INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE / SOEBRÁS
SILVANA LAFFI
ESTUDOS CLÍNICOS COM OSSO BOVINO INORGÂNICO BIO-OSS®
Santo André
2011
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE / SOEBRÁS
SILVANA LAFFI
ESTUDOS CLÍNICOS COM OSSO BOVINO INORGÂNICO BIO-OSS®
Monografia
graduação
apresentada
da
FUNORTE
ao
colegiado
(núcleo
de
Santo
PósAndré,
Faculdade Unidas do Norte de Minas Gerais), como
pré-requisito parcial para obtenção do título de
Especialista em Implantodontia
Curso de Especialização em Implantodontia
Orientador: Prof. Gabriel Cassiolato
Co-Orientador: Prof. Wilson César Kamimura Polo
FUNORTE – Santo André
2011
FOLHA DE APROVAÇÃO
ESTUDOS CLÍNICOS COM OSSO BOVINO INORGÂNICO BIO-OSS® [Monografia].
Faculdade Norte de Minas. Regional de Santo André; 2011.
Santo André, 02 de agosto de 2011.
Banca Examinadora
1) Prof. Dr. Pierangelo Angeletti.
Titulação: Mestre em Odontologia pela USP; Mestre em Administração Hospitalar
pela FGV e F. Medicina USP; Doutor em Cirurgia pela Escola Paulista de Medicina –
UNIFESP.
Assinatura: ______________________________________
2) Prof. Wilson César Kamimura Polo
Titulação: Mestre em Implantodontia pela UNISA. Doutorando pela SLMandic
Assinatura: ______________________________________
3) Prof. Gabriel Cassiolato
Titulação: Especialista em Endodontia pela UNIP.
Assinatura: ______________________________________
CONCEITO FINAL:
Dedico este trabalho
Aos meus pais, Ermoge Laffi e
Yolanda Rodrigues Laffi, pelo incentivo,
carinho, companheirismo e
amor incondicional dedicados à mim.
Agradecimentos
Agradeço a Deus por todas as oportunidades, inclusive a de realizar este
sonho.
Ao Prof. Dr. Wilson Polo, por ter “aberto as portas” para mim. Pelo apoio,
confiança e carinho. Por toda a amizade e atenção dispensadas não somente a
mim, mas a todas as pessoas que o cercam. Muito mais que um “professor” ou um
amigo: um ser humano em que eu me espelho.
Ao diretor da FUNORTE, Prof. Dr. José Eduardo dos Santos, sem sua
ajuda e colaboração não seria possível esta conquista na minha trajetória
profissional.
Meu eterno agradecimento ao Prof. Pilon, que sempre esteve ao meu
lado, principalmente, nos momentos mais difíceis da clínica. A sua dedicação, ajuda
e amizade permanecerá na minha memória.
Agradecimento especial à professora e amiga, Teresa Cristina Fabiano,
por toda ajuda, incentivo, carinho e apoio.
Ao meu orientador, Prof. Gabriel Cassiolato, que não mediu esforços para
transmitir seus conhecimentos e experiência.
Ao
Prof.
Dr.
Pierangelo
Angeletti agradecimento
especial pelos
ensinamentos e dedicação.
Meu especial agradecimento à Lice, pela paciência e disposição, pela
ajuda e colaboração com todos os alunos e pacientes.
Aos meus colegas de curso, que muito me ajudaram para que eu
chegasse até o final, pela agradável convivência, pelos bons momentos, por fazerem
da FUNORTE uma “casa”: João, Heloísa, Lieni, Márcio, Anderson, Sérgio, Mariana,
Silvio, Silvana e Karen
Meu super obrigada, ao colega Ari, meu braço direito e esquerdo na
clínica.
Ao colega Rodrigo Ceolin, sempre pronto para ajudar e colaborar.
A todos aqueles que direta e, indiretamente, colaboraram para a
conclusão de meu trabalho.
“Há homens que lutam um dia e são bons,
Há homens que lutam um ano e são melhores,
Há aqueles que lutam muitos anos e são muito bons,
Mas há aqueles que lutam toda a vida, e estes são os
imprescindíveis”
Bertold Brecht
RESUMO
O objetivo do presente estudo foi analisar a literatura atual, a fim de determinar se há
vantagens do uso de um substituto ósseo. A pesquisa bibliográfica foi realizada para
estudos com matriz de osso bovino, Bio-Oss, os quais foram incluídos nesta revisão.
Descrever e relatar sobre um dos biomateriais de preenchimento de origem bovina,
Bio-Oss e saber sobre seu comportamento como material substituto para melhorar
ou aumentar defeitos ósseos, tendo em vista a insuficiência óssea em rebordos
parcial ou totalmente edêntulos, indicando ou não a necessidade de preparo da
região atrofiada, visando aumentar suas dimensões, através de técnicas e
biomateriais de preenchimento para reconstrução da arquitetura óssea alveolar, a
fim de contemplar a necessidade de um arcabouço e sustentação da estrutura óssea
e prover um substituto para o osso autógeno. A análise descritiva indicou que o tipo
de enxerto não parece estar associado com o sucesso do procedimento, suas
complicações, ou a sobrevivência do implante. Duração do período de cicatrização,
colocação do implante simultâneo ou uma abordagem por etapas, a altura da crista
alveolar residual ou perda do enxerto não foi alterada pela falta ou efeito dos
resultados dos materiais utilizados nos procedimentos. A evidência fornece um baixo
nível de apoio para a seleção de osso autógeno ou substituto ósseo. A literatura
atual fornece um baixo nível de evidência na medida em que a tomada de decisão
para o uso de Bio-Oss. Até o momento, estudos estão faltando que se dedicam para
esclarecer a influência do altura óssea residual, a colocação simultânea ou tardia do
implante, sinusite e reabsorção do enxerto na sobrevida dos implantes em
dependência do material de enxerto utilizado. Os aspectos de morbidade local
doador, a transmissão da doença, e os custos também não foram tratados
adequadamente. Portanto, parece que até o momento nenhum aspecto de destaque
pode ser identificado que deve alertar o clínico decidir pelo uso de Bio-Oss,
esclusivamente, pois a superioridade de Bio-Oss em relação a outros materiais de
enxerto pode ser confundida por outros fatores que o material de enxerto.
Palavras-chave: osso autógeno, substituto ósseo, complicação, sobrevida do
implante, levantamento de seio maxilar
ABSTRACT
The aim of the present review was to analyze the current literature in order to
determine whether there are advantages of using bone substitutes The analysis
included and was limited to a literature search was performed focusing on inorganic
matrix bovine bone, Bio-Oss. Describe and report on a grafting biomaterials of bovine
origin, Bio-Oss and learn about their behavior as a substitute material to improve or
enhance bone defects, in view of the failure of bone partially or totally edentulous
ridges, indicating whether or not the need for preparation of the region withered, to
increase its dimensions, through techniques and biomaterials for filling alveolar bone
reconstruction of the architecture, to address the need for a framework and support
the bone structure and provide a substitute for autologous bone.The articles were
included in the review showed he highest level of evidence consisted of prospective
cohort studies. A descriptive analysis of the constructed evidence indicated that the
type of graft did not seem to be associated with the success of the procedure, its
complications, or implant survival. Length of healing period, simultaneous implant
placement or a staged approach or the height of the residual alveolar crest, or graft
loss did not modify the lack of effect of Bio-Oss on the outcomes. The current
literature provides a low level of evidence in that decision making for the use of BioOss. Until now, studies are lacking that are dedicated to clarifying the effect of
residual bone height, the simultaneous or delayed placement of the implant, sinus
and resorption of the graft survival of the implants in dependence of the graft material
used.The documented that there was donor site morbidity present after the harvest,
the assessment of disease transmission and the costs was not a topic of any of the
included articles. The retrieved evidence provides a low level of support for selection
of Bio-Oss as a bone substitute. Clear reasons could not be identified that should
prompt the clinician to prefer Bio-Oss compared with other graft materials
Key-words: autogenous bone, bone substitute, complication, implant survival, sinus
floor augmentation
LISTA DE FIGURAS E GRÁFICOS
p.
Figura1
Análise histomorfométrica.
16
Figura 2
Média de osso recém-formado (%).
18
Figura 3
Histomorfometria de osso novo, medular e ABBM
30
Gráfico 1
Índice de osteócitos e quantidade óssea ABBM e osso
trabecular.
29
LISTA DE TABELAS E QUADROS
p.
Tabela 1-
Porcentagem de osso novo formado e material de enxerto
residual nos diferentes grupos
21
Tabela 2–
Formação de osso vital
22
Tabela 3
Sobrevivência dos implantes
22
Tabela 4 -
Resultados histomorfométricos das biópsias dos seios
aumentados com MCBA (Puros) e ABBM (Bio-Oss)
24
Tabela 5
Valores histomorfométricos para seios enxertados com
ABBM e osso autógeno coletado na abertura da janela lateral
31
Tabela 6
Valores histomorfométricos para seios enxertados com
aloplástico e autógeno
31
Quadro 1
Média das porcentagens dos pacientes, média de osso vital,
tecido conjuntivo e partículas residuais de Bio-Oss
28
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AB – osso autógeno
ABBM - matriz de osso bovino inorgânico, hidroxiapatita bovina
BCP - fosfato de cálcio bifásico sintético
β-TCP - β-fosfato tricálcico
BG - Bioglass
BIC - contato osso-implante
BMP - proteína óssea morfogenética
BV - percentagem de volume ósseo
CTs - estudos clínicos controlados
CS – estudos de relatos casos
DP - desvio padrão
ECRs - estudos clínicos randomizados controlados
FHA - coral natural, hidroxiapatita fluorada
HA – hidroxiapatita
HTR - polimetilmetacrilato
MCBA - osso esponjoso mineralizado Puros
MEV - microscópio eletrônico de varredura
NMT - tecido não mineralizado
PRP - plasma rico em plaquetas
rhBMP-2 - proteína óssea morfogenética recombinante 2
GBR – regeneração óssea guiada
ROI - região de interesse
TC- imagem tomográfica
VB – volume ósseo
vs - versus
LISTA DE ABREVIATURAS, UNIDADE DE MEDIDAS E SÍMBOLOS
Ca+2- íon cálcio
cm – centímetro
0
- grau
mm – milímetro
mm2 - milímetro quadrado
N – unidade de medida de torque
Ncm – unidade de medida de torque
% - porcentagem
™ - marca registrada
˂ - menor
≤ - menor e igual
˃ - maior
≥ - maior e igual
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
14
2 REVISÃO DA LITERATURA
16
2.1 – Estudos com osso bovino Bio-Oss®
16
2.2 – Estudos com Bio-Oss® e Boneceramic®
38
2.3 – Revisões sistemáticas
47
3 DISCUSSÃO
60
4 CONCLUSÕES
71
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
72
14
1 - INTRODUÇÃO
A doença periodontal e a perda dental levam a maxila reduzir sua altura
óssea de maneira progressiva e acentuada. Região com um alto grau de perda
óssea, devido à falta de estímulo e baixa qualidade óssea muito medular, somado
à perda dental, promove uma pneumatização do seio. (Sharan & Madjar 2008) 26
Inúmeros autores classificaram rebordos com insuficiência óssea para
instalação imediata de implantes, de acordo com o tipo e quantidade do osso,
definindo modelos de atrofia que se repetiam nos pacientes Lekholm & Zarb (1985
apud Misch, 2008), 23 esta classificação é interessante para os rebordos edêntulos,
indicando a necessidade ou não, de procedimentos cirúrgicos, para o preparo da
região atrofiada visando aumentar suas dimensões, dando condições favoráveis
para a instalação de implantes e contornos osseogengivais harmônicos, como
também, é importante para definição de cirurgias de um ou dois estágios cirúrgicos
na instalação de implantes, no que diz respeito à estabilidade primária.
