LUIZ ANTONIO VERDIANI
ESTUDO COMPARATIVO DA VULVECTOMIA
RADICAL COM UMA OU TRÊS INCISÕES NO
TRATAMENTO DO CARCINOMA DA VULVA
UNICAMP
1997
LUIZ ANTONIO VERDIANI
ESTUDO COMPARATIVO DA VULVECTOMIA
RADICAL COM UMA OU TRÊS INCISÕES NO
TRATAMENTO DO CARCINOMA DA VULVA
Dissertação de Mestrado
apresentada ao Curso de
Pós-Graduação da Faculdade
de Ciências Médicas da
Universidade Estadual de
Campinas para obtenção do
Título
de
Mestre
em
Medicina,
Área
de
Tocoginecologia
ORIENTADORA: Profª. Drª. SOPHIE FRANÇOISE MAURICETTE DERCHAIN
UNICAMP
1997
BANCA EXAMINADORA DA TESE DE MESTRADO
ALUNO: LUIZ ANTONIO VERDIANI
ORIENTADORA: Profª. Drª. SOPHIE F. M. DERCHAIN
MEMBROS:
1.
2.
3.
Curso de Pós - Graduação em Tocoginecologia da Faculdade
de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas
DATA:
16/10/1997
1.
“Nunca vou esquecer a esperança no olhar, suplicando pela vida,
como se você tivesse o dom de restaurá-la.
E você se dá conta de que não é Deus. Nunca será.
A chama da vida se apaga e com ela o brilho do olhar...e a esperança.
Por um instante, você morre também.
E continua morrendo muitas e muitas vezes,
perguntando-se se não havia algo a mais que poderia ter feito:
uma atitude heróica, um outro tratamento, uma palavra...um último carinho?
Aprendi, dolorosamente, que a esperança é a última que morre.
Que o médico não deve jamais assassiná-la, mas torná-la sempre mais forte,
não importa quão grave seja o caso.
Porque não somos deuses, mas sim os mais humildes dos seus servos,
que convivem com a dor e a humilhação,
com a nobre missão de aliviar o sofrimento e prolongar a vida,
de devolver a dignidade a quem chegou ao limite.
Temos que pegar o fio de esperança que resta e amarrá-lo à nossa.
Porque a última esperança a morrer não deve ser a do paciente, mas a minha.
Pois quando não houver mais esperança, nada mais há.
Por mais simples ou inútil que possa parecer,
nenhum ato em favor da vida é em vão.”
17 de setembro de 1997
2. DEDICO ESTE TRABALHO...
... aos meus pais, Daives e Tereza,
que com muito amor e carinho,
me deram tudo que necessitei para chegar até aqui.
... à minha esposa Graça,
pela paciência e serenidade, pela dedicação, amor e apoio,
e pelo significado em minha vida.
... ao meu filho Pedro Luiz,
luz e alegria dos meus dias, razão de seguir em frente
e procurar ser sempre melhor.
... ao meu irmão Paulo Roberto,
que não teve tempo de realizar todos os seus sonhos.
3. AGRADECIMENTOS
À Profª. Drª. SOPHIE FRANÇOISE MAURICETTE DERCHAIN, pela amizade
e confiança em meu trabalho, pela liberdade de criação e incentivo, pela
dedicação e empenho na orientação desta tese e, finalmente, pelo exemplo.
Aos amigos Profs. Drs. HENRIQUE BENEDITO BRENELLI, LUIZ CARLOS
TEIXEIRA e VIVIANE HERMANN, pela importante ajuda a este trabalho.
Aos amigos Drs. MARIA DA GRAÇA FIORIN CALSAVARA e EDSON
SUSSUMU IWAMOTO, pela paciência, compreensão, esforço e apoio
pessoal, que muito ajudaram na realização deste trabalho.
Aos amigos Profs. Drs. ANÍBAL EUSÉBIO FAÚNDES LATHAN, KAZUE
PANETTA, LUIZ CARLOS ZEFERINO, AARÃO MENDES PINTO NETO e
JESSÉ DE PAULA NEVES JORGE, pelo apoio pessoal.
Aos amigos Drs. SÉRGIO BRUNO BARBOSA, ANTONIO CRUZ GARCIA,
JÚLIO CÉSAR TEIXEIRA e DANIEL DE PAULA BUTIGNOL, pelo apoio
pessoal.
À SANDRA REGINA MALAGUTTI (Empresa “Estatística Médica”), MARIA
HELENA DE SOUZA (Cemicamp), LUSANE LEÃO BAIA e ESTEVÃO
FREITAS DE SOUZA (FCM-UNICAMP), pelo auxílio e trabalho de análise
estatística.
A todos os amigos, professores, médicos e funcionários que auxiliaram na
realização deste trabalho e cujos nomes deixo de citar, mas que ao lerem
estas palavras, incorporarão estes sinceros agradecimentos.
A TODOS VOCÊS, AGRADEÇO DE CORAÇÃO.
4. SÍMBOLOS E ABREVIATURAS
CAISM
Centro de Atenção integral à Saúde da Mulher
cm
centímetro
DP
desvio padrão
FIGO
Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia
mg
miligramas
ml
mililitros
mmHg
p
milímetros de mercúrio
valor de significância estatística
pN
post-operatory node
pM
post-operatory metastasis
pT
post-operatory tumor
TNM
UNICAMP
critérios para estadiamento: tumor, node, metastasis
Universidade Estadual de Campinas
vs.
versus, contra, em comparação a
X²
Qui-Quadrado
(N)
número
%
percentagem
?
alfa
SÍMBOLOS E ABREVIATURAS
ß
beta
SÍMBOLOS E ABREVIATURAS
5. RESUMO
O objetivo deste estudo foi comparar as taxas de complicações pósoperatórias imediatas e tardias e a taxa de recidiva em 132 mulheres com
carcinoma da vulva tratadas com vulvectomia radical e linfadenectomia
inguinal bilateral com uma ou três incisões. Foi um ensaio clínico retrospectivo
não randomizado, incluindo 65 mulheres operadas por incisão única e 67 por
três incisões, entre 1986 e 1996. Para análise estatística realizamos os
Testes Exato de Fischer, Qui-Quadrado, t de Student e regressão logística;
curvas de sobrevida pelo método de Kaplan-Meyer, comparadas pelo teste de
Wilcoxon, seguidas de regressão de Cox, com limite de 5% de significância
estatística. Os grupos foram semelhantes com relação à idade, tabagismo,
presença de síndromes clínicas, tipo e grau histológico. Houve mais estádios
III no grupo de incisão única e mais linfonodos livres no grupo de três
incisões.
As
pacientes
tratadas
com
três
incisões
apresentaram
significativamente menos complicações pós-operatórias imediatas (76% vs.
92%, p<0,05), menos deiscências (72% vs. 92%, p<0,01), menor necessidade
de procedimentos secundários (76% vs. 94%, p<0,01) e menor tempo de
internação (média de 19,4 dias vs. 38,7 dias, p<0,001). Ocorreram sete óbitos
pós-operatórios: cinco com incisão única e dois com três incisões. A taxa de
recidiva foi significativamente menor nas operadas com três incisões (19% vs.
35%, p<0,01) e com linfonodos livres de doença (6% vs. 15%, p<0,01). Após
a regressão de Cox, apenas os linfonodos comprometidos influenciaram
negativamente o tempo livre de doença. Concluímos que a vulvectomia por
três incisões apresenta menos complicações que a incisão única, sem
comprometer a eficácia terapêutica, independente do estádio da neoplasia.
1
1. INTRODUÇÃO
SUMÁRIO
SÍMBOLOS E ABREVIATURAS
RESUMO
1. INTRODUÇÃO......................................................................................................................... 1
2. OBJETIVOS .......................................................................................................................... 15
2.1. OBJETIVO GERAL ............................................................................................................. 15
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS.................................................................................................. 15
3. SUJEITOS E MÉTODOS ...................................................................................................... 17
3.1. DESENHO DO ESTUDO............................................................................................... 17
3.2. TAMANHO AMOSTRAL ................................................................................................ 17
3.3. SELEÇÃO DOS SUJEITOS .......................................................................................... 17
3.3.1. Critérios de inclusão .............................................................................................. 17
3.3.2. Critérios de exclusão ............................................................................................. 18
3.4. VARIÁVEIS E CONCEITOS .......................................................................................... 18
3.4.1. Variáveis independentes........................................................................................ 18
3.4.2. Variáveis dependentes .......................................................................................... 19
3.4.3. Variáveis de controle ............................................................................................. 21
3.5. ACOMPANHAMENTO DOS SUJEITOS ....................................................................... 23
3.6. ASPECTOS ÉTICOS..................................................................................................... 23
3.7. COLETA E PROCESSAMENTO DOS DADOS ............................................................ 24
3.8. INSTRUMENTO ............................................................................................................ 25
3.9. ANÁLISE DOS DADOS ................................................................................................. 25
4. RESULTADOS ...................................................................................................................... 27
4.1. CARACTERÍSTICAS DAS MULHERES SEGUNDO O TIPO DE INCISÃO ....................... 27
4.2. COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS SEGUNDO O TIPO DE INCISÃO ..................... 31
4.3. AVALIAÇÃO DA TAXA DE RECIDIVAS SEGUNDO O TIPO DE INCISÃO ....................... 37
5. DISCUSSÃO.......................................................................................................................... 45
6. CONCLUSÕES...................................................................................................................... 61
7. SUMMARY ............................................................................................................................ 62
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................................................... 64
9. BIBLIOGRAFIA DE NORMATIZAÇÕES .............................................................................. 81
10. ANEXOS .............................................................................................................................. 82
1. INTRODUÇÃO
O câncer de vulva corresponde a menos de 1% das neoplasias
malignas da mulher e de 3% a 5% dos tumores genitais femininos (GREEN,
1978; AYHAN et al., 1988; DISAIA & CREASMAN, 1989; HACKER, 1989;
RIVOIRE, ROCHA, RAMOS, 1989; ABRÃO & ABRÃO, 1995). A maior
incidência notificada ocorreu em Recife, Brasil, com 6,9 casos por 100.000
mulheres ao ano (CARVALHO & FRANCO, 1986). Em São Paulo, através dos
Atestados de Óbito, foram registrados 3,6 casos por 100.000 mulheres ao ano
(MIRRA & FRANCO, 1987).
Geralmente, o diagnóstico da forma invasiva da doença se faz em
mulheres após a menopausa, com idade acima dos 50 anos, sendo que 50%
das pacientes apresentavam 70 anos ou mais nas séries estudadas
(HIDALGO, 1972; ANDREASSON, BOCK, WEBER, 1982; DISAIA &
CREASMAN, 1989; HACKER, 1989; ABRÃO et al., 1990; ANSINK et al.,
1991; ABRÃO & ABRÃO, 1995). Na Área de Oncologia Genital e Patologia
Mamária do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM) da
Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), em Campinas, Estado de
São Paulo, 76% dos casos apresentavam-se com 60 anos de idade ou mais
(VERDIANI et al., 1991). Entretanto, essa neoplasia também pode ocorrer em
1
1. INTRODUÇÃO
pacientes mais jovens, sendo descritas séries com 12% a 15% dos casos
antes dos 45 anos (DISAIA & CREASMAN, 1989).
O tipo histológico mais freqüente é o carcinoma epidermóide,
responsável por 75% a 90% dos casos (DISAIA & CREASMAN, 1989;
CAVANAGH et al., 1990; PLATZ & BLENDA, 1995). Numa série de 1.378
pacientes, PLENTL & FRIEDMAN (1971) encontraram 86,2% de carcinomas
epidermóides e HIDALGO (1972) registrou 86,4% em 104 casos. No CAISMUNICAMP, até 1990, esse tipo histológico correspondia a 85% das neoplasias
malignas da vulva diagnosticadas, mas quando se considera os últimos dez
anos, em 136 pacientes entre 1986 e 1996, essa freqüência sobe para 92,7%
(VERDIANI et al., 1991; VERDIANI, DERCHAIN, JULIATO, 1997).
O diagnóstico do câncer de vulva geralmente é feito quando já existe
invasão e, nos países menos desenvolvidos, em estádios avançados (DISAIA
& CREASMAN, 1989).
Nos países desenvolvidos, como Estados Unidos e Inglaterra, entre
18,5% a 37,8% das pacientes apresentam doença em estádios III ou IV ao
diagnóstico (GREEN, 1978; CAVANAGH et al., 1990; HEAPS et al., 1990;
HOPKINS et al., 1991; HOPKINS et al., 1992). Alguns trabalhos americanos e
holandeses, apresentaram percentagens de diagnóstico de estádios III e IV
entre 45% e 49% (ANSINK et al., 1991; RUTLEDGE et al., 1991; SHANBOUR
et al., 1992). Na Suécia, foram relatados 31,6% de estádios III e IV entre 1953
e 1974, aumentando para 36,2% entre 1975 e 1982 (FRANKMAN, 1991). Nos
países menos desenvolvidos, o diagnóstico tardio é ainda mais freqüente,
chegando a 58,9% em Beijing, China (ZHANG, 1992) e 91,5% em Lima, Peru
2
1. INTRODUÇÃO
(HIDALGO, 1972). No Brasil, os casos diagnosticados nos estádios III e IV
variam entre 36% e 57% (ABRÃO et al., 1990; VERDIANI et al., 1991;
SOUEN et al., 1992; VERDIANI et al., 1997).
