UNIVERSIDADE FEDERAL DO TRIÂNGULO MINEIRO
MARIA HELENA SOARES
ESTUDO DA ATEROSCLEROSE EM AORTAS ABDOMINAIS COM
ANEURISMA EM PACIENTES AUTOPSIADOS
UBERABA – MG
2015
MARIA HELENA SOARES
ESTUDO DA ATEROSCLEROSE EM AORTAS ABDOMINAIS COM
ANEURISMA EM PACIENTES AUTOPSIADOS
Tese apresentada ao Programa de PósGraduação em Ciências da Saúde, área de
concentração
“Patologia
Básica
e
Experimental” da Universidade Federal do
Triângulo Mineiro, como requisito parcial para
obtenção do Título de Mestre em Ciências da
Saúde.
Orientador: Prof. Dr. Vicente de Paula Antunes
Teixeira
UBERABA – MG
2015
MARIA HELENA SOARES
ESTUDO DA ATEROSCLEROSE EM AORTAS ABDOMINAIS COM
ANEURISMA EM PACIENTES AUTOPSIADOS
Tese apresentada ao Programa de PósGraduação em Ciências da Saúde, área de
concentração
“Patologia
Básica
e
Experimental” da Universidade Federal do
Triângulo Mineiro, como requisito parcial
para obtenção do Título de Mestre em
Ciências da Saúde.
Uberaba, 24 de Fevereiro de 2015.
Banca Examinadora:
____________________________________________________
Prof. Dr. Vicente de Paula Antunes Teixeira – Orientador
Universidade Federal do Triângulo Mineiro
_____________________________________________________
Prof. Dr. Alex Augusto Silva
Universidade Federal do Triângulo Mineiro
_____________________________________________________
Profa. Dra. Renata Beatriz Silva
Universidade Federal de Goiás
AGRADECIMENTO
Quero agradecer, еm primeiro lugar, а Deus, pela força е coragem
durante toda esta longa caminhada.
À minha Mãe e minha irmã, o cuidado е dedicação que vocês me
deram, еm alguns momentos, e а esperança pаrа seguir. Pai, sυа
presença espiritual significou segurança е certeza dе qυе não estou
sozinha nessa caminhada.
Agradeço também ао mеυ esposo, Cláudio, qυе dе forma especial е
carinhosa mе dеυ força е coragem, mе apoiando nоs momentos dе
dificuldades.
Quero agradecer também aos meus filhos, Victor Hugo, Maria
Cristina е Luísa Helena, qυе iluminaram dе maneira especial оs meus
pensamentos mе levando а buscar mais conhecimentos. Е nãо
deixando dе agradecer dе forma especial meus netos João Victor,
Geovana, Gean е Heloísa, pelo simples fato de vocês existirem.
Ao meu orientador Professor Vicente de Paula Antunes Teixeira.
Companheiro dе caminhada ао longo dо curso dе Pós-graduação. Еυ
posso dizer qυе а minha formação, inclusive pessoal, nãо teria sido а
mesma sеm а sυа pessoa.
À professora Mara Lúcia da Fonseca Ferraz pelo convívio, pеlо
apoio, pеlа compreensão е pela amizade.
A todos оs (as) professores (as) da Patologia Geral, qυе foram tãо
importantes nа minha vida acadêmica е nо desenvolvimento dеstа
dissertação.
Аоs amigos е colegas de caminhada de Pós-graduação, pelo incentivo
е pelo apoio constantes.
Ao amigos e todos os (as) funcionários (as) da Patologia Geral,
pessoas cоm quem convivi nesses espaços ао longo desses anos. А
experiência dе υmа produção compartilhada nа comunhão cоm
amigos nesses espaços foram а melhor experiência dа minha
formação acadêmica.
“Por vezes sentimos que aquilo que
fazemos não é senão uma gota de
água no mar. Mas o mar seria
menor se lhe faltasse uma gota”.
(Madre Teresa de Calcutá)
APOIO FINANCEIRO
Este trabalho foi realizado graças aos auxílios financeiros recebidos da Universidade
Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), da Fundação de Ensino e Pesquisa de Uberaba
(FUNEPU), da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG), da
Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior CAPES) e do Conselho
Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
RESUMO
Introdução: a aterosclerose é uma doença inflamatória crônica que ocorre em resposta à
agressão endotelial e pode atuar como fator responsável por várias doenças cardiovasculares.
Faz-se necessário a descrição de alguns aspectos da evolução da doença e seus fatores
constitucionais. Objetivo: descrever as características morfológicas e morfométricas da aorta
abdominal e torácica em relação à idade, ao gênero, a cor e à causa de morte. Material e
Métodos: foram avaliadas 22 amostras de aortas de pacientes obtidas de autópsias realizadas
no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), UberabaMG, no período de 1976 a 2004, agrupados em pacientes com aneurisma (CA) e sem
aneurisma (SA). A avaliação macroscópica da intensidade da aterosclerose foi descrita
quantitativamente em centímetros. Foram feitas as colorações por Picro-sirius e pelo método
Verhoeff para quantificação microscópica de fibras colágenas e elásticas, respectivamente. A
análise foi feita pelo software de morfometria Leica QWin Plus®. Para a análise estatística foi
elaborada uma planilha eletrônica no Microsoft Excel® e os dados foram analisados
utilizando-se o programa eletrônico SigmaStat® 2.03. Resultados: a média de idade dos casos
com aneurisma foi de 70,2±8,8 anos e houve uma correlação positiva e não significativa entre
a intensidade de aterosclerose e a idade no grupo total (rS=0,281; p=0,203). Em relação à
intensidade de aterosclerose não houve diferença significativa nos resultados do grupo CA
quando comparado ao grupo SA quanto ao gênero feminino (F=2,454; p=0,096), a cor branca
(F=3,031; p=0,056), ao segmento da aorta abdominal (F= 2,808; p=0,069), e à causa de morte
não cardiovascular (F=2,009; p=0,149). E ainda no grupo CA observou-se uma correlação
positiva e não significativa entre a intensidade de aterosclerose e a porcentagem de fibras
colágenas (rS=0,576; p=0,063)
e
elásticas (rS=0,561; p=0,071). Conclusão: o método
macroscópico empregado nesse trabalho apresenta-se com maior sensibilidade para
determinar a intensidade da aterosclerose em segmentos de aorta. Sendo que o processo de
envelhecimento provoca alterações morfológicas na parede das artérias e favorece o
aparecimento de aneurismas vasculares.
Descritores: Aneurisma. Aorta Abdominal. Aterosclerose. Autopsia.
ABSTRACT
Introduction: atherosclerosis is a chronic inflammatory disease that occurs in response to
endothelial aggression and may act as a factor responsible for various cardiovascular diseases.
A description of some aspects of the disease evolution and constitutional factors is necessary.
Objective: To describe the morphological and morphometric characteristics of the abdominal
aorta and chest in terms of age, gender, color and the cause of death. Material and Methods:
We evaluated 22 samples of aortas obtained patient autopsies performed at the Clinical
Hospital of the Federal University of Triangulo Mineiro (UFTM), Uberaba-MG, in 1976 and
2004, grouped in aneurysm patients (CA) and without aneurysm (SA). Macroscopic
evaluation of the intensity of atherosclerosis has been quantitatively described in centimeters.
