Universidade Federal do Rio de Janeiro
Micropolítica do Trabalho e o Cuidado em Saúde
A ATENÇÃO DOMICILIAR NO MUNICÍPIO DE MARÍLIA
Débora Cristina Bertussi1
1. CONTEXTUALIZAÇÃO DO CENÁRIO
Marília está situada no Centro Oeste paulista, Estado de São Paulo, a uma distância de
376 km da Capital, com uma população estima em 2005 (IBGE) de 220.017 habitantes e uma
área de 1.194 Km2, sendo 2Km2 de área urbana. O Município é considerado Pólo Nacional na
área Alimentícia, participando em torno de 17% da produção nacional do gênero.
O Município de Marília foi habilitado em junho de 1998 à forma de Gestão Plena do
Sistema de Saúde. A Secretaria Municipal de Higiene e Saúde, após ter assumido a condição de
Gestão Plena, passou por mudanças, com expansão de sua rede além da diversidade de
serviços implantados.
As UBS/USF constituem-se, para sua área de abrangência, como porta de entrada do
Sistema Municipal de Saúde, ficando claramente estabelecido que cada UBS/USF é responsável
pelos riscos e agravos à saúde que ocorram em sua área, devendo ser capaz de identificar os
problemas de saúde mais relevantes, quais os indivíduos ou grupos mais suscetíveis ao risco de
adoecer e/ou morrer, assim como planejar e executar ações mais adequadas para o seu
enfrentamento. Fica sob sua responsabilidade a articulação com os diversos equipamentos
sociais, tais como: escolas, creches, asilos, sociedades de amigos de bairro, ambientes de
trabalho, etc., que estejam localizadas em sua área de abrangência (bairro ou conjunto de
bairros). É nelas que se dá o primeiro contato e onde se estabelece o maior vínculo da equipe de
saúde com a população usuária do Sistema.
A Rede de Unidades de Saúde do Município de Marília é constituída por:
28 Unidades de Saúde da Família (em torno de 40% de cobertura);
13 Unidades Básicas de Saúde (100% PACS);
03 Serviços de Pronto Atendimento;
01 Policlínica
01 Banco de Leite Humano;
01 Equipe do Programa Interdisciplinar de Internação Domiciliar (PROIID);
01 Núcleo de Saúde do Trabalhador;
01 Unidade de Prevenção e Educação em Saúde;
Mestre em Saúde Coletiva, pesquisadora da linha de pesquisa Micropolítica do Trabalho e o Cuidado em Saúde,
da pós-graduação em Clínica Médica da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
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01 Núcleo de Vigilância à Saúde;
01 Centro de Atendimento Psicossocial (CAPS I);
01 Unidade Central de Assistência Farmacêutica (UCAF).
A reorganização da rede básica vem revertendo à centralidade do hospital e da atenção
individual, permitindo um processo gradativo de desospitalização, de esvaziamento de algumas
funções do hospital em especial a procura irracional pelo atendimento nos Prontos Socorros, que
devem e podem ser absorvidas pela rede básica de saúde, reservando-os apenas para os casos
graves, cuja complexidade ou situação de risco imediato assim o exija.
Os Serviços de Pronto-Atendimento (PA Região Sul, PA da Região Norte e o PA da
Região Oeste) tem cumprido um papel importante no atendimento da demanda reprimida das
UBS/USF. Estes, juntamente com as Unidades de Saúde Especializadas proporcionam uma
resolutividade intermediária entre a atenção primária e terciária.
Na reestruturação da Atenção Básica as UBS e USF assumem a responsabilidade de
acolher também a demanda espontânea prestando pronto-atendimento às intercorrências
clínicas (alívio do sofrimento agudo, imprevistos resultantes de súbito agravamento de usuários
acompanhados em programas de saúde desenvolvidos pela rede, atenção às urgências de
pequena e até mesmo de média complexidade, etc.). As Unidades vem estabelecendo
estratégias que assegurem em sua rotina de trabalho o acompanhamento posterior de parte
dessa demanda de “eventuais”.
