UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL CATARINENSE - UNESC
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO ESPECIALIZAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
MARIA GORETTI ELISEU
COBERTURA DO PREVENTIVO DO CÂNCER DO COLO DO ÚTERO
NA REDE BÁSICA DE SAÚDE (SUS) MUNICÍPIO DE CRICIUMA - SC
CRICIÚMA, OUTUBRO DE 2008
MARIA GORETTI ELISEU
COBERTURA DO PREVENTIVO DE CÂNCER DO COLO DO ÚTERO
NA REDE BÁSICA DE SAÚDE (SUS) MUNICIPIO DE CRICIUMA - SC
Monografia apresentada à Diretoria de Pósgraduação da Universidade do Extremo Sul
Catarinense - UNESC, para a obtenção do
título de especialista em Saúde Coletiva.
Orientador: Profª. Rosane Maria dos Santos
CRICIÚMA, OUTUBRO DE 2008
Aos meus filhos e netos, que representam a
grande razão na minha vida e motivos de
alegria, e em especial ao neto que acabou
de ver a luz do mundo Gabriel. E é um
iluminado, grande benção de Deus.
AGRADECIMENTOS
Á Deus, que esteve e está sempre presente na minha vida e tem me
concedido grandes vitórias.
Á minha orientadora Profª. Rosane Maria dos Santos, pela iniciativa
incondicional em me orientar e pelas considerações precisas na elaboração e
esclarecimento sobre as questões no decorrer do trabalho.
Aos professores, pela dedicação, e seriedade em repassar seus
conhecimentos.
Aos colegas que contribuíram de forma direta ou indiretamente para a
realização deste trabalho em especial, minhas colegas de trabalho enfermeiras
Silvia Salvador do Prado e Rosane dos Maria dos Santos.
À professora Maria Aparecida Melo pela sua profunda sabedoria,
humildade, dedicação e grande amiga.
Não deve existir saber além daquele que
resulta de um saber-fazer... Não deve existir
ação além daquela que resulta de uma
interação”.
(Jean Baudrillard)
RESUMO
O câncer do colo uterino apresenta altas taxas de morbimortalidade entre as
mulheres, apesar da existência de programas para o controle da doença. No Brasil
ele se configura e se consolida como um grande problema de saúde pública, sua
incidência cresce progressivamente e a mortalidade poderia ser evitada com ações
de prevenção e detecção precoce através do exame preventivo ( papanicolaou).
Segundo o Ministério da Saúde, 1997, o Programa Nacional de Controle do Câncer
de Colo de Útero e mama (Viva Mulher), que tem como objetivo reduzir
significativamente o número de mortes causadas por este câncer, através do acesso
qualitativo do diagnóstico precoce. Com a intenção de melhor compreender a
questão delineou-se este estudo que teve como objetivo estudar as coberturas de
Exames de Prevenção do Câncer do colo do Útero nos últimos cinco anos, como é
exercida pelos profissionais da UBS/ESF a conscientização para com as suas
usuárias para a realização do exame preventivo do colo uterino e os motivos
atribuídos à procura ou não do serviço pelas mesmas . Quanto à abordagem
metodológica consiste numa pesquisa quali-quantitativa descritiva exploratória,
realizado em quinze (15) unidades da rede básica de saúde, elegidas, no município
de Criciúma. Os dados foram coletados através avaliação das informações no
Siscolo/DATASUS dos últimos cinco anos em relação às coberturas e da entrevista
semi-estruturada com as quinze funcionárias responsáveis pelo serviço nas
Unidades. A análise dos resultados a partir dos dados do Siscolo/DATASUS
demonstra baixas coberturas das mulheres de 25 a 59 anos com o exame
preventivo do Câncer do Útero no município. Como motivo da não procura das
usuárias, na visão dos profissionais encontramos: a vergonha, o medo o
desconhecimento entre outros. Como estratégias utilizadas pelos profissionais para
conscientização das usuárias predominam: orientação da equipe, exigência para
acesso a outros procedimentos na Unidade e conscientização em grupos.
.
Palavras-chave: HPV; Câncer cérvico uterino; Exame papanicolaou; Programa
saúde da mulher.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – História Natural do câncer cervical........................................................70
Figura 2 - Procedimento de coleta de material......................................................... 71
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - População de mulheres de 25 a 59 anos, quantidade de exames
realizados nesta faixa etária e percentual de cobertura de preventivo de câncer
de colo de útero de 2003- 2007 no município de Criciúma – SC .........................
47
Tabela 2 - Meta pactuada e alcançada, calculada a partir do SISCOLO da
razão de exame citopatológico cérvico vaginais em mulheres de 25 a 59 anos
e a população alvo pelo município de Criciúma-SC, 2003 – 2007 ......................
49
Tabela 3 – Mortalidade por câncer do colo do útero no município de CriciúmaSC, 2003 - 2007...................................................................................................
51
Tabela 4 – Total de óbitos por câncer do colo do útero na 21ª Gerência de
Saúde - Amrec de 2003 - 2007...........................................................................
51
Tabela 5 – Total de óbitos por câncer do colo do útero no estado de Santa
Catarina, 2003 - 2007...........................................................................................
51
Tabela 6 - Oferta de serviço segundo horário e turno no município de Criciúma
– SC ....................................................................................................................
52
Tabela 7 – Motivos da procura pelas das mulheres para a realização do exame
preventivo, na visão dos profissionais na unidade, Criciúma - SC, 2008.
54
Tabela 8 – Motivo da não procura pelas mulheres para a realização do exame
preventivo na visão do profissional responsável pelo serviço, Criciúma-SC,
2008.......................................................................................................................
55
Tabela 9 - Periodicidade com que as mulheres realizam o exame papanicolaou
na visão dos profissionais, Criciúma – SC............................................................
56
Tabela 10 - Periodicidade com que as mulheres realizam o exame
papanicolaou, Criciúma – SC, 2006 a agosto/ 2008 ............................................
57
Tabela 11 - Estratégias utilizadas pelos profissionais entrevistados para que as
mulheres realizem o seu exame de papanicolaou na sua unidade......................
57
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ABNT – Associação Brasileira de Normas Técnicas
PMC – Prefeitura Municipal de Criciúma
SNC-- Serviço Nacional de Câncer
INCA – Instituto Nacional de Câncer
PNCC -- Plano Nacional de Controle ao Câncer
PAISM -- Programa de atenção Integral à Saúde da Mulher
MS -- Ministério da Saúde
ONU – Organização das Nações Unidas
OMS – Organização Mundial de Saúde
PCCU – Práticas de Prevenção do câncer do colo do útero
USB/ESF – Unidade Básica de Saúde/ Estratégia da Saúde da família
HPV – Human papilomas vírus
NIC – Neoplasia Intra-Epitelial Cervical
SVS – secretaria de vigilância em saúde
JEC – Junção Escamocolunar
AGUS - Atipicas de significado indeterminado em células glandulares
ASCUS - Atípicas de significados indeterminado em células escamosas
CAF - Cirurgia de alta freqüência
SISCOLO - Sistema de Informações do Câncer do Colo do Útero
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ......................................................................................................11
2 POLITICA DE COMBATE AO CÂNCER NO BRASIL
14
2.1 Histórico da Política de Combate ao Cancer no Brasil ................................................................14
2.2 Política Nacional de Atenção Oncológica ....................................................................................18
2.4 Controle dos cânceres de colo de útero e de mama ...................................................................24
2.5 O que é o Câncer....................................................................................................................... 26
2.5.1 A evolução do câncer do colo uterino.......................................................................................27
2.5.1.1 Neoplasia intra-epitelial cevical:NIC..................................................................................... 27
2.5.1.2 Vírus do papiloma humano -HPV......................................................................................... 29
2.6 Praticas de prevenção do câncer do colo do útero.....................................................................30
2.7 O exame de preventivo (papanicolaou)..................................................................................... 31
2.8 Periodicidade de realização do exame preventivo do câncer do colo do útero..........................33
2.9 Siscam/siscolo - sistema de informação controle do câncer do colo uterino..............................35
2.10 Instituto Nacional de Câncer ....................................................................................................35
2.11 Programa saúde da mulher.......................................................................................................37
2.12 Pacto pela vida..........................................................................................................................38
3 METODOLOGIA ....................................................................................................40
3.1 Delineamento da pesquisa ...........................................................................................................40
3.2 População e Amostra ..................................................................................................................41
3.3 Tipo de estudo.................................................................................................... 41
4 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS.......................................................44
4.1 Organização dos serviços ............................................................................................................44
4.2 Avaliação das coberturas do exame preventivo de câncer do colo uterino .................................46
4.3 Avaliação das entrevistas .............................................................................................................52
4.3.1 Organização do serviço nas UBS.............................................................................................52
4.3.2 Estabelecimento/controle de cobertura pelos profissionais..................................................... .53
4.3.3 Motivos da procura pelas mulheres para a realização do exame............................................ 54
4.3.4 Motivos da Não procura pelo exame de preventivo na visão dos profissionais........................55
4.3.5 Periodicidade do exame preventivo na visão dos profissionais............................................... .56
4.3.6 Estratégias para a conscientização das usuárias sobre o exame........................................... .57
5 CONCLUSÃO......................................................................................................... 58
REFERÊNCIAS.........................................................................................................61
APÊNDICE................................................................................................................64
ANEXO .....................................................................................................................69
11
1 INTRODUÇÃO
No Brasil, observamos elevados índices de incidência e mortalidade em
virtude do Câncer de colo-uterino, o que justifica a programação de ações nacionais
voltadas para a prevenção e controle da doença, tendo como base as diretrizes da
política nacional de atenção oncológica conforme a portaria GM 2439/05. Essas
ações seguidas de tecnologia para o diagnóstico e tratamento de lesões precursoras
permitem a cura em aproximadamente 100% dos casos quando diagnosticados na
fase inicial.
O Exame citológico ou citopatológico conhecido como papanicolaou é
uma técnica de detecção para diagnóstico precoce do câncer cérvico-uterino, de
baixo custo, e estabelece um diagnóstico preciso que poderá ou não estar de acordo
com outras provas diagnósticas, principalmente com estudos histopatológicos que
irão demonstrar a presença ou não de lesões pré-cancerosas, sendo assim o exame
tem um papel preponderante na prevenção (CARVALHO, 1993).
Em 1997, o Ministério de Saúde através do INCA implantou o programa
viva mulher que teve como diretrizes a implantação de ações de controle do câncer
de colo uterino, visando a diminuição da mortalidade por este tipo de câncer. O
amplo processo de captação de mulheres, a ampliação de recursos humanos
capacitados para a coleta de citopatológico do colo uterino, a criação de uma
unidade de atenção secundária para realização de cirurgia ambulatorial nos casos
iniciais e a organização do fluxo de atenção em todos os níveis, definindo um
sistema integrado de atenção à esta patologia garantiram o sucesso do programa,
como demonstra a evolução da taxa de mortalidade por câncer de colo uterino . A
taxa de mortalidade por câncer de colo de útero que em 1998 foi de 12,9 óbitos por
100 mil mulheres decresceu significativamente, chegando em 2001 a 6,7 óbitos por
100 mil mulheres, praticamente a metade da taxa alcançada em 1998.
No sistema atual, mais de 70% das pacientes diagnosticadas com Câncer
de colo do útero apresentam a doença em estágio avançado já na primeira consulta
o que limita, em muito, a possibilidade de cura. Embora o Brasil tenha sido um dos
primeiros países no mundo a introduzir a citologia de Papanicolaou para a detecção
12
precoce do câncer de colo uterino, esta doença continua a ser um sério problema de
saúde pública (INCA 2005).
Este estudo surgiu pela inquietação quando da verificação nos registros
das informações no programa de controle e prevenção do câncer de colo uterino SISCOLO evidenciou-se uma baixa cobertura na realização dos exames de
citopatológico de câncer do colo do útero na rede pública de saúde do município de
Criciúma. Buscou-se, portanto, com este trabalho, elaborar uma base de
conhecimento que possa elucidar junto aos profissionais responsáveis pela coleta do
exame citado, a seguinte pergunta norteadora: Como é exercida pelos
profissionais da rede pública de saúde a conscientização para as suas
usuárias sobre do exame preventivo do colo uterino e os motivos atribuídos a
procura ou não do mesmo?
Está pergunta é pertinente, pois:
Parece possível deduzirmos que a questão da comunicação no âmbito da
saúde necessita passar por uma transformação. Deve, a meu ver,
extrapolar os muros dos serviços de saúde e encaminhar-se para o seio da
sociedade em geral. Há necessidade de uma transformação cultural que
leve em conta outros códigos simbólicos para pensar a saúde como direito à
vida, sendo, portanto, carregador de cada uma das subjetividades
envolvidas em todos os atos da saúde.( LEOPARDI, 1999, p.143).
Esta pesquisa teve os seguintes pressupostos:
•
Não existe trabalho intensivo de conscientização pelos profissionais de
saúde da população quanto à importância do exame do colo-uterino;
•
O acesso ao local de exames, o medo, a falta de conhecimento,
disponibilidade dos profissionais, horários etc. interferem com a não procura dos
serviços, na visão dos profissionais de saúde.
Por considerar o câncer cérvico-uterino como objeto de investigação e
intervenção prioritária na área de assistência clínico-ginecológica à saúde da mulher,
assim como as elevadas taxas de incidência e mortalidade quando diagnosticado
tardiamente, esta monografia teve como objetivo geral estudar como é feito a
conscientização das usuárias pelos profissionais e os motivos atribuídos pelos
mesmos à procura ou não do serviço; o que leva, conseqüentemente, a baixa
cobertura do exame citopatológico no programa de prevenção e controle de câncer
de colo de útero no município de Criciúma. Com a intenção de melhor compreender
13
o problema, com esta pesquisa procurou-se, também, cumprir os seguintes objetivos
específicos: conhecer a cobertura do preventivo do câncer no referido município nos
últimos cinco anos e verificar a organização dos serviços no referido município
quanto à oferta de coleta do exame preventivo, levantar estratégias utilizadas pelos
profissionais para a conscientização/captação das usuárias para procura do exame
preventivo e quanto a sua importância, levantar motivos da procura ou não pelas
usuárias na visão dos profissionais responsáveis.
“Qualquer situação humana só é caracterizável quando se tomam em
consideração as concepções que os participantes tem dela, a maneira como
a experimentam, suas tensões e como reagem a essas tensões assim como
concebidas” (MINAYO, 1993 p. 02).
Objetivamos, assim, avaliar as praticas dos profissionais na organização
dos serviços para a realização do exame ginecológico para a prevenção e
compreender os motivos que levam ao procura ou não das mulheres da área de
abrangência Unidade de Saúde para a realização do exame do preventivo na visão
dos profissionais responsáveis pelo serviço.
Com isso tivemos o propósito de
melhor compreender estrutura e organização dos serviços, conhecer através dos
registros de informação do Siscolo, como vinham se comportando as coberturas nos
últimos cinco anos.