A introdução e utilização de osso de costela autógena para
preenchimento do antro onlay para aumento ósseo vertical iniciou-se por volta dos
anos 70, sendo que mais tarde a técnica foi modificada, pela remoção do osso da
crista alveolar e elevação da membrana do seio, realizando o implante após 6
meses. Depois, houve a modificação de tipos de implantes, tendo sua colocação
simultânea à elevação do seio. (Misch, 2008). 23
Em 1980 foi publicado o primeiro estudo descrevendo que a membrana
do seio poderia ser elevada, para a colocação de implantes laminares. (Boyne &
James 1980). 2
O osso autógeno era o material mais usado, a partir de 80, o osso
sintético começa a ser utilizado. Após os anos 90 há um maior interesse pela
técnica devido a algumas mudanças tanto na técnica como nos materiais de
preenchimento. A cicatrização do enxerto do seio e cirurgia de implante tardia é
uma opção é indicada para osso menor que 5 mm. (Traini et al, 2007) 28
15
O
osso
receptor
do
implante
apresenta
componentes
inorgânicos
(hidroxiapatita, outros compostos à base de fosfato de cálcio) e orgânicos. Apesar
do arcabouço fornecido para sustentação da estrutura óssea alveolar, sempre na
ausência do órgão dental ocorre atrofia horizontal e vertical com a diminuição
dessa concentração cortical. E, ainda, potencializada pela ação muscular da
mucosa
oral
no
fisiologismo
da
mastigação
e
fala.
As
próteses
dentomucossuportadas ou somente muco-suportadas também têm efeito deletério,
originando as atrofias nos processos ósseos alveolares da maxila e mandíbula.
Portanto, quando objetiva-se a reconstrução da arquitetura óssea alveolar, faz-se
necessário o conhecimento dos compostos orgânicos e inorgânicos do tecido
ósseo, forças mastigatórias e ações dos vetores forças do local receptor do
implante.
Existe uma variedade enorme de possibilidades que podem ocorrer, de
acordo com as técnicas cirúrgicas na implantodontia, ao se pensar em técnicas e
materiais de recuperação da estrutura óssea deficiente. Na técnica de elevação da
membrana com colocação de material de preenchimento com osso autógeno e
biomateriais de preenchimento e aguardar o tempo de cicatrização na região. Este
tempo está relacionado com a profundidade lateral do seio, proporção de osso
autólogo e volume do enxerto. O tipo de implante será determinado pela
quantidade óssea alcançada e pela prótese planejada. O profissional no momento
da instalação do implante avalia o enxerto, para determinar o tempo de cicatrização
do implante, que varia de 4 a 10 meses (Traini et al., 2007; Cordaro et al, 2008). 5,28
Biomateriais de preenchimento ou de enxertia são substâncias ou
combinações de substâncias farmacológicas, inertes, de origem sintética ou
natural, que são utilizadas para substituir melhorar ou aumentar, parcial ou
integralmente tecidos ou órgãos.
O propósito desta revisão de literatura é descrever e relatar sobre um dos
biomateriais de preenchimento de origem bovina, Bio-Oss e saber sobre seu
comportamento como material substituto para melhorar ou aumentar defeitos
ósseos.
16
2 - REVISTA DA LITERATURA
2.1 – Estudos com osso bovino Bio-Oss®
YILDIRIM et al
32
, em 2000, avaliaram a formação óssea depois do
aumento do seio maxilar utilizando um substituto ósseo bovino Bio-Oss em
combinação com o sangue venoso, como material de enxertia, por meio de análise
histológica e histomorfométrica de biópsias humanas. Isso envolveu um total de 15
procedimentos de elevação do assoalho do seio sendo realizado em 11 pacientes
(média da idade de 49,6 anos), segundo a técnica descrita por Tatum (1986). Após a
fase de cicatrização média de 6,8 meses, brocas trefina foram usadas para levar 22
biópsias ósseas da região aumentada dos seios. Nas osteotomias decorrentes da
amostragem dos ossos e em locais da maxila posterior aumentada foram inseridos
38 implantes Brånemark. Análise histomorfométrica produziu um percentual médio
de osso recém-formado de 14,7% (± 5,0%) e uma proporção de material residual de
substituto ósseo de xenoenxerto de 29,7% (± 7,8%) (figura 1). Algumas superfícies
das partículas de Bio-Oss, 29,1% (± 8,1%), estavam em contato direto com o osso
formado.
Figura 1 – Análise histomorfométrica. Yildirim et al
32
Clin Oral Impl Res 2000: 11: 217–
229.
O grau da osseointegração é determinado pelos processos biológicos na superfície
do implante. Portanto, o grau de sucesso de um aumento do seio maxilar pode ser
mais bem avaliado examinando o estado histológico do osso na superfície do
implante. Assim, a referência para aumento dos seios de sucesso é a máxima
17
osteogênese qualitativamente de osso vivo de alta qualidade para osseointegração
Histologicamente, o osso recém-formado era evidente, parcialmente, as partículas
de apatita e pontes formavam trabéculas entre as partículas individuais de Bio-Oss.
Apesar da ausência de atividade osteoclástica, o crescimento para dentro do osso
indicou reabsorção lenta do material xenoenxerto ósseo. O resultado clínico da taxa
de sobrevivência, antes do carregamento protético, foi de 89,5%.
YILDIRIM et al
33
, em 2001, determinaram através de um estudo histológico e
histomorfométrico em humanos, se a adição de osso autógeno ao ABBM, promove
um local de alta qualidade para colocação de implantes. Para melhorar a altura
vertical, foram realizados 13 levantamentos de assoalho de seio maxilar em um total
de 12 pacientes (9 mulheres, 3 homens) com uma idade média de 51,2 anos
(intervalo de 32 a 65 anos). Diagnóstico pré-operatório com imagens panorâmicas e,
em alguns casos, pesquisas tomográficas, revelaram que todos os pacientes tinham
um residual insuficiente de osso (em média 1.88 mm) na região superior subantral
para colocação de implantes imediatos. Foram criados locais adequados para os
implantes, melhorando a altura do osso vertical através da elevação de 13 seios
maxilares, usando uma mistura de ABBM e osso colhido da mandíbula, da região
retromolar ou da região da tuberosidade. (bilateralmente para 1 paciente e
unilateralmente para os 11 restantes). Depois de 7.1 meses (média) de cicatrização,
36 implantes do sistema Brånemark foram colocados. Durante esta intervenção
cirúrgica, 23 biópsias de osso em forma de cilindro foram tomadas na região superior
aumentada usando broca trefina. Análise histológica do osso das biópsias revelou
que os grânulos de ABBM estava bem integrado ao osso recém- formado; 33,1% (±
12,4 %) e a superfície do material substituto estava em contato direto com osso. O
osso recém-formado foi distinguido do material de substituição com osso bovino.
ABBM apresentou lacunas de osteócitos vazios, caracterizadas por uma falta de
núcleos nos osteócitos. Em contraste, os osteócitos migraram dos processos
protoplásmicos ramificados e penetraram em pequenos canais ósseos, facilmente
reconhecíveis no osso pelas lacunas ósseas niveladas no tecido ósseo natural. Além
disso, os grânulos de ABBM são curtos, espessos e com arestas pronunciadas,
enquanto que o osso lamelar é longo e os limites relativamente pouco definidos. As
amostras foram visualizadas sob luz polarizada, para que ABBM e osso recémformado pudessem ser distintos claramente. Assim, foi possível realçar a diferença
18
entre o osso implantado e o osso recém-formado. Todos os 36 implantes foram
encontrados osseointegrados, resultando em uma taxa de sobrevivência de
implantes de 100%. Mesmo após um tempo de repouso para ABBM de até 9,5
meses em alguns casos, as partículas isoladas de material de substituto de osso
ainda foram claramente identificáveis. Análise histológica revelou que o osso recémformado estava em contato direto com as partículas de ABBM. ABBM não foi só
invaginado em osso recém-formado, mas grânulos individuais também estavam
interligados através da formação da trabécula. O osso foi principalmente constituído
de osso lamelar mais maduro, ocorrendo apenas em casos isolados. Em alguns
cortes, foi possível demonstrar a fixação vascular e ABBM. O osso esponjoso
trabecular de ABBM serviu como um arcabouço no osso recém-formado por
osteocondução. O tecido mole localizado entre o trabecular e ABBM contidos no
tecido conjuntivo, composto de várias formas de fibroblastos, fibras colágenas e
vasos sanguíneos revelou ausência de sinais de inflamação. Numa análise
microscópica não foram encontradas lacunas de reabsorção, nem osteoclastos
ativos. Ao mesmo tempo, crescimento para dentro do osso indicou que ABBM foi
sendo lentamente substituído. A proporção de percentagem média de osso recémformado foi 18.9% ± 6,4%, em que os valores de medição individual variaram de
12.9% a 36.1%. O material poroso ABBM ocupava uma média de 29.6 ± 8,9% da
superfície medida. Com um valor de 51.5 ± 9,3%, a proporção de percentagem
média de tecido mole representava mais da metade da área aumentada. Medições
histomorfométricas estão demonstradas na figura a seguir:
Figura 2 - Média de osso recém-formado (%). Yildirim et al
23–33.
33
. Int J Oral Maxillofac Implants. 2001,16 (1):
No mesmo paciente, foram notadas algumas diferenças consideráveis em relação à
proporção de percentagem de osso nas regiões vizinhas. Apesar do período de
19
espera de meses de 6.0 para 9,5 antes da remoção de biópsias de osso, a duração
do estágio não foi identificada como um fator que afeta a proporção de percentagem.
Crescimento
ósseo
ao
redor
de
ABBM
revelou
diferenças
consideráveis
independentemente da idade dos pacientes ou sexo. Os valores variaram de 9,8%
para 53.2% e resultaram em uma média de granulado de 33,1 ± 12,4%. A duração
do estágio de enxerto com ABBM não pôde ser identificada como um fator que
influencia no crescimento ósseo em torno dele. Integração do substituto de osso
parecia ser mais influenciada pela resposta específica de reparo do paciente
individual. Quando os implantes foram descobertos após a fase de cicatrização,
média de 6 meses, todos os 36 implantes estavam osseointegrados. Em
combinação com osso autógeno, ABBM é osteoindutivo, e sendo osteocondutivo
provou ser um material adequado e de capacidade para aplicação no levantamento
do assoalho do seio.