O câncer da vulva pode disseminar-se a partir do sítio inicial por três
maneiras: invasão local de tecido adjacente ao tumor primário, podendo
atingir grandes dimensões e invadir estruturas anatômicas vizinhas;
embolização para linfonodos regionais, usualmente inguinais superficiais e
profundos e eventualmente pélvicos; via hematogênica, muito raramente,
atingindo pulmões, fígado e ossos (DISAIA & CREASMAN, 1989; HACKER,
1989). Sua mais importante via de disseminação é a linfática, sendo
fundamental o estudo histopatológico dos linfonodos regionais nos casos
invasores (WAY & BENEDET, 1973).
Em relação à evolução da paciente, os fatores associados à
determinação do prognóstico são: estádio da neoplasia, tamanho do tumor
primário, profundidade de invasão, margem cirúrgica, disseminação para
linfonodos e invasão extranodal (HEAPS et al., 1990; HUSSEINZADEH et al.,
1990; MALMSTROM et al., 1990; FRANKMAN et al., 1991; HOPKINS et al.,
1991; RUTLEDGE et al., 1991; FIORETTI et al., 1992; ONNIS, MARCHETTI,
MAGGINO, 1992; ORIGONI et al., 1992; BALLOUK et al., 1993; GOMESRUEDA et al., 1994; PALADINI et al., 1994; KIRSCHNER et al., 1995).
Os fatores que podem estimar uma maior probabilidade de invasão
linfonodal são: o estádio clínico, grau de diferenciação, invasão vascular e
profundidade de invasão do tumor primário. O comprometimento dos
linfonodos regionais é o principal parâmetro para se estabelecer o prognóstico
3
1. INTRODUÇÃO
da paciente com câncer de vulva (AYHAN et al., 1993; GOMES-RUEDA et al.,
1994).
O valor da positividade dos linfonodos em determinar um pior
prognóstico foi confirmado na literatura por muitos autores, sendo o fator mais
importante a ser considerado. Além da invasão neoplásica, quanto maior o
número ou o tamanho dos linfonodos acometidos, pior o prognóstico
(FRANKMAN et al., 1991; FRANKMAN, 1991; HOPKINS et al., 1991;
RUTLEDGE et al., 1991; FIORETTI et al., 1992; LINGARD et al., 1992;
ONNIS et al., 1992; ORIGONI et al., 1992; BALLOUK et al., 1993; GARCIAIGLESIAS et al., 1993; HOMESLEY et al., 1993; GOMES-RUEDA et al., 1994;
HOMESLEY, 1994; PALADINI et al., 1994; BURGER et al., 1995; KIRCHNER
et al., 1995).
A sobrevida em cinco anos é de cerca de 90% quando os linfonodos
são negativos, independentemente do estádio. Entretanto, cai para taxas que
variam de 60% a 25% nos casos com linfonodos positivos (DISAIA &
CREASMAN,
1989;
ORIGONI
et
al.,
1991;
MIECZNIKOWSKI
&
STARZEWSKI, 1993).
A percentagem de pacientes portadoras de câncer ressecável da
vulva que apresentam metástases para linfonodos regionais gira entre 21% e
36% (MIECZNIKOWSKI, STARZEWSKI, MLECZKO, 1985; HACKER, 1989).
Essa percentagem varia de acordo com o tumor primário, sendo 10,7% nos
tumores de até 2cm, 26,2% nos tumores maiores que 2cm restritos à vulva, e
aumentando muito nos estádios mais avançados, sendo acima de 64,2%
quando o tumor, de qualquer tamanho, invade a uretra, vagina ou ânus
4
1. INTRODUÇÃO
(GREEN , 1978; IVERSEN, AALDERS & CHRISTENSEN, 1980; HACKER et
al., 1983).
A cirurgia é universalmente aceita como a terapêutica com a qual se
obtém os melhores resultados para o tratamento do câncer de vulva.
Apresenta, porém, duas características marcantes: o grau elevado de
mutilação a que a paciente é submetida e o pós-operatório com recuperação
lenta e prolongada, devido, principalmente, à complicação imediata mais
comum decorrente da cirurgia: a deiscência da ferida cirúrgica. Essa
deiscência é tão freqüente que chega a ser considerada "normal" e já é
esperada no pós-operatório das pacientes submetidas à vulvectomia. Várias
técnicas cirúrgicas diferentes foram tentadas visando minimizar esse evento,
mas sempre com resultados muito pobres. Isso faz com que as pacientes
experimentem um período de internação prolongado, com curativos e
desbridamentos freqüentes e quase sempre necessitando de uma segunda
intervenção cirúrgica, plástica reparadora ou ressutura.
Até o início do século, o câncer da vulva era tratado apenas com
ressecção local, sempre com resultados muito pobres. Em 1912, BASSET
propôs, pela primeira vez, a ressecção em bloco da vulva e regiões inguinais
como terapêutica (SUTTON et al., 1991; HELM et al., 1992). A partir da
década de 40, com os trabalhos de TAUSSING (1940) e WAY (1948), que
descreveram técnicas mais radicais e demonstraram o valor da ressecção da
drenagem linfática, as regiões inguinais e, posteriormente, a pélvis foram
incluídas na abordagem cirúrgica, seguindo os princípios oncológicos de
ressecção craniocaudal e das margens de segurança com relação ao tumor
TAUSSING (1940), com a técnica de três incisões (uma vulvar e duas
5
1. INTRODUÇÃO
inguinais) e WAY (1948) e com a técnica de ressecção em bloco por incisão
única, melhoraram muito a sobrevida dessas mulheres. Passou-se, então, por
um período em que a cirurgia com intuito curativo tornou-se cada vez mais
extensa, chegando-se às exenterações pélvicas, aumentando a mortalidade e
a morbidade operatória. Progressivamente, as intervenções foram ficando
cada vez menos agressivas, até chegarmos, atualmente, a individualizar o
tratamento para cada paciente (DISAIA & CREASMAN, 1989; HACKER,
1989; SCHWARZ, 1992; VERGOTE, 1993).
Inicialmente, restringiram-se as exenterações pélvicas, reservando-as
para pacientes com idade inferior a 60 anos e em bom estado clínico, com
câncer de vulva no estádio IV. Com esta cirurgia, conseguiu-se de 47% a 60%
de sobrevida em cinco anos, mas apenas para os casos com linfonodos
pélvicos negativos. Todas as pacientes com linfonodos positivos faleceram
antes dos cinco anos. O índice de complicações da exenteração é extenso,
incluindo fístulas vésico e enterocutâneas, abcessos, trombose venosa
profunda, hérnia, obstrução intestinal, incontinência urinária e outras, sendo a
mortalidade imediata de 4% (CAVANAGH & SHEPHERD, 1982; CAVANAGH
et al., 1990; HOPKINS & MORLEY, 1992).
Seguiu-se o abandono da linfadenectomia pélvica como rotina, pois
demonstrou-se que menos de 5% das pacientes se beneficiariam com o
procedimento e é muito raro o comprometimento de linfonodos pélvicos
quando os linfonodos inguinais não estão comprometidos (DISAIA &
CREASMAN, 1989; ABRÃO et al., 1990). Sabe-se também que a
linfadenectomia pélvica não altera a sobrevida, mas, pode servir como um
6
1. INTRODUÇÃO
indicador prognóstico e orientar a complementação terapêutica (SOUEN &
FILASSI, 1991).
Nos últimos 15 anos, cirurgias mais conservadoras vêm sendo
relatadas com resultados terapêuticos semelhantes à cirurgia radical e
menores índices de complicações. Nos estádios iniciais há uma diminuição na
extensão da ressecção cirúrgica e nos estádios avançados, terapias
antiblásticas e actínicas são utilizadas para redução do volume tumoral e
possibilitar cirurgias conservadoras (VAN DER VELDEN & HACKER, 1994).
Para os estádios I e II, a realização de hemivulvectomia ou ressecção
local ampla com linfadenectomia inguinal ipsilateral vem sendo estudada,
porém os resultados obtidos ainda não permitem conclusões definitivas e
sugerem que mais estudos devem ainda ser realizados (GRAZIOTTIN et al.,
1983; ANDREASSON et al., 1990; BURKE et al., 1990; HACKER, 1990;
SUTTON et al., 1991; BURKE, 1992; KELLEY III et al., 1992; STEHMAN et
al., 1992; ANDREWS et al., 1994; FARIAS-EISNER et al., 1994; ONNIS,
MARCHETTI, SILVESTRI, 1994; BURKE et al., 1995a).
Com relação à vulvectomia radical com linfadenectomia inguinal,
existem diferentes técnicas que podem ser empregadas. A técnica clássica de
Way, posteriormente modificada por Marshall, com ressecção em bloco
através de incisão única, conhecida como "asa de borboleta" ou "vespertílio"
(WAY, 1954; WOODRUFF & MATTINGLY, 1979), passou a ser o tratamento
de eleição para o câncer da vulva e é ainda defendida por muitos autores,
principalmente nos estádios avançados (KREIENBERG et al., 1990; SOUEN
& FILASSI, 1991; LEVATO et al., 1992). Pequenas modificações, como a
7
1. INTRODUÇÃO
diminuição na extensão de pele ressecada foram ocorrendo com o tempo
(ABITBOL, 1973). A técnica de três incisões foi retomada por BYRON na
década de 60, mas somente em 1979 DISAIA definiu-a como conduta
adequada no estádio I (BYRON, LAMB, YONEMOTO, 1962; BYRON,
MISHELL, YONEMOTO, 1965; DISAIA, CREASMAN, RICH, 1979).
A partir de 1981, vários estudos foram realizados sobre as vantagens
e desvantagens da utilização de três incisões, uma para a vulva e uma para
cada região inguinal (HACKER et al., 1981; SUTTON et al., 1991; HELM et
al., 1992; HACKER & VAN DER VELDEN, 1993; HOPKINS, REID, MORLEY,
1993; FARIAS-EISNER et al., 1994; SILLER et al., 1995). A vantagem da
incisão única é a menor incidência de recidivas pela retirada da ponte cutânea
que permanece entre as três incisões, por onde passam as vias de drenagem
linfática. A técnica de três incisões justifica-se pela menor incidência de
complicações pós-operatórias, menor permanência hospitalar e taxa de
sobrevida semelhante quando comparadas com as pacientes operadas por
incisão única. Demonstrou-se que as recorrências podem ser controladas
com uma nova intervenção cirúrgica local, sem prejuízo para o prognóstico
das pacientes (HOPKINS et al., 1990; PODCZASKI et al., 1990; TILMANS et
al., 1992; CHAKALOVA & KARAGIOSOV, 1993; PIURA et al., 1993).
A amplitude da cirurgia, colonização poli-bacteriana própria da área,
infecção dos tumores exofíticos, grandes descolamentos de retalhos,
tendência à necrose das dissecções cutâneas nos membros e freqüentes
infecções secundárias são fatores que determinam complicações em graus
variados de gravidade (ABRÃO, 1995; NISIDA et al., 1996).
8
1. INTRODUÇÃO
As duas técnicas estão detalhadamente descritas em ANEXO II, e as
diferenças básicas entre os tipos de incisão podem ser visualizadas nos
Esquemas 1, 2 e 3.
ESQUEMA 1. Incisão única com retirada da pele sobre as regiões inguinais. Técnica de
Way modificada por Marshall e Parry-Jones (WOODRUFF &
MATTINGLY, 1979).
ESQUEMA 2: incisão única sem a retirada da pele sobre as regiões inguinais. Técnica
de Way com incisão de Twombli (SALVATORE, 1974).
9
1. INTRODUÇÃO
ESQUEMA 3: três incisões, uma para a vulva e uma para cada região inguinal Técnica
de Taussing (SALVATORE, 1974; HACKER, 1989).
A complicação imediata mais freqüente na vulvectomia radical é a
deiscência da cicatriz cirúrgica. Essa complicação ocorre em 29% a 74% das
pacientes (PODRATZ et al., 1983; AYHAN et al., 1988; FIORICA, LAPOLLA,
CAVANAGH, 1988; PATSNER & MANN, 1988; ANSINK et al., 1991; AYHAN
et al., 1992; FLETCHER et al., 1992; HELM et al., 1992; HOFFMAN et al.,
1992; KAINZ et al., 1992; OGINO et al., 1992; FARIAS-EISNER & BEREK,
1993; PETEREIT et al., 1993; SAROSI et al., 1994).