The stains were made by picrosirius and the Verhoeff method for microscopic quantification
of collagen and elastic fibers, respectively. The analysis was done by morphometry software
Leica QWin Plus®. For the statistical analysis it created a spreadsheet in Microsoft Excel®
and data were analyzed using the electronic program SigmaStat® 2.03. Results: The mean
age of the cases with aneurysms was 70.2 ± 8.8 years and there was a positive and no
significant correlation between the intensity of atherosclerosis and age of the total group
(rS=0.281, p=0.203). Regarding the intensity of atherosclerosis there was no significant
difference in the CA group results when compared to the group SA as the female gender
(F=2.454, p=0.096), white (F=3.031, p=0.056), the segment abdominal aorta (F=2.808,
p=0.069), and the cause of non-cardiovascular death (F=2.009, p=0.149). And yet in the CA
group there was a positive and no significant correlation between the intensity of
atherosclerosis and the percentage of collagen fibers (rS=0.576, p=0.063) and elastic
(rS=0.561, p=0.071). Conclusion: the macroscopic method employed in this work is
presented with greater sensitivity to determine the amount of atherosclerosis in the aorta
segments. Since the aging process causes morphological changes in the arterial wall and
favors the onset of vascular aneurysms.
Keywords: Aneurysm. Abdominal Aorta. Atherosclerosis. Autopsy.
LISTA DE TABELAS E FIGURAS
Tabela 1 – Características gerais dos pacientes autopsiados dos grupos CA e AS ................ 35
Figura 1 – Segmento de aorta abdominal com aneurisma de paciente autopsiado no
HC/UFTM no período de 1976 a 2004. (A) Dilatação aneurismática (50% ou mais); (B)
Observam-se placas fibro-ateromatosas com calcificações (aterosclerose acentuada) .......... 22
Figura 2 – Exemplos de segmentos de aorta para a classificação: discreta, moderada e
acentuada ............................................................................................................................ 30
Figura 3 A - Metodologia para classificação quantitativa (em centímetros). ....................... 30
Figura 3 B - Metodologia para classificação quantitativa (em centímetros). ....................... 30
Figura 3 C1 - Metodologia para classificação quantitativa (em centímetros). ..................... 30
Figura 3 C2 - Metodologia para classificação quantitativa (em centímetros). ..................... 31
Figura 3 D - Metodologia para classificação quantitativa (em centímetros). ....................... 31
Figura 4 – Procedimento histoquímico para a realização do trabalho, utilizando a coloração
Picro-sírius no aumento final de 620X, aspecto morfológico da porcentagem do colágeno da
camada íntima da aorta com aneurisma: (A) Fragmento da camada íntima da aorta examinado
sob luz polarizada; (B) Fragmento da camada íntima da aorta quantificado ......................... 32
Figura 5 – Procedimento histoquímico para a realização do trabalho, utilizando a coloração
Verhoeff no aumento final de 620X, aspecto morfológico da porcentagem da fibra elástica da
camada íntima da aorta com aneurisma: (A) Fragmento da camada íntima da aorta examinado
sob luz comum; (B) Fragmento da camada íntima da aorta quantificado ............................. 33
Figura 6 – Correlação entre idade e intensidade de aterosclerose ........................................ 35
Figura 7 – Comparação da intensidade da aterosclerose em aortas nos grupos CA e SA em
relação ao gênero ................................................................................................................ 36
Figura 8 – Comparação da intensidade da aterosclerose em aortas nos grupos CA e SA em
relação à cor dos pacientes autopsiados ............................................................................... 36
Figura 9 – Comparação da intensidade da aterosclerose macroscópica em aortas nos grupos
com e sem aneurisma em relação ao segmento da aorta dos pacientes autopsiados .............. 37
Figura 10 – Comparação da intensidade da aterosclerose macroscópica em aortas nos grupos
com e sem aneurisma em relação à presença ou não de doença cardiovascular nos pacientes
autopsiados ......................................................................................................................... 37
Figura 11 – Porcentagem de fibras colágenas nos grupos CA e AS ..................................... 38
Figura 12 – Porcentagem de fibras elásticas nos grupos CA e AS ....................................... 38
Figura 13A - Correlação entre intensidade de aterosclerose e fibras colágenas (grupo CA) 39
Figura 13B - Correlação entre intensidade de aterosclerose e fibras colágenas (grupo SA) . 39
Figura 13C - Correlação entre intensidade de aterosclerose e fibras elásticas (grupo CA)... 39
Figura 13D - Correlação entre intensidade de aterosclerose e fibras elásticas (grupo SA) ... 39
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
A
Segmento de aorta abdominal
ABNT
Associação Brasileira de Normas Técnicas
B
Pacientes brancos
C
Causa de morte cardiovascular
CA
Pacientes com aneurisma
CE
Células endoteliais
CEP
Comitê de Ética em Pesquisa
CML
Célula muscular lisa
DCbv
Doença cerebrovascular
DCV
Doença cardiovascular
F
Pacientes do gênero feminino
HC/UFTM
Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro
IBGE
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
M
Pacientes do gênero masculino
MEC
Matriz extracelular
MG
Minas Gerais
n
Número de pacientes
NB
Pacientes não brancos
NC
Causa de morte não cardiovascular
OMS
Organização Mundial da Saúde
PS
Picrosírius
SA
Pacientes sem aneurisma
T
Segmento de aorta torácico
USA
United States of American
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .............................................................................................................. 15
1.1 VASOS SANGUÍNEOS ................................................................................................ 15
1.1.1 Características anatômicas e funcionais .................................................................. 15
1.1.2 Espessamento da íntima – uma resposta a lesões vasculares .................................. 16
1.2 AORTA ......................................................................................................................... 17
1.3. ATEROSCLEROSE ..................................................................................................... 17
1.3.1 Conceito .................................................................................................................... 17
1.3.2 Epidemiologia da Aterosclerose ............................................................................... 17
1.3.3 Aspectos morfológicos da Aterosclerose .................................................................. 18
1.3.4 Complicações da Aterosclerose ................................................................................ 19
1.3.5 Prevalência da Aterosclerose.................................................................................... 20
1.4 ANEURISMA ............................................................................................................... 21
1.4.1 Conceito .................................................................................................................... 21
1.4.2 Aspectos gerais ......................................................................................................... 21
1.4.3 Classificação dos aneurismas vasculares ................................................................. 22
1.4.3.1 De acordo com a configuração ................................................................................ 22
1.4.3.2 De acordo com a etiologia....................................................................................... 22
1.4.4 Prevalência do Aneurisma........................................................................................ 23
2 JUSTIFICATIVA ........................................................................................................... 24
3 ASPECTOS ÉTICOS ..................................................................................................... 25
4 NORMAS PARA CONFECÇÃO DO MANUSCRITO ................................................ 26
5 HIPÓTESE ..................................................................................................................... 27
6 OBJETIVOS .................................................................................................................. 28
6.1 OBJETIVO GERAL ..................................................................................................... 28
6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................................ 28
7 MATERIAL E MÉTODOS............................................................................................ 29
8 RESULTADOS ............................................................................................................... 35
9 DISCUSSÃO .................................................................................................................. 40
10 CONCLUSÃO .............................................................................................................. 44
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................. 45
15
1 INTRODUÇÃO
1.1 VASOS SANGUÍNEOS
1.1.1 Características anatômicas e funcionais
Os constituintes básicos das paredes dos vasos sanguíneos são as células endoteliais
(CE), as células musculares lisas (CML) e a matriz extracelular (MEC), incluindo elastina,
colágeno e glicosaminoglicanas. Os vasos possuem três camadas concêntricas: íntima, média
e adventícia, que são mais claramente definidas nos vasos de maior calibre, particularmente
nas artérias (SCHOEN, 2005).
