INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE / SOEBRÁS
TRATAMENTO PRECOCE DA CLASSE III DE ANGLE
COM USO DE DISJUNTOR PALATINO E MÁSCARA
FACIAL – CASO CLÍNICO
JULIANA MOURA SANTOS
Monografia
apresentada
ao
Programa
de
Especialização em Ortodontia do ICS –
FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO BRASÍLIA,
como parte dos requisitos para obtenção do titulo de
Especialista.
Brasília, 2014
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE / SOEBRÁS
TRATAMENTO PRECOCE DA CLASSE III DE ANGLE
COM USO DE DISJUNTOR PALATINO E MÁSCARA
FACIAL – CASO CLÍNICO
JULIANA MOURA SANTOS
Monografia
apresentada
ao
Programa
de
Especialização em Ortodontia do ICS
–
FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO BRASÍLIA ,
como parte dos requisitos para obtenção do titulo de
Especialista.
ORIENTADOR: Prof. Cristiano Albuquerque
Brasília, 2014
JULIANA MOURA SANTOS
TRATAMENTO PRECOCE DA CLASSE III DE ANGLE
COM USO DE DISJUNTOR PALATINO E MÁSCARA
FACIAL – CASO CLÍNICO
Monografia apresentada ao Programa de Especialização em
Ortodontia ao ICS - FUNORTE/SOEBRÁS – Núcleo
Brasília como parte dos requisitos para obtenção do título de
Especialista.
Orientador: Prof. Cristiano Albuquerque
Aprovada em _________/__________/___________
COMISSÃO EXAMINADORA
________________________________________________
Orientador: Prof. Ms.
________________________________________________
Prof. Ms.
__________________________________________________
Prof.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por tudo. Aos meus amados pais João e Tânia, pelo incentivo,
esforço e pelo amor incondicional na qual sempre me dedicaram para alcançar minhas metas,
sem vocês nada disso seria possível. Ao meu amado noivo Gustavo, por toda paciência e
companheirismo de todos os momentos, você foi fundamental nesta conquista. E a meus
irmãos Flávia e Wiliam que sempre estiveram na torcida pela minha vitória. Amo todos
vocês. Agradeço ainda aos amigos de curso, pelos momentos de parceria e descontração. Aos
mestres, por todo ensinamento passado e aos pacientes por acreditarem na minha capacidade.
RESUMO
Angle em 1899, classificou como classe III as más oclusões nas quais o primeiro
molar permanente inferior, e portanto seu sulco mesiovestibular, encontra-se mesializado em
relação à cúspide mesiovestibular do primeiro molar permanente superior. Esta má oclusão
classifica como a mais difícil de tratar, sendo muitas vezes indicada para cirurgia ortognática.
Segundo estudos epidemiológicos, a maior parte dos casos de classe III apresentam
envolvimento maxilar, necessitando de alguma forma de protração para sua correção, assim o
tratamento precoce tem sido indicado com maior frequência com o objetivo de eliminar
fatores etiológicos primários e evitar que uma má oclusão já instalada torne-se mais grave. O
presente estudo objetivou apresentar um caso clínico de uma paciente de 6 anos de idade,
classificada como padrão III, tratada com disjunção e máscara facial para protração maxilar.
Após o tratamento pode-se avaliar os benefícios ocorridos na relação das bases ósseas e
dentes bem como uma boa harmonia do perfil facial.
Palavras-chave: tratamento do padrão III de Capelozza; protração maxilar; disjuntor Haas;
máscara facial.
ABSTRACT
Angle in 1899, rated as Class III malocclusions in which the first permanent molar,
and hence its mesiobuccal groove, is mesializado regarding the mesiobuccal cusp of the first
permanent molar. This malocclusion ranked as the most difficult to treat and is often
recommended for orthognathic surgery. According to epidemiological studies, most cases of
class III have jaw involvement, requiring some form of protraction for correction, so early
treatment has been shown more often with the goal of eliminating primary etiological factors
and prevent malocclusion already installed becomes more severe. The present study aimed to
present a clinical case of a patient 6 years of age, classified as Standard III, treated with
disjunction and facial mask for maxillary protraction. After treatment one can evaluate the
benefits occurring in the relationship of bone and teeth bases as well as a good harmony of the
facial profile.