14
2. A POLÍTICA DE COMBATE AO CÂNCER NO BRASIL
2.1. Histórico da Implantação da Política de Combate ao Câncer
As primeiras iniciativas sobre o câncer no Brasil aconteceram através da
Reforma Carlos Chagas, por volta de 1920, Segundo Boldstein (1987), a qual
estabelecia providências para a organização dos serviços sanitários no Distrito
Federal, na época no Rio de Janeiro, como: a necessidade de se estabelecer
estatísticas mais adequadas de óbito de câncer, providências necessárias nos
domicílios onde havia óbitos de câncer, gratuidade dos exames laboratoriais para o
diagnóstico, organização de campanha contra o câncer, fundação de institutos de
câncer com finalidade terapêutica.
Na época, o câncer ocupava importante posição como causa de morte e
as estatísticas mostravam que, ao mesmo tempo em que se reduziam os índices de
mortalidade por tuberculose, aumentavam-se os índices de mortalidade por câncer.
Com isso o câncer surgia como problema de saúde pública. “Num período em que a
medicina tinha fundamento na premissa de que todas as doenças têm cura, o câncer
aparecia como uma doença de etiologia desconhecida e que escapava à
compreensão médica” (BOLDSTEIN, 1987, p. 20).
Na época considerava a tuberculose como um mal invencível foi então
que transferiu esta preocupação para o câncer, que inicialmente era visto como
doença contagiosa e transmissível. Por isso, na época, eram tomadas medidas
sanitárias nos domicílios onde ocorriam óbitos por câncer. A questão da
transmissibilidade definia as práticas voltadas para o combate ao câncer dentro da
política de saúde da época.
Deve-se a Mario Kroeff todas as iniciativas voltadas para o combate ao
câncer, sendo ele o principal responsável pela criação do Centro de Cancerologia e
do Serviço Nacional do Câncer (SNC) que fazia parte do Departamento Nacional de
Saúde, na década de 30. Ele sensibilizou o Presidente Getúlio Vargas para o
problema do câncer e conseguiu verba necessária para a construção de um pavilhão
15
especializado em cancerologia, anexo ao Hospital da Triagem, posteriormente
chamado Estácio de Sá. A obra foi concluída em 1933.
Presidente Vargas assinou um decreto criando o Centro de Cancerologia
no Serviço de Assistência Hospitalar do Distrito Federal no dia 13 de janeiro de
1937. No mesmo ano, Mário Kroeff foi designado para assumir a diretoria do Centro,
pelo Ministério da Educação e da Saúde. Além de unidade de tratamento o Centro
de Cancerologia deveria articular em todo o território nacional uma campanha de
combate à doença, além da assistência médico-hospitalar.
Em 1941, assumiu a direção do Serviço Nacional do Câncer (SNC),
criado nesse mesmo ano, e elaborou um inquérito epidemiológico buscando
informações preliminares com respeito à extensão da doença e ao número e
natureza das instituições voltadas ao diagnóstico e tratamento do câncer, através
das delegacias federais de saúde. Três anos mais tarde o Centro de Cancerologia
transforma-se no Instituto do Câncer.
No início de 1943, é elaborado um Plano Nacional de Combate ao
Câncer, que incluía aspectos de profilaxia, tratamento, estudo e pesquisa. O SNC,
mesmo com muitas dificuldades para a implementação de serviços de atendimento
ao câncer estabeleceu raízes para o desenvolvimento de um Instituto do Câncer, o
que era pleiteado junto ao governo federal.
Em 1946, o Instituto do Câncer passou a funcionar em novas
dependências no Hospital Gaffrée-Guinle, com 120 leitos. Nesse local, foram
incrementados os serviços de laboratório de anatomia patológica e de análises
clínicas, um pavilhão de radioterapia e um bloco cirúrgico. No período, de 1950-54,
foram contratados vários técnicos para compor o quadro de pessoal do Instituto. Os
anos de permanência, aproximadamente onze, do serviço do câncer no hospital
Gafrée-Guinle representaram o período de maior fecundidade da geração dos
pioneiros no tratamento da doença. Com melhores condições de funcionamento, o
SNC pôde se afirmar como centro de tratamento e de ensino (BOLDSTEIN, 1987).
Nesse período, ainda pairavam dúvidas sobre a etiologia da doença. O
Estado, através do SNC, mantinha o controle da doença e enfrentava-a como uma
questão de saúde pública.
16
“Tendo em vista o alto custo que envolvia a detecção e o tratamento dos
neoplasmas malignos, os pioneiros da luta contra o câncer no Brasil
insistiam na posição de que não havia qualquer linha divisória entre a
medicina preventiva e a curativa. Esta interpretação colocava o câncer
como uma questão de saúde pública, onde somente o Estado teria
condições de assumir uma estrutura capaz de combater e ampliar de
maneira eficaz, a prevenção; ao poder público cabia enfrentar a doença e
assumir responsabilidades que não poderiam ser delegadas à iniciativa
privada” (BOLDSTEIN, 1987, p. 48).
A campanha de combate ao câncer começa a tomar corpo com o apoio
da imprensa. As Ligas tiveram um relevante papel na propaganda contra o câncer.
Começa a se organizar a Liga Brasileira de Combate ao Câncer. Na década de 40, a
Liga Paranaense e a Liga Bahia na Contra o Câncer já realizavam atividades
preventivas.
A partir dos primeiros anos do século XX já existiam propostas para a
criação do Ministério da Saúde. Em 1920, houve uma grande reforma no setor
saúde que culminou com a criação do Departamento Nacional de Saúde Pública,
conciliando os interesses políticos da época. Em 1930, a pasta ministerial da saúde
surgiu vinculada ao setor de educação, onde permanecia o então Departamento
Nacional de Saúde.
“... médicos e sanitaristas indicavam que as condições precárias de saúde
da maioria da população, ainda concentrada na área rural, aliadas ao
subdesenvolvimento e à pobreza poderiam ser superadas com a criação de
um ministério. Este deveria ser comandado por um especialista da área e
contar com a maioria dos recursos orçamentários para promover as
políticas sanitárias.” (HAMILTON; FONSECA, 2003, p.793).
A partir de 1945, representantes dos partidos políticos incorporam-se ao
debate da criação de uma pasta exclusiva para a saúde formulando e disputando
projetos para o setor. Em 1950, o Poder Legislativo apresenta o projeto 315 para a
criação do Ministério da Saúde. Discutia-se se o Ministério seria da Saúde Pública
ou da Saúde. Médicos e sanitaristas consideravam as ações coletivas de saúde
essencialmente distintas das ações individuais, não se misturando o campo da
saúde pública com a assistência médica individual oferecida pela Previdência Social.
No contexto da crise política do governo de Getúlio Vargas foi criado o
Ministério da Saúde, pela lei 1920 de 25 de julho de 1953. Em dezembro do mesmo
ano, o primeiro titular nomeado para assumir a pasta foi Miguel Couto Filho, que
17
participou ativamente da discussão da criação do Ministério, pois aliava sua
trajetória profissional de médico à atuação na política partidária.
Na metade do século XX, começava-se a relacionar a doença da
população à pobreza e já se defendia que a melhoria das condições de saúde era
uma conseqüência do desenvolvimento; os problemas sanitários derivavam das
condições sócio-econômicas do país. Isso favoreceu as discussões em relação à
Legislação Trabalhista como uma forma indireta de prevenção e controle da doença.
Inicia-se o controle do câncer profissional, em trabalhadores submetidos a risco de
contrair-lo no ambiente de trabalho. Torna-se obrigatório o repouso periódico,
exames de sangue e outras medidas de profilaxia.
Os interesses norte-americanos na área da saúde começaram a ganhar
presença no mercado com a introdução de utilização de medicamentos modernos.
Um dos efeitos desse processo sobre a questão da saúde – e, por
extensão, a do câncer – foi, sem dúvida, o intenso controle da indústria
farmacêutica multinacional sobre o que se chamou de ‘modernização do ato
médico’, entendido como a obtenção de maior eficácia dos atos curativos, o
que aumentava os custos da assistência à saúde e modificava a prática
médica, além de tornar os estabelecimentos hospitalares prioritários como
tática de consolidação de uma política de saúde. (BOLDSTEIN, 1987, p.
88).
Após 1964,a penetração de capital estrangeiro no país e, especificamente
na área da saúde, trouxe mudanças no modelo de assistência médica até então
desenvolvido:
As mudanças científicas e tecnológicas que atingiram o setor, tais como a
fragmentação do ato clínico em diversas especializações médicas e a
sofisticação dos instrumentos de diagnóstico e dos meios terapêuticos,
acabaram por contribuir para a superação da prática médico-liberal. Em
contrapartida, a prática médico-hospitalar, sustentada na formação das
empresas médicas, assumiu o papel hegemônico no setor (BOLDSTEIN,
1987, p. 98).
No período 1967-71, o SNC fazia parte do Plano Decenal de
Desenvolvimento Econômico e Social através da diretriz de organizar o combate ao
câncer em todo o país. Havia um Plano Assistencial às unidades hospitalares dos
Estados e, em 1965, vários hospitais receberam auxílio para término das obras,
entre eles, o Hospital Erasto Gaertner, de Curitiba.
Em 1967, é criada a Campanha Nacional de Combate ao Câncer com o
objetivo de tornar mais ágil financeira e tecnicamente o controle do câncer no Brasil.
18
Em 1968, o Plano Nacional de Saúde tomou como alvo o Instituto
Nacional do Câncer, alegando que o câncer não constituía problema de saúde
pública e sim de assistência individual. Nessa época, houve um movimento para a
privatização do INC, que não foi bem sucedido por causa da resistência dos
funcionários e pelo movimento dos médicos.
Apesar das reações contrárias o Ministro da Saúde, Leonel Miranda
assinou em maio de 1969, o contrato de cessão do INC à Fundação Escola de
Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro. E acabou sendo transferido para o Ministério
da Educação e Cultura, até 1971-72, quando foi reconduzido ao Ministério da
Saúde.
2.2 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO ONCOLÓGICA
A Política Nacional de Atenção Oncológica implementada no Brasil, e
discutida no encontro promovido pela Organização Pan-Americana de Saúde
(OPAS) em Miami (EUA) com o objetivo de debater o desenvolvimento de uma
estratégia e plano de ação regional para a prevenção e controle das doenças Não
Transmissíveis.
Segundo diretor-geral do Instituto Nacional de Câncer (INCA) Luiz Antonio
Santini, responsável pela nova política se dedicou na formação de uma rede de
atenção oncológica, que inclui parcerias entre instituições governamentais, nãogovernamentais, e mobilização social, somente o trabalho em rede, envolvendo
vários atores e mobilizando a sociedade, poderá enfrentar o problema do câncer.
A OMS preconiza que o câncer deve ser tratado como um problema de
saúde pública e tem como meta diminuir em 30%, no período de oito anos, a
mortalidade causada pelo câncer de mama e reduzir pela metade, em um prazo de
cinco anos, a incidência de câncer de colo de útero - os dois tipos de câncer que
mais provocam morte entre as mulheres no Brasil. A política tem como objetivo
aumentar o número de diagnósticos precoces, com a capacitação de profissionais
da saúde para a detecção da doença em estágio inicial. Entre as ações, está a
integração de toda rede assistencial do Brasil às unidades Estratégia de Saúde da
19
Família, medidas garantindo o acesso da população a serviços de qualidade e
atenção ao câncer.
A nova Política de Atenção Oncológica, instituída em portaria ministerial
em dezembro de 2005, traçou estratégias com ações, muitas delas inovadoras,
seguindo diretrizes. A orientação para o tratamento diferenciado da doença, crônicodegenerativa, se deve à magnitude do câncer, devido ao número de casos
registrados e dos índices de mortalidade crescentes. São mais de 11 milhões de
casos novos por ano no mundo e 7 milhões de mortes provocadas pela doença,
número que representa 12,5% do total de óbitos. No Brasil, estimou para 2008, e
válidas para o ano 2009, apontam que ocorrerão 466.730 mil casos novos. O câncer
é a segunda causa de morte no País, com 130 mil mortes contabilizadas por ano.
De acordo com a OMS, a especificidade das ações de combate ao câncer, à
tecnicidade e o alto grau de conhecimento exigido para o controle da doença são
outros motivos que tornam necessário considerar o câncer um problema de saúde
pública (INCA 2005).
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), 10 milhões de novos
casos de câncer são diagnosticados a cada ano. Se a tendência de aumento for
mantida, em 2020 serão 15 milhões de novos casos anualmente. Diante deste
cenário
fica
nítida
a
necessidade
de
continuidade
de
investimentos
no
desenvolvimento de ações abrangentes para o controle do câncer, nos diferentes
níveis de atuação: como: na promoção da saúde, detecção precoce, assistência aos
pacientes, vigilância formação de recursos humanos, comunicação e mobilização
social, e na pesquisa e gestão do SUS.
Câncer no Brasil foi considerado um problema de saúde pública a ser
enfrentado pelo Estado. Quando ocorreu da década de 30 do século XX, pela
atuação de alguns pesquisadores da área. Em 1941, foi criado o Serviço Nacional
de Câncer (SNC) destinado a orientar e controlar a campanha de câncer em todo o
país.
Em 1954, o Brasil foi sede do VI Congresso Internacional de Câncer, em
São Paulo, organizado pela União Internacional Contra o Câncer (UICC), onde foi
destacado: o câncer como problema de saúde pública e o conceito de controle
como: meios práticos aplicados às coletividades ou aos indivíduos, capazes de
20
influenciar a mortalidade por câncer construído através da prevenção, educação,
diagnóstico e tratamento.
Em 1957, foi inaugurado o hospital-instituto (atual INCA), no Rio de
Janeiro, que passou a ser sede do SNC. A partir de então, esforços de unificação
das ações de controle do câncer resultaram na institucionalização da Campanha
Nacional de Combate ao Câncer (BRASIL, 2006).
Após um período de retrocesso nas políticas de controle do câncer na
década de 70, foi criado, nos anos 80, o Programa de Oncologia (Pro-Onco), com o
objetivo de retomar o controle da doença. A partir da década de 90, com o processo
de estruturação do Sistema Único de Saúde (SUS), coube ao INCA o papel de
agente diretivo das políticas de controle do câncer no país. Em 1998, surgiu o
Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero (Viva Mulher) e, em
2000, as primeiras iniciativas para o controle do câncer de mama, consolidadas com
as diretrizes técnicas nesta área (BRASIL, 2004).
Este esforço para consolidar ações nacionais de controle do câncer
culminou, no final de 2005, com o lançamento da Portaria 2439/GM (BRASIL, 2005)
que estabeleceu a Política Nacional de Atenção Oncológica (PNAO), com diretrizes
para o controle do câncer no Brasil desde a promoção da saúde até os cuidados
paliativos.
“Também propõe orientar a organização da Rede de Atenção Oncológica
nos Estados, uma estratégia de articulação institucional voltada para
superar a fragmentação das ações e garantir maior efetividade e eficiência
no controle do câncer, além da previsão de um conjunto de ações
necessárias para a atenção integral ao câncer a ser implantada em todas as
unidades federadas, respeitadas as competências das três esferas de
gestão” (BRASIL, 2005. p.1).