Nas artérias normais a íntima consiste em uma única camada de células endoteliais,
com uma quantidade reduzida de tecido conjuntivo subendotelial subjacente. Encontra-se
separada da média por uma membrana elástica densa chamada lâmina elástica interna. As
camadas de CMLs da média próximas ao lúmen recebem oxigênio e nutrientes por difusão a
partir do lúmen do vaso, facilitada por orifícios da membrana elástica interna. Contudo, em
vasos médios e grandes, a difusão a partir do lúmen não é adequada para porções mais
externas da média, e estas áreas são supridas por pequenas arteríolas provenientes de fora do
vaso (vasa vasorum). O limite externo da média na maioria das artérias é uma lâmina elástica
externa bem definida. Ao redor da média encontra-se a adventícia, uma camada de tecido
conjuntivo contendo fibras nervosas e vasa vasorum (SCHOEN, 2005).
De acordo com seus tamanhos e características estruturais as artérias são divididas em
três tipos: (1) artérias elásticas ou de grande calibre, incluindo a aorta, seus ramos (tronco
braquiocefálico, subclávia, carótida comum e ilíaca) e as artérias pulmonares; (2) artérias
musculares ou de médio calibre, incluindo outros ramos da aorta (p. ex., artérias coronárias e
renais); e (3) artérias de pequeno calibre (com menos de 2mm de diâmetro) e arteríolas (20 a
10μm de diâmetro, no interior de tecidos e órgãos (SCHOEN, 2005).
O endotélio vascular é um tecido versátil e multifuncional, que possui diversas
propriedades sintéticas e metabólicas, um participante ativo nas interações entre o sangue e os
tecidos (controla a transferência de moléculas através da parede vascular). Também exercem
um papel na manutenção da interface sangue-tecido não-trombogênica, na modulação do
fluxo sanguíneo e na resistência vascular, no metabolismo de hormônios, na regulação de
16
reações imunes e inflamatórias e na regulação do crescimento de outros tipos celulares,
particularmente as CML (SCHOEN, 2005).
As CML são responsáveis pela vasoconstrição e vasodilatação em resposta a estímulos
normais e farmacológicos. Também sintetizam colágeno, elastina e proteoglicanos, e
produzem fatores de crescimento e citocinas. Estas células migram para a íntima e proliferam
após a ocorrência de lesão vascular. Assim, as CML são elementos importantes tanto no
reparo vascular normal quanto nos processos patológicos, como a aterosclerose (SCHOEN,
2005).
Na evolução da aterosclerose algumas metaloproteinases têm ação quimiotáxica sobre
macrófagos, neutrófilos e outras células inflamatórias, levando a uma inflamação crônica da
parede do vaso e seriam responsáveis pela degradação da elastina na parede da aorta e sua
substituição por colágeno, enfraquecendo sua parede e favorecendo o aparecimento de
aneurismas (HOBEIKA et al., 2007; NEVES JUNIOR et al., 2009).
1.1.2 Espessamento da íntima – uma resposta a lesões vasculares
Lesões vasculares (perda aguda de CE ou lesão endotelial crônica) estimulam o
crescimento de CML. A reconstituição da parede vascular lesionada é uma resposta fisiológica
de cicatrização que inclui a formação de uma neoíntima e migração das CMLs da camada
média para a íntima, proliferação das CMLs na íntima e síntese e deposição de MEC
realizadas por estas células (SCHOEN, 2005).
Durante a resposta de cicatrização, as CMLs sofrem alterações semelhantes a uma
desdiferenciação. Na íntima, deixam de ser contráteis e adquirem a capacidade de se
proliferar. Ao mesmo tempo, há redução dos filamentos contráteis e aumento das organelas
envolvidas na síntese protéica, como o retículo endoplasmático granular e aparelho de Golgi.
As CMLs da íntima podem retornar ao seu estado não-proliferativo após a reconstituição da
camada endotelial subjacente subsequente a lesão aguda, quando a estimulação crônica cessar.
No entanto, uma resposta exagerada de cicatrização provoca o espessamento ou a hiperplasia
da íntima, que, quando excessivos, podem resultar em estenose ou oclusão dos vasos
sanguíneos de pequenos ou médios calibres (SCHOEN, 2005).
17
1.2 AORTA
A aorta é a maior artéria do corpo humano (RICE et al., 2007). Como os demais vasos
sanguíneos, ela apresenta origem mesodérmica e inicia sua formação na terceira semana de
gestação. A aorta emerge do coração e pode ser dividida em raiz da aorta, aorta ascendente,
arco da aorta e aorta descendente (GARDNER, GRAY e RAHILLY, 1999).
1.3. ATEROSCLEROSE
1.3.1 Conceito
A definição de aterosclerose segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS): doença
de artérias elásticas e musculares de grande ou médio calibre caracterizada por alterações da
íntima representadas por acúmulo de lipídeos, carboidratos complexos, componentes do
sangue, células e material intercelular (METZE, 2006). A aterosclerose é uma doença crônica
podendo ser considerada um estado inflamatório ativo, cujas lesões têm evolução longa e
gradual (KRAUSE et al., 2007).
1.3.2 Epidemiologia da Aterosclerose
A doença cardiovascular é a principal causa de mortalidade da era moderna, na
maioria dos países desenvolvidos e em desenvolvimento. Atualmente, tem-se observado
diminuição da incidência das doenças infecto-parasitárias nas populações mais jovens e
aumento das doenças crônico-degenerativas e suas complicações à medida que cresce o
número de idosos e aumenta a expectativa de vida. Em indivíduos maiores de 60 anos a
predominância de óbitos relacionados às doenças crônico-degenerativas é evidente (IBGE,
2010). Essa mudança de comportamento nos países em desenvolvimento se deve,
principalmente, às alterações do estilo de vida impostas pela industrialização e urbanização,
associadas ao aumento da expectativa de vida, a hábitos alimentares inadequados, ao
tabagismo e à concomitante redução das doenças infecciosas e nutricionais (REDDY e
YUSUF, 1998).
18
As doenças cardiovasculares (DCV), sendo a doença aterosclerótica uma das mais
frequentes, tornaram-se no último século as principais causas de mortalidade e morbidade no
mundo (ALENCAR et al., 2000; STEFFENS, 2003). Enquanto no início do século XX as
DCV representavam menos que 10% das mortes em todo o mundo, no início do século XXI
representam cerca de 50% de todas as mortes nos países desenvolvidos e 25% no mundo em
desenvolvimento. Uma estimativa global apontou que, no ano de 2000, a doença cardíaca
isquêmica foi a primeira causa de morte no mundo (12,6%), e a doença cerebrovascular a
terceira (9,6%), incluindo o aneurisma (STEFFENS, 2003).
No Brasil, as DCV são as principais causas de morte em mulheres e homens. Segundo
o Ministério da Saúde, 2009 foram responsáveis por cerca de 20% de todas as mortes; e em
2011 por 30%. As doenças isquêmicas do coração (DIC) foram responsáveis por 95.449
mortes e as doenças cerebrovasculares (DCbV) por 97.860 mortes. As causas cardiovasculares
atribuíveis à aterosclerose foram responsáveis por 193.309 mortes. Em 2011 foram
responsáveis por 72% das causas de morte. A alta frequência do problema coloca o Brasil
entre os 10 países com maior índice de mortes por doenças cardiovasculares (BRASIL, 2011).
