FICHA MÉDICA Student’s Name (Nome do estudante) _____________________________________________________________ Data de Nascimento___/___/___ Data de hoje: ___/___/___ Mês/ Dia/Ano Mês/ Dia/Ano Peso da Criança ao nascer: ___________ Alguma complicaçao ou problemas na gravidez ou parto?_______ Explique, por favor: ___________________________________________________ ____________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Marque abaixo, se seu filho tem alergia com: ____ Mordidas de abelha ____ Meio ambiente – Liste, por favor:____________________________________ ____ Alimentos – Liste, por favor_______________________________________ ____ Latex ____ Medicamentos – Liste, por favor ____________________________________ ____ Outros: ________________________________________________________ Seu Medico fez alguma indicaçao para EPI-PEN? Sim Seu filho tem problemas para dormir? Não Sim Não Seu filho tem alguma condiçao que limite suas atividades fisicas? Sim Não Explique por favor:___________________________________________________ ___________________________________________________________________ Seu filho já fez alguma operaçao? Dê datas e detalhes, por favor: Apendice __________________________________________________ Amígdalas _________________________________________________ Ouvido ____________________________________________________ Outro _____________________________________________________ 3/31/06 Marque se seu filho já teve algumas das seguintes informações : ____ Problemas da fala ___ Recebe ajuda terapia da fala ____ Problemas de audiçao ou ouvido ___ Usa aparelho auditivo ____ Problemas de visão ___ Usa óculos Instruçoes para o uso: ____________________________________________ ______________________________________________________________ Não Seu filho tem algum alimento que ele deve/ não deve comer por causa de familia, religiao ou preferencia pessoal? _______________________________________ ____________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Existe alguma preocupacao com relaçao ao peso de seu filho? Sim Liste, por favor, alguma medicaçao que seu filho está tomando atualmente: ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ _________________________________________________________________ Marque, por favor, se seu filho já tevealgum dos problemas abaixo: ___ Asma ___ Distúrbio ou Transtorno do Déficit de ___ Quebrou algum osso/ ou problemas na junta Atenção com Hiperatividade (ADHD) ___ Convulsão ___ Cancer ___ Cistite ___ Anormalidade Congênita ___ Eplepsia ___ Dental ___ Problemas cardiacos ___ Eczema ou outro problema de pele ___ Frequentes dores de cabeça ___ Emocional ___ Sangramento Nasal ___ Rins, bexiga, ou outro problema urinario ___ Sérios danos na cabeça ___ Problema Intestinal ___ Acidente Serio Dê datas e detalhes, por favor: __________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ________________________________________________________________ De datas se seu filho já teve algumas destas doenças: ___ Catapora ___ Rubéola ___ Sarampo ___ Meningite ___ Herpes ___ Caxumba ___ Poliomielite ___ Pneumonia ___ Febre Reumática ___ Febre Scarlate ___ Garganta Inflamada ___ Amigdalite ___ Tuberculose ___ Coqueluche
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