ZITZMANN et al
34
, em 2001, investigaram a cicatrização de defeitos de
rebordo alveolar aumentado com osso mineral esponjoso bovino. Em seis pacientes
parcialmente desdentados (três homens e três mulheres, com idade média de 49,2
anos (19-75 anos), o aumento ósseo era necessário antes da colocação dos
implantes por causa da grave reabsorção do rebordo alveolar. Foi planejado usar
uma abordagem em fases para estabelecer um local apropriado do implante com
volume ósseo suficiente. Os defeitos, todos localizados na maxila, foram
preenchidos com ABBM e cobertos com membrana de colágeno reabsorvível BioGide. As biópsias foram obtidas a partir dos locais dos defeitos 6 a 7 meses após a
enxertia. As proporções de ABBM, osso lamelar, tecido ósseo e fibras paralelas,
medula óssea e no tecido conjuntivo foram determinadas. As partículas de ABBM
mostraram um arranjo regular de lamelas e lacunas vazias. Sinais de deposição
óssea, tais como costuras osteóides revestidas por uma camada contínua de
osteoblastos, foram identificados em estreito contato com as partículas de ABBM. Os
compartimentos de medula estavam bem vascularizados e compostos de grandes
vasos, mesênquima e adipósitos. Em algumas áreas do andaime de osso primário e
adjacências das partículas implantadas, foi observada remodelação óssea com
reabsorção osteoclástica e lacunas de Howship. A análise histológica revelou que as
partículas de ABBM ocuparam 31% da área total da biópsia. Um contato íntimo entre
tecido ósseo e ABBM foi detectado ao longo de 37% da superfície das partículas.
20
Um tipo comum de osso foi encontrado, com tecido ósseo e fibras paralelas osso,
característicos da atividade de remodelação. Análise histométrica e morfométrica
mostrou sinais de reabsorção do material de enxertia os quais foram observados nos
cortes histológicos, indicando que o material participou do processo de remodelação.
Todos os locais aumentados cicatrizaram sem intercorrências. Nos cortes
histológicos, as partículas de ABBM foram encontradas cercadas por diferentes
quantidades de osso neoformado, tecido osteóide, e medula óssea. Alguns grânulos
de ABBM foram observados no tecido conjuntivo no compartimento exterior das
amostras. O osso neoformado mineralizado consistia de um tipo misto de osso que
incluíam tecidos ósseos com fibras colágenas dispostas aleatoriamente e nas fibras
paralelas. A análise morfométrica revelou que as partículas de ABBM ocuparam em
média 30,5% ± 4,6% da área das seções. O osso regenerado, compreendendo
tecido ósseo e fibras ósseas paralelas, preencheu ± 22,6%. Os autores concluíram
que ABBM pode ser um material muito adequado para aumento localizado de
rebordo em humanos.
DEGIDI et al 6, em 2004, compararam através de um estudo histológico e
histomorfométrico procedimentos de aumento de seio maxilar em seres humanos
utilizando PepGen P-15 associado com ABBM e osso autólogo. Participaram deste
estudo 7 pacientes (3 homens e 4 mulheres; idades entre 48 e 69 anos, média de 58
anos) os quais foram distribuídos em três grupos. Foram utilizadas diferentes
misturas nos 3 grupos: 1, uma mistura de osso autógeno 50% retirado intra oral e
50% ABBM, 2, os materiais utilizados foram 50% de ABBM e 50% PepGen P-15 e 3,
osso autógeno 50 % e 50% PepGen P-15. No momento do implante cirúrgico, osso
foi colhido da parede lateral com uma trefina e os implantes em seguida, foram
inseridos em uma cirurgia de segundo estágio após um período de cicatrização de 6
meses. Não foram detectadas diferenças significativas de percentagem de osso
recém-formado nos diferentes grupos. Estes dados demonstraram que a utilização
de biomateriais como substituto ósseo, sem adição de osso autógeno, poderia ser
uma alternativa em procedimentos de aumento de seio. Histomorfometria revelou
que a percentagem de osso recém-formado, espaço medular e partículas residuais
de enxerto num total de 12 biópsias foram avaliadas. A tabela, a seguir, mostra os
resultados da histomorfometria.
21
Tabela 1- Porcentagem de osso novo formado e material de enxerto residual nos diferentes
grupos
Grupo 1
50% autógeno
Osso novo fo rmado
(%)
Espaço Medular
(%)
Residual de enxerto (%)
38.7 ± 3.2
45.6 ± 5
14.4 ± 2.1
36.7 ± 3.3
39.7 ± 3.4
19.6 ± 2.1
32.2 ± 3.2
38 ± 2.5
28.8 ± 1.1
+ 50% Bio-Oss
Grupo 2
50% Pep-Gen P-15
+ 50% Bio-Oss
Grupo 3
50% autógeno
+ 50% Pep-Gen P-15
Degidi et al Journal of Oral Implantology. 2004 (6): 376- 784.
A maioria das partículas de Pep-Gen P-15, estava presente dentro do material de
enxerto. Entre osso recém-formado e material de enxerto, foi possível encontrar
fibroblastos e células com atividade fagocitária.
HALLMAN & NORDIN
16
em 2004 avaliaram retrospectivamente os
resultados da utilização de uma mistura de ABBM e cola de fibrina como o único
material de enxerto no assoalho do seio maxilar e os resultados dos implantes
colocados mais tarde. Selecionaram 50 pacientes, 71 seios maxilares, os quais
foram aumentados com uma mistura de ABBM e cola de fibrina. Os enxertos
cicatrizados, em média por oito meses antes da colocação do implante. Um total de
218 implantes de titânio sólido tipo parafuso foram colocados e deixados para
cicatrizarem-se por uma média de 10 semanas. (intervalo de 10 dias a 10 meses). O
resultado dos implantes colocados foi avaliado retrospectivamente. Doze implantes
foram perdidos, dando uma sobrevida cumulativa de 94,5% após um tempo médio
de carregamento de 20 meses (variando de 6 a 42 meses). Este estudo mostrou que
o aumento do seio maxilar com uma mistura de ABBM / cola de fibrina e posterior
colocação de implantes e cicatrização foi curto antes do carregamento funcional e
que este conceito pode ser previsível. No entanto, o uso de osso autógeno e
colocação de implantes submersos nos enxertos com tempos de cicatrização já é
uma rotina em muitas clínicas. Este artigo discutiu os elementos em que este
protocolo se baseia. Os resultados a curto prazo a partir deste estudo clínico
retrospectivo indicou que ABBM associado à cola de fibrina pode ser usado como
22
sem material de enxerto ósseo autógeno no seio maxilar pode produzir uma elevada
taxa de sobrevivência para a colocação posterior de implan tes.
WALLACE et al
31
, em 2005, utilizou ABBM com e sem osso autógeno
como material de reposição a fim de comparar os resultados de elevação do
assoalho do seio realizado sem membrana (controle) e com membrana bioabsorvível
(Bio-Gide) ou com uma membrana não absorvível (Gore-Tex), em relação à
formação de osso vital, como também em relação à sobrevivência do implante. Os
procedimentos de elevação do assoalho do seio maxilar foram realizados em 51
pacientes (38 unilateral, 13 bilateral) com a colocação de 135 implantes tardios.
Dados histomorfométricos foram obtidos no momento da colocação do implante, 610 meses após a enxertia. A formação óssea vital foi de 17,6%, 16,9% e 12,1%,
respectivamente, para a Bio-Gide, Gore-Tex, e grupo sem membrana.
Tabela 2 - Formação de osso vital
Tratamento
e-PTFE
Tex)
No. de seios
Proporção (%)
osso vital
Média (%)
osso vital
Medular (%)
Bio-Oss
residual
(%)
(Gore-
21
3-53
16.9
51.2
31.9
Colágeno (BioGide)
37
3-51
17.6
56.0
26.4
Sem membrana
6
1-29
12.1
63.6
24.3
Wallace et al.
31
Int J Dent Periodontics Restorative Dent 2005;25:551-559
Dos 135 implantes colocados foram três fracassos (2 Bio-Gide, um Gore-Tex) houve
diferença significativa entre os grupos quanto à membrana em relação à formação
de osso vital e de sobrevivência do implante.
Tabela 3 - Sobrevivência dos implantes
Tratamento
No.
de
Implantes
colocados
No. de Implantes que
falharam
SOBREVIVÊNCIA (%)
e-PTFE (Gore-Tex)
46
1
97.8
Colágeno (Bio-Gide)
83
2
97.6
Sem membrana
6
0
100.0
Total
135
3
97.8
Wallace et al.
31
Int J Dent Periodontics Restorative Dent 2005;25:551-559
23
FROUM et al 9, em 2006, realizaram um estudo cego, randomizado,
controlado avaliando a histomorfometria óssea vital formada após a enxertia bilateral
com dois diferentes materiais, Puros, um enxerto de osso esponjoso mineralizado
(MCBA) e ABBM, de 26 a 32 semanas após a colocação do enxerto. Treze
pacientes (cinco homens e oito mulheres), de 46 a 75 anos (média de 59 anos) que
necessitavam de aumento de seio bilateral, pois não possuíam osso suficiente para
o procedimento. Cada um desses sujeitos exigia enxerto bilateral subantral do seio,
menos de 5 mm de crista óssea abaixo do assoalho do seio, como determinado por
uma tomografia computadorizada (TC). Após a elevação das paredes laterais da
cavidade, um material foi colocado no seio direito e outro no seio esquerdo, como
determinado pela escolha ao acaso. Vinte e seis a 32 semanas após a enxertia (o
mesmo intervalo de tempo foi utilizado para cada paciente), um núcleo foi retirado da
área
da
parede
lateral
previamente
elevada
e
enviadas
para
análise
histomorfométrica. Núcleos foram obtidos a partir de 22 aumentos sinusal
cicatrizados em 11 pacientes. Oito pacientes de núcleos bilateral, dois pacientes
tiveram núcleos intactos de MCBA, mas insuficiente núcleo de ABBM; outro paciente
teve um núcleo de ABBM intacto, mas um núcleo de MCBA inadequado. O presente
estudo utilizou um protocolo bilateral do seio utilizando a parede lateral (janela ou
osteotomia completa), com uma membrana de barreira colocada em cima da janela.
A diferença no material de enxerto foi a única variável do estudo. No entanto, mesmo
neste modelo, fatores como a diferença no tamanho e morfologia dos seios, o
montante da crista óssea residual, e as diferenças do operador permaneciam como
variáveis potenciais. Conforme estabelecido em estudos anteriores, os núcleos
foram codificados e enviados para um histopatologista com blindagem (cego) quanto
ao material utilizado para enxerto. Relatos de revisão suportam a eficácia da ABBM
por causa de sua oferta ilimitada e segurança, o clínico deve recordar que
xenoenxertos são bons osteocondutores e talvez osteoindutores e, portanto, a taxa
de remodelação óssea é mais lenta que o de um enxerto autógeno. Para alcançar
uma quantidade similar de osso vital como o relatado com enxerto ósseo autógeno,
um tempo mais longo de cicatrização é requerido. Assim, do ponto de vista biológico,
quanto maior o seio, maior o tempo de maturação que é necessário para uma
cavidade enxertada com um xenoenxerto só para atingir um nível similar de osso
vital como um seio enxertado com osso autógeno. Análise histomorfométrica de 10
núcleos de MCBA 35,90% do volume ósseo médio total, das quais uma média de
24
76,90% foi vital, revelou que o conteúdo de osso vital com uma média de 28,25%
(variação de 8% a 51%). e 9 núcleos de ABBM revelou que o conteúdo de osso vital
12,44% (variação de 5% a 24%). Significativamente mais osso foi formado nos locais
com MCBA (n = 8 pacientes). Uma análise semelhante dos nove núcleos extraídos
do ABBM enxertados nos seios revelou uma média de dos quais todos eram vitais.