A ampliação da cobertura com assistência qualificada conforme os
princípios de universalidade, integralidade e humanização; definição de parâmetros
técnicos para avaliação, controle e regulação dos serviços; educação permanente
dos profissionais; fortalecimento dos sistemas de informação; avaliação tecnológica
e incentiva à pesquisa.
As proposições desta Política estão em consonância com o ideário do
SUS de constituição de um modelo assistencial voltado para a melhoria da
qualidade de vida, através do investimento na promoção, proteção e recuperação da
saúde. A organização do rastreamento dos cânceres do colo do útero e mama tem
21
sido a linha de frente do processo de estruturação da rede assistencial. (BRASIL,
2006).
Outras ações como a ampliação dos registros de câncer e a expansão da
assistência oncológica, através dos Centros de Alta Complexidade, foram
reformuladas nos últimos 10 anos (BRASIL, 2007).
2.3 A mortalidade por câncer
Os dados disponíveis sobre mortalidade no Brasil demonstram mudanças
importantes nas últimas décadas. A mortalidade geral apresentou uma redução de
11%, passando de 6,3 óbitos em 1980, para 5,6 óbitos em 2001, por mil habitantes,
no período. (BRASIL, 2004).
As neoplasias apresentam uma importante tendência de aumento na
proporção dos óbitos, passando da quinta causa de mortalidade em 1980 para a
terceira causa em 2000. Nos anos 80, as neoplasias foram responsáveis por 10%
dos óbitos no país. Em 2000, sua participação passou a 15%, passando à terceira
causa de mortalidade.
A população com mais de 60 anos apresentou taxas mais elevadas. Em
1980, para 100 mil pessoas dessa faixa de idade, 456 morreram em decorrência das
neoplasias. Em 2000, foram 522 pessoas. As taxas de mortalidade acima de 80
anos foram as mais altas em todas as regiões do país, principalmente no Sul e
Sudeste. Os homens tiveram maior participação no volume em quase todas as
faixas de idade, exceto entre 30 e 49 anos em que as mulheres apresentaram maior
número de óbitos, nos anos de 1980 e 2000 (BRASIL, 2004).
A região Sul apresenta a maior proporção nos grupos das neoplasias em
todo o período, representando 18%; em seguida, a região Sudeste com 14% dos
óbitos.
A mortalidade proporcional demonstra que, nas duas últimas décadas, o
país teve uma mudança para melhor, no nível de saúde, pois mostrou uma queda na
proporção de óbitos de menores de um ano e aumento na proporção de óbitos na
faixa de 50 anos e mais. Isso provavelmente reflete o aumento da longevidade da
22
população e a redução proporcional da mortalidade nas faixas etárias menores de
20 anos. (BRASIL, 2004b).
Na região Sul, as neoplasias nas mulheres são a segunda causa de
morte. Proporcionalmente, no Paraná, as mulheres morrem menos por neoplasias
do que no Rio Grande do Sul e Santa Catarina. Existe um nítido aumento do risco de
mortalidade por câncer do colo do útero na região Sul do país, em todas as faixas
etárias, sendo maior o incremento anual na faixa etária de 50 a 64 anos. A região
Sul mostra risco de morte por câncer do colo do útero maior que na região Sudeste,
apesar de, em 1981, apresentar um risco menor (BRASIL, 2004).
No Brasil, na distribuição proporcional de mortes por câncer, segundo
localização primária do tumor em mulheres, no período de 1979-1983, o câncer do
colo do útero ocupa o terceiro lugar com 7,83% dos óbitos; no período de 19951999 passam a ocupar o quarto lugar com 7,22% dos óbitos. (BRASIL, 2002).
Na análise de tendência da mortalidade por câncer do colo do útero no
Brasil:
A maioria das regiões do Brasil, em todas as faixas etárias, ou apresentam
queda no risco de morte ou tendência de estabilização; somente a região
Sul mostrou aumento no risco de morte em todas as faixas etárias; a região
Nordeste apresentou incremento do risco na faixa etária de 65 anos e mais;
a região Centro-Oeste mostrou declínio do risco na faixa etária de 30 a 64
anos. (BRASIL, 2004b, p.246).
As informações sobre mortalidade por câncer, de abrangência nacional,
têm sido amplamente utilizadas como alternativa viável frente à realidade das
informações sobre incidência não serem representativas do país. No entanto, esta
estratégia se mostra pouco capaz de permitir a real compreensão da magnitude do
problema uma vez que existem diferenças importantes, entre os vários tipos de
câncer, em função da letalidade e da sobrevida. Para os tumores de maior letalidade
a mortalidade permite uma aproximação do que seria a incidência, o que não
acontece com aqueles de melhor prognóstico como é o caso dos tumores de mama
feminina e próstata.
Em 2005, de um total de 58 milhões de mortes ocorridas no mundo, o
câncer foi responsável por 7,6 milhões, o que representou 13% de todas as mortes.
Os principais tipos de câncer com maior mortalidade foram: pulmão (1,3 milhão);
estômago (cerca de 1 milhão); fígado (662 mil); cólon (655 mil); e, mama (502 mil).
23
Do total de óbitos por câncer ocorridos em 2005, mais de 70% ocorreram em países
de média ou baixa renda (WHO, 2006). Estima-se que em 2020 o número de casos
novos anuais seja da ordem de 15 milhões. Cerca de 60% destes novos casos
ocorrerão em países em desenvolvimento.
É também conhecido que pelo menos um terço dos casos novos de
câncer que ocorrem anualmente no mundo poderiam ser prevenidos. Parkin e
colaboradores (2001) estimaram para o ano de 2000 que o número de casos novos
de câncer em todo o mundo seria maior que 10 milhões. Os tumores de pulmão (902
mil casos novos) e próstata (543 mil) seriam os mais freqüentes no sexo masculino,
enquanto que no sexo feminino as maiores ocorrências seriam os tumores de mama
(1 milhão de casos novos) e de colo do útero (471 mil).
No Brasil, as estimativas para o ano de 2008 e válidas também para o
ano de 2009, apontam que ocorrerão 466.730 casos novos de câncer. Os tipos mais
incidentes, à exceção do câncer de pele do tipo não melanoma, serão os cânceres
de próstata e de pulmão no sexo masculino e os cânceres de mama e de colo do
útero no sexo feminino, acompanhando o mesmo perfil da magnitude observada no
mundo.
Em 2008, são esperados 231.860 casos novos para o sexo masculino e
234.870 para sexo feminino. Estima-se que o câncer de pele do tipo não melanoma
(115 mil casos novos) será o mais incidente na população brasileira, seguido pelos
tumores de próstata (49 mil), mama feminina (49 mil), pulmão (27 mil), cólon e reto
(27 mil), estômago (22 mil) e colo do útero (19 mil)
Os tumores mais incidentes para o sexo masculino, serão devidos ao
câncer de pele não melanoma (56 mil casos novos), próstata (49 mil), pulmão (18
mil), estômago (14 mil) e cólon e reto (12 mil). Para o sexo feminino, destacam-se os
tumores de pele não melanoma (59 mil casos novos), mama (49 mil), colo do útero
(19 mil), cólon e reto (14 mil) e pulmão (9 mil).
A distribuição dos casos novos de câncer segundo localização primária é
bem heterogênea entre estados e capitais do país; o que fica bem evidenciado ao
observar-se a representação espacial das diferentes taxas brutas de incidência. As
regiões Sul e Sudeste, de uma maneira geral, apresentam as maiores taxas,
24
enquanto que as regiões Norte e Nordeste mostram as menores taxas. As taxas da
região Centro-Oeste apresentam um padrão intermediário.
Diante deste cenário fica clara a necessidade de continuidade em
investimentos no desenvolvimento de ações abrangentes para o controle do câncer,
nos diferentes níveis de atuação, como: na promoção da saúde, na detecção
precoce, na assistência aos pacientes, na vigilância, na formação de recursos
humanos, na comunicação e mobilização social, na pesquisa e na gestão do SUS.
2.4 Controle dos cânceres de colo do útero e de mama
Os cânceres de mama e do colo do útero são os mais incidentes na
população feminina brasileira, excetuando-se o câncer de pele não melanoma. Para
o ano de 2008, foram estimados 18.680 casos novos de câncer do colo do útero. As
taxas de incidência correspondentes para este mesmo ano 24/100 mil mulheres para
o câncer do colo do útero (BRASIL, 2007).
O câncer do colo do útero foi considerado a quarta causa de morte por
câncer em mulheres no Brasil, com taxa de mortalidade ajustada pela população
padrão mundial de 5,29/100 mil mulheres, no ano 2005. Este patamar foi
praticamente estável nos últimos anos, o que não refletiu, ainda, o potencial efeito
das ações de controle em curso no país.
Em 2006, o câncer de mama e o câncer do colo do útero foram
assumidos no Pacto pela Saúde como prioridades nacionais no conjunto de ações
de controle propostas em defesa da vida (BRASIL, 2006). Uma das prioridades no
pacto pela vida é ampliar a cobertura de 80% para o exame preventivo do câncer do
colo de útero, e incentivar a realização da cirurgia de alta freqüência técnica que
utiliza um instrumental especial para a retirada de lesões ou parte do colo uterino
comprometido (com lesões intra-epiteliais de alto grau) com menor dano possível,
que poderá ser realizada em ambulatório, com pagamento diferenciado, conforme
protocolo estabelecido pelo INCA/MS. A inclusão desta temática na agenda pública
da saúde, desde seu lançamento em 1984, hoje presente na Política Nacional de
Atenção Básica (BRASIL, 2006), na Política de Atenção Integral à Saúde da Mulher
(BRASIL, 2004). Os dados disponíveis sobre mortalidade no Brasil, demonstram
25
mudanças importantes nas últimas décadas. A mortalidade geral apresentou uma
redução de 11%, passando de 6,3 óbitos em 1980, para 5,6 óbitos em 2001, por mil
habitantes, no período (BRASIL, 2004).
No que se refere à distribuição por grupos de causa, também houve
significativas mudanças. Em 1980, a primeira causa de morte era decorrente de
doenças do aparelho circulatório, o que se manteve nas décadas seguintes. Em
1980, as neoplasias ocupavam o quinto lugar; em 2000, passaram a ocupar o
terceiro lugar.
A região Sul apresenta a maior proporção nos grupos das neoplasias em
todo o período, representando 18%; em seguida, a região Sudeste com 14% dos
óbitos. A mortalidade proporcional demonstra que, nas duas últimas décadas, o país
teve uma mudança para melhor, no nível de saúde, pois mostrou uma queda na
proporção de óbitos de menores de um ano e aumento na proporção de óbitos na
faixa de 50 anos e mais. Isso provavelmente reflete o aumento da longevidade da
população e a redução proporcional da mortalidade nas faixas etárias menores de
20 anos (BRASIL, 2004).
Apoiando-se no compromisso assumido pelo governo federal partir da VI
Conferência Mundial Sobre a Mulher, em 1995, na China, o governo brasileiro
passou a investir maiores esforços na organização de uma rede nacional de
detecção precoce do câncer do colo do útero elaborou um projeto piloto com o nome
Programa VIVA MULHER. Criado pelo INCA, com a participação de técnicos das
organizações nacionais e internacionais e do movimento feminista brasileiro, o
Programa VIVA MULHER – Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do
Útero e de Mama, com objetivo: reduzir a mortalidade e as repercussões físicas,
psíquicas e sociais desses cânceres na mulher brasileira, por meio da oferta de
serviços para prevenção e detecção em estágios iniciais da doença e de suas lesões
precursoras e do tratamento e reabilitação das mulheres (BRASIL, 2000).
As principais estratégias de implantação do programa resumem-se em:
articular e integrar uma rede nacional, motivar a mulher a cuidar de sua saúde,
reduzir a desigualdade de acesso da mulher à rede de saúde, melhorar a qualidade
no atendimento à mulher e aumentar a eficiência da rede de controle do câncer.
(BRASIL, 2000)
26
Saúde da mulher: uma definição canadense. Saúde da mulher envolve
aspectos emocionais, sociais, e seu bem-estar físico, e é determinado pelo
contexto político, cultural e econômico da vida das mulheres, assim como
biológico. Essa ampla definição reconhece a validade das experiências das
mulheres, suas opiniões sobre saúde. Cada mulher deveria ter
oportunidade de alcançar e manter sua saúde, tal como definida por ela
própria, no seu mais alto potencial. (GALVÃO, 1999, p. 173).
As ações do programa envolvem a detecção precoce da doença por meio
do exame citopatológico (Papanicolaou). Para isso, estabeleceu a cobertura de
mulheres na faixa etária de 35 a 49 anos, a garantia de tratamento adequado da
doença e de suas lesões precursoras em 100% dos casos e o monitoramento da
qualidade do atendimento à mulher (BRASIL, 2001).
A
seleção
dos
laboratórios
para
os
exames
citopatológico
e
histopatológicos obedecerá a critérios mínimos de garantia de qualidade dos
procedimentos (INCA 2002).
A saúde difere tanto quantitativamente como qualitativamente da
enfermidade. Ela não implica o completo bem-estar, a normalidade total, a
ausência de anormalidade, uma vez que esta concepção se distancia da
realidade concreta. A saúde implica, sim, uma quantidade moderada de
sofrimento, com predomínio de sentimentos de bem-estar. Ela é um ideal
desejado, mas também uma realidade concreta. (COELHO e ALMEIDA
FILHO, 2003, p. 102).
2.5 O que é o câncer
O câncer, que não é uma doença única e sim um conjunto de mais de 100
doenças diferentes, é resultante de alterações que determinam um crescimento
celular desordenado, não controlado pelo organismo e que compromete tecidos e
órgãos.
No caso do câncer do colo do útero, o órgão acometido é o útero, em uma
parte específica – o colo, que fica em contato com a vagina. Classicamente, a
história natural do câncer do colo do útero é descrita como uma afecção iniciada
com transformações intra-epiteliais progressivas que podem evoluir para uma lesão
cancerosa invasora, num prazo de 10 a 20 anos.
O câncer do colo do útero é uma doença de crescimento lento e
silencioso. A detecção precoce do câncer do colo do útero ou de lesões precursoras,
27
pois a sua cura pode chegar a 100%, e em grande número de vezes, a resolução
ocorrerá ainda em nível ambulatorial.
O câncer ainda tem conotações negativas e é representado pelas suas
conseqüências trágicas como a iminência presente do medo de morrer,
carregado de estigmas de discriminação e rejeição social, desde o meio
familiar até as perdas de atividades produtivas no nível físico, afetivo,
familiar, econômico, social e cultural. BRASIL, 2006
Existem diversos métodos que podem ser utilizados na detecção precoce
desse tipo de câncer, mas o exame citopatológico, ainda hoje, é o mais empregado
em mulher assintomática. Segundo a União Internacional Contra o Câncer (UICC),
em países subdesenvolvidos, a forma diagnóstica mais barata é a inspeção visual
do colo pelo ácido acético, com o tratamento imediato por Cirurgia de Alta
Freqüência – CAF, garantindo assim o tratamento em cerca de 80% das mulheres.