1.3.3 Aspectos morfológicos da Aterosclerose
As lesões podem ser (METZE e MONTENEGRO, 2000):
a) Lesão inicial (tipo I): apresenta acúmulo de lipoproteínas e poucos macrófagos contendo
lipídeos (células espumosas, vacuoladas ou xantomizadas) na íntima com alterações discretas
e, macroscopicamente, artéria normal;
b) Estria lipídica (tipo II): é a progressão da lesão tipo I; e são vistas na íntima áreas
amareladas planas, bem delimitadas, arredondadas ou de forma alongada. Ao observar pelo
microscópio será visualizado grande número de células espumosas, macrófagos, células
musculares lisas, lipídeos extracelulares e linfócitos T.
c) Placa pré-ateromatosa (lesão intermediária, ou tipo III): é a progressão da lesão tipo II,
representada por acúmulos de lipídeos extracelulares na lesão, sem a formação de um grande
núcleo central com lipídeos extracelulares.
d) Placa ateromatosa (tipo IV): apresenta lesão arredondada, ovóide ou alongada (0,3 a
0,2cm) de cor amarelada e consistência macia que faz saliência para a luz vascular. No exame
macroscópico a lesão é formada por massa de material amorfo, branco-amarelado.
19
Microscopicamente, a lesão é excêntrica e reduz a luz do vaso; que corresponde a um centro
necrótico composto por restos celulares e material lipídico (colesterol e ésteres); e também
macrófagos, células musculares lisas, lipídeos no citoplasma, células espumosas,
componentes da matriz extracelular que são os proteoglicanos e as fibras colágenas.
e) Placa fibroateromatosa (tipo V): é formada por fibroblastos e musculatura lisa contendo
pequenos depósitos de gordura. Essa lesão é resultado da reabsorção dos lipídeos pelo
organismo (por exemplo: hipercolesterolemia, abandono do tabagismo), na tentativa de
reduzir o tamanho da lesão e a transforma em uma placa fibrosada.
g) Placas complicadas (tipo VI): quando os fatores de risco continuam a atuar, as placas
podem aumentar em número e tamanho e sofrer complicações.
1.3.4 Complicações da Aterosclerose
As complicações podem ser (METZE e MONTENEGRO, 2000):
1) Calcificação: é a calcificação em placas ateromatosas e é mais frequente em indivíduos
idosos ou com aterosclerose acentuada de grande extensão da aorta.
2) Ulceração ou ruptura focal: ruptura da capa fibrosa e exposição da massa necrótica ao
sangue circulante. Pode favorecer a formação de trombos, pequenos êmbolos que podem
obstruir respectivamente artérias, arteríolas e capilares;
3) Trombose: após a ulceração, os fatores teciduais iniciam a formação de um trombo mural
que podem se organizar e se incorporar à íntima, agravando a obstrução arterial. No local
da lesão a placa é rica em fatores pró-coagulantes, produzidos por monócitos e
macrófagos.
4) Hemorragia na íntima: por ruptura da capa fibrosa, permitindo a entrada de sangue no
ateroma ou ruptura de capilares neoformados. O risco de hemorragia em uma placa
fibroateromatosa (fibrosada) é menor do que em uma placa ateromatosa;
5) Formação de aneurisma. É uma dilatação que pode ser devida a artérias obstruídas
(aterosclerose), mas ela também pode estar relacionada à hereditariedade, lesões ou outras
doenças.
20
1.3.5 Prevalência da Aterosclerose
O baixo peso ao nascimento está associado na aterosclerose à disfunção endotelial em
adultos jovens (25 a 35 anos), que mesmo com baixa incidência de fatores de risco, pode ser
importante na patogênese da aterosclerose ao longo do envelhecimento do indivíduo
(LESSON et al., 2001). O baixo peso ao nascimento é um fator de risco para a síndrome
metabólica em adultos jovens, explicado principalmente pelos altos níveis de triglicérides e de
pressão sistólica que estes pacientes apresentam (RAMADHANI et al., 2006). O
aparecimento da síndrome metabólica afeta o metabolismo lipídico facilitando posteriormente
as dislipidemias aterogênicas, que podem ser detectadas precocemente (BARKER et al.,
1993; WYSZYNSKI et al., 2005). Além disso, a restrição de crescimento intra-uterino causa
expressão gênica inadequada, e contribui para o desenvolvimento de um sistema imune inato
hiperresponsivo, levando a tendência pró-inflamatória. Por isso o baixo peso está relacionado
também à inflamação exacerbada e ativação endotelial (PELLANDA et al., 2009).
A prevalência e a progressão das lesões da aterosclerose revelam variações geográficas
expressivas entre as populações da América, Europa e África. Esse fato está relacionado às
diferenças raciais ou às mudanças genéticas nos fatores de risco e estilo de vida das pessoas
(BRASILEIRO FILHO et al., 2000; TAKEI et al., 2005).
Em populações diferentes, as lesões ateromatosas progridem com a idade nos dois
gêneros. Chama a atenção o fato de que, entre os brancos de New Orleans, as mulheres são
menos acometidas que os homens. Entretanto, esse fato não se observa entre os negros de
New Orleans ou nos negros Bantus de Durban (África do Sul). Em São Paulo a diferença
entre os gêneros é menos nítida. Tais observações apontam de que nem sempre existem
diferenças entre os gêneros, havendo diversos outros fatores em jogo. A incidência da
arteriosclerose é maior em norte-americanos, irlandeses e escandinavos que em outras
populações. Os habitantes de São Paulo ocupam posição intermediária, comparável aos países
mediterrâneos da Europa Ocidental. Guatemaltecos, peruanos e negros africanos são menos
acometidos (BRASILEIRO FILHO et al., 2000).
De acordo com Colin e Bloor (2000) a incidência da arteriosclerose é mais frequente
no gênero masculino. As mulheres são mais acometidas na idade média de 62,2 anos,
enquanto que os homens são mais acometidos por volta de 57,5 anos. A maioria das pessoas
portadoras de arteriosclerose normalmente morre por doenças relacionadas a ela. Em um
estudo 673 pessoas do sexo masculino portadoras de arteriosclerose, 59,5% desenvolveram
problemas cardíacos, 16,6% desenvolveram problemas cerebrais, 8,1% desenvolveram outras
21
doenças vasculares tipo ruptura de aneurismas e 15,6% morrem de doenças que não estavam
relacionadas à aterosclerose. Foi demonstrado também que quanto maior for a idade menor o
tempo de sobrevida do homem com aterosclerose.
1.4 ANEURISMA
1.4.1 Conceito
Aneurisma é uma dilatação anormal localizada de um vaso sanguíneo ou da parede do
coração (SCHOEN, 2005).
1.4.2 Aspectos gerais
Os aneurismas arteriais não são raros, e sua incidência tende a aumentar com a idade.
De fato, observam-se aneurismas da aorta e de outras artérias em até 10% das autopsias
(GOTLIEB, BENDITT e SCHWARTZ, 2002).
Quando a aorta sofre dilatação, e esta é maior que 50% do tamanho original da artéria,
conhecida como aneurisma. Existem alguns aneurismas que estão associados a doenças
genéticas e reumatológicas (URIBE, 2008). Qualquer tipo de alteração da parede arterial, seja
congênita ou adquirida que provoque enfraquecimento ou comprometa a resistência da parede
arterial, pode se constituir no agente etiológico da formação do aneurisma em uma artéria
(BONAMIGO, LUCAS e ERLING, 2006).
