Vigilância
Boletim
em Saúde T U B E R C U L O S E
Diretoria Geral de Controle
de Doenças e Agravos
Gerência de Controle de Doenças
Transmitidas por Micobacterias
Nesta Edição:
1
Tuberculose no Sistema
Prisional
2
Situação Epidemiológica da
Tuberculose na População
Privada de Liberdade
4
Açôes Desenvolvidas nas
Unidades Prisionais em 2012
A
tuberculose (TB) é uma doença de
grande magnitude em populações
confinadas. A realidade dos presídios no
Brasil é de grande precariedade, caracterizada por
celas superpopulosas, ampliando o risco de
contrair a infecção pelo Mycobacterium
tuberculosis.
As ações do Programa de Controle da
Tuberculose da Secretaria de Vigilância em Saúde
de Pernambuco (SEVS/PE), dentro do sistema
carcerário, foram intensificadas a partir do ano de
2009, com a capacitação das equipes de saúde em
ANO 1 | Nº 12
2º SEMESTRE | DEZEMBRO | 2012
tuberculose, em parceria com a Secretaria
Executiva de Ressocialização (SERES), Pastoral
Carcerária e Coordenação da População Carcerária
na Atenção Primária da Secretaria Estadual de
Saúde (SES/ PE).
Este boletim tem como objetivo
descrever a situação epidemiológica da
tuberculose nessa população, bem como
apresentar as ações desenvolvidas como
estratégia estadual para o enfrentamento das
doenças da tuberculose em população carcerária.
Tuberculose no Sistema Prisional
Figura 1 - Pátio externo da unidade prisional do município de Petrolina.
A população do Sistema Penitenciário corresponde a 0,2% da
população geral do país. No estado de Pernambuco, 0,3% da
população está distribuída nas unidades prisionais, havendo
aproximadamente 27.000 pessoas privadas de liberdade (PPL),
vivendo em condições de superlotação em ambientes pouco
ventilados.
As condições do encarceramento representam força
contrária às ações de controle da tuberculose (TB) por favorecer a
transmissão do bacilo, não só intramuros, mas também para a
comunidade que está em contato intermitente e prolongado com a
PPL (familiares, funcionários da unidade prisional). Como
consequência, a TB se mantém fortemente endêmica dentro dos
presídios.
Considerando que a vulnerabilidade dessa população, de
TUBERCULOSE
Vigilância
em Saúde
2
risco de adoecimento por TB é 27 vezes maior em relação à
população geral (média nacional), foi instituído o Plano Nacional de
Saúde no Sistema Penitenciário (PNSSP) pela portaria
interministerial/MS/MJ nº 1.777/2003/GM, a qual tem por finalidade
promover a saúde dessa população e contribuir para o controle e/ou
redução das doenças mais frequentes que a acometem, a exemplo
da tuberculose.
O Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT),
por sua vez, estabeleceu, em 2010, atividades e metas específicas que
orientam as ações de vigilância da tuberculose entre a PPL, de acordo
com o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no
Brasil. A I Gerência Regional de Saúde (GERES) abriga 50% das
Unidades Prisionais (UP), concentrando, consequentemente, maior
número de casos de tuberculose na população encarcerada, sendo
responsável por 73,9% dos casos de tuberculose no sistema prisional.
Situação Epidemiológica da
Tuberculose na População
Privada de Liberdade
Tabela 1- Casos de tuberculose pulmonar bacilífera no Sistema
Penitenciário. PE, 2008 a 2011.
N° de Casos de
TB Notificados
N° de de TB
Pulmonar
Bacilífero
Percentual de TB
Pulmonar Bacilífero
2008
276
260
94,2
2009
273
263
96,3
2010
360
335
93,0
2011
455
437
96,0
Ano
Fonte: SINAN/SEVS/SES/PCT-PE.
Nota: *Dados sujeitos a revisão.
No ano de 2001, a meta de cura dos casos novos
pulmonares bacilíferos, preconizada pela Organização Mundial de
Saúde (OMS) e pelo Ministério da Saúde (MS) foi de 85% e para o
Pernambuco essa taxa foi pactuada em 75% no mesmo ano, sendo
que o Sistema Penitenciário alcançou apenas 59,5% (gráfico 2),
demonstrando alto grau de dificuldade no acompanhamento dos
casos até a alta, já que não há o monitoramento da PPL que migra
entre as UP dentro e/ou para fora do estado.