O principal objetivo das recentes mudanças nas técnicas cirúrgicas é
evitar a deiscência pós-operatória. A deiscência prolonga em muito a
10
1. INTRODUÇÃO
permanência hospitalar das pacientes, que varia de 30 a 50 dias (AYHAN et
al., 1988; FARIAS-EISNER et al., 1994).
Muitas técnicas de rotação de retalhos foram descritas para o
fechamento de cicatrizes de vulvectomia, seja imediata ou após a deiscência,
com resultados satisfatórios em aproximadamente 50% dos casos (McCRAW
et al., 1976; BOTSWICK, HILL, NAHAI, 1978; NAHAI, HILL, HESTER, 1979;
HILL, NAHAI, VASCONEZ, 1979; WANG et al., 1987; SHEPHERD et al.,
1990; RAJACIC, EBRAHIM, LARI, 1992; RAMALHO et al., 1992; BURKE et
al., 1994; McCALLISTER et al., 1994; PATSNER & HETZLER, 1994; BURKE
et al., 1995b; FRANCO et al., 1995; RAMOS et al., 1997). Não há como
propor o uso sistemático de uma técnica específica, já que a indicação da
cirurgia reparadora é determinada pela extensão da área cruenta resultante e
pelas características de cada caso, e esses fatores são muito variáveis
(ABRÃO, MARQUES, BRENDA, 1995).
Além da deiscência, muitas outras complicações podem decorrer da
vulvectomia radical, sendo as mais importantes as que se seguem: óbito pósoperatório entre 1,5% e 11,6% dos casos, geralmente decorrentes de
problemas hemorrágicos, tromboembólicos, infecciosos ou distúrbios hidroeletrolíticos. Descreve-se embolia pulmonar em 4,1% das pacientes,
complicação grave, de difícil manejo terapêutico e uma das principais causas
de
óbito
relacionados
à
cirurgia
(BARTHOLDSON
et
al.,
1982;
MIECZNNIKOWSKI, et al., 1985; AYHAN et al., 1988; LAWTON & HACKER,
1990; AYHAN et al., 1992; FLETCHER et al., 1992).
11
1. INTRODUÇÃO
Trombose venosa profunda ocorre devido ao tempo prolongado de
permanência da paciente no leito e à manipulação dos vasos femurais. A
linfocele explica-se pela grande quantidade de linfa que é secretada a partir
da extensa área de dissecção no leito operatório (WOODRUFF &
MATTINGLY, 1979; ABRÃO et al., 1991).
Complicações tardias são a incontinência urinária e/ou relaxamento
pélvico que observa-se em 17% a 26% dos casos, às vezes requerendo
correção cirúrgica posterior devido ao grande incômodo físico e psicológico
que acarretam, dificultando a volta da paciente a uma convivência social
normal (CALAME, 1980; KADAR & NELSON, 1984; LEE & TAMIMI, 1986;
REID et al., 1990; ANSINK et al., 1991; FLETCHER et al., 1992; HOFFMAN et
al., 1992; SAROSI et al., 1994). Outras complicações tardias são o linfedema
e a erisipela recorrente de membros inferiores, devido à diminuição da
drenagem linfática (BOUMA & DANKERT, 1988; LINGARD et al., 1992;
SAROSI et al., 1994).
Outras complicações possíveis são: infecção urinária nas pacientes
que necessitam de permanência prolongada do cateter vesical; hemorragia,
seja intra-operatória ou como conseqüência da erosão dos vasos no processo
de deiscência e incontinência anal devido à grande dissecção e retirada ou
lesão do músculo esfíncter do ânus durante a vulvectomia (FLETCHER et al.,
1992; HOFFMAN et al., 1992).
A grande variedade de abordagens terapêuticas sugeridas e em
estudo para o tratamento do câncer da vulva, demonstra que ainda não existe
uma conduta ideal. O caminho apontado é para a individualização do
12
1. INTRODUÇÃO
tratamento, fazendo-se um planejamento terapêutico que melhor se adapte às
características específicas da paciente e da neoplasia, buscando contornar as
dificuldades com relação ao tratamento e suas complicações.
É, portanto, de grande importância a comparação dos resultados
obtidos com diferentes técnicas cirúrgicas em relação às complicações e à
sobrevida. As conseqüências dessas complicações são lesivas à paciente, à
instituição e à equipe médica que a assiste. Levam a problemas físicos e
psicológicos
importantes,
internações
prolongadas
e
com
vários
procedimentos conseqüentes à vulvectomia. Com isso, aumentam o custo da
internação e demandam cuidados prolongados e intensivos por parte da
equipe, tanto dos médicos como de outros profissionais envolvidos no seu
tratamento e recuperação.
Existe uma tendência mundial em se individualizar o tratamento
cirúrgico do câncer de vulva, no sentido de buscar procedimentos mais
conservadores e menos agressivos para as pacientes. A controvérsia sobre
qual seria o melhor tipo de incisão para a realização das vulvectomias radicais
persiste e é motivo de estudos até hoje, principalmente nos estádios mais
avançados (HOPKINS et al., 1993; SILLER et al., 1995).
Os estudos sobre câncer da vulva envolvem quase sempre pequeno
número de casos. O CAISM é um centro de referência para câncer genital e,
assim, um grande número de mulheres com câncer de vulva são
encaminhados para este Serviço. Os protocolos de conduta evoluíram com a
melhora das técnicas terapêuticas sugeridas pela literatura sem entretanto
uma
avaliação
comparativa
dos
resultados
13
segundo
os
diferentes
1. INTRODUÇÃO
tratamentos. Para avaliarmos se é possível optar com segurança pela
vulvectomia com três incisões, comparamos a taxa de complicações pósoperatórias imediatas e tardias e a taxa de recidiva em mulheres com
carcinoma da vulva tratadas com vulvectomia radical e linfadenectomia
inguinal bilateral, segundo o tipo de incisão cirúrgica utilizada, controlados
pelas características das pacientes, da doença e os diversos procedimentos
utilizados, através de um ensaio clínico retrospectivo não randomizado.
Os resultados deste estudo retrospectivo poderão determinar se é
possível optar por uma cirurgia menos agressiva para a paciente e, com isso,
diminuir as complicações pós-operatórias imediatas e, conseqüentemente, o
tempo e o custo da internação, sem comprometer a qualidade do tratamento
e o controle da neoplasia.
14
1. INTRODUÇÃO
2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo geral
Comparar a taxa de complicações pós-operatórias imediatas e tardias
e a taxa de recidiva em mulheres com carcinoma da vulva tratadas com
vulvectomia radical e linfadenectomia inguinal, segundo o tipo de incisão
cirúrgica utilizada, controlados pelas características das pacientes e da
neoplasia.
2.2. Objetivos específicos
1. Comparar as características das pacientes e da neoplasia nas pacientes
submetidas ao tratamento por carcinoma da vulva, nos dois tipos de
incisão.
2. Comparar a incidência de complicações pós-operatórias imediatas, os
procedimentos secundários necessários e o tempo de internação nas
pacientes submetidas ao tratamento por carcinoma da vulva, nos dois
tipos de incisão.
15
2. OBJETIVOS
3. Comparar a taxa de complicações pós-operatórias tardias nas pacientes
submetidas ao tratamento por carcinoma da vulva, nos dois tipos de
incisão.
4. Comparar o tempo livre de doença, a taxa de recidiva e a sobrevida nas
pacientes submetidas ao tratamento por carcinoma da vulva, nos dois
tipos de incisão, controlados pela invasão linfonodal e estádio patológico
da neoplasia.
16
2. OBJETIVOS
3. SUJEITOS E MÉTODOS
3.1. DESENHO DO ESTUDO
Este estudo é um ensaio clínico retrospectivo não randomizado.
3.2. TAMANHO AMOSTRAL
Foram estudadas todas as pacientes atendidas e tratadas entre 1986
e 1996 no CAISM - UNICAMP que satisfaziam os critérios de seleção,
perfazendo um total de 132 pacientes. Esta amostra foi calculada com base
numa diferença esperada de 25% entre os grupos, para um erro tipo I (? ) de
0,05 e erro tipo II (ß) de 0,05 (HOPKINS et al., 1993).
3.3. SELEÇÃO DOS SUJEITOS
3.3.1.Critérios de inclusão
Foram incluídas as pacientes portadoras de câncer de vulva
confirmado histologicamente e submetidas ao tratamento cirúrgico com
vulvectomia radical e linfadenectomia inguinal, de janeiro de 1986 a dezembro
17
3. SUJEITOS E MÉTODOS
de 1996 na Área de Oncologia Genital e Patologia Mamária do CAISMUNICAMP, com prontuário completo.
3.3.2.Critérios de exclusão
As pacientes que foram previamente tratadas com medicação
antiblástica ou irradiação; operadas em outro serviço; com perda de
seguimento ou com outros tumores malignos genitais, concomitantes ou não,
foram excluídas do estudo.
3.4. VARIÁVEIS E CONCEITOS
3.4.1.Variáveis independentes
? Tipo de cirurgia: vulvectomia radical até plano músculo-aponeurótico do
diafragma urogenital e linfadenectomia inguinal superficial e profunda
(femural), conforme descrição detalhada em ANEXO II (FIGURAS IX à
XVIII); serão consideradas duas categorias: com incisão única ou com três
incisões:
? Incisão única: cirurgia realizada pela técnica de Way e
modificada por Marshall, com retirada da peça em bloco através
de incisão única que se extende de uma crista ilíaca a outra e
envolve monte de Vênus e vulva, protocolo do serviço até 1991.
? Três incisões: cirurgia realizada pela técnica modificada de
Taussing através de incisões separadas, sendo uma para a
vulva e uma para cada região inguinal, adotada como protocolo
pelo Serviço em 1992.
18
3. SUJEITOS E MÉTODOS
3.4.2.Variáveis dependentes
? Complicações imediatas: problemas decorrentes do ato cirúrgico ou que
ocorram imediatamente após a cirurgia:
? Deiscência da ferida cirúrgica: abertura e afastamento das
bordas da ferida cirúrgica, expondo planos profundos: sim ou
não.
? Infecção da ferida cirúrgica: presença de sinais flogísticos e
secreção purulenta, concomitante ou não à deiscência: sim ou
não.
? Trombose: presença de trombovascular, confirmado por exame
realizado pelo cirurgião vascular: sim ou não.
? Óbito pós-operatório: morte da paciente durante o período pósoperatório, que se relacione diretamente com complicações
decorrentes da cirurgia: sim ou não.
? Procedimentos secundários: condutas tomadas após constatada a
presença de complicação pós-operatória: sim ou não; se sim, foram
considerados possíveis:
? Curativos: curativos ou cuidados especiais realizados em
pacientes cuja ferida cirúrgica necessitou de cicatrização por
segunda intenção: sim ou não.
? Desbridamento: remoção cirúrgica de tecidos necróticos
presentes na área da ferida cirúrgica: sim ou não.
? Ressutura: nova sutura das bordas da ferida cirúrgica, com o
intuito de promover seu fechamento primário: sim ou não.
19
3. SUJEITOS E MÉTODOS
? Rotação de retalho: cobertura da área da ferida cirúrgica por
qualquer
técnica
que
utilize
retalho
(livre,
pediculado,
dermoadiposo, miocutâneo), realizado pela equipe de cirurgia
plástica ou pela equipe cirúrgica da oncologia: sim ou não.
? Tempo de internação: em dias contados desde a data da cirurgia,
considerando as reinternações pelas complicações imediatas descritas.
? Complicações tardias: sinais ou sintomas prejudiciais à vida normal da
paciente, limitante de sua performance física, diagnosticadas através de
exame clínico quando do retorno ambulatorial, em qualquer tempo do pósoperatório, que sejam decorrentes da terapêutica utilizada; foram
considerados os seguintes:
? Linfedema: edema permanente de origem linfática, que curse
com aumento do diâmetro dos membros inferiores: sim ou não.
? Incontinência urinária e/ou vulvite urêmica: perda involuntária
de urina causando irritação e/ou maceração da região perineal
devida ao contato freqüente com urina: sim ou não.
? Retração cicatricial: limitação de movimentos de extensão ou
flexão dos membros inferiores devido a bridas cutâneas e perda
da elasticidade da pele nas regiões de dobras anatômicas
inguinais ou sulco interno da coxa: sim ou não.
? Recidiva: recorrência da neoplasia após tratamento primário, em qualquer
tempo de pós-operatório, diagnosticada clinicamente quando do retorno
ambulatorial e confirmada por resultado anatomopatológico de biópsia ou
de peça cirúrgica fornecida pelo patologista: sim ou não; se sim, foram
20
3. SUJEITOS E MÉTODOS
considerados o tempo de pós operatório e o local da recidiva, da seguinte
maneira:
? Data: data do diagnóstico da recidiva, resposta aberta, que foi
utilizada para a determinação do tempo decorrente entre a
cirurgia e a recidiva, através do cruzamento de dados.
? Local: da recidiva, sendo aceitas três categorias: vulvar, inguinal
e metástase à distância.