Keyword: treatment of pattern III Capelozza; maxillary protraction; breaker Haas; facial
mask.
SUMÁRIO
Introdução ------------------------------------------------------------------------------------------------07
Proposição ------------------------------------------------------------------------------------------------09
Revisão de Literatura -----------------------------------------------------------------------------------10
Caso clínico ----------------------------------------------------------------------------------------------16
Análise Facial -----------------------------------------------------------------------------------16
Análise Dentária --------------------------------------------------------------------------------17
Análise Cefalométrica -------------------------------------------------------------------------18
Discussão -------------------------------------------------------------------------------------------------26
Considerações finais ------------------------------------------------------------------------------------30
Referências Bibliográficas -----------------------------------------------------------------------------31
7
INTRODUÇÃO
A classificação de Angle é, ainda hoje, a mais utilizada pelos ortodontistas, e isto se
deve à sua simplicidade – com apenas três classes – e fácil compreensão. Angle, em 1899,
publicou sua classificação da má-oclusão, tendo como base apenas o relacionamento dos
arcos dentários usando modelos de gesso. Classificou como classe III as más oclusões nas
quais o primeiro molar permanente inferior, e portanto seu sulco mesiovestibular, encontra-se
mesializado em relação à cúspide mesiovestibular do primeiro molar permanente superior. O
perfil facial é predominantemente côncavo e a musculatura está, em geral, desequilibrada. Os
cruzamentos de mordida anterior ou posterior são frequentes. E eventualmente encontramos
problemas de espaço (falta ou excesso), mordidas abertas ou profundas e más posições dentais
individuais. (FERREIRA, 2008).
A classe III verdadeira de Angle é uma das más oclusões mais difíceis de tratar. Isto se
deve basicamente por estar relacionada a discrepâncias esqueletais e há muitas limitações para
o tratamento com a mecanoterapia convencional. A maioria dos tratamentos de classe III de
Angle esqueléticas eram tratadas através de cirurgia ortognáticas ou por meio de
compensação dentária (LEÔNCIO, 2001)
Atualmente a má-oclusão de Classe III pode ser classificada em dentoalveolar, em que
se tem relação boa entre as bases ósseas e posicionamento dentário inadequado; esquelética,
ou Classe III verdadeira, causada por retrognatismo maxilar, prognatismo mandibular ou
ambos; e funcional, ou falsa Classe III onde em relação cêntrica, apresenta uma relação molar
de Classe I, e em máxima intercuspidação habitual apresenta uma relação molar de Classe III,
devido a uma interferência oclusal (CHIAQUETTO et. al., 2009; TORUS et. al., 2000, apud
ROMAN, S., 2011).
8
A estética dentária e facial são os principais motivos que levam os pacientes a buscar
tratamento ortodôntico. Para a maioria dos pacientes, o resultado do tratamento ortodôntico
esta mais relacionada ao aumento da agradabilidade dentofacial do que as relações oclusais
dentro de padrões pré-definidos. Demonstrando a importância da classe III no
desenvolvimento do equilíbrio psicossocial (NAEGELE, 2011).
9
PROPOSIÇÃO
O objetivo do presente estudo é realizar uma breve revisão literária, abordando pontos
como definição, prevalência, classificação, diagnóstico, prognóstico e tratamento da classe III
esquelética com aparelho ortopédico para tração maxilar. E ainda, relatar as alterações
dentárias e faciais obtidas através da expansão rápida da maxila seguida da protração maxilar
com máscara facial de Petit em uma paciente de 6 anos de idade diagnosticada como padrão
III.
10
REVISÃO DE LITERATURA
Clinicamente, os indivíduos com má-oclusão de classe III apresentam uma
discrepância sagital entre as bases ósseas; podem apresentar perfil facial côncavo, retrusão da
região nasomaxilar e protrusão do terço inferior da face. A dimensão transversal da arcada
dentária superior frequentemente é mais estreita que a da arcada inferior, e a sobremordida e a
sobressaliência podem estar reduzidas ou negativas (ANTUNES, et. al., 2010).
A identificação precoce desta discrepância esquelética depende da observação
minuciosa de uma série de características faciais, oclusais, e cefalométricas que revelam forte
tendência à Classe III. A ausência da proeminência zigomática ou malar constitui o sinal
facial que traduz o retrognatismo maxilar. A linha mento-pescoço aumentada em relação à
profundidade da face média e o ângulo mais agudo entre mento e pescoço denunciam a
contribuição da mandíbula na Classe III (OLTRAMARI et. al., 2005).