Com o PROESF (Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família, proposto
pelo Ministério da Saúde, para os municípios acima de 100.000 habitantes), foi estabelecido uma
meta a ser alcançada até dezembro de 2007 de 70% da população coberta pela Saúde da
Família, substituindo o Modelo de Atenção vigente, sendo que as Unidades de Saúde da Família
(USFs) deverão constituir-se na porta de entrada do Sistema de Saúde local, possibilitando a
reorganização dos demais níveis de Atenção.
2. ATENÇÃO DOMICILIAR NO MUNICÍPIO DE MARÍLIA
O Programa de Internação Domiciliar/PROIID iniciou suas atividades em 1999 com o
objetivo de atender principalmente idosos. Os objetivos delineados para o Programa são:
garantir a continuidade da assistência no domicílio, reduzindo o tempo de internação hospitalar,
as reinternações e, conseqüentemente, os riscos impostos aos usuários, família e cuidador e,
contribuir para a formação e aperfeiçoamento de trabalhadores na área da saúde.
A idéia de implantação deste serviço surgiu a partir de um projeto de doutorado de uma
professora da Faculdade de Medicina de Marília/FAMEMA, que fez um estudo sobre a
assistência ao idoso. Na perspectiva de fazer parceria entre a escola e a secretaria municipal de
saúde, a idéia foi a de implantar o serviço de internação domiciliar, com responsabilidades
compartilhadas entre as duas instituições no financiamento e manutenção deste serviço.
A visita que deu início a esta investigação como primeira aproximação ao Programa
Interdisciplinar de Internação Domiciliar ocorreu em março de 2006, onde foi entrevistada a
professora da FAMEMA, que implantou e coordenou o serviço, e a atual coordenadora.
O Programa de Internação Domiciliar/PROIID foi criado pela Secretaria Municipal de
Higiene e Saúde/SMHS com o objetivo de instituir modalidades substitutivas de cuidado, que
possibilitassem a diminuição da internação hospitalar em parceria entre a SMHS e a Fundação
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Municipal de Ensino Superior de Marília (FMESM). Sendo que, a gerência, a aquisição de
equipamentos e a contratação dos trabalhadores são de competência da SMHS. A qualificação
dos trabalhadores, fornecimento de materiais de consumo, medicamentos e esterilização de
materiais e contratação de parte dos trabalhadores ficaram sob responsabilidade da FMESM.
O Programa destina-se aos usuários residentes no município (zona urbana), com o
propósito de atenção àqueles que receberam alta hospitalar (Hospital de Clínicas, Santa Casa e
Hospital São Francisco) ou são referenciados pelas Unidades Básicas de Saúde e/ou pelas
Unidades de Saúde da Família, propondo envolver a família e os cuidadores na atenção à
saúde. Os usuários podem ser encaminhados por instituições públicas ou privados,
independentemente do nível de complexidade, quando referenciado por trabalhadores de nível
universitário.
3. Categorias Analisadoras
A proposta metodológica foi construída na perspectiva de permitir a análise dos diversos
modus operandi, que se estabeleceram nos processos de trabalho existentes em cada município
e que buscasse no cotidiano dessas produções, o como fazer, como significar, como cuidar e
como lidar com as diversas situações que se tornaram o eixo condutor dessas práticas de saúde.
Em busca desses objetivos foi necessário abordarmos o como tais experiências elegeram e
ordenaram suas caixas de ferramentas, saberes e tecnologias. Neste caso, consideraram-se
aquelas oriundas do campo das profissões de saúde, bem como as derivadas das experiências e
trocas entre as pessoas e famílias envolvidas nestas práticas. Interessou também no curso da
pesquisa, cartografar o território de disputas de projetos entre trabalhadores e cuidadores,
revelado pela desterritorialização do cuidado; ampliamos também o campo de estudo para o
tema da saúde mental – residências terapêuticas2.
Os analisadores dos cenários deste estudo foram os seguintes:
Arranjos e composição da equipe;
Articulação do PAD com o Sistema Local de Saúde;
Cuidador;
Cuidado;
Racionalidade;
Avaliação do PAD.
