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LUCAS RAMÃO DOS SANTOS LOPES
DEMOGRAFIA MÉDICA:
provimento e fixação de médicos em áreas de maior vulnerabilidade
Trabalho de Conclusão de Curso - Monografia
apresentada ao Departamento de Estudos da
Escola Superior de Guerra como requisito à
obtenção do diploma do Curso de Altos Estudos de
Política e Estratégia.
Orientador: Cel Int Aer R/1 José Fernando Cruz
Fiuza.
Rio de Janeiro
2013
1
C2013 ESG
Este trabalho, nos termos de legislação
que resguarda os direitos autorais, é
considerado propriedade da ESCOLA
SUPERIOR DE GUERRA (ESG). É
permitido a transcrição parcial de textos
do trabalho, ou mencioná-los, para
comentários e citações, desde que sem
propósitos comerciais e que seja feita a
referência bibliográfica completa.
Os conceitos expressos neste trabalho
são de responsabilidade do autor e não
expressam
qualquer
orientação
institucional da ESG.
_________________________________
Lucas Ramão dos Santos Lopes
Biblioteca General Cordeiro de Farias
Lopes, Lucas Ramão dos Santos
Demografia médica: provimento e fixação de médicos em áreas de
maior vulnerabilidade / Cel Med Lucas Ramão dos Santos Lopes. - Rio
de Janeiro: ESG, 2013.
61 f.: il.
Orientador: Cel Int Aer R/1 José Fernando Cruz Fiuza.
Trabalho de Conclusão de Curso – Monografia apresentada ao
Departamento de Estudos da Escola Superior de Guerra como requisito
à obtenção do diploma do Curso de Altos Estudos de Política e
Estratégia (CAEPE), 2013.
1. Saúde Pública. 2. Médicos. 3. Assistência Médica. 4. Demografia
Médica. I.Título.
2
A minha gratidão, em especial a minha
esposa Ana e ao meu filho Mateus, pelo
apoio durante a execução deste trabalho.
3
AGRADECIMENTOS
Ao Cel Int Aer R/1 José Fernando Cruz Fiuza meus sinceros agradecimentos
pela orientação firme e objetiva na realização deste trabalho.
Aos estagiários da Turma Força, Brasil! do CAEPE - 2013, pelo convívio
harmonioso e troca de conhecimentos.
Ao Corpo Permanente da ESG pelos ensinamentos e orientações que me
fizeram refletir, cada vez mais, sobre a importância de se estudar o Brasil com a
responsabilidade e patriotismo.
4
Devemos ter fé. Não existem
esforços inúteis se empregados em
prol do bem comum.
Getúlio Vargas
5
RESUMO
Esta monografia trata sobre a dificuldade que o Ministério da Saúde vem
enfrentando para realizar o provimento e a fixação de médicos nas áreas remotas do
País. De acordo com informações do Conselho Federal de Medicina, a má
distribuição geográfica dos médicos e a concentração dos serviços médicos nas
grandes cidades são os principais óbices a serem enfrentados pelo Governo
Brasileiro para cumprir os princípios constitucionais do Sistema Único de Saúde,
especialmente em relação à universalização, à integralidade e à descentralização da
assistência médica à população brasileira em todo o território nacional. A
metodologia adotada comportou uma pesquisa bibliográfica e documental, visando
buscar referenciais teóricos, além da experiência do autor como médico que já atuou
em rede assistencial integrante do sistema público de saúde no Brasil. Neste
trabalho são apresentadas as estratégias adotadas pelo Governo Brasileiro nos
últimos cinquenta anos, para minimizar esse grave problema. Posteriormente,
discorre-se sobre a demografia médica atual no País, tendo por base dados dos
Conselhos Regionais de Medicina, que são os órgãos cartoriais da classe médica no
Brasil. Por fim, são apresentadas estratégias em adoção ou passíveis de adoção no
contexto das políticas públicas de saúde, que possam contribuir para alterar a
realidade brasileira e ter como consequência a plena assistência médica com
qualidade a toda a população brasileira, independente da localidade onde habitem.
Palavras-chave: Saúde Pública. Médicos. Demografia Médica. Assistência Médica.
Provimento e Fixação de Médicos em Áreas Remotas.
6
ABSTRACT
This monograph treats about the difficulty the Brazilian Ministry of Health faces
towards providing and fixating doctors in the remote areas of the country. According
to information from the Federal Council of Medicine (CFM), the bad geographical
distribution of doctors and the concentration of the medical services in the large cities
are the main obstacles faced by the Brazilian Government towards fulfilling the
constitutional principles of the Brazilian National Health System, the Single Health
System (SUS), especially towards the universalization, the integrality and the
decentralization of the medical assistance to the Brazilian populace on the whole
national territory. The methodology used compromised of document and bibliographic
research, aiming to obtain theoretical references; as well as the experience of the
author, as a doctor who also acted in the assistance network which integrates the
public health system of Brazil. In this essay are presented the strategies adopted by
the Brazilian Government in the last fifty years, to minimize such a grave problem.
Afterwards, it is discoursed about the current medical demography in the country,
using the database of the Regional Council of Medicine (CRM), which are the notary
organs of the medical class in Brazil. Finally, strategies in adoption or liable of
adoption in the context of the public health politics are presented, which may
contribute to alter the Brazilian reality and have as consequence the full medical
assistance with quality, independent of wherever they may live.
Keywords: Public Health. Doctors. Medical Demography. Medical Assistence.
Providing and fixating doctors in remote areas.
7
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Evolução do número de médicos e da população brasileira – Brasil,
2013...........................................................................................................25
Tabela 2: Número de médicos por região do Brasil, 2013.........................................26
Tabela 3: Número de médicos por Unidade da Federação, 2013.............................27
8
1
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO.............................................................................................................. 9
2
ESTATÉGIAS ADOTADAS PELO GOVERNO BRASILEIRO ........................ 13
2.1
PROJETO RONDON........................................................................................ 13
2.1.1 Primeira fase ................................................................................................... 13
2.1.2 Segunda fase ou fase atual ........................................................................... 14
2.2
PROGRAMA DE INTERIORIZAÇÃO DAS AÇÕES DE SAÚDE E SANEAMENTO (PIASS) ............................................................................................... 15
2.3
PROGRAMA DE INTERIORIZAÇÃO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE
(PISUS) ............................................................................................................. 16
2.4
PROGRAMA DE INTERIORIZAÇÃO DO TRABALHO EM SAÚDE (PITS) ...... 17
2.5
PROGRAMA DE APOIO SOCIAL ESPECIAL INTEGRADO (PASEI).............. 20
2.6
PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA (PSF) .................................................. 20
2.7
PROGRAMA DE FINANCIAMENTO ESTUDANTIL (FIES) ............................. 21
2.8
PROGRAMA DE VALORIZAÇÃO DO PROFISSIONAL DA ATENÇÃO
BÁSICA (PROVAB) .......................................................................................... 22
3
DEMOGRAFIA MÉDICA NO BRASIL: CENÁRIO ATUAL ............................. 25
4
ESTRÁTEGIAS PASSIVEIS DE ADOÇÃO PELO GOVERNO PARA
ENFRENTAR O PROBLEMA DA MÁ DISTRIBUIÇÃO DOS MÉDICOS ......... 29
4.1
INVESTIMENTO EM INFRAESTRUTURA ....................................................... 29
4.2
CONTRATAÇÃO DE MÉDICOS ESTRANGEIROS ......................................... 30
4.2.1 Revalidação de diplomas de graduação expedidos por universidades
estrangeiras..................................................................................................... 32
4.2.2 Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos Expedidos por
Instituições de Educação Superior Estrangeiras (REVALIDA) ................... 33
4.2.3 Proficiência na língua portuguesa ................................................................ 35
4.2.4 Inscrição no Conselho Regional de Medicina.............................................. 35
4.3
INSTITUIÇÃO DE PROGRAMAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM ÁREAS
VULNERÁVEIS ................................................................................................. 36
4.4
ABERTURA DE ESCOLAS DE FORMAÇÃO MÉDICA .................................... 38
4.5
BONIFICAÇÃO DO ESTÁGIO DE ADAPTAÇÃO E SERVIÇOS (EAS) AOS
MOLDES DO PROVAB..................................................................................... 39
4.6 APROVAÇÃO DA PROPOSTA DE EMENDA À CONSTITUIÇÃO QUE PERMITE ACÚMULO DE CARGOS PÚBLICOS POR MÉDICOS MILITARES ....... 41
4.7
INSTITUIÇÃO DO SERVIÇO CIVIL OBRIGATÓRIO ....................................... 44
4.8
CRIAÇÃO DA CARREIRA DE ESTADO PARA O MÉDICO DO SUS .............. 47
4.9
PROGRAMA MAIS MÉDICOS ......................................................................... 48
5
CONCLUSÃO .................................................................................................. 52
REFERÊNCIAS ................................................................................................ 55
9
1 INTRODUÇÃO
A Constituição Federal (CF) de 1988 (BRASIL, 1988) estabelece a saúde
como um direito social de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas
sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e
ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e
recuperação.
A referida Carta Magna (art.198) criou o Sistema Único de Saúde (SUS),
maior sistema público de saúde do mundo, que abrange desde atendimento
ambulatorial até procedimentos de altíssima complexidade, garantindo acesso
integral, igualitário, universal e gratuito para toda a população brasileira, o qual
substituiu o Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
(INAMPS), criado pela Lei nº 6.439, de 1º de setembro de 1977 (BRASIL, 1977a), e
extinto pela Lei nº 8.689, de 27 de julho de 1993 (BRASIL, 1993), que beneficiava
apenas os trabalhadores da economia formal, com carteira profissional assinada, e
seus dependentes, ou seja, não tinha o caráter universal do SUS.
De acordo com a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990 (BRASIL, 1990a),
denominada Lei Orgânica da Saúde, compete ao Ministério da Saúde (MS), órgão
condutor da política nacional de saúde no Brasil, o papel de coordenador nacional
do SUS, principalmente as atribuições de normatização e planejamento, e aos
estados e municípios a condição de entes gestores autônomos do Sistema. O setor
privado poderá participar de modo complementar.
Entretanto, apesar dos esforços conjuntos das esferas federal, estadual e
municipal, o somatório resultante é insuficiente para enfrentar os inúmeros óbices ao
cumprimento da disposição constitucional supracitada, principalmente em relação ao
provimento e fixação de profissionais de saúde em áreas remotas e de maior
vulnerabilidade.
São consideradas áreas de difícil provimento e fixação de profissionais de
saúde, as regiões consideradas inóspitas, remotas e as periferias das grandes
cidades, também denominadas vulneráveis ou “vazios sanitários”.
Atualmente, são reconhecidas quatorze profissões de saúde no Brasil, a
saber: biomedicina, ciências biológicas, educação física, enfermagem, farmácia,
10
fisioterapia, fonoaudiologia, medicina, medicina veterinária, nutrição, odontologia,
psicologia, serviço social e terapia ocupacional.
Devido à exiguidade de prazo, somente os profissionais da medicina serão
objeto de estudo, haja vista que ao diminuir a carência dessa categoria em regiões
mais vulneráveis, os órgãos governamentais estarão, provavelmente, atenuando os
fatores que impedem a fixação dos integrantes das demais classes.
O MS, tendo por base dados do Cadastro Geral de Empregados e
Desempregados (CAGED), do Ministério do Trabalho e Emprego, informou em seu
Portal da Saúde (BRASIL. Ministério da Saúde, 2013a) que no período de 2003 a
2011, o Brasil criou 147 mil postos de emprego formal para médicos em
contrapartida à graduação de 93 mil profissionais, portanto, resultando em déficit de
54 mil médicos. Informou, ainda, que esse quadro poderá se agravar, caso se
confirme a perspectiva de contratação de 26.311 médicos para trabalhar nas
unidades do SUS, cuja construção está sendo custeada com recursos da referida
Pasta e previstas para ficarem prontas até 2014.
Entretanto, segundo Scheffer (2013), coordenador de uma pesquisa
realizada pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) em parceria com o Conselho
Regional de Medicina do Estado de São Paulo (Cremesp), o Brasil tem, atualmente,
um contingente de 388.015 médicos registrados nos conselhos regionais de
medicina (CRM) e uma população, conforme dados do Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (IBGE) de 193.867.971 habitantes, resultando em uma razão
de 2,00 médicos registrados por 1.000 habitantes. Tendo por base essas
informações, Scheffer (2013) concluiu que não faltam médicos de forma
generalizada no Brasil, porém a concentração é desigual, determinada pelo
mercado, pela concentração de renda, pelas disparidades regionais e pela
distribuição das especialidades médicas.
O presente trabalho tem por objetivo analisar as estratégias adotadas, ou
passíveis de adoção, que possam contribuir à formulação de políticas públicas de
saúde no Brasil para reduzir essa má distribuição geográfica e fixar de forma
racional e coerente os profissionais da área médica em todas as localidades do país,
bem como melhorar a assistência à saúde da população brasileira em todo o
território nacional.
11
A presente monografia justifica-se pelo fato de abordar possíveis soluções
para a dificuldade de provimento e fixação de médicos em áreas de maior
vulnerabilidade, que, devido a sua extrema importância para o fortalecimento do
Poder Nacional, em especial à Expressão Psicossocial, é um dos temas centrais da
pauta do governo brasileiro no momento, haja vista que somente com a plena
assistência à saúde da população, o Estado brasileiro poderá conquistar e manter
seus Objetivos Fundamentais (BRASIL. Escola Superior de Guerra, 2013).