Gráfico 2 - Percentual de cura de casos novos tuberculose pulmonar
bacilífera no Sistema Penitenciário. PE, 2008 – 2011*.
75,7
80
Em Pernambuco, no ano de 2011, foram notificados 455
casos novos da doença entre as 22.170 pessoas cadastradas no
Sistema Penitenciário, com uma incidência de 2.052 casos de TB por
100.000 privados de liberdade. Essa taxa é 44 vezes maior do que
na população geral do Estado. A I Regional de Saúde (GERES)
abriga 55% das UP e concentra o maior número de casos de
tuberculose na população encarcerada, sendo responsável por 71%
dos casos de TB no Sistema Prisional.
Há probabilidade do aumento do número de casos de TB
no sistema prisional (gráfico 1) ter ocorrido pela intensificação da
busca ativa dos sintomáticos respiratórios (SR) ingressos, reclusos e
dos comunicantes intracela dos casos diagnosticados, bem como à
ampliação da cobertura dos exames de baciloscopia e radiografia de
tórax nessa população, embora haja unidades prisionais em que
estas ações ainda são bastante incipientes.
Gráfico 1 - Incidência de tuberculose pulmonar em privados de liberdade
(nº e taxa por 100.000) . PE, 2008 - 2011*.
2.500
25,0
2.000
20,0
1.500
15,0
75,7
73,7
70
59,5
60
50
40
30
20
10
0
2008
2009
2010
2011
Fonte: SINAN/SEVS/SES/PCT-PE.
Nota: *Dados sujeitos a revisão.
Em relação ao exame dos comunicantes intracela, a busca
ativa ainda é insuficiente, pois foram examinados menos de 50%
dos contatos de casos diagnosticados, no período de 2008 a 2011
(gráfico 3).
Gráfico 3 - Percentual de contatos examinados de casos de tuberculose
entre os registrados no Sistema Penitenciário. PE, 2008-2011*.
60
51,9
51,3
50
1.000
10,0
500
5,0
Nº
Taxa
2008
1.733
2009
1.547
2010
1.763
2011
2.052
19,8
17,6
20,0
23,1
-
Fonte: SINAN/SEVS/SES/PCT-PE.
Nota: *Dados sujeitos a revisão.
40
33,5
27,5
30
20
10
0
Acima de 90% dos casos de tuberculose diagnosticados no
sistema prisional se manifesta na forma pulmonar bacilífera,
conforme demonstra a tabela 1.
2008
2009
Fonte: SINAN/SEVS/SES/PCT-PE.
Nota: *Dados sujeitos a revisão.
2010
2011
Vigilância
em Saúde
3
O Programa de Controle da Tuberculose (PCT) estadual
vem estimulando as equipes de saúde quanto ao exame dos
contatos, inclusive, aqueles que não estão em reclusão, orientando
as equipes de atenção psicossocial quanto à abordagem e
encaminhamento dos familiares e outros visitantes à unidade de
saúde mais próxima da residência, em caso de suspeição dos
sintomas.
Verifica-se, também, redução do número de casos
coinfectados TB/HIV no sistema prisional, a partir de 2009 (gráfico
4), com a intensificação das ações de prevenção das doenças
sexualmente transmissíveis, a exemplo de palestras educativas e da
distribuição rotineira de preservativos dentro das UP.
Gráfico 4 - Casos coinfecção tuberculose/HIV no Sistema Penitenciário. PE,
2008 - 2011*.
10
9
9
8
8
8
ou recebem alvará de soltura, requerem atenção redobrada quanto
ao fluxo de informação de saúde dos mesmos, visto que a
comunicação da transferência dos casos é falha ou não é realizada.
As equipes de saúde prisional têm sido alertadas pelo PCT
estadual sobre a reorientação dos fluxos e incentivo da articulação
entre saúde e segurança dentro das UP, de modo que seja de
conhecimento da equipe de saúde o provável local de destino do
reeducando portador de TB, para que sejam tomadas as devidas
providências garantindo a continuidade do tratamento.