? Óbito: morte da paciente durante o período de seguimento, relacionada à
neoplasia ou à complicações decorrentes do tratamento, através de
informações obtidas no prontuário ou com familiares: sim ou não; se sim,
foi considerado o tempo de seguimento até o óbito para análise de
sobrevida através da data:
? Data: data do óbito, resposta aberta, que foi utilizada para a
determinação do tempo decorrente entre a cirurgia e o óbito,
através do cruzamento de dados.
3.4.3. Variáveis de controle
(potencialmente confundidoras)
? Idade: em anos (completos) de vida no dia da primeira consulta.
? Tabagismo: hábito de fumar diariamente, independente do tipo ou
número de cigarros, segundo declaração da paciente na primeira
consulta: sim ou não.
? Síndromes clínicas:
21
3. SUJEITOS E MÉTODOS
? Hipertensão: pressão arterial medida com esfigmomanômetro
circular apresentando valores superiores a 140 x 100mmHg.
? Cardiopatia: doença cardíaca que comprometa a performance
física ou represente risco anestésico-cirúrgico, avaliada e
diagnosticada por cardiologista.
? Diabetes: níveis glicêmicos superiores a 110mg/100ml de
sangue, medido através de dosagem laboratorial da glicemia de
jejum.
? Pneumopatias:
síndromes
ou
doenças
pulmonares
que
comprometam a performance física ou representem risco
anestésico-cirúrgico: sim ou não.
? Tipo histológico: dado fornecido pelo patologista através de exame de
material de biópsia ou peça cirúrgica, sendo aceitos dois tipos, ambos com
componente epidermóide: escamoso e adenoescamoso (ROBBINS,
COTRAN, KUMAR, 1986).
? Grau histológico: dado fornecido pelo patologista através de exame de
material de biópsia ou peça cirúrgica, sendo aceitos três tipos, segundo
classificação modificada de Broder em grau I, II e III (ROBBINS, et al.,
1986).
? Estádio patológico: foram reclassificados pelos critérios pTpNpM (postoperatory Tumor, Node, Metastasis - ANEXO III) segundo a FIGO (1995),
através do resultado anatomopatológico fornecido pelo patologista após
exame da peça cirúrgica, em I, II, III e IV (DISAIA & CREASMAN, 1989;
CREASMAN, 1995a; CREASMAN, 1995b).
22
3. SUJEITOS E MÉTODOS
? Estado linfonodal: foram consideradas duas categorias, segundo o
resultado anatomopatológico fornecido pelo patologista após exame da
peça cirúrgica: negativos ou positivos.
3.5. ACOMPANHAMENTO DOS SUJEITOS
O acompanhamento das pacientes é realizado no Ambulatório de
Patologia Cervical do CAISM através de retornos trimestrais, durante os dois
primeiros anos após o tratamento, e semestral, nos anos subseqüentes. São
acompanhadas com anamnese e exames clínicos e ginecológicos, incluindo
vulvoscopia, colposcopia, coleta de citologia oncótica cervicovaginal e biópsia
de áreas vulvares suspeitas, quando necessário.
Observação: o tempo de seguimento total foi maior nas mulheres com
incisão única, que foram operadas há mais tempo. A média de
seguimento foi de 42,4 (DP ± 40,1) meses para as mulheres
tratadas com incisões únicas e 21,3 (DP ± 20,6) meses para
aquelas tratadas com incisões triplas. Esta característica é
válida em estudos de série temporal, como este, quando são
controladas as variáveis potencialmente confundidoras.
3.6. ASPECTOS ÉTICOS
O estudo foi desenvolvido através de levantamento de dados nos
prontuários das pacientes. O sigilo sobre a identidade das pacientes foi
mantido segundo enunciado na Declaração de Helsinki II (DECLARACION DE
23
3. SUJEITOS E MÉTODOS
HELSINK, 1986), fazendo-se a identificação pessoal de maneira destacável,
sendo destruída após o preenchimento da ficha e coleta de todos os dados.
As fichas receberam um número para arquivamento e foram identificadas
apenas por esse número, não sendo mais possível, portanto, a identificação
pessoal das pacientes nas fases subseqüentes do estudo (digitação,
processamento dos dados, análise estatística).
3.7. COLETA E PROCESSAMENTO DOS DADOS
O estudo foi desenvolvido através da revisão dos prontuários e os
dados foram coletados pelo pesquisador, o qual preencheu uma ficha précodificada desenvolvida especialmente para o estudo (ANEXO I). As
pacientes que perderam o seguimento foram convocadas (ou seus familiares),
conforme os dados constantes nos prontuários, por telefone ou por carta,
para definirmos seu estado de saúde atual e, se foi a óbito, quando ocorreu e
qual foi a causa.
As
fichas
pré-codificadas
preenchidas
foram
ordenadas
numericamente para arquivamento. Foram codificadas as questões abertas e
depois as fichas foram revisadas manualmente para se detectar possíveis
erros de preenchimento e de seleção, que foram corrigidos. Após esta fase,
os dados foram inseridos em programa EPI-INFO 6.02 em microcomputador
(DEAN et al., 1994). A digitação foi realizada duas vezes para detecção de
erros de digitação. Foi realizada verificação da consistência dos dados para
cada variável do estudo. Algumas variáveis sofreram recodificação para
24
3. SUJEITOS E MÉTODOS
possibilitar melhor análise dos dados, conforme especificado na definição das
variáveis e conceitos. As curvas de sobrevida e a regressão de Cox foram
realizadas duplamente, pela empresa “Estatística Médica”, de São Paulo,
capital, e pela Comissão de Pesquisa - Estatística da FCM - UNICAMP.
3.8. INSTRUMENTO
Foi elaborada uma ficha pré-codificada específica para o estudo
(ANEXO I). O resultado anatomopatológico foi computado após avaliação
pelo Departamento de Anatomia Patológica do Hospital de Clínicas da
Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP. As variáveis foram levantadas
nos prontuários das pacientes já tratadas e atualizados à medida que
compareciam ao Ambulatório para seguimento após a alta hospitalar. Todos
os dados obtidos, foram anotados nessa ficha pré-codificada.
3.9. ANÁLISE DOS DADOS
Inicialmente, realizamos uma análise bivariada comparando-se a taxa
de complicações imediatas, os procedimentos secundários necessários, as
complicações tardias, o tempo de internação e a taxa de recidiva segundo o
tipo de incisão cirúrgica realizada. A seguir foi realizada uma análise bivariada
e múltipla correlacionando as complicações imediatas, os procedimentos
secundários necessários, as complicações tardias, o tempo de internação e a
taxa de recidiva segundo as variáveis de controle. Os métodos estatísticos
25
3. SUJEITOS E MÉTODOS
utilizados foram: o Teste Exato de Fischer para comparação numérica de
tabelas; Teste do Qui-Quadrado quando válido; e Teste t de Student para
comparação de médias. A seguir realizou-se uma regressão logística para
avaliação das variáveis de controle. Para avaliação da taxa de recidiva e
sobrevida foram elaboradas curvas de sobrevida pelo método de KaplanMeyer, comparadas pelo teste de Wilcoxon e submetidas à regressão múltipla
pelo método de Cox, com limite de 5% de significância estatística (LEE, 1980;
AGRESTI & FINLAY, 1986; HOSMER & LEMESHOW, 1989; FISHER & VAN
BELLE, 1993; COLLETT, 1994).
26
3. SUJEITOS E MÉTODOS
4. RESULTADOS
De um total de 212 prontuários revisados, 132 satisfizeram os critérios
de inclusão. As 132 pacientes incluídas no estudo estavam divididas quase
igualmente entre os dois tipos de cirurgia: 65 (49%) por incisão única e 67
(51%) por três incisões.
4.1. Características das mulheres segundo o tipo de
incisão
Pouco menos de 20% das mulheres eram fumantes, em ambos os
grupos. Aproximadamente metade das mulheres apresentavam algum tipo de
doença ou síndrome clínica. Predominou a hipertensão arterial, presente em
40% das pacientes com três incisões e 26% daquelas com incisão única, mas
essa diferença não foi significativa. O número de mulheres diabéticas foi três
vezes maior no grupo de mulheres tratadas por três incisões (16% vs. 5%).
O tipo histológico predominante foi o carcinoma epidermóide (95%).
Sete pacientes apresentavam carcinoma adenoescamoso e todas estavam no
grupo de incisão única. Em relação ao grau histológico, mais da metade
(54%) das pacientes apresentaram carcinomas bem diferenciados (grau
27
4. RESULTADOS
histológico I), enquanto apenas 7% eram indiferenciados, sendo esta
distribuição semelhante nos dois grupos (ANEXO IV).
A média de idade global foi de 66,7 anos (DP ± 13,2), sendo 66,8
para incisão única (DP ± 12,6) e 66,5 para três incisões (DP ± 13,8). Metade
das pacientes estava com mais de 70 anos e 75% acima de 60 anos. Quando
se considerou as várias faixas etárias, notamos que as pacientes estavam
distribuídas de forma semelhante nos dois grupos. O número de mulheres
com mais de 70 anos foi maior no grupo de três incisões, mas a diferença não
foi estatisticamente significativa (FIGURA I).
30
25
20
tripla
única
15
10
5
0
<=39
40-49
50-59
60-69
70-79
>=80
FIGURA I. Distribuição das mulheres segundo a faixa etária ao diagnóstico.
28
4. RESULTADOS
Quando
comparou-se
o
T
patológico
(pT),
observou-se
um
predomínio geral de pT2 em 58% dos casos, sendo estatisticamente mais
freqüente nas mulheres tratadas com três incisões. O pT3 foi mais que o
dobro (32% vs. 15%) em pacientes operadas por incisão única do que
naquelas
com
três
incisões,
sendo
essa
diferença
estatisticamente
significativa. Notou-se também que metade das mulheres tratadas com
incisão única apresentavam linfonodos negativos, enquanto que entre aquelas
tratadas com incisões triplas essa proporção era maior, chegando a quase
dois terços (64%). Essas diferenças, porém, não atingiram significância
estatística. Nenhuma das pacientes apresentava metástases ao diagnóstico
(TABELA 1).
TABELA 1
Distribuição percentual das mulheres segundo a
classificação TNM (FIGO-95) e o tipo de incisão
Incisão
TNM
1
3
p
pT
1
2
3
20
48
32
18
67
15
0,7594
*0,0236
*0,0185
pN
0
1
2
49
25
26
64
15
21
0,0830
0,1617
0,4762
(65)
(67)
TOTAL (N)
29
4. RESULTADOS
Portanto, quando considerou-se o estádio patológico, mais da metade
dos casos eram estádio II. A percentagem de mulheres com diagnóstico em
estádio I continuou muito baixa, 15%. Em relação à distribuição por estádio
segundo o tipo de incisão, houve quase duas vezes mais pacientes em
estádio II no grupo tratado por três incisões, enquanto que no grupo tratado
por incisão única encontrou-se mais que o dobro de pacientes em estádio III
(TABELA 2).
TABELA 2
Distribuição percentual das mulheres segundo o
estádio patológico (FIGO-95) e o tipo de incisão
Incisão
Estádio
1
3
p
I
II
III
IVa
14
25
35
26
16
47
16
21
0,6803
*0,0093
*0,0127
0,4761
TOTAL (N)
(65)
(67)
30
4. RESULTADOS
4.2. Complicações pós-operatórias segundo o tipo de
incisão
As complicações pós-operatórias imediatas ocorreram em 84% das
mulheres operadas e foram mais freqüentes nas mulheres submetidas à
vulvectomia com incisão única, sendo esta diferença estatisticamente
significativa. A percentagem de pacientes tratadas com três incisões que não
apresentaram complicações foi três vezes maior que aquelas tratadas com
incisão única. Entre as complicações imediatas, a deiscência foi a mais
freqüente (83%), com incidência estatisticamente menor nas mulheres
tratadas com três incisões (73% vs. 92%). A infecção ocorreu na mesma
proporção nos dois grupos e não ocorreu nenhum caso de trombose. Sete
mulheres morreram no pós-operatório imediato, sendo cinco entre as
mulheres tratadas com incisão única e duas naquelas tratadas com três
incisões (TABELA 3).
TABELA 3
Distribuição percentual das mulheres que apresentaram
complicações pós-operatórias imediatas segundo o tipo de incisão
Incisão
Complicação
1
3
p
Presente
92
76
*0,021
Deiscência
Infecção
Óbito
Ausente
TOTAL (N)
92
23
8
8
73
22
3
*0,007
0,925
0,270
24
(65)
(67)
OBS: na especificação do tipo, algumas pacientes apresentaram mais
de uma complicação.
31
4. RESULTADOS
A necessidade de procedimentos secundários conseqüentes à
cirurgia também foi alta: 85%. Entre as mulheres submetidas à cirurgia por
três incisões, a necessidade de cuidados especiais foi quatro vezes menor
que entre aquelas do grupo de incisão única (6% vs. 24%). Das pacientes
operadas, 84% necessitaram de curativos especiais, mais da metade (51%)
de desbridamento e mais de um terço (35%) de ressutura. Estes cuidados
foram significativamente mais freqüentes nas mulheres tratadas com incisão
única. O dobro de mulheres tratadas com incisão única necessitou de rotação
de retalho em relação àquelas tratadas com três incisões (6% vs. 3%), porém,
o número de pacientes foi pequeno e portanto não estatisticamente
significativo (TABELA 4).