A discussão dar-se-á no plano da análise de políticas públicas. Segundo
Deming (1990), na maioria das repartições públicas, não há um mercado a ser
buscado. Ao invés de conquistar um mercado, uma agência governamental deveria
prestar, de forma econômica, o serviço prescrito pela legislação vigente. O objetivo
deveria se destacar por serviço bem executado. De acordo com d’Avila (2012),
propostas que visem atrair médicos para atuar no sistema público de saúde e nas
regiões de difícil provimento “[...] passam pela valorização do profissional, tanto em
termos de remuneração como de estrutura e perspectiva de carreira.” Ao abordar a
problemática da fixação dos profissionais de saúde, seja nas periferias das regiões
metropolitanas, seja nas regiões mais longínquas do interior, Padilha (2011) disse
que para solucioná-las “Nós temos que discutir todas as medidas possíveis”.
A hipótese básica é de que a inexistência de profissionais de saúde em
número suficiente para assistir aos cidadãos denota a falta de políticas públicas
competentes para interiorizar os médicos, portanto, caracteriza-se um desafio a ser
enfrentado para mudar essa realidade.
Segundo Maciel Filho (2007) o mote para essa discussão é a compreensão
de que a forte concentração geográfica dos profissionais e dos serviços impede a
concretização dos princípios que regem o SUS, particularmente no que se refere à
universalização, à integralidade e à própria descentralização.
Diante do exposto, merecem atenção as questões que se referem às
estratégias já adotadas pelos órgãos governamentais para enfrentar o problema em
comento; os efeitos que tais medidas surtiram, no sentido de neutralizar essa
carência de profissionais; e quais estratégias podem ser adotadas para aumentar a
disponibilidade de médicos nas áreas de difícil provimento.
A metodologia utilizada neste trabalho será desenvolvida por intermédio de
pesquisa bibliográfica, compreendendo as seguintes técnicas: estudo descritivo,
12
baseado na literatura existente; levantamento da bibliografia e de documentos
pertinentes; e seleção da bibliografia e dos documentos escolhidos. A coleta de
material será realizada por meio de consultas às bibliotecas da Escola de Comando
e Estado-Maior do Exército e da Escola Superior de Guerra, aos noticiários de
jornais e revistas, com destaque para os documentos exarados pelo CFM, aos
dados e relatórios dos Ministérios da Saúde, da Educação (MEC) e da Defesa (MD)
e a rede mundial de computadores.
O trabalho está dividido em três capítulos. No primeiro capitulo serão
apresentados os projetos e programas adotados nos últimos 50 anos, para ampliar o
atendimento médico às populações desassistidas no Brasil. No segundo capítulo
será apresentado o cenário atual da demografia médica no Brasil. No capítulo
terceiro serão abordadas as estratégias passiveis de adoção pelos órgãos
governamentais, visando contribuir para a tomada de decisões na busca de
mudanças que tragam aumento da eficiência e da eficácia, com vistas à obtenção do
bem-estar biopsicossocial da população a ser assistida. Por fim, pretende-se
apresentar subsídios que possam contribuir para a reformulação das políticas
públicas em vigor, com vistas a racionalizar a distribuição de médicos no Brasil e,
consequentemente, diminuir as iniquidades sociais que a população brasileira é
exposta, além de cumprir plenamente o constante no art. 196 da CF/88 (BRASIL,
1988).
13
2 ESTATÉGIAS ADOTADAS PELO GOVERNO BRASILEIRO
Neste capítulo serão apresentadas algumas medidas adotadas pelo Brasil,
nos últimos 50 anos, para fazer frente ao problema da má distribuição de médicos no
território nacional.
2.1 PROJETO RONDON
Foi um dos projetos mais importantes na busca da interiorização e criação
de empregos no Brasil, a partir da década de 60. Pode ser dividido em dois períodos
bem distintos. O primeiro de 1968 a 1989, vinculado ao Ministério do Interior, e o
segundo, a partir de 2005, sob a coordenação do MD.
2.1.1 Primeira fase
Instituído por intermédio do constante no Decreto nº 62.927, de 28 de junho
de 1968 (BRASIL, 1968), o Grupo de Trabalho “Projeto Rondon”, diretamente
subordinado ao Ministério do Interior, tinha por finalidade promover estágios de
serviço para estudantes universitários, objetivando conduzir a juventude a participar
do processo de integração nacional, por meio da participação voluntária de
estudantes universitários das mais variadas categorias entre as quais a médica, para
atuarem em áreas do interior do país, sem infraestrutura social e econômica.
O referido Grupo de Trabalho era composto por representantes dos
seguintes órgãos: Ministério do Interior, Ministério da Educação e Cultura, Ministério
da Marinha, Ministério do Exército, Ministério da Aeronáutica, Ministério dos
Transportes, Ministério da Agricultura, Ministério do Planejamento e Coordenação
Geral, Ministério da Saúde, Movimento Universitário de Desenvolvimento Econômico
e Social (MUDES), Conselho de Reitores, representando as entidades de ensino
superior, e um representante da Universidade do Estado da Guanabara (UEG), em
face de sua participação pioneira na experiência piloto, denominada “Operação
Zero”, realizada em Rondônia em 1967, com duração de 28 dias.
Em 6 de novembro de 1970, por meio do constante no Decreto nº 67.505
(BRASIL, 1970), o Governo Federal reformulou o Grupo de Trabalho “Projeto
14
Rondon” e assegurou-lhe autonomia administrativa e financeira. Passou a
denominá-lo simplesmente “Projeto Rondon”.
De acordo com o prescrito na Lei nº 6.310, de 15 de dezembro de 1975
(BRASIL, 1975), foi instituída a Fundação Projeto Rondon, vinculada ao Ministério do
Interior, a qual, além de prever orçamento e patrimônio próprios e personalidade
jurídica de direito privado ao Projeto Rondon, visava à implantação e coordenação
de estágios de estudantes no interior do país em cooperação com o Ministério da
Educação e Cultura, abrindo perspectivas para a interiorização e fixação de
profissionais de nível superior e técnico em áreas menos desenvolvidas do território
nacional, entre outros objetivos.
Em 1989, após 22 anos de existência, o Projeto Rondon foi extinto. Suas
atividades foram desenvolvidas basicamente em municípios localizados nas regiões
Norte, Nordeste e Centro-Oeste. Participaram do Projeto Rondon cerca de 350 mil
universitários e 13 mil professores. Na área de saúde, foram realizados
atendimentos médicos, vacinação, combate a endemias, pesquisas, planejamento,
educação sanitária, enfermagem e odontologia (MACIEL FILHO, 2007).
2.1.2 Segunda fase ou fase atual
Em 2005, com nova roupagem, o Projeto Rondon voltou a figurar na pauta
dos programas governamentais, sendo atribuída a sua coordenação ao MD. Desde
então, já levou mais de 12.000 rondonistas a cerca de 800 municípios. Encontra-se,
atualmente, em processo de consolidação, com uma procura cada vez maior pelas
universidades e pelos universitários. É um projeto de integração educacional e social
que envolve a participação voluntária de estudantes universitários na busca de
soluções que contribuam para o desenvolvimento sustentável de comunidades
carentes e ampliem o bem-estar da população.
O Projeto Rondon é realizado em parceria com diversos Ministérios e tem o
apoio das Forças Armadas, que proporcionam o suporte logístico e a segurança
necessários às operações. Conta, ainda, com a colaboração dos governos
estaduais, das prefeituras municipais e de empresas socialmente responsáveis.
As ações do Projeto Rondon são orientadas pelo Comitê de Orientação e
Supervisão (COS), instituído por meio do Decreto Presidencial, de 14 de janeiro de
15
2005. O COS é constituído por representantes dos Ministérios da Defesa, que o
preside, do Desenvolvimento Agrário, Desenvolvimento Social e Combate à Fome,
Educação, Esporte, Integração Nacional, Meio Ambiente, Saúde e da Secretaria
Geral da Presidência da República.
Os seus objetivos são contribuir para a formação do universitário como
cidadão; integrar o universitário ao processo de desenvolvimento nacional, por meio
de ações participativas sobre a realidade do País; consolidar no universitário
brasileiro o sentido de responsabilidade social, coletiva, em prol da cidadania, do
desenvolvimento e da defesa dos interesses nacionais; e estimular no universitário a
produção de projetos coletivos locais, em parceria com as comunidades assistidas.
O Decreto de criação do Projeto Rondon estabelece que suas regiões
prioritárias de atuação sejam aquelas com maiores índices de pobreza e exclusão
social, bem como áreas isoladas do território nacional que necessitem de maior
aporte de bens e serviços. Por essa razão, a Diretriz Estratégica do Projeto Rondon
prioriza as regiões Norte e Nordeste do país.
2.2 PROGRAMA DE INTERIORIZAÇÃO DAS AÇÕES DE SAÚDE E SANEAMENTO
(PIASS)
Por meio do constante no Decreto nº 78.307, de 24 de agosto de 1976
(BRASIL, 1976), foi aprovado o Programa de Interiorização das Ações de Saúde e
Saneamento no Nordeste, para o período de 1976 a 1979, com a finalidade de
implantar estrutura básica de saúde pública nas comunidades de até 20 mil
habitantes e de contribuir para a melhoria do nível de saúde da população da
Região, empregando pessoal de nível auxiliar da comunidade a ser apoiada.
As diretrizes básicas do PIASS estavam previstas no art. 2º do Decreto de
aprovação, in verbis:
Art.
2º.
Constituem
diretrizes
básicas
do
Programa:
I - ampla utilização de pessoal de nível auxiliar, recrutado nas próprias
comunidades a serem beneficiadas;
II - ênfase na prevenção de doenças transmissíveis, inclusive as de caráter
endêmico, no atendimento da nosologia mais frequente e na detecção
precoce dos casos mais complexos, com vistas ao seu encaminhamento a
serviços especializados;
III - desenvolvimento de ações de saúde, caracterizadas por serem de baixo
custo e alta eficácia;
16
IV - disseminação de unidades de saúde tipo miniposto, integradas ao
sistema de saúde da Região e apoiadas por unidades de maior porte,
localizadas em núcleos populacionais estratégicos;
V - integração a nível dos diversos organismos públicos integrantes do
Sistema Nacional de Saúde;
VI - ampla participação comunitária;
VII - desativação gradual de unidades itinerantes de saúde, a serem
substituídas por serviços básicos de caráter permanente.
Posteriormente, em decorrência do sucesso das diretrizes básicas, foi
estendido para o restante do país, cobrindo as regiões Norte e Centro-Oeste, estado
do Espírito Santo e as microrregiões do polígono das secas, vale dos rios Mucuri,
Doce e Jequitinhonha e noroeste, todas em Minas Gerais, constituindo o Programa
Nacional de Serviços Básicos de Saúde.
O dispositivo legal (Decreto nº 78.307/1976) previa que o PIASS realizaria,
além de ações de saúde, serviços de saneamento básico, com vistas ao acesso de
água potável e destino adequado para os dejetos.
A maior importância do Programa residiu na farta edificação de unidades de
serviços de saúde com boa infraestrutura, resultando em uma maior cobertura
médico-sanitária às localidades amparadas pelo PIASS. Ressalta-se, também, a
forte hierarquização da rede assistencial, com destaque para a municipalização dos
serviços, postos de saúde nas zonas rurais e centros de saúde na sede dos
municípios. A execução do Programa competia às secretarias estaduais de saúde.
Em última análise, serviu de base ideológica para a implantação do SUS, que
enfatiza o atendimento universal, integral e descentralizado, entre outros princípios.
2.3 PROGRAMA DE INTERIORIZAÇÃO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (PISUS)
Segundo Maciel Filho (2007), o Programa de Interiorização do Sistema
Único de Saúde (PISUS) foi criado em 1993 e visava à interiorização de equipes
mínimas de saúde, que contassem com a presença de médico em sua composição.
Durou apenas 11 meses. A proposta tinha como princípios, o direito universal à
saúde, a descentralização, a coparticipação das três esferas (federal, estadual e
municipal) e a participação popular. Estava estruturado em quatro subprogramas:
"Unidades de Pronto Atendimento"; "Interiorização do Médico"; "Interiorização do
Enfermeiro"; "Agente Comunitário de Saúde".
17
O subprograma "Unidades de Pronto Atendimento" pretendia contemplar os
municípios participantes com uma unidade de saúde, com condições mínimas de
funcionamento e equipada com sala de imunização, consultório médico, sala de
enfermagem, sala de emergência, sala de parto, mínimo de dois leitos de
observação e instalações de apoio. O subprograma "Interiorização do Médico"
visava fixar pelo menos um médico em cada município integrante do PISUS,
mediante pagamento de honorários mais atrativos. Essa meta era muito difícil de ser
atingida, pois a falta de infraestrutura desses municípios se tornava uma barreira
quase intransponível para a fixação dos médicos. Os subprogramas "Interiorização
do Enfermeiro" e "Interiorização do Agente Comunitário de Saúde" objetivavam o
provimento dos respectivos profissionais, por meio de remuneração compatível com
uma melhor qualidade de vida. Cabia às secretarias estaduais de saúde o
monitoramento das atividades dos municípios, bem como o provimento de material
de consumo, medicamentos e imunobiológicos. O Programa previa, inicialmente,
atender municípios dos estados do Acre, Amapá, Amazonas, Pará, Rondônia,
Roraima e Tocantins, que não dispusessem de médicos. Em 1994, o PISUS foi
extinto e se caracterizou como mais uma experiência fracassada de prover médicos
para atender as pessoas residentes em áreas inóspitas.