Também é possível que o aneurisma seja causado pela aterosclerose, pelo fumo, pela
hipertensão arterial, pela idade e pelos fatores hereditários (URIBE, 2008). Novas evidências
sugerem que aneurisma de aorta abdominal é uma forma localizada de doença vascular
sistêmica, caracterizada pela perda progressiva da resistência à alta pressão intra-luminal e da
degradação associada com a parede da artéria (VILLAR et al., 2013).
Figura 1 – Segmento de aorta abdominal com aneurisma de paciente autopsiado no
HC/UFTM no período de 1976 a 2004. (A) Dilatação aneurismática (50% ou mais); (B)
Observam-se placas fibro-ateromatosas com calcificações (aterosclerose acentuada).
22
1.4.3 Classificação dos aneurismas vasculares
1.4.3.1 De acordo com a configuração
Os aneurismas podem ser: fusiforme, sacular, dissecante e arteriovenoso. O aneurisma
fusiforme é um abaulamento ovóide que acompanha o eixo longitudinal do vaso; o sacular é
um abaulamento em forma de bolha na parede arterial no local da média enfraquecida; o
dissecante é, na verdade, um hematoma dissecante, no qual a hemorragia na túnica média
separa as camadas da parede vascular com uma coluna de sangue; e o arteriovenoso é uma
comunicação direta entre uma artéria e uma veia (GOTLIEB, BENDITT e SCHWARTZ,
2002).
1.4.3.2 De acordo com a etiologia
Os aneurismas de acordo com a etiologia são: ateroscleróticos, sifilíticos, micóticos e
vasculares congênitos (GOTLIEB, BENDITT e SCHWARTZ, 2002).
A aterosclerose e a degeneração cística da média arterial são as duas causas mais
importante de aneurismas ateroscleróticos da aorta (SCHOEN, 2005).
Infecções em uma artéria, enfraquecendo sua parede, provocam um aneurisma
micótico, que podem surgir a partir da embolia e interrupção de um êmbolo séptico em
23
determinado ponto no interior de um vaso, geralmente como uma complicação de endocardite
infecciosa; como uma extensão de um processo supurativo adjacente; ou por organismos
circulantes infectando diretamente a parede arterial (SCHOEN, 2005).
No aneurisma sifilítico o acometimento inflamatório tem início na adventícia da aorta
particularmente envolvendo os vasa vasorum e induzindo endarterite obliturante circundada
por um infiltrado de linfócitos e plasmócitos (aortite sifilítica) (SCHOEN, 2005).
O aneurisma congênito ou aneurisma arteriovenoso congênito é malformação
constituída pela dilatação de todo um território arterial e venoso de vasos malformados, que
estão diretamente unidos e com a característica de ser lesão progressiva (SCHOEN, 2005).
1.4.4 Prevalência do Aneurisma
Aneurismas de aorta abdominal são os mais frequentes, costumam surgir depois dos
50 anos de idade e estão associados à aterosclerose acentuada da artéria, com a prevalência
subindo para 6% depois dos 80 anos de vida. Ocorrem com mais frequência em homens do
que em mulheres e a metade dos pacientes é hipertensa. Por vezes, observam-se aneurismas
no arco ascendente e nas porções descendentes da aorta torácica, mas eles também podem
ocorrer nas artérias ilíacas e poplíteas (GOTLIEB, BENDITT e SCHWARTZ, 2002).
O aneurisma da aorta abdominal é a dilatação do vaso na qual seu diâmetro aumentou
em pelo menos 50% (GOTLIEB, BENDITT e SCHWARTZ, 2002). É uma doença
assintomática, mas leva a condição potencialmente fatal. O diagnóstico geralmente é feito
durante o teste de imagem comum para outras doenças. Porque a mortalidade pode ser evitada
por intervenção cirúrgica eletiva, a triagem é de extrema importância, assim como é para
próstata ou câncer de mama. Para o estabelecimento de políticas públicas de saúde, é
importante conhecer a prevalência de aneurismas da aorta em uma determinada população.
Dado o fato de que esta doença tem incidência familiar, sua prevalência pode variar entre
países e a partir de um grupo étnico para outro (PUECH-LEÃO, 2004).
A grande maioria dos aneurismas da aorta abdominal contém um trombo mural com
graus variáveis de organização. Partes do trombo podem descolar e ser transportadas na
corrente sanguínea como êmbolos até artérias periféricas. O próprio trombo pode crescer e
comprometer a luz da aorta (GOTLIEB, BENDITT e SCHWARTZ, 2002).
24
2 JUSTIFICATIVA
O aneurisma é uma dilatação localizada na parede de um vaso sanguíneo. Os
aneurismas podem se formar em qualquer artéria do corpo. É uma doença grave, pois,
dependendo do tamanho, pode se romper causando hemorragia.
A principal causa de aneurisma é a aterosclerose. Esta é uma forma de envelhecimento
das artérias, com depósito de placas de ateroma (gordura) na parede do vaso, podendo causar
obstrução ou dilatação.
Ainda existem poucos trabalhos que descrevem as alterações macroscópicas e
microscópicas que relacionam esta doença com a idade, o gênero e a cor dos indivíduos.
O estudo contribuiu com a descrição de alguns aspectos morfológicos e morfométricos
do aneurisma em aortas de pacientes autopsiados em idades avançadas. Forneceu subsídios
morfológicos e epidemiológicos para novos projetos de pesquisa e abordagens preventivas
para o aneurisma.
25
3 ASPECTOS ÉTICOS
O projeto de pesquisa do presente trabalho foi aprovado pelo CEP/UFTM (Comitê de
Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Triângulo Mineiro), protocolo número
1104/08.
26
4 NORMAS PARA CONFECÇÃO DO MANUSCRITO
Para a elaboração da escrita do trabalho foi consultada e utilizada como base o Manual
para elaboração de trabalhos acadêmicos baseado nas normas de documentação da ABNT /
Universidade Federal do Triângulo Mineiro, elaborado pela Biblioteca Universitária da
Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM, 2013).
27
5 HIPÓTESE
Os pacientes idosos, do gênero masculino, de cor não branca e acometidos pelo
aneurisma da aorta abdominal apresentariam maior intensidade de aterosclerose. E que uma
maior intensidade da aterosclerose estaria relacionada ao aumento da porcentagem de fibras
colágenas e elásticas na íntima de aortas com aneurisma.
28
6 OBJETIVOS
6.1 OBJETIVO GERAL
Descrever as características morfológicas e morfométricas de aortas com e sem
aneurisma em pacientes autopsiados, em relação à idade, ao gênero, à cor, ao segmento e à
causa de morte.
6.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Nas aortas de pacientes autopsiados, com e sem aneurisma, os objetivos específicos
foram:
1. Comparar a distribuição da intensidade macroscópica da aterosclerose com a idade, o
gênero, a cor, o segmento e a causa de morte;
2. Verificar a porcentagem de fibras colágenas e elásticas na camada íntima da aorta;
3. Correlacionar porcentagem de fibras colágenas e elásticas com a intensidade da
aterosclerose.
29
7 MATERIAL E MÉTODOS
As amostras de aortas com e sem aneurisma foram obtidas a partir de autópsias
realizadas no Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM),
Uberaba – MG, no período de 1976 a 2004.