Caracterização da equipe
A equipe do PROIID compreende a Atenção Domiciliar como sendo toda assistência
realizada por equipe de saúde no domicílio e Internação Domiciliar como atenção que está
respaldada com os critérios de internação, como processo contínuo de acompanhar pessoas em
2 IMPLANTAÇÃO DA ATENÇÃO DOMICILIAR NO ÂMBITO DO SUS – MODELAGEM A PARTIR DE
EXPERIÊNCIAS CORRENTES – UMA INTRODUÇÃO. Emerson Elias Merhy, Laura Macruz Feuerweker, Luis
Cláudio de Carvalho, Débora Cristina Bertussi, Paulo Eduardo Xavier de Mendonça, Magda de Souza Chagas,
Maria de Fátima Siliansky de Andreazzi, Flávia Helena Miranda de Araújo Freire, Ângela Carla da Rocha Schiffler,
Roseni Sena, Denise Alves Baptista.
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seus domicílios. A modalidade que estrutura a Atenção Domiciliar (AD) no município é a
Internação Domiciliar.
Quanto aos recursos financeiros, o PROIID é financiado pela Autorização de Internação
Hospitalar (AIH), por paciente/dia de internação repassada à FMESM e pelo Fundo Municipal de
Saúde com os gastos de deslocamento da equipe, materiais de consumo, medicamentos e
dietas especiais para os usuários do serviço.
O programa tem capacidade operacional de atender 20 usuários em regime domiciliar e
as equipes estão organizadas para realizar atenção domiciliar de segunda a sexta-feira, no
período das 7:00 as 17:00 horas. No período noturno, finais de semana e feriados não há
cobertura pelo PROIID. Mas, há uma articulação com as Equipes de Saúde da Família e
hospitais em esquema de cobertura para o período noturno, feriados e de finais de semana.
O programa conta com uma equipe composta pelos trabalhadores: enfermeira, auxiliares
de enfermagem, nutricionista, médica, fisioterapeuta e escrituraria que são celetistas da FMESM
e assistente social, psicóloga, cirurgiã dentista, fonoaudióloga e motorista que são do quadro de
efetivos SMHS. A rotatividade de trabalhadores é baixa.
MEMBRO DA EQUIPE
No
Assistente Social
Auxiliar de Enfermagem
Dentista
Enfermeiro
Escriturária
Fisioterapeuta
Fonoaudiólogo
Médico
Motorista
Nutricionista
Psicólogo
Total
01
02
01
01
01
01
01
01
02
01
01
13
CARGA
HORÁRIA
20/h semanal
40/h semanal
40/h semanal
40/h semanal
40/h semanal
30/h semanal
08/h semanal
20/h semanal
40/h semanal
30/h semanal
40/h semanal
-
TIPO DE
CONTRATAÇÃO
Celetista - FMESM
Estatutário - SMHS
Celetista - FMESM
Estatutário - SMHS
Estatutário - SMHS
Estatutário - SMHS
Celetista - FMESM
Estatutário - SMHS
Celetista – FMESM
Estatutário - SMHS
Celetista - FMESM
-
A rede de serviços de saúde de Marília conta com um ambulatório de oxigênio-terapia no
ambulatório do HC Mário Covas, que avalia os usuários e quando necessitam de oxigênio, os
mesmos são encaminhados para o PROIID com a prescrição médica. Posteriormente é realizado
visita, geralmente a enfermeira ou a assistente social para identificar as condições da família e a
quantidade necessária para o tratamento.
Cuidador
A existência de um cuidador é um dos requisitos para a admissão no PROIID. Os
trabalhadores da equipe do PROIID de acordo com as características das diversas situações
clínicas e tipos de cuidados necessários desenvolvem um trabalho de orientação aos
cuidadores.