2.4 PROGRAMA DE INTERIORIZAÇÃO DO TRABALHO EM SAÚDE (PITS)
Em 5 de fevereiro de 2001, por intermédio do constante no Decreto nº 3.745
(BRASIL, 2001), foi instituído o Programa de Interiorização do Trabalho em Saúde
(PITS), sob a coordenação do MS, e tinha por objetivo incentivar a alocação de
profissionais de saúde, de nível superior, principalmente, médicos e enfermeiros,
para impulsionar e reorganizar a atenção básica de saúde em municípios de
comprovada carência de recursos médico-sanitários.
O PITS foi regulamentado pelo contido na Portaria n° 227/GM, de 16 de
fevereiro de 2001 (BRASIL. Ministério da Saúde, 2001), e seu Anexo, do Ministro da
Saúde, que estabelecia os seguintes benefícios e incentivos aos profissionais que
aderissem ao PITS:
5.2. Benefícios e Incentivos
Aos profissionais em pleno exercício das atividades inerentes ao Programa
de Interiorização do Trabalho em Saúde deverão ser propiciados:
18
5.2.1. curso introdutório de preparação para o desempenho de suas
atividades junto ao Programa, com carga horária de 80 horas;
5.2.2. tutoria e supervisão continuadas, participação em cursos, material
instrucional e bibliográfico;
5.2.3. curso de especialização em saúde da família, com carga horária de
360 horas, de forma presencial e a distância;
5.2.4. condições adequadas para o desempenho de suas atividades, tais
como instalações, equipamentos e insumos;
5.2.5. certificado de participação no Programa;
5.2.6. bolsa mensal, a título de incentivo e ajuda de custo, variando de R$
4.000,00 a R$ 4.500,00, para médicos, e de R$ 2.800,00 a R$ 3.150,00,
para enfermeiros, de acordo com critérios de distância do município de
atuação para a capital e vias de acesso, assim definidos pela Coordenação
Nacional.
5.2.7. seguro obrigatório de vida e acidentes pessoais correspondente ao
período de participação no Programa;
5.2.8. moradia, alimentação e transporte para o desenvolvimento de suas
atividades.
A coordenação estadual, vinculada às secretarias estaduais de saúde, tinha
a missão de articular junto aos Polos de Capacitação do Programa de Saúde da
Família (PSF) e as instituições de ensino superior, a supervisão e a tutoria, via
internet, dos profissionais participantes do Programa, visando capacitar os
profissionais de saúde para atuarem em equipe, tendo por base os princípios
pétreos do SUS, que resultaria em última análise, no aprimoramento da atenção à
saúde da criança, da mulher, do adulto e do idoso, mediante uma abordagem
integral e familiar. A atuação desses profissionais seria por período de 12 meses.
Os municípios que desejassem implantar o PITS precisavam atender os
seguintes critérios:
2.1. população de até 50 mil habitantes;
2.2. nenhuma oferta ou até uma consulta, por habitante, ao ano;
2.3. ausência do Programa de Saúde da Família (PSF);
2.4. taxa de mortalidade infantil acima de 80 por mil nascidos vivos;
2.5. municípios considerados prioritários no controle da malária e ou da
hanseníase e da tuberculose.
Os municípios habilitados a participar do Programa assumiam as seguintes
responsabilidades:
4.1. promover a organização da atenção básica em seu território,
contratando, na forma da lei, os demais profissionais necessários a sua
consecução;
4.2. garantir alimentação e moradia em condições de conforto e higiene
adequadas, de forma individualizada e exclusiva, aos participantes do
Programa em atividade no seu território;
4.3. assegurar a disponibilidade de unidade básica de saúde para o
desenvolvimento das atividades inerentes ao Programa, provendo a sua
respectiva manutenção e limpeza;
19
4.4. fornecer os equipamentos necessários para a prestação da atenção
básica;
4.5. viabilizar a realização de exames laboratoriais básicos de diagnóstico;
4.6. assegurar o fornecimento de vacinas, medicamentos essenciais e
outros insumos básicos para o funcionamento da unidade;
4.7. garantir o quantitativo necessário de auxiliares de enfermagem e de
agentes comunitários de saúde, observadas as diretrizes do PACS;
4.8. assegurar transporte adequado para a transferência de pacientes, de
acordo com a indicação médica;
4.9. assegurar suporte necessário para a referência e a contra-referência; e
4.10. garantir o transporte dos integrantes do Programa para o
desenvolvimento de suas atividades no município.
A participação no Programa era exclusiva de médicos e enfermeiros com
diplomas registrados pelo Ministério da Educação e pelos respectivos Conselhos
Regionais de Medicina e de Enfermagem. O processo de inscrição observava os
seguintes critérios de seleção:
5.1.1. Os profissionais interessados em participar do Programa de
Interiorização do Trabalho em Saúde deverão fazer a sua inscrição nacional
via Internet, com preenchimento on line de curriculum vitae, na página
eletrônica do Ministério da Saúde.
5.1.2. A divulgação do processo seletivo dos profissionais para o Programa
dar-se-á por intermédio das páginas eletrônicas do Ministério da Saúde; das
Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde; dos Conselhos e associações
profissionais de médicos e enfermeiros; de entidades estudantis e outras
que venham a integrar-se como parceiras.
5.1.3. O candidato deverá, no ato da inscrição, indicar até 3 (três) opções de
municípios habilitados onde pretenda desenvolver as atividades inerentes
ao Programa.
5.1.4. Na página eletrônica do Ministério da Saúde, estarão disponíveis
informações referentes às características geográficas, sociais e
epidemiológicas dos municípios do Programa.
5.1.5. Na análise do curriculum vitae e na entrevista, serão levados em
consideração a experiência em atenção básica, bem como o grau de
conhecimento sobre a organização do Sistema Único de Saúde (SUS), o
Programa de Saúde da Família (PSF); e a nosologia prevalente no
município onde o profissional pretende atuar.
5.1.6. O curriculum vitae e a entrevista correspondem, cada um, a 50%
(cinquenta por cento) dos pontos no processo seletivo.
5.1.7. A análise e a comprovação das informações constantes dos
currículos e a entrevista serão realizadas pela Comissão Nacional de
Seleção nas Unidades Federadas de origem do candidato.
5.1.8. Os critérios de análise do curriculum e da entrevista serão definidos
pela Coordenação Nacional do Programa.
No primeiro processo seletivo foram disponibilizadas 300 vagas para
médicos e 300 para enfermeiros. Apesar de existir um grande número de inscrições,
somente 60,3% das vagas destinadas aos médicos foram preenchidas. A
participação dos enfermeiros foi de 80%. Esses percentuais decorreram do grande
número de desistências do processo ou devido à falta de comprovação documental.
20
Nos processos subsequentes o problema continuou, inclusive com diminuição do
percentual referente aos médicos.
A partir de 2002, observou-se um desinteresse dos médicos pelo PITS,
permanecendo alta a procura pelos enfermeiros, porém sem a adesão dos médicos
muitas prefeituras desistiram do Programa. Em julho de 2004, o PITS foi encerrado e
suas equipes foram direcionadas para o PSF.
2.5 PROGRAMA DE APOIO SOCIAL ESPECIAL INTEGRADO (PASEI)
Criado pelo Decreto nº 93.870, de 23 de dezembro de 1986 (BRASIL, 1986),
tinha por objetivo prestar apoio intensivo à população carente do país,
particularmente nas regiões Norte, Centro-Oeste e Nordeste. Fundamentava-se na
ação integrada dos Ministérios da Saúde, da Previdência e Assistência Social, da
Agricultura, do Interior, Estado-Maior das Forças Armadas (EMFA), Ministérios
Militares e outros que se fizessem necessários, com utilização de recursos humanos
especializados, provenientes, do voluntariado ou da convocação anual de médicos,
farmacêuticos, dentistas e veterinários, para a prestação do Serviço Militar que
fizessem opção pela participação no Programa, de acordo com a Lei nº 5.292, de 8
de junho de 1967, que dispõe sobre a prestação do Serviço Militar pelos estudantes
de medicina, farmácia, odontologia e veterinária e pelos médicos, farmacêuticos,
dentistas e veterinários em decorrência de dispositivos da Lei nº 4.375, de 17 de
agosto de 1964, e o disposto no decreto de criação do PASEI. Os médicos militares
ficavam vinculados diretamente às prefeituras, porém esse Programa de provimento
médico não obteve os resultados esperados.
O PASEI foi alterado pelo Decreto nº 99.956, de 28 de dezembro de 1990
(BRASIL, 1990b), e encerrado em 31 de janeiro de 1992, quando suas atribuições,
de acordo com o constante no art. 2º do Decreto nº 99.956/90, foram transferidas ao
SUS, criado pela Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990.
2.6 PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA (PSF)
Criado em 1994, o PSF é entendido como uma estratégia de reorientação do
modelo assistencial, operacionalizada mediante
a implantação de equipes
21
multiprofissionais em unidades básicas de saúde (UBS). Essas equipes de saúde
são compostas, no mínimo, por um médico de família, um enfermeiro, um auxiliar de
enfermagem e seis agentes comunitários de saúde. Poderão ser ampliadas,
contando com um dentista, um auxiliar de consultório dentário e um técnico em
higiene dental.
Cada equipe é responsável pelo acompanhamento de, no máximo, quatro
mil habitantes, localizadas em uma área geográfica delimitada. Essas equipes
atuam, principalmente nas UBS, nas residências e na mobilização da comunidade,
caracterizando-se como porta de entrada de um sistema hierarquizado e
regionalizado de saúde, por meio de ações de promoção da saúde, prevenção,
recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais frequentes, e na manutenção
da
saúde
da
comunidade,
mediante
constante
troca
de
experiências
e
conhecimentos entre os integrantes das equipes e desses com o saber popular dos
agentes comunitários de saúde.
O PSF se caracteriza pela adesão de gestores estaduais e municipais aos
princípios basilares do SUS, a fim de buscar maior racionalidade na utilização dos
demais níveis assistenciais e produzir resultados positivos nos principais indicadores
de saúde das populações assistidas.
Nos municípios onde há somente o Programa de Agentes Comunitários de
Saúde (PACS), este pode ser considerado um programa de transição para a Saúde
da Família. Os 204 mil agentes comunitários de saúde são considerados integrantes
do PSF, e atuam tanto em comunidades rurais e periferias urbanas quanto em
municípios altamente urbanizados e industrializados. No PACS, as ações dos
agentes comunitários de saúde são acompanhadas e orientadas por um
enfermeiro/supervisor lotado em uma UBS (BRASIL. Ministério da Saúde, 2013b).
2.7 PROGRAMA DE FINANCIAMENTO ESTUDANTIL (FIES)
O FIES, criado pela Lei nº 10.260, de 12 de julho de 2001, é um programa
do MEC destinado a financiar a graduação na educação superior de estudantes
matriculados em instituições não gratuitas. Podem recorrer ao financiamento os
estudantes matriculados em cursos superiores que tenham avaliação positiva nos
processos conduzidos pela citada Pasta Ministerial (BRASIL, 2001).
22
Por meio do contido na Lei nº 12.202, de 14 de janeiro de 2010 (BRASIL,
2010a), a Lei no 10.260, de 12 de julho de 2001, que dispõe sobre o FIES, foi
alterada para permitir o abatimento de saldo devedor do FIES aos profissionais
do magistério público e médicos dos programas de saúde da família; utilização de
débitos com o INSS como crédito do FIES pelas instituições de ensino; e dá outras
providências. (grifo nosso)
De acordo com esse dispositivo legal, estabeleceu-se que o art. 2º do
capítulo II da Lei nº 10.260/01, passaria a vigorar acrescido do art. 6º-B:
o
“Art. 6 -B. O Fies poderá abater, na forma do regulamento, mensalmente,
1,00% (um inteiro por cento) do saldo devedor consolidado, incluídos os
juros devidos no período e independentemente da data de contratação do
financiamento, dos estudantes que exercerem as seguintes profissões:
I - professor em efetivo exercício na rede pública de educação básica com
jornada de, no mínimo, 20 (vinte) horas semanais, graduado em
licenciatura; e
II - médico integrante de equipe de saúde da família oficialmente
cadastrada, com atuação em áreas e regiões com carência e
dificuldade de retenção desse profissional, definidas como prioritárias
pelo Ministério da Saúde, na forma do regulamento. (grifo nosso)
Em face ao exposto, conclui-se que essa alteração da legislação caracteriza
nitidamente a intenção do governo brasileiro de incentivar o provimento e a fixação
de médicos em áreas carentes.
2.8 PROGRAMA DE VALORIZAÇÃO DO PROFISSIONAL DA ATENÇÃO BÁSICA
(PROVAB)
O Programa de Valorização do Profissional da Atenção Básica (Provab)
criado pela Portaria Interministerial nº 2.087, de 1º de setembro de 2011, assinada
pelos Ministros da Saúde e da Educação, visa estimular os profissionais médicos,
enfermeiros e cirurgiões-dentistas que já tenham concluído suas graduações nas
respectivas áreas e sejam portadores de registro profissional junto aos respectivos
conselhos de classe, a atuarem em equipes multidisciplinares no âmbito da atenção
básica e da estratégia de saúde da família. O Provab visa, ainda, garantir uma
assistência à saúde de qualidade às populações dos municípios considerados áreas
de difícil acesso e provimento ou de populações de maior vulnerabilidade, definidos
com base nos critérios fixados pela Portaria nº 1.377/GM/MS, de 13 de junho de
2011, do Ministro da Saúde (BRASIL. Ministério da Saúde, 2011).