No arquivo de peças anatômicas da Disciplina de Patologia Geral da UFTM foram
localizados 141 segmentos de aortas, já fixadas em formaldeído a 3,7%. Destes 141
segmentos, apenas 11 apresentavam aneurisma de aorta e constituíram o grupo com
aneurisma (CA). A seleção dos pacientes do grupo CA foi realizada independentemente da
idade, do gênero, da cor, da causa de morte ou segmento da aorta acometido. Com o objetivo
de pareamento com o grupo CA, outros 11 segmentos foram coletados e constituíram o grupo
sem aneurisma (SA).
O critério de inclusão no grupo CA foi a visualização macroscópica de aneurisma e o
segmento apresentar pelo menos 15cm de comprimento. Já o critério de inclusão no grupo SA
foi a ausência de aneurisma, segmento com pelo menos 15cm de comprimento, e estar
pareado com o grupo CA quanto à idade, cor e gênero. O critério de exclusão no grupo CA
foram os segmentos de aorta coletados de pacientes que apresentassem aneurisma sifilítico,
cuja informação foi extraída dos laudos de autópsia.
De posse dos fragmentos, o avaliador realizou a classificação subjetiva da intensidade
da aterosclerose nas aortas. Para a avaliação e classificação foi considerada a visualização
macroscópica da extensão das placas ateromatosas, estrias lipídicas e de calcificação
(SOARES, 2005; FERRAZ et al., 2012; RAMALHO et al., 2013). A intensidade da
aterosclerose macroscópica foi classificada semi-quantitativamente em discreta (predomínio
de estrias lipídicas), moderada (predomínio de ateromas) ou acentuada (predomínio de
calcificações) (Figura 2).
Em seguida, a partir de um critério já descrito na literatura (SOARES, 2005; FERRAZ
et al., 2012; RAMALHO et al., 2013), a arteriosclerose aterosclerótica foi categorizada de
forma quantitativa. Com o auxílio de uma escala não milimetrada padronizada de 0,0cm a
12,0cm (Figura 3A), o examinador determinou a intensidade do grau de aterosclerose nessa
escala, de forma subjetiva registrando um ponto nessa escala (Figura 3B). Em seguida, com
um auxílio de uma régua milimetrada, mediu-se a distância de 0,0cm ao ponto registrado para
cada um dos segmentos (Figuras 3C1 e 3 C2). Dessa forma, foram observados vários graus da
aterosclerose e valores acurados para a classificação discreta, moderada e acentuada. Foram
30
31
adotados os intervalos entre 0,1cm e 4,0cm como grau discreto, de 4,1cm a 7,0cm como grau
moderado e de 7,1cm a 12,0cm como grau acentuado de aterosclerose (Figura 3D).
Figura 2 – Exemplos de segmentos de aorta para a classificação: discreta, moderada e
acentuada.
Discreta
Moderada
Acentuada
Fonte: Acervo da disciplina de Patologia Geral da UFTM.
Figura 3 - Metodologia para classificação quantitativa (em centímetros)
0,0 cm
A
B
C1
12,0 cm
31
1,6 cm
C2
5,8 cm
10,2 cm
D
0,0 cm
Discreto
4,0 cm
Moderado
7,0 cm
12,0 cm
Acentuado
De cada um dos segmentos de aorta foram retirados fragmentos, sendo que no grupo
CA o local escolhido foi o centro do aneurisma, e no grupo SA, o fragmento foi retirado do
local mais próximo das lesões (estrias, placas ateromatosas, calcificação). Os fragmentos, já
fixados em formaldeído a 3,7%, foram então desidratados em alcoóis com concentrações
crescentes (70 a 100%), diafanizados em xilol e incluídos em parafina. Após obtenção de
bloco de parafina, foram realizados cortes seriados de 4 m de espessura e obtidas lâminas
para análise morfométrica.
A lâmina 1 foi corada por picrosírius (solução aquosa saturada de ácido pícrico
adicionada de 0,1g% de vermelho da Síria F3b, Sirius red F3B-Bayer) com contra-coloração
pela hematoxilina (JUNQUEIRA, BIGNOLAS e BRENTANI, 1979). A quantificação do
colágeno foi realizada na camada íntima das aortas, examinada sob luz polarizada, com
aumento final de 200X. A análise foi feita pelo software de morfometria Leica Qwin. A área
de colágeno que se apresentava com aspecto birrefringente com cor, em geral amarelada, foi
marcada pelo observador para obter-se o percentual de colágeno por área do campo analisado
(Figura 4).
32
Figura 4 – Procedimento histoquímico para a realização do trabalho, utilizando a coloração
Picro-sírius no aumento final de 620X, aspecto morfológico da porcentagem do colágeno da
camada íntima da aorta com aneurisma: (A) Fragmento da camada íntima da aorta examinado
sob luz polarizada; (B) Fragmento da camada íntima da aorta quantificado.
A lâmina 2 foi corada pelo método de Verhoeff examinada sob luz comum, com
aumento final de 200X, para quantificação das fibras elásticas da camada íntima da aorta
(Soluções: Hematoxilina a 5%, lugol, cloreto de ferro a 10%, solução de cloreto férrico a 2%,
água destilada 100ml). Para a quantificação das fibras nas lâminas 2 e 3 todos os campos do
corte foram digitalizados. A morfometria foi feita por meio de uma câmera acoplada ao
microscópio Leica QWin Plus® 13 14 (Leica Microsystems, Inc., Wetzlar, Germany). Para a
digitalização da imagem da camada íntima foi considerada a delimitação entre a íntima e
média. Após a digitalização, se necessário à camada íntima foi delimitada com o programa
“Adobe Photoshop”
®
para excluir áreas vazias. O número de campos para avaliação e
quantificação das fibras colágenas e elásticas das aortas foi definido pelo teste da média
acumulada (WILLIAMS, 1977) (Figura 5).
33
Figura 5 – Procedimento histoquímico para a realização do trabalho, utilizando a coloração
Verhoeff no aumento final de 620X, aspecto morfológico da porcentagem da fibra elástica da
camada íntima da aorta com aneurisma: (A) Fragmento da camada íntima da aorta examinado
sob luz comum; (B) Fragmento da camada íntima da aorta quantificado.
Para a análise estatística, os dados foram lançados em uma planilha eletrônica no
software Microsoft Excel®. Os dados foram analisados com o auxílio do software estatístico
GraphPad Prism 5 (GraphPad, California, USA). A verificação da distribuição (normalidade)
das variáreis quantitativas foi feita pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. As variáveis contínuas
que apresentaram distribuição normal foram expressas em média ± desvio padrão e aquelas
que apresentarem distribuição não-normal foram expressas em mediana com valores mínimos
e máximos. Para associar a intensidade da aterosclerose com a idade, o gênero, a cor, o
segmento aórtico e a causa de morte, as variáveis que apresentaram distribuição normal e
variância homogênea foram analisadas pelos testes "t" não pareado para comparação de dois
grupos ou Anova (F) para comparação de mais de dois grupos. Casos com distribuição não
normal foram analisados pelos testes de Mann Whitney (T) para comparação de dois grupos
ou Kruskal-Wallis (H) para comparação de mais de dois grupos. Para correlacionar a
34
porcentagem de fibras colágenas e de fibras elásticas com a intensidade de aterosclerose, foi
empregado o coeficiente de correlação de Pearson (r) para distribuição normal ou de
Spearman
(rS)
para
distribuição
não-normal.
estatisticamente significativos quando p<0,05.
