APLICAÇÃO DE INSTRUTOR
Nível do Programa de Treinamento
Programa
Instrutor Trainer
Instrutor DAN
Nome
Primeiros Socorros com Oxigênio em Emergências de Mergulho
REMO2
Primeiros Socorros com Oxigênio em Emergências Aquáticas
Primeiros Socorros para Acidentes com Animais Marinhos Perigosos
Desfibrilador Externo Automático (DEA) para Mergulhadores
_____________________________________________________ Membro DAN # ____________________________
Preencha com nome completo
Endereço
_______________________________________________________________________________________________
Cidade
__________________________________________________ Estado________________________________________
País ____________________________________ Código Postal
Nascimento ___________/_________/_________
Mês
Dia
Ano
Email
_______________________________________________
Website ________________________________________________
__________________________________________ Fone Comercial (______)________________________________
Fone Res (______)_________________________________ FAX
Histórico Mergulho/Ensino
Data
(mês / dia / ano)
Certificação de Instructor Trainer
______/_______/_______
(______)________________________________________
Associação ______________________________________
(Para Certificação do Instructor Trainer DAN)
Certificação de Instrutor de Mergulho ______/______/_______
Associação _______________________________________
Certificação de RCP ______/______/________ Associação _________________________ Instrutor de RCP SIM θ
Certificação de Instrutor de RCP
NÃO θ
_____/_______/______ Associação _____________________________________________
Certificação de Primeiros Socorros ___/_____/______ Associação ___________ Instrutor de Primeiros Socorros SIM θ NÃO θ
Certificação de Instrutor de Primeiros Socorros ______/_______/______
Certificações DAN
(Para Instructor Trainer, apresentar
Informações da Certificação de Instrutor)
Provedor de Primeiros Socorros com Oxigênio
REMO2 _______/______/_______
Associação ______________________________
DATA
(mês / dia / ano )
______/____/______ Nome do Instrutor _______________________________
Nome do Instrutor _______________________________
Primeiros Socorros com Oxigênio em Emergências Aquáticas ____/____/_____ Nome do Instrutor ________________________
Primeiros Socorros para Acidentes com Animais Marinhos____/___/____ Nome do Instrutor ____________________________
Desfibirilador Externo Automático para Mergulhadores (DEA)____/____/____ Nome do Instrutor ________________________
Outros: _______________________ _____/_______/______Nome do Instrutor ___________________________________
Informações sobre Cursos de Instrutor ou Instructor Trainer DAN
Data (mês/dia/ano)
Local do curso ___________________________________________________________________ Data ______/_______/_______
APLICAÇÃO DE INSTRUTOR
Pagamento do Processo de Aplicação
Todas as Aplicações de Instrutor ou Instructor Trainer da DAN, necessitam de um pagamento de US$ 25. Se numa mesma Aplicação
houver certificações múltiplas, não haverá necessidade de pagamentos adicionais. Exemplo: Um novo Instrutor DAN sendo aplicado para
uma certificação nos cursos de Primeiros socorros com oxigênio em acidentes de mergulho e Primeiros socorros com oxigênio em
acidentes aquáticos, somente terá o pagamento de US$ 25. Se um Instrutor DAN, já certificado receber treinamento adicional para
oferecer o curso de Primeiros socorros em acidentes com animais marinhos perigosos, esta nova aplicação terá um pagamento de US$ 25.
Lista de Informações de Instrutores Online
Gostaria que a DAN incluísse minhas informações de contato na página da internet da DAN, para uso de
eventuais alunos em potencial.
Favor não incluir meu nome na lista online de Instrutores.
Atenção
Favor anexar a esta Aplicação:
1.
O Acordo de Licença do Instrutor, preenchido e assinado.
2.
Cópias do(s):
Certificado ou carteira de Instrutor ou Instructor Trainer de Mergulho (comprovando sua qualificação atual
de
Instrutor).
Certificados ou carteiras atualizados, de todos os cursos que estiverem sendo aplicados para ensinar
(candidato a Instrutor).
Treinamento atualizado de RCP.
Carteira de Associado DAN, ou Aplicação de Membro preenchido.
Pagamento do Processamento da Aplicação de US$ 25.
Concordo que minhas credenciais não serão processadas até que todos os documentos estejam completos.
X _____________________________________________
_ Data _______________________________
Assinatura do candidato
(mês / dia / ano)
X _____________________________________________ Data _______________________________
Assinatura do Instructor Trainer
(mês / dia / ano)
Cheque nominal a DAN em dólares americanos e descontável em Bancos norte americanos.
Master Card
VISA
Número do cartão ________________________________
13 – 16 números
American Express
______________
data de validade
Discover
Nome do Titular____________________________________ Assinatura ______________________________________
Curso de Qualificação de Instrutor – Checklist dos Módulos
Módulo
CORE
Oxigênio para Mergulho
REMO2
Oxigênio para Emergências
Aquáticas
Primeiros Socorros para
Acidentes
com
Animais
Marinhos Perigosos - HMLI
DEA para Mergulho
Rubrica do candidato
Rubrica do Instrutor
Trainer
Data (mês / Dia / Ano)