PREFEITURA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO
SECRETARIA MUNICIPAL DA SAÚDE
COORDENAÇÃO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
CENTRO DE CONTROLE DE DOENÇAS
CENTRO DE CONTROLE DE INTOXICAÇÕES
INTOXICAÇÕES POR PRODUTOS
QUÍMICOS DE USO INDUSTRIAL
E METAIS PESADOS
Carlos Fernando Collares
Médico do Centro de Controle de Intoxicações de São Paulo
Objetivo da aula
Aperfeiçoar o diagnóstico e o tratamento das
principais intoxicações por produtos
químicos de uso industrial e metais pesados
Conteúdo da aula
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Asfixiantes simples
Gases irritantes
Monóxido de carbono
Cianeto
Agentes metemoglobinizantes
Hidrocarbonetos
Chumbo
Mercúrio
Esculápio e
sua filha Higéia
A percepção do risco e a referência a
sintomas podem sofrer influência de uma
certa "histeria" sobre a tecnologia química,
sem que haja sustentação teórica
adequada.
(Macgregor & Fleming, 1996)
Efeitos sutis em populações cronicamente
expostas ainda são desconhecidos.
(Ray, 2000)
“Doenças ambientais freqüentemente se
manifestam tanto através de problemas
médicos comuns, quanto por sintomas
inespecíficos.”
(Agency for Toxic Substances and Disease Registry, 1992;
Marshall et al, 2002)
GASES permanecem no estado gasoso (condições normais
de temperatura e pressão)
VAPORES formas gasosas de substâncias normalmente
sólidas ou líquidas: volatilização de solventes /
mercúrio / água
FUMOS condensação de metais com oxidação no nível
atmosférico: PbO Fe2O3
POEIRAS particulado sólido por ação mecânica
NÉVOAS subdivisão de matéria líquida: óleo de corte/
pintura spray
NEBLINAS condensação de líquidos
FUMAÇAS mistura de gases + vapores + particulado +
névoas + neblinas
Fatores de gravidade
– Tempo de contato
– Habilidade da substância em penetrar nos tecidos
– pH da substância
– Volume (quantidade)
– Concentração do agente (indústrias, p. ex.)
– Tamanho da partícula
– Hidrossolubilidade
– Presença de alimento no estômago
(nas exposições ocupacionais a
via de absorção digestiva é menos importante que as vias inalatória e dérmica)
(Leape, 1974;Vancura et al, 1980; Van Heijst, 1983; Hoffman et al, 1989)
Tipos de efeitos
simples
ASFIXIANTES
químicos
IRRITANTES
ASFIXIANTES SIMPLES
- ocupam o lugar do oxigênio na árvore respiratória
- dióxido de carbono
- hidrogênio e nitrogênio
- metano, etano, propano e butano (GLP)
- neônio, argônio, xenônio
- são considerados sem ação fisiológica (?)
ASFIXIANTES QUÍMICOS
 interferem no transporte do oxigênio pela hemoglobina
- monóxido de carbono
- agentes metemoglobinizantes
 atuam nos processos de respiração celular
- cianeto
- sulfeto de hidrogênio
IRRITANTES
-
podem atuar em processos de oxidação-redução, alquilação de
macromoléculas e equilíbrio ácido-base
efeitos imediatos (broncoespasmo, alveolite alérgica)
efeitos intermediários (edema pulmonar, bronquiolite
obliterante, infecção secundária)
efeitos tardios (fibrose)
ácido sulfídrico e fluorídrico
amoníaco e cloro
cloreto e brometo de metila
gás lacrimogêneo* e gás pimenta*
arsina
fosgênio
fosfina
* são aerossóis
DIÓXIDO DE CARBONO - 1
Fontes de exposição
Respiração, fermentação de carboidratos (silos), gelo
seco, mineração, indústria de bebidas gaseificadas,
aerossóis, combustão de vários materiais e fontes
naturais (lago Nyos, 1700 óbitos)
Mecanismo de ação
Asfixiante simples
DIÓXIDO DE CARBONO - 2
Manifestações clínicas
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Taquipnéia, taquicardia
hipertensão, sudorese
ataxia, labilidade emocional
fadiga, náuseas, vômitos
Hiperglicemia
letargia, midríase, mioclonias, crises epilépticas
coma, apnéia e parada cardíaca (possibilidade de seqüela e óbito)
Tratamento
Suporte (ABC) e afastamento da exposição
GLP (Gás Liquefeito de Petróleo) - 1
Fontes de exposição
Geralmente mistura de propano (C3) e butano (C4)
• Vazamento em botijões de gás e aquecedores de água
• Maus tratos, violência e abuso (refil de isqueiros)
Mecanismo de ação
• Asfixiante simples (?)
• Sensibilização miocárdica e depressão do SNC
GLP (Gás Liquefeito de Petróleo) - 2
Manifestações clínicas
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distúrbios visuais
taquipnéia, taquicardia, dor torácica
déficit de concentração, perda de memória
dispnéia, broncoespasmo, pneumonite
fadiga, tontura, cefaléia, agressividade, euforia, letargia, ataxia
síncope, crises epiléticas
arritmias cardíacas, infarto do miocárdio
edema cerebral e coma
Possibilidade de seqüela e óbito
Tratamento
Afastamento da exposição e suporte
ARSINA - 1
Fontes de exposição
Indústria de semicondutores, refinação de petróleo;
galvanização; manufatura de ácidos corrosivos.
