BRADESCO DENTAL
Exemplos de Reembolso
CÓD.
PROCEDIMENTOS
Valor de
Reembolso
0307
Consulta de Urgência (clínica 24 horas)
R$
13,22
1040
Extração de dentes inclusos ou impactados
R$
80,05
2303
Restauração de Resina Classe III
R$
23,00
3046
Radiografia Panorâmica
R$
33,13
4127
Selante oclusal por Elemento
R$
7,16
5058
Profilaxia e Polimento Coronário (2 Arcadas)
R$
14,03
7211
Raspagem supra e subgengival (2 Arcadas) (Bolsas até 4mm)
R$
57,00
8037
Endodontia de 3 Condutos ou mais
R$ 120,48
6460
Coroa Total em Cerômero
R$ 220,00
Observações:
(1) tratam-se estes de exemplos de reembolso, baseado em valores reais;
(2) sobre reembolso (livre escolha de profissional, quando o beneficiário NÃO quiser utilizar a rede credenciada contratada), o
beneficiário que quiser ser atendido por profissional não participante da rede credenciada, poderá solicitar reembolso. Este
reembolso está limitado à Tabela de Honorários e Serviços Odontológicos, e será pago em no máximo 30 dias à partir do
recebimento da documentação completa exigida pela seguradora;
(3) a documentação completa a entregar para casos de reembolso, conforme as Condições Gerais do contrato, é:
6.2.1. Relatório Descrição de Serviços Odontológicos (DSO), preenchido pelo cirurgião-dentista ou clínica odontológica, especificando as
datas dos eventos, dentes ou regiões, procedimentos realizados e valores cobrados.
6.2.2. Recibo de honorários ou Nota Fiscal original em nome do Beneficiário Titular, descrevendo os eventos a que se refere, bem como
CRO, CNPJ da clínica odontológica e/ou CPF do profissional que a realizou o tratamento.
6.2.3. A documentação acima indicada deverá estar acompanhada de imagens (radiografias ou fotos) iniciais e finais de todos os
tratamentos, desde que plenamente visualizáveis e tecnicamente recomendáveis para o evento.
6.2.4. Para o efetivo reembolso o Beneficiário deverá apresentar formulário específico (DSO), devidamente preenchido com seus dados
cadastrais, acompanhado da documentação completa, conforme orientações descritas no Manual do Beneficiário e no presente Contrato.
6.2.5. Independente do procedimento realizado pelos Beneficiários, para o efetivo reembolso, não serão aceitos como documentos
comprobatórios da prestação de serviço: recibos de pagamento a autônomos (RPA), recibos provisórios e/ou temporários, nota de serviço,
nota de débito e duplicatas.
6.2.6. O Beneficiário deverá observar o prazo máximo para apresentação dos pedidos de reembolso, que é de 1 (um) ano a partir da data de
ocorrência do evento.
(4) a entrega da documentação completa poderá ser realizada diretamente na sede da Ajustes ou nos plantões divulgados a
serem realizados pela Unimar Seguros;
(5) sobre a Tabela de Honorários e Serviços Odontológicos, informamos que o beneficiário, em posse do planejamento clínico
realizado pelo dentista, pode solicitar uma prévia de reembolso, diretamente à Bradesco Dental (SAC 0800 727 9966);
(6) anexo a este informativo, segue formulário Descrição de Serviços Odontológicos (Formulário Reembolso_DSO ).