ORDEM DOS MÉDICOS DE MOÇAMBIQUE
BOLETIM DE INSCRIÇÃO
Nome......................................................................................................................................
Nascido em............./.........../........ local.................................................................................
Filho de................................................................................................................................. e
de..........................................................................................................................................
Nacionalidade........................................................................................................................
Residente............................................... Cidade e Província.................................................
Portador de B.I nº.............................................. passado por................................................
Dire nº............................................................... passado por................................................
Passaporte nº......................................... .............passado por...............................................
Cartão de contribuinte..........................................................................................................
Licenciado em Medicina ou Medicina Dentária
Escola/ Faculdade...............................................
Universidade..................................... País........................outros graus..................................
Instituição:..............................................................................................................................
Instituição onde prestou serviço................................................. (pública ou privada)
Telef: (domicilio/local de trabalho)............................................
Telemóvel............................................... email..................................................................
Data:..................................
Assinatura.......................................
A preencher pelos Serviços Administraivos da Ordem dos Médicos
Recebido por..................................................................................................................................
Documentos conferidos..................................................................................................................
Despacho do Coordenador.................................................................................................................
Assinatura .........................................................
ORDEM DOS MÉDICOS DE MOÇAMBIQUE
REQUERIMENTO PARA PEDIDO DE INSCRIÇÃO NA ORDEM DOS MÉDICOS
Ao
Conselho Directivo Nacional da Ordem dos Médicos de Moçambique
Nome: ...................................................................................................................................
Nacionalidade (1)..................................................................................................................
Licenciado
em
Medicina/Medicina
Dentária
pela
(2)....................................................de
(3)...................................(País)em (4)......./......./........ requer a V.Excia a inscrição na Ordem dos Médicos.
Maputo......./......./........
Assinatura
......................................
Juntar os seguintes documentos:
Boletim de inscrição
Fotocópia do diploma ou certificado do curso autenticado
Fotocópia do documento de Identificação ( BI, Dire, ou Passaporte)
Certificado de equivalência da licenciatura quando necessário
Registo criminal
2 fotografias
Fotocópia de cartão de contribuinte
,00 mts
(1)
(2)
(3)
(4)
Moçambicana/ Estrangeira (indicar a nacionalidade)
Instituição que conferiu a licenciatura
País
Data da licenciatura