23
O Programa pretende valorizar, aperfeiçoar e educar permanentemente o
profissional que trabalha na atenção básica como estratégia de aprimoramento da
execução das ações e dos serviços de saúde nessas áreas de difícil acesso e
provimento ou de populações de maior vulnerabilidade. Reitera-se que somente a
área médica será abordada, haja vista que o presente trabalho foi restrito a esse
seguimento profissional.
Os médicos que aderirem ao Provab contarão com supervisão presencial e a
distância desenvolvida por tutores de instituições de ensino superior (IES), hospitais
de ensino ou outros serviços de saúde com experiência em ensino, selecionados
mediante competentes editais. Aos profissionais que participarem pelo prazo de dois
anos
será
oferecido
curso
de
especialização
em
Saúde
Pública,
sob
responsabilidade das universidades públicas participantes do Sistema Universidade
Aberta do Sistema Único de Saúde (UNA-SUS), instituído pelo Decreto nº 7.385, de
8 de dezembro de 2010.
A avaliação final dos profissionais médicos será realizada pelo supervisor,
50% da nota, pelo gestor e pela equipe na qual ele atuará, 30%, e autoavaliação,
20%. Caso sejam aprovados no Provab, com nota mínima de 7 (sete), farão jus a um
bônus de 10% em sua pontuação nos processos de ingresso em qualquer programa
de residência médica no país. Ressalta-se que, atualmente, o Programa tem o aval
das instituições e associações de classe das áreas envolvidas.
Na edição referente ao ano de 2013, segundo dados do MS (BRASIL.
Ministério da Saúde, 2013c), 1.291 dos 2.856 municípios que se inscreveram para
participar do Provab conseguiram médicos interessados em atuar nessas
localidades. Houve aumento de 1.000% no número de médicos no Programa,
passando de 381, em 2012, para os atuais 3.800. Destes, em torno de 20% estão
em municípios com população rural e pobreza elevada; 20% nas periferias dos
grandes centros (regiões metropolitanas); 5% em municípios com população maior
que 100 mil habitantes; 33% em cidades intermediárias; 21% em áreas de
população rural e pobreza intermediária; e 1% em localidades com populações
quilombola, indígena e dos assentamentos rurais.
Entre as regiões, a Nordeste selecionou 2.241 médicos para atuarem em
645 localidades. Em segundo lugar, a região Sudeste com 821 médicos em 333
cidades. Em seguida, a região Sul com 312 médicos em 152 municípios. Em quarto
24
lugar, a região Centro-Oeste recebeu 227 médicos em 91 cidades. Em último lugar,
a região Norte recebeu 199 médicos em 86 municípios.
Para o processo seletivo, os médicos interessados em participar do
Programa tomam conhecimento dos municípios inscritos e relacionam cinco cidades
onde gostariam de exercer a medicina. Os participantes do Provab nas duas
primeiras edições recebiam uma bolsa mensal de R$ 8.000,00, a qual foi reajustada,
a partir de setembro de 2013, para R$ 10.000,00, paga integralmente pelo MS. Em
contrapartida, precisam trabalhar 32 horas semanais em atividades práticas nas
UBS e destinar 08 horas semanais para realizar o curso de pós-graduação em
Saúde da Família que terá duração de 12 meses.
Com a finalidade de garantir a qualidade do serviço prestado, haverá
supervisão, bem como acesso às ferramentas do Telessaúde Brasil Redes,
programa do MS que promove a orientação dos profissionais da atenção básica, por
meio de teleconsultorias com núcleos especializados localizados em instituições
formadoras e órgãos de gestão e ao Portal Saúde Baseada em Evidências,
plataforma que disponibiliza gratuitamente um banco de dados composto por
documentos científicos, publicações sistematicamente revisadas, que auxiliam a
tomada de decisão no diagnóstico, tratamento e gestão.
Por ser um Programa em fase inicial, está na segunda edição, ainda não é
possível concluir se a medida contribuirá para o provimento e fixação de médicos em
áreas de maior vulnerabilidade.
25
3 DEMOGRAFIA MÉDICA NO BRASIL: CENÁRIO ATUAL
De acordo com dados constantes no relatório de pesquisa publicado em
fevereiro de 2013, denominado Demografia Médica no Brasil, Volume 2: Cenários e
indicadores de distribuição, realizado pelo CFM em parceria com o Cremesp, o
Brasil tem, atualmente, um contingente de 388.015 médicos legalmente registrados
nos CRM, portanto, aptos para exercer a medicina no país (SCHEFFER, 2013).
A Tabela abaixo apresenta a relação entre o número de médicos e da
população brasileira desde o ano de 1910.
Ano
Médicos
População brasileira (1)
1910
1920
1930
1940
1950
1960
1970
1980
1990
2000
2010
2012
13.270
14.031
15.899
20.745
26.120
34.792
58.994
137.347
219.084
291.926
364.757
388.015
--30.635.605
--41.236.315
51.944.397
70.992.343
94.508.583
121.150.573
146.917.459
169.590.693
190.755.799
193.867.971
____________________________________________________________________________________________________ _
Tabela 1: Evolução do número de médicos e da população brasileira – Brasil, 2013
(1) Adaptada da Pesquisa Demografia Médica no Brasil, 2013 (CFM/IBGE), p. 34
Fonte: o autor, 2013.
Os órgãos responsáveis pela Pesquisa Demografia Médica no Brasil – 2013
afirmam que o aumento significativo da quantidade de médicos no Brasil decorre da
conjugação de fatores relativos à evolução da demanda. Entre eles, destacam-se as
necessidades crescentes em saúde, mudanças no perfil de morbidade e
mortalidade, garantias de direitos sociais, incorporação de novas tecnologias
médicas e envelhecimento da população. Outros fatores que precisam ser
considerados são a abertura de cursos de medicina, expansão do sistema de saúde
e surgimento de novos postos de trabalho médico.
O referido trabalho constatou que no período de 1940 a 1970, o crescimento
do número de médicos registrados no Brasil foi de 184%, passando de 20.745 para
58.994, enquanto que a população em geral cresceu 129,18%. Nos trinta anos
26
seguintes, 1970 a 2000, o percentual de crescimento do quantitativo de médicos foi
de 394,84% e a população brasileira cresceu 79,44%. De 2000 a 2010, o percentual
de médicos cresceu 24,95%, enquanto a população em geral aumentou 12,48%.
Finalmente, em outubro de 2012, os CRM computaram um total de 388.015 médicos
devidamente registrados no Brasil e aptos ao exercício da medicina. O CFM, a partir
desse dado somado a informação divulgada pelo IBGE de que a população
brasileira em 2012 era 193.867.971 de pessoas, concluiu que existem dois médicos
para cada mil habitantes no País.
A partir dessa razão atual de 2 médicos para cada mil habitantes no Brasil, o
CFM projeta que em 2020 o número de médicos será 500 mil, com razão de 2,41
para mil habitantes, chegando em 2050 a uma proporção de 4,24 para cada mil
brasileiros. Entretanto, alguns estados do Norte e Nordeste continuarão com taxas
inferiores a atual nacional, mantendo as desigualdades regionais, as quais somente
poderão ser atenuadas mediante atuação efetiva do governo brasileiro, por meio da
adoção de políticas públicas de saúde direcionadas para o provimento e fixação de
médicos nas localidades pouco atrativas.
Quanto à distribuição geográfica dos médicos no País, constata-se grande
adensamento desses profissionais nas localidades com maior infraestrutura e,
principalmente, na faixa litorânea das regiões Nordeste e Sudeste, onde
historicamente a maioria da população se fixou nos 513 anos após o descobrimento
do Brasil, provocando vazios demográficos de médicos nas regiões interioranas do
país. Esse desequilíbrio, vide Tabela 2, faz com que brasileiros moradores das
regiões Sudeste e Sul computem em média, duas vezes mais médicos que os do
Norte, Nordeste e Centro-Oeste, com exceção do Distrito Federal.
Região
Médicos registrados no CFM
Norte
Nordeste
Centro-Oeste
Sudeste
Sul
Tabela 2: Número de médicos por região do Brasil, 2013
Fonte: o autor, 2013.
16.538
66.532
29.634
217.460
57.851
27
A Tabela 3 abaixo mostra claramente a distribuição dos médicos por unidade
da federação em relação ao número de habitantes, bem como registra a razão de
médicos por mil habitantes em cada estado, corroborando a informação que os
integrantes da categoria profissional em comento preferem se estabelecer em
localidades com melhorar infraestrutura econômica, social e de lazer.
Unidade
Distrito Federal
Rio de Janeiro
São Paulo
Rio Grande do Sul
Espírito Santo
Minas Gerais
Santa Catarina
Paraná
Goiás
Mato Grosso do Sul
Pernambuco
Rio Grande do Norte
Sergipe
Paraíba
Roraima
Tocantins
Mato Grosso
Bahia
Alagoas
Rondônia
Ceará
Amazonas
Acre
Piauí
Amapá
Pará
Maranhão
Médico no CFM (1)
População (2)
Razão (3)
10.826
58.782
110.473
25.541
7.780
40.425
12.497
19.813
10.651
4.238
13.994
4.604
3.013
5.259
646
1.928
3.919
17.741
3.921
1.897
9.953
4.016
819
3.297
667
6.565
4.750
2.648.532
16.231.365
41.901.219
10.770.603
3.578.067
19.855.332
6.316.906
10.577.755
6.154.996
2.505.088
8.931.028
3.228.198
2.118.867
3.815.171
469.524
1.417.694
3.115.336
14.175.341
3.165.472
1.590.011
8.606.005
3.590.985
758.786
3.140.213
698.602
7.792.561
6.714.314
4,09
3,62
2,64
2,37
2,17
2,04
1,98
1,87
1,73
1,69
1,57
1,43
1,42
1,38
1,38
1,36
1,26
1,25
1,24
1,19
1,16
1,12
1,08
1,05
0,95
0,84
0,71
Tabela 3: Número de médicos por Unidade da Federação, 2013
(1) Médicos registrados no Conselho Federal de Medicina: endereço informado ao
CRM (CFM, 2012);
(2) População geral (IBGE, 2010);
(3) Razão médico registrado/1.000 habitantes.
Fonte: CFM; Pesquisa Demografia Médica no Brasil, 2013. p.37.
Da análise da Tabela acima, ressalta-se o primeiro lugar do Distrito Federal
(DF) que apresenta razão de 4,09 médicos por mil habitantes. Em contrapartida a
28
esse indicador do DF, aparecem estados do Norte e Nordeste com dados
alarmantemente negativos, gerando diferença entre esses extremos de até quatro
vezes no número de médicos disponíveis para assistir a população dessas
localidades.
29
4
ESTRÁTEGIAS PASSIVEIS DE ADOÇÃO PELO GOVERNO
ENFRENTAR O PROBLEMA DA MÁ DISTRIBUIÇÃO DOS MÉDICOS
PARA
Nos dois capítulos anteriores foram apresentadas algumas medidas
adotadas pelo governo brasileiro, a fim de proporcionar assistência médica às
populações que vivem em áreas interioranas de difícil provimento médico e,
também, o cenário atual da demografia médica nacional, que mostra, claramente,
má distribuição geográfica dos integrantes dessa importante classe profissional.
A seguir, pretende-se tratar sobre algumas estratégias que podem ser
adotadas, visando enfrentar essa má distribuição dos médicos brasileiros, a qual tem
impactado enorme e negativamente na atenção à saúde das pessoas que residem
em regiões consideradas inóspitas e nas periferias das grandes cidades.
4.1 INVESTIMENTO EM INFRAESTRUTURA
A pesquisa coordenada por Scheffer (2013) constata que a concentração de
profissionais de saúde (médicos, dentistas e pessoal de enfermagem) está
diretamente relacionada à disponibilidade de serviços e estabelecimentos de saúde
nas unidades da federação e municípios. Constata-se, também, que essa
concentração dos profissionais acompanha a concentração regional da produção e
da renda, conformando um padrão que difere as regiões Norte e Nordeste, e de
certa forma o Centro-Oeste, das regiões Sul e Sudeste. Portanto, as áreas que
apresentam melhor infraestrutura, estabelecimentos de saúde, melhores condições
de trabalho, continuidade na formação profissional, remuneração, carreira e
qualidade de vida atraem mais médicos, gerando, consequentemente, maior oferta
de profissionais de saúde em relação às localidades hoje desassistidas.
Com a finalidade de melhorar a infraestrutura da rede assistencial nas
periferias das grandes cidades e nos municípios interioranos, o MS pretende
disponibilizar recursos financeiros para reformar, ampliar ou construir unidades de
saúde, visando atrair médicos capacitados, resultando, com isso, de acordo com
preconização da Organização Mundial da Saúde (OMS), em uma resolubilidade de
80% dos problemas de saúde locais.
30
O MS, em 2011, criou o Sistema de Monitoramento de Obras (SISMOB), que
serve para monitorar a execução das obras das unidades de saúde, possibilitando,
ainda, em caso de descumprimento dos prazos estabelecidos, a sanção do gestor,
mediante a devolução imediata dos recursos financeiros repassados, acrescidos da
correção monetária prevista em lei.
4.2 CONTRATAÇÃO DE MÉDICOS ESTRANGEIROS
O MS está contratando médicos estrangeiros para atuarem nas periferias
das grandes cidades e nas áreas remotas com difícil provimento de médicos até
atingir o patamar de 2,7 médicos por mil habitantes, razão atualmente registrada na
Inglaterra, que depois do Brasil tem o maior sistema público de saúde de caráter
universal. Para atingir essa meta, o Brasil precisaria ter hoje mais 168.424 médicos,
pois segundo dados da referida Pasta Ministerial, atualmente o País tem 1,8
médicos por mil habitantes, fato que é contestado pelo CFM, órgão cartorial da
classe médica, que informa a proporção de 2 médicos para mil habitantes no Brasil.