Os percentuais médios de medular e do tecido conjuntivo foram de 64,10% e
54,56%, respectivamente, nos seios tratados com MCBA e ABBM. O percentual
médio de osso residual não-vital foi de 7,65% nos núcleos MCBA e 33,0% nos
núcleos ABBM, conforme tabela abaixo mostrando os resultados histomorfométricos
de amostras de núcleos colhidos nos seios aumentados com MCBA (Puros) e
ABBM. A porcentagem de osso vital formado é uma indicação do desempenho de
um enxerto ósseo ou enxerto de substituição óssea. Os resultados do presente
estudo histomorfométrico indicam que percentagem média de osso vital de 26 a 32
meses após o aumento dos seios com MCBA (28,25%) superou aquele encontrado
nas cavidades enxertadas com ABBM (12,44%) cerca de 15%. Além disso, em uma
comparação direta de oito casos bilaterais, a percentagem total de osso vital
formado foi significativamente maior nos tratados com MCBA que no seio
contralateral tratado com ABBM. Todo o novo osso que se formou ao redor das
partículas de ABBM mostrou-se 100% de vitalidade. As partículas ABBM não foram
consideradas como "osso". Isto contrasta com a porcentagem de osso vital relatados
em conjunto com as partículas de MCBA, que variou de 29% a 100%.
Tabela 4 - Resultados histomorfométricos das biópsias dos seios aumentados com
MCBA (Puros) e ABBM (Bio-Oss)
Média
amostra
% Volume %Vitalidade %
Osso % medular
% enxerto residual
Total
vital
MCBA
35.90
76.90
28.25
64.10
7.65
ABBM
12.44
100
12.44
54.56
33.00
9
Froum et al. Int J Periodontics Restorative Dent 2006;26:543–551.
Essa discrepância de osso vital relatado com MCBA deriva do fato de que as
partículas de MCBA não-reabsorvidas foram consideradas como osso não-vital,
quando foi calculada a vitalidade total da combinação de partículas MCBA e osso
novo circundante. O complexo MCBA-osso novo, por exemplo, no paciente #3,
consistiu de 38% de volume ósseo total presente (complexo mineralizado). No
entanto, neste complexo de apenas 94% era vital (osso novo), o que equivale a um
total de 36% do novo osso vital (medido nesta área). Embora o número de casos
25
incluídos no presente estudo é pequeno demais para tirar qualquer conclusão geral
quanto à eficácia de um material comparado com os outros, é interessante notar que
em todos os casos bilaterais do osso vital formado usando MCBA ultrapassou o
obtido com ABBM. O destino do MCBA residual (7,65%) e do ABBM (33,0%) é
desconhecido. A presença destas partículas mineralizadas em ambos os materiais
podem prevenir a ocorrência de repneumatização (recidiva), que tem sido relatada
quando 100% de osso autógeno ou de uma mistura 2:1 de osso autógeno e ABBM
que foi usada como material de enxerto. (apud Hatano et al, 2004). Um
acompanhamento dos implantes colocados nos seios enxertados com os dois
materiais utilizados, no presente estudo, foi necessário para determinar se ocorreu a
repneumatização, assim como relatar taxa de sobrevivência. Do ponto de vista
histológico, tanto partículas de ABBM e de MCBA pareciam ser osteocondutoras.
Osteoblastos e osteóides foram vistos em conjunto com a formação de novo osso ao
redor das partículas de ABBM. A maior porcentagem média de osso vital novo foi
vista em todas as partículas de MCBA do que ao redor das partículas ABBM. As
partículas MCBA foram cercadas por maior quantidade de osso novo e osteóide, o
material MCBA deve ser considerado uma alternativa viável para o uso 100% de
osso autógeno ou 100% de ABBM.
LEE et al
18
, em 2006, analisaram o progresso seqüencial de cicatrização,
em dois diferentes intervalos de tempo, após aumento dos seios com ABBM como o
único material de enxertia. Dez pacientes parcialmente desdentados, que variaram
na idade de 40 a 63 anos (média de 51,6 anos), que estavam livres de doenças
sistêmicas e que exigiam aumento do assoalho do seio participaram neste estudo. A
avaliação pré-operatória por ortopantomografias mostrou que todos os participantes
tiveram insuficiente altura residual no rebordo posterior da maxila (em média 2,25
mm) para a colocação simultânea de implantes. O levantamento do assoalho do seio
maxilar foi realizado bilateralmente em um paciente e, unilateralmente em 9 dos
participantes, 30 implantes foram cirurgicamente colocados em 11 seios enxertados
em 10 pacientes, durante esta cirurgia, a biópsia óssea foi obtida utilizando uma
broca trefina com um diâmetro interno de 2 mm e um diâmetro externo de 2,8 mm.
Implantes foram colocados em nos locais criados pela osteotomia As biópsias foram
examinados histológica e histomorfometricamente. O osso que se formou na
sequência do aumento dos seios com ABBM aumentou e amadureceu ao longo do
26
tempo, até 12 meses após a enxertia, entretanto, sem sinais evidentes de
reabsorção de ABBM eram visíveis no período de estudo. As segundas amostras de
biópsias foram obtidas dos locais paralelos ao eixo longitudinal dos implantes, cerca
de 2-3 mm lateral aos implantes. Os defeitos criados pela osteotomia foram
preenchidos com ABBM. Um total de 14 pares de biópsias óssea dos 30 locais de
implante foram obtidas para corte histológico, os quais representavam os cortes
seriados de 6 e 12 meses obtidos extremamente próximos uns dos outros.Osso
neoformado foi evidente em todos os locais aumentados. As amostras consistiam de
tecido ósseo neoformado, partículas de osso bovino remanescentes, tecido
conjuntivo frouxo, e de áreas ocasionalmente com células de gordura. Partículas de
enxerto estavam embebidas em uma mistura de tecido primário e osso lamelar.
Partículas individuais de ABBM foram facilmente identificadas, mesmo nas amostras
de 12 meses, por causa da sua intensidade de coloração e aparência morfológica,
incluindo bordas afiadas e uma aparente falta de reabsorção. Nem lacunas de
reabsorção, nem osteoclastos ativos, foram encontrados nas amostras de 6 e 12
meses. Aos 6 meses, algumas das partículas ABBM estavam rodeadas por tecido
mole, coerentes com a morfologia do tecido ósseo medular, enquanto outras
partículas de ABBM estavam diretamente ligadas ao osso recém- formado. O osso
novo era facilmente distinguido das partículas de ABBM. Quando presente, o osso
era principalmente primário, porém osso lamelar mais maduro também foi
ocasionalmente observado. Nova aposição óssea parecia estar diretamente sobre as
superfícies das partículas de ABBM, e o padrão de osso esponjoso trabecular das
partículas de ABBM parecia estar servindo como um andaime para o crescimento de
novo osso. No entanto, não mostrou evidências espécimes de reabsorção, como os
osteoclastos ou lacunas de reabsorção. O tecido mole entre as trabéculas e o
material de enxerto foi composto de tecido conjuntivo (fibroblastos, fibras colágenas
fibras e vasos sanguíneos). Estes tecidos não mostraram sinais de inflamação. Na
maioria das amostras as partículas individuais de ABBM ainda estavam claramente
identificáveis e dentro do osso maduro. Aos 12 meses, o osso consistiu
principalmente em osso lamelar, que é muito bem organizado. As partículas de
enxerto foram integradas na formação de novo osso, que foi observado através da
interligação partículas em forma trabecular. Em exame microscópico de luz, não
havia sinais evidentes de reabsorção do enxerto partículas. Em relação às medidas
histomorfométricas, porcentagem média de formação de novo osso em 12 meses
27
(26,6% ± 6,5%) foi significativamente maior do que a observada em 6 meses (18,3%
± 5,4%). A proporção de formação de novo osso nas áreas em estudo variou de
12,3% para 31,3% em 6 meses e de 17,9% para 41,9% em 12 meses. Os autores
concluíram que (1) clinicamente, a colocação do implante em ABBM 100% em
procedimentos de aumento dos seios resultou na integração previsível; (2)
histologicamente, aumento ósseo sinusal recém-formado com ABBM tinha
aumentado em volume e amadurecido ao longo do tempo até 12 meses após a
enxertia, e (3), sem sinais evidentes de reabsorção da ABBM eram visíveis durante
os 12 meses do período de estudo.
GALINDO-MORENO et al
12
, em 2007, realizaram um estudo para
verificar o comportamento clínico e histológico de materiais substitutos ósseos em
pacientes que se submeteram ao procedimento de aumento de seio maxilar com
enxerto. Todas as áreas foram tratadas com um composto de enxerto autógeno,
ABBM e plasma rico em plaquetas (PRP). Um total de 263 implantes (171 Astra
Tech e 92 microdent) foi colocado quer simultânea ou tardiamente. Todas as áreas
foram avaliadas clínica e radiograficamente 24 meses após instalação da prótese em
função. Amostras de biópsia foram tomadas nas 16 áreas de posicionamento dos
implantes tardio, no momento da colocação do implante. A taxa de sucesso de foi de
100% para os implantes, depois de 24 meses de carga. Apenas dois implantes
falharam no carregamento, que se traduz num total de 99% implantes com taxa de
sucesso. Não foram detectadas diferenças estatisticamente significantes entre o
posicionamento dos implantes simultâneo e tardio. Processamento de imagem
revelou 34% ± 6.34 osso vital, 49.6% ± 6.04 de tecido conjuntivo e 16.4% ± 3.23 de
partículas residuais de ABBM. No entanto, a análise histomorfométrica mostrou que
o osso bovino foi incorporado no novo osso formado. Os resultados mostraram que
um enxerto composto de osso autógeno supracortical, osso bovino e mistura com
PRP podem ser usados com êxito para aumento de seio. O PRP pode ser usado
com êxito para aumento de seio. Para análise histológica foram colhidas amostras
das biópsias com uma trefina de 3 mm, foram obtidas 16 amostras nos locais dos
implantes que foram enxertados para colocação tardia. Análise histomorfométrica
revelou que o osso de bovino foi incorporado em osso n ovo formado revelado pela
matriz osteóide. Além disso, a maior parte das partículas de ABBM manteve-se vital
e inalterada, exceto para algumas áreas na superfície que foram parcialmente
28
reabsovidas. A maioria das amostras revelou cristais de osso bovino entre o tecido
conjuntivo e a medula foi essencialmente fibrosa com variável vascularidade.
Quadro 1 - Média das porcentagens dos pacientes, média de osso vital, tecido
conjuntivo e partículas residuais de Bio-Oss
Bio-Oss Remanescente
Osso Vital
Média ± DP
16.4 ±3.23
34 ±6.34
12
Galindo-Moreno et al. Clin. Oral. Impl. Res. 2007; 18:376–382.