Mecanismos de ação
Disfunção da Na-K-ATPase
Irritação
ARSINA - 2
Manifestações clínicas
• irritação de pele, mucosas e vias aéreas (rinite, conjuntivite,
lacrimejamento)
• cefaléia, mal-estar, dispnéia
• dor abdominal, náuseas e vômitos
• hepatomegalia
• hemólise
• hemoglobinúria. insuficiência renal
• óbito
Tratamento
• suporte (ABC) e afastamento da exposição
• transfusões de sangue e/ou exsangüíneotransfusões repetidas
• hemodiálise
CLORETO E BROMETO DE METILA - 1
Fontes de exposição
Solventes e fumigantes em silos e armazéns, pois difundese ampla e rapidamente. Inodoro na dose tóxica.
Mecanismo de ação
Alquilação de DNA e outras macromoléculas
Metilação de grupos sulfidrilas em enzimas
Irritação de mucosas (edema pulmonar tardio)
Transformação em metanol e ácido bromídrico e clorídrico
CLORETO E BROMETO DE METILA - 2
Manifestações clínicas
• Irritação de vias aéreas e tremores
• Inicialmente, excitação do SNC: de euforia a crises epiléticas
(status epilepticus)
• Em seguida, choque associado a depressão do SNC, podendo
chegar ao coma e óbito por falência de múltiplos órgãos e
sistemas (rins, fígado e pulmão)
• Alto risco de seqüelas (ex. estado vegetativo permanente)
Tratamento
Suporte e afastamento da exposição
FOSFINA - 1
Fontes de exposição
É um gás formado quando os fosfetos de cálcio, magnésio,
zinco (raticidas) ou alumínio (fumigantes de grãos), reagem
com água (umidade) ou ácidos
Mecanismo de ação
Ainda não elucidado completamente
Irritante de mucosas
Os locais mais sensíveis são o SNC, rins, coração e fígado
FOSFINA - 2
Manifestações clínicas
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tosse, náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia
sudorese
cefaléia, agitação
ataxia
opressão torácica, dispnéia , broncoespasmo
taquicardia, arritmias, hipotensão
tontura, letargia
crises epiléticas
hipermagnesemia, hipocalemia
acidose, cianose
congestão visceral, edema pulmonar, coma, óbito
Tratamento
Suporte e afastamento da exposição
FOSGÊNIO - 1
Fontes de exposição
Indústria de tintas, inseticidas, produtos farmacêuticos e
plásticos. Combustão de hidrocarbonetos clorados
(solventes, limpeza a seco)
Mecanismo de ação
Destruição dos aminoácidos que mantêm a integridade
alveolar. Hidrolisado em HCl.
FOSGÊNIO - 2
Manifestações clínicas
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dermatite, irritação e queimaduras em pele e mucosas (rinite,
conjuntivite, lacrimejamento)
dispnéia, hemoptise, edema pulmonar, insuficiência
respiratória
hipotensão e óbito
seqüelas (ex. bronquite crônica)
Tratamento
Afastamento da exposição
antibioticoterapia profilática
e
suporte;
corticóides
e
GÁS LACRIMOGÊNIO - 1
Fontes de exposição
Agentes para controle e dispersão de multidões. Mais
comum: 2-cloroacetofenona em pó dissolvido em
clorofórmio
Mecanismo de ação
Ação irritativa tecidual direta
GÁS LACRIMOGÊNIO - 2
Manifestações clínicas
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irritação em pele, mucosas, vias aéreas (rinite, conjuntivite,
lacrimejamento), irritação corneana
•
broncoespamo, edema pulmonar
Tratamento
Suporte (ABC), descontaminação cutânea e ocular; sintomáticos.
Irrigação c/ bicarbonato de sódio (?)
GÁS PIMENTA - 1
Fontes de exposição
Extrato de pimentas do gênero Capsicum com vários
capsaicinóides utilizado em contenção de multidões e
produtos de proteção pessoal
Mecanismo de ação
Ação irritativa tecidual direta. Estimulação de fibras C e
nociceptores com liberação de substância P e inflamação
neurogênica
GÁS PIMENTA - 2
Manifestações clínicas
•
irritação em pele, mucosas, vias aéreas (rinite, conjuntivite,
lacrimejamento), irritação corneana
•
broncoespamo, edema pulmonar
Tratamento
Suporte (ABC), descontaminação cutânea e ocular; sintomáticos.