A equipe de saúde e/ou psicossocial, por sua vez, precisa
estar atenta quanto ao encaminhamento de informações do
prontuário de saúde do privado de liberdade egresso para a unidade
de saúde que o receberá e o acompanhará.
Para o Sistema de Informação sobre Agravos de
Notificação (SINAN) a transferência é um tipo de encerramento
inconclusivo do caso de tuberculose (gráfico 5), o que reduz a
qualidade da informação no sistema.
7
7
Gráfico 5 - Percentual de casos encerrados por transferência no Sistema
Penitenciário. PE, 2008 a 2011*.
6
5
18
4
16
3
14
2
12
1
10
0
2008
2009
2010
2011
13,4
11,5
8,3
8
4
Embora o percentual de testagem rápida para HIV dos
casos de tuberculose permaneça muito abaixo do esperado
(Tabela 2), a cobertura do exame vem sendo ampliada com a
capacitação de profissionais de saúde, pelas equipes técnicas das
Secretarias Estaduais de Saúde e de Desenvolvimento Social e
Direitos Humanos.
Tabela 2 - Proporção de casos de tuberculose testados para o HIV no
Sistema Penitenciário. PE, 2008 a 2011.
N° de Casos
de TB
15,5
6
Fonte: SINAN/SEVS/SES/PCT-PE.
Nota: *Dados sujeitos a revisão.
Ano
TUBERCULOSE
N° de Testagem
Rápida em
Casos de TB
Percentagem de
Testagem Rápida
2008
260
63
24,0
2009
273
84
30,7
2010
360
178
49,4
2011
455
188
41,3
Fonte: SINAN/SEVS/SES/PCT-PE.
Nota: *Dados sujeitos a revisão.
Considerando que pessoas vivendo com HIV/Aids são 30
vezes mais vulneráveis ao desenvolvimento da TB e apresentam
maior letalidade por esta doença, com relação à população geral,
definiu-se, em âmbito nacional, o protocolo de oferta da testagem
rápida para HIV para 100% dos casos de tuberculose, com
aconselhamento pré e pós teste.
Os casos em tratamento que são transferidos entre as UP,
2
0
2008
2009
2010
2011
Fonte: SINAN/SEVS/SES/PCT-PE.
Nota: *Dados sujeitos a revisão.
Há casos de TB privados de liberdade que são transferidos
com maior frequência, concorrendo para o abandono do tratamento
em repetidas vezes. Em consequência, é necessário reiniciar o
esquema terapêutico, o que influencia no desenvolvimento de
resistência dos bacilos aos fármacos do esquema básico de
tratamento.
O quadro epidemiológico demonstrado é preocupante
(tabela 3) devido à tuberculose evoluir para a forma
multirresistente decorrente do abandono de tratamento ou
tratamento realizado de forma irregular, configurando falência do
esquema terapêutico.
Tabela 3 - Número e proporção de abandono do tratamento em casos de
tuberculose pulmonar bacilíferos no Sistema Penitenciário. PE, 2008 a
2011*.
Ano
N° de Casos
de TB
N° de Abandono
de Tratamento
Percentagem de
Abandono
2008
260
13
4,7
2009
273
13
4,7
2010
360
11
3,0
2011
455
33
7,2
Fonte: SINAN/SEVS/SES/PCT-PE.
Nota: *Dados sujeitos a revisão.
Vigilância
em Saúde
TUBERCULOSE
4
A realização de cultura em quatro GERES é uma estratégia
pertinente para melhoria do fluxo das amostras, sobretudo, para
ampliação do suporte e cobertura à alta demanda esperada,
contemplando a PPL como uma das populações prioritárias nas
ações de vigilância da tuberculose.
A solicitação de cultura para diagnóstico faz parte do
protocolo da investigação dos sintomáticos respiratórios na PPL
como forma de busca ativa de casos de tuberculose droga
resistentes - TBDR (tabela 4). Para aqueles que não são
sintomáticos respiratórios, mas apresentam alteração radiológica
com baciloscopia negativa, também é indicada a realização de
cultura, considerando que é um exame mais sensível para o
diagnóstico comparado à baciloscopia.