TRAINI et al
Tecido Conjuntivo
49.6 ± 6.04
28
, em 2007, fizeram um estudo sobre a reabsorção e a
formação dos cristais de partículas de osso bovino anorgânico incorporadas à
formação óssea e sua interferência na superfície do implante, em comparação com
osso autógeno. Paciente, sexo masculino, 52 anos de idade, edêntulo unilateral,
região superior de pré-molares e molares, consentiu o procedimento, o qual for
realizado em janeiro de 1996, situação óssea na região subantral 4, com 3mm de
osso remanescente, paciente não fumante. Foi realizada a abertura cirúrgica e osso
anorgânico bovino foi misturado ao sangue venenoso e acondicionado na cavidade
do seio. Após 6 meses, 2 implantes foram fixados e 4 meses após instaladas as
próteses fixas, um acompanhamento anual foi realizado, não foi observada nenhuma
reação periimplantar ou mobilidade. Após 9 anos, o abutment do implante distal
fraturou e foi removido e substituído. Simultaneamente, foi realizada a remoção
óssea com trefina de 3,5 mm e esta amostra óssea foi acondicionada na forma
padrão para análise. A histomorfometria foi realizada para avaliar o percentual de
osso, partículas residuais de enxerto e espaço medular. O índice de osteócitos foi
avaliado no osso em volta das partículas de ABBM e comparados com o índice de
osteócitos no osso da crista (parte da biópsia contendo a crista) que foi formado por
3mm de tecido não-enxertado. Na ampliação menor, foi possível ver que o osso foi
formado em contato direto com as partículas de ABBM, e parecia ser, na maioria dos
casos, totalmente incorporado ao osso, além disso, foi possível observar várias
microfraturas no interior das partículas do biomaterial (Figura A). O osso foi visto
formando pontes entre as trabéculas ósseas e as partículas de ABBM, bem como
entre algumas partículas de ABBM. Osteoblastos que estavam no processo de
deposição da matriz óssea foram observados em torno de algumas partículas. Em
outros campos, foi possível ver grandes e raras células multinucleadas, que
29
reabsorveram as partículas de ABBM. Foi observado na interface osso-biomaterial
ausência de lacunas ou tecido conjuntivo fibroso. Nenhum infiltrado inflamatório
agudo ou crônico estava presente. O número de osteócitos medidos no osso
circundante às partículas de enxerto e no osso interdistante das partículas pareciam
ser significativamente diferentes, no gráfico a seguir.
Grafico 1 - Índice de osteócitos e quantidade óssea ABBM e osso trabecular. Traini et al
28
. J
Periodontol. 2007; 78:955-961.
Os achados histológicos da quantidade de osso e da qualidade de osso ao redor das
partículas ABBM, especialmente a orientação das fibras colágenas dentro da matriz
óssea mineralizada. Em muitas áreas, as fibras de colágeno apareceram orientadas
de forma aleatória, como uma matriz óssea primária. Com o uso de sinais de
elétrons secundários, apenas o residual das partículas implantadas eram visíveis. A
utilização dos elétrons retroespalhados revelou a presença de osso novo formado
ao redor das partículas do biomaterial. Em maior ampliação, com máxima tensão de
aceleração do feixe de elétrons, vários osteócitos foram reconhecidos imersos no
novo osso formado. O elevado número de osteócitos gordo pode sugerir uma maior
taxa de formação de osso. Imagens pseudocoloridas obtidas utilizando elétrons
retroespalhados foram utilizadas para avaliar e medir os espaços medulares, a
formação de novo osso, e as partículas residuais de enxerto. Comparando os dados
histomorfométricos depois de 12 meses e depois de 9 anos (dados na figura abaixo),
osso recém-formado aumentou para 18,45%, espaços medulares diminuiu para
7,44%, e as partículas residuais de ABBM diminuiu para 11,01
30
Figura 3 – Histomorfometria de osso novo, medular e ABBM. * = John & Wenz; † = Valentini et
28
al; ‡ = Scarano et al. Traini et al . J Periodontol. 2007; 78:955-961.
Foi positiva a correlação da formação de osso novo com o tempo, ou seja, houve um
aumento na formação óssea que parecia ser expressa mais significativamente após
nove anos, comparado com os resultados do período de 3 a 8 meses e 1 e 4 anos.
Espaços medulares mostraram uma diminuição ao longo do tempo, porém não foi
significativo. O mais interessante dos dados referem-se às partículas residuais de
ABBM, que mostrou uma correlação muito pequena com o tempo. Portanto, a ABBM
parecia ser um material lentamente bioabsorvível. Este fato pode estar relacionado à
inibição da atividade osteoclástica no microambiente ao redor das partículas do
biomaterial pela alta concentração de íons Ca+2 nesta área. O aumento em
osteócitos no osso ao redor das partículas de biomaterial pode ser considerada uma
“estratégia do osso'' para superar a ausência da função no interior das partículas do
biomaterial e fazer uma contribuição para o fortalecimento do biomaterial substituto
de osso. Além disso, a presença de numerosas microfraturas, apenas no interior das
partículas do biomaterial, em todos os setores investigados apoiou a idéia de uma
resistência à fadiga limitada das partículas de biomaterial. Após 9 anos, achados
histológicos mostraram um tecido que foi composto principalmente de partículas
enxertadas em estreita relação com o osso recém-formado, que tinham diferentes
níveis de maturação e numerosos osteócitos. As partículas residuais de biomaterial
foram cercadas e ligadas pelo osso. ABBM apresentou um elevado nível de
osteocondutividade e comportamento biomiméticos a longo.
GALINDO-MORENO
et
al
13
,
em
2008
compararam,
clínica
e
histologicamente, o composto de dois diferentes tipos de materiais de enxerto para
31
aumento de cavidade sinusal. Cinco pacientes, precisando um aumento bilateral da
cavidade sinusal para permitir a colocação do implante, foram recrutados para este
estudo. As cavidades direitas foram enxertadas com o osso cortical (coletado na
abertura do seio) com ABBM, enquanto que as cavidades do lado esquerdo foram
preenchidas com o osso autógeno mais BG. As biópsias foram feitas 6 meses
depois quando do 2o estágio cirúrgico da inserção do implante. Um período de
espera de 6 meses adicionais foi concedido para cicatrização, antes da restauração
protética e do carregamento funcional. O nível periimplantar do osso foi avaliado 12
meses após o carregamento. Uma análise histomorfométrica comparativa foi
conduzida e uma análise estatística foi executada. Como resultado todos os
implantes em ambos os grupos eram funcionais após um período de um
carregamento de 12 meses. Nenhuma perda óssea foi observada radiográfica ou
clinicamente. A análise histológica revelou que ambos os enxertos tiveram uma
biocompatibilidade elevada. No grupo de enxerto bovino, a absorção xenógena foi
mínima. Ao contrário as amostras do grupo BG apresentaram uma taxa de absorção
elevada com algumas partículas residuais encaixadas no osso normal novo
Tabela 5 - Valores histomorfométricos para seios enxertados com ABBM e osso autógeno
coletado na abertura da janela lateral
ABBM
Partículas remanescentes (%)
DP médio
17.28 ±1.32
Galindo-Moreno et al.
13
Osso vital (%)
Tecido conjuntivo
31.02 ±7.33
51.68 ±7.21
Clin. Oral Impl. Res. 2008; 19:755–759.
Os autores defenderam uma abordagem cirúrgica em que é obtido osso
supracortical da parede lateral da cavidade seio via coletor, combinada com um
xenógeno.
Tabela 6- Valores histomorfométricos para seios enxertados com aloplástico e autógeno
Bioglass
Partículas remanescentes (%)
Média ± DP
Galindo-Moreno et al.
14.15± 6.8
13
Osso vital (%)
Tecido conjuntivo (%)
33.08 ±8.18
53.35 ±4.24
Clin. Oral Impl. Res. 2008; 19:755–759.
Esta abordagem não só permite que o clínico possa recolher osso autógeno para ser
usado como parte do material enxerto, como também elimina a necessidade de um
segundo sitio cirúrgico para a colheita de osso autógeno. Percentagem de VB é um
parâmetro importante a avaliar esses tipos de estudos. Uma média de 31–33% foi
32
encontrada no nosso exemplo, uma média de 23% de osso trabecular foi
identificada. Isso também poderia explicar a taxas de sucesso mais elevadas dos
implantes inseridos em áreas enxertadas em comparação com aquelas colocadas
em osso na região posterior do maxilar. O material sintético aloplástico BG usado
neste estudo consiste principalmente de uma mistura dos dois tipos diferentes de
cristais de fosfosilicato de cálcio. Este material é osteocondutivo e tem uma taxa de
absorção elevada. Este material demonstrou acelerar a atividade osteogênica e
expressão precoce de fosfatase alcalina in vitro. Além disso, porque é naturalmente
reabsorvida, uma versão posterior dos íons fosfato de cálcio poderia estimular a
diferenciação dos osteoblastos. Embora os dados do nosso estudo falhassem para
mostrar qualquer diferença significativa estatística entre ABBM e BG para os
parâmetros de avaliação, o aumento da cavidade usando uma combinação de osso
autógeno mais o ABBM ou a BG é uma técnica previsível. Análise histomorfométrica
no momento da coleta de biópsias de núcleo de osso, uma densidade óssea de D2
foi ao grupo ABBM, enquanto foi detectada uma qualidade de osso D3–D4 nas
áreas tratadas com BG. Exame histológico revelou que ABBM teve um maior grau
de maturação em comparação com BG. No entanto, parecia que as partículas ABBM
foram inalteradas na sua grande maioria, sem sinais da reforma. Osso autógeno e
suas partículas apresentaram-se nas amostras recolhidas indistinguíveis na maioria
do osso recém- formado ou nativo e, não podem ser facilmente separados, tendo em
vista que ambos os componentes são da mesma origem. A morfologia celular e
distribuição em torno de VB e de partículas de ossos bovino indica a reforma que o
osso está sofrendo em conformidade com o volume ideal ósseo. Não há presença
de inflamação infiltrada que poderia ser observada em qualquer das amostras,
partículas residuais de ABBM distribuídas irregularmente. Apesar das partículas BG
serem muito menores, sua distribuição no enxerto composto foi menos homogênea
daquelas encontradas no grupo ABBM. Não foi observado infiltrado inflamatório.
Nenhuma diferença estatística significativa foi encontrada entre os dois grupos. Uma
média de 31–33% foi encontrada no nosso exemplo. Isto está em conformidade com
os resultados com a média de 23% de osso trabecular identificada. Isto poderia
também explicar a taxas de sucesso mais elevada dos implantes inseridos em seios
enxertados em comparação com os colocados na crista óssea de maxila posterior. O
material aloplástico sintético BG usado neste estudo, em primeiro lugar, consiste em
33
uma mistura de dois tipos diferentes de cristais de fosfosilicato de cálcio. Este
material é osteocondutivo e tem uma taxa de absorção elevada.
LEE et al
19
em 2008, selecionaram 41 pacientes destes 27 mulheres e 14
homens com idade media de 59 anos (33 a 83 anos) foram efetuados 52 aumentos
de seio maxilar. Três tipos de enxertos foram utilizados neste estudo e combinados
com cerca de 50% osso autógeno. Para seio unilateral osso foi colhido proveniente
da região posterior da mandíbula, raspas de osso composto de 50:50 de um dos
seguintes: alógenos, osso mineralizado; um coral natural, FHA; e ABBM. Implantes
multi-rosqueados, hexágono interno, implantes cilíndricos e cônicos, com superfícies
de hidroxiapatita foram cirurgicamente colocados nos enxertos de seio maxilar. Uma
vez a membrana elevada, o material de enxerto foi misturado com PRP e, em
seguida,
cuidadosamente
preenchido
o
seio.
Resultados
histológicos
e
histormorfométricos selecionados aleatoriamente de dez amostras. Diferenciais de
todos os histológicos das amostras mostraram nova síntese de formação óssea.