Uma má-oclusão de Classe III não necessariamente implica em uma deformidade
esquelética, podendo estar presente em um indivíduo com bom padrão facial que apresenta
um comprometimento puramente dentoalveolar. Ao passo que, quando houver o
envolvimento esquelético, seja maxilar, mandibular ou a associação de ambos, o termo Padrão
III deve complementar a sua classificação para elucidar o envolvimento esquelético desta máoclusão (COUTRIN-FERREIRA et. al., 2007 apud ROMAN, S., 2011).
CAPELOZZA (2004) citou:
“As más oclusões do Padrão III são caracterizadas por
um degrau sagital maxilomandibular diminuído, por retrusão
maxilar e ou prognatismo mandibular. Portanto, são de caráter
eminentemente esquelético e nem sempre apresentam uma
relação molar de classe III”.
11
Devido à alta prevalência de más-oclusões na dentadura decídua e mista, esta fase é
reconhecida como a melhor época para interceptar problemas que interferem no crescimento e
desenvolvimento do complexo dentomaxilar, assim o tratamento precoce tem sido indicado
com maior frequência com o objetivo de eliminar fatores etiológicos primários e evitar que
uma má oclusão já instalada torne-se mais grave (CARLINI et. al. 2002).
Como o desenvolvimento facial e dentário ainda continuam na infância e na
adolescência, o impacto do tratamento precoce em longo prazo não pode ser previsto com
clareza, mas pode auxiliar o desenvolvimento de uma oclusão normal e uma boa harmonia
facial mediante uso de aparelhos ortopédicos (CARLINI, M. et.al., 2002).
O diagnostico ideal da má oclusão de classe III deve ser realizado o mais precoce
possível, ainda na dentadura decídua. O diagnóstico é alcançado mediante avaliação do
paciente em relação centrica (RC), avaliação da análise cefalométrica, análise de modelos de
estudo e fotografias. Entretanto, o diagnóstico diferencial poderá ser definido pela análise do
perfil facial (PEREIRA et. al.,2010).
O tratamento para determinadas má oclusões apresentam muitas vezes prognóstico
duvidoso, assim como para casos de má oclusão de classe III. Um prognóstico menos
favorável é encontrado quanto maior for o envolvimento mandibular, visto que, não se
consegue controlar o crescimento mandibular. Quando o envolvimento é maxilar o
prognóstico é mais favorável, mediante tratamento precoce e utilização de métodos de
tratamentos de protração maxilar que possuem grande eficácia como comprovada pela
literatura. Quando há envolvimento de ambos devemos também ficar atentos ao prognóstico,
pois para resultados positivos deverá levar em consideração a idade do paciente (ANTUNES
et. al. 2010; FINIZOLA FILHO,2002).
12
Chiqueto et. al. (2009, apud ROMAN, 2011) listam os motivos pelos quais se deve
tratar precocemente a má-oclusão de Classe III
1. Reduzir as discrepâncias das bases ósseas;
2. Eliminar os fatores etiológicos da má-oclusão;
3. Melhorar a relação da oclusão inter-arcos;
4. Aumentar o tamanho da maxila no seu potencial máximo;
5. Prevenir a progressão das desarmonias esqueléticas, dentárias e funcionais;
6. Melhorar a posição dos lábios superior e inferior;
7. Diminuir a necessidade de tratamentos complexos (cirurgia ortognática);
8. Melhorar o perfil.
Varias são as possibilidades de tratamento para classe III. Todavia, a maioria dos
autores são unanimes em considerar a protração maxilar associada ou não à expansão palatina
rápida como a melhor terapia para pacientes em fase de crescimento (PERRONE et. al.,
2009).
A eficácia particular do tratamento por meio da máscara facial ortopédica, provém do
feito de que esta baseada nas propriedades fundamentais do crescimento facial, ocasionando
variações de orientação da maxila, com relação à base craniana; promovendo mudanças de
situação e orientação das arcadas alvéolo-dentário em suas bases suportes, sob influência das
forças que são exercidas sobre elas; variações de crescimento da pré-maxila, segundo as
condições funcionais as quais está submetida; e alteração no desenvolvimento particular da
cartilagem condiliana, na qual passa a ter um crescimento adaptativo, regido essencialmente
pelas condições locais, biodinâmicas que são transmitidas para mandíbula (FAGNANI
FILHO, 1998).