TABELA 4
Distribuição percentual das mulheres que necessitaram
de procedimentos pós-operatórios secundários segundo
o tipo de incisão
Incisão
Procedimento
1
3
p
Necessário
94
76
*0,009
Segunda intenção
Desbridamento
Ressutura
Retalho
Desnecessário
Total (N)
94
60
45
6
6
(65)
75
43
25
3
*0,005
0,054
*0,020
0,326
24
(67)
OBS: na especificação do tipo, algumas pacientes necessitaram de
mais de um procedimento.
32
4. RESULTADOS
A permanência hospitalar foi duas vezes maior no grupo de incisão
única. Enquanto as mulheres de três incisões tiveram média de internação de
19,4 dias (DP ± 11,7), as mulheres de incisão única tiveram 38,7 dias (DP ±
22,3). O maior tempo de permanência hospitalar das pacientes de incisão
única foi estatisticamente significativo, com p<0,001 (FIGURA II).
25
20
15
tripla
única
10
5
0
<=10
11-20
21-30
31-40
>=41
FIGURA II: Distribuição das mulheres segundo o tempo de internação.
33
4. RESULTADOS
Complicações tardias ocorreram em 28% das mulheres, sendo
estatisticamente semelhante a distribuição nos dois grupos, embora
ligeiramente maior nas mulheres tratadas com incisão única (34% vs. 22%). A
complicação tardia mais freqüente foi o edema linfático dos membros
inferiores. Apenas duas mulheres do grupo de incisão única apresentaram
incontinência urinária, enquanto que no grupo de três incisões uma
apresentou vulvite urêmica e outra retração cicatricial (TABELA 5).
TABELA 5
Distribuição percentual das mulheres que apresentaram
complicações pós-operatórias tardias segundo o tipo de incisão
Incisão
Complicação
1
3
p
Presente
34
22
0,1428
31
3
21
3
0,1947
0,6789
66
78
(65)
(67)
Linfedema
Outras
Ausente
TOTAL (N)
OBS: na especificação do tipo, algumas pacientes apresentaram
mais de uma complicação.
34
4. RESULTADOS
Na primeira fase da regressão logística encontrou-se que as
complicações imediatas, deiscências, procedimentos secundários, curativos
especiais e ressuturas foram significativamente mais freqüentes e o tempo de
internação foi maior nas mulheres tratadas com incisão única. A significância
do tempo de internação foi tão importante que excluiu as demais da análise
final (TABELAS 6 e 7).
Análise de regressão logística: fatores associados a complicações
pós-operatórias na primeira fase da regressão logística (modelo 1). Variável
dependente: tipo de incisão: 0 = três incisões; 1 = incisão única. Variáveis
independentes:
TABELA 6
Fatores associados a complicações pós-operatórias
Primeira fase da regressão logística (modelo 1)
Variável
Complicações imediatas
Deiscência
Infecção da ferida
Óbito
Procedimentos secundários
Curativos especiais
Desbridamento
Ressutura
Rotação de retalho
Tempo de internação
F entrada
p
*6,69
*8,87
0,01
1,45
*8,46
*9,64
3,74
*5,52
0,76
*38,79
*0,0108
*0,0035
0,9255
0,2308
*0,0043
*0,0023
0,0553
*0,0203
0,3861
*0,0000
TABELA 7
Modelo final:
Variável
Constante
Tempo de internação
Coeficiente
Erro padrão
Odds ratio
-2,328
0,085
0,498
0,017
0,10
1,09
35
4. RESULTADOS
Realizou-se então um segundo modelo de regressão logística,
apenas com as variáveis categorizadas, excluindo o tempo de internação,
que foi considerada conseqüência dos demais. Foi observado que na
análise final, mantém-se como variável significativa a necessidade de
curativos
especiais,
realizados
nos
casos
que
necessitaram
de
cicatrização por segunda intenção, nas pacientes operadas por incisão
única (TABELAS 8 e 9).
Análise de regressão logística: fatores associados a complicações
pós-operatórias na primeira fase da regressão logística (modelo 2). Variável
dependente: tipo de incisão: 0 = três incisões; 1 = incisão única. Variáveis
independentes:
TABELA 8
Fatores associados a complicações pós-operatórias
Primeira fase da regressão logística (modelo 2)
Variável
Complicações imediatas
Deiscência
Infecção da ferida
Óbito
Procedimentos secundários
Curativos especiais
Desbridamento
Ressutura
Rotação de retalho
F entrada
p
*6,69
*8,87
0,01
1,45
*8,46
*9,64
3,74
*5,52
0,76
*0,0108
*0,0035
0,9255
0,2308
*0,0043
*0,0023
0,0553
*0,0203
0,3861
TABELA 9
Modelo final:
Variável
Constante
Curativos especiais
Coeficiente
Erro padrão
Odds ratio
-1,6870
1,6620
0,580
0,596
0,185
5,270
36
4. RESULTADOS
4.3. Avaliação da taxa de recidivas segundo o tipo de
incisão
Observou-se recidiva tumoral em 27% das pacientes, ocorrendo
quase duas vezes mais entre as pacientes tratadas por incisão única, sendo
essa diferença estatisticamente significativa. Com relação ao local de
recorrência, a recidiva vulvar foi quase duas vezes mais freqüente nas
pacientes submetidas à incisão única. Nenhuma das pacientes submetidas à
cirurgia por três incisões apresentou recidiva inguinal (TABELA 10).
TABELA 10
Distribuição percentual das mulheres que apresentaram
recidiva tumoral segundo o tipo de incisão
Incisão
Recidiva
1
3
p
Presentes
Vulvar
Inguinal
Metástase
Ausentes
TOTAL (N)
35
19
*0,039
24
6
5
13
6
0,101
0,056
0,517
65
81
(65)
(67)
37
4. RESULTADOS
A taxa acumulada de sobrevida livre de doença foi de 81% nas
pacientes tratadas por três incisões e 65% naquelas tratadas por incisão
única e esta diferença não foi estatisticamente significativa. Aproximadamente
dois terços das recidivas ocorreram no primeiro ano após a cirurgia, sendo o
intervalo livre de doença semelhante nos dois grupos - 21 meses (DP ± 19)
nas incisões únicas e 16 meses (DP ± 13) nas incisões triplas (FIGURA III).
100
80
60
tripla
única
40
20
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
FIGURA III. Taxa acumulada de sobrevida livre de doença segundo o tipo
de incisão (p = 0,5675).
38
4. RESULTADOS
Observa-se que a principal variável relacionada à recidiva foi a
invasão linfonodal. No grupo de mulheres submetidas à incisão única há uma
maior prevalência de linfonodos comprometidos pela neoplasia do que entre
aquelas tratadas por três incisões. Este foi o único fator estatisticamente
significativo associado à recidiva (TABELA 11).
TABELA 11
Distribuição das mulheres com recidiva segundo a
classificação TNM (FIGO-95) em relação ao tipo de incisão
Incisão
Parâmetro
1
3
p
pT
1
2
3
5
9
9
1
8
4
0,097
0,38
0,60
pN
0
1
2
10
6
7
4
2
7
*0,035
0,31
0,90
23
13
TOTAL N
Considerando a classificação das pacientes pelo estádio patológico,
observamos que a proporção de recidivas foi semelhante, independente do
tipo de incisão utilizada (TABELA 12).
TABELA 12
Distribuição das mulheres com recidiva segundo
o estádio patológico (FIGO-95) e o tipo de incisão
Incisão
Estádio
1
3
p
I
II
III
IVa
3
5
8
7
1
3
2
7
0,2167
0,0754
0,2829
0,6232
TOTAL N
23
13
39
4. RESULTADOS
Avaliando o tempo livre de doença segundo o estádio, observou-se
uma melhora não-significativa da sobrevida nas mulheres submetidas a três
incisões (FIGURAS IV, V, VI e VII)
100
80
60
tripla
única
40
20
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
FIGURA IV. Taxa acumulada de sobrevida livre de doença segundo o tipo
de incisão no estádio I (p = 0,1997).
100
80
60
tripla
única
40
20
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
FIGURA V. Taxa acumulada de sobrevida livre de doença segundo o tipo
de incisão no estádio II (p = 0,1307)
40
4. RESULTADOS
.
100
80
60
tripla
única
40
20
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
FIGURA VI. Taxa acumulada de sobrevida livre de doença segundo o tipo
de incisão no estádio III (p = 0,1747).
100
80
60
tripla
unica
40
20
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
FIGURA VII. Taxa acumulada de sobrevida livre de doença segundo o tipo
de incisão no estádio IVa (p = 0,6889).
41
4. RESULTADOS
Quando foi avaliado o tempo livre de doença verificou-se que o
melhor prognóstico foi apresentado pelas pacientes submetidas à cirurgia
com três incisões quando os linfonodos estavam livres de neoplasia
(FIGURA VIII).
100
80
tripla LN+
única LN+
tripla LNúnica LN-
60
40
20
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
FIGURA VIII. Taxa acumulada de sobrevida livre de doença segundo o
tipo de incisão e o estado dos linfonodos (p = 0,0132).
42
4. RESULTADOS
Após a regressão logística, verificou-se que apenas a invasão
linfonodal esteve significativamente associada ao tempo livre de doença
(TABELAS 13 e 14)
Análise de sobrevida com co-variadas - modelo de Cox. Variável
dependente: tempo de seguimento até recidiva ou até o término do estudo.
Variáveis independentes:
TABELA 13
Análise de sobrevida - modelo de Cox
tempo de seguimento até recidiva
Variável
X² entrada
Idade
Tipo de incisão
Tipo histológico
Linfonodos comprometidos
Estádio patológico
0,51
0,88
1,17
*12,21
*7,00
p
0,4745
0,3489
0,2792
*0,0005
*0,0081
TABELA 14
Modelo final
Variável
Linfonodos comprometidos
Coeficiente
Erro padrão
Odds ratio
1,2075
0,3536
3,3450
43
4. RESULTADOS
Após a regressão logística, novamente foi verificado que apenas a
invasão linfonodal esteve significativamente associada à taxa de sobrevida
(TABELAS 15 e 16)
Análise de sobrevida com co-variadas - modelo de Cox. Variável
dependente: tempo de seguimento até o óbito ou até o término do estudo.
Variáveis independentes:
TABELA 15
Análise de sobrevida - modelo de Cox.
tempo de seguimento até o óbito
Variável
X² entrada
Idade
Tipo de incisão
Tipo histológico
Linfonodos comprometidos
Estádio patológico
1,02
1,44
1,06
*5,54
2,61
p
0,3118
0,2295
0,3334
*0,0186
0,1065
TABELA 16
Modelo final
Variável
Linfonodos comprometidos
Coeficiente
Erro padrão
Odds ratio
2,0781
1,0802
7,9890
44
4. RESULTADOS
5. DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo permitem afirmar que a cirurgia por três
incisões foi tão ou mais eficaz para tratar câncer de vulva do que a cirurgia
por incisão única. A recidiva foi mais freqüente em incisão única, enquanto
que as pacientes tratadas por três incisões apresentaram menos deiscências,
menor necessidade de procedimentos secundários e menor tempo de
internação.
A principal justificativa para a indicação da cirurgia em bloco (incisão
única) é o menor índice de recidivas que se observaria com este
procedimento (GREEN, 1978; CAVANAGH, BRYSON, INGRAM, 1986;
HOPKINS et al., 1993). Os resultados observados neste estudo, porém, foram
contrários a essa afirmação, já que as pacientes tratadas com três incisões
apresentaram recidivas em proporção significativamente menor que as
operadas por incisão única.
Por outro lado, os motivos que justificam a utilização de três incisões
comprovaram-se verdadeiros, já que a ocorrência de deiscência e os
procedimentos secundários decorrentes das complicações pós-operatórias
foram significativamente menores neste grupo. Além disso, o tempo de
internação foi também significativamente menor nestas pacientes.
45
5. DISCUSSÃO
Nosso trabalho procurou comparar as duas técnicas cirúrgicas
controlando as variáveis possivelmente confundidoras, relacionadas ao
estado da paciente e às características tumorais pré-operatórias. Os
resultados da avaliação dessas variáveis mostrou que os dois grupos são
estatisticamente comparáveis de forma satisfatória e, portanto, os resultados
obtidos podem ser considerados decorrentes da técnica cirúrgica diferente
que foi empregada em cada grupo.
Os grupos não apresentaram diferenças com relação às variáveis
possivelmente confundidoras, como idade, tabagismo, presença de doenças
clínicas, que poderiam alterar ou dificultar a cirurgia e suas conseqüências. O
número semelhante, quase igual, de pacientes nos dois grupos foi uma feliz
coincidência ao final da aplicação dos critérios de inclusão e exclusão na
seleção dos casos, não tendo sido proposital.