Exame histológico de todas as amostras de enxerto revelou áreas de formação de
osso novo vital, espaços medulares, tecidos fibrosos, e formação de osteóide. Em
algumas amostras, o osso maduro também foi observado. Partículas residuais de
ABBM e FHA e ausência de residual do osso autógeno. Os seios enxertados com
50% de autógeno e 50% de FHA natural revelaram um padrão de boa formação
óssea, compreendendo tecido osso e osteóide. Foi observado osso recém-formado
crescendo e em formação. Em outras áreas, crescimento ósseo foi observado,
crescendo sobre a formação de biomaterial substituto de enxerto. Análise
histomorfométrica revelou que 41% do núcleo da amostra era osso, 100% vital.
Enxerto residual de FHA constituído por 9% do núcleo. Avaliação histológica dos
vários enxertos das amostras que consistiam em 50 % osso autógeno e 50 % de
enxerto mineralizado alogênico material revelou anastomose segmentos de tecido
ósseo em estreita autenticação para o substituto de partículas de enxerto.
Observação adicional demonstrou que a maior parte do ósseo tecido foi imatura,
com um padrão de tecido ósseo calcificado. As partículas mineralizadas alógenas
foram bem integradas nos núcleos das amostras. Alto potencial, do ponto de vista
histológico, mostrou muito osso recém-formado delicado que tinha formado na
superfície das partículas de enxerto. Além disso, osteóides densos foram
observados com frequência conectado às partículas de enxerto. Em um modelo de
34
núcleo obtido na pós-enxertia de 16 semanas, demonstrou de histomorfometria que
o núcleo ascendeu a 41% do osso, 92% dos quais era vital formação de osso novo.
Em outro modelo obtido há 22 semanas, pós-enxerto, 59% do enxerto era osso e
98% formação de osso novo vital. Os 2% que foi mineralizado aloenxerto foi
extremamente bem integrada e foi difícil diferenciar novo osso em formação, de osso
xenógeno e autógeno. Avaliação histológica de uma amostra de núcleo em
formação revelada a 24 semanas de osso vital lamelar maduro e algumas áreas de
tecido ósseo imaturo. Esta reparação óssea entre partículas de xenoenxerto
revelaram provas de que houve reabsorção. Espaços medulares foram quase
sempre preenchidos com vascularização de tecido conjuntivo. Sistema haversiano
do material de enxerto revelou provas de formação de osso novo. Na amostra de 24
semanas, o histomorfométrico revelou nova formação óssea de 30%, 100%,
determinada a ser vital, com 6% xenoenxerto de material residual.
KIM et al
17
, em 2009 avaliaram clinicamente a reabsorção óssea do seio
maxilar e a perda óssea marginal do implante, após enxerto ósseo e posicionamento
de implantes, as complicações, sobrevida, as taxas de sucesso, a reabsorção da
crista óssea alveolar ao redor dos implantes, e a reabsorção do volume do osso
maxilar. Os 28 pacientes selecionados foram divididos em dois grupos para receber
enxerto ósseo pelo acesso lateral do seio maxilar e colocação de enxerto e / ou
xenoenxerto, e posterior colocação dos implantes
 No grupo I, um total de 49 implantes foi colocado em 23 seios maxilar áreas
de 16 pacientes com ABBM e uma quantidade mínima de osso autógeno.
 No grupo II, 24 implantes foram colocados em 13 áreas da cavidade maxilar
de 12 pacientes com enxerto ósseo utilizando uma quantidade mínima de ósseo
autógeno e quantidades iguais de enxerto (Regenaform) e ABBM
Com base na radiografia panorâmica obtida imediatamente após a cirurgia, o
comprimento do osso alveolar foi medido a partir do topo de cada implante colocado
na parte superior do enxerto ósseo do seio maxilar. O volume aumentado foi então
avaliado através da medição do comprimento do enxerto na radiografia. Após um
ano de implantação, radiografias panorâmicas foram realizadas para medir o volume
de reabsorção do material de enxertia. Para medir as mudanças no osso marginal ao
redor dos implantes, o volume de reabsorção óssea foi medido comparando
radiografias realizadas imediatamente após a cirurgia na radiografia periapical
35
obtidas um ano após tratamento protético. Com base no comprimento dos implantes
colocados, o volume de reabsorção do osso alveolar da crista e o volume médio
mesial e distal da reabsorção do osso alveolar da crista foram medidos a partir das
radiografias periapicais. Grupo I, a altura média do osso alveolar remanescente foi
de 4,9 mm antes da cirurgia, 19,0 mm imediatamente após a cirurgia, e 17,2 mm 1
ano após a cirurgia. Grupo II, a altura média do osso alveolar remanescente foi 4,0
mm antes da cirurgia, 19,2 mm, imediatamente após a cirurgia, e 17,8 mm após 1
ano da a cirurgia. A reabsorção média foi de 1,8 mm e 1,4 mm para grupos 1 e 2,
respectivamente, sem diferença na significância estatística entre os grupos. No
entanto, um ano depois cirurgia, 3 implantes tiveram seus ápices expostos a partir
do seio maxilar em dois pacientes. No grupo I, a média de reabsorção óssea
marginal em um ano e 20,8 meses após a prótese em função foi observada de 0,6
mm e 0,7 mm, respectivamente. A taxa de sucesso de 93,9% foi observado para
grupo I, com 3 implantes mostrando a reabsorção óssea ˂ 1.5 mm dentro de 1 ano
de carga. No grupo II, a média da reabsorção do osso marginal em 1 ano e 19,7
meses após a prótese em função foi de 0,7 mm e 1,0 mm, respectivamente.Não
houve diferença estatística no osso remanescente antes da cirurgia e do volume de
osso remanescente imediatamente após a cirurgia e um ano após a cirurgia
observada entre os dois grupos. A perda óssea marginal média um ano após o
carregamento protético e depois 20,8 meses de acompanhamento foi de 0,6 mm e
0,7 mm, respectivamente, no grupo I. Uma taxa de sucesso de 83,3% foi observada
para o grupo II, com 4 implantes mostrando a reabsorção óssea ˂ 1.5 mm dentro de
1 ano de carga. Falhas na osseointegração precoce de 3 implantes em 3 pacientes
(grupo I: um paciente, um implante, grupo II, duas pacientes, 2 implantes) foram
observados, e as revisões foram feitas para esses três locais de implante, seguido
por tratamento protético completo. O enxerto ósseo sinusal reabsorve de forma
contínua durante os primeiros três anos de enxertia, com a estabilização da
reabsorção do enxerto após 3 anos, a enxertia com uma mistura de matriz de osso
desmineralizado para enxerto ósseo do seio maxilar não tem mérito significativo a
curto prazo sobre a consolidação óssea e estabilidade dos implantes em relação ao
osso bovino inorgânico sozinho.
GALINDO-MORENO
et
al
14
,
em
2010,
realizaram
um
estudo
multicêntrico, prospectivo, ensaio clínico controlado, 45 pacientes (28 do sexo
36
masculino e 17 do feminino) com necessidade de um procedimento de enxerto
bilateral do seio para permitir a substituição de dentes ausentes no maxilar posterior
com implantes. Os autores analisaram amostras obtidas seis meses após a enxertia
do seio com enxerto composto consistindo de ABBM, osso autólogo (AB), e
compararam estas amostras com biópsias do osso maxilar intacto. Noventa
levantamentos de seios maxilares foram realizados para a colocação do implante
tardio (N=90) em 45 pacientes consecutivos (grupo de teste). Um total de 90
implantes representou o grupo conforme segue: 52 Microdents e 38 Astra Tech, com
intervalo de 13-16 mm do comprimento e 4,2-5mm de largura. Núcleos ósseos foram
colhidos seis meses após a enxertia para estudo histomorfométrico e ultraestrutural.
Biópsias controle de osso intacto foram retiradas da maxila posterior de 10 pacientes
(controle). Alterações radiográficas foram avaliadas até 24 meses após o
carregamento do implante. O achado mais importante quanto às alterações
radiográficas da reabsorção óssea foi mais observado em pacientes cuja biópsia
mostrou uma proporção menor de partículas ABBM (˂ 30% ABBM: ABBM 0,42 ±
0,13 mm vs ≥30%: 0,21 ± 0.1mm) e uma proporção maior de tecido não
mineralizado (NMT) (˂ 40% NMT: 0,22 ± 0,11 mm contra ≥ 40% NMT: 0,39 ± 0,14
mm). A análise radiográfica revelou que quanto maior for a proporção de ABBM
remanescente, menor será o total da reabsorção vertical do enxerto. Atividades
significativas de remodelação óssea foram observadas no seio maxilar quando
comparado com amostras de osso novo. A diferença estatisticamente significativa foi
observada no número de linhas de osteóide entre os dois grupos, com valores mais
elevados no teste (15,1 ± 11,48% vs 2,5 ± 2,2%). Estudo ultraestrutural mostrou que
o osso trabecular vital estava em íntimo contato com as partículas ABBM. Análise da
biópsia (figura abaixo) revelou a presença de tecido mineralizado, incluindo
principalmente trabéculas ósseas e medula óssea. Osso primário e lamelar do osso
trabecular, com a presença de partículas ABBM, foi observada nas amostras obtidas
de pacientes que se submeteram ao aumento da cavidade, após 6 meses de
cicatrização.Neste momento, biópsias de elevação do assoalho do seio mostraram o
osso trabecular em uma ampla gama de proporção (de 29,5% para 75%), com
aspecto normal da medula óssea e as partículas em ABBM e entre o osso
trabecular, com uma aparência de mosaico, especialmente na porção apical da
amostra. Os valores médios totais de análise de imagem depois de revelada uma
proporção de 46,1 ± 16,6% de osso vital, 42,3 ± 15,1% de tecido não-mineralizado, e
37
37 ± 25,1% das partículas remanescentes de ABBM. Atividades significativas de
remodelação óssea foram observadas no seio, em comparação com as amostras de
osso novo. Por exemplo, uma diferença estatisticamente significativa no número de
linhas de osteóide observada entre os dois grupos, com valores maiores no grupo
teste (15,1 ± 11,48% vs 2,5% ± 2.2). Os valores médios depois da análise
morfométrica mostraram um predomínio de medula óssea com adipócitos (51,2 ±
8,1%), enquanto o tecido mineralizado foi encontrado em um menor número (45,7 ±
7,9%), mas com uma proporção semelhante. Nenhum infiltrado de células
inflamatórias, aguda ou crônica ou reações de corpo estranho foi observado em toda
a amostra, a não ser uma tendência dos osteoclastos mostrar uma atividade em
torno das partículas de ABBM. O estudo ultraestrutural mostrou que o osso
trabecular vital estava em íntimo contato com partículas ABBM. Além disso, as linhas
de cimento entre osso vital e ABBM foram observados (figura a abaixo), e também
observado em microscópio. O tecido não-mineralizado parecia estar diretamente
correlacionado com o número de osteoblastos por mm 2. Na verdade, análise dos
dados estratificados das amostras em função da proporção de tecido nãomineralizado mostrou que houve diferença significativa de osteoblastos/mm 2 quando
a proporção da interposição dos tecidos moles foi superior a 40% (≥ média de 40% ±
344,9 ± 284 vs ˂ 40 % 88,7± 59), mas o número de linhas de osteóide não foi
significativa (21,25 ± 8,64 vs 12,42 ± 11,68). No entanto, a proporção de partículas
remanescentes de ABBM parecia ser importante para a formação de osteóide, tendo
em vista que um aumento significativo nas linhas de osteóide foi observado quando
a proporção de ABBM foi superior a 30% (19,32 ± 9,01 vs 12,69 ± 12,22). Os valores
de média total, após a análise dos núcleos de teste revelou uma proporção de 46.08
± 16,6% de osso vital, 42,27 ± 15,1% de tecido conjuntivo não-mineralizado, e 37.02
± 25,1% de partículas remanescentes de ABBM. Os autores concluíram que o
enxerto sinusal constitui um excelente modelo para o estudo dos padrões de
formação de novo osso e consolidação do enxerto, quando uma combinação de
diferentes substitutos ósseos é aplicada. A combinação de ABBM produz resultados
altamente satisfatórios tanto do ponto de vista clínico, quanto do histológico. No
entanto, muitas questões permanecem sem resposta, por exemplo, porque o atual
tecido não mineralizado em nossas amostras determina a celularidade do osso
recém-formado e vital como a quantidade de ABBM impede a reabsorção.