A citopatologia ainda é considerada ideal, na nossa população, para o
rastreamento do câncer do colo do útero. O diagnóstico citopatológico, deve ser
confirmado
pelo
exame
histopatológico.
A
realização
da
biópsia
deve,
preferencialmente, ocorrer sob visualização colposcópica, já que o procedimento às
cegas apresenta alta taxa de falso-negativo. A taxa de falso negativo da
citopatologia (isto é, o exame que teve resultado negativo, mas que não é
verdadeiramente negativo) pode variar até 30% na dependência da subjetividade
(intra e inter observadores) e por vários fatores, desde a coleta do material, fixação e
coloração da lâmina, leitura do esfregaço e, finalmente, a interpretação do exame. A
sensibilidade da citopatologia varia entre os diferentes trabalhos, mas pode ser
considerada em torno de 70%. Quando associada à colposcopia, ela pode chegar
até 80% de sensibilidade.
2.5.1 A evolução do câncer do colo uterino
2.5.1.1 Neoplasia Intra-epitelial Cervical: NIC
O colo uterino é revestido por várias camadas de células epiteliais
pavimentosas, arranjadas de forma bastante ordenada. Nas neoplasias intraepiteliais, esta estratificação fica desordenada. Quando a desordenação ocorre nas
28
camadas mais basais do epitélio estratificado, estamos diante de uma displasia leve
ou neoplasia intra-epitelial cervical grau I (NIC I). Cerca de 60% das mulheres com
NIC I vão apresentar regressão espontânea, 30% podem apresentar persistência da
lesão como tal, e das demais, menos de 10% irão evoluir para NIC III, sendo a
progressão para o câncer invasor estimado em cerca de 1%. Se a desordenação
avança até os três quartos de espessura do epitélio, preservando as camadas mais
superficiais, estamos diante de uma displasia moderada ou NIC II. Na NIC III, o
desarranjo é observado em todas as camadas. Esta desordenação das camadas é
acompanhada por alterações nas células que vão desde núcleos mais corados até
figuras atípicas de divisão celular. Anexo 1
A coilocitose, alteração que sugere a infecção pelo HPV, pode estar
presente ou não. Quando as alterações celulares se tornam mais intensas e o grau
de desarranjo é tal que as células invadem o tecido conjuntivo do colo do útero
abaixo do epitélio, temos o carcinoma invasor. Para chegar a câncer invasor, a lesão
não tem, obrigatoriamente, que passar por todas estas etapas. As lesões de alto
grau são consideradas como as verdadeiras precursoras do câncer e, se não
tratadas, em boa proporção dos casos, evoluirão para o carcinoma invasor do colo
do útero.
A evolução se dá de forma lenta, passando por fases pré-clínicas
detectáveis e curáveis. Dentre todos os tipos de câncer, é o que apresenta um dos
mais altos potenciais de prevenção e cura. Seu pico de incidência situa-se entre
mulheres de 40 a 60 anos de idade, e apenas uma pequena porcentagem, naquelas
com menos de 30 anos.
Uma marcante característica do câncer do colo do útero é a sua
consistente associação, em todas as regiões do mundo, com o baixo nível
socioeconômico, ou seja, com os grupos que têm maior vulnerabilidade social. São
nesses grupos que se concentram as maiores barreiras de acesso à rede de
serviços para detecção e tratamento precoce da doença e de suas lesões
precursoras, advindas de dificuldades econômicas e geográficas, insuficiência de
serviços e questões culturais, como medo e preconceito dos companheiros.
Em geral, o câncer do colo do útero corresponde a cerca de 15% de todos
os tipos de cânceres femininos, sendo o segundo tipo de câncer mais comum entre
29
as mulheres no mundo. Em alguns países em desenvolvimento, é o tipo mais
comum de câncer feminino, enquanto que em países desenvolvidos chega a ocupar
a sexta posição. Na América Latina e no Sudeste Asiático, as taxas de incidência
são geralmente altas, enquanto na América do Norte, Austrália, Norte e Oeste
Europeu, são considerados baixos. As taxas de mortalidade por câncer do colo do
útero continuam elevadas no Brasil e, do ponto de vista temporal, vem aumentando:
em 1979, a taxa era de 3,44/100.000, enquanto em 1998 era de 4,45/100.000,
correspondendo a uma variação percentual relativa de 29%. Os números de óbitos e
casos novos esperados para o ano de 2001 em todo o país são, respectivamente,
3.725 e 16.270. Quanto ao estágio do tumor no momento do diagnóstico,
observados em hospitais que têm Registro Hospitalar de Câncer, mais de 70% das
pacientes, entre aquelas cujos prontuários registram o estágio, apresentam-se em
fase avançada da doença, o que limita, em muito, a possibilidade de cura.
Uma das principais razões desse panorama no Brasil resulta do fato que,
durante muitos anos, a realização do exame preventivo (Papanicolaou), método de
rastreamento sensível, seguro e de baixo custo que torna possível a detecção de
lesões precursoras e de formas iniciais da doença, tem contribuído para não se ter
alcançado, nos últimos 15 anos, um impacto significativo sobre a mortalidade por
esse tipo de câncer.
2.5.1.2 Vírus do papiloma humano (HPV)
A OMS, reconhecendo desde 1992 o HPV como o principal responsável
pelo câncer do colo do útero, aprofundou esse conceito em 1996, em parceria com a
International Agency for Research on Câncer – IARC. Assim, foram identificados os
tipos 16 e 18 como os principais agentes etiológicos desse tipo de câncer, firmandose cientificamente, pela primeira vez, a indução de um tumor sólido por um vírus.
Estudos que utilizam métodos de hibridização têm demonstrado que mais de 99%
dos casos podem ser atribuídos a alguns tipos de HPV, sendo o HPV 16 o
responsável pela maior proporção de casos (50%), seguido do HPV 18 (12%), HPV
45 (8%) e o HPV 31(5%). A relação entre HPV e o câncer do colo do útero é cerca
de 10 a 20 vezes maior do que o tabagismo e o câncer de pulmão.
30
A prevalência do HPV na população em geral é alta (5 a 20% das mulheres
sexualmente ativas mostram positividade em testes moleculares) e este
aumento tem sido sentida a partir de 1960, coincidente com o aumento do
uso de contraceptivos orais, diminuição do uso de outros métodos de
barreira e avanço tecnológico nos métodos diagnósticos (OMS, 1996).
São conhecidos, atualmente, mais de 100 tipos diferentes de HPV e cerca
de 20 destes possuem tropismo pelo epitélio escamoso do trato genital inferior (colo,
vulva, corpo do períneo, região perianal e anal). Desses tipos, são considerados
como de baixo risco para o desenvolvimento de câncer os de números 6, 11, 26, 40,
42, 53-55, 57, 59, 66 e 68 (relacionados principalmente a lesões benignas, tais como
condiloma, e também à Neoplasia Intra-Epitelial Cervical – NIC I). Os de médio –
alto risco são os de números 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 e 59 (relacionados
a lesões de alto grau – NIC II, III e câncer).
O HPV estabelece relações amplamente inofensivas e a maioria das
infecções passa despercebida, regredindo de maneira espontânea. São várias as
formas de interação com o organismo humano. Na forma latente, a mulher não
apresenta lesões clínicas, e a única forma de diagnóstico é a molecular. Quando a
infecção é subclínica, a mulher não apresenta lesões diagnosticáveis a olho nu, e o
diagnóstico
pode
ser
sugerido
a
partir
da
citopatologia,
colposcopia,
microcolpohisteroscopia ou histologia. Na forma clínica, existe uma lesão visível
macroscopicamente, representada pelo condiloma acuminado, com quase nenhuma
potencialidade de progressão para o câncer.
2.6 As práticas da prevenção do câncer do colo do útero (PCCU)
Em Saúde pública os desafios quanto as PCCU, torna-se representativo,
são vários os fatores como: culturais, sociais econômicos e comportamentais, bem
como a própria organização dos serviços públicos de saúde. Devemos atentar para
os motivos que podem interferir na decisão da mulher em realizar ou não realizar a
prevenção do câncer do colo do útero. E que poderão estar associados a tabus,
valores culturais e sua própria sexualidade.
No Brasil, o INCA organizou um consenso sobre a PCCU que orienta as
seguintes normas:
31
a) Oferecer rastreamento com o teste de Papanicolaou a mulheres a partir dos 18
anos de idade ou com vida sexual ativa em qualquer idade;
b) Periodicidade do rastreamento será a cada três anos, após dois exames
normais consecutivos com intervalo de um ano;
c) Mulheres em grupos de risco (mulheres portadoras do vírus HIV ou
imunodeprimidas) devem realizar o rastreamento anualmente e
d) Mulheres histerectomizadas por outras razões, que não o câncer do colo do
útero, deve ser incluído no rastreamento.
Consideramos as práticas da prevenção do câncer do colo do útero um
tema muito amplo que pode ser de pensado de várias formas, entre elas pela própria
competência dos profissionais em realizar práticas assistenciais, em que o objeto do
trabalho é o ser humano; o próprio processo saúde-doença; a organização dos
serviços de saúde e a percepção/sentimentos da mulher em relação ao exame, bem
como sua situação social, econômica e cultural.
Nesse
momento,
apresentam-se
dois
pressupostos:
o
primeiro
pressuposto é que a Estratégia Saúde da Família (ESF), estando norteada pelos
princípios da Atenção Primaria da Saúde (APS), como grande potencial para ampliar
e qualificar a PCCU em nosso país, e o segundo, mas não menos importante, é de
que a educação em saúde ajudaria as mulheres a terem maior autonomia sobre seu
corpo e sua saúde e com isso, acredita-se que poderiam, entre outros ganhos,
trabalhar melhor a questão da vergonha, do medo que muitas vezes impedem
algumas mulheres de procurarem os serviços de saúde.
Acreditando na possibilidade de melhores condições de atendimento em
todo sentido biopsicosocial, considera-se, se organizada a assistência à saúde de
acordo com as linhas filosóficas da APS, poderia haver maior cobertura e melhor
qualidade das PCCU (INCA 2006).
2.7 O exame de preventivo (papanicolaou)
O exame de papanicolaou, também chamado de exame preventivo ou
colpocitologia oncótica, tem papel de extrema importância para mudar os números
32
de incidência e mortalidade dessa patologia. Esse exame, descoberto na década de
1930, pelo Dr. George Papanicolaou, é de grande aceitabilidade tanto pela
população quanto pelos profissionais de saúde. O exame papanicolaou (exame
preventivo) do câncer do colo do útero consiste na coleta de material citológico do
colo do útero, sendo coletada uma amostra da parte externa (ectocérvice) e outra da
parte interna (endocérvice). Anexo 2
Para a coleta do material, é introduzido um especulo vaginal e procede-se
à escamação ou esfoliação da superfície externa e interna do colo através de uma
espátula de madeira e de uma escovinha endocervical. Mulheres grávidas também
podem realizar o exame. Neste caso, são coletadas amostras do fundo-de-saco
vaginais posterior e da ectocérvice, mas não da endocérvice, para não estimular
contrações uterinas. Tal exame é realizado em nível ambulatorial e não provoca dor.
No entanto, pela própria natureza do exame, que envolve a exposição de
órgãos relacionados à sexualidade, o papanicolaou é motivo de desconforto
emocional para muitas mulheres. Devemos lembrar que é única estratégia utilizada
para detecção precoce da doença (prevenção secundária). Daí a grande importância
do exame preventivo, pois a sua realização periódica permite reduzir a mortalidade
por câncer do colo do útero na população de risco.
Estudos científicos apontam que a permanência das altas taxas de
incidência e mortalidade por câncer cérvico-uterino deve-se à baixa qualidade e
cobertura do teste de Papanicolaou, principalmente em países em desenvolvimento.
Propõe-se uma nova abordagem na investigação e análise do acesso e da utilização
deste exame, visando um planejamento mais coerente das ações de prevenção e
promoção à saúde com as necessidades e direitos das mulheres.
Segundo a OMS indicam que 15 milhões de novos casos de câncer
ocorrerão por ano no mundo a partir de 2020. O Brasil tem como uma de suas metas
a educação da população sobre a prevenção dos fatores de risco de câncer. Para
isso, é necessário se conhecer os hábitos e costumes desta população, no que diz
respeito à prevenção, diagnóstico precoce e conhecimento da doença, e tem como
objetivo avaliar o comportamento das mulheres em relação ao exame preventivo de
Papanicolaou traçando planejamento com estratégias para o desenvolvimento de
programas de controle do câncer cérvico-uterino.
33
O INCA revela estudos que identificaram a presença do HPV em 99,7%
dos casos de câncer cervical. A infecção pelo HPV é fator central e causal do câncer
de colo de útero. Alguns tipos de HPV têm sido responsabilizados pelo
desenvolvimento de malignidade, na mulher, no períneo, vulva, vagina, colo do útero
e região anal; no homem, no pênis, uretra, saco escrotal e região anal. (SOUTO, et
al, 2005).
A transmissão do HPV ocorre através do contato sexual. As mulheres
com câncer do colo do útero são as mais atingidas pelo HPV de alto risco
oncogênico. Daí a necessidade de se abordar a questão da transmissão do HPV,
com ênfase nos métodos preventivos.
“Prevenção do Câncer do Colo do Útero” – recomenda-se que o
rastreamento atinja mulheres na faixa etária de 25 a 60 anos. Mulheres com
vida sexual ativa, independentemente da faixa etária, devem realizar o
teste. A periodicidade do rastreamento será a cada três anos, após dois
exames normais consecutivos com intervalo de um ano. Mulheres em grupo
de risco (infectadas pelo HIV ou imunodeprimidas) devem realizar o
rastreamento anualmente. Mulheres histerectomizadas, por outras razões
que não o câncer do colo do útero, não deve ser incluído no rastreamento
segundo, Normas e Recomendações (INCA 2003).
Segundo estimativas para o ano 2008, em países desenvolvidos, a
sobrevida média estimada em cinco anos varia de 59% a 69%. Nos países em
desenvolvimento, os casos de câncer do colo do útero são encontrados em estágios
relativamente avançados, e, conseqüentemente, a sobrevida média é de cerca de
49% após cinco anos. E a incidência no estado de SC é de 16,3 a 19,07 por 100 mil
mulheres estimadas (INCA).
2.8 Periodicidade de realização do exame preventivo do câncer do colo do
útero
Na população feminina a detecção precoce do câncer do colo do útero
tem sido reconhecida a nível mundial pela realização do exame citopatológico de
papanicolaou como uma estratégia segura e eficiente o que tem alterado com
significância as taxas de incidência e mortalidade por este câncer e segundo a OMS
a redução das taxas de incidência chega até 90% quando o rastreamento apresenta
34
uma cobertura de 80%, do câncer do colo uterino, quando realizado nos padrões de
qualidade (GUSTAFSSON et al., 1997).