Anestésicos locais. Não friccionar a pele
MONÓXIDO DE CARBONO - 1
Fontes de exposição
- Combustão de qualquer material orgânico (carbônico):
- gasolina
- madeira
- gás (principalmente na queima incompleta, p. ex. aquecedores
ou motores desregulados)
- Ambientes mal-ventilados com presença de fornos de lenha, lareiras,
estufas, calefadores, veículos (garagens e túneis)
- Aquecimento improvisado (ex. queima de álcool etílico)
- Fumaça de incêndio
- Mineração
MONÓXIDO DE CARBONO - 2
Mecanismo de ação
- hipóxia celular (por sua afinidade até 250 vezes maior que o oxigênio
pela hemoglobina), pela ligação com outros sítios ativos que
contenham ferro ou cobre (mioglobina, citocromo P450)
- peroxidação lipídica
- lesão por reperfusão, atingindo com maior intensidade os tecidos
com maior necessidade metabólica (SNC, musculatura cardíaca)
MONÓXIDO DE CARBONO - 3
Manifestações clínicas
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cefaléia, vertigem
fraqueza muscular
alterações visuais
confusão mental, dificuldade de concentração
taquicardia, arritmias cardíacas
dispnéia, taquipnéia, opressão torácica
rebaixamento do nível de consciência até síncope
pele cor de vermelho cereja
dor abdominal, náuseas e vômitos
mioclonias, crises epiléticas
acidose metabólica, coma, óbito.
Seqüelas incluem necrose de globo pálido, putâmen e outros
gânglios da base, levando a parkinsonismo e distúrbios
neuropsiquiátricos diversos
MONÓXIDO DE CARBONO - 4
Tratamento
-
Afastamento da exposição
-
Suporte (ABC): oxigênio a 100%; e, caso seja necessário, intubação
orotraqueal e ventilação mecânica
- Oxigênio hiperbárico (até 3 ATA) se houver coma ou alteração da
consciência em qualquer momento da intoxicação, níveis de
carboxihemoglobina > 40% ou em gestantes com COHb > 15%,
sintomas que não melhoram após 4 a 6 horas com oxigênio
normobárico ou que recorrem após recuperação da intoxicação
aguda.
CIANETO - 1
Fontes de exposição
Produto tóxico em incêndios.
Refinação de metais.
Fotografia.
Galvanização.
Tratamento de metais preciosos.
Combustão de madeira, papel, nylon, asfalto, nitrocelulose,
plásticos, poliuretano.
Fumaça de incêndios (intoxicação por CO associada).
No caso da acetonitrila, como solvente de uso industrial e na
obtenção de plásticos e fibras sintéticas.
CIANETO - 2
Mecanismo de ação
O íon cianeto se fixa ao ferro em estado férrico (Fe3+) da
citocromo-oxidase mitocondrial.
Isso impossibilita a utilização periférica do oxigênio e a
produção de ATP, inibindo a respiração celular e aumentando a
produção de ácido láctico.
No caso da acetonitrila, cuja ação original é de irritante, ocorre
lenta conversão para cianeto (meia-vida de 40 horas).
CIANETO - 3
Manifestações clínicas
Fase inicial: estimulação do SNC com taquipnéia, ansiedade,
palpitações, cefaléia e acidose metabólica.
Fase intermediária: vômitos e bradicardia.
Fase avançada: hipotensão arterial culminando em choque,
arritmias, crises epiléticas, coma e óbito.
Ressalta-se que ocorrem sintomas de asfixia sem cianose.
Evolução MUITO rápida.
CIANETO - 4
Tratamento (I)
Afastamento da exposição
Suporte (ABC)
• oxigênio 100%,
• suporte hemodinâmico
• correção da acidose se pH < 7,15
Uso precoce de antídotos
HIDROXOCOBALAMINA
troca seu OH- por
CN- livre no plasma
CN-
(íon
cianeto)
reage
formando
HEMOGLOBINA
(HbFe2+)
NITRITO
DE AMILA
E DE SÓDIO
favorece a
formação
CIANOCOBALAMINA = vit. B12
(atóxico
)
CITOCROMO OXIDASE
competem
pelo CN-
METEMOGLOBINA
(CN-Fe3+)
TIOSSULFATO
DE SÓDIO
formando
(respiração é
inibida)
COMPLEXO
CITOCROMO
OXIDASE-CN
URINA
(HbFe3+)
Transfere S para o CN-,
dissociando o
complexo, através da
RODANASE (transforma
cianeto em tiocianato)
formando
CIANOMETEMOGLOBINA
formando
SULFOCIANETO OU TIOCIANATO
(volta a respirar)
(é relativamente atóxico)
(HbFeCN)
CIANETO - 5
Tratamento (II)
Nitrito de amila: Inalar 1 a 2 ampolas em 30 segundos; repetir após 30
segundos (utilidade limitada, uso no resgate inicial)
Tiossulfato de sódio: Crianças: 400 mg/kg a 25% (1,6 mL/kg), 2,5 a 5
mL/min (max 50 mL) Adultos: 12,5 g (50 mL). Repetir meia dose em
30-60 minutos, se necessário
Nitrito de sódio: Crianças: 0,15 a 0,33 mL/kg, no máximo 10 mL; diluir
em 50-100 mL de SF e infundir em 5 a 10 minutos. Adultos: 10 mL
EV sem diluição, lentamente
Hidroxicobalamina: 4 g ou 50 mg/kg (útil no uso precoce * )
AGENTES METEMOGLOBINIZANTES – 1
A metemoglobina é uma forma oxidada de hemoglobina
Fe2+ (ferroso) → Fe3+ (férrico)
A metemoglobina é incapaz de carrear oxigênio
Muitos agentes metemoglobinizantes são capazes de produzir
hemólise. Isso ocorre especialmente em indivíduos com deficiência de
G6PD.
A dose tóxica para os agentes metemoglobinizantes é altamente
variável. Neonatos têm menor capacidade de regenerar a hemoglobina
(risco de kernicterus).