38
2.2 – Estudos com osso bovino Bio-Oss® e Boneceramic
CORDARO
et
al
5
,
em
2008,
compararam
os
parâmetros
histomorfométricos e aparência histológica das biópsias coletadas da cavidade
sinusal após levantamento de seio maxilar com ABBM e o fosfato de cálcio bifásico
Straumann BoneCeramic (BCP; Straumann BoneCeramic): pelos resultados
histomorfométricos de um estudo clínico controle multicêntrico randomizado. O
xenoenxerto ABBM foi escolhido como material controle porque está muito bem
documentado em procedimentos de levantamento de seio maxilar. Foram feitos
levantamento de seio maxilar com ABBM e o novo fosfato de cálcio bifásico BCP em
48 seios maxilares foram tratados em 37 pacientes. A largura do rebordo residual foi
≥ 6 mm e altura foi de ≥3 mm e ≤8 mm. Foi feito levantamento lateral de seio no
grupo controle; 23 seios com ABBM; e grupo teste, 25 seios com BCP; os locais
foram randomizados para grupo controle e grupo teste. Depois de 180–240 dias de
cicatrização os implantes foram colocados e as biópsias foram coletadas para
análise histomorfométrica e histológica. Os parâmetros usados foram: (a) área de
osso novo, tecido mole e material de enxerto substituto na região enxertada, (b) área
de osso e componentes teciduais e rebordo alveolar residual, (c) a porcentagem de
superfície de contato entre o material de enxerto substituto e osso novo. Biópsias
foram mensuradas com 56% para o grupo teste e de 81.8% para o local controle. A
histologia mostrou restrito contato entre o novo osso e as partículas de enxerto para
ambos os grupos, com nenhuma diferença significante na quantidade de osso
mineralizado (21.6±10.0% para BCP vs. 19.8±7.9% para ABBM; na porção da
biópsia tratada nos locais teste e controle. O contato entre osso e enxerto foi
considerado significantemente maior para ABBM (48.2 ± 12.9% vs. 34.0 ± 14.0%
para BCP). Significantemente menor porcentagem remanescente de material
substituto enxertado foi encontrada no grupo BCP (26.6±5.2% vs. 37.7±8.5% para
ABBM) com mais componentes de tecido mole (46.4±7.7% vs. 40.4±7.3% para
ABBM). No entanto a quantidade de componentes de tecido mole para ambos os
grupos que foram encontrados não foi maior do que o rebordo residual alveolar.
Ambos ABBM e BCP produziram quantidades iguais de osso novo formado, com
aparência histológica parecida, indicando que ambos os materiais são adaptáveis
39
para levantamento de seio para a instalação de implantes dentais. A relevância do
potencial clínico de mais componentes de tecido mole e diferente reabsorção
características de BCP necessitam de maiores pesquisas. O BCP tem sido
amplamente
utilizado
como
substituto
ósseo
na
ortopedia
e
cirurgia
bucomaxilofacial. Tem sido demonstrado se seguro, efetivo e biocompatível como
um arcabouço para a formação de osso novo. BCP (tamanho de partícula de 500 –
1000 µm) é um substituto ósseo totalmente sintético de grau de pureza medicinal na
forma da partícula composta de fosfato de cálcio bifásico consistindo de 60% de
hidroxiapatita (HA), e 40% da forma de beta-fosfato tricálcico (β-TCP). O espaço
obtido pela elevação da parede mucosa foi enxertada com a forma sintética de BCP
no grupo teste ou com ABBM granular 0.25–1 µm de diâmetro no grupo controle. O
local reconstruído foi recoberto com duas camadas de membrana de colágeno (BioGide®). O envelope de randomização foi aberto e o paciente pode ser posicionado
ou no grupo teste ou no grupo controle somente após a completa elevação da
membrana sinusal, cada seio foi independentemente randomizado para o grupo
teste ou grupo controle. Depois de 180–240 dias de cicatrização do local dos
implantes foram preparados o segundo estágio com uma broca trefina de 3.5mm de
diâmetro para obtenção das biópsias ósseas no mesmo momento e nos mesmos
locais da colocação dos implantes. O local mais distal da implantação em cada local
foi escolhido para a análise da amostra, não sendo esta escolha possível, foi então
utilizado o local mais distal seguinte. Atenção devida foi dada para se captar
biópsias ósseas dentro da broca de trefina. As medidas histomorfométricas foram
executadas para calcular as porcentagens (isto é, das áreas fracionadas) de osso
mineralizado, material de enxerto residual e componentes de tecido mole (isto é,
tecido conjuntivo e/ou medula óssea). Além disso, foi avaliado o novo osso em
contato com substituto enxertado (contato osso-implante, BIC). Estas medidas foram
realizadas na região do osso novo que se formou ao redor das partículas ósseas
substitutas. Assim, as medidas começavam no osso residual pré-existente ou osso
residual (isto é na base formadora de assoalho de seio) e terminavam aonde a
biópsia parava durante o procedimento de coleta. O delineamento da região de
interesse (ROI 1) foi feita depois de um estudo criterioso de aparência microscópica
da biópsia toda. Devido ao comprimento da ROI 1 ter variado consideravelmente
entre as biópsias, uma segunda medida foi feita para excluir esta variação como um
fator determinante. Assim, uma área tecidual para cada biópsia foi determinada na
40
segunda região de interesse (ROI 2) que estava exatamente a 1mm de distância do
osso pré-existente do rebordo formador assoalho do seio. As medidas de osso
mineralizado e de componentes de tecido mole foram também executadas na porção
de osso residual de cada histologia analisada. Todas as medidas foram
determinadas pelos pontos contados diretamente no microscópio ótico, a
porcentagem de contato direto entre o osso novo formado e a superfície óssea
substituta (BIC) na região confinada de 1 mm (ROI 2) foi determinada pela contagem
da intersecção descrita acima. Biópsias foram mensuradas com 56% para o grupo
teste e de 81.8% para o local controle. A histologia mostrou restrito contato entre o
novo osso e as partículas de enxerto para ambos os grupos, com nenhuma
diferença significante na quantidade de osso mineralizado (21.6±10.0% para BCP
vs. 19.8±7.9% para ABBM) na porção da biópsia tratada nos locais teste e controle.
O contato entre osso e enxerto foi considerado significantemente maior para ABBM
(48.2 ± 12.9% vs. 34.0±14.0% para BCP). Significantemente menor porcentagem
remanescente de material substituto enxertado foi encontrada no grupo BCP
(26.6±5.2% vs 37.7±8.5% para ABBM, com mais componentes de tecido mole
(46.4±7.7% vs 40.4±7.3% para ABBM). Foram tratados de acordo com o protocolo
48 seios de 37 pacientes, 25 foram incluídos no grupo teste BCP e 23 no grupo
controle ABBM (54 no grupo BCP e 55 no grupo ABBM). O tempo médio de
cicatrização no grupo BCP foi de 208 dias (média de 159-257 dias) e no grupo
ABBM foi de 207 dias (média de 175-240 dias). O osso do rebordo residual foi
medido pela tomografia computadorizada antes do tratamento. A largura media de
osso foi de 7.6±2.2 mm no grupo BCP e 7.6±1.7 mm no grupo ABBM. A altura média
foi de 5.1±1.1 e 4.9±0.8 mm nos grupos BCP e ABBM, respectivamente. Nenhuma
diferença estatisticamente significante estava presente entre os dois grupos.
Biópsias disponíveis: medidas das amostras foram disponibilizadas de 14 dos 25
seios do grupo teste (56% dos locais) e em 18 dos 23 seios do grupo controle
(81.8% dos locais). Algumas biópsias não estavam disponíveis devido à destruição
das biópsias durante ao procedimento de coleta, sem bordas definidas. A avaliação
histológica das áreas enxertadas em ambos os grupos mostrou um íntimo contato
entre as partículas de enxerto remanescente e osso novo formado. A aparência
histológica
demonstrou
que
ambos
os
materiais
possuem
propriedade
osteocondutiva. A quantidade de osso mineralizado e de componentes de tecido
mole foi medida no osso residual maxilar para se conseguir a qualidade de osso
41
alveolar original. A diferença na quantidade de tecido mineralizado e tecido nãomineralizado entre os dois grupos não foi significante. Podendo afirmar que o grupo
teste e o grupo controle mostraram rebordo residual alveolar que foram comparáveis
em dimensão e qualidade tecidual. A proporção entre osso novo e material
enxertado residual na reconstrução do assoalho do seio (resultado de eficácia
primária) foi 0.881 (0.528; CI 0.58–1.19) no grupo BCP e 0.608 (0.458; CI 0.38–
0.84) no grupo ABBM; as medianas foi 0.819 e 0.426, respectivamente e as
diferenças não significantes. Não houve diferenças significantes entre os materiais
para a quantidade de osso formado nas duas regiões de interesse (ROI 1 e 2). No
entanto, a porcentagem da cobertura óssea das partículas enxertadas (%BIC) foi de
48.2% para o grupo ABBM e 34.0% para BCP, com significantemente maior %BIC
para o grupo ABBM. Houve uma maior porcentagem de material de enxerto residual
para o grupo ABBM e conseqüentemente baixa porcentagem para os componentes
de tecido mole, quando comparadas com o grupo BCP, as quais mostraram uma
baixa porcentagem para partículas de material de enxerto residual. No entanto,
ambos os grupos teste e controle mostraram uma baixa porcentagem de
componentes de tecido mole do que o osso nativo residual (61.7±12.9% para BCP
vs. 54.8±14.9% para ABBM). Neste momento (6 meses pós-operatório), nenhum
sinal relevante de degradação de BCP ou ABBM pode ser encontrado.
FROUM et al
10
, em 2008, realizaram um estudo piloto cego,
randomizado, controlado e o primeiro estudo com histomorfometria para comparar a
formação de osso vital depois de enxerto bilateral do seio com BCP e ABBM, 6-8
meses após a colocação de enxerto, 12 pacientes foram selecionados. Os critérios
de inclusão incluía presença menor que 5 mm de rebordo residual da crista óssea
bilateral medida na tomografia axial computadorizada. Núcleos foram obtidos 24-32
semanas pós-cirúrgico de 21 seios cicatrizados, em 12 pacientes, 9 pacientes
promoveram núcleo bilateral. Após elevação das paredes laterais da cavidade, um
material foi colocado no seio direito e outro material foi colocado no seio esquerdo,
como determinado pelo sorteio. A análise histomorfométrica dos 10 núcleos BCP
revelou uma média de 28,35% de volume ósseo vital (variação: 7,5% para 71%).
