A GESTANTE HIV POSITIVO
Marta Maria Xavier Veloso
Francisco Herlânio Costa Carvalho
Estima-se a prevalência de 0,6% de infecção pelo HIV entre as parturientes.
A taxa de gravidez em mulheres infectadas pelo HIV é de aproximadamente 6%.
A transmissão perinatal, sem medidas profiláticas, ocorre em torno de 25 a 30%.
Estudos demonstram que 20 a 30% dessa transmissão é transplacentária ou
vertical verdadeira. Aproximadamente 65 a 80% ocorrem intraparto. O aleitamento
materno representa risco adicional de 7 a 22%.
DIAGNÓSTICO:
O teste do HIV deve ser oferecido para todas as gestantes como parte da rotina
de cuidados pré-natais, com aconselhamento pré e pós-teste, resguardando o
sigilo profissional.
O diagnóstico da infecção por HIV baseia-se em rastreamento inicial para
anticorpos específicos (ELISA), e quando positivo em dois exames diferentes deve
ser confirmado por Western blot ou Imunofluorescência Indireta.
HIV x GESTAÇÃO:
Apesar do estado de depressão imunológica da gestação, usualmente não
ocorre interferência da gravidez sobre o curso clínico da doença.
Há maior incidência de aborto espontâneo, prematuridade, restrição do
crescimento fetal, rotura prematura de membranas, óbito fetal e infecção
puerperal, principalmente quando a gestante se encontra em estado clínico
avançado com acentuado comprometimento imunológico.
Não existe uma embriopatia aidética específica como aventada por alguns
autores no início da epidemia.
ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL:
Objetivos: Redução da taxa de transmissão vertical (Terapia Antiretroviral +
cuidados)
Manutenção da saúde materna na melhor condição possível
Equipe multi-profissional
Colpocitologia / Colposcopia
Pesquisar outras DST: sífilis, gonorréia, clamídia, micoplasma
Avaliação laboratorial: Carga Viral e CD4 (antes da terapia e trimestral)
Hemograma e função hepática (antes de iniciar terapia e
mensal)
Função renal
Sorologias: CMV, Toxoplasmose, Rubéola, Herpes,
Hepatites
Ultra-som morfológico fetal
Avaliação da vitalidade fetal: Dopplervelocimetria / CTG / PBF
Vacinar para Hepatite B se sorologia negativa
Profilaxia para Pneumocystis carinii quando CD4 < 200/ml com TMP 160 mg +
SMX 800 mg (Bactrim 2cp/dia ou Bactrim F 1cp/dia) 3x/sem e para Toxoplasma
gondii quando CD4 < 100/ml, diariamente
Estão contra-indicados todos os procedimentos invasivos durante a gestação, o
trabalho de parto e o parto (amniocentese, cordocentese, amniotomia, escalpo
cefálico, fórcipe e vácuo-extrator).
TERAPIA ANTIRETROVIRAL NA GESTAÇÃO:
PACTG 076 - Protocolo 076 do Aids Clinical Trial Group (1994):
Esquema: Na gestação: AZT oral: 100mg 5x/dia ou 200 mg 3x/dia ou 300 mg
2x/dia
Iniciar após 14 semanas
No parto: AZT endovenoso: Ataque: 2mg/Kg na 1a. hora
Manutenção: 1 mg/Kg/h até clampeamento do cordão
umbilical
Iniciar 3h antes do procedimento cirúrgico em caso de
cesárea eletiva
Diluir em SG 5%. A concentração não deve exceder 4 mg/ml
Para o recém-nascido: AZT oral: 2 mg/kg 6/6h por 6 semanas
Iniciar o mais breve possível, de preferência até 24
horas
Em prematuros (< 34 sem) não há esquema definido. O PACTG 331 sugere: 1,5
mg/kg VO ou EV 12/12h por 2 sem e 2mg/k 8/8h por mais 4 semanas
Esquema alternativo, recomendado em situações de não disponibilidade do AZT
injetável, é usar AZT oral 300 mg no início do trabalho de parto e a cada 3 horas
até clampeamento do cordão umbilical
O uso da Zidovudina (AZT) reduziu a transmissão vertical do HIV em 67,5%
(25,5% para 8,3%), quando usado durante a gestação, trabalho de parto e parto, e
pelos recém-nascidos que foram alimentados exclusivamente com fórmula infantil.