Em cada domicílio, são realizadas orientações especificas para o cuidador dependendo
das situações gerais e clinicas, telefones para situações de emergência, contato com as
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referências do PROIID e o prontuário deixado na casa deve ser realizado anotações por todos os
membros da equipe. Os cuidadores não têm vinculação orgânica com o serviço e qualquer
espécie de remuneração. Em caso de ausência de cuidador a equipe tem indicado pessoas que
realizam este trabalho, como por exemplo, um vizinho, amigos/parentes e pessoas que topam
assumir o papel de cuidador remunerado. O que não significa dizer que a ausência de um
cuidador da família impeça que usuários se coloquem na condição da internação domiciliar. Os
cuidadores são principalmente mulheres com mais de 40 anos.
O cuidado
O PROIID estabeleceu alguns critérios para o usuário ser admitido na assistência
domiciliar, que são condições clínicas estáveis, dispor de um cuidador capaz de colaborar e em
condições de compreender as orientações, dispor de um domicilio em condições “mínimas” de
saneamento e higiene e encaminhamento de profissional de nível universitário do serviço de
saúde (UBS/USF e Hospital de Clínicas, Santa Casa e Hospital São Francisco). Apesar desta
definição, há muita subjetividade envolvida no ingresso do usuário. A equipe do PROIID
desenvolve um trabalho importante na admissão dos usuários.
Todos os trabalhadores do programa realizam, pelo menos, uma visita semanal aos
usuários a fim de avaliar o quadro clínico, orientar o cuidador quanto às necessidades do
paciente, tais como: realização de curativos, higiene, alimentação, assistência psicológica e
outras necessidades identificadas durante a internação, bem como a entrega de materiais e
medicações. Os usuários admitidos são avaliados para internação domiciliar através da ficha de
encaminhamento e pela visita dos trabalhadores no domicílio do paciente. A construção do
projeto terapêutico é realizada entre os trabalhadores.
A atenção aos usuários internados é discutida semanalmente, normalmente na sextafeira. A equipe atende toda área urbana da cidade de Marília e as visitas aos usuários internados
são programadas conforme a região de moradia do respectivo paciente.
As altas são planejadas no momento em que os trabalhadores da equipe identificam a
melhora do quadro clínico do paciente. Neste momento, o cuidador, que já vem sendo orientado
durante a internação do paciente, recebe recomendações para dar continuidade nos cuidados
necessários.
A morte mostrou-se ser um tema difícil de ser falado e a equipe não coloca na agenda
cotidiana do trabalho, tanto sob o ponto de desenvolvimento da equipe, assim como com os
cuidadores, usuários e família. O que se faz é contar o prognóstico e respeitar a vontade do
usuário, cuidador e família.
O programa recebe encaminhamento predominantemente dos Hospitais e das
UBS/USF, e poucos encaminhamentos recebidos não foram aceitos no programa por diversos
motivos dos quais destacamos, usuários que não estavam de acordo com os critérios
estabelecidos pelo PROIID; óbito antes de ingressar no programa; transferências hospitalares e
usuários que necessitam apenas de fisioterapia.
A média de permanência dos usuários foi de 35,9 dias e a taxa de ocupação do
programa fica em torno de 67,62% e tem caído ao longo dos anos.
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Racionalidade econômica
Desde a implantação do PROIID os recursos destinados à estruturação da equipe e os
demais recursos necessários para o custeio das atividades são do Fundo Municipal de Saúde/
SMHS e FMESM, portanto não há autonomia de gestão financeira.
Há 02 (dois) veículos para o deslocamento da equipe com uma média de gasto de
combustível (gasolina) de 200 litros mensais. Não há doação de equipamentos, medicamentos
e/ou materiais, quando ocorre a necessidade da utilização dos mesmos, fica na responsabilidade
das famílias.
Os materiais permanentes como computador, telefone, móveis, telefone celular são
mantidos pela SMSH.
O Serviço funciona em edifício alugado pela SMHS, não exclusivo do PROIID. Nesta
mesma instalação física funciona também o serviço de referencia para DST/AIDS.
Os materiais de consumo utilizados na assistência domiciliar como gaze, medicação,
dietas, luvas, etc e o material utilizado na educação permanente dos trabalhadores do PROIID
são de responsabilidade da FMESM.