AGENTES METEMOGLOBINIZANTES – 2
Fontes de exposição (I)
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•
•
anestésicos locais (benzocaína, lidocaína)
antimaláricos e antimicrobianos (cloroquina, primaquina,
dapsona, sulfonamidas, trimetoprima)
analgésicos (fenazopiridina, fenacetina)
medicamentos (metoclopramida, flutamida, nitroglicerina,
nitroprussiato, fenitoína, piperazina)
AGENTES METEMOGLOBINIZANTES – 3
Fontes de exposição (II)
- produtos químicos de uso domiciliar (refrescadores de
ar, removedores de esmalte, produtos de limpeza,
corantes, tintas, polidores de sapato, solventes)
- produtos químicos de uso industrial (nitritos, nitratos,
anilina, óxido nitroso, nitrobenzeno, bromatos, cloratos,
óxido nitroso)
AGENTES METEMOGLOBINIZANTES – 4
Manifestações clínicas (I)
- nitritos são também vasodilatadores: pode haver hipotensão
e taquicardia reflexa
- a gravidade dos sintomas geralmente têm relação com o
nível de metemoglobinemia
<15%:
geralmente assintomático
15-20%: cianose é discreta, sintomas leves (cefaléia, tontura)
20-45%: cianose é evidente, sintomas moderados (náuseas,
confusão mental)
45-70%: cianose é marcante, sintomas graves (dispnéia,
convulsões e coma)
>70%:
geralmente letal
AGENTES METEMOGLOBINIZANTES – 5
Manifestações clínicas (II)
A análise quantitativa de metemoglobina deve ser feita o quanto antes
após a coleta; os níveis de metaHb caem com relativa rapidez in vitro
O sangue passa a ter coloração achocolatada a partir de 15% de
metemoglobinemia
A “cianose achocolatada” pode ser vista nos lábios, unhas e orelhas
mesmo em baixos níveis
O efeito metemoglobinizante pode ser maior (2-3 dias) em substâncias
de ação prolongada (ex. dapsona)
AGENTES METEMOGLOBINIZANTES – 6
Manifestações clínicas (III)
A oximetria de pulso e a gasometria arterial não são
capazes de determinar o grau de hipóxia e o azul de
metileno provoca uma falsa piora na oximetria de pulso
Hemograma, glicemia, eletrólitos, bilirrubinas, funções
hepática e renal, análise de urina também são exames úteis
Diagnóstico diferencial: outras causas de hipóxia celular
AGENTES METEMOGLOBINIZANTES – 7
Tratamento
-Suporte (ABC)
-Descontaminação GI
-Antídoto: azul de metileno 1-2 mg/kg (0,1-0,2 ml/kg da solução a 1%)
EV lento (5 minutos); doses adicionais podem ser necessárias (4/4 a
12/12 h). Usar quando metaHb > 20-30% ou se condição patológica
associada. Em excesso piora o nível de metaHb (máximo 5 a 7
mg/kg/dia)
-Exsangüíneotransfusão: pode ser utilizada nos casos graves e/ou
quando o azul de metileno pode ser prejudicial
- Embora não haja evidências mostrando benefício no uso do oxigênio
hiperbárico, teoricamente ele pode ser útil
HIDROCARBONETOS ALIFÁTICOS
- alguns são asfixiantes simples (baixo peso molecular)
- viscosidade X volatilidade
- efeitos GI predominam; efeitos sistêmicos mais comuns após
aspiração (especialmente vapores se baixa viscosidade)
- gasolina, querosene, removedores, etc...
HIDROCARBONETOS AROMÁTICOS
- bem absorvidos no TGI, com efeitos sistêmicos (SNC e coração)
mesmo sem aspiração (incomum).
- xileno, tolueno, benzeno.
HIDROCARBONETOS HALOGENADOS
- efeitos sistêmicos (SNC, coração, fígado e rins)
- clorofórmio, tricloroetileno, tetracloreto de carbono
HIDROCARBONETOS - 1
Manifestações clínicas (I)
- Pode haver hiperexcitabilidade e depressão do SNC
- Pode haver sensibilização do miocárdio à ação das catecolaminas,
diminuição da contratilidade miocárdica e instabilidade
hemodinâmica
- Queimaduras químicas em pele, mucosas e TGI
- Lesões diversas do parênquima pulmonar
- Nefrotoxicidade (halogenados)
- Hepatotoxicidade (tetracloreto de carbono)
- CIVD (hidrocarbonetos em geral)
HIDROCARBONETOS - 2
Manifestações clínicas (II)
- Aplasia de medula, leucemias e linfoma (benzeno).
- Pode haver metemoglobinemia (quando há contaminação do
hidrocarboneto com nitrobenzeno ou anilina, p. ex.)
- Neurotoxicidade (casos crônicos: hexano, halogenados)
- Carcinogênese e teratogênese (depende do agente tóxico)
TOLUENO
- Utilizado como solvente
- Vapores irritantes
- Arritmias cardíacas
- Rabdomiólise
- Depressão do SNC
- Neurotoxicidade
- Nefrotoxicidade
- Hepatotoxicidade
- Teratogenicidade
- Análise toxicológica: ácido hipúrico
n-HEXANO
- utilizado como solvente
- absorção também pela pele
- depressão do SNC
- efeito potencializado c/ MEK
- vapores irritantes
- crises epilépticas
- neuropatia periférica
- análise: 2,5-hexanodiona
BENZENO - 1
Fontes de exposição
-
Portaria Interministerial/MS/MTb número 3/1982 limitou o benzeno:
no máximo 1% (vol.) em misturas de solventes.