A idade média das pacientes foi semelhante nos dois grupos. Apesar
de o grupo tratado por três incisões apresentar em sua composição um
número mais alto de mulheres acima de 70 anos de idade em relação ao
grupo de incisão única, essa diferença não chegou a atingir significância
estatística. O mesmo aconteceu com relação à hipertensão e ao diabetes,
sendo o número de mulheres diabéticas três vezes maior no grupo de três
incisões, porém, essas diferenças também não foram estatisticamente
significativas. Apesar desses parâmetros serem teoricamente desfavoráveis
ao grupo de três incisões, principalmente quando se fala em complicações
pós-operatórias imediatas, estes não foram relevantes.
46
5. DISCUSSÃO
O hábito de fumar foi também semelhante nos dois grupos, em média
19%. O tabagismo foi estudado por ser considerado um fator predisponente a
complicações pós-operatórias imediatas, devido a seus efeitos vasculares e
na ventilação pulmonar (DALING et al., 1992; KIRSCHNER et al., 1995). Não
houve diferença entre os dois grupos com relação a esta característica.
Com
relação
às
características
tumorais,
o
tipo
histológico
adenoescamoso foi diagnosticado em apenas sete pacientes e todas haviam
sido tratadas por incisão única. Não existem referências na literatura sobre
alguma diferença de agressividade ou prognóstico entre os carcinomas
epidermóide e adenoescamoso na vulva, já que este último é muito raro,
cerca de 2% dos tumores vulvares (DISAIA & CREASMAN, 1989). Mesmo
assim,
nas
análises
bivariada
e
de
regressão,
o
tipo
histológico
adenoescamoso não apresentou pior prognóstico em relação ao restante das
pacientes, por isso, mantiveram-se estas mulheres no estudo. O grau
histológico também não apresentou diferenças estatísticas entre os grupos,
mesmo porque o grau III ou indiferenciado, teoricamente mais agressivo,
esteve presente em apenas 7% das pacientes.
Com relação ao estadiamento, houve diferença na proporção de
estádios II e III entre os grupos. O grupo tratado com três incisões era
composto, em sua maioria, por pacientes com neoplasia em estádio II.
Enquanto
isso,
o
grupo
tratado
com
incisão
única
apresentou
significativamente mais mulheres em estádio III. Era esperado, portanto, que
o grupo submetido à vulvectomia por incisão única apresentasse pior
prognóstico do que aquele operado por três incisões. Assim, deve-se levar em
47
5. DISCUSSÃO
conta esta característica quando avalia-se, na discussão, o desempenho de
cada técnica.
Analisou-se, separadamente, cada um dos critérios TNM patológicos
e depois, novamente, por estádio. Obteve-se que a maioria das pacientes
encontrava-se em estádios II, III ou IVa na época do diagnóstico, sendo
apenas um quinto das pacientes estádio I. Também observou-se que
nenhuma das pacientes apresentava metástases ao diagnóstico.
As pacientes tratadas com incisão única, que foram operadas antes
de 1992, apresentaram uma proporção maior de estádios III. O estádio I foi
pouco freqüente e semelhante em ambos os grupos, aproximadamente 16%.
Isso mostra que o diagnóstico precoce ainda está longe de ser uma realidade
no nosso meio, embora a diminuição proporcional no número de pacientes
com estádio III nos últimos cinco anos seja um sinal de que o panorama pode
estar melhorando nesse sentido. Essa diminuição foi evidenciada pela maior
proporção de estádio II no grupo de três incisões, que foram operadas a partir
de 1992. É preciso incentivar esse diagnóstico, para que melhorem as
chances de cura dessas pacientes.
O número de pacientes com tumores maiores que 2cm foi semelhante
nos dois grupos, porém, a invasão de estruturas anatômicas perineais (pT3)
foi mais que o dobro nas pacientes tratadas com incisão única. A invasão
linfonodal também foi maior no grupo de incisão única. Estes fatores,
reconhecidamente de mau prognóstico, apresentados em maior frequência
nas pacientes tratadas pela cirurgia em bloco, conferem a este grupo uma
maior probabilidade de recidiva tumoral. Este fato também deve ser levado
48
5. DISCUSSÃO
em conta quando for considerada a eficácia entre as duas técnicas (DISAIA &
CREASMAN, 1989; HACKER, 1989).
A análise dos critérios TNM de forma isolada é problemática. Estes
critérios são utilizados em conjunto para se classificar as pacientes portadoras
de neoplasias em estádios, a partir dos quais se estabelece um prognóstico e
propostas de tratamento (DISAIA & CREASMAN, 1989; HACKER, 1989). Os
resultados observados, entretanto, sugerem que a invasão dos linfonodos é
um critério fundamental, independente do tamanho do tumor primário, mesmo
quando considerada isoladamente.
Correlacionando os critérios TNM com o tipo de incisão e a ocorrência
de recidivas, observou-se que o estádio não foi determinante no prognóstico.
A maior diferença na taxa de recidivas ocorreu entre as pacientes do estádio
II, sem atingir significância estatística. Entretanto, quando considerado o
estado linfonodal, observou-se que mais de dois terços das mulheres tratadas
por três incisões apresentavam linfonodos livres, enquanto que essa
proporção era de apenas um terço naquelas operadas por incisão única. O
fator que levou à menor ocorrência de recidivas em pacientes tratadas por
três incisões foi a ausência de invasão linfonodal, observada com maior
freqüência nas pacientes deste grupo. Tanto na análise bivariada como na
regressão, a invasão linfonodal foi o único fator relacionado positivamente
com a recidiva.
Portanto, quando observa-se a menor ocorrência de recidivas no
grupo de três incisões, mesmo quando corrigidas por estádio, provavelmente
encontra-se frente a um viés causado pela menor proporção de pacientes
49
5. DISCUSSÃO
com linfonodos positivos observadas no grupo de três incisões. Este fato não
permite afirmar que a cirurgia por três incisões é mais eficaz que a incisão
única, porém, não altera a observação de que a vulvectomia por três incisões
foi eficiente para o tratamento da neoplasia.
Esta observação está de acordo com o que a maioria dos autores que
estudaram o tema concluiu: a invasão linfonodal é o principal parâmetro a ser
considerado para se estabelecer o prognóstico da paciente com câncer da
vulva (ABRÃO et al., 1990; FRANKMAN et al., 1991; FRANKMAN, 1991;
HOPKINS et al., 1991; RUTLEDGE et al., 1991; FIORETTI et al., 1992;
LINGARD et al., 1992; ONNIS et al., 1992; ORIGONI et al., 1992; BALLOUK
et al., 1993; GARCIA-IGLESIAS et al., 1993; HOMESLEY et al., 1993;
GOMES-RUEDA et al., 1994; HOMESLEY, 1994; PALADINI et al., 1994;
BURGER et al., 1995; KIRCHNER et al., 1995).
Ao contrário da maioria dos autores que já versaram sobre este tema,
a indicação cirúrgica não foi feita baseando-se no estádio da doença. Neste
estudo, o mesmo tipo de cirurgia foi indicado para pacientes desde estádio I
até IVa. A indicação respeitava o protocolo do Serviço e significava que se
acreditava ser a melhor conduta para o tratamento da neoplasia. Nos estudos
anteriores, geralmente a cirurgia de três incisões era indicada em casos
favoráveis, de estádios iniciais (I ou no máximo II), enquanto que a cirurgia de
incisão única era indicada quando o estádio era mais avançado (HACKER &
VAN DER VELDEN, 1993).
HACKER et al. (1981) já incluía 14 casos de estádio III em seu estudo
descritivo de 100 pacientes tratadas com três incisões. Posteriormente, outros
50
5. DISCUSSÃO
estudos também incluíram pacientes em estádios III e IVa em seus grupos
(SUTTON et al., 1991; HELM et al., 1992; HOPKINS et al., 1993; SILLER et
al., 1995). Em relação ao estádio IVa, HELM et al. (1992) e SILLER et al.
(1995) tinham quatro pacientes, SUTTON et al. (1991) apresentaram 16 e
HOPKINS et al. (1993) relataram três mulheres operadas por três incisões.
Este estudo apresenta 31 pacientes no estádio IVa, sendo 17 operadas por
incisão única e 14 por três incisões.
Outro aspecto importante é que compara-se sempre a mesma
cirurgia, sem variações de técnica. No presente estudo, todas as pacientes de
incisão única foram tratadas com vulvectomia radical “em bloco”, assim como
as pacientes de três incisões foram submetidas à vulvectomia radical por três
incisões. Não houve diferenças na abordagem do tumor primário e na
linfadenectomia; a cirurgia foi sempre a mesma para todas as pacientes
dentro do seu grupo. Isso elimina um viés com relação às complicações
imediatas, já que a menor extensão da ressecção cirúrgica facilita a
cicatrização e diminui o índice de complicações em favor de três incisões.
Nos estudos anteriores foram utilizadas diferentes técnicas cirúrgicas,
principalmente no que se refere à vulva e ao fechamento da incisão. A
abordagem da região vulvar variou entre os diferentes autores. Nem sempre a
cirurgia comparada com a incisão única era vulvectomia radical. Os autores
incluíram no grupo de três incisões, pacientes que tiveram a vulva tratada com
exérese ampla, hemivulvectomia ou vulvectomia (SUTTON et al., 1991; HELM
et al., 1992; HOFFMAN et al., 1992; HOPKINS et al., 1993; SILLER et al.,
1995).
51
5. DISCUSSÃO
A linfadenectomia inguinal, neste estudo, foi realizada de forma
completa (bilateral, superficial e profunda) em todos os casos. Nos estudos
anteriores essa abordagem variava muito. A indicação da linfadenectomia era
tanto mais conservadora quanto mais precoce o estádio. Eram consideradas
da mesma forma linfadenectomia uni ou bilaterais, superficiais, profundas e,
às vezes, pélvicas, todas compondo um mesmo grupo de pacientes de acordo
com a incisão empregada (HELM et al., 1992; HOPKINS et al., 1993; SILLER
et al., 1995).
Também o fechamento da incisão foi diferente entre este estudo e os
descritos por outros autores. Enquanto este autor analisa apenas as
pacientes que foram submetidas à vulvectomia radical e tiveram as incisões
suturadas sempre por fechamento primário, nos outros trabalhos os autores
consideraram de um mesmo grupo pacientes que tiveram a incisão fechada
por sutura primária, rotações de retalhos e enxertos, que eram indicados pela
necessidade no momento do fechamento (HELM et al., 1992; SOUEN et al.,
1992). No presente estudo, o uso de recursos de cirurgia plástica, como a
rotação de retalhos, foi considerado apenas quando empregado como
procedimento secundário necessário para a reparação de deiscências mais
extensas.
O número de pacientes incluídas (132) faz deste o estudo brasileiro
que apresenta a maior casuística sobre o tema. O número de pacientes é
também superior ao de quase todos os outros estudos disponíveis, exceto
um. Enquanto neste estudo são apresentadas 132 pacientes, SUTTON et al.
estudaram 122 mulheres, HELM et al. (1992) apresentam 64 casos, SILLER
et al. (1995) têm 47; HOPKINS et al. (1993) estudaram 136 mulheres entre
52
5. DISCUSSÃO
incisão única e três incisões, quatro a mais do que neste estudo. HACKER et
al. (1981) apresentaram 100 pacientes, mas apenas casos de vulvectomia
com esvaziamento inguinal por três incisões, sem comparação com incisão
única.
Considerando todos estes aspectos para confirmar a validade do
estudo e, considerando que a maior taxa de recidivas apresentada pelo grupo
tratado com incisão única pode ser justificada pelo maior número de
pacientes em estádio III, que fez parte desse grupo, acredita-se que os
resultados foram suficientes para confirmar que, além de não existirem
diferenças entre as duas técnicas com relação à eficácia, a técnica de três
incisões foi melhor do ponto de vista de recuperação da paciente. Esses
resultados concordam com a literatura sobre o tema, já que encontrou-se 16%
menos complicações a favor da três incisões, enquanto HOPKINS et al.
(1993) relataram 31% também no mesmo sentido.
O índice de deiscências deste estudo foi alto, sendo maior que o
descrito nas demais séries apresentadas. Enquanto neste trabalho encontrouse 83% de deiscências, HACKER et al. (1981) descrevem 59%, SUTTON et
al. (1991) tiveram 55%, HELM et al. (1992) obtiveram 39% e HOPKINS et al.
(1993) encontraram 75%. Porém, deve-se considerar que todas as pacientes
aqui analisadas tiveram fechamento primário da incisão, enquanto que, nos
outros estudos foram utilizadas técnicas de fechamento diferentes, com uso
de recursos de cirurgia plástica quando necessários, e que a extensão da
cirurgia e sua radicalidade variaram entre os autores. Esta diferença mostra
que a utilização de recursos mais elaborados para o fechamento das incisões
é útil e deve ser empregada quando o caso exigir.