Em maio de 2013, durante a 66ª Assembleia Mundial da Saúde, realizada
em Genebra / Suíça, a comitiva australiana informou que 22% dos médicos que
atuam no país são estrangeiros. Esse percentual sobe para mais de 40% nas áreas
com dificuldade de provimento. O governo australiano oferta educação continuada
por meio de telessaúde a esses profissionais. Entre as iniciativas utilizadas para
revalidação de diplomas está o registro profissional limitado que, com base em
análise da qualidade da universidade em que o médico foi graduado, permite que ele
atue, com o apoio de supervisores especializados, nas áreas com dificuldade de
provimento.
A delegação canadense relatou que 24,3% dos médicos que trabalham no
Canadá são estrangeiros. Esse índice sobe para 66% nas áreas com dificuldade de
provimento. A aplicação de prova online e análise de currículo estão entre as
alternativas usadas para revalidação de diplomas. O país tem com os Estados
Unidos da América (EUA) acordo de reciprocidade de revalidação automática de
diploma.
A representação do Reino Unido disse que 27% dos médicos que trabalham
em terras britânicas são estrangeiros, exigindo-se apenas prova de proficiência na
31
língua inglesa para médicos provenientes de países da União Europeia.
Profissionais de outros países precisam fazer prova de conhecimentos clínicos. O
Reino Unido possui também iniciativas que levam médicos do país para área de
difícil provimento por período determinado.
Nos EUA, 25% dos médicos se graduaram no exterior. Têm acordo de
reciprocidade com o Canadá para revalidação automática de diplomas médicos.
A delegação portuguesa informou que, atualmente, cerca de 200 médicos
estrangeiros trabalham temporariamente na atenção básica em áreas de difícil
provimento em Portugal. O país adotou um processo de revalidação de diplomas
especialmente para esses profissionais, mediante avaliação oral por professores
universitários.
A comitiva brasileira relatou que apenas 1,79% dos profissionais que atuam
no país se formaram no exterior. Comunicou à delegação espanhola a intenção de
atrair médicos espanhóis para trabalharem no Brasil, devido a excelência das
escolas de formação e ao alto índice de desemprego naquele país ibérico. Os
representantes da Espanha solicitaram que sejam iniciadas tratativas, por meio
oficial, entre os dois governos (BRASIL. Ministério da Saúde, 2013d).
Em 24 de junho de 2013, a Presidente Dilma Rousseff, em resposta aos
anseios da população brasileira, propôs cinco pactos sociais. O terceiro pacto se
refere à melhoria da saúde pública. Entre outras ações, a Presidente abordou a
carência de médicos em varias regiões do País, conforme palavras abaixo (BRASIL,
2013a):
[...] Quando não houver a disponibilidade de médicos brasileiros,
contrataremos profissionais estrangeiros para trabalhar com exclusividade
no Sistema Único de Saúde.
Neste último aspecto, sei que vamos enfrentar um bom debate democrático.
De início, gostaria de dizer à classe médica brasileira que não se trata, nem
de longe, de uma medida hostil ou desrespeitosa aos nossos profissionais.
Trata-se de uma ação emergencial, localizada, tendo em vista a grande
dificuldade que estamos enfrentando para encontrar médicos, em número
suficiente ou com disposição para trabalhar nas áreas mais remotas do país
ou nas zonas mais pobres das nossas grandes cidades.
Sempre ofereceremos primeiro aos médicos brasileiros as vagas a serem
preenchidas. Só depois chamaremos médicos estrangeiros. Mas é preciso
ficar claro que a saúde do cidadão deve prevalecer sobre quaisquer outros
interesses.
O Brasil continua sendo um dos países do mundo que menos emprega
médicos estrangeiros. Por exemplo, 37% dos médicos que trabalham na
Inglaterra se graduaram no exterior. Nos Estados Unidos, são 25%. Na
Austrália, 22%. Aqui no Brasil, temos apenas 1,79% de médicos
estrangeiros. Enquanto isso, temos hoje regiões em nosso país em que a
população não tem atendimento médico. Isso não pode continuar.
32
Sabemos mais que ninguém que não vamos melhorar a saúde pública
apenas com a contratação de médicos, brasileiros e estrangeiros. Por isso,
vamos tomar, juntamente com os senhores, uma série de medidas para
melhorar as condições físicas da rede de atendimento e todo o ambiente de
trabalho dos atuais e futuros profissionais. Ao mesmo tempo, estamos
tocando o maior programa da história de ampliação das vagas em cursos de
Medicina e formação de especialistas. Isso vai significar, entre outras
coisas, a criação de 11 mil e 447 novas vagas de graduação e 12 mil e 376
novas vagas de residência para estudantes brasileiros até 2017[...].
A seguir, serão apresentados alguns fatores que o governo brasileiro precisa
observar para a captação de médicos estrangeiros:
4.2.1 Revalidação de diplomas de graduação expedidos por universidades
estrangeiras
A Lei nº 9.394, de 20 de dezembro de 1996, que estabelece as diretrizes e
bases da educação nacional, prescreve no parágrafo 2º do artigo 48, o seguinte:
Art.48................................................................................................................
§ 2º Os diplomas de graduação expedidos por universidades estrangeiras
serão revalidados por universidades públicas que tenham curso do mesmo
nível e área ou equivalente, respeitando-se os acordos internacionais de
reciprocidade ou equiparação.
Portanto, todos os profissionais para exercerem legalmente suas atividades
no Brasil precisarão por força lei se submeter aos exames para revalidar os seus
diplomas de cursos superiores. No caso dos médicos, é o Exame Nacional de
Revalidação de Diplomas Médicos Expedidos por Instituições de Educação Superior
Estrangeiras (Revalida).
Sobre o assunto, tramita no Senado Federal o Projeto de Lei do Senado
(PLS) nº 399, de 2011, de autoria do Senador Roberto Requião, do Estado do
Paraná, que propõe, em sua ementa, alteração da Lei nº 9.394, de 20 de dezembro
de 1996 (Lei de Diretrizes e Bases da educação - LDB), para dispor sobre a
revalidação e o reconhecimento automático de diplomas oriundos de cursos de
instituições de ensino superior estrangeiras de reconhecida excelência acadêmica. O
art. 48 da LDB passaria a vigorar acrescido dos seguintes §§ 4º e 5º:
Art. 48...............................................................................................................
.........................................................................................................................
§ 4º Os diplomas de cursos de graduação, Mestrado ou Doutorado de
reconhecida excelência acadêmica, expedidos por instituições de educação
superior estrangeiras, poderão ter validação ou reconhecimento automático.
33
§ 5º O Poder Público divulgará, periodicamente, a lista dos cursos e
instituições de que trata o § 4º deste artigo. (NR)
..........................................................................................................................
O PLS nº 399, de 2011, segundo seu autor, pretende beneficiar os
estudantes brasileiros de todas as categorias profissionais que realizaram cursos de
graduação, mestrado ou doutorado em instituição de educação superior estrangeiras
de reconhecida excelência acadêmica, mas que enfrentam dificuldades para seus
diplomas serem validados nacionalmente.
Atualmente, o referido PLS está em análise na Comissão de Relações
Exteriores e Defesa Nacional (CRE), que o submeteu a audiência pública em 12 de
abril de 2013.
O PLS nº 399, de 2011, tem itens muito subjetivos, destacando-se a
necessidade da criação, pelo MEC, da lista de instituições de educação superior
estrangeiras de reconhecida excelência acadêmica, haja vista que de acordo com a
Times Higher Education (THE)1 nenhuma Universidade da América Latina figura
entre as 100 universidades mais bem classificadas no mundo no biênio 2012-2013,
salvo outro juízo, vindo de encontro ao objetivo precípuo do autor do projeto, que
seria para beneficiar estudantes brasileiros diplomados em universidades da
América Latina.
4.2.2 Exame Nacional de Revalidação de Diplomas Médicos Expedidos por
Instituições de Educação Superior Estrangeiras (REVALIDA)
No Brasil, atualmente a validação de diplomas médicos expedidos por
universidades estrangeiras é realizada por meio do REVALIDA, instituído pelo
contido na Portaria Interministerial nº 278, de 17 de março de 2011, dos Ministérios
da Saúde (MS) e da Educação (MEC).
O objetivo comum do MEC e do MS ao instituir o REVALIDA é estabelecer
um processo apoiado em um instrumento unificado de avaliação para revalidação
dos
diplomas
estrangeiros
compatíveis
com
as
exigências
de
formação
correspondentes aos diplomas de médico expedidos por universidades brasileiras,
1
TIMES Higher Education (THE). World University Rankings 2012-2013. Disponível em:
<http://www.timeshighereducation.co.uk/world-university-rankings/2012-13/world-ranking>. Acesso em: 30
jun. 2013.
34
em consonância com as Diretrizes Curriculares Nacionais do Curso de Graduação
em Medicina, com parâmetros e critérios isonômicos adequados para aferição de
equivalência curricular e definição da correspondente aptidão para o exercício
profissional da medicina no Brasil. É composto por uma prova escrita, com questões
objetivas e discursivas, e outra de habilidades clínicas, que afere conhecimentos
quanto à prática de atendimento médico. Ambas têm caráter eliminatório.
O Revalida é realizado pelo Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas
Educacionais Anísio Teixeira (INEP) em parceria com a Secretaria de Educação
Superior (SESU/MEC), com o MS e o Ministério de Relações Exteriores (MRE).
Segundo o INEP, trata-se de um exame elaborado por especialistas renomados, que
permite, tanto às Instituições de Educação Superior quanto aos médicos cujo
diploma de Medicina foi expedido no exterior, obter maior agilidade, confiabilidade e
eficácia nos processos de validação de diplomas médicos no país.
As entidades médicas defendem o Revalida e têm se posicionado
contrariamente à possível alteração das regras. Declaram que a revalidação de
diplomas estrangeiros não pode ser nivelada por baixo, ficando incompatível com a
graduação de Medicina no Brasil regulamentada pelas Diretrizes Curriculares
Nacionais de Graduação em Medicina, instituídas pelo MEC desde 2001, que
estabelecem carga horária mínima de 7.200 horas, período de integralização de seis
anos de curso, com estágio prático/internato, que corresponde a 35% da carga
horária total.
De acordo com dados do INEP, nos dois primeiros anos do Revalida, 2011 e
2012, de um total de 1.184 graduados em universidades estrangeiras que se
inscreveram apenas 67 foram aprovados.
Apesar desses dados extremamente negativos, baixíssimo percentual de
aprovados no Exame, o governo brasileiro propôs, em substituição ao Revalida,
conceder autorização especial para os médicos graduados em universidades
estrangeiras atuarem exclusivamente nas áreas de escassez de médicos, como
periferias das grandes cidades e municípios de interior, por um período fixo de até
três anos. A pretensão do Governo Federal é atrair 6.000 médicos graduados em
instituições de
assistenciais.
ensino
superior
estrangeiras
para
atuarem nesses vazios
35
Até o presente momento, a entrada de médicos formados no exterior não foi
capaz de alterar desigualdades internas de concentração de médicos, pois eles são
em número reduzido e tendem a se concentrar nas mesmas localidades que os
médicos formados no Brasil. Reitera-se que apenas 1,79% dos profissionais que
atuam no país se formaram no exterior, e destes, mais de 40% estão em três
estados do Sudeste, justamente aqueles com maior presença de médicos.
4.2.3 Proficiência na língua portuguesa
Para o exercício legal da medicina, com adequada relação médico-paciente
e evitar possíveis erros de diagnósticos e de tratamento, os candidatos devem
apresentar certificado de proficiência em língua portuguesa para estrangeiros
(Celpe-Bras), conferido em teste padronizado e desenvolvido pelo MEC, conforme
prescreve a Portaria nº 1.350, de 25 de novembro de 2010.
O exame é aplicado no Brasil e em outros países com o apoio do MRE.
Internacionalmente, o Celpe-Bras é aceito em firmas e instituições de ensino como
comprovação de competência na língua portuguesa e, no Brasil, é exigido pelas
universidades para ingresso em cursos de graduação e em programas de pósgraduação.
Outorgado pelo MEC, o Celpe-Bras é o único certificado brasileiro de
proficiência em português como língua estrangeira reconhecido oficialmente. É
conferido em quatro níveis: intermediário, intermediário superior, avançado e
avançado superior. O INEP exige que o candidato ao Revalida proveniente de país
cuja língua oficial não seja o português, apresente o certificado do Celpe-Bras, no
nível intermediário superior (BRASIL. Ministério da Educação, 2010).
4.2.4 Inscrição no Conselho Regional de Medicina
De acordo com a legislação vigente no Brasil, todo profissional para exercer
legalmente a sua profissão no país precisa, obrigatoriamente, estar inscrito em seu
respectivo conselho de classe.
36
A categoria médica está regulamentada pelo constante na Lei nº 3.268, de
30 de setembro de 1957 (BRASIL, 1957), que dispõe sobre os Conselhos de
Medicina, e dá outras providências. Em seu art. 17, prevê o seguinte:
Art. 17. Os médicos só poderão exercer legalmente a medicina, em
qualquer de seus ramos ou especialidades, após o prévio registro de seus
títulos, diplomas, certificados ou cartas no Ministério da Educação e Cultura
e de sua inscrição no Conselho Regional de Medicina, sob cuja jurisdição se
achar o local de sua atividade.