-
Camaçari/BA, Triunfo/RS, Capuava/SP e Cubatão/SP: 95% da
produção nacional.
-
A colocação de benzeno em produtos é criminosa.
-
Pode ser usado em laboratórios de química (em ensino ou
indústria), na produção de álcool anidro e ainda pode ser
encontrado na gasolina, em geral em baixas percentagens, exceto
em gasolinas de alta octanagem.
BENZENO - 2
Manifestações clínicas
-
pode causar pneumonite
-
mas os principais efeitos agudos são sobre o SNC
- cefaléia,
- tontura,
- convulsões e coma
-
e a sensibilização miocárdica às catecolaminas.
-
Carcinogênico em humanos (IARC IA)
Casos crônicos: efeitos sobre o sistema hematopoiético. Podem
ocorrer diversos tipos de leucemia, mieloma múltiplo, linfoma de
Hodgkin e aplasia de medula.
BENZENO - 3
Exames complementares
Hemograma seriado (pode haver aumento na contagem antes
aplasia de medula) + Análises toxicológicas (urina):
- fenol
- ácido transmucônico
- ácido S-fenilmercaptúrico
Outros exames laboratoriais úteis são: eletrólitos, funções
hepática e renal, ECG e RX tórax.
Tratamento
Afastamento da exposição, suporte (ABC) e descontaminação.
Não há antídoto.
1,1,1-TRICLOROETANO
- Utilizado como solvente
- Pode estar nos “branquinhos”
- Vapores irritantes
- Depressão do SNC
- Absorção também pela pele
- Hepatotoxicidade
- Nefrotoxicidade
- Neurotoxicidade
- Análise toxicológica:
triclorocompostos totais
TRICLOROETILENO
- Utilizado como solvente
- Também pode estar em “branquinhos”
- Vapores irritantes
- Absorção também pela pele
- Arritmias cardíacas
- Neuropatias periféricas
- Depressão do SNC
- Neurotoxicidade
- Hepatotoxicidade
- Dissulfiram-like
- Análise toxicológica: ácido tricloroacético
TETRACLORETO DE CARBONO - 1
Fontes de exposição
É utilizado como solvente desengraxante, em extintores de
incêndio, como agente na lavagem a seco e fumigante.
Hoje, quase a totalidade do seu uso é como intermediário
químico na produção de agentes refrigerantes de CFCs.
É utilizado ainda como solvente de óleos, graxas, vernizes,
ceras, resinas; empregado também na fabricação de
semicondutores e cabos, na recuperação de metais, para
extrair óleo de flores e em sabonetes.
TETRACLORETO DE CARBONO - 2
Manifestações clínicas
Boa absorção cutânea, inalatória e digestiva. Irritação de pele e
mucosas, náuseas, vômitos, cefaléia, tontura, confusão mental,
arritmias, insuficiências hepática, renal e respiratória; coma.
Tratamento
Afastamento da exposição, suporte (ABC), descontaminação,
hemodiálise (uso precoce nos casos agudos), evitar indutores
enzimáticos (fenobarbital) e catecolaminas)
A abordagem apropriada após sinais precoces
de neurotoxicidade pode evitar debilitantes e
muitas vezes permanentes distúrbios do
sistema nervoso e ajuda a limitar os efeitos da
exposição em outros sistemas do organismo
(Singer, 1988)
METAIS
CHUMBO - 1
Fontes de exposição (I)
- O chumbo é o metal não-ferroso mais usado na indústria e sua
produção mundial é de aproximadamente 4,1 milhões de
toneladas.
- Fontes de exposição são principalmente ocupacionais:
extração, metalurgia, refino, fundição e laminação.
- 60% do chumbo são utilizados na produção de baterias,
principalmente de automóveis (óxidos de chumbo), 13% em
pigmentos; e o restante, em ligas para soldagem, plásticos,
munição e diversos outros produtos.
CHUMBO - 2
Fontes de exposição (II)
Outros usos do Pb: acumuladores, borracha, tintas, vernizes,
esmaltes vitrificados, cristais e vidros, fósforos, explosivos,
plásticos, inseticidas e nas indústrias têxtil e fotográfica).
O chumbo tetraetila (Pb(C2H5)4) é um aditivo antidetonante
empregado na gasolina, a fim de elevar a octanagem. No Brasil
está fora da gasolina de automóveis desde 1978.
Seu uso é restrito ao combustível de pequenos aviões (GAV),
que é produzido somente na Refinaria Presidente Bernardes, em
Cubatão/SP.
CHUMBO - 3
Mecanismos de ação
• Toxicidade multissistêmica
• Vários mecanismos de ação
Principal mecanismo de ação:
inativação e modificação de enzimas e outras macromoléculas,
através de ligações com sulfidrilas, fosfatos, carboxilas e cátions
essenciais como cálcio, zinco e ferro.
