhecimento inadequado das formas
de transmissão da Aids.
A prevalência de HIV e sífilis, baseada nos testes rápidos realizados no momento da pesquisa,
encontrada na amostra foi elevada, em conformidade com os dados apresentados por Kerr e
colaboradores para as demais cidades brasileiras estudadas. Esse dado confirma a alta
concentração da epidemia de HIV/Aids na população HSH no Brasil, reforçando a
vulnerabilidade e a necessidade de intervenções direcionadas para esse público.
O controle da epidemia de HIV passa necessariamente pelo diagnóstico precoce da infecção,
pelo uso do preservativo e pelo tratamento dos infectados. Nada disso é possível se as
populações de maior risco para infecção, como os HSH, não realizarem o exame anti-HIV.
Ações que priorizem a divulgação de locais onde o anti-HIV pode ser realizado gratuitamente
e direcionadas para o público jovem parecem ser as mais adequadas para a ampliação da
testagem entre os HSH na nossa realidade.
Prevalência e fatores associados à testagem para HIV em homens que fazem sexo com homens
41
8. Referências
1. BARBOSA JÚNIOR, A. et al. Transfer of sampling methods for studies on most-at-risk
populations (MARPs) in Brazil. Cad. Saúde Pública, v. 27, p.S36-S44, 2011.
Suplemento 1.
2. BARRÓN-LIMÓN, S. et al. Correlates of unprotected anal sex among men who have sex
with men in Tijuana, Mexico. BMC Public Health v. 12, p. 433, 2012.
3. BERG, R. C. Predictors of never testing for HIV among a national online sample of men
who have sex with men in Norway. Scand. J. Public Health, v. 41, n. 4, p. 398-404,
2013.
4. BRASIL. Ministério da Saúde. Boletim epidemiológico: AIDS E DST. Ano 9, n. 1, 2012.
5. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de DST,
Aids e Hepatites Virais. Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Práticas na População
Brasileira. Brasília: Ministério da Saúde, 2011.
6. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. PCAP: Pesquisa de
Conhecimentos, Atitudes e Práticas na População Brasileira. Brasília: Ministério da
Saúde, 2006.
7. BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de Recomendações Para o Controle da
Tuberculose no Brasil. Brasília: Ministério da Saúde, 2011.
8. BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de Recomendações Para Diagnóstico,
Tratamneto e Acompanhamento de Pacientes com a Coinfecção Leishmania-HIV.
Brasília: Ministério da Saúde, 2011.
9. CARBALLO-DIÉGUEZ, A. et al. HIV testing practices among men who have sex with
men in Buenos Aires, Argentina. AIDS Care, 2013. No prelo.
10. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. HIV Prevalence,
Unrecognized Infection, and HIV Testing Among Men Who Have Sex with Men: Five
U.S. Cities, June 2004--April 2005. MMWR Morb. Mort. Wkly. Rep., v.54, n. 24, p.
597-601, 2005.
11. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Primary and secondary
Syphilis among men who have sex with men – New York City, 2001. MMWR Morb.
Mortal. Wkly. Rep., v. 51, n. 38, p. 853-856, 2002.
Prevalência e fatores associados à testagem para HIV em homens que fazem sexo com homens
42
12. CREPAZ, N. et al. Prevalence of unprotected anal intercourse among HIV-diagnosed
MSM in the United States: a meta-analysis. AIDS v. 23, n. 13, p. 1617-1629, 2009.
13. GONDIM, R. C. et al. Risky sexual practices among men who have sex with men in
Northeast of Brazil: results from four sequential surveys. Cad. Saúde Pública, v. 25, n. 6,
p. 1390-1398, 2009.
14. HECKATHORN, D. D. et al. Extensions of Respondent-Driven Sampling: A new
approach to the study of injection drug users aged 18-25. AIDS Behav., v. 6, n. 1, p. 5567, 2002.
15. HECKATHORN, D. D. Respondent-Driven Sampling II: deriving valid population
estimates from chain-referral samples of hidden populations. Soc. Probl., v. 49, n. 1, p.