O PROIID também é remunerado pela AIH com valor fixo de R$ 22,34 (vinte e dois reais
e trinta e quatro centavos) por paciente/dia internação. Concomitantemente, havia (até dezembro
de 2004) um co-financiamento anual de R$ 104.320,00 (cento e quatro mil e trezentos e vinte
reais) divididos em doze meses, cujas parcelas eram transferidas do Ministério da Saúde ao
Fundo Municipal de Saúde, que repassava para FMESM. A partir de janeiro de 2005, passou a
vigorar um novo convênio 512/05 que assumiu todos os serviços prestados na média e alta
complexidade do município, sendo incluído o PROIID, com um financiamento de R$
1.500.000,00 (um milhão e quinhentos mil reais) mensalmente.
Articulação do PAD com o sistema local de saúde
O Programa Interdisciplinar de Internação Domiciliar (PROIID) desenvolve atividades na
modalidade de atenção a saúde que visa proporcionar: a) o trabalho organizado em equipe
multiprofissional com enfoque interdisciplinar; b) a humanização do atendimento aos indivíduos
com agravos à saúde em seu domicílio; c) a educação para a saúde aos familiares e aos
cuidadores; d) a participação do indivíduo com agravo à saúde, dos familiares e do cuidador no
esforço da recuperação, visando à parceria terapêutica e a autonomia pelo autocuidado. Os
critérios de admissão do usuário são: moradia fixa, presença do cuidador e condições de saúde
que se enquadrem no tipo de atendimento prestado por esta modalidade de atenção. Há uma
identificação de casos potenciais para o PROIID e a busca ativa é ocasional.
A coordenação do PROIID faz um trabalho de estímulo à indicação de internação
domiciliar junto aos hospitais, mas como é o médico fundamentalmente que encaminha, há
perdas de oportunidade de desospitalização por falta de estímulos dos outros trabalhadores
encaminharem usuários para internação domiciliar.
Em relação à origem dos encaminhamentos, funciona da seguinte forma, para os
usuários que tem a necessidade de continuidade de atenção no domicílio, o encaminhamento é
assinado pelo médico responsável da internação hospitalar, pois não foi possível envolver toda
equipe da atenção hospitalar. Portanto, no âmbito hospitalar foi pactuado que qualquer
profissional de nível universitário pode realizar o encaminhamento, mas a AIH é assinada pelo
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médico. Nas unidades de saúde da atenção básica todos os trabalhadores encaminham usuários
que necessitam atenção no domicílio.
Na reorganização curricular dos cursos de enfermagem e medicina o PROIID é um
cenário de prática das atividades eletivas dos cursos da FAMEMA.
A integração com as equipes de saúde da família se dá no momento da referência, da
contra-referência e em situações onde o usuário necessita de cuidado nos finais de semana,
período noturno e feriados. Há uma pactuação com as ESF em assumir o cuidado junto ao
usuário e a mesma coisa acontece com as equipes dos hospitais que encaminharam para este
serviço. Inicialmente a relação com o SAMU era conflituosa na remoção de urgência.
Em relação a serviços especializados, quando há necessidade a própria equipe se
ocupa de marcar junto a central de regulação do município.
Não há acompanhamento domiciliar de agravos ligados a Saúde Mental, apesar do
PROIID funcionar ao lado de um CAPS. Não estabeleceu nenhuma relação com este serviço.
Avaliação do PAD no Município de Marília
Existe avaliação do programa, predominantemente quantitativa e que é realizada
mensalmente.
Os indicadores utilizados são:
INDICADOR
SIGLA
DESCRIÇÃO
TMP
Tempo Médio de Permanência dos Usuários de PAD
NPA
Nº de Usuários Ativos no PAD
TAR
Taxa de Altas por Recuperação
TRRM
TRREF
Taxa de Realização de Reuniões Multidisciplinares no PAD
Taxa de Realização de Reuniões de Equipe com os Familiares e
Usuários do PAD
Quanto ao perfil de morbidade, o Programa vem atendendo predominantemente
indivíduos portadores de neoplasias malignas, doenças cerebrovasculares, respiratórias,
cardiovasculares, demências e, ainda, usuários vítimas de politraumas e que necessitam de
acompanhamento de equipe capacitada, sendo que o Acidente Vascular Cerebral e as
Neoplasias as principais causa de internação como diagnóstico principal.