Ocorrem alterações patológicas nas membranas celular e
mitocondrial, na síntese e funcionamento de neurotransmissores,
na síntese do heme e no metabolismo dos nucleotídeos.
CHUMBO - 4
Disposição (I)
A inalação de chumbo através de fumos ou de particulados finos
solúveis é seguida de absorção rápida e extensa, sendo a principal via
de exposição no ambiente industrial.
A ingestão de chumbo acarreta em uma absorção de 10 a 15% em
adultos e de 45 a 50% em crianças.
A deficiência de ferro aumenta a absorção do chumbo.
A absorção cutânea pode ser considerável nas formas orgânicas de
chumbo.
CHUMBO - 5
Disposição (II)
O chumbo é capaz de atravessar as peneiras, ooops, digo, barreiras
placentária e hematoencefálica.
A
eliminação
do
chumbo
segue
um
modelo
cinético
multicompartimental: sangue e tecidos moles (meia-vida de 1 a 2
meses) e ossos (meia-vida de anos ou décadas).
A lenta redistribuição do chumbo pode aumentar os níveis de chumbo
no sangue tardiamente.
A mobilização óssea (ex. osteoporose, mieloma múltiplo) e a
proximidade do chumbo com o líquido sinovial pode antecipar este
aumento da plumbemia.
CHUMBO - 6
Manifestações clínicas (I)
A intoxicação aguda por chumbo é pouco freqüente. Quando ocorre,
geralmente é decorrente da ingestão de grandes quantidades.
Ocorre dor abdominal, anemia (geralmente hemolítica), hepatite e
encefalopatia.
As intoxicações subagudas ou crônicas são mais comuns.
Efeitos gerais: fadiga, mal-estar, irritabilidade, anorexia, insônia,
perda de peso, redução na libido, artralgias e mialgias. Hipertensão
tem sido associada à exposição.
Efeitos GI: cólicas abdominais, náusea, constipação e, menos
freqüentemente, diarréia.
CHUMBO - 7
Manifestações clínicas (II)
Efeitos no sistema nervoso central:
•
•
•
•
•
cefaléia,
transtornos de concentração,
déficit de coordenação motora,
tremor
encefalopatia - distúrbio de comportamento com agitação
psicomotora ou letargia, ataxia, convulsões e coma, associado a
edema intracraniano
Efeitos no sistema nervoso periférico: afeta principalmente as
extremidades superiores, podendo causar fraqueza da musculatura
extensora (“punho caído”).
O chumbo tetraetila é mais neurotóxico (principalmente SNC),
devido a sua lipossolubilidade.
CHUMBO - 8
Manifestações clínicas (III)
Efeitos hematológicos: anemia normocrômica ou microcítica,
podendo estar acompanhada de pontilhado basófilo. Pode haver
hemólise.
Efeitos renais: necrose tubular aguda, fibrose intersticial aguda,
hiperuricemia e gota.
Efeitos reprodutivos: transtornos na produção de
espermatozóides, abortamento, prematuridade, baixo peso do
recém-nascido e transtornos do desenvolvimento neurológico.
CHUMBO - 9
Manifestações clínicas (IV)
O diagnóstico da intoxicação por chumbo é facilitado quando há
associação de cólica abdominal, encefalopatia e atividade profissional
suspeita
Todavia, casos leves e moderados são de diagnóstico mais difícil,
devido aos sintomas vagos e inespecíficos, que podem ser
diagnosticados, p. ex., como uma infecção viral.
Sempre lembrar de chumbo quando encontrar pacientes com queixas
vagas, incluindo dor abdominal, cefaléia e anemia, podendo ter
neuropatia motora, gota e nefropatia.
CHUMBO - 10
Manifestações clínicas (V)
Lembrar de chumbo em toda criança ou adulto com delirium
ou convulsões, principalmente quando houver anemia
associada.
TODA CRIANÇA COM RETARDO NO DESENVOLVIMENTO
NEUROPSICOMOTOR DEVE TER O DIAGNÓSTICO DE
INTOXICAÇÃO POR CHUMBO CONSIDERADO
Linha de Burton
CHUMBO - 11
Relação dose-efeito
5 a 25 µg/dL de plumbemia: crianças - reduções sutis nos níveis de
inteligência e a transtornos do desenvolvimento neuropsicológico.
Em adultos, há controvérsias
25 a 60 µg/dL: cefaléia, irritabilidade, dificuldade de concentração,
tempo de reação diminuído, anemia e redução na velocidade de
condução nervosa
60 a 80 µg/dL: manifestações gastrintestinais e renais
Acima de 80 µg/dL: manifestações hematopoiéticas,
cardiovasculares e piora dos efeitos GI e renais
A encefalopatia geralmente ocorre após 100 μg/dL
CHUMBO - 12
Análises toxicológicas e exames complementares
- plumbemia
- zinco protoporfirina
- protoporfirina eritrocitária livre
- chumbo urinário
Outros exames podem ser úteis: hemograma, funções
hepática e renal, RX abdômen, neuro-imagem.
