UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
Pró-reitoria de Gestão de Pessoas
Coordenadoria de Qualidade de Vida no Trabalho
Divisão de Engenharia de Segurança e Medicina do Trabalho
COMUNICAÇÃO DE ACIDENTE DE TRABALHO NO SERVIÇO PÚBLICO - CAT/SP
EMITENTE
1. Nome:
2. Data de registro:
3. Contato:
4. RG:
5. CPF:
DADOS DO SERVIDOR ACIDENTADO
6. Nome:
7. Data de nascimento:
8. Sexo
10. RG:
9. CPF
11. Órgão expedidor:
12. Data de emissão:
13. UF:
ENDEREÇO
14. Logradouro:
15. Complemento:
16. Bairro:
17. CEP:
20. Telefone:
21. Celular:
18. Cidade:
19. UF:
22. E-mail:
DADOS FUNCIONAIS
23. Unidade acadêmica/administrativa:
26. Identificação Única:
24. Lotação de exercício:
27. Cargo:
25. SIAPE:
28. Função:
ACIDENTE OU DOENÇA NO TRABALHO
29. Data do acidente:
30. Horário do acidente:
31. Após quantas horas de trabalho?
32. Tipo:
Acidente típico
Acidente de trajeto
33. Houve afastamento?
SIM
34. Último dia trabalhado:
Doença profissional
34. Parte(s) do corpo atingida(s):
NÃO
35. Agente causador:
36. Descrição do acidente (Indicar local do acidente e o município onde ocorreu):
37. Houve testemunhas?
38. Nome e contato das testemunhas:
SIM
NÃO
Declaro serem verdadeiras as informações aqui prestadas, sobre as
quais assumo inteira responsabilidade.
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Assinatura da chefia imediata
Assinatura do emitente
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EQUIPE DE SEGURANÇA E MEDICINA DO TRABALHO
39. Foi realizada perícia no local de trabalho?
SIM
NÃO
40. Existe laudo de avaliação ambiental?
SIM
NÃO
41. Se não, uma avaliação preliminar constatou presença de agentes:
41.1
Físico:
Vibrações
Calor
Pressões anormais
41.2
Frio
Ruído
Radiações Ionizantes
Umidade
Radiações não-ionizantes
Químico:
Citar a substância:
41.3
Biológico:
Citar o agente:
41.4
Mecânicos:
Citar o agente:
41.5
Ergonômico:
Citar o agente:
41.6
Circunstâncias perigosas:
Explosivos
Inflamáveis
Eletricidade
42. O ambiente pode ter sido fator para a ocorrência do acidente em serviço:
43. Caracteriza-se como acidente em serviço?
SIM
Local e data:
SIM
NÃO
NÃO
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Assinatura e carimbo representante da DESMT
COMPETÊNCIA DO MÉDICO DO TRABALHO OU ASSISTENTE
44. Descrição da natureza da lesão:
45. Diagnóstico:
46. CID:
47. DATA:
48. Exames Realizados:
49. Encaminhar para o serviço médico e de perícia?
SIM
NÃO
50. Recomendações (anexar)
Local e data:
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Assinatura e carimbo do médico
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