Caixa de Assistência
PREVINE – Programa de Avaliação Preventiva Anual
QUESTIONÁRIO DE DIAGNÓSTICO - BENEFICIÀRIO
Nome Completo:
Sexo: M (
Data de Nascimento: ____/____/____
Idade:
Estado Civil:
Endereço:
CEP:
Telefone(s):
Naturalidade:
Aposentado? Sim (
(Aposentado)
) Não (
)
Há quanto tempo?
Tem outra atividade? Sim (
) Não (
) Qual?
(Ativo) Qual é a sua atividade atual?
(Ativo)
Você acha que no seu trabalho tem muito barulho? Sim (
(Ativo)
Sua atividade envolve movimentos repetitivos? Sim (
Fumante? Sim (
) Não (
Ex-fumante? Sim (
)
) Não (
) Não (
) 01x semana (
Pratica alguma atividade física? Sim (
Com que freqüência? (
Tem algum hobby? Sim (
)
)
Quantidade de cigarros por dia?
Fumou por quantos anos?
Faz uso de bebida alcoólica? Sim (
Com que freqüência? (
) Não (
Há quanto tempo?
)
) Não (
) 02x semana (
) Não (
) 01x semana (
) Não (
) Qual(is) bebida(s) costuma ingerir?
) Mais
) Qual(is) atividade(s) pratica?
) 02x semana (
) Mais
) Qual(is)?
Qual é a sua alimentação preferida?
Ingere carne vermelha? Sim (
Com que freqüência? (
Ingere frutas? Sim (
) Não (
) 01x semana (
) Não (
Com que freqüência? (
) 02x semana (
) Mais
) 02x semana (
) Mais
)
) 01x semana (
Ingere legumes e verduras? Sim (
Com que freqüência? (
)
) Não (
) 01x semana (
)
) 02x semana (
Ingere carboidratos (massa, pão, pizza)? Sim (
Com que freqüência? (
) 01x semana (
Adiciona sal a sua comida? Sim (
Ingere café? Sim (
) Não (
)
) 02x semana (
) Não (
) Quantas vezes ao dia? (
) 01x semana (
É portador de alguma doença? Sim (
Faz tratamento contínuo? Sim (
) Não (
) 01x ao dia (
) Não (
) 02x ao dia (
) Mais
)
) 02x semana (
) Não (
) Mais
) Com que freqüência?
Ingere alimentos gordurosos e frituras? Sim (
Com que freqüência? (
) Não (
) Mais
) Mais
) Qual?
Há quanto tempo?
)
Nome do médico que o (a) acompanha:
Local do atendimento, endereço e telefone:
(Homem)
(Mulher)
Fez exame de próstata no último ano?
Sim (
) Não (
Fez exame ginecológico e de mamas no último ano?
Doenças mais comuns na família? (
) Diabetes (
)
Sim (
) Não (
) Hipertensão arterial (
Assinatura: __________________________________________
)
)Outras – Qual(is)?
Matrícula: ________________
Brasília, ____/____/2007
) F(
)