CHUMBO - 13
Tratamento (I)
-
suporte (ABC)
sintomáticos
descontaminação
retirada de projéteis (principalmente aqueles próximos de
articulações)
- evitar neurolépticos (reduzem limiar para convulsão)
- corticóides e manitol (são úteis nos casos com edema
intracraniano)
Antídotos: quelantes
CHUMBO - 14
Tratamento (II)
Quelantes
- EDTA cálcio-dissódico (edeteato dissódico de cálcio)
- BAL (dimercaprol)
- DMSA (ácido 2,3-dimercaptosuccínico); não disponível no
Brasil, deve ser importado: menos efeitos colaterais
- D-penicilamina (Cuprimine®); alternativa VO, porém com
eficácia menor e mais efeitos colaterais)
CHUMBO - 15
Tratamento (III)
CRIANÇAS (>45 µg/dl)
 DMSA 10 mg/kg VO, 2 a 3x/dia durante 5 dias; seguido de 10 mg/kg
2x/dia durante 14 dias.
CRIANÇAS (>70 µg/dl ou sintomáticas)
 BAL (dimercaprol) 3 a 4 mg/kg IM 4/4h durante 3 a 5 dias + EDTA
CaNa2 25 a 75 mg/kg/dia (iniciar 4 horas após o BAL); dividido em 2
a 4 doses; EV lento em 1 hora diluído em SF ou SG 2-4 mg/mL ou IM
com anestésico local ou infusão contínua, durante 3 a 5 dias.
Reposição de ferro e cálcio
Manter diurese em 1-2 mL/kg/h
CHUMBO - 16
Tratamento (IV)
ADULTOS: quelação apenas para adultos sintomáticos ou com
plumbemia > 70 µg/dl
BAL 3 a 4 mg/kg IM 4/4h durante 3 a 5 dias + EDTA CaNa2 25-75
mg/kg/dia EV em infusão contínua (iniciar 4 horas após o BAL; 2-4
mg/ml de SF ou SG) durante 3 a 5 dias.
ADULTOS com 70 a 100 µg/dl sem sinais de encefalopatia podem
fazer DMSA 10 mg/kg VO 2 a 3x/dia durante 5 dias; seguido de 10
mg/kg 2x/dia durante 14 dias.
Reposição de ferro e cálcio.
Manter diurese em 1-2 ml/kg/h.
CHUMBO - 17
Tratamento (V)
O tratamento subseqüente depende dos níveis de plumbemia e
das manifestações clínicas.
O esquema pode ser repetido quantas vezes necessário, mas
deve ser mantido um tempo de 2 dias no mínimo sem tratamento
entre cada seqüência de quelação.
Mas esse período pode ser de até 2 semanas, para verificar
melhor o “efeito rebote”.
A plumbemia deve ser obtida imediatamente antes da quelação,
24-48 h após o início da quelação e 2 vezes após o término (no 1º
dia e entre o 7º e 21º dia).
MERCÚRIO - 1
Fontes de exposição (I)
Apresenta três formas: elementar, inorgânico e orgânico.
Dentre as fontes de mercúrio elementar estão:
• produção de cloro-soda
• instrumentos de medição (termômetro, manômetro, etc)
• amálgama odontológico
• lâmpadas fluorescentes
• extração e tratamento de ouro e prata
• tintas, laboratório fotográfico
• indústria de componentes elétricos
• produção de polpa de papel
• indústria de jóias
MERCÚRIO - 2
Fontes de exposição (II)
As fontes de exposição a formas orgânicas
• conservação da madeira
•
manufatura de papel
•
conservação de peles animais
•
produtos de uso agrícola
•
produtos para a conservação de
sementes
•
catalisadores
Fontes de exposição às formas inorgânicas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
laboratórios químicos e fotográficos
indústrias de cosméticos e perfumes
produção de explosivos
desinfetantes
produtos conservantes da madeira
prateação de espelhos
tintas
lâmpadas
conservação de tecidos animais
trabalhos de feltragem
MERCÚRIO - 3
Mecanismos de ação
O mercúrio se liga a grupamentos sulfidrila, provocando
inativação de enzimas e alteração patológica das
membranas celulares.
Efeitos neuroimuno-modulatórios têm sido observados com
aumento de catecolaminas e alteração no perfil de citocinas:
alterações de comportamento, transtornos autoimunes e
infecções oportunistas.
MERCÚRIO - 4
Disposição (I)
O mercúrio elementar tem a inalação de seus vapores como
principal via de exposição. A absorção pulmonar é boa, levando
efeitos neuro e nefrotóxicos. A absorção GI de Hg0 é pobre,
raramente provoca sintomas; sem efeitos neuro e nefrotóxicos
na ingestão de Hg de termômetro.
Sais inorgânicos de mercúrio são bem absorvidos via oral. A
absorção inalatória de Hg inorgânico ocorre na exposição
crônica ocupacional. A via digestiva é de absorção mais fácil. A
possibilidade de efeitos nefrotóxicos é maior que a de efeitos
neurotóxicos.
MERCÚRIO - 5
Disposição (II)
Compostos organomercuriais também são bem absorvidos via
oral. A absorção inalatória também é possível, porém rara.
Todavia, a possibilidade de efeitos neurotóxicos é maior que a
de efeitos nefrotóxicos.
O dimetilmercúrio, utilizado em química analítica, têm absorção
cutânea considerável e é altamente tóxico. A exposição cutânea
a poucas gotas resulta em encefalopatia tardia, porém fatal.