As gestantes infectadas pelo HIV deverão receber terapia anti-retroviral (TARV),
objetivando a profilaxia da transmissão materno-infantil podendo ou não receber
tratamento, inclusive esquemas com inibidores de protease. Ou seja, TARV
deverá ser instituída de acordo com a avaliação clínica e laboratorial da paciente.
CRITÉRIOS PARA SELEÇÃO DO ESQUEMA ARV EM OBSTETRÍCIA:
CENÁRIOS CLÍNICA
TARV RECOMENDAÇÕES
IG < 14 sem Assintomática Não
PACTG 076
Na gestação:
IG 14 sem Assintomática Não
CD4 > 350/mm3 e CV < 10.000/ml:
PACTG 076
CD4 > 350/mm3 e CV 10.000/ml: manter
AZT oral até 28a sem, ajustando o
tratamento para TARV combinada
(AZT + 3TC + Nelfinavir ou Nevirapina*)
No parto e RN: PACTG 076
Assintomática Não
Carga viral e CD4 desconhecidas iniciar
IG 28
TARV
Independente Sintomática
Não
Na gestação: iniciar TARV combinada
da IG
(CD4<350/mm3,
No parto e RN: PACTG 076
independente da CV)
Independente - SEM
da IG
Sim
Na gestação: manter esquema em uso,
exceto se contiver drogas sabidamente
contra-indicadas
na
gestação
(hidroxiuréia, efavirenz e zalcitabina ou
solução oral do Amprenavir)
No parto e RN: PACTG 076
* Suspender Nevirapina imediatamente após o parto e os outros ARV 3-5 dias
após
Preferencialmente, o AZT deve fazer parte de qualquer esquema terapêutico que
venha a ser adotado. A única exceção ao uso completo do regime de AZT durante
a gravidez aplica-se às gestantes que estejam fazendo uso, com sucesso, de
esquemas terapêuticos que incluam a Estavudina (d4T). Nesse caso, deve-se
manter o esquema em uso e fazer AZT intravenoso no trabalho de parto, parto e
para o recém-nascido.
Quando a oportunidade de profilaxia no início da gestação for perdida, esta pode
ser iniciada em qualquer idade gestacional, inclusive no momento do parto ou ao
recém-nascido, antes de 48 horas de vida.
Antes de iniciar qualquer ARV, realizar contagem de lifócitos CD4 e medida da
carga viral para avaliar o esquema terapêutico e a necessidade de quimioprofilaxia
para infecções oportunistas.
Estabelecer, durante todo o pré-natal, o acompanhamento conjunto da gestante
por médico capacitado no manejo de pacientes infectados pelo HIV.
As mulheres que já vinham recebendo ARV previamente à gestação devem ser
informadas sobre os potenciais riscos/benefícios da manutenção, modificação ou
suspensão do tratamento no tocante à evolução da sua própria doença, devendo
ser considerados os potenciais efeitos adversos sobre a criança.
Monitorar a gestante com hemograma, plaquetas e enzimas hepáticas antes de
iniciar os anti-retrovirais e, a seguir, a cada mês.
CLASSIFICAÇÃO DOS ARV:
INIBIDORES
DA INIBIDORES
DA
TRANSCRIPTASE
TRANSCRIPTASE
REVERSA
REVERSA
NÃONUCLEOSIDEO (ITRNs) NUCLEOSÍDEO
(ITRNNs)
ZIDOVUDINA (AZT)
NEVIRAPINA (NVP)
Classe C
Classe C
LAMIVUDINA (3TC)
DELAVIRDINA (DLV)
Classe C
ESTAVUDINA (d4T)
EFAVIRENZ (EFV)
Classe C
DIDANOSINA (ddI)
Classe B
ABACAVIR (ABC)
ZALCITABINA (ddC)
INIBIDORES
PROTEASE (IP)
DE
INDINAVIR (IDV)
Classe C
NELFINAVIR (NFV)
RITONAVIR (RTV)
Classe B
SAQUINAVIR (SQV)
Classe B
AMPRENAVIR (AMP)
LOPINAVIR/RITONAVIR
(LPV/r) Classe B
CUIDADOS DURANTO O PARTO - VIA DE PARTO:
As taxas de transmissão vertical caíram de 8-10,5% para 0,8-2% quando
submetidas à cesárea eletiva, além da profilaxia com AZT.