4.3 INSTITUIÇÃO DE PROGRAMAS DE RESIDÊNCIA MÉDICA EM ÁREAS
VULNERÁVEIS
Por meio do contido no Decreto nº 80.281, de 5 de setembro de 1977, foi
criada a Residência Médica no Brasil que é uma modalidade do ensino de pósgraduação destinada a médicos, sob a forma de curso de especialização,
caracterizada por treinamento em serviço, em regime de dedicação exclusiva,
funcionando em instituições de saúde, universitárias ou não, sob a orientação de
profissionais médicos de elevada qualificação ética e profissional, sendo
considerada o “padrão ouro” da especialização médica (BRASIL, 1977b).
Os programas de residência médica, cumpridos integralmente dentro de
uma determinada especialidade, conferem ao médico residente o título de
especialista. A expressão “residência médica” só pode ser empregada para
programas que sejam credenciados pela Comissão Nacional de Residência Médica
(CNRM), vinculada ao MEC, que também foi criada pelo Decreto nº 80.281/77, haja
vista que a CNRM, por intermédio do prescrito no Decreto nº 7.562, de 15 de
setembro de 2011, foi definida como a instância colegiada de caráter consultivo e
deliberativo do MEC e tem a finalidade de regular, supervisionar e avaliar as
instituições e os programas de residência médica (BRASIL, 2011).
Em consonância com a declaração da Presidente da República proferida em
24 de junho de 2013, o MS anunciou a abertura de 12 mil vagas de especialização
até 2017, com o intuito de aumentar a quantidade e a qualidade da formação dos
médicos que atuarão nas áreas de difícil provimento. Esse aumento das vagas será
escalonado, 4 mil até 2015 e as 12 mil restantes até 2017, e possibilitará que todos
os médicos formados no Brasil tenham acesso a uma vaga na residência médica.
37
Atualmente, existem 11.468 vagas de residência para 15 mil formandos ao ano em
medicina.
Para a efetivação dessa expansão, o MS custeará bolsas aos estudantes,
por intermédio do Programa Nacional de Apoio à Formação de Médicos
Especialistas em Áreas Estratégicas (Pro-Residência). Será priorizada a criação de
vagas nas especialidades mais carentes que são pediatria, psiquiatria, neurologia,
radiologia e neurocirurgia. As novas vagas serão abertas nos municípios ou regiões
que tiverem mais de 50 mil habitantes, com o mínimo de 100 leitos hospitalares e
mínimo de 5 leitos por residente. Será feita análise de quais especialidades são mais
necessárias em cada região (BRASIL. Ministério da Saúde, 2013e).
Esses programas de residência serão criados em instituições públicas
estaduais e municipais e hospitais privados sem fins lucrativos, em especial as
localizadas nas regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste, que receberão R$ 7 mil por
vaga criada. Os hospitais do Sul e Sudeste receberão, respectivamente, R$ 5 mil e
R$ 3 mil. Haverá, também, um incentivo anual de R$ 100 milhões em hospitais e
unidades de saúde que expandirem programas de residência (BRASIL. Ministério da
Saúde, 2013e).
Para investimento em infraestrutura, serão repassados R$ 200 mil por
hospital pra aplicação em reforma e adequação de espaços e aquisição de material
permanente, biblioteca, sala de estudo, dentre outros. Além disso, serão repassados
recursos adicionais de R$ 1 mil para unidades com mais de três programas de
residência diferentes ou com modelo focado numa das redes do SUS: Viver sem
Limites, que atende pessoa com deficiência, Rede do Câncer, Rede Cegonha, SOS
Emergência, Crack é Possível Vencer e Saúde indígena (BRASIL. Ministério da
Saúde, 2013e).
Essa estratégia proposta pelo governo brasileiro de ofertar programas de
residência médica em áreas carentes de médicos poderá ser muito efetiva, pois
segundo Nunes e Michel (2011), membros da CNRM, a graduação e principalmente
a residência médica são fatores muito importantes para a fixação dos profissionais
de saúde na sede da instituição responsável pela pós-graduação.
Martins (2011) ratificou essa constatação das integrantes da CNRM, ao
apresentar dados do Observatório de Recursos Humanos da Secretaria Estadual de
Saúde do Estado de São Paulo, durante o Seminário Nacional sobre Escassez,
38
Provimento e Fixação de Profissionais de Saúde em Áreas Remotas e de Maior
Vulnerabilidade, realizado nos dias 13 e 14 de abril de 2011, em Brasília / DF,
informando que entre os egressos da Residência Médica no período entre 1996 e
2005, 82% trabalham na Unidade da Federação sede da instituição responsável pelo
treinamento. De acordo com a referida pesquisa, essa porcentagem variou de 43%
(Sergipe) e 64% (DF) a 93% (MT) e 92% (AM).
4.4 ABERTURA DE ESCOLAS DE FORMAÇÃO MÉDICA
A Escola de Cirurgia da Bahia, atual Universidade Federal da Bahia, criada
em 18 de fevereiro de 1808, pelo príncipe regente D. João foi a primeira escola de
medicina no Brasil. Em 5 de novembro do mesmo ano, D. João criou a Faculdade de
Medicina do Rio de Janeiro com o nome de Escola de Anatomia, Medicina e
Cirurgia, instalada no Hospital Militar do Morro do Castelo. A interiorização do ensino
médico ocorreu em 1950, com a criação da Faculdade de Medicina de Sorocaba.
Atualmente, existem 201 escolas de medicina em atividade no Brasil, sendo
116 particulares, 48 federais, 30 estaduais e 7 municipais. Constata-se grande
aglomeração de faculdades de medicina no Centro-Sul do País. O governo brasileiro
pretende criar 11 mil e 447 novas vagas de graduação até 2017, a fim de graduar
mais profissionais para ofertar às áreas desassistidas. Todavia, sem atacar as raízes
infraestruturais das desigualdades, corre-se o risco de que essa medida não surta
efeito prático, pois os novos graduados provavelmente optem por exercer a medicina
em centros urbanos com maior qualidade de vida.
O MS pretende investir R$ 41,9 milhões na criação de novas bolsas para o
Programa de Educação pelo Trabalho para Saúde (PET-Saúde), que promove
atividades práticas com graduandos junto à comunidade e em unidades do SUS,
beneficiando 3.456 estudantes. Ao todo, são investidos R$ 172 milhões por ano em
todas as modalidades do PET-Saúde, que conta com 10.028 estudantes, 4.692
profissionais de serviço e 901 tutores (BRASIL. Ministério da Saúde, 2013d).
39
4.5 BONIFICAÇÃO DO ESTÁGIO DE ADAPTAÇÃO E SERVIÇOS (EAS) AOS
MOLDES DO PROVAB
Em várias localidades do Brasil, principalmente nas regiões denominadas
inóspitas, a presença do Estado no desempenho de atividades de saúde pública fica
restrita ao trabalho dos médicos militares, que estão cumprindo o Serviço Militar
Obrigatório, conforme prevê a Lei nº 12.336, de 26 de outubro de 2010, que alterou
as Leis nº 4.375, de 17 de agosto de 1964, que dispõe sobre o Serviço Militar, e nº
5.292, de 8 de junho de 1967, que trata sobre a prestação do serviço militar pelos
estudantes de medicina, farmácia, odontologia e veterinária pelos médicos,
farmacêuticos, dentistas e veterinários.
Em 2008, o Deputado Federal Jair Bolsonaro, do Estado do Rio de Janeiro,
apresentou o Projeto de Lei (PL) no 4326/2008, que acrescentava o art. 46-A à Lei nº
5.292/67, que passaria a vigorar com a seguinte redação, a fim de bonificar o
Estágio de Adaptação e Serviços (EAS) prestado pelos médicos durante o Serviço
Militar Inicial:
Art.46-A O Estágio de Adaptação e Serviços (EAS), entendido como
relevante experiência profissional, será considerado para fins de pontuação
na prova de análise de currículo, por ocasião de concurso seletivo para
programas de residência médica.
I - Para os médicos que tenham realizado o EAS em Organizações Militares
(OM) localizadas em Guarnições Especiais Categoria “A”, especificadas em
portaria do Ministro da Defesa, será concedida bonificação de 15 % (quinze
por cento) do valor da prova de análise de currículo.
II - Para os médicos que tenham realizado o EAS em Organizações Militares
localizadas em Guarnições Especiais Categoria “B”, especificadas em
portaria do Ministro da Defesa, será concedida bonificação de 10 % (dez por
cento) do valor da prova de análise de currículo.
III - Para os médicos que tenham realizado o EAS em Organizações
Militares não especiais será concedida bonificação de 5 % (cinco por cento)
do valor da prova de análise de currículo.
O Presidente da República, ouvida a Advocacia-Geral da União, por
intermédio da Mensagem nº 626, de 26 de outubro de 2010, nos termos do § 1 o do
art.
66
da
Constituição,
vetou
integralmente
o
PL
no
4326/2008,
por
inconstitucionalidade, conforme razões abaixo (BRASIL, 2010b):
O Projeto de Lei, ao conceder benefícios aos Médicos, Farmacêuticos,
o
Dentistas ou Veterinários por meio da inclusão de dispositivo à Lei n 5.292,
de 8 de junho de 1967, que trata dos direitos daqueles profissionais
enquanto no serviço militar ativo, versa sobre matéria relativa ao regime
jurídico dos militares das Forças Armadas, ainda que tal direito só possa vir
a ser exercido após o término do serviço militar, já na órbita civil. Assim, em
vista do disposto no art. 61, § 1o, alínea ‘f’, da Constituição, trata-se de
proposta cuja iniciativa é privativa do Presidente da República.
40
Além do veto, determinou aos Ministérios da Defesa, da Saúde e da
Educação que analisassem a matéria e apresentassem relatório com eventuais
propostas.
O MD ficou com a incumbência de reestruturar a proposta de projeto de lei
para ser novamente submetida à avaliação do Congresso Nacional.
Inicialmente, recorreu-se ao contido na Portaria Normativa (PN) nº 13-MD,
de 5 de janeiro de 2006, e suas atualizações, do Ministro de Estado da Defesa, que
classifica as localidades e guarnições para efeito de pagamento da Gratificação de
Localidade Especial, a que se refere a Medida Provisória nº 2.215-10, de 31 de
agosto de 2001, e trata do acréscimo de tempo de serviço, constante na Lei nº
6.880, de 9 de dezembro de 1980, para formatar nova proposta, em cumprimento a
decisão presidencial.
De acordo com o constante na PN nº 13/MD, de 2006, para classificação
das guarnições especiais em categorias “A” ou “B”, são consideradas as condições
de atendimento de saúde, educação, transporte e acesso a centro desenvolvido
mais próximo, habitação, serviços e saneamento básico, distância de grandes
centros populacionais, apoio de outros órgãos e entidades da administração pública,
incidência de doenças e epidemias, comércio e lazer, importância estratégica, entre
outros fatores.
Atualmente, muitas das cidades ou regiões consideradas guarnições
especiais contam apenas com a presença de médicos militares que desenvolvem
um trabalho de extrema relevância social, que contribuem sobremaneira para a
melhoria dos níveis sanitários da população brasileira que vive nessas áreas
inóspitas, apoiando a realização dos programas nacionais de imunização, combate e
controle de endemias e surtos de doenças emergentes ou reemergentes, dentre
outras.
Dentre as guarnições especiais, consideradas como Categoria “A” ou “B”
muitas delas estão localizadas nas Regiões Norte, Centro-Oeste e Nordeste, onde
se detectam os mais baixos índices de voluntariado para o EAS, principalmente
porque os jovens médicos a serem convocados, pretendem concorrer aos processos
seletivos para a realização de residência médica e essas regiões são extremamente
deficitárias no acesso ao ensino continuado, pela falta de bibliotecas, preceptores,
congressos, simpósios, dentre outros.
41
A partir de tratativas entre os três ministérios, chegou-se a conclusão que o
assunto deveria ser submetido à CNRM, vinculada ao MEC, que é o órgão
governamental responsável pela normatização dos programas de residência médica
no Brasil.
Em 20 de setembro de 2011, o MD apresentou a sua proposta à CNRM que,
por unanimidade, mostrou-se sensível a analisar a proposta e equipará-la ao Provab,
mediante pequenas alterações, principalmente quanto à preceptoria a ser prestada
aos militares do EAS que prestassem o serviço militar em áreas da categoria “A” e
“B’. Entretanto, até a presente data a referida equiparação não se efetivou (ATA 5ª
REUNIÃO DA CNRM, p. 14).
A adoção desse incentivo traria benefício tanto para as Forças Armadas,
pela maior facilidade na captação de jovens médicos para realizar o EAS, bem como
às populações carentes da região Amazônica e de outras regiões do País que se
valem dos atendimentos prestados pelas Unidades de Saúde das Forças Armadas,
grandemente capilarizadas nos mais longínquos rincões do Brasil.
4.6 APROVAÇÃO DA PROPOSTA DE EMENDA À CONSTITUIÇÃO QUE PERMITE
ACÚMULO DE CARGOS PÚBLICOS POR MÉDICOS MILITARES
A CF/88 veda a acumulação de cargos públicos, ressalvando, entretanto,
algumas situações, conforme estabelece o inciso XVI do art. 37, com a redação que
lhe deu a Emenda Constitucional nº 19, de 1998.