11-34, 2002.
16. HECKATHORN, D. D. Respondent-Driven Sampling: a new approach to the study of
hidden populations. Soc. Probl., v. 44, n. 2, p. 174-199, 1997.
17. HEFFELFINGER, J. D. et al. Trends in Primary and Secondary Syphilis Among Men
Who Have Sex with Men in the United States. Am. J. Public. Health, v. 97, n. 6, p. 10761083, 2007.
18. KERR, L. R. et al. HIV among MSM in a large middle-income country. AIDS, v. 27, n. 3,
p. 427-435, 2013.
19. KESTERN, N. M. C.; HOSPERS, H. J.; KOK, G. Sexual risk behaviour among HIVpositive men who have sex with men: A literature review. Patient Educ. Couns., v. 65, n.
1, p. 5-20, 2007.
20. KLAUSNER, J. D.; LEVINE, D.K.; KENT, C. K. Internet-based site-specific
interventions for syphilis prevention among gay and bisexual men. AIDS Care, v. 16, n.
8, p. 964-970, 2004.
21. KOBLIN, B. A. et al. High-risk behaviours among men who have sex with men in 6 cities:
Baseline data from the EXPLORE study. Am. J. Public. Health, v. 93, n. 6, p. 926-932,
2003.
22. KOBLIN, B. A. et al. Risk factors for HIV infection among men who have sex with men.
AIDS, v. 20, n. 5, p. 731-739, 2006.
23. LIGNANI JÚNIOR, L. et al. Sexually transmitted diseases in homosexual and bisexual
males from a cohort of human immunodeficiency virus negative volunteers (Project
Horizonte), Belo Horizonte, Brazil. Mem. Inst. Oswaldo Cruz, v. 95, n. 6, p. 783-785,
2000.
Prevalência e fatores associados à testagem para HIV em homens que fazem sexo com homens
43
24. LISKOW, B. et al. Validity of the CAGE questionnaire in screening for alcohol
dependence in a walk-in (triage) clinic. J. Stud. Alcohol, v. 56, n. 3, p. 277-281, 1995.
25. LO, Y. C. et al. Prevalence and Determinants of Recent HIV Testing Among Sexually
Active Men Who Have Sex With Men in St. Louis Metropolitan Area, Missouri, 2008.
Sex. Transm. Dis., v. 39, n. 4, p. 306-311, 2012.
26. MAGNANI, et al. Review of sampling hard-to-reach and hidden populations for HIV
surveillance. AIDS, v. 19, p. S67-S72, 2005. Suplemento 2.
27. MASUR, J.; MONTEIRO, M. Validation of the CAGE alcoholism screening test in
Brazilian Psychiatry inpatient hospital setting. Braz. J. Med. Biol. Res., v. 16, n. 3, p.
215-218, 1983.
28. MAYFIELD, D.; MCLEOD, G.; HALL, P. The CAGE questionnaire: validation of new
alcoholism screning instrument. Am. J. Psychiatry, v. 131, n. 10, p. 1121-1123, 1974.
29. MELLO, M. B. et al. Risky sexual behavior and HIV seroprevalenceamong MSM in
Campinas, SP, Brazil. In: INTERNATIONAL AIDS CONFERENCE , 17., 2008,
Mexico.
30. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Towards universal access: scaling up
priority HIV/AIDS interventions in the health sector. Geneva: WHO, 2010. Disponível
em: <http://www.who.int/hiv/pub/towards_universal_access_ report_2008.pdf> . Acesso
em: 01jun. 2013.
31. PEREZ-BRUMER, A. G. et al. Prevalence of HIV, STIs, and Risk Behaviors in a CrossSectional Community and Clinic-Based Sample of Men Who Have Sex with Mem (MSM)
in Lima, Peru. Plos One, v. 8, n. 4, p. e59072, 2013.
32. RENZI, C. et al. Factors associated with HIV testing: results from an Italian General
Population Survey.Prev. Med., v. 32, n. 1, p. 40-48, 2001.