• Exposição cutânea acidental com
dimetilmercúrio em 14/08/1996
• Hospitalizada em 20/01/1997
• Plumbemia maior que 100 µg/dl
• Iniciou tratamento com DMSA no 162o.
dia
• Hg no sangue foi para 400 μg/dl
• Entrou em coma no dia 176
• Faleceu em 08/06/1997, 298 dias após
a exposição, aos 48 anos de idade.
Karen Wetterhahn
MERCÚRIO - 6
Manifestações clínicas (I): Hg elementar
AGUDA: A inalação do vapor de mercúrio pode causar irritação de vias
aéreas com tosse, dispnéia, dor torácica tipo pleurítica e bronquite.
Exposições maciças podem provocar edema pulmonar e pneumonite
intersticial
CRÔNICA: o principal órgão-alvo é o SNC. Tremores, ataxia, insônia e
alterações da personalidade
•
•
•
•
Tríade Clássica: gengivite, tremor e eretismo psíquico
Alterações GI: estomatite, diarréia, gastroduodenite
Distúrbios renais
Taquicardia, sudorese profusa, irritação cutânea e anorexia
MERCÚRIO - 7
Manifestações clínicas (II): Hg inorgânico
AGUDA: corrosão e necrose do TGI. Dor abdominal, vômitos e
diarréia podem ser sanguinolentos. Pode haver rápida evolução
para choque hipovolêmico e óbito. Pode ocorrer insuficiência
renal.
CRÔNICA: nefrotoxicidade, gengivite com linha gengival,
ptialismo, lesões dentárias, taquicardia, sudorese e ACRODINIA
Rash eritematoso (Pink Syndrome)
Descamação palmar e deformidade falangeana
Descamação plantar
Parestesia tipo queimação
Hipotonia e fotofobia
MERCÚRIO - 8
Manifestações clínicas (III): Hg orgânico
Há predomínio de anormalidades do SNC, com distúrbios
visuais (diplopia, escotomas, diminuição do campo visual e
cegueira), alterações motoras (tremores, disartria), alterações do
estado mental, sinais extrapiramidais, parestesias, ototoxicidade
e convulsões.
Pode haver efeitos cutâneos, como dermatite e queimadura.
Doença de Minamata
Congênita
Adquirida
MERCÚRIO - 9
Exames
O tipo de mercúrio envolvido e o grau de disfunção renal podem
dificultar a interpretação das análises toxicológicas quantitativas. A
especiação do mercúrio não é disponível para o clínico
O mercúrio elementar e o inorgânico devem ser quantificados
preferencialmente até o terceiro dia após a exposição, antes que
ocorra a distribuição entre os tecidos.
Organomercuriais ficam mais tempo no sangue
Outros exames: hemograma, eletrólitos, neuroimagem, endoscopia
(sais mercuriais corrosivos)
MERCÚRIO - 10
Tratamento (I)
- Suporte (ABC)
- Sintomáticos (carbamazepina 20 mg/kg/dia e piridoxina 300 mg/dia
para dor; nifedipina 0,2 mg/kg 4 a 6x/dia para dor nas extremidades,
anorexia e proteinúria)
- Descontaminação (atenção: não para formas corrosivas)
- Hemodiálise é necessária na insuficiência renal e ajuda a remover o
complexo Hg-quelante
- Antídotos: quelantes
MERCÚRIO - 11
Tratamento (II)
DMSA: Hg elementar e orgânico. 10 mg/kg 3x/dia por 5 dias
BAL: Hg inorgânico. Dose ajustável conforme gravidade da intoxicação
e efeitos adversos do BAL
D-penicilamina:
adultos 20-30 mg/kg/dia (máx. 2g)
crianças 15/mg/kg/dia
-
VO 6/6h ou 8/8h em jejum
Dose inicial: 25% desse valor
Aumentar para dose cheia em 2 a 3 semanas
Eficácia e tolerabilidade inferiores ao DMSA
DMPS: Hg elementar e inorgânico. Produto importado.
MERCÚRIO - 12
Tratamento (III)
DMPS
Adulto VO
-
inicial: 100 a 200 mg 12x/dia
manutenção 100 a 300 mg 1 a 3x/dia
Crônicos: 100 mg 3 a 4x/dia
Adulto EV (lento 3 a 5 min.) – 250 mg
-
Dia 1: 3/3h ou 4/4h.
Dia 2: 4/4h ou 6/6h.
Dia 3: 6/6h ou 8/8h.
- Dia 4: 8/8h ou 12/12 h.
- Dias 5 e 6: 8/8h a 1x/dia
Criança VO –
-
inicial: 20 a 30 mg/kg dividido em várias doses iguais diárias
manutenção: 1,5 a 15 mg/kg/dia
Criança EV (lento 3 a 5 min) – 5 mg/kg
-
Dia 1: 4/4h
Dia 2: 6/6h
Dias 3 e 4: 8/8h a 1x/dia
O USO DE QUELANTES
MELHORA A COGNIÇÃO?
Prevenção de novas ocorrências !
BANCO DE DADOS
WISER
Wireless Information System for Emergency Responder
www.toxnet.nlm.nih.gov
As intoxicações graves são mais comuns
nos países em desenvolvimento,
justamente onde a disponibilidade de
exames complementares e o
estabelecimento da relação dose-efeito é
mais problemática
(Bateman, 2000; Ray, 2000)