53
5. DISCUSSÃO
Mesmo assim, o presente estudo encontrou 19% a menos de
deiscência a favor da cirurgia por três incisões, enquanto HELM et al. (1992)
obtiveram 15% e HOPKINS et al. (1993) descreveram 31%, também no
sentido de três incisões.
As complicações são mais freqüentes nas pacientes tratadas com
cirurgia com incisão única, quando comparada com três incisões. A
deiscência ocorre em 64% vs. 38%, infecção da ferida cirúrgica em 20% vs.
12%, celulite em 21% vs. 14% e linfocele em 28% vs. 14% (HOPKINS et al.,
1993). Nesta série de pacientes, encontrou-se a infecção da ferida cirúrgica,
concomitante ou não à deiscência, em 22% dos casos, em ambos os grupos.
Ocorreram cinco óbitos entre as tratadas por incisão única e dois entre as
tratadas por três incisões. Observou-se também maior freqüência de
linfedema de membros inferiores entre as mulheres operadas por incisão
única, em 31% vs. 21%, além de duas pacientes com incontinência urinária.
Entre aquelas tratadas com três incisões, uma apresentou vulvite urêmica e
outra retração cicatricial.
Como as pacientes deste trabalho foram submetidas a um mesmo
tipo de cirurgia, pôde-se avaliar a realização de procedimentos secundários
de maior porte, necessários para sua recuperação, sendo que nenhum dos
trabalhos considerados apresentou referências a esse aspecto. Encontrou-se
que a cirurgia com três incisões apresentou um número quatro vezes maior de
pacientes que não necessitaram de procedimentos secundários do que a
incisão única.
54
5. DISCUSSÃO
Essa diferença, estatisticamente significativa, pode servir como
parâmetro para considerar-se como melhor a recuperação pós-operatória das
mulheres tratadas com três incisões. A menor necessidade de procedimentos
secundários mostra de forma indireta que as complicações foram menos
graves nessas pacientes.
Apesar do alto índice de complicações, o tempo de internação destas
pacientes foi menor do que o descrito anteriormente. Enquanto as pacientes
operadas por três incisões permaneceram internadas por 19,4 dias e as
tratadas por incisão única por 38,7 dias, essa média na literatura varia entre
30 e 50 dias (AYHAN et al., 1988; FARIAS-EISNER et al.,1994).
Com o emprego da técnica de três incisões, as pacientes
apresentaram um período de permanência hospitalar significativamente
menor do que aquelas tratadas por incisão única, quase a metade do tempo
em nosso estudo. Outros autores encontraram resultados com diferenças
semelhantes, também a favor da cirurgia por três incisões, apesar de termos
que levar em conta as diferentes abordagens terapêuticas utilizadas
(HACKER et al., 1981; SUTTON et al., 1991; HELM et al., 1992; HOPKINS et
al., 1993). Esse viés, afastado deste estudo, permitiu concluir que as
pacientes operadas com três incisões realmente necessitam de menos tempo
de internação pós-operatória.
As recidivas na ponte cutânea entre as três incisões era o principal
motivo para a indicação de incisão única nos estádios avançados. Julgava-se
que a vulvectomia por três incisões somente deveria ser indicada em estádios
55
5. DISCUSSÃO
iniciais (HACKER et al., 1981; DISAIA & CREASMAN, 1989; HACKER & VAN
DER VELDEN., 1993; HOPKINS et al., 1993).
Neste estudo não tivemos nenhum caso de recidiva inguinal ou na
ponte cutânea nas pacientes de três incisões. No total, obteve-se um número
significativamente menor de recidivas em três incisões. Isso foi constatado
mesmo quando se considera que, nesta série, a indicação de incisão única ou
de três incisões foi feita independentemente da extensão ou do estádio da
doença. Ou seja, mesmo considerando que foram realizadas tanto a cirurgia
por incisão única como por três incisões também em pacientes estádio III e
IVa, neste grupo as recidivas foram mais freqüentes em mulheres operadas
por incisão única.
A recidiva local foi a mais freqüente, sendo quase o dobro naquelas
tratadas por incisão única. Esse fato observado poderia ser explicado pela
maior proporção de pacientes com tumores invadindo estruturas perineais
(pT3) entre as tratadas por incisão única. Além disso, o fechamento primário
nas cirurgias por três incisões é mais fácil, devido a menor área ressecada.
Isso confere ao cirurgião mais liberdade para ampliar as margens vulvares,
nesse tipo de cirurgia.
Levando-se em conta as características linfonodais discutidas
anteriormente, deve-se considerar que ambas as técnicas apresentaram
resultados muito bons no controle da neoplasia. Outros autores, com
indicações diferenciadas de técnica, onde indicavam preferencialmente
incisão única em estádios mais avançados, também encontraram que não
existem diferenças entre os dois tipos de cirurgia no que se refere às recidivas
56
5. DISCUSSÃO
(HACKER et al., 1981; SUTTON et al., 1991; HELM et al., 1992; HOPKINS et
al., 1993; SILLER et al., 1995).
O fato de as cirurgias terem sido realizadas em períodos de tempo
diferentes, a incisão única até 1991 e a três incisões após este ano, deve-se a
uma observação do Departamento aos avanços propostos pela literatura e
incorporação destes aos protocolos de conduta. A randomização, que seria
ideal num estudo desse tipo, não seria apropriada após decidir-se, pela
revisão da literatura, que a técnica que parecia oferecer maiores vantagens às
pacientes seria a de três incisões. Além disso, todos os estudos disponíveis
sobre
este
tema
apresentam
a
mesma
característica
temporal
na
apresentação dos casos: a cirurgia por incisão única realizada em períodos
de tempo que antecederam a realização daquelas por três incisões (HACKER
et al., 1981; SUTTON et al., 1991; HELM et al., 1992; HOPKINS et al., 1993;
SILLER et al., 1995). Portanto, o presente estudo se compara e segue os
mesmos padrões dos trabalhos semelhantes publicados anteriormente. De
qualquer forma, estudos de série temporal são aceitos como apropriados,
quando se cumprem com as condições de nosso estudo e se controla por
variáveis que poderiam ser potencialmente confundidoras.
Com relação à equipe cirúrgica, houve muito pouca variação entre os
responsáveis pela realização dessas cirurgias (cinco cirurgiões), sendo que,
após 1988, o autor esteve presente na quase totalidade dos casos. Os
cuidados pós-operatórios não se modificaram ao longo dos anos, assim como
os procedimentos durante o acompanhamento ambulatorial das pacientes
após o tratamento. Por ser uma cirurgia que freqüentemente apresenta
complicações,
principalmente
deiscências,
57
sempre
recebeu
cuidados
5. DISCUSSÃO
atenciosos no pós-operatório, não havendo diferença entre o que era
realizado antes e o que é feito hoje.
Na prática, estes resultados mostram que pode-se optar com
segurança
por
um
procedimento
menos
agressivo
e
com
menos
complicações para o tratamento do câncer de vulva, mantendo a mesma
eficácia. As complicações foram evidentemente menores no grupo tratado
com três incisões, com as pacientes apresentando menos deiscências, menor
necessidade de procedimentos secundários e menor tempo de permanência
hospitalar.
A tendência mundial em se buscar tratamentos e abordagens mais
conservadoras para o tratamento do câncer de vulva é justificada e
necessária (HACKER et al., 1981; SUTTON et al., 1991; HELM et al., 1992;
HOPKINS et al., 1993; SILLER et al., 1995). A idade média de incidência
dessa neoplasia está se tornando cada vez mais baixa, chegando atualmente
em faixas etárias em que as mulheres ainda são sexualmente ativas. Isso faz
com que a preservação da anatomia e da funcionalidade da vulva seja muito
importante para a recuperação psicossocial das pacientes e sua reintegração
a uma vida o mais próximo possível do normal, após o tratamento
(ANDREASSON et al., 1986; SCHULTZ et al., 1990; ANSINK et al., 1991;
CORNEY et al., 1992; FLETCHER et al., 1992; HOFFMAN et al., 1992;
CORNEY et al., 1993; SAROSI et al., 1994).
A tentativa de diminuir a agressividade do tratamento, no sentido de
diminuir também as complicações a que as pacientes são expostas, significa
também buscar uma maneira mais racional de abordagem terapêutica. Os
58
5. DISCUSSÃO
estádios I e II são motivo de estudos sobre a possibilidade de serem tratados
sem a realização de linfadenectomia. Ou com linfadenectomia unilateral, nos
tumores T2 que apresentem linfonodos comprometidos. Quanto ao tumor
primário, existe a possibilidade de ser realizada apenas a ressecção ampla,
com margem de segurança. Esses procedimentos mais conservadores visam
preservar a maior parte possível da vulva, pelas conseqüências físicas e
sexuais que a perda dos genitais representa, além de facilitar a cicatrização
(ANDREASSON et al., 1986; SCHULTZ et al., 1990; CORNEY et al., 1992;
1993).
A comprovação de que uma cirurgia mais conservadora pode ser a
conduta ideal, mesmo em casos avançados, é mais um passo nessa direção.
Acredita-se que este trabalho confirme isso, através de um estudo conduzido
de forma a evitar da melhor maneira possível os viéses e comparar apenas a
técnica cirúrgica como diferença entre os grupos.
Os resultados permitem o estabelecimento de protocolos de conduta
baseados em resultados cientificamente comprovados, dentro deste Serviço.
Isso aumenta a credibilidade e incentiva a procurar alternativas para melhorar
ainda mais os resultados conseguidos até agora. A intenção é buscar
tratamentos específicos para cada paciente, sem prejuízo ao prognóstico.
O caminho sugerido é o da individualização do tratamento, avaliandose caso a caso, qual seria a melhor abordagem terapêutica, em vez de seguirse procedimentos estandardizados que ora poderiam ser demasiado
agressivos, ora insuficientes para o correto tratamento.
59
5. DISCUSSÃO
Os resultados deste estudo mostraram que um procedimento menos
agressivo pode ser eficaz, diminuindo as complicações. A direção a ser
seguida é a busca de cirurgias ainda menos agressivas, ou com mudanças na
técnica, que permitam reduzir ainda mais as complicações. É possível criar
outros mecanismos para diminuir a quantidade de tecido retirada nesse tipo
de procedimento, o que facilitaria a cicatrização e poderia contribuir para
evitar a deiscência, proporcionando uma recuperação mais rápida após a
cirurgia.
Espera-se que este estudo tenha sido mais um passo em direção à
busca do equilíbrio entre um tratamento eficaz e o bem-estar das mulheres
portadoras dessa rara neoplasia. Espera-se que tenha contribuído para o
conhecimento geral dessa patologia e para a realização de novas pesquisas
na área, que melhorem ainda mais os resultados observados.
60
5. DISCUSSÃO
6. CONCLUSÕES
1. A distribuição das pacientes segundo a idade, hábito de fumar, presença
de síndromes clínicas, tipo e grau histológicos e estádio patológico foi
semelhante nos dois grupos. A proporção de pacientes com linfonodos
comprometidos foi significativamente maior no grupo submetido à cirurgia
com incisão única.
2. As
complicações
pós-operatórias
imediatas
e
a
necessidade
de
procedimentos secundários foram significativamente menos freqüentes e o
tempo de internação foi menor nas pacientes submetidas à cirurgia com
três incisões.
3. As complicações pós-operatórias tardias foram pouco freqüentes e
incidiram de forma semelhante, independentemente do tipo de cirurgia.
4. O tempo livre de doença, a taxa de recidiva e a sobrevida não foram
influenciados pelo tipo de incisão. O único fator associado com o mau
prognóstico foi a invasão linfonodal.
61
6. CONCLUSÕES
7. SUMMARY
The objective of this study was to compare post-operatory
complications and recurrence rates in 132 women with invasive vulvar
carcinoma
treated
with
radical
vulvectomy
and
bilateral
groin
lymphadenectomy performed by one or three incisions. It was a nonrandomized retrospective clinical essay, including 65 women operated by
single incision and 67 by three incisions, between 1986 and 1996. Fischer’s,
Chi-square, Student’s t tests followed by logistic regression were used in
statistical analysis. Survival curves by Kaplan-Meyer method, compared by
Wilcoxon test, followed by Cox regression, for the statistical significance limit
of 5%. The groups were similar regarding age, tabagism, presence of clinical
diseases, histologic type and grade. Pathologic stage III were significantly
more frequent in the single incision group, while free lymph nodes were more
frequent among three incisions group. The patients treated with triple incision
showed statistically less frequent immediate complications (76% vs. 92%,
p<0.05), less dehiscence (72% vs. 92%, p<0.01), secondary procedures were
less necessary (76% vs. 94%, p<0.01) and shorter medium hospital stay (19,4
days vs. 38,7 days, p<0.001). Seven post-operative deaths were observed:
five with single incision and two with triple incision. Recurrence was statistically
lower in patients treated with triple incision (19% vs. 35%, p<0.01) and with
62
7. SUMMARY
negative lymph nodes (6% vs. 15%, p<0.01). After Cox regression, only
positive lymph nodes had negative influence in disease free survival. We
concluded that vulvectomy by three incisions shows less complications than
single incision, without compromising therapeutic efficacy, independently of
stage.