Dentre as modalidades de tratamento precoce de Classe III, a tração reversa da maxila
associada a expansão rápida da maxila constitui a abordagem que produz os melhores
13
resultados em um menor espaço de tempo (CRUZ, 2013). Os aparelhos comumente usados
para protração da maxila envolvem um dispositivo intrabucal capaz de provocar a disjunção
da maxila e uma máscara facial capaz de aplicar forças ortopédicas sobre a maxila e estimular
seu crescimento em direção anterior (ROMAN, S., 2011).
A expansão rápida de maxila (ERM) junto a tração reversa maxilar feita pela máscara
facial, leva à alterações esqueléticas e dentárias significativas em ambas as bases ósseas e
permite resolução rápida da má oclusão de classe III em pacientes jovens (ANTUNES, 2010).
O aparelho Haas é um dispositivo considerado como disjuntor fixo ativo, e apresenta
uma estrutura metálica apoiada sobre duas bandas, geralmente posicionadas nos primeiros
molares permanentes, ou quando ainda não erupcionados, encontra-se apoiados nos segundos
molares decíduos. Com apoio de resina acrílica, unidas por um parafuso de expansão. Sua
principal característica é o afastamento dos processos maxilares e o fato de ter ancoragem
dento-mucoso-suportada, o que divide a força entre os dentes e a porção palatina. É um
aparelho para mecânica transversal (SILVA, 2011).
O objetivo da expansão palatal rápida é a obtenção de excelente separação da maxila.
Com a reparação da sutura rompida, ocorre aumento permanente na dimensão maxilar
transversa. Segundo Andrew Haas (2001) as indicações da disjunção palatina são: 50% para
deficiências maxilares reais e relativas; 10% para estenose nasal grave; 10% para classe III
cirúrgica e não cirúrgica e pseudo-classe III (funcional); 2% para paciente com fissura do
palato madura; 10% problemas de comprimento de arco em caso de bom padrão; 8% onde o
deslocamento anterior da maxila é desejável em casos de boa largura; 10% caso de mordida
esquelética profunda para aumento vertical(Pereira 2007).
A expansão rápida da maxila é imprenscidível na potencialização do efeito da tração
maxilar pela máscara facial. Existem dois fatores básicos que justifiquem a sua importância: a
14
disjunção maxilar parece deixar a maxila mais vulnerável ao reposicionamento esquelético
anterior, ocorrendo não somente a separação da sutura mediana, mas também das suturas
circum-maxilares; proporciona uma ancoragem eficiente e segura para garantir o tão almejado
efeito ortopédico. (SILVA FILHO et. al., 1995 apud ROMAN, S., 2011).
Na literatura pode-se encontrar vários protocolos para a ativação dos aparelhos
disjuntores. Haas (2002) preconizou a ativação do parafuso para pacientes de até 14 anos com
2/4 de voltas pela manhã e 2/4 à noite até o rompimento da sutura e após este evento ¼ de
volta pela manhã e ¼ volta à noite até a sobrecorreção desejada (Amaral et. al. 2007).
A ancoragem rígida e abrangente (dento-mucoso-suportada) do aparelho disjuntor
responde pelo afastamento dos processos maxilares à medida que o parafuso é acionado.
Durante as ativações gera-se uma força de grande magnitude que pode oscilar entre 1000 a
3500 gramas em uma única ativação, e acumular mais de 7000 gramas durante as ativações
consecutivas contra os dentes superiores e o palato. Esta força corresponde à força necessária
para vencer a resistência óssea e sutural e separar os processos maxilares e palatinos ao nível
da sutura palatina mediana (ROMAN, S., 2011).
Finalizada a fase ativa da expansão, inicia-se um período em que o aparelho é mantido
passivamente na boca até a completa ossificação da sutura palatina mediana que foi separada.
Este processo de neoformação óssea, avaliado por meio da radiografia oclusal de maxila, pode
variar por volta de quatro meses. (AMARAL et. al., 2007).