33. RENZI, C. et al. Voluntary HIV testing in Europe. Scand. J. Public Health., v. 32, n. 2,
p. 102-110, 2004.
34. RIO GRANDE DO NORTE. Secretaria de Estado da Saúde Pública. Boletim
epidemiológico: DST/AIDS e Hepatites Virais. Natal: Secretaria de Saúde Publica do
Estado do Rio Grande do Norte, 2012.
35. SALGANIK, M. J.; HECKATHORN, D. D. Sampling and estimation in hidden
populations using respondent-driven sampling. Sociol. Methodol., v. 34, p. 193-239,
2004.
Prevalência e fatores associados à testagem para HIV em homens que fazem sexo com homens
44
36. SALGANIK, M. J.Variance Estimation, Design Effects, and Sample Size Calculations for
Respondent-Driven Sampling. J. Urban Health, v. 83, p. i98-112, 2006. Suplemento 6.
37. SCHORLING, J. B. Screening for alcohol and drug abuse. Med. Clin. North America.,
v. 4, n. 81, p. 845-865, 1997.
38. SUTMOLLER, F. et al. Human immunodeficiency virus incidence and risk behavior in
the ‘Projeto Rio’: results of the first 5 years of the Rio de Janeiro open cohort of
homosexual and bisexual men, 1994-1998. Int. J. Infect. Dis., v. 6, n. 4, p. 259-265,
2002.
39. UNAIDS Report on the Global Aids Epidemic. 2013. Disponível em:
<www.unaids.org. > Acesso em: fevereiro 2014.
40. UNAIDS. A Framework for Monitoring and Evaluating HIV Prevention
Programmes for Most-At-Risk Populations. 2007. Disponível em: <www.unaids.org.>
Acesso em: 01 maio 2013
41. VU, L. et al. High levels of unprotected anal intercourse and never testing for HIV among
men who have sex with men in Nigeria: evidence from a cross-sectional survey for the
need for innovative approaches to HIV prevention. Sex. Transm. Infect. 2013.
Disponpivel em; < http://sti.bmj.com/content/early/2013/07/11/sextrans-2013051065.full.pdf+html >. Acesso em:01 julho 2013.
42. WU, Z. et al. HIV and Syphilis Prevalence among Men Who Have Sex With Men: A
Cross-Sectional Survey of 61 Cities in China. Clin. Infect. Dis., v. 57, n. 2, p. 298-309,
2013.
43. ZHANG, L. et al. Predictors of HIV Testing Among Men Who Have Sex With Men in a
Large Chinese City. Sex. Transm. Dis., v. 40, n. 3, p. 235-240, 2013.
44. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Scaling up HIV testing and counseling in
the WHO European Region as an essential component of efforts to achieve universal
access to HIV prevention, treatment, care and support. Policy Framework. 2010.
45. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Revised
Recommendations for HIV Testing of Adults, Adolescents, and Pregnant Women in
Health-Care Settings. MMWR Morb. Mortal. Wkly. Rep., v. 55, n. 14, p.1-17, 2006.
46. CHUA, AC. et al. Challenges of Respondent Driven Sampling to Assess Sexual
Behaviour and Estimate the Prevalence of Human Immunodeficiency Virus (HIV) and
Prevalência e fatores associados à testagem para HIV em homens que fazem sexo com homens
45
Syphilis in Men Who Have Sex with Men (MSM) in Singapore. Ann Acad Med
Singapore v. 42, p.350-3, 2013
47. TOLEDO, L. et al. Putting Respondent-Driven Sampling on the Map: Insights from Rio
de Janeiro, Brazil. J Acquir Immune Defic Syndr v. 57, S. 3, p.S136–S143, 2011.
48. ADAM, PCG. et al. Estimating Levels of HIV testing, HIV Prevention Coverage, HIV
Knowledge, and Condom Use Among Men Who Have Sex With Men (MSM) in LowIncome and Middle-Income Countries. J Acquir Immune Defic Syndr v. 52, S. 2,
p.S143-S151, 2009.
Prevalência e fatores associados à testagem para HIV em homens que fazem sexo com homens
46