63
7. SUMMARY
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81
9. BIBLIOGRAFIA DE NORMATIZAÇÕES
10. ANEXOS
ANEXO I
Ficha Pré-codificada
__________________________________________________________________________
Identificação
__________________________________________________________________________
Nome ____________________________________________________ Número I__I__I__I
Número HC I__I__I__I__I__I__I__I
__________________________________________________________________________
SEÇÃO 1. Estado da paciente
__________________________________________________________________________
Número |__|__|__|
Data da primeira consulta I__I__/__I__/__I__I
1.1. Idade I__I__I anos completos
1.2. Tabagismo
|1| sim
|2| não
1.3. Outras doenças clínicas
I1I sim
I2I não - passe para 2.1
1.4. Hipertensão
I1I sim
I2I não
1.5. Cardiopatia
I1I sim
I2I não
1.6. Diabetes
I1I sim
I2I não
1.7. Outras
I1I sim
I2I não
Descreva: ____________________________________
__________________________________________________________________________
SEÇÃO 2. Características da doença
__________________________________________________________________________
2.1 tipo histológico
I1I escamoso I2I adenoescamoso
2.2. grau histológico
I1I grau I
I2I grau II
I3I grau III
2.3. estádio clínico
2.3.1. tumor (T)
2.3.2. linfonodo (N)
2.3.3. metástases (M)
|0|
I0I
I0I
I2I
I2I
I4I
I1I
I1I
I1I
I3I
I3I
2.4. estádio patológico
2.4.1. tumor patológico (Tp)
|0|
I1I
I2I
I3I
I4I
2.4.2. linfonodo patológico (Np)I0I
I1I
I2I
I3I
2.4.3. metástases (Mp)
I0I
|1I
__________________________________________________________________________
SEÇÃO 3. Tratamento
__________________________________________________________________________
Data da cirurgia I__I__/__I__/__I__I
3.1. tipo de incisão
|1| única
|2| três incisões
__________________________________________________________________________
82
10 ANEXOS
SEÇÃO 4. Complicações e recidiva
__________________________________________________________________________
4.1. complicações imediatas:
|1| sim
|2| não - passe para 4.2
4.1.1. deiscência
|1| sim
|2| não
4.1.2. infecção da ferida |1| sim
|2| não
4.1.3. trombose
|1| sim
|2| não
4.1.4. óbito
|1| sim
|2| não
4.2. procedimentos secundários |1| sim
4.2.1. curativos
|1| sim
4.2.2. desbridamento
|1| sim
4.2.3. ressutura
|1| sim
4.2.4. rotação de retalho|1| sim
|2| não
|2| não - passe para 4.3
|2| não
|2| não
|2| não
4.3. tempo de internação I__I__I dias
Data da alta I__I__/__I__/__I__I
4.4. complicações tardias
4.4.1. linfedema de membros inferiores
4.4.2. incontinência urinária
4.4.3. vulvite urêmica
4.4.4. retração cicatricial
I1I sim
|1| sim
|1| sim
|1| sim
|1| sim
I2I não - passe para 4.5
|2| não
|2| não
|2| não
|2| não
4.5. recidiva
I2I não
4.5.1. Tempo entre a cirurgia e a recidiva I__I__I dias
4.5.2. Local:
|1| vulvar
|2| inguinal
Data do último retorno I__/__I__/__I__I
I1I sim - data I__/__I__/__I__I
4.6. óbito
I1I sim - data I__/__I__/__I__I
I2I não
83
|3| metástase
10 ANEXOS
ANEXO II
Descrição das técnicas cirúrgicas
INCISÃO ÚNICA
Técnica de Way modificada por Marshall e Parry-Jones (WOODRUFF
& MATTINGLY, 1979).
Consiste na ressecção em bloco, em um tempo, das cadeias linfáticas
inguinais e femurais e da vulvectomia total, com amplas margens cirúrgicas
além do tumor.
Inicia-se com a paciente em posição de Sims, através de uma incisão
arqueada inferiormente, entre as cristas ilíacas anteriores, 2cm acima dos
ligamentos inguinais e da sínfise púbica. Lateralmente desce 3cm na vertical
e então, novamente, na horizontal até os sulcos lábio-crurais. Deve incluir a
pele adjacente, a gordura e os canais linfáticos subjacentes, que se localizam
diretamente sobre os ligamentos inguinais e o monte de Vênus. Existe a
opção da não ressecção da pele sobre as regiões inguinais, com a incisão de
Twombli (SALVATORE, 1974).
A incisão lateral estende-se até a fáscia lata, enquanto que a incisão
superior remove todos os linfáticos e tecido areolar até a aponeurose do
músculo oblíquo externo e do reto anterior, desde a parte lateral do ligamento
de Poupart até a região do monte de Vênus.
A dissecção se faz profundamente no trígono adutor (ou femural),
envolvendo a veia safena. É importante remover a gordura subcutânea, que
84
10 ANEXOS
inclui, além da veia safena, as fáscias de Camper e Scarpa, a fim de remover
os canais linfáticos superficiais.
A bainha femural é incisada ao longo do músculo sartório,
externamente à artéria femural e adjacente ao nervo. A artéria é
completamente liberada de sua bainha aponeurótica. Toma-se cuidado para
identificar a entrada da veia safena na fossa oval. A extremidade proximal da
veia safena é transfixada e duplamente ligada em sua croça com a veia
femural. A bainha femural é dissecada medialmente em bloco, ligando-se em
seguida o segmento distal da veia safena, à medida que a dissecção continua
para a parte interna da coxa, até a borda do músculo adutor.
A dissecção deve envolver a cadeia linfática femural profunda, que
envolve a artéria, a veia e o tecido no canal femural. Deve-se fazer um
esforço para remover o gânglio de Cloquet ou o gânglio de Rosenmüller, que
é o gânglio sentinela sob o ligamento de Poupart.
A técnica popularizada por Way inclui a transposição do músculo
sartório sobre o feixe neurovascular femural, a fim de proteger os vasos. A
origem do músculo sartório é excisada na espinha ilíaca ântero-superior e
ligamento inguinal adjacente e depois suturada no bordo medial do ligamento
inguinal.
Fixam-se os drenos de aspiração contínua e então a incisão é
fechada pela aproximação dos retalhos cutâneos superior e inferior.
A incisão vulvar continua ao longo da dobra lábio-crural e inclui a pele
perineal ao longo do lado externo e sobre (anteriormente) o ânus. A dissecção
85
10 ANEXOS
profunda continua ao longo do perióstio da sínfise púbica, aponeurose
subjacente e musculatura do diafragma urogenital. Os músculos bulbocavernoso e transverso superficial do períneo são removidos. É importante
identificar e ligar os vasos pudendos internos, ao saírem do canal de Alcock,
às quatro e oito horas, na dissecção.
A incisão vaginal é feita proximal ao meato uretral externo e
circunscreve o intróito ao nível das carúnculas himenais. A mucosa da parede
vaginal posterior é dissecada por 2 a 3cm para facilitar a sutura com a pele
perianal.
A vulva é removida em bloco, após cuidadosa ligadura do suprimento
sangüíneo do clitóris. Em caso de envolvimento tumoral, o terço externo da
uretra pode ser removido sem grave preocupação.
O fechamento da incisão vulvar é feito pela sutura da mucosa vaginal
à
pele
circunjacente,
em
superfícies
amplas.
É
importante
suturar
seguramente a uretra às margens cutâneas sob a sínfise púbica, a fim de
evitar retração.
Pode-se visualizar detalhes da cirurgia nas FIGURAS IX a XVII:
86
10 ANEXOS
FIGURA IX: Incisão única, técnica de Way modificada por Marshall e ParryJones, com retirada da pele sobre as regiões inguinais.
FIGURA X: Dissecção da croça da veia safena, para posterior ligadura.
87
10 ANEXOS
FIGURA XI: Dissecção da extremidade distal da veia safena direita, para
ligadura.
FIGURA XII: Linfadenectomia inguinal direita completa, em bloco.
88
10 ANEXOS
FIGURA XIII: Trígono adutor (ou femural) direito após linfadenectomia.
FIGURA XIV: Peça cirúrgica ao final da vulvectomia em bloco (incisão única).
89
10 ANEXOS
FIGURA XV: Aspecto do leito operatório ao final da ressecção em bloco.
FIGURA XVI: Transposição do músculo sartório sobre o feixe neurovascular
femural, bilateralmente.
90
10 ANEXOS
FIGURA XVII: Aspecto após fechamento da incisão (incisão única).
TRÊS INCISÕES
Técnica de Taussing (SALVATORE, 1974; HACKER, 1989)
Inicia-se com a paciente em posição de Sims, através de incisão
inguinal, que pode ser horizontal, seguindo o ligamento inguinal, ou vertical,
no sentido das linhas de força, seguindo os vasos femurais. A incisão pode
ser simples ou em fuso, conforme se decida ressecar ou não a pele sobre a
região inguinal.
A seqüência de dissecção profunda é a mesma da cirurgia
anteriormente descrita, acessando-se os planos através do descolamento da
pele ao redor da incisão.
O detalhe é que permanece uma ponte de tecido subcutâneo e pele
entre as incisões inguinais e a vulvar. Na maioria das vezes as áreas
dissecadas não se comunicam.
91
10 ANEXOS
Após terminada a dissecção profunda, as regiões inguinais são
retiradas separadamente e identificadas. São fixados drenos de aspiração
contínua e sutura-se a incisão através da aproximação das bordas em amplas
áreas.
A incisão vulvar inicia-se anteriormente, 3cm acima da ligamento
suspensor do clitóris, em fuso, descendo pela dobra lábio-crural e inclui a pele
perineal ao longo do lado externo e sobre (anteriormente) o ânus. A dissecção
profunda segue a mesma seqüência descrita para a cirurgia anterior, assim
como a dissecção vaginal.
A vulva é retirada e identifica-se as 12 horas, para orientação do
patologista. Drenos são inseridos bilateralmente por contra-abertura, fixados e
então procede-se à sutura, aproximando-se a mucosa da pele circunjacente.
Os drenos não precisam ser de aspiração contínua e podem ser retirados
entre 24 e 48 horas após a cirurgia.
Pode-se visualizar o aspecto final da cirurgia na FIGURA XVIII:
92
10 ANEXOS
FIGURA XVIII: aspecto após fechamento da incisão (três incisões).
93
10 ANEXOS
ANEXO III
Estadiamento do câncer de vulva (FIGO - 1995)
Estádio 0
Tis
Estádio I
T1
carcinoma in situ, carcinoma intra-epitelial
N0
M0
tumor restrito à vulva e/ou períneo, com até
2cm em seu maior diâmetro, linfonodos
livres
invasão estromal até 1,0mm
invasão estromal maior que 1,0mm
Estádio II
T2
N0
M0
tumor restrito à vulva e/ou períneo, com mais
de 2cm em seu maior diâmetro, linfonodos
livres
Estádio III
T3
N0
M0
T1/2/3
N1
M0
tumor de qualquer tamanho, com invasão de
uretra distal, e/ou vagina, e/ou ânus; e/ou:
invasão unilateral de linfonodos regionais
Estádio Ia
Estádio Ib
Estádio IVa
T4
N0/1/2
M0
T1/2/3
M0
N2
Estádio IVb
T1/2/3/4
N0/1/2
M1
tumor invade uretra superior, e/ou mucosa
vesical e/ou retal, e/ou osso pélvico; e/ou:
invasão bilateral de linfonodos regionais
metástase à distância, incluindo linfonodos
pélvicos
94
10 ANEXOS
ANEXO IV
Características das pacientes (variáveis de controle)
TABELA 1
Distribuição percentual das mulheres segundo
o hábito de fumar e o tipo de incisão
Incisão
Tabagismo
1
3
p
Fumante
Não-fumante
18
82
19
81
0,932
(65)
(67)
TOTAL (N)
TABELA 2
Distribuição percentual das mulheres portadoras
de síndromes clínicas segundo o tipo de incisão
Incisão
Síndromes clínicas
1
3
p
Presentes
51
54
0,733
Hipertensão
Cardiopatia
Diabetes
Pneumopatia
Total (N)
26
18
5
8
(65)
40
16
16
6
0,084
0,394
0,054
0,430
(67)
OBS: na especificação do tipo de doença, algumas mulheres
apresentavam mais de uma patologia.
95
10 ANEXOS
TABELA 3
Distribuição percentual das mulheres segundo as
características histológicas do tumor e o tipo de incisão
incisão
Característica
1
3
p
Tipo histológico
Epidermóide
Adenoescamoso
89
11
100
-
*0,017
Grau histológico
I
II
III
48
46
6
61
31
8
0,119
0,081
0,766
(65)
(67)
TOTAL (N)
96
10 ANEXOS