A máscara facial de Petit possui um fio de aço localizado na linha media da face, com
duas almofadas unidas por esse fio e um fio horizontal no centro, onde serão presos os
elásticos para realizar a protração maxilar. Suas vantagens são por serem pré-fabricadas e
simples, sendo mais aceita pelo paciente. Além de que estes dois pontos de apoio facial
promove estabilidade mecânica permitindo o uso de elásticos de maior magnitude de força
15
sem nenhuma deflexão do aparelho. Suas desvantagens são seu comprometimento estético e,
a possibilidade de o paciente ficar estrábico devido ao fio de aço vertical (RABELO, 2011;
ROMAN, S., 2011).
A máscara facial esta indicada para casos de retrusão maxilar; deformidades
craniofaciais associadas a deficiências craniofaciais; combinação entre hipoplasia maxilar e
prognatismo mandibular; e após cirurgias (PEREIRA et. al., 2007).
Com o uso da máscara facial, pode-se promover um movimento antero-inferior da
porção posterior da maxila e dos dentes superiores, rotação horária da mandíbula e uma
inclinação para lingual dos incisivos inferiores. Há também um movimento do nariz para
frente, tornando o perfil facial menos côncavo e, consequentemente mais harmonioso
(PEREIRA et. al., 2007).
A magnitude, a direção do vetor de força aplicada e a quantidade de horas de uso são
extremamente importantes para o sucesso da terapia com protração maxilar. Segundo um
estudo feito por Perrone em 2009, foi realizada uma revisão sistemática para sintetizar
informações relativas à magnitude, direção e tempo diário de aplicação de forças. Nele
concluiu que, a média de magnitude de força de protração maxilar foi de 447,8g, com um
desvio padrão de 148,5g; a média de inclinação do vetor de força de protração maxilar foi de
27,5° em relação ao plano oclusal, com um desvio padrão de 6,6°; a média de tempo de uso
do aparelho de protração maxilar foi de 15,2 horas por dia, com desvio padrão de 3,5 horas.
O período mais adequado para este tratamento é dos seis aos sete anos de idade, com
apoio do disjuntor tipo Haas, sendo necessário em alguns casos repetir o procedimento aos
nove e aos doze anos (ROMAN, 2011).
16
CASO CLINICO
Paciente NMB, cor parda , sexo feminino, 6 anos e 2 meses procurou atendimento e
orientação ortodôntica acompanhada pela mãe após ter sido indicada por um dentista clinico.
A preocupação da mãe era tanto pela relação estética quanto as possíveis consequências de
não ser tratada precocemente. Paciente possui hábitos bucais deletérios de sucção digital e uso
de mamadeira. Em uma analise facial paciente apresenta uma aparência de moça, quando
nesta idade deveria apresentar uma convexidade maior de perfil, corroborado por Capelozza
(2004), quando diz que “Ao nascer, apresenta-se como uma característica filogenética da
espécie humana, uma face muito convexa. Essa impressão morfológica vai sendo atenuada
pelo crescimento até a fase adulta, quando a convexidade facial terá diminuído. Isso é o
NORMAL para os indivíduos da espécie humana, ou melhor, nos indivíduos normais da
espécie.”Assim, devido ao tamanho considerável da mandíbula nesta idade, a paciente foi
classificada como padrão III mesocefálico. Sua classificação dentária não pode ser definida
com clareza porque a paciente não possui os primeiros molares permanentes, porém a fortes
indícios de sua tendência a desenvolvimento em classe III de Angle. Apresenta mordida
cruzada posterior e anterior, além de mordida aberta anterior de aproximadamente 1mm.
ANÁLISE FACIAL
Figura 1: Imagens retiradas da documentação inicial – 29/08/2011. Fotos: frontal, sorriso e perfil
17

Norma Frontal: simetria: normal; terço facial inferior: normal; posição de contato
labial: selados. Apresenta depressão infraorbitária e proeminência zigomática. Foto de
sorriso apresenta evidência mentoniana.

Norma Lateral: ângulo do perfil: normal, reto; ângulo nasolabial: normal; projeção
zigomático: normal; distância mento-pescoço: longa; linha sub-nasal-pogônio:
vertical;
ANÁLISE DENTÁRIA:
Figura 2: Imagens retiradas da documentação inicial – 29/08/2011. Fotos intra-bucais: frontal, oclusal superior,
oclusal inferior, lateral direita e lateral esquerda.