O Ministério de Saúde, INCA em 1988, estabeleceu que, no Brasil, o
exame citopatológico deveria ser realizado em mulheres de 25 a 60 anos de idade,
ou aquelas que já tivessem iniciado sua vida sexual antes desta faixa etária, uma
vez por ano e, após 2 exames anuais consecutivos negativos, a cada 3 anos. Esta
recomendação está baseada na observação da história natural do câncer do colo do
útero, que permite a detecção precoce de lesões pré-neoplásicas e o seu tratamento
oportuno, graças à lenta evolução para a doença mais grave.
A recomendação da OMS é baseada nos estudos quantitativos em que
mulheres entre 35-64 anos, depois de um exame citopatológico do colo uterino
negativo, um exame subseqüente pode ser realizado a cada 3 anos, com a mesma
eficácia da realização anual, portanto o risco cumulativo de desenvolver câncer após
um resultado
negativo, é praticamente o mesmo, quando o exame é realizado
anualmente (redução de 93% do risco) ou quando ele é realizado a cada 3 anos
(redução de 91% do risco).
Verifica-se ainda que, mesmo se realizado a cada 10 anos, o
rastreamento reduz a incidência de carcinoma cervical em pelo menos 2/3, o que
apóia a recomendação da OMS de que paises precisam programar o controle do
câncer do colo uterino em curto prazo, o exame citopatológico se realiza apenas
uma vez, nas mulheres entre 35 e 40 anos de idade. O câncer do colo uterino iniciase a partir de uma lesão pré-invasiva, curável em até 100% dos casos
(anormalidades epiteliais conhecidas como displasia e carcinoma in situ ou
diferentes graus de neoplasia intraepitelial cervical [NIC]), que normalmente progride
lentamente, por anos, antes de atingir o estágio invasor da doença, quando a cura
se torna mais difícil, quando não impossível.
Barron e Richart (1968) mostraram que, na ausência de tratamento, o
tempo médio entre a detecção de uma displasia leve (HPV, NIC I) e o
desenvolvimento de carcinoma in situ é de 58 meses, enquanto para as
displasias moderadas (NIC II) este tempo é de 38 meses e, nas displasias
graves (NIC III), de 12 meses. Em geral, estima-se que a grande maioria
das lesões de baixo grau regredirá espontaneamente, enquanto cerca de
40% das lesões de alto grau não tratadas evoluirão para câncer invasor em
um período médio de 10 anos (SAWAYA et al., 2001).
35
Por outro lado, o Instituto Nacional de Câncer dos Estados Unidos (NCI,
2000) calcula apenas 10% dos casos de carcinoma in situ evoluirão para câncer
invasor no primeiro ano, e que 30%a70% no decorrer de 10 a 12 anos, quando não
oferecido tratamento.
2.9 SISCAM/SISCOLO - Sistema de Informação de Controle do Câncer do Colo
do Útero
O Sistema de Informação do Câncer de Colo do Útero – SISCOLO é um
sistema informatizado destacando-se como um importante instrumento de avaliação
no qual podemos obter informações referentes ao número de exames realizados nas
mulheres, assim como a freqüência das lesões pré-cancerosas e do câncer invasivo,
além da qualidade das coletas, das leituras das lâminas.
Um ponto essencial do Programa são as ações estratégicas para
sistematizar a obtenção de dados, que permitirão avaliar e monitorar a evolução e o
desfecho do mesmo, buscando obterem dados que nos permita aferi-lo quantitativa
e qualitativamente. Ele também é fundamental para a conferência dos valores de
exames pagos em relação aos dados dos exames apresentados.
O Siscolo além de monitorar o Programa de Sistema de informação do
Câncer de Colo de Útero tem a finalidade de dotar os laboratórios de uma
ferramenta informatizada que permite a emissão dos laudos de exames
Citopatológico e Histopatológico, o gerenciamento da quantidade de exames
finalizados em aberto por período e geração de disquetes para a exportação de
dados coletas. Esta base de dados será utilizada para consolidação das informações
constantes na ficha de requisição do exame Citopatológico e histopatológico no nível
Municipal, Estadual e Nacional.
O Siscolo é importante no fornecimento de dados para o monitoramento
externo da qualidade dos exames citopatológico, e assim orientar os gerentes
estaduais do Programa sobre a qualidade dos laboratórios responsáveis pela leitura
dos exames no município. (Ministério de Saúde, Brasil, 2002)
2.10 Instituto Nacional de Câncer (INCA)
36
O INCA é referência nacional de qualidade na área da assistência em
suas cinco unidades e desenvolve extenso trabalho nas áreas de prevenção,
controle, pesquisa e ensino encontrando-se, portanto em uma fase bastante
promissora de sua trajetória. Assim, o Instituto assume função protagonista na
definição das diretrizes de abordagem do câncer em todo o território nacional.
Desde o lançamento da Política Nacional de Atenção Oncológica (PNAO),
em dezembro de 2005, todo o empenho foi dado na promoção de ações integradas
do governo com a sociedade para programar uma nova política, que reconhece o
câncer como problema de saúde pública e estrutura a realização das ações para o
seu controle no Brasil através da Rede de Atenção Oncológica, com a participação
direta e indireta do Governo Federal, das Secretarias Estaduais e Municipais de
Saúde, das universidades, dos serviços de saúde, dos centros de pesquisa, das
organizações não governamentais e da sociedade de forma geral.
Dentre os componentes fundamentais da PNAO, destacam-se a
Promoção e Vigilância em Saúde, onde os sistemas de informação configuram-se
como alicerce para a elaboração das ações nacionais. As ações relacionadas à
vigilância do câncer são realizadas com base nas informações obtidas dos registros
de câncer e, neste contexto, principalmente dos Registros de Câncer de Base
Populacional - RCBP, supervisionados pelo INCA, e do Sistema de Informação
sobre Mortalidade (SIM), do Ministério da Saúde, centralizado nacionalmente pela
Secretaria de Vigilância à Saúde - SVS/MS. As informações sobre mortalidade por
câncer, de abrangência nacional, têm sido amplamente utilizadas como alternativa
viável
frente
à
realidade
das
informações
sobre
incidência
não
serem
representativas do país. No entanto, esta estratégia se mostra pouco capaz de
permitir a real compreensão da magnitude do problema uma vez que existem
diferenças importantes, entre os vários tipos de câncer, em função da letalidade e da
sobrevida.
Para os tumores de maior letalidade a mortalidade permite uma
aproximação do que seria a incidência, o que não acontece com aqueles de melhor
prognóstico como é o caso dos tumores de mama feminina e próstata, no sexo
masculino, as maiores ocorrências além dos tumores de mama (1 milhão de casos
novos) temos os tumores de colo do útero (471 mil).
37
No Brasil, as estimativas para o ano de 2008 e válidas também para o
ano de 2009, apontam que ocorrerão 466.730 casos novos de câncer. Os tipos mais
incidentes, à exceção do câncer de pele do tipo não melanoma, serão os cânceres
de próstata e de pulmão no sexo masculino e os cânceres de mama e de colo do
útero no sexo feminino, acompanhando o mesmo perfil da magnitude observada no
mundo.
2.11 Programa saúde da mulher
O Programa Estadual de Prevenção e Controle do Câncer Ginecológico
da Secretaria Estadual da Saúde compreendia o Programa de Prevenção e Controle
do Câncer de Colo de Útero (implantado em parceria com os serviços municipais de
saúde do Estado e outras instituições de saúde) e o Programa de Detecção Precoce
do Câncer de Mama (implantado somente em 2002). Os objetivos centrais dessas
ações eram reduzir o número de casos e de mortes, disponibilizar serviços de saúde
de média e alta complexidade em quantidade e qualidade necessária para
atendimento das mulheres, melhorarem a qualidade de vida e aumentar o tempo de
vida das mulheres portadoras de câncer ginecológico.
O serviço público de saúde é hierarquizado de forma que a Unidade de
Saúde (UBS) é a porta de entrada do sistema de saúde, onde as pessoas são
cadastradas e recebem o atendimento básico: é chamado de nível de atendimento
primário. Quando necessário, a Unidade de Saúde ou Unidade Básica de Saúde
encaminha para os Centros de Especialidades – nível secundário. Encaminha
também para hospitais e/ou serviços de alta complexidade contratados pelo SUS –
nível terciário.
As UBS se agregam em Gerencia de saúde, segundo sua localização
geográfica no município, são atividades para captação de mulheres para realização
do exame de prevenção de Câncer de Colo de útero segundo a Secretaria Estadual
de Saúde (2006): recrutar as mulheres da sua área de abrangência para a
realização do citopatológico de colo uterino, em todas as oportunidades de contato
com a população feminina da área de abrangência; em todo comparecimento da
mulher à UBS, seja para consulta própria ou acompanhando familiares; durante
visitas domiciliares, em especial no trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde;
em reuniões com a comunidade: grupos de mulheres, Conselho Municipal de Saúde,
38
entre outros; estimulando o trabalho de voluntários na comunidade na captação de
vizinhas, amigas e parentes; sensibilizar as mulheres sobre a importância do
diagnóstico e tratamento precoce e orientar medidas de promoção à saúde e
prevenção do câncer de colo uterino.
São atividades preconizadas para a realização do Exame de prevenção
de Câncer de Colo de Útero: coletar material para o exame citológico das mulheres
de acordo com a técnica preconizada; Preencher requisição específica de exame
citológico do colo uterino e enviar o material coletado para o Laboratório Municipal;
Repetir a coleta em mulheres com amostras inadequadas para o exame o mais
breve possível; Repetir a coleta em pacientes com laudo citológico de ASCUS
(Atipias de Significado Indeterminado em Células Escamosas), AGUS (Atipias de
Significado Indeterminado em Células Glandulares), Papilomavírus Humano (HPV)
e/ou Neoplasia Intraepitelial Cervical grau I (NIC I) em seis meses; Encaminhar as
mulheres com laudo citológico de NIC I persistente, NIC II,NIC III
Invasivo para o atendimento secundário (referencia da
e carcinoma
Mulher); Entregar às
mulheres os laudos negativos, com as recomendações necessárias, orientando o
retorno para coleta de exames a cada 3 anos se a mesma apresentar 2 exames
negativos com intervalo de 1 ano; monitorar as mulheres com exames alterados,
realizando busca de faltosas através de visitas domiciliares;
2.12 Pacto pela vida
O Pacto pela Saúde (MINISTÉRIO DE SAÚDE, 2006), que define como
uma das diretrizes a cobertura de exames citopatológicos para controle do câncer do
colo do útero em 80% das mulheres. Representa uma negociação de metas entre os
três níveis de gestão, indicando a intenção de melhora em torno de prioridades que
apresentam impacto sobre a situação de saúde da população e estimula uma nova
prática de gestão no SUS. Em relação ao Câncer de Colo de Útero além das
prioridades e objetivos apresentados à ampliação na oferta do exame preventivo de
câncer do Colo do Útero, também tratar/seguir as lesões precursoras do câncer do
colo do útero no nível ambulatorial; diminuir o número de amostras insatisfatórias do
exame citopatológico. Estes objetivos e prioridades são avaliadas através de
indicadores (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
39
O indicador: Razão entre exames citopatológicos cérvico-vaginais em mulheres de
25 a 59 anos e a população feminina nesta faixa etária; expressa a oferta de exames
para atingir a população. A razão mínima esperada, considerando a periodicidade
recomendada do exame de Papanicolaou é de, pelo menos, 0,3 exames mulher/ano,
(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006).
40
3 METODOLOGIA
Na definição da metodologia de pesquisa, partiu-se das questões mais
gerais: como é organizado o Serviço de Prevenção de Câncer do colo do útero em
cada unidade de saúde conhecendo como é feito o encaminhamento, o tratamento e
o acompanhamento por parte da Unidade de Saúde e para a Unidade considerada
como Referencia e como os profissionais estabelece/controla a cobertura de
prevenção em sua unidade e na unidade referencia saúde da mulher. A partir desse
contexto nos direcionando às questões aos motivos e a prática que levam às
mulheres atendidas pelas Unidades de Saúde do município de Criciúma a realizar
ou não o exame de preventivo (Papanicolaou) para o controle de prevenção do
câncer do colo do útero, na visão dos profissionais responsáveis pelo programa
quais as estratégias utilizadas por estes profissionais para a captação das clientes
para realizarem o exame.
3.1 Delineamento da pesquisa
Tratou-se de uma pesquisa descritiva com abordagem quali-quantitativa.
Foi quantitativo no que se refere à cobertura do exame preventivo do câncer de colo
uterino nos serviços de saúde do município de Criciúma. O estudo qualitativo foi
realizado por meio das entrevistas que foi realizado para a obtenção de informações
sobre os métodos de conscientização das usuárias do sistema de saúde a
realizarem o exame preventivo de câncer de colo de útero, bem como os motivos
delas não realizarem os exames na visão dos profissionais responsáveis pelo
programa.
Esta pesquisa teve os seguintes pressupostos: Não existe trabalho
intensivo de conscientização pelos profissionais de saúde da população quanto à
importância do exame do colo-uterino; o acesso ao local de exames, o medo, a falta
de conhecimento, disponibilidade dos profissionais, horários etc. interferem com a
não procura dos serviços, na visão dos profissionais de saúde.
41
3.2 População e Amostra
O município de Criciúma apresenta aproximadamente, uma população de
170.420 habitantes, em uma área de 209,8 Km2 (IBGE, 2008). Criciúma que se
localiza no extremo sul de Santa Catarina, a 200 km da capital de Florianópolis. Faz
divisa com Araranguá, Içara, Morro da Fumaça, Urussanga, Siderópolis e Nova
Veneza. Criciúma dispõe de cinqüenta e quatro unidades de Saúde e vinte seis
Unidades que são Estratégia da Família (ESF), estão divididas em 05 regionais,
para cada regional há um profissional responsável, ligado diretamente à Secretaria
de Saúde municipal. De acordo com informação levantada junto a Secretaria cada
regional se compões:
Regional 01 – 08 ESF’s e 02 UBS’s;
Regional 02 - 03 ESF’s, 04 UBS’s e 01 pronto atendimento vinte quatro horas;
Regional 03 – 07ESF’s, 01 UBS e 01 pronto atendimento vinte quatro horas;
Regional 04 – 04 ESF’s, 02UBS’s e uma policlínica;
Regional 05 – 05 ESF’s e 06UBS’s, 4 unidades de referência, 1 policlínica;
Através do levantamento realizado, totalizou-se 48 UBS existentes no
município do estudo, para fins de amostra utilizou-se 31% do total dessas Unidades,
que serão 15 unidades de saúde ao todo, onde em cada uma delas será realizada
uma entrevista com o profissional responsável pela coleta do exame do preventivo
do câncer do colo uterino.
A amostra foi retirada de forma intencional tendo como critério de inclusão
profissional de enfermagem (enfermeiros, técnicos e auxiliares) que se identificaram
como responsável pelo serviço de prevenção de câncer do colo do útero em uma
Unidades de Referencia (por abrangerem maior proporção da população do
município), e duas Unidades Básicas de Saúde por Regionais de saúde
representadas acima.
3.3 Tipo de Estudo
Em virtude de suas características optou-se por um estudo exploratório
descritivo e análise quali-quantitativa.