As exceções toleradas pelo atual texto constitucional, desde que haja
compatibilidade de horários, são: a acumulação de dois cargos de professor; a de
um cargo de professor com outro, técnico ou científico; e a de dois cargos ou
empregos privativos de profissionais de saúde, com profissões regulamentadas,
desde que tais acumulações não resultem em remuneração que exceda o subsídio
mensal, em espécie, dos Ministros do Supremo Tribunal Federal, a teor do disposto
no art. 37, inciso XI da Constituição Federal. É presumível que essas ressalvas
visem a atender o interesse público, seja pela atratividade que tal acumulação possa
produzir, seja por propiciar melhor nível de especialização, em virtude das
tipicidades das profissões.
Nesse sentido, acredita-se que a situação do pessoal militar da área de
42
saúde, especialmente os médicos, mereça o mesmo tratamento, pois além de
atenderem o pessoal de suas Forças nos mais distantes pontos do País,
frequentemente assistem a população civil dessas localidades.
Cita-se, como exemplos, os Navios de Assistência Hospitalar (NAsH) da
Marinha do Brasil que desenvolvem trabalho extremamente importante às
populações ribeirinhas, onde a falta de profissionais de saúde torna precário o
acesso daquelas populações a serviços básicos de saúde e a outros de maior grau
de complexidade, destacando-se o 6º Distrito Naval, localizado em Ladário / MS, na
área do Pantanal Mato-grossense, que atende grande parcela da população local,
por intermédio de ações de assistência cívico-social (ACISO), utilizando os seus
meios navais e o 9º Distrito Naval, localizado em Manaus / AM, que em 2008, com o
emprego de três NAsH e, em 2009, com apenas um Navio, prestou,
respectivamente, 68.496 e 25.900 atendimentos na Região Amazônica.
O Exército Brasileiro presta importante apoio médico à população do Norte
do Brasil, com destaque para a atuação dos Hospitais Guarnição de São Gabriel da
Cachoeira (H Gu SGC) e de Tabatinga (H Gu T), ambos no Amazonas, responsáveis
pelo atendimento de mais de 300.000 pessoas ao ano, ao longo do Rio Negro e
Solimões, respectivamente. Ressaltam-se, também, os atendimentos médicos
prestados pelos Pelotões Especiais de Fronteira (PEF) da 12ª Região Militar que
chegam, em média, a 750 ao mês (incluindo procedimentos cirúrgicos).
A Força Aérea Brasileira também presta atendimento médico e odontológico,
mediante ações cívico-sociais em varias localidades do Brasil. Atualmente, é a
responsável pelo transporte das vacinas disponibilizadas pelo Programa Nacional de
Imunizações (PNI) do MS às comunidades da Amazônia, incluindo os Distritos
Sanitários Especiais Indígenas (DSEI). Essa missão é denominada Operação Gota.
Em decorrência dessa disposição legal, o número de médicos militares que
pedem demissão das Forças Armadas vem aumentando consideravelmente,
diminuindo a eficiência do atendimento médico-hospitalar. Esse fato também
contribui para a diminuição do número de médicos voluntários para realizarem o
EAS.
De posse dessas informações, o então Senador Marcelo Crivella, do Estado
do Rio de Janeiro, apresentou a Proposta de Emenda à Constituição (PEC) nº 122,
de 2011, para que o texto do inciso VIII do § 3º do art. 142 da Carta Magna seja
43
alterado e passe a vigorar com a seguinte redação, criando isonomia entre os
servidores civis e os militares das Forças Armadas:
Art. 1º. O inciso VIII do § 3º do art. 142, da Constituição Federal, passa a
vigorar com a seguinte redação:
“................................................................................................................
Art. 142. ....................................................................................................
.................................................................................................................
§ 3º. ..........................................................................................................
.................................................................................................................
VIII – aplica-se aos militares o disposto no art. 7º, incisos VIII, XII, XVII,
XVIII, XIX e XXV, e no art. 37, incisos XI, XIII, XIV, XV e XVI, c;
...........................................................................................................(NR)”
A PEC nº 122, de 2011, foi analisada pela Comissão de Constituição, Justiça
e Cidadania (CCJC) e obteve parecer favorável à sua aprovação, com a seguinte
emenda:
Dê-se ao art. 142 da Constituição Federal, nos termos do que dispõe o art.
1º da Proposta de Emenda à Constituição nº. 122, de 2011, a seguinte
redação:
Art. 142.............................................................................................................
..........................................................................................................................
§ 3º....................................................................................................................
..........................................................................................................................
VIII – aplica-se aos militares o disposto no art. 7º, incisos VIII, XII, XVII,
XVIII, XIX e XXV, e no art. 37, incisos XI, XIII, XIV, XV, bem como, na forma
da lei e com prevalência da atividade militar, o inciso XVI, c;
..........................................................................................................................
................................................................................................................ (NR)
A CCJC justificou que a emenda apresentada decorreu de sugestão da
Assessoria Parlamentar do MD, no sentido de ressalvar a precipuidade do vínculo
militar sobre outros eventualmente estabelecidos, de sorte a garantir que a atividade
castrense não será preterida, conforme prescreve a Lei nº. 6.880, de 9 de dezembro
de 1980, o “Estatuto dos Militares”, in verbis:
Art. 29. ......................................................................................................
..................................................................................................................
§ 3º No intuito de desenvolver a prática profissional, é permitido aos oficiais
titulares dos quadros ou serviços de saúde e de veterinária o exercício de
atividade técnico-profissional no meio civil, desde que tal prática não
prejudique o serviço e não infrinja o disposto neste artigo.
.................................................................................................................”
(grifo nosso)
44
Em 10 de julho de 2013, após a aprovação da CCJC, a PEC foi
encaminhada a Subsecretaria de Coordenação Legislativa do Senado Federal
(SSCLSF) para tramitação em plenário.
4.7 INSTITUIÇÃO DO SERVIÇO CIVIL OBRIGATÓRIO
Segundo Mercer (2011), o serviço civil obrigatório na America Latina teve
origem no México em 1936, com o emprego de médicos recém-formados, sendo
requisito obrigatório para a obtenção do registro profissional. Inicialmente, durava 5
meses, mas em 1945 passou para 12 meses. Serviu para aumentar a assistência
médica à população residente em áreas desassistidas. Os estudantes participavam
por ser uma obrigação curricular, mas ao final não permaneciam nas localidades
onde estagiaram.
Alguns países americanos (Chile, Peru, Colômbia, Costa Rica, Equador,
dentre outros), adotaram o serviço civil obrigatório, a denominação pode mudar de
país para país, para atender a dois objetivos básicos, que são: assistir às
populações de baixa renda e com acesso precário ao sistema de saúde, bem como
ampliar a capacitação profissional para o trabalho comunitário em saúde (MACIEL
FILHO, 2007).
A criação de um serviço civil no Brasil não é um projeto inédito. Seu mais
recente resgate foi feito pela Estratégia Nacional de Defesa (END), aprovada pelo
Decreto nº 6.703, de 18 de dezembro de 2008, quando determina a apresentação de
estudo de viabilidade de criação e regulamentação de um serviço civil de amplas
proporções, abrangendo todo o território nacional, que aproveite, progressivamente,
os jovens brasileiros que não forem incorporados no Serviço Militar.
Na END identificam-se os seguintes objetivos a serem atingidos pelo serviço
civil:

reafirmar a unidade nacional: visualiza-se a reafirmação da unidade
nacional como sendo o objetivo principal do serviço civil, seu farol
norteador. De ampla abrangência e natureza intangível, seria alcançado
pela execução de tarefas que visem o cumprimento dos preceitos da
45
CF/88, como: redução das desigualdades, promoção do bem-estar e
melhor formação dos cidadãos;

atender às carências do povo brasileiro: são inúmeras e graves as
carências do povo brasileiro, particularmente as ligadas às áreas sociais,
como saúde, educação e assistência social;

criar um espírito de voluntariado e de cidadania: a sociedade brasileira,
particularmente os jovens, necessita ser despertada para a realidade
nacional e para a necessidade de sua participação ativa na solução dos
problemas nacionais. Pela execução de tarefas que auxiliem a reduzir as
carências da população, contribuir-se-á para o desenvolvimento da
cidadania e do espírito voluntário no povo brasileiro; e

contribuir para a mobilização nacional: o serviço civil deverá contribuir
para constituição de parcela mobilizável do País, seja na eventualidade
de uma mobilização nacional, seja em situações de emergência de
caráter puramente civil.
No presente trabalho o foco é a busca de soluções para o déficit de médicos
em áreas carentes. Desse modo, pretende-se abordar o serviço civil obrigatório para
médicos formados com custeio de recursos públicos, haja vista que a formação
desses profissionais é extremamente onerosa aos cofres públicos, portanto, é justa a
contrapartida à sociedade brasileira, mediante a prestação de serviços cívicosociais.
Sobre o tema, tramita no Senado Federal, o PLS nº 168, de 2012, de autoria
do Senador Cristovam Buarque, do Distrito Federal, que institui o exercício social da
profissão para garantir emprego e exigir prestação de serviço dos graduados em
medicina que obtiveram seus diplomas em cursos custeados com recursos públicos,
em instituições públicas ou privadas.
O PLS nº 168, de 2012, tem a seguinte redação:
Art. 1º Os graduados em medicina que tiverem obtido seus diplomas em
cursos custeados com recursos públicos, em instituições públicas ou
privadas, obrigam-se a um período de dois anos de exercício social da
profissão, imediatamente após a sua conclusão, durante os quais prestarão
serviços contínuos, na sua área profissional, em municípios com menos de
trinta mil habitantes e/ou em comunidades carentes de regiões
metropolitanas.
46
Art. 2º As instituições de educação superior públicas e as que, embora
privadas, tenham estudantes no regime de gratuidade integral, organizarão
seus cursos de medicina com as seguintes características, entre outras:
I – programas de extensão, desde o primeiro período, para a familiarização
dos alunos com seu futuro campo de exercício social da profissão;
II – programas de prestação de serviços de saúde destinados
especificamente ao exercício social da profissão, em municípios com menos
de trinta mil habitantes e/ou em comunidades carentes de regiões
metropolitanas, articulados com o sistema único de saúde – SUS, e com o
governo federal, estadual ou municipal, que se responsabilizarão pela
remuneração dos profissionais;
III – experiências curriculares durante todos os períodos dos cursos que
reproduzam as condições reais de trabalho em comunidades carentes e
isoladas, que desenvolvam habilidades, entre outras, de percepção de
problemas de saúde e de tomadas de decisão autônomas e eficazes que
garantam os direitos da população.
Art. 3º O exercício social da profissão será cumprido em jornada integral e
exclusiva de quarenta horas semanais, com contrato regular de trabalho,
financiado pela rede de saúde à qual o médico recém-formado estiver
vinculado.
Parágrafo único. Durante os dois anos do exercício social da profissão, o
médico gozará de todos os direitos trabalhistas, incluídos os da previdência
social, contando o tempo integralmente para sua aposentadoria.
Art. 4º As instituições privadas que receberem recursos públicos para
financiar a gratuidade integral para a totalidade ou parcela de seus alunos,
somente serão recredenciadas e obterão reconhecimento de seus cursos de
medicina, se apresentarem às autoridades competentes os convênios com
os governos contratantes dos exercícios sociais da profissão e relatórios
que comprovem sua plena realização nos exercícios previstos em cada
projeto, para os alunos bolsistas do setor público.
Art. 5º Os efeitos desta Lei ocorrerão em duas fases:
I – para obrigar os estudantes à prestação de serviços sob forma de
exercício social da profissão, após a conclusão do curso de medicina, a
partir do primeiro dia de janeiro do segundo ano subsequente à publicação
desta Lei;
II – para obrigar as instituições a implantar programas de extensão e outras
atividades curriculares a que se refere o art. 2º, a partir do primeiro ano
subsequente à publicação desta Lei.
Art. 6º Esta Lei entra em vigência na data de sua publicação.
O PLS, em comento, avança na introdução de aspectos sociais
importantíssimos para a formação de médicos, voltados para uma abordagem de
caráter mais generalista e articulada com a prática na área da atenção básica em
saúde, sendo um exercício social da profissão, pois reproduzam condições reais de
trabalho em comunidades carentes que poderão desenvolver, nos futuros
profissionais da saúde, habilidades diagnósticas e de decisão autônomas.
Essa proposta visa dotar os futuros médicos de competências requeridas
para a atuação em localidades remotas e de maior vulnerabilidade social, onde são
47
escassas as possibilidades de contar com equipes de especialistas ou com exames
e aparelhos sofisticados e intensivos em tecnologia.
A documentação encontra-se em análise na Comissão de Educação (CE) do
Senado Federal, que verificou a necessidade de fazer algumas emendas,
principalmente em relação aos médicos que prestam o Serviço Militar Obrigatório,
que em muitos casos acabam sendo direcionados pelas Forças Armadas para a
atuação em áreas carentes e distantes dos polos de maior concentração
populacional. Outro ajuste se refere ao esclarecimento que o cumprimento do
dispositivo legal somente se aplicará aos médicos formados após a vigência da lei.
Por fim, há necessidade de restringir essa exigência, no caso dos bolsistas de
instituições privadas, àqueles financiados com recursos públicos.
4.8 CRIAÇÃO DA CARREIRA DE ESTADO PARA O MÉDICO DO SUS
O CFM (2013), em seu Portal Médico, apontou que a criação da carreira de
estado para o médico do SUS seria a melhor alternativa para ampliar o acesso ao
atendimento em áreas de difícil provimento, pois contribuiria para sanar alguns
problemas crônicos da saúde pública no Brasil, como a precarização do trabalho
médico, a deficiência da rede assistencial de atenção básica e a falta de políticas de
interiorização de médicos. A referida carreira, de acordo com a proposta do CFM,
precisaria ser desenhada aos moldes das carreiras dos promotores e juízes no
âmbito do Poder Judiciário.