18

No plano sagital apresenta biprotrusão maxilar e mandibular; no plano transversal
apresenta mordida cruzada dos elementos decíduos e plano vertical reto.

Relação dentária da arcada superior apresenta dentição decídua completa e ausência de
elementos permanentes; relação dentária da arcada inferior possui presença dos
elementos permanentes 31 e 41 (incisivos centrais esquerdo e direito respectivamente),
36 e 46 (primeiros molares esquerdo e direito respectivamente); e ausência de incisivo
lateral direito.

Ausência de hábitos funcionais e parafuncionais.
ANÁLISE CEFALOMÉTRICA
Figura 3: Imagem retirada da documentação inicial – 29/08/2011. Foto: teleradiografia
19
 Diagnóstico da análise cefalométrica qualitativa:

Padrão cefálico: mesocefálico

Relação maxila-mandíbula: protruídas

Dentes em relação maxila e mandíbula: superiores vestibularizados e retruídos em
relação à maxila; inferiores verticalizados com boa relação com a mandíbula.

Perfil: reto
A partir deste quadro, o tratamento instituído foi:

Disjunção maxilar com aparelho HAAS – ativando o expansor até VIPS (vestibular do
dente inferior tocando a palatina dos dentes superiores). Protocolo de ativação do
disjuntor: 2/4 de volta pela manhã e 2/4 de volta a noite durante 3 dias. Em seguida
realizar ¼ de volta pela manhã e ¼ volta à noite durante 8 dias. Conforme protocolo
de ativação descrita por Haas (2001, apud Amaral et.al. 2007). O protocolo usado
posteriormente foi: ¼ de volta duas vezes por semana (segundas e quintas - feira),
fechando o parafuso expansor, ou seja voltando as ativações realizadas anteriormente.
Realizar o fechamento do parafuso durante 8 semanas. Protocolo final: 2/4 de volta
pela manhã e 2/4 de volta a noite durante 3 dias. Em seguida realizar ¼ de volta pela
manhã e ¼ volta a noite durante 7 dias, travando o parafuso em seguida. Este
protocolo foi instituído afim de, deixar a maxila mais vulnerável aos movimentos
ortopédicos, como descrito por Silva Filho (apud Roman 2011).

Máscara facial de Petit – ativado com elástico de aproximadamente 400 a 450 gramas
de força, com tempo de uso de 12 a 14 horas diário durante 6 meses. Protocolo de
ativação da máscara facial: usar elástico ½ pesado de cada lado por 14 horas diárias.
Conforme utilizada por diversos autores citadas no estudo de Perrone (2009).
20
 Quadro clínico na fase inicial de tratamento:
Figura 4: Imagens do aparelho Haas modificado para máscara facial instalado. Fotos frontal, oclusal superior, lateral
direita e lateral esquerda
Figura 5: Imagens da máscara facial instalada. Fotos frontal e perfil
21
 Quadro clinico após 8 meses de tratamento com disjunção maxilar e máscara facial
Figura 6: Imagens intra-bucais após 8 meses de tratamento com disjuntor maxilar e máscara facial. Fotos: frontal, oclusal
superior, lateral direita e lateral esquerda
Figura 7: Imagens extra-orais após 8 meses de tratamento com disjuntor maxilar e máscara facial. Fotos frontal e perfil
22
Após reavaliação de caso foi proposto:

Barra transpalatina com grade palatina para inibição de hábito deletério e contenção

Expansor inferior com molas
Figura 8: Imagens intra-bucais após tratamento com disjuntor maxilar e máscara facial. Fotos: frontal, oclusal superior,
lateral direita e lateral esquerda. Barra transpalatina acoplado com grade e placa expansora instaladas.