42
3.4 Procedimentos metodológicos
O presente estudo foi desenvolvido em três etapas da seguinte forma:
1ª Etapa: Levantamento de dados processados no Siscolo sobre as coberturas dos
exames preventivos do município de Criciúma, e a periodicidade em que
as mulheres cadastradas no referido sistema de informação realizam o
exame preventivo do colo de útero.
2ª etapa: Realização de entrevistas com os profissionais responsáveis pelo
programa de prevenção do câncer do colo de útero nas 15 unidades de
saúde selecionadas para o estudo.
Foi utilizado um roteiro de entrevista semi-estruturada individual, dirigida
por questões pré-estabelecidas com o foco nas estratégias de conscientização das
usuárias em relação à realização do exame preventivo de câncer do colo e útero e
os motivos da procura ou não desse serviço pelas mulheres na visão dos
profissionais que trabalham diariamente neste serviço. (APÊNDICE1). Em relação
ao roteiro de entrevista semi-estruturada a opinião de MINAYO (2004, p. 121) é de
que: “Suas qualidades consistem em enumerar de forma mais abrangente possível
às questões que o pesquisador quer abordar no campo, a partir de suas hipóteses
ou pressupostos, advindos, obviamente da definição do objeto de investigação”.
3ª etapa: Organizar as informações
Apresentaremos como foram iniciados os estudos no município de
Criciúma primeiramente feito contato com gestor responsável pelo município, e
colocamos nossos objetivos, que após ler a Declaração das instituições envolvidas
declarou estar ciente e de acordo com o desenvolvimento da pesquisa.
Segundo passo inicia a entrevista mediante apresentação do termo de
consentimento livre e esclarecido aos funcionários de cada serviço, para participar,
respeitando a disponibilidade e horário, no qual fomos bem recepcionadas e os
entrevistados demonstraram prazer em estar colaborando com o pesquisador. Os
dados obtidos foram utilizados de maneira confidencial, obedecendo aos preceitos
do código de ética médica para a utilização científica de dados e respeitando os
princípios enumerados na resolução 196/96 do Conselho nacional de Saúde
(BRASIL, 1996).
43
Os profissionais declararam com segurança, que a realização do exame
papanicolaou é uma atividade implantada em todas as unidades de saúde, portanto
todas as mulheres que vem na unidade podem e devem realizar a coleta do material
para o exame na própria unidade, e que é realizado por profissional treinado para tal
não necessariamente o médico. O resultado do exame também é entregue na
própria unidade.
44
4 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS DADOS
4.1 Organização dos Serviços
O Programa de Prevenção e Controle de Câncer de Colo de Uterino do
Município de Criciúma está organizada na rede de pública de saúde:
Na atenção primária, 48 UBS, ampliadas para coleta do material para o
exame, é a porta de entrada do programa com atribuições de educação em saúde,
recrutamento e cadastramento das mulheres e coletas do material, para a realização
do exame Papanicolaou.
Na atenção secundaria, é realizado o atendimento as mulheres com
resultados de exames alterados, e, onde se procede ao exame colposcópico, as
biópsias para finalidade de diagnóstico e as Cirurgias de alta Freqüência, se
necessário; O município conta com dois laboratórios conveniados, com capacidade
para realizar todos os exames demandados pelo programa e pela rede municipal de
serviços de saúde. Cabe aos laboratórios municipais gerenciar o processamento
laboratorial incluindo o recebimento dos exames citopatológicos e a realização dos
mesmos, segundo normas técnicas de padronização dos laudos que segue as
recomendações do Sistema Bethesda, obedecendo a critérios mínimos de garantia
de qualidade dos procedimentos. Os dados são inseridos através de leitura óptica
em um banco informatizado, Siscolo para exportação do BPA enviado para o estado
para faturamento e exportação dos dados para secretaria municipal e regional de
saúde, que através do relatório retirado no sistema siscolo permite o município a
realizar o seguimento através de busca ativa das mulheres cujos resultados dos
laudos apresentarem-se alterados.
Na atenção terciária, é prestado atendimento às mulheres com
diagnóstico de câncer invasivo, constituindo-se referencia para tratamento
radioterápico e cirúrgico, no CAON (localizado no Hospital São José).
Elegeram-se quinze unidades de saúde para o estudo e destas
selecionada uma, considerada como modelo referencial e representativa na rede
básica de saúde no município, onde se observou a organização dos serviços para o
programa de detecção precoce. A mulher ao chegar nesta unidade para realizar o
exame citopatológico é preparada e orientada pelo profissional na recepção sobre os
45
cuidados a serem tomados antes da realização do exame, sobre a busca do
resultado, a importância da realização do exame citopatológico para a prevenção de
sua saúde e esclarecido dúvidas que esta manifeste.
Os profissionais responsáveis têm formação na área de enfermagem e
foram capacitados para a realização da coleta e fornecimento das informações
pertinentes às mulheres que solicitarem. Um outro ponto observado foi à existência
do prontuário da mulher e um livro para registro de cada mulher cadastrada com
nome, apelido, endereço completo, ponto de referência e telefone (caso exista), para
organização da busca ativa daquelas com exames citopatológicos alterados e que
faltarem a alguma consulta. Também, é realizado o preenchimento dos dados de
identificação nos laudos de requisição do exame citopatológico, que alimentarão o
siscolo local de informação que permite o cadastramento da mulher e a realização
do exame no laboratório, podendo assim realizar o acompanhamento e busca ativa
dessa mulher. Para a coleta do material do exame citopatológico do colo do útero
(Papanicolaou), o responsável de cada serviço de saúde, após cada coleta,
identifica na lâmina as iniciais da mulher e o número do prontuário, na extremidade
fosca da lâmina.
A Unidade Referencial tem o compromisso de estar recebendo de todas
as unidades o material coletado, e preencher a requisição específica de exame
citológico do colo uterino para enviar ao Laboratório Municipal para a leitura,
devidamente acondicionadas e uma listagem em duas vias com a identificação da
unidade e a relação de nomes e números de prontuário das mulheres que tiveram
seus exames encaminhados.
A 1ª via desta listagem fica no laboratório e a 2ª é devolvida à unidade
responsável pela coleta, após conferência da listagem com material apresentados e
a assinatura do responsável pela recepção do laboratório.
Os resultados dos exames citopatológicos chegam às unidades em
laudos individuais acompanhados de uma capa de lote, onde se destacam os
resultados alterados, ou seja, as mulheres que tiveram o resultado diferente de
"dentro dos limites da normalidade". Na Unidade, o profissional ao receber os
exames confere a listagem das mulheres dos exames enviados e verifica se
mesmos estão retornando com seus respectivos resultados. O resultado é anotado
no livro de registros: lesões de baixo grau (NIC I e sugestivo de HPV), ASCUS e
AGUS. Os resultados de lesão de alto grau (NIC II e III) e câncer; as amostras
46
insatisfatórias são destacadas de forma diferente das duas anteriores. O resultado
alterado tem uma conduta de forma diferenciada (retorno em 06 meses para novo
exame citopatológico, encaminhamento para realização de colposcopia e repetição
imediata
do
exame citopatológico,
respectivamente, a
unidade
seque as
recomendações do fluxograma de atendimento do ministério da Saúde).
Quando a mulher retorna para buscar o resultado, este é entregue pelo
profissional capacitado que procede da seguinte maneira: anotação no livro de
registro a data de retirada do resultado e, se for o caso, o encaminhamento dado à
mulher.
Se o resultado estiver dentro dos limites da normalidade, ou seja,
negativo para câncer, orientação para seu retorno de acordo com a periodicidade
recomendada pelo Ministério da Saúde (após 2 resultados negativos em anos
consecutivos, um novo exame deve ser coletado a cada 3 anos). Esta periodicidade
não exclui o retorno da mulher para exame clínico das mamas anualmente ou para
qualquer outro problema ginecológico que lhe acometa.
É
repetida
a
coleta
em
mulheres
com
amostras
inadequadas
(insatisfatória) para o exame imediatamente, também é repetida a coleta em clientes
com laudo citológico de ASCUS (Atipias de Significado Indeterminado em Células
Escamosas), AGUS (Atipias de Significado Indeterminado em Células Glandulares),
Papilomavírus Humano (HPV) e/ou Neoplasia Intraepitelial Cervical grau I (NIC I) em
seis meses.
São encaminhadas as mulheres com laudo citológico de NIC I
persistente, NIC II, NIC III, (Carcinoma Invasivo para o atendimento secundário) para
a colposcopia para continuação de sua investigação.
Para as mulheres cujo resultado é negativo são entregues os laudos
citopatológico negativos, com as recomendações necessárias, orientando o retorno
para a cada 3 anos se a mesma apresentar 2 exames negativos com intervalo de 1
ano; monitoração das mulheres com exames alterados, realizado busca de faltosas
pelos agentes comunitários de saúde através das visitas domiciliares.
4.2 Avaliação das Coberturas do Exame Preventivos de Câncer do Colo de
Útero, de 2003 a 2007.
A avaliação de Cobertura foi realizada pela análise dos dados
processados através do SISCOLO emitidos por unidade de saúde, por município,
47
por mês e por ano.
Estes relatórios mostram informações sobre finalidade do
exame, prevalência de diagnósticos citológicos e microbiológicos; distribuição etária
das mulheres que estão realizando exames; total de exames por Unidade de Saúde
e intervalo desde o último exame citológico. São relatórios técnicos e estatísticos
que servem para que os municípios e suas unidades de saúde avaliem suas
atividades. Mensalmente os dados são exportados ao Sistema Único de Saúde
(SUS). Utilizou-se para análise de coberturas o percentual de mulheres cobertas e o
indicador estabelecido e recomendado pelo Ministério de Saúde de 0,3 exames
mulheres/ano, que serve de parâmetro para a pacto do município anualmente.
“A cobertura populacional do controle do câncer do colo uterino ainda é
baixa, qualquer que seja a estimativa utilizada, mas há evidências de que
com os mesmos recursos disponíveis poder-se-ia fazer muito mais”
(ZEFERINO e GALVÃO, 1999, p.358).
Tabela 1 - População de mulheres de 25 a 59 anos, quantidade de exames
realizados nesta faixa etária e percentual de cobertura de preventivo de câncer de
colo de útero de 2003- 2007 no município de Criciúma - SC.
MUNICIPIO
2003
2004
2005
2006
Exames Realizados
2.684
4.277
1.254
5.565
População
41.945
42.498
43.756
44.395
Cobertura
6,39
10,0
2,8
12,0
Fonte: População IBGE/SISCOLO (nº. de exames citopatológicos).
2007
13
45.031
-
Em relação a análise da cobertura, foi calculada o percentual de mulheres
na faixa etária definida acima , residentes no município de Criciúma e que são
usuárias do SUS,
quando analisou-se os dados , indicaram uma baixa cobertura,
no período (de 6,39 % a 12,0% ) apesar de toda ampliação na oferta do
procedimento financiado pelo SUS na rede básica. Este indicador, no entanto, tem
um viés, pois os dados obtidos no SISCOLO não estão coerentes com os dados
disponíveis na planilha do DATASUS, impossibilitando uma análise mais fidedigna
da cobertura.
Em relação à cobertura das mulheres conforme parâmetro estabelecido
para a avaliação do programa, se for considerado 80% das mulheres na faixa etária
de 25 – 59 anos, população alvo realizam o seu papanicolaou no SUS, observa-se,
que a cobertura de mulheres pelo programa foi baixa no decorrer do período
estudado.
48
Segundo o Ministério da Saúde (2006) o Pacto pela vida representa uma
negociação de metas entre os três níveis de gestão, indicando a intenção de
melhora em torno de prioridades que apresentam impacto sobre a situação de saúde
da população e estimula uma nova pratica de gestão do SUS. Que Tem como uma
das prioridades e objetivos no controle do câncer de colo de útero e de mama:
ampliar oferta do exame preventivo do Câncer para atingir cobertura de 80% da pop
alvo. Observa-se pelo dado do SISCOLO que o município não atinge nos anos
estudados em média nem dez por cento da população alvo, isto ainda sem levar em
considerações que alguns destes exames podem ser repetidos, caracterizando uma
cobertura muito baixo inviável para o controle do câncer de colo de útero, colocando
em risco da vida das mulheres. O percentual de cobertura foi calculado por ano,
levando em consideração o parâmetro do Ministério da Saúde de realização de dois
exames negativos consecutivos e, após isto, dar continuidade da triagem de três em
três anos o município em três anos deveria atingir 100%, pelos dados obtidos o
Município em três anos de 2003 a 2005, atingiu somente 19,19. Devemos levar em
consideração, no entanto, que as mulheres que realizam o exame preventivo em
clínicas particulares não estão computadas no SISCOLO, não se tendo idéia da
cobertura destas mulheres.
Segundo informação do responsável pelo Serviço de Saúde da Mulher no
município de Criciúma foi realizado um inquérito nos laboratórios particulares para
obtenção dados sobre o exame realizado sem o financiamento do SUS e chegaram
num resultado que aproximadamente 30 mil exames realizados no ano de 2007,
este dado apontaria para uma cobertura muito mais alta do que aparece no
SISCOLO, que é alimentado somente com a produção dos laboratórios conveniados
do município. Há necessita de um estudo mais aprofundado, pois fica difícil avaliar
as coberturas municipais com os dados hoje disponíveis no SISCOLO e no
DATASUS.
A avaliação não foi possível de realizar para ano de 2007, pois os
procedimentos de coleta e leitura de exames foram realizados, mas não atualização
dos dados no sistema pelo DATASUS.
Foram pactuadas e alcançadas as seguintes metas no município de
Criciúma especificamente no controle do câncer do colo, os valores da tabela 2
abaixo:
49
Tabela 2 - Valor meta pactuada e alcançada e calculada a partir do SISCOLO do
indicador de razão de exame citopatológico cérvico vaginais em mulheres de 25 a 59
ano e a população feminina nesta faixa etária pelo município de Criciúma-SC, 2003
– 2007.
Meta
Ano
2003
2004
2005
2006
2007
Meta pactuada
0,1
0,0
0,2
0,1
0,2
Meta alcançada
0,11
0,02
0,17
0,11
0.12
Fonte: DATASUS/pacto pela vida
Com base no Pacto pela Vida o parâmetro do estado de SC é 0,3 exames
mulheres/ano razão mínima esperada em relação à cobertura das mulheres
conforme o parâmetro estabelecido para a avaliação do pacto pela vida, em 2006.
A razão de exames mulheres/ano pelo programa foi de 0,11% em 2003 e 002% em
2004, o que significa um declínio de cobertura de mulheres conforme a população
feminina do município.
A metodologia aplicada nesta análise foi a estabelecida no pacto pela vida
para analisar a série histórica. Os dados apontaram ampliação do nº. de exames do
preventivo do ano 2003 para 2004, mas no ano de 2005 houve uma queda no
número de exames realizados, sendo que o município não alcançou a meta
pactuada no pacto de indicadores da atenção básica, conforme nota técnica nº. 21
de 05 de janeiro de 2005, mostram a baixa cobertura em relação à produtividade na
rede pública de saúde , quando o controle do câncer do colo uterino da cobertura é
de 80% para o exame, conforme protocolo, em 2006 no pacto pela vida (port. GM
399 22/02/06) em 2006 e 2007 houve somente um aumento progressivo no numero
de exames, mas ficando muito abaixo do parâmetro instituído pelo pacto.