Para o sucesso da proposta, os seguintes aspectos, dentre outros, seriam
obrigatórios: a inserção por meio de concurso público realizado pelo MS,
obedecendo-se a Lei nº 8.112/1999 (Regime Jurídico Único); possibilidade de
ascensão profissional e transferência de local; condições de atualização científica e
teleconferência para a obtenção de uma segunda opinião médica; jornada de
trabalho com carga horária de 40 horas semanais, com dedicação exclusiva;
referência de internação e encaminhamento de emergências; condições de trabalho
com uma equipe de saúde; e remuneração adequada.
48
Sobre o assunto em tela, duas emendas constitucionais tramitam no
Congresso Nacional. No Senado Federal, a PEC de nº 342, de 2011 e na Câmara
dos Deputados, a de nº 4543, de 2009. Ambas têm sido amplamente debatidas
inclusive em audiências públicas.
O CFM ressalta que para resolver esse importante problema, além dos
profissionais de saúde, há necessidade de investimento em hospitais ou postos de
saúde, laboratórios de análises clínicas, um sistema de regulação estadual eficaz,
com rede de transporte instalada para a transferência dos pacientes necessitados
para centros de maior complexidade, que permitam a boa prática médica e o
atendimento digno aos pacientes. Sugere, ainda, que os concursos deveriam
atender, de forma prioritária, as especialidades de Clínica Médica, Pediatria,
Ginecologia, Obstetrícia, Cirurgia Geral e Saúde da Família, de acordo com as
necessidades sociais e epidemiológicas das regiões atendidas e do porte
populacional dos municípios circunscritos.
Segundo Martins (2011), a experiência internacional mostra que carreiras
profissionais e residência médica são os principais fatores de fixação de médicos em
áreas remotas.
4.9 PROGRAMA MAIS MÉDICOS
O Programa Mais Médicos foi instituído por intermédio do constante na
Medida Provisória (MP) nº 621, de 8 de julho de 2013, e tem por finalidade
disponibilizar médicos para atender a população que vive nas áreas desassistidas
do País. O Programa apresenta duas vertentes, uma na formação de médicos e a
outra consiste na seleção de médicos para participarem do Projeto Mais Médicos
para o Brasil.
2
PEC nº 34, de 2011. Autores: Senador Vital do Rêgo e outros Senadores. Ementa: Dispõe sobre a
criação da carreira de médico de Estado. Disponível em: http://www.senado.gov.br/
atividade/materia/Consulta.asp?STR_TIPO=PEC&TXT_NUM=34&TXT_ANO=2011&Tipo_Cons=6&IN
D_ COMPL=&FlagTot=1. Acesso em: 29 jun. 2013.
3
PEC nº 454, de 2009. Autores: Srs Ronaldo Caiado e Eleuses Paiva. Ementa: Altera o Título VIII,
Capítulo II, Seção II - "Da Saúde" -, da Constituição da República Federativa do Brasil de 1988.
Justificação: Altera a Constituição Federal de 1988, estabelecendo diretrizes para a organização da
carreira única de Médico de Estado. Disponível em: http://www.camara.gov.br/proposicoesWeb/
prop_mostrarintegra?codteor=727136&filename=PEC+454/2009. Acesso em: 29 jun. 2013.
49
De acordo com a proposta, em relação à graduação dos futuros médicos, a
partir de 1º de janeiro de 2015, a formação dos ingressantes nos cursos de medicina
será composta por dois ciclos distintos e complementares entre si. No primeiro ciclo
serão cumpridas as diretrizes curriculares atuais, com carga horária mínima de 7.200
horas. O segundo ciclo corresponderá ao treinamento em serviço, exclusivamente
na atenção básica à saúde e em urgência e emergência no âmbito do SUS, com
duração mínima de dois anos e supervisionado, tecnicamente, por médico detentor
de título de pós-graduação. Esse ciclo será considerado componente curricular
obrigatório do curso de graduação em medicina, sendo requisito para a obtenção do
diploma de médico. No segundo ciclo, o estudante fará jus ao recebimento de uma
bolsa, com valor a ser definido pelo MS, o qual ainda poderá ser aproveitado como
uma etapa dos programas de residência médica ou de outro curso de pósgraduação. Será, também, autorizada a criação de novas escolas médicas privadas,
mediante aval de viabilidade do MEC, nas áreas carentes de formação e de
assistência à população.
O Projeto Mais Médicos para o Brasil visa selecionar médicos interessados
em participar de ações de aperfeiçoamento em atenção básica, em regiões carentes
de assistência médica. Será dada prioridade para a escolha de médicos formados
em instituições de educação superior brasileiras ou com diploma revalidado no País.
Na hipótese das vagas não serem preenchidas, estas serão oferecidas inicialmente
a médicos brasileiros formados em instituições estrangeiras com habilitação para
exercício da medicina no exterior e, finalmente, a médicos estrangeiros com
habilitação para exercício de medicina no exterior, mediante chamamento público
internacional ou celebração de instrumentos de cooperação com organismos
internacionais.
Os médicos graduados em instituição de educação superior estrangeira
serão submetidos a processo de acolhimento e avaliação, a serem desenvolvidos
pelo MEC e MS, com a finalidade de garantirem a adaptação aos princípios e
diretrizes do SUS, a adequação à realidade epidemiológica brasileira e a capacidade
de comunicação em língua portuguesa.
Para fins do Projeto em tela, serão chamados de médicos participantes, os
médicos intercambistas e os médicos formados em instituição de educação superior
brasileira ou com diploma revalidado e de médicos intercambistas, os médicos
50
formados em instituição de educação superior estrangeira com habilitação para
exercício da medicina no exterior.
O aperfeiçoamento dos médicos participantes ocorrerá por meio da oferta de
curso de especialização por instituição pública de educação superior e envolverá
atividades de ensino, pesquisa e extensão, que terá componente assistencial
mediante integração ensino-serviço e terá prazo de três anos, prorrogável por igual
período, definido em ato conjunto dos Ministros de Estado da Educação e da Saúde.
O médico intercambista exercerá a medicina exclusivamente no âmbito das
atividades de ensino, pesquisa e extensão do Projeto Mais Médicos para o Brasil,
sendo dispensado da realização do REVALIDA. Ficará, porém, impedido de exercer
medicina fora das atividades do referido Projeto. A MP nº 621/2013, prevê que os
CRM emitam registro provisório aos médicos intercambistas, mediante apresentação
de declaração de participação no Projeto Mais Médicos para o Brasil, fornecido pela
coordenação do Programa.
Os médicos participantes terão direito a percepção de bolsa-formação e
ajuda de custo, que não poderá exceder a importância correspondente ao valor de
três bolsas-formação. Os valores das bolsas e da ajuda de custo e suas condições
de pagamento serão estabelecidos pelos Ministros de Estado da Educação e da
Saúde. Para a primeira edição, a ocorrer em 2013, foi estipulado o valor da bolsaformação em R$ 10.000,00, que será paga integralmente pelo MS (BRASIL, 2013b).
A MP nº 621/2013 foi encaminhada ao Congresso Nacional para apreciação
do Plenário. A Câmara Federal adiou para agosto de 2013, a instalação de comissão
especial para analisar o conteúdo da proposta do Executivo, a qual recebeu 567
propostas de emendas parlamentares no período previsto para apresentação de
sugestões ao texto.
Antes mesmo da apreciação pelo Congresso Nacional, devido a forte reação
negativa dos reitores de universidades e da classe médica, os autores da MP
decidiram declinar da proposta de estender o curso de medicina de seis para oito
anos. Para tanto, criaram um comissão de especialistas, chefiada pelo ex-Ministro
da Saúde Adid Jatene, que apresentou uma solução de em vez de dois anos a mais
no currículo da graduação, os últimos dois anos da formação regular seriam
destinados à residência médica obrigatória SUS.
51
Em relação à 1ª edição do Programa Mais Médicos para o Brasil, o MS
divulgou que foram selecionados 1.753 médicos para atuarem em 626 municípios.
Destes, 51,3% são municípios de maior vulnerabilidade social localizados no interior
do País e 48,6% nas periferias de capitais e regiões metropolitanas. Ressalta-se que
13.707 postos de trabalho médico em 2.885 cidades não foram preenchidos
(BRASIL. Ministério da Saúde. 2013f).
52
5 CONCLUSÃO
O presente trabalho procurou apontar os diversos fatores que interferem no
provimento e fixação dos médicos nas áreas mais vulneráveis do País, que podem
ser enfrentados mediante políticas que contemplem a melhoria da infraestrutura da
rede de atenção à saúde, a garantia de educação continuada, a justa remuneração,
a carreira de estado para médicos e a troca permanente de experiências, entre
outras.
No primeiro capitulo foram apresentados os projetos e programas adotados
nos últimos 50 anos, para ampliar o atendimento médico às populações
desassistidas no Brasil, os quais na prática não trouxeram benefícios significativos à
população alvo, resultando na extinção da maioria desses projetos e programas.
Entre os programas ainda em vigor, destaca-se a grande expectativa
referente ao Provab, haja vista que em sua segunda edição houve um aumento na
adesão de 1.000% em relação à primeira edição, de 380 em 2012, para 3.801
médicos participantes em 2013, portanto, poderá se efetivar como uma medida
positiva para o enfrentamento do problema em comento.
No segundo capítulo discutiu-se sobre o cenário atual da demografia médica
no Brasil, utilizando-se dados dos órgãos cartoriais da classe médica, os conselhos
regionais de medicina, os quais serviram para confirmar a hipótese de que o
problema da falta de assistência à saúde da população vivendo nas regiões remotas
e nas periferias das grandes cidades é decorrente da má distribuição geográfica dos
médicos, haja vista que se constata razão acima de 2 médicos por 1.000 habitantes
nas localidades com melhor infraestrutura socioeconômica e cultural, bem como
onde existem redes assistenciais mais robustas e bem equipadas tecnologicamente
com recursos humanos qualificados.
No terceiro capítulo foram abordadas as estratégias em adoção ou passiveis
de adoção pelos órgãos governamentais, que possam contribuir para a reformulação
das políticas públicas de saúde em vigor, com vistas a racionalizar a distribuição de
médicos no Brasil e, consequentemente, diminuir as iniquidades sociais existentes
no País, além de cumprir os princípios constitucionais.
Nesse sentido, autoridades no assunto afirmaram que os principais fatores
para a efetivação do provimento e fixação de médicos são a implantação de cursos
53
de formação médica e programas de residência médica nas localidades carentes, a
criação da carreira de estado para médicos do SUS e a melhoria da infraestrutura da
rede assistencial de saúde.
Em relação ao Programa Mais Médicos, abordou-se que ao ser elaborado
sem ouvir todos os interessados e afrontar dispositivos da legislação brasileira, foi
concebido, salvo melhor juízo, com vícios de legalidade que podem torná-lo inviável
em curto prazo e tornar-se mais uma estratégia fracassada.
Tratou-se nesse terceiro capitulo sobre a urgente necessidade de bonificar a
atuação do médico durante o EAS, bem como permitir aos médicos militares o
acúmulo de cargos públicos, facilitando a captação desses profissionais que
principalmente nas regiões inóspitas são a única presença do Estado no
desempenho de atividades de saúde pública, contribuindo para a melhoria dos
níveis sanitários da população, pela atuação nas campanhas de vacinação, no
combate e controle de endemias, doenças emergentes ou reemergentes, dentre
outras.
Tratou-se, também, sobre a criação do serviço civil obrigatório para médicos
formados com custeio de recursos públicos, haja vista que a formação desses
profissionais é extremamente onerosa aos cofres públicos, portanto, seria justa uma
contrapartida à sociedade brasileira, mediante a prestação de serviços cívicosociais.
Em síntese, ao analisar os programas e projetos relativos ao assunto em
questão, constatou-se que muitas dessas medidas para enfrentar o problema da má
distribuição, provimento e fixação de médicos no país foram adotadas sem ouvir os
profissionais de saúde, os gestores, os legisladores, as instituições de ensino e
pesquisa e as entidades de classe, que por intermédio de suas percepções,
expertises e experiências em saúde pública poderiam identificar os gargalos na
assistência à saúde da população em todo o território nacional e elencar as
intervenções governamentais mais adequadas para reduzir as desigualdades sociais
no Brasil, evitando, como isso, a repetição dos insucessos anteriores.
Por fim, como subsídio às autoridades com poder decisório, recomenda-se
que para a implantação de qualquer política pública ou estratégia em saúde, a fim de
enfrentar o problema da má distribuição, provimento e fixação de médicos no país
busque-se a sinergia de todos os atores envolvidos, o que facilitará sobremaneira o
54
sucesso na missão e o cumprimento dos preceitos constitucionais referentes ao
SUS, bem como a consolidação dos Objetivos Fundamentais da Nação Brasileira e,
em última instância, a conquista do objetivo máximo do povo brasileiro, o Bem
Comum.
55
REFERÊNCIAS
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Programa Mais Médicos. Disponível em:
http://www2.camara.leg.br/camaranoticias/noticias/SAUDE/447854-ADIADAINSTALACAO-DE-COMISSAO-PARA-ANALISAR-MP-DO-PROGRAMA-MAISMEDICOS.html. Acesso em: 17 jul. 2013.
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57
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instituições de ensino; e dá outras providências). Disponível em:
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