23
 Quadro clínico após 1 ano de tratamento com disjunção maxilar e máscara facial:
Figura 9: Imagens intra-bucais após 1 ano de tratamento com disjuntor e máscara facial. Fotos: frontal, oclusal
superior, oclusal inferior, lateral direita e lateral esquerda
24
Figura 10: Imagens extra-orais após tratamento com disjuntor e máscara facial. Fotos frontal, sorriso e perfil
 Progressão do perfil facial:
Figura 11: Imagem inicial do
tratamento
Figura 12: Imagem após 8meses de uso
da máscara facial
Figura 13: Imagem após 1 ano de
tratamento
25
 Progressão facial frontal:
Figura 14: Imagem inicial do tratamento
Figura 15: Imagem após 8meses de uso
da máscara facial
Figura 16: Imagem após 1 ano de
tratamento
26
DISCUSSÃO
Atualmente sabe-se que a incidência da má oclusão de classe III é baixa, ocorrendo em
aproximadamente 3% a 5% da população (RABELO, 2011). Em estudo da incidência desta
má oclusão, obteve que 62% destes casos apresentam envolvimento maxilar, necessitando de
alguma forma de protração para sua correção. (PEREIRA, 2010). A terapia da tração reversa
maxilar é indicada para solução de casos ortodônticos como alternativa não cirúrgica para
correção da má oclusão de classe III esquelética. Dentre os aparelhos preconizados para
interceptação da classe III, caracterizada pelo retrognatismo maxilar, está à máscara facial.
(PRIMO et.al., 2010/ JANSON 1998).
Após tratamento com disjunção maxilar e tração com uso de máscara facial,
analisando a relação dentária da paciente em estudo, os incisivos inferiores mantiveram-se
verticalizados e os incisivos superiores vestibularizados. Paciente obteve ganho de overjet
considerável de aproximadamente 3mm. Conforme descrito na literatura que uma
sobrecorreção de 2 a 5mm do overjet deve ser realizado, como afirma Rabelo (2011) em seu
estudo, visto que durante o pico puberal há uma forte tendência de o crescimento mandibular
superar o maxilar, podendo haver uma recidiva de 10 a 30%.
Contudo, o tratamento foi realizado visando à correção esquelética. A maxila teve
avanço positivo com uso da máscara de protração facial onde foi usada uma força ortopédica
de aproximadamente 450 gramas de cada lado; próxima à média de forças estudadas por
Perrone (2009) aplicada por diversos autores – média de 447,8 gramas.
Para conseguir bons resultados os aparelhos foram devidamente confeccionados e
instalados. O aparelho Haas teve apoio nos segundos molares decíduos e o gancho para apoio
da máscara ficou localizado nos caninos superiores. A máscara facial foi ajustada para que
ficasse mais confortável possível, e instalada conforme descrito na literatura; os elásticos
27
foram colocados partindo do gancho situado no aparelho expansor até os ganchos da máscara,
posicionados próximos aos caninos superiores, promovendo uma tração para baixo e para
frente, formando um ângulo próximo a 45° em relação ao plano oclusal (PEREIRA
et.al.2007). Ângulo este mais alto do que a média utilizada por diversos autores descrita no
estudo de Perrone (2009) – média de 27,5°.
Paciente utilizou o aparelho Haas com a máscara facial por 10 meses, os dois
primeiros meses houve ativação do parafuso expansor, em seguida fechou o parafuso e mais
uma vez foi realizada expansão. Isto para que a maxila pudesse ficar mais solta. Como
descrito por Silva Filho apud Roman (2011), deixar a maxila mais vulnerável ao rompimento
da sutura mediana e das suturas circumaxilares, obtém-se melhores resultados com a máscara
facial. A expansão ocorreu até que atingisse a relação VIPS (vestibular dos dentes inferiores
tocando a palatina dos dentes superiores), sendo o parafuso travado 5 meses após sua
instalação e ativação inicial.
A máscara facial foi ativada com elástico ½ pesado desde o inicio. Sempre observando
ao longo das manutenções se não havia alteração da posição da haste de apoio dos elásticos na
máscara, devendo esta manter-se a um nível de aproximadamente 45°.
Segundo Antunes et. al. (2010), um dos resultados mais importantes é a protração da
maxila, a qual realiza movimento para frente e para baixo, contribuído para a melhora do
perfil do paciente. Uma considerável alteração zigomática assim como diminuição do ângulo
naso-labial é remetida por essa tração reversa descrita também por Primo (2010). Outra
manifestação apontada por Fagnani Filho (1998), e observada no caso clínico em questão é o
preenchimento progressivo dos sulcos nasogenianos e das regiões malares suborbitárias. Há
movimentação do lábio superior para frente e a retração do lábio inferior, que se dá pelo
movimento do tecido mole do pogônio para trás, contribuindo assim para um perfil mais
28
convexo, conforme descrito por Pereira em 2010. Enquanto a mandíbula mostra uma rotação
no sentido horário, para trás e para baixo, havendo inibição e redução do prognatismo
mandibular, o que corrige a concavidade do perfil dos tecidos moles (ANTUNES, et. al.