Em 2005, a cobertura do exame no Brasil a razão foi de 0,17 exames
mulher/ano valor tendencialmente estável nos últimos anos e abaixo da razão
mínima esperada 0,3. Este indicador reflete, em forma de razão, o numero de
exames de citopatologia realizados em mulheres de 25 a 59 anos em relação a ,
população feminina da mesma faixa etária em determinado local e período. O
indicador objetiva avaliar de forma direta a disponibilidade de ações básicas de
prevenção e controle (diagnóstico Precoce, tratamento e educação para saúde) do
câncer do colo uterino e à deficiência nos registros de informação siscolo por falha
50
de fluxo entre laboratórios ao exportar os dados ao município, o que deve estar
acontecendo no município do estudo. Este déficit, vai repercutir sobre a manutenção
mortalidade de mulheres por câncer de colo uterino, pois não está se ampliando as
coberturas com o exame preventivo, podendo as mulheres estarem chegando muito
tardiamente para o tratamento, o que acontece no Brasil, segundo a citação a
seguir:
Contudo, a adesão a esse exame, no Brasil, ainda é insuficiente, uma vez
que existem cerca de seis milhões de mulheres na faixa etária indicada que
nunca realizaram o exame preventivo, e cerca de 40% das que o fazem não
retornam para buscar o resultado. Essa afirmativa é preocupante, pois a
cada ano vão a óbito milhares de mulheres, que se tivessem realizado o
procedimento periodicamente, poderia ter se prevenido ou tratado a tempo
a doença, evitando a sua progressão para malignidade e conseqüente
causa de morte (BRASIL, 2006).
Como Podemos ver na série histórica sobre mortalidade no município
ocorreram 14 óbitos no total sendo que um percentual semelhante 2005 e 2007 com
declínio de percentual para os anos de 2006 e 2007 com manutenção de valores em
relação a estes anos.
Mortalidade por Câncer do colo do útero,em Criciúma de
2003-2007
2003
15,4%
2007
30,8%
23,1%
2004
7,7%
23,1%
2006
2005
Fonte: MS/SVS/DASIS - Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM
51
Tabela 3 – Mortalidade por câncer do colo do útero no município de CRICIÚMA-SC,
2003 - 2007.
ANO
ÓBITOS
PERCENTUAL
2003
02
15.3
2004
03
23.0
2005
03
23.0
2006
01
7.7
2007
04
30.7
TOTAL
13
100.0
Fonte: MS/SVS/DASIS - Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM
Tabela 4 – Total de óbitos por câncer do colo do útero na 21ª Gerência de Saúde AMREC de 2003 - 2007.
MUNICIPIO
Criciúma
Içara
Orleãns
Siderópolis
Urussanga
TOTAL
ÓBITOS
PERCENTUAL
13
01
01
02
01
18
72.2
5.5
5.5
11.1
5.5
100.0
Fonte: MS/SVS/DASIS - Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM
TABELA 5 – Total de óbitos por câncer do colo do útero no estado de Santa
Catarina, 2003 - 2007.
Ano
2003
2004
2005
2006
2007
TOTAL
ÓBITOS
114
113
131
105
139
602
%
18.9
18.7
21.7
17.4
23,0
100.0
Fonte: MS/SVS/DASIS - Sistema de Informações sobre Mortalidade - SIM
Analisando o quadro de mortalidade por câncer do colo do útero, no
município de Criciúma, nos anos de 2003 - 2007, através dos dados da Secretaria
Estadual da Saúde, SIM (Sistema de Informação de Mortalidade), observa-se que os
coeficientes mantêm-se crescente, havendo uma queda em 2006, já em 2007 houve
um elevação dos índices, os mesmos foi comparado a nível regional e Estadual,
sendo a maior incidência na faixa etária de 30 a 59 anos.
52
As taxas de mortalidade ainda elevadas apontam as falhas de informação
sobre a saúde da mulher e a disponibilidade de serviços médico-hospitalares. Porém,
não se pode ignorar que, para além deste quadro de falta de informações, há outros
fatores estruturais que atuariam no acesso a esta assistência, tais como obstáculos
geográficos, econômicos e culturais.
Já na década de 80, alertava para a necessidade de submissão a este
exame como medida eficaz para a redução dos níveis de mortalidade. De
alta periculosidade quando diagnosticado tardiamente, esse tipo de câncer
é perfeitamente curável quando prevenido e tratado precocemente. Mulher
alguma deve esperar por sintomas para submeter-se um exame de
diagnóstico precoce, pois os sintomas dessa doença só se evidenciam em
fases tardias (PINOTTI, 1986, p. 25).
4.3 Avaliação das Entrevistas
4.3.1 Organização do serviço nas UBS
A partir das falas dos profissionais responsáveis quanto ao horário e
acesso da demanda ao serviço de Prevenção de Câncer:
Tabela 6: Oferta de serviço segundo horário e turno no município de Criciúma – SC.
Turno
matutino
vespertino
freqüência
Diariamente
02
01
Um dia/sem
00
01
Dois dias/sem
00
00
Três dias/sem
00
00
Quatro dias/sem
01
00
Não informado
00
00
Total
03
02
Fonte: roteiro de entrevista, 2008.
Mat./Vesp.
01
00
00
00
00
00
01
Período
Não
informado
03
01
01
01
01
02
09
total
%
07
02
01
01
02
02
15
46.6
13.3
6.6
6.6
13.3
13.3
100
Na analise da oferta de serviços observou-se que 46.6% oferecem o
serviço diariamente em turnos diferenciados e 53,3% ofertam os serviços em dias e
turnos específicos citados como motivo para estabelecer por alguns profissionais a
falta de estrutura física e recursos humanos além da sobrecarga de trabalho. Alguns
alegaram também que mesmo estabelecendo dias e turnos específicos em casos
especiais abrem exceções.
53
Quanto à entrada no serviço para a realização do exame, encontramos
em 05 UBS 33,3% por demanda espontânea, em 04 UBS, 26,6% por demanda
agendada, em 01 UBS, 6.6% por demanda agendada e espontânea. E 05 UBS,
perfazendo 33.3% não responderam.
Segundo OMS e vários autores alertam para a importância da prevenção do
Câncer, através do desenvolvimento das ações básicas de saúde, o preparo
da equipes de profissionais da área bem como ampliação do quadro
existente, de educação em saúde e dos fatores a serem evitados.
A seguir apresentam-se algumas falas relativas à organização.
“Antigamente a coleta era espontânea, mas não deu certo hoje é
agendado, assim elas tem mais compromisso” profissional12
“Agendamento por falta de estrutura física, sobrecarga de trabalho e falta de
recursos humanos” profissional 14
“Por falta de estruturas, realizamos a coleta 1 vez por semana e realizamos
palestras antes da coleta dos exames de prevenção de câncer de mama “
profissional 02
4.3.2 Estabelecimento/controle de cobertura pelos profissionais
O respeito ao questionamento sobre como estabelecem/controlam a
cobertura de Prevenção de Câncer na unidade os profissionais não responderam
efetivamente com uma explicação do cálculo da cobertura, fizeram referências a:
dificuldade de estabelecer a cobertura, 13,33%, as ações desenvolvidas para
alcançarem a cobertura, 33,33%; citaram que fazem através do SIAB (população) e
pelo número de preventivos (média), 13,33%; estabeleceram valores aproximados
de coberturas e/ou exames mês, 26,6% e relataram não saberem e/ou não fazerem
13,33% Os que tentaram informar sobre as coberturas em suas áreas de
abrangência referiram que é baixa, insuficiente e citaram valores em torno de 20 a
30%. Apresentamos algumas falas dos profissionais:
“É muito difícil estabelecer e controlar a cobertura do preventivo do câncer,
pois a coleta é feita na maioria de outros bairros, mas a cobertura é bem
baixa”... Profissional 4
54
“O cuidado reveste-se de grande complexidade, requerendo do profissional uma
competência que vai para além da esfera técnico-científica buscando estratégias
que lhe possibilitem o enfrentamento a que é submetido em seu trabalho”.Schutz
“Não existe busca ativa por isso não tem cobertura suficiente, poderia
atingir a cobertura se aumentasse a equipe de recursos humanos” ,,,
profissional 14
“As ACS tentam fazer a busca, mas aquelas que nunca fizeram o exame
fogem” ...profissional 12
4.3.3 Motivos da procura pelas mulheres para a realização do exame
preventivo na visão dos profissionais.
Tabela 7 – Motivos da procura pelas das mulheres para a realização do exame
preventivo, na visão dos profissionais na unidade, Criciúma - SC, 2008
Motivos
Como medida preventiva
Como medida diagnóstica
Encaminhada pela equipe médica (médico/enfermeiro)
Fonte: Dados da Pesquisa, 2008.
Respostas
11
05
08
Quando perguntamos o motivo pela realização do exame, obtivemos além
da resposta da pergunta fechada outras respostas com: para diagnóstico precoce
da doença, por exigência do ginecologista da unidade e
aquela que procuram a
unidade a partir dos sintomas.
4.3.4 Motivo da não procura pelas mulheres para a realização do exame
preventivo na visão do profissional responsável pelo serviço.
Nas entrevistas questionou-se sobre os motivos da não procura das
mulheres para a realização do exame de papanicolaou, no qual se encontrou as
seguintes categorias citadas pelas profissionais: desconhecimento, vergonha do
profissional, medo do diagnóstico, horário (Falta tempo, trabalho), dor e medo,
desinteresse e por falta de informação (cultura).
Cada mulher é um ser único e possui sua própria singularidade e
compreensão sobre o contexto que envolve o exame citopatológico. Um
55
procedimento, a princípio simples aos olhos do profissional, pode ser
percebido pela mulher como uma experiência agressiva, tanto física quanto
psicologicamente, pois a mulher, que busca o serviço, traz consigo suas
bagagens social, cultural, familiar e religiosa.
Tabela 8 – Motivo da não procura pelas mulheres para a realização do exame
preventivo na visão do profissional responsável pelo serviço, Criciúma-SC 2008.
Motivo da não procura
Desconhecimento
Vergonha do profissional
Medo do diagnóstico/resultado
Horário (trabalha fora)
Dor/ desconforto/medo da coleta
Desinteresse/Relaxamento da usuária
Desinteresse/Desestruturação da equipe
Cultura
Busca de Outros Locais
Fonte: Dados da Pesquisa, 2008.
Nº. respostas
03
10
02
05
05
02
02
01
01
A seguir citamos algumas falas das entrevistadas sobre estas categorias:
“A falta de interesse com sua própria saúde e muitas vezes falta de
interesse da própria equipe de trabalho em fazer busca ativa.”
Profissional 4
“Algumas mulheres não vem por medo da coleta ou até mesmo por medo
do diagnóstico, mas procuramos tirar suas dúvidas e algumas conseguimos
realizar a coleta” Profissional 6
“Mito de dor na realização da coleta, vergonha do Profissional”.
Profissional 8
“Medo achando que pode dor, horário de trabalho, vergonha, a própria
cultura que não de prevenção, procura ajuda só quando está doente”.
Profissional 9
“Fizemos busca ativa pelo ACS, incluindo o uso quando de pesagem para
recebimento de bolsa família, esta listagem vem para a UBS anualmente”
profissional 06.
56
Segundo o Ministério da Saúde, 2006 [...] Está expresso o sentimento de
vergonha quando se colocam na posição ginecológica, expondo a genitália: É uma
sensação muito constrangedora e desagradável para a mulher. “
O que leva a refletir que a busca pelo exame Papanicolaou pode depender
do seu significado para as usuárias e a partir de como o profissional conduz
a relação de cuidado e orientador para com elas.
A experiência adquirida ao longo da vida chama-se bagagem de
conhecimento disponível, faz com que a mulher previna-se diante da equipe
de saúde, Schutz, (1974).
4.3.5 Periodicidade do exame preventivo na Visão dos Profissionais
Tabela 9 - Periodicidade com que as mulheres realizam o exame papanicolaou na
visão dos profissionais, criciúma – SC.
Periodicidade
Alguma vez na vida
Últimos três anos
Anual
Fonte: Dados da Pesquisa, 2008
Número
0
6
9
Cabe aqui ressaltar que uma parcela significativa das clientes que
freqüentam os serviços realiza o exame anual 60%, garantem as profissionais a
proporção de mulheres que já fizeram o teste pelo menos uma vez na vida, não foi
obtida nos últimos três anos temos a proporção de mulheres foi de 40%.
A seguir apresentamos dados sobre a periodicidade da realização do
exame Papanicolaou disponíveis no Siscolo a partir do ano de 2006, na versão 4.0,
que corroboram a informação dos profissionais, quanto a periodicidade da realização
dos exames pelas mulheres que aparece a maioria como
há um ano. No ano de
2007 o sistema não foi alimentado, portanto não há informação fidedigna.
57
Tabela 10 - Periodicidade com que as mulheres realizam o exame papanicolaou,
Criciúma – SC, 2006 a agosto/ 2008.
Ano
Ign
2006
01
Mesmo
Ano
194
2007
00
2008
Total
Peridiocidade
1 ano
2 anos
3 anos
4 anos
5 anos
2417
1332
537
237
321
00
7
2
0
1
0
21
58
668
312
124
64
95
23
252
3092
1646
661
302
416
Fonte: SISCAM/SISCOLO – 2008
4.3.6 Estratégias para conscientização das usuárias sobre o para Exame
preventivo pelos Profissionais
È muito importante que os profissionais estabeleçam estratégias
para captação das usuárias para a prevenção do câncer ginecológico, pois segundo
o Ministério da saúde (2006), “É um grande desafio para os profissionais garantir a
adesão da mulher ao programa de prevenção do câncer”.
Tabela 11 - Estratégias utilizadas pelos profissionais entrevistados para que as
mulheres realizem o seu exame de papanicolaou na sua unidade.
Estratégias
Consultas ginecológicas/ oferta de mamografia diante do preventivo
realizado
Para recebimento da bolsa família
Para realização de exames complementares
Orientadas pela equipe de saúde No planejamento familiar
Busca ativa pelos ACS nas visitas domiciliares
Para recebimento da bolsa família
Para realização de exames complementares
Orientadas pela equipe de saúde o planejamento familiar
Convencimento nos grupos de gestantes/Pré-natal, idosos e clube de
mães.
Nenhuma
Fonte: Dados da Pesquisa, 2008
Números
02
01
01
03
04
01
01
03
04
01
58
Encontramos que as estratégias utilizadas pelos profissionais de saúde
para a conscientização/obrigação das usuárias para realizarem o seu preventivo
podem ser classificadas em três grandes categorias que são: Orientação pela
Equipe, Exigência
para o acesso a
Convencimento em grupos.
outros procedimentos na unidade e
Apresentam-se, a seguir algumas falas das
profissionais sobre as estratégias utilizadas:
“Realizado todas as terças-feiras planejamento familiar e orientação no
grupo de gestantes, procuramos orientar e enfatizar as agentes
comunitárias sobre esta patologia, tem que ser sempre enfatizado pelas
pacientes serem resistentes.”... Profissional 1
“Para Schütz (1974), os motivos para instigam a realização da ação e,
portanto, estão dirigidos para o futuro. Os motivos porque estão evidentes nos
acontecimentos já concluídos”.