Sendo assim, faz-se necessário fortalecer as parcerias com
a Secretaria Executiva de Ressocialização, gestores municipais e
regionais, a fim de minimizar os entraves relativos à infraestrutura,
sobretudo oferecer assessoria técnica continuada para as equipes
de saúde do sistema carcerário, com o intuito de implantar o
protocolo das ações do PCT nas UP.
Ações Desenvolvidas nas
Unidades Prisionais em 2012
Tabela 4 - Número e proporção de casos de tuberculose droga resistente
(TBDR) no Sistema Penitenciário. PE, 2011 e 2012.
Ano
N° de Casos
Novos de
TBDR
N° de Casos
de TBDR
% de Casos
de TBDR
2011
89
1
1,1
2012
58
8
14,0
Fonte: SINAN/SEVS/SES/PCT-PE.
Nota: *Dados sujeitos a revisão.
O retratamento dos casos TBMR aumenta as chances de
desenvolvimento de resistência a todos os fármacos disponíveis
para o tratamento da TB, tornando o bacilo extensivamente
resistente (XDR).
Quando o protocolo de busca ativa é implementado de
forma adequada, o surgimento desse tipo de caso é evitável,
especialmente entre os indivíduos comunicantes, sobretudo quando
é garantida a qualidade do acompanhamento dos casos, utilizandose de estratégias para impedir o abandono do tratamento, bem
como o uso indevido e repetitivo dos fármacos antituberculose.
Ainda há grande fragilidade na integração entre Sistema
Prisional e a rede SUS, cujos entraves principais são: o insuficiente
acolhimento dos privados de liberdade pelos serviços de saúde de
média e alta complexidade e a não disponibilização do cartão SUS
para esta população, que muitas vezes não porta documentos
pessoais por questões jurídicas, o que dificulta, por exemplo, a
realização de radiografia de tórax na rede SUS.
Em contrapartida, a Lei de Execução Penal nº 7.210
capítulo II, art. 10, 11, 14; título IV, capítulo II, art. 88 e a resolução
CNPCP nº 07 de 14 de abril de 2003 respaldam a PPL quanto ao
direito de assistência à saúde, incluindo o atendimento na rede SUS
e a garantia da continuidade do acompanhamento da situação de
saúde do preso, em situação de transferência, desde que seja
mantido o sigilo das informações, sob responsabilidade da equipe
de saúde prisional.
Foi observada, em 2012, durante as visitas de
monitoramento do PCT nas UP, uma alta rotatividade das equipes de
saúde devido à precarização dos vínculos dos profissionais do
sistema carcerário. Além disso, há escolta insuficiente para viabilizar
acompanhamento dos casos TBMR na referência terciária,
mensalmente. Como consequência, o paciente faltoso poderá
configurar caso de abandono de tratamento.
O monitoramento dos indicadores tem sido um desafio
para as secretarias estaduais (SES/SERES) e municipais, devido à
baixa qualidade dos registros e o não preenchimento do Cadastro
Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) prisional nas
notificações, no sistema de informação municipal o que vem se
modificando paulatinamente, com a divulgação e solicitação do uso
do número do CNES das UP que já são cadastradas pela SERES.
As secretarias envolvidas vêm desenvolvendo trabalhos
conjuntos, realizando novo levantamento do diagnóstico situacional
do PCT nas UP, pactuando ações exequíveis em curto, médio e longo
prazo; capacitando, em serviço, as equipes de saúde em
tuberculose, com enfoque nas ações de detecção precoce, de modo
que sejam oportunas a solicitação e realização de radiografia de
tórax e cultura de escarro, para os indivíduos sintomáticos
respiratórios, especialmente no momento do ingresso.
Com a implantação da baciloscopia e radiografia de tórax
no Centro de Observação e Triagem Everardo Luna/COTEL, no
município de Abreu e Lima/PE, em junho de 2012, há que se
melhorar a qualidade da triagem na porta de entrada do Sistema
Penitenciário, possibilitando a detecção precoce de casos de
tuberculose nos indivíduos ingressos, e suporte às demais UP nas
ações de busca ativa com a realização de baciloscopia e radiografia
de tórax de forma complementar ao serviço prestado em âmbito
municipal.