Resultados preliminares do PACTG 367 (dados dos outros PACTGs) sugeriram
ausência de transmissão vertical do HIV em mães com CV indetectável. Não há
evidências de benefício perinatal na cesariana eletiva em gestantes com CV <
1.000 cópias/ml.
Portanto, quando a carga viral estiver disponível é quem irá definir via de parto:
CV 1.000 cópias/ml ou desconhecida
Cesárea Eletiva
CV < 1.000 cópias/ml
Parto Normal (Indicação Obstétrica)
Considerar CV desconhecida aquela que tenha sido aferida antes da 34a. semana
de gestação. Nesse grupo de mulheres, mesmo o trabalho de parto iniciado, a
cesariana deverá ser a via de escolha desde que esteja a dilatação cervical em
até 3-4 cm e as membranas íntegras.
A administração prévia do AZT injetável (dose de ataque seguida de
manutenção), deve ser iniciada 03 horas antes da cesariana, considerando que a
meia vida intra-celular do medicamento é de 03 horas, e mantida até a ligadura do
cordão umbilical.
Parece não haver maior incidência de complicações puerperais e anestésicas
após partos cesarianos em mulheres HIV soropositivas, comparadas com as
soronegativas.
Considerar a utilização de antibioticoprofilaxia com cefalosporina de 1ª geração,
administrada em dose única imediatamente após o clampeamento do cordão.
Evitar que as parturientes portadoras do HIV permaneçam com a bolsa rota por
mais de 4 horas, ou em trabalho de parto prolongado, visto que a taxa de
transmissão aumenta progressivamente após esse período (cerca de 2% a cada
hora até 24 horas), devendo portanto ser indicado o uso de ocitócitos na condução
do trabalho de parto respeitando as contra-indicações e o correto manuseio.
No parto vaginal a episiotomia deve ser evitada sempre que possível.
Proceder ao parto empelicado (retirada do neonato mantendo a bolsa das águas
íntegras).
A ligadura do cordão, sem ordenha, deverá ser feita imediatamente após a
expulsão do recém-nascido.
Adotar precauções Básicas e Universais: adotar equipamentos de proteção
individual (como luvas, gorros, avental, máscara), usar seringas de plástico, nunca
utilizar lâmina de bisturi desmontada, evitar agulhas retas na sutura, preferir fios
de sutura agulhados, utilizar sempre pinças auxiliares para sutura, evitar sutura
por dois cirurgiões no mesmo campo cirúrgico, etc.
CUIDADOS COM O RECÉM-NASCIDO:
Imediatamente após o parto, lavar o recém-nascido com água e sabão
Aspirar delicadamente as vias aéreas evitando traumatismo de mucosas
Não amamentar, usar fórmula infantil, ou leite pasteurizado de bancos de leite
credenciados pelo ministério da saúde
A criança deverá ficar em alojamento conjunto
Usar AZT oral (PACTG 076) e monitorizar com hemograma completo
A partir da 6a. semana de vida até a definição do diagnóstico da infecção pelo
HIV, a criança deve receber quimioprofilaxia para P. carinii com SMX + TMP na
dose de 70 mg SMX/m2/d, 12/12h, 3x/sem ou em dias consecutivos.
RECOMENDAÇÕES NO PUERPÉRIO:
Informar sobre os riscos de transmissão do HIV pela amamentação
Inibir lactação
O seguimento obstétrico é igual ao de qualquer outra mulher, salvo em situações
especiais de complicação
Encaminhar ao Planejamento Familiar
Orientar sobre a prevenção de DST e reinfecção pelo HIV. Uso de preservativo
em todas as relações sexuais independente do parceiro ser soropositivo
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