5 CONCLUSÃO
A realização desta pesquisa possibilitou cumprir o objetivo geral de
estudar como é exercida pelos profissionais das UBS/ESF na sua visão a
conscientização para com suas usuárias para a procura do exame preventivo do
colo uterino e os motivos atribuídos à procura ou não das mesmas.
Quanto ao objetivo especifico como de identificar a cobertura do
preventivo no município de Criciúma à série histórica de 2003 a 2007, apresenta
uma baixa cobertura, mas devemos levar em consideração que está cobertura diz
respeito somente a cobertura dos
exames realizados na rede pública (SUS),
sugerimos que seja envolvida também a rede privada na alimentação do
Siscolo/DATASUS.
Acreditamos que os exames deveriam ser realizados anualmente, pois
ofertaríamos mais possibilidade de detecção precoce, uma vez que pode haver
falhas no sistema de triagem que poderiam ser corrigidas na próxima coleta, mas,
no entanto observa-se que nem o parâmetro estabelecido pelo ministério da saúde ,
pactuado pelo município está sendo cumprimento, o que denota uma dificuldade da
organização do serviço em cumprir metas mínimas.
59
Com relação ao objetivo específico de identificar a organização dos
serviços e a oferta do exame preventivo, aponta para uma diferenciação das formas
de atendimento, sendo necessário uma padronização nas formas de atuação a nível
das unidades para possibilitar o acesso da usuárias ao serviço a nível de atenção
básica.quanto aos horários e práticas, e também a oferta do serviço em horários
que
favoreçam as mulheres que não podem comparecer nos horário de
funcionamento ofertado pela Unidade Básica.
O objetivo específico relativo a levantar os motivos de procura ou não procura do
exame do preventivo na visão dos profissionais identificou-se que sentimentos como
medo e vergonha foram os principais atribuídos pelas mulheres referidas, quando de
sua abordagem, para não a realização do teste, isto na demanda espontânea.
Dentre os fatores que se destacam para não realização do exame foram expressos
ainda pela profissionais: ausência de problemas ginecológicos e dificuldades de
acesso.
Quanto às estratégias utilizadas pelo profissional responsável para a
conscientização/captação das usuárias para a procura do exame preventivo e
quanto a sua importância encontramos: Orientação pela Equipe, Exigência para o
acesso a outros procedimentos na unidade e Convencimento em grupos.
Observa-se pela pesquisa que os pressupostos são confirmados não
existindo trabalho intensivo de conscientização pelos profissionais quanto a
importância do exame do colo do útero e também que, principalmente, o medo a
falta de conhecimento, disponibilidade dos profissionais e horários interferem na
não procura dos serviços.
Faz-se necessário um fortalecimento de ações na oferta para a realização
do exame papanicolaou e de estratégias que devem ser desenvolvidas pelos
gestores de saúde com o objetivo de garantir os princípios de equidade e da
integralidade das ações pertinentes ao programa saúde da mulher, para continuar
reduzindo as taxes de incidência desta doença.
Considera-se que, os profissionais qualificados para a realização desse
exame, devem manter a equipe preparada para receber essas mulheres, desde o
acolhimento até a busca do resultado do exame, criar vínculos com a usuária, para
que ela se sinta compreendida, cuidada, encorajada e segura para realizar o exame.
Acrescenta-se que, o profissional de saúde ao valorizar a dimensão
humana e subjetiva, presente em todo ato de assistência à saúde, propicia melhores
60
condições de trabalho para os mesmos e a conquista de uma melhor qualidade de
atendimento à saúde da usuária, além de estimular a criação de vínculos e
conseqüente adoção de medidas preventivas e de tratamento.
Constata-se, pelos depoimentos e observações das entrevistadas, que
além da relação de confiança depositada nos profissionais que realizavam sua
consulta ginecológica, a informação sobre o exame preventivo representou relevante
critério a considerar na adesão ao exame.
61
REFERÊNCIAS
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de
Apoio à Descentralização. Diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida, em
Defesa do SUS e de Gestão. Brasília: Ministério da Saúde, 2006a. 76p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Prevenção do câncer do
colo do útero. Normas e recomendações do INCA. Revista Brasileira de
Cancerologia, v.49, n.4, p.205, out./dez., 2003.
BRASIL. Ministério da Saúde. Departamento de Informação e Informática do SUS.
Sistema de Informação sobre Mortalidade. Brasília: DATASUS. Disponível em:
<http://www.datasus.gov.br>. Acesso em: 29/08/2008.
BRASIL. Ministério da Saúde. Coordenação de Prevenção e Vigilância. A Situação
do Câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2006e. 120p
BRASIL. Ministério da Saúde. Pacto pela Saúde 2006. Portaria nº 399 de 22 de
fevereiro de 2006. Disponível em: <http:// www.saude.gov.br > Acesso em: 13 mar.
2006.
BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer – INCA. Conhecendo o
Viva Mulher: Programa Nacional de Controle do Câncer do Colo do Útero e de
Mama. Rio de Janeiro: INC, 2001.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Secretaria de
Atenção à Saúde. Política Nacional de Promoção da Saúde. Brasília: Ministério da
Saúde, 2006.60p.
BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer. Programa Nacional de
Controle do Câncer do Colo do Útero e de Mama. 2002 [acessado 2006 Jun. 10]:
[cerca de 38 p.]. Disponível em: http://www.inca.gov.br/
BODSTEIN, R. C. A (Cood.) História e saúde pública: a política de controle do
câncer no Brasil. Rio de Janeiro: PEC/ENSP, 1987.
CARVALHO, Grimaldo.1993, p.01.
COELHO, M. T. A D., ALMEIDA FILHO, N de. Análise do conceito de saúde a partir
da epistemologia de Canguilhem e Foucault. In, GOLDENBERG, P., MARSIGLIA, R.
M. G. e GOMES, M. H. A. O clássico e o novo: tendências, objetos e abordagens
em ciências sociais e saúde. Rio de Janeiro: Ed. FIOCRUZ, 2003, p.101-113.
COSTA, A M. e AQUINO, E. L. Saúde da mulher na reforma sanitária brasileira.
62
In: COSTA, A M., MERCHÁN-HAMANN, E.eTAJER,D.(Orgs.)Saúde, equidade e
gênero: um desafio para as políticas públicas.Editora Universidade de
Brasília,2000,p181-202.
GALVÃO L. Saúde sexual e reprodutiva, saúde da mulher e saúde materna: a
evolução dos conceitos no mundo e no Brasil. In: Galvão L, Díaz, J, organizadores.
Saúde sexual e reprodutiva no Brasil: dilema e desafios. São Paulo: Editora Hucitec/
Population Council; 1999. p. 165-79
INCA – Instituto Nacional do Câncer. Normas e recomendações para câncer do
colo do útero. Revista Brasileira de Cancerologia, 2003, 49 (4), p. 205. Disponível
em: <http:// www.inca.gov.br> Acesso em: 05 jan. 2006.
INCA. Instituto Nacional do Câncer. Estimativas de cobertura das ações de
detecção precoce do câncer do colo do útero no Brasil. Disponível em: <http://
www.inca.gov.br> Acesso em: 15 jun.2008.
INCA. Instituto Nacional de Câncer; Ministério da Saúde. Câncer no Brasil: dados
dos registros de câncer de base populacional, volume 3. Rio de Janeiro (Brasil):
INCA;
2003.
[citado
em
25
out.
2005].
Disponível
em:
http://www.inca.gov.br/regpop/2003.
INCA - Instituto Nacional do Câncer. Disponível em: http://www.inca.gov.br.
Acesso em: 12 jul. 2008.
LEOPARDI, M. T. O processo de trabalho em saúde : Organização e Subjetividade.
01. ed. Florianópolis: Papa-Livros, 1999. p.73 v. 1000. 176 p.
MINAYO, M. C. de S. O Desafio do Conhecimento: Pesquisa Qualitativa em
Saúde. 3ª Ed. São Paulo: Hucitec - Abrasco, 1994. 269 p.
MINAYO, M.C.S. Pesquisa Social: Teoria, Método e Criatividade. Ed. Vozes,
Petrópolis, Rio de Janeiro. 1994.80 p.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Instituto Nacional de Câncer. (1998). Estimativa a
incidência e mortalidade por câncer no Brasil. Coordenação de Programas de
Controle de Câncer - Pro-Onco. R.J.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da
Mulher: plano de ação 2004-2007. Brasília: Ministério da Saúde; 2004
MINISTÉRIO DA SAÚDE (BR). SISCAM/SISCOLO [acesso em 2004 Mai 17]. Rio de
Janeiro (RJ): INCA; [s.d.].Disponível em: http://www.datasus.gov.br.
63
MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1997, Falando sobre câncer e seus fatores de risco. 2 ed.,
Rio de Janeiro, Instituto Nacional de
Câncer, Coordenação Nacional de Controle do Tabagismo e Prevenção Primária de
Câncer
PREFEITURA MUNICIPAL DE SAÚDE. SMS. Programa: Saúde da Mulher.
Criciúma. SC. 2008.
PINOTTI, JA, Carvalho JP, Nisida ACT. Implantação de programa de controle de
câncer de colo uterino. RevGinecol Obstet 1994; 5(1): 5-11.
Portaria nº2439/GMde 08/12/2005. Política Nacional de Atenção Oncológica. Brasil:
Ministério da Saúde, 2005b. 3p.
SOUTO, R.; FALHARI, J. P. B.; & CRUZ, A. D. (2005). O Papiloma vírus humano:
um fator relacionado com a formação de neoplasias. Revista Brasileira de
Cancerologia, 51(2), 155-160.
SECRETARIA DO ESTADO DE SAÚDE SC, Informação em Saúde- banco de
dados- estatística – Mortalidade Geral. http://www.saúde.sc.gov.br, acessado em
julho, 2008.
SECRETARIA DE DESENVOLVIMENTO REGIONAL. SDR – Gerencia de SaúdeAmrec. Setor de Vigilância Epidemiológica, 2008. Programa Siscam-Siscolosistema de informação de câncer de colo de útero, versão 4.06, 2008.
SCHÜTZ A. Estudios sobre teoria social. Buenos Aires (AR): Amorrortu Editores;
1974.
TRIVIÑUS, N.S.Augusto. Introdução à Pesquisa em Ciências Sociais: A Pesquisa
Qualitativa em Educação. São Paulo: Atlas, 1987.
64
APÊNDICES
65
APÊNDICE 1 - ROTEIRO DE ENTREVISTA.............................................................66
APÊNDICE 2 - TERMO DE CONSENTIMENTO.......................................................67
APÊNDICE 3 – DECLARAÇÃO DAS INSTITUIÇÕES ENVOLVIDAS.....................68
66
APÊNDICE 1 - ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI-ESTRURADA
Unidade de Saúde que atua: ________________________________________
Cargo: __________________________________________________________
1.
Como funciona o serviço de Prevenção de Câncer de colo de Útero em sua
Unidade?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
2.
Como você estabelece/controla a Cobertura de Prevenção de Câncer de
sua unidade?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
_____________________________________________________________
3. O motivo da procura pelas mulheres para à realização do exame
preventivo acontece:
Como medida preventiva ( )
Como medida diagnóstica ( )
Encaminhada pelos serviços de saúde ( )
Outros ( ) Qual: ______________________________________________
4.
A que motivos você atribui a não procura pelas usuárias para realização
do exame?
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
5. A periodicidade com que as mulheres realizam o exame:
Alguma vez durante a vida ( )
Nos últimos três anos
( )
Anual
( )
6. Quais as estratégias utilizadas pelo profissional de saúde para a
conscientização das usuárias para realizarem o seu preventivo?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
67
APÊNDICE 2 - TERMO DE CONSENTIMENTO
UNIVERSIDADE DO EXTREMO SUL DE SANTA CATARINA
DIRETORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO
CURSO DE POS GRADUAÇÃO EM SAÚDE COLETIVA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Eu, ----------------------------------------------------------- declaro que estou esclarecido (a)
dos objetivos e dos procedimentos da pesquisa “Cobertura do Preventivo de
câncer de Colo-uterino na rede básica do sistema único de saúde(SUS)”, e que
concordo em particular do estudo e com a publicação e/ou apresentação dos
dados coletados, desde que sejam respeitados os princípios éticos que foram
apresentados pelo pesquisador responsável,a saber:
•
O participante tem o livre arbítrio para aderir ou desistir, a qualquer
momento,
do processo da pesquisa .
•
O anonimato do participante será mantido em todos os registros da
pesquisa;
•
Não serão publicados dados que possam identificar o participante.
•
O participante não será exposto a riscos de nenhuma natureza que possa
ferir sua integridade física, mental e emocional;
•
O processo de estudo não poderá interferir no cotidiano da vida do
participante e do local onde será realizado a pesquisa;
•
Todos os momentos de interação, pesquisador-pesquisado, serão
acordados com antecedência entre ambos avaliados a cada final de encontro;
•
O estudo será apresentado de forma fidedigna, sem distorções de dados;
•
Os resultados da pesquisa serão apresentados ao final da mesma, com
data informada aos participantes do estudo;
Participante da Pesquisa
RG________________
Maria Goretti Eliseu
(Pesquisadora)
Profª. Rosane Maria dos Santos
(orientadora)
Criciúma, ________de_______________________ 2008.
68
APÊNDICE 3 – DECLARAÇÃO DAS INSTITUIÇÕES ENVOLVIDAS
DECLARAÇÃO DE CIÊNCIA E CONCORDÂNCIA DAS INSTITUIÇÕES
ENVOLVIDAS
Criciúma, Agosto de 2008.
Os representantes legais da instituição no projeto de pesquisa intitulado
“Cobertura do Preventivo de câncer de Colo uterino na rede básica do sistema único
de saúde (SUS)”, declaram estarem cientes e de acordo com o seu desenvolvimento
nos termos propostos, lembrando ao pesquisador que no desenvolvimento do
referido projeto de pesquisa, serão cumpridos os termos da resolução 196/96 e
251/97 do Conselho Nacional de Saúde.
Maria Goretti Eliseu
Pesquisadora
Profª. Rosane Maria dos Santos
Orientadora
Ass.do (a) Secretaria de Saúde
69
ANEXO
70
Anexo 1: História natural do câncer
NIC I – Lesões de baixo grau que ocorrem nas camadas superficiais
NIC II- Lesões de maior grau que ocorrem nas camadas superficial e basal
NIC III - Lesões de alto grau que ocorrem em todas as camadas. São as lesões
precursoras do câncer
FONTE: MINISTÉRIO DA SAÚDE/ INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER, 1996.
71
Anexo 2 - Procedimento de coleta de material
Espátula e escovinha para a coleta do exame citopatológico (Papanicolaou)
Coleta de material ectocervical
Coleta de material endocervical