Essas, dentre outras ações estão descritas no
Procedimento Operacional Padrão (POP) para o controle da
tuberculose no Sistema Prisional, o qual foi encaminhado às equipes
de saúde das UP, bem como aos coordenadores municipais que
possuem UP no território.
O POP foi atualizado pelo PCT estadual, no ano de 2012,
em parceria com representante da SERES e da coordenação de
atenção à saúde da população carcerária da SES, tomando como
base as recomendações do MS. Também foi disponibilizado um
manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil,
para cada UP, além de material informativo/educativo, entregues à
SERES.
Dentre as ações promovidas, (figura 2) está a aplicação
de questionário sobre as ações específicas de cada programa, cujos
dados são consolidados e permitem a avaliação do grau de
implantação dos programas e/ou da adequação das ações de
vigilância das referidas doenças.
5
Figura 2- Equipe de saúde da Penitenciária Dr. Edvaldo Gomes (PDEG).
Quando da aplicação do instrumento de coleta de dados, é
prestado um assessoramento técnico em tuberculose e hanseníase
às equipes de saúde das UP, com discussões acerca das atividades
de vigilância e tratamento dessas doenças. São convidados,
também, profissionais da equipe psicossocial, bem como
coordenadores municipal e regional dos programas e representante
da SERES (figuras 3 e 4).
Figura 3 - Equipe de saúde da Penitenciária Advogado Brito Alves – PABA e
equipe estadual de assessoramento técnico.
Vigilância
em Saúde
TUBERCULOSE
Durante a visita, é verificada a qualidade das informações
registradas nos instrumentos (livros de registro, boletins de
acompanhamento, prontuários, cadernos) e no SINAN da base
estadual e municipal.
No relatório consolidado descreve-se a situação
encontrada nos programas, as pactuações, os responsáveis e o
cronograma de execução, visando à superação das fragilidades,
sendo posteriormente encaminhado à SERES, GERES, Coordenação
municipal de tuberculose e hanseníase e direção da UP visitada.
Até o mês de dezembro do ano de 2012, foram realizadas
11 visitas de monitoramento às UP do estado de Pernambuco. Em
2013, serão visitadas 09 unidades, sendo, paralelamente a esse
momento, fortalecidas as parcerias com representantes de
organizações sociais, a exemplo da Pastoral Carcerária e o Conselho
da Comunidade, que possam apoiar na efetivação das ações e
controle dessas doenças.
Figura 4 - Equipe de saúde da Colônia Penal Feminina de Buíque – CPFB e
equipe estadual de assessoramento técnico.
TUBERCULOSE
Vigilância
em Saúde
6
Tuberculose
tem cura!
‘‘É IMPORTANTE BUSCAR
UM DIAGNÓSTICO E
TRATAMENTO OPORTUNO”
Apoio:
Expediente
Eduardo Henrique Accioly Campos
Governador de Pernambuco
João Soares Lyra Neto
Vice Governador de Pernambuco
Antônio Carlos Figueira
Secretário Estadual de Saúde
Eronildo Felisberto
Secretário Executivo de Vigilância em Saúde
Elaboração:
Roselene Hans
Ana Lúcia Alves de Souza
Nadianara Araújo
Laís Milena Costa Teixeira
Roselene Hans
Diretora Geral de Controle de Doenças e Agravos
Revisores:
Carmen de Barros Correia Dhalia
Maria Goretti de Godoy Sousa
Ana Lúcia Alves de Souza
Gerente de Prevenção e Controle de Doenças
Transmitidas por Micobacterias
Projeto Gráfico e diagramação:
Rafael Azevedo de Oliveira
Nadianara de Araújo Silva
Coordenação de Prevenção e Controle da
Tuberculose
Alexandre Menezes
Coordenação do Programa SANAR
SECRETARIA DE SAÚDE
DO ESTADO DE PERNAMBUCO
Rua Dona Maria Augusta Nogueira, 519, Bongi
Recife-PE, CEP: 50751-530
www.saude.pe.gov.br