2010).
Em relação às alterações dento alveolares, a terapia promove um movimento para frente e
para baixo dos dentes superiores (movimento na direção anterior), ocasionando inclinação
para vestibular. Observa-se ainda, de acordo com Antunes et. al. (2010), uma inclinação
lingual dos dentes inferiores, favorecendo a correção do trespasse horizontal negativo, como
descrito também por Pereira, 2010. Porém no caso clínico em estudo, paciente manteve
relação vertical dos incisivos inferiores em relação à mandíbula. Com o trespasse horizontal
tornando-se positivo, há um aumento do plano terminal na face distal dos molares decíduos,
beneficiando a erupção dos primeiros molares numa relação dentária de classe I. Os
resultados obtidos neste mesmo estudo confirmou que não há alterações dentárias ocorridas
nos incisivos superiores quando comparadas radiografias iniciais e finais do tratamento.
Mostrou também que há perda de espaço para alinhamento e posicionamento dos caninos e
demais dentes anteriores erupcionados no arco dentário. Isso pode ser atribuído a
anteroposição dos primeiros molares superiores e à anteroposição dos caninos superiores.
Dado este que pode ser observado na avaliação de retorno da paciente (após 1 ano de
tratamento), que não possui espaço suficiente para alinhamento correto dos incisivos laterais
superiores, estando estes girovertidos.
O crescimento mandibular, predominantemente endocondral na cartilagem condilar,
obedece essencialmente ao controle genético. Portanto, os efeitos dos aparelhos ortopédicos
que visam restringir o crescimento da mandíbula mostram-se limitados, o que conduz ao
pobre prognóstico de tratamento precoce de classe III determinada pelo prognatismo
mandibular. Felizmente, o componente esquelético maxilar responde melhor à aplicação de
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forças ortopédicas, já que o crescimento ósseo intramembranoso mostra-se mais susceptível a
influências extrínsecas ou ambientais. Deste modo, a classe III morfologicamente definida
pelo retrognatismo maxilar, privilegia-se com o tratamento ortopédico (OLTRAMARI et.al.,
2005 / MONZO et. al., 2013). Na avaliação pós-tratamento já nota-se um avanço mandibular,
devendo a paciente ficar em observação para que se houver necessidade uma nova disjunção e
protração maxilar possa vir acontecer.
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CONSIDERAÇÕES FINAIS
Do estudo deste caso e da revisão de literatura conclui-se que o uso da máscara de
protração maxilar, nos casos em que o paciente ainda apresenta um expressivo potencial de
crescimento, é um recurso poderoso auxiliar na correção da classe III esquelética,
principalmente quando o quadro apresenta-se dominado pela presença de deficiência maxilar.
Após o tratamento observou-se significativa melhora na relação de bases ósseas e
dentes, o que permitiu concluir que pacientes com deficiência anteroposterior de maxila
tratados com disjunção e protração maxilar podem apresentar resultados satisfatórios com boa
harmonia do perfil facial, correção de deficiências transversais e características da classe III.
A combinação das alterações de posição maxilares e mandibulares, assim como de
seus respectivos processos alveolares, contribuíram para uma melhora significativa nas
relações oclusais e esqueléticas do paciente em estudo.
A sobrecorreção transversal e a aplicação de forças anteriores de grande magnitude
parecem ser as chaves do sucesso, além de que resultados melhores são obtidos quando a
terapia é empregada em pacientes jovens, quando comparados a pacientes com mais idade. A
idade precoce, a colaboração do paciente e o padrão facial muito contribuem para o sucesso
do tratamento. Cabe ao ortodontista, após o diagnóstico, indicar a terapia adequada e
empregar os aparelhos de acordo com a ação de cada um deles.
Ao realizar este tratamento não se deve esquecer que se trata de uma tentativa e que o
tratamento pode não se manter estável porque após o tratamento o paciente retorna ao seu
padrão de crescimento original. Se a doença for de alta magnitude, pode “roubá-lo” do
tratamento.
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