O programa apresenta qualidades/potencialidades identificadas pela própria equipe em
documento de avaliação elaborado para o relatório de gestão:
Crescente empenho da equipe no estabelecimento de vínculo com a família,
cuidador e indivíduo doente;
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Utilização do sistema de referência e contra-referência no encaminhamento de
demandas, possibilitando a integração gradativa com a UBS, USF e Hospitais
Conveniados ao SUS;
Parcerias estabelecidas com UBS e USF para realização de ações em geral e
administração de medicamentos em particular, especialmente aqueles usuários que
necessitem cuidados mais de uma vez ao dia e ou em finais de semana, feriados e
no período noturno;
Desenvolver ações como: a) (re)implantar grupo de cuidador com descentralização
para toda a rede básica de saúde; b) elaborar protocolos de atenção domiciliar;
Atendimentos realizados pelo dentista aos usuários acamados vinculados às UBS e
USF;
A atual coordenadora do PROIID fez sua dissertação de mestrado na Escola de
Enfermagem da USP de Ribeirão Preto avaliando custo por grupo de patologia (AVC
e neoplasias):Mesquita SRAM, Anselmi ML, Santos CB, Hayashida M. Programa
interdisciplinar de internação domiciliar de Marília-SP: custos de recursos materiais
consumidos. Rev. Latino-am Enfermagem 2005 julho-agosto; 13(4):555- 61.
As Fragilidades/pontos que requerem atenção/problemas percebidos pela equipe são:
Encaminhamentos efetuados pelos serviços de saúde com pouca informação com
relação a evolução clínica, diagnóstico médico e conduta terapêutica e as
relacionadas as outras áreas trabalhadores, dificultando a agilidade da intervenção;
Comunicação deficiente entre trabalhadores dos Hospitais e os do PROIID;
Inexistência de um programa para atendimento fisioterápico, no domicílio, de
pessoas portadoras de doenças crônicas não transmissíveis, que se encontram
acamados e/ou em fase terminal;
Dificuldade de trabalhar em equipe;
Dificuldade na realização de ações/atividades em função da falta de alguns materiais
e equipamentos tais como: espessante, cama hospitalar, trapézio, escada e grade;
além de determinadas medicações específicas;
Dificuldade por parte da equipe em ampliar o olhar para as ações de prevenção e
controle de doenças;
Dificuldade para encaminhar os usuários que necessitam de em ações
especialidades;
Dificuldade para trabalhar com indicadores de produção e de avaliação;
Dificuldade de serviço de acompanhamento para os usuários com necessidades de
fisioterapia após a alta do PROIID;
Dificuldade da família dos usuários que utilizam sonda de conseguirem ingredientes
para dieta caseira como, por exemplo, suplemento em pó (soya diet) após alta;
Dificuldade da família do paciente de conseguir material de consumo nas UBS e
USF para realização de procedimentos como curativos e sondagens após alta.
Estratégias para superação das dificuldades
Rever os indicadores de avaliação, instituindo a discussão nas reuniões da equipe;
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Promover processo de educação permanente a partir de problemas identificados
pelos trabalhadores no processo de trabalho da equipe do PROIID;
Rever a qualidade dos prontuários;
Promover debate sobre alguns temas de difícil manejo por parte dos tablahdores:
abordagem de usuários terminais, concepções de saúde–doença, abordagem de
usuários crônicos e de usuários de álcool e drogas;
Construir a possibilidade de ampliação no número de equipes e diversificação no
tipo de trabalhadores: a) ampliar mais uma equipe, b) um terapeuta ocupacional por
8 horas diárias e c) um médico psiquiatra para supervisão da equipe contribuindo
para o fortalecimento das ações de grupo auxiliando o manejo de situações
conflitantes do cotidiano do trabalho no âmbito físico e emocional.
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