Os
resultados
foram
considerados
35
8 RESULTADOS
Foram selecionados 22 pacientes, sendo que 11 deles apresentavam aneurisma de aorta
(grupo CA) e 11 não apresentaram a lesão (grupo SA). As características gerais dos grupos
CA e SA estão representadas na Tabela 1. Não houve diferença estatisticamente significativa
entre os pacientes dos grupos CA e SA, demostrando assim uma distribuição homogênea entre
os dois grupos (Tabela 1).
Tabela 1 – Características gerais dos pacientes autopsiados dos grupos CA e SA.
Características
a
Idade (anos, média ± DP)
Grupo CA (n=11)
Grupo SA (n=11)
Total (n=22)
70,2 ± 8,8
68,4 ± 6,7
66,5 ± 7,7
5:6
5:6
10:12
9:2
9:2
18:4
5:6
7:4
10:12
7:4
5:6
12:10
b
Gênero (M:F)
b
Cor (B:NB)
c
Segmento da Aorta (T:A)
c
Causa de Morte (C:NC)
DP: desvio padrão; M: masculino; F: feminino; B: brancos; NB: não-brancos; T: segmento torácico da aorta; A:
segmento abdominal da aorta; C: causa de morte cardiovascular; NC: causa de morte não cardiovascular.
a test t, t = 0,56; p = 0,59
b test exato de Fisher, p = 1,00
c test exato de Fisher, p = 0,67
Foi encontrada correlação positiva e não significativa entre a idade e a intensidade de
aterosclerose, tanto no grupo total (Figura 6).
Figura 6 – Correlação entre idade e intensidade de aterosclerose.
Intensidade de
aterosclerose (cm)
15
10
5
0
50
60
70
Idade (anos)
80
Teste de Spearman ( rS=0,281; p=0,203 )
90
36
Neste estudo, o gênero feminino apresentou maior intensidade da aterosclerose quando
comparado ao gênero masculino, tanto no grupo CA quanto no grupo SA, porém sem
diferença significativa (p=0,096) (Figura 7).
Figura 7 – Comparação da intensidade da aterosclerose em aortas nos grupos CA e SA em
relação ao gênero.
Intensidade de
aterosclerose (cm)
15
CA-M=gênero masculino (grupo CA)
10
CA-F=gênero feminino (grupo CA)
SA-M= gênero masculino (grupo SA)
5
SA-F= gênero feminino (grupo SA)
0
CA-M
CA-F
SA-M
SA-F
Teste Anova ( F=2,454; p=0,096 )
No grupo CA, os pacientes brancos apresentaram maior intensidade de aterosclerose.
Entretanto, não houve diferença significativa (p=0,056) (Figura 8).
Figura 8 – Comparação da intensidade da aterosclerose em aortas nos grupos CA e SA em
relação à cor dos pacientes autopsiados.
Intensidade de
aterosclerose (cm)
15
CA-B= cor branca (grupo CA)
10
CA-NB=cor não-branca (grupo CA)
SA-B= cor branca (grupo SA)
5
SA-NB= cor não-branca (grupo SA)
0
CA-B
CA-NB
SA-B
Teste Anova ( F=3,031; p=0,056 )
SA-NB
37
Os segmentos de aorta abdominal dos pacientes dos grupos CA e SA apresentaram
maior intensidade de aterosclerose (p=0,069) (Figura 9). Não houve diferença significativa.
Figura 9 – Comparação da intensidade da aterosclerose macroscópica em aortas nos grupos
com e sem aneurisma em relação ao segmento da aorta dos pacientes autopsiados.
Intensidade de
aterosclerose (cm)
15
CA-|T= segmento torácico (grupo CA)
10
CA-A=segmento abdominal (grupo CA)
SA-T=segmento torácico (grupo SA)
5
SA-A= segmento abdominal (grupo SA)
0
CA-T
CA-A
SA-T
SA-A
Teste Anova ( F=2,808; p=0,069 )
No grupo CA, os pacientes acometidos por causa de morte não cardiovascular
apresentaram maior intensidade de aterosclerose. No grupo SA, os pacientes com causa
cardiovascular apresentaram maior intensidade de aterosclerose. Não houve diferença
significativa (p=0,149) (Figura 10).
Figura 10 – Comparação da intensidade da aterosclerose macroscópica em aortas nos grupos
com e sem aneurisma em relação à presença ou não de doença cardiovascular nos pacientes
autopsiados.
Intensidade de
aterosclerose (cm)
15
CA-C= causa cardiovascular (grupo CA)
10
CA-O=causa não-cardiovascular (grupo CA)
SA-C= causa cardiovascular (grupo SA)
5
SA-O= causa não-cardiovascular (grupo SA)
0
CA-C
CA-O
SA-C
Teste Anova ( F=2,009; p=0,149 )
SA-O
38
No presente estudo, os pacientes do grupo SA apresentaram maior porcentagem de
fibras colágenas (p=0,694) (Figura 11) e elásticas (p=0,219) (Figura 12) na camada íntima das
aortas. Não houve diferença significativa.
Figura 11 – Porcentagem de fibras colágenas nas grupos CA e SA.
Fibras colágenas
(%)
40
30
20
10
0
CA
SA
Teste Mann-Whitney ( U=54,00; p=0,694 )
Figura 12 – Porcentagem de fibras elásticas nas grupos CA e SA.
Fibras elásticas
(%)
8
6
4
2
0
CA
SA
Teste t-não pareado ( t=1,270; df=20; p=0,219 )
Embora sem diferença estatisticamente significativa, foi observada no grupo CA
correlação positiva e não significativa entre a porcentagem de fibras colágenas e a intensidade
de aterosclerose (p=0,063) (Figura 13A) e entre a porcentagem de fibras elásticas e a
intensidade de aterosclerose na camada íntima das aortas (p=0,07) (Figura 13C).
39
Também sem diferença estatisticamente significativa, foi observada no grupo SA
correlação negativa e não significativa entre a porcentagem de fibras colágenas e a
intensidade de aterosclerose (p=0,424) (Figura 13B) e entre a porcentagem de fibras elásticas
e a intensidade de aterosclerose na camada íntima das aortas (p=0,800) (Figura 13D).
Figura 13 – Correlação entre intensidade de aterosclerose e fibras colágenas e entre
intensidade de aterosclerose e fibras elásticas nos grupos CA e SA.
A - Correlação entre intensidade de
aterosclerose e fibras colágenas (grupo CA).
B - Correlação entre intensidade de
aterosclerose e fibras colágenas (grupo SA).
15
Intensidade de
aterosclerose (cm)
Intensidade de
aterosclerose (cm)
15
10
5
0
10
5
0
0
5
10
15
Fibras colágenas (%)
20
0
10
20
30
Fibras colágenas (%)
40
Teste de Spearman ( rS=0,576; p=0,063 )
Teste de Pearson ( r= -0,268; p=0,424 )
C - Correlação entre intensidade de
aterosclerose e fibras elásticas (grupo CA).
D - Correlação entre intensidade de
aterosclerose e fibras elásticas (grupo SA).
15
Intensidade de
aterosclerose (cm)
Intensidade de
aterosclerose (cm)
15
10
5
0
10
5
0
0
2
4
6
Fibras elásticas (%)
8
Teste de Spearman ( rS=0,561; p=0,071 )
10
0
5
10
Fibras elásticas (%)
Teste de Pearson ( r= -0,086; p=0,800 )
15
40
9 DISCUSSÃO
A partir do objetivo proposto neste estudo que foi descrever as características
morfológicas e morfométricas da aorta com aneurisma em pacientes autopsiados em relação à
idade, ao gênero, à cor, ao segmento da aorta e à causa de morte; onde pôde-se verificar que a
média da idade foi maior no grupo CA (70,2±8,8 anos) quando comparado ao grupo SA
(Tabela 1), em que corrobora com a literatura que descreve uma tendência dos indivíduos a ter
maior intensidade de aterosclerose em faixas etárias mais avançadas (PATEL, MIGNARDI e
BERNICK, 1968). Apesar de não significativo estatisticamente, encontramos correlação
positiva entre idade e intensidade de aterosclerose. Já foi demonstrado que o processo do
envelhecimento é um determinante de diversas alterações morfológicas e funcionais na parede
arterial modificando suas propriedades e facilitando a aterogênese (PATEL, MIGNARDI e
BERNICK, 1968; OLIVETTI, et al., 1995; OLIVEIRA et al., 2000). Além disso, outro estudo
demonstrou que a camada íntima é mais espessa em pacientes idosos com presença de
aterosclerose (FERRAZ et al., 2012).
No presente estudo a idade média no gênero feminino foi de 71,8 anos e apresentou
maior intensidade de aterosclerose quando comparado ao gênero masculino, tanto no grupo
CA quanto no SA. Na literatura é demonstrado uma maior incidência de doença
cardiovascular no gênero masculino, incluindo a aterosclerose (ABOYANS et al., 2007).
Sendo que, a frequência de infarto do miocárdio se iguala entre os dois gêneros após a sétima
ou oitava década de vida (KUMAR, ABBAS e FAUSTO, 2005, p. 546). Como neste estudo,
a partir dos 50 anos de idade acontece a menopausa, provavelmente, em função de uma
diminuição natural nos níveis de estrogênio resultando em uma maior exposição aos fatores
de risco da aterosclerose. Esse hormônio feminino apresenta um efeito anti-inflamatório, que
estabiliza a placa ateromatosa até a pré-menopausa (LAW, 1998). Porém, outro estudo
41
evidenciou que a aterosclerose moderada ou acentuada da aorta é mais comumente observada
em idosos do gênero masculino (GOTO et al., 2007).
Embora os
resultados deste estudo demonstrem o predomínio da intensidade da
aterosclerose em pacientes de cor branca, em outros estudos foi evidente uma maior
incidência de doença cardiovascular, incluindo a aterosclerose, entre os negros (GIANNINI,
1985; ABOYANS et al., 2007). Deve-se levar em consideração que o alto grau de
miscigenação encontrada na população brasileira dificulta a caracterização de qual raça estaria
mais susceptível a um maior risco de doença aterosclerótica. Possivelmente, o nível
socioeconômico da maioria dos pacientes atendidos na rede pública, poderia contribuir para a
maior exposição aos fatores de risco para a aterosclerose, independente da cor. De forma
concomitante, a Organização Pan-Americana da Saúde ressalta que populações carentes do
ponto de vista socioeconômico estão mais expostas a fatores de risco cardiovasculares
(BRASIL, 2003).
Dados da literatura relatam que com o aumento do envelhecimento populacional há
uma maior incidência de aneurisma da aorta, principalmente a abdominal (BENVENUTI et
al., 2005; BHATT, GHAZALE e DOGRA, 2007). Isso se deve ao avançar da idade que
ocasiona inúmeras alterações morfológicas e funcionais na parede arterial, e que modificam
suas propriedades propiciando a dilatação aneurismática (CHAIMOWICZ, 1997). O
aneurisma da aorta abdominal é comumente uma sequela da aterosclerose, ambas
consideradas doenças com grau mais avançado em idosos (MORTON e BARNES, 1982).
Este estudo observou que as principais causas de morte dos pacientes do grupo CA
foram as doenças não cardiovasculares, como neoplasias e processos inflamatóriosinfecciosos, e ainda apresentaram maior intensidade de aterosclerose. De forma contrária,
alguns estudos descrevem a doença cardiovascular como a principal causa de mortalidade da
era moderna, e relatam predomínio de óbitos relacionados às doenças crônico-degenerativas
42
em indivíduos maiores de 60 anos (STARY et al., 1992; FERRAZ et al., 2012). E ainda tem
sido observada uma sobreposição de processos patológicos como identificado em um estudo
onde, as causas de morte mais frequentes foram as cardiovasculares (43,7%) seguidas das
infecciosas (31%) (OLIVEIRA et al., 2004). Segundo a OMS (Organização Mundial da
Saúde) a mortalidade por câncer subiu 8% no número global de mortes, sendo que de 7,6
milhões em 2008 passou para 8,2 milhões em 2012, refletindo principalmente a expansão da
doença nos países em desenvolvimento e acompanhando o envelhecimento populacional.
Dentre as alterações morfológicas e funcionais na camada íntima da parede arterial,
principalmente com o avançar da idade, está o aumento na deposição de colágeno (DIEZ,
2002; SCHIFFRIN, 2004). Essas alterações provocam um espessamento intimal adaptativo,
que pode evoluir para lesões ateroscleróticas acentuadas, aumentando a probabilidade de
ocorrência de aneurismas (STRONG, 1992; DAVIES, 1995). Esses dados justificam o fato de
ter sido encontrado neste estudo uma correlação positiva entre a intensidade de aterosclerose e
a porcentagem de fibras colágenas nos pacientes do grupo CA.
Vários fatores de crescimento, citocinas e outras substâncias produzidas durante a
patogênese da aterosclerose contribuem para a regulação da resposta inflamatória e a
proliferação celular. O resultado dessa interação é a estabilidade da placa aterosclerótica
frente a uma resposta fibroproliferativa. A estabilidade dessa placa depende da espessura e
composição da capa fibrosa, formada fundamentalmente por proteínas do tipo colágeno,
elastina e proteoglicanos pertencentes à matriz extracelular e sintetizadas pelas células
musculares lisa (ROSS, 1999; PEARSON, MENSAH e ALEXANDER, 2003). Sendo assim,
o aumento de fibras elásticas em aortas com maior intensidade de aterosclerose, encontrado
neste estudo, pode estar relacionado à estabilidade das placas ateromatosas. Esse achado não
se apresenta de acordo com a literatura que relata que a patogênese da aterosclerose e do
aneurisma da aorta abdominal envolve quebra da lâmina elástica e que o aneurisma da aorta e
43
a aterosclerose são doenças inflamatórias que envolvem extensiva degradação da matriz
extracelular e remodelação da parede vascular (ZARINS et al., 2001; HIRATZKA et al.,
2010).
44
10 CONCLUSÃO
O método macroscópico empregado nesse trabalho apresenta-se com maior
sensibilidade para determinar a intensidade da aterosclerose em segmentos de aorta. Por isso
pôde-se verificar vários graus para as classificações discreta, moderada e acentuada. Pela
avaliação foi possível concluir que há uma relação da intensidade da aterosclerose com a
idade, o gênero feminino, a cor branca, o segmento de aorta abdominal, e as doenças não
relacionadas aos processos cardiovasculares. Enfim, o processo de envelhecimento, foi a
principal causa da aterosclerose provocando alterações morfológicas na parede das artérias e
favorecendo o aparecimento de aneurismas vasculares.
45
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