Uma análise similar dos 11 núcleos ABBM revelou uma média de volume ósseo vital
de 22,27% (variação: 11% para 30%). Vitalidade do osso foi de 100% em todos os
núcleos colhidos. Os percentuais médios de medula óssea / tecido conjuntivo foram
42
43,25% e 51,73% para seios preenchidos com o BCP e ABBM, respectivamente, e a
média percentual de material de enxerto residual foi de 28,4% e 26%,
respectivamente. Dos 9 seios bilateral elevados com cada material (BCP e ABBM)
revelou nenhuma diferença estatisticamente significativa em quaisquer dos
parâmetros avaliados. De 6 a 8 meses após a enxertia (com mesmo período de
tempo utilizado para cada paciente), núcleos de biópsia com trefina foram retirados
da área enxertada e enviados para análise histomorfométrica de 10 núcleos com
BCP e 11 núcleos com ABBM revelou um teor médio de osso vital de 28,35% e
22,27%, respectivamente. A porcentagem média de partículas residuais enxerto foi
de 28,4% nos núcleos BCP e 26,0% nos núcleos ABBM. A diferença na formação de
osso vital não foi significativamente diferente (n = 9 pacientes) entre os seios
bilaterais tratados com o BCP e os tratados com a ABBM. Análise histológica de
ambos os materiais mostraram ser materiais osteocondutores e apresentaram
formação de osso novo. Do ponto de vista histológico, tanto partículas de BCP e
ABBM parecia ser osteocondutora. Nova formação óssea foi observada em torno e
adjacente às partículas de BCP. As partículas de ABBM foram cercadas por maior
ou menor quantidade de osso novo e osteóide, dependendo do paciente e seio
observados. Este estudo não relatou taxas de sobrevivência de implantes, mas
melhor que isso, examinou a porcentagem de osso vital presente após o enxerto
bilateral dos seios com 100% de BCP ou 100% ABBM. Enxerto de seio maxilar
bilateral em seres humanos é um excelente modelo, pois permite uma comparação
direta do aumento dos dois seios com materiais, eliminando o hospedeiro como uma
variável. Embora o tamanho dos dois seios do mesmo indivíduo possa variar no
tamanho, estudos utilizando métodos idênticos e materiais, tais como este estudo,
permitem uma avaliação precisa e a comparação da resposta de cicatrização de dois
materiais de enxerto ósseo ou de substituição de materiais de enxerto. A formação
de osso vital foi ligeiramente superior nos seios enxertados com BCP (28,35%) do
que em seios tratados com ABBM (22,27%), mas estas diferenças não foram
estatisticamente significativas, sendo que todo osso novo mostrou vitalidade 100%
em todos os núcleos examinados tanto para o grupo BCP como para o grupo ABBM.
Neste estudo, uma tendência semelhante pode ser observada com núcleos de
biópsia de seio feita 6 meses após a enxertia com o BCP, o novo osso e material de
enxerto não tinham fundido suficientemente para as biópsias serem tomadas. Em
outro paciente, uma biópsia feita a partir de uma cavidade tratada com BCP produziu
43
13% do volume ósseo vital. Por outro lado, os melhores resultados com seio
enxertado com BCP foram obtidos com núcleos colhidos oito meses depois da
enxertia, com volume de osso vital de 55% e 71%. Esta tendência de aumento do
volume de osso vital com o tempo de cicatrização maior não foi visto nos seios
enxertados com ABBM. Em três pacientes com núcleos de biópsias de seio colhidos
em seis meses pós-cirurgia com ABBM apresentaram valores osso vital de 29%,
24% e 27%, enquanto os núcleos obtidos aos 8 meses, mostrou valores de osso
vital de 11%, 19% e 21%.
LINDGREN et al
20
, em 2009, realizaram um estudo randomizado,
controlado, para comparar a formação óssea em torno de microimplantes com a
superfície condicionada por ácido e jato de areia, colocados no momento da
reposição do assoalho do seio maxilar com BCP ou com ABBM, 9 pacientes
desdentados totais e dois pacientes parcialmente desdentados (seis mulheres e
cinco homens) com média de idade de 67 anos (variando de 50 a 79 anos), exigindo
aumento de seio bilateral foram incluídos no estudo. Os pacientes foram
randomizados para o aumento com o BCP (teste) de um lado e ABBM (controle) no
lado contralateral. Uma membrana de colágeno (BioGide) foi usada para cobrir a
janela lateral do enxerto. As feridas foram fechadas com fio absorvível. Após 8
meses de cicatrização do enxerto. Os microimplantes e um núcleo de osso
circundante foram recuperadas utilizando uma trefina com um diâmetro de 3 mm.
Após a recuperação, implantes convencionais foram colocados em uma forma nãosubmersa e deixados para cicatrizar por 8 semanas. Após 8 meses de cicatrização
do enxerto, no momento da colocação do implante, todos os 22 microimplantes
foram recuperados com núcleo ósseo circundante à análise histológica. As medidas
morfométricas foram realizadas ampliações 6X a 10X e incluíam: a porcentagem da
superfície do implante em contato direto com o osso; a porcentagem de área óssea
ocupando os segmentos; a porcentagem de osso, biomateriais e tecidos moles
ocupando uma área dentro e fora, de dois em dois segmentos, que podiam ser
medidos, e o percentual de partículas de biomateriais que apresentavam qualquer
contato entre o osso. O contato osso-implante no grupo BCP foi de 64,6% ± 9,0%, vs
55,0% ± 16,0% para o grupo ABBM. A diferença não foi significativa. Os valores
correspondentes para a área do novo osso formado nas biópsias foram 41,1% ±
9,8% e 41,6% ± 14,0% para o BCP e ABBM, respectivamente. Havia
44
significativamente mais partículas de ABBM em contato com o osso recém-formado
do que partículas de BCP (87,9 ± 18,2% vs 53,9 ± 26,1%). Neste estudo
randomizado, ensaio clínico controlado, nova formação óssea e contato ossoimplante em torno de microimplantes com jato de areia na superfície condicionada
por ácido mostrou-se equivalente entre os seios aumentados com o BCP ou ABBM.
Em alguns casos, a parte apical do núcleo de osso tinha fraturado. Todas as
amostras continham quantidades variadas de tecido conjuntivo fibroso ricamente
vascularizado que consiste principalmente de medula óssea e de vasos, indicando
vitalidade e angiogênese na área enxertada. As partículas ABBM e BCP puderam
ser vistas rodeadas por diferentes quantidades de tecido ósseo, osso esponjoso e
tecido conjuntivo fibroso. Tecido ósseo recém-formado foi visto às vezes ligando as
partículas do substituto ósseo. Não foram observados presença de sinais de
reabsorção das partículas ABBM ou BCP. Além disso, a quantidade de partículas do
enxerto em contato com o osso recém-formado variou, e não havia sinais
patológicos da atividade inflamatória nas amostras. O contato osso-implante (BIC)
no grupo BCP comparado com o grupo ABBM foi de 64,6% ± 9,0% vs 55,0% ±
16,0%. Os valores correspondentes para a área do novo osso formado nas biópsias
foram 41,1% ± 9,8% e 41,6% ± 14,0% para o BCP e ABBM, respectivamente
(diferença não significativa). Havia uma quantidade significativamente maior de
partículas ABBM em contato com osso neoformado em relação ao BCP (média de
87,9% ± 18,2% vs 53,9% ± 26,1%). A quantidade de remanescente de enxerto
ocupando a biópsia após 8 meses foi de 12% para partículas ABBM e 10,8% para o
BCP, esta diferença não foi significativa Também não houve diferenças significativas
entre os dois biomateriais para a área de osso novo e tecido mole. Idade e sexo não
tiveram qualquer impacto sobre os resultados. O contato osso-enxerto foi
significativamente maior para ABBM do que para BCP, o que pode refletir em
diferenças na condutividade óssea de cada material. A análise mostrou que a
formação óssea no grupo BCP ocorreu principalmente entre as partículas do BCP e
perto da superfície do microimplante, em comparação com o grupo ABBM, onde a
formação óssea foi observada principalmente em torno das partículas ABBM, e
apresentou maior grau de partículas em contato com o osso recém-formado.
LINDGREN et al
21
, em 2010, compararam a reabsorção do substituto
ósseo de fosfato de cálcio bifásico sintético (BCP) com enxerto de osso bovino
45
desproteinizado (ABBM) utilizados em aumento de seio maxilar humano. Onze
pacientes foram submetidos à elevação do seio maxilar bilateral com DBB em um
lado e do BCP (40% β-fosfato tricálcico (β-TCP) e 60% de hidroxiapatita) no lado
contralateral. Simultaneamente ao aumento sobre cada lado, um microimplante foi
colocado verticalmente a partir do topo da crista alveolar penetrando no osso
residual e no material de enxertia. Oito meses após a cirurgia inicial os
microimplantes foram recuperados com um núcleo circular de osso. A composição
do material de enxerto residual e osso circundante foi analisado pela microscopia
eletrônica de varredura e espectroscopia por energia dispersiva de raios X. O
material de enxerto residual de ambos os tipos esteve presente como partículas de
10-500 µm em contato direto ou completamente cercada de osso novo formado;
partículas menores também estavam presentes no tecido não-mineralizado. No caso
do BCP a interface entre o substituto ósseo-enxerto mostrou evidências de
desintegração superficial das partículas em grãos individuais. A proporção mediana
de Ca / P (% at), determinada a partir de > 200 locais discretos nas partículas do
enxerto residual e osso adjacente, foram: ABBM: 1,61 (intervalo de confiança [CI]
1,59-1,64); BCP: 1,5 ([CI] 1,45-1,52); osso aumentado com ABBM: 1,62 ([CI] 1,591,66); osso aumentado com BCP: 1,52 ([CI] 1,47-1,55); ABBM vs BCP e DBB-óssea
versus osso aumentado com BCP. A redução do Ca / P para BCP durante o período
de cicatrização é consistente com a dissolução do β - TCP e reprecipitação na
superfície de hidroxiapatita deficiente de cálcio. O β-TCP componente do BCP pode
ser gradualmente substituída por deficiência de cálcio na hidroxiapatita durante o
período de cicatrização. Este processo e a degranulação superficial das partículas
de BCP podem influenciar o progresso da reabsorção e da cicatrização.
LINDGREN, MORDENFELD & HALLMAN
22
, em 2010, desenharam um
estudo prospectivo para avaliar a taxa de sucesso de implantes colocados após o
aumento do seio maxilar com BCP, ou com ABBM (controle). Nove pacientes
desdentados totais e dois pacientes parcialmente desdentados, com idade média de
67 anos, com a necessidade de elevação de seio bilateral,  5 mm do osso residual
no assoalho do seio e uma largura de cristal ≥ 4 mm, foram incluídos neste estudo.
Após a elevação bilateral da membrana Schneideriana, após a randomização,
reposição foi realizada com o BCP em um dos lados do assoalho do seio maxilar e
com ABBM todos os pacientes foram randomizados para o aumento com BCP de
46
um lado e ABBM no lado contralateral. O tamanho das partículas foi 0,5 a 1,0 mm e
0,25 a 1 mm para o BCP e ABBM, respectivamente. Após 8 meses de cicatrização
do enxerto, 62 implantes com superfície SLActive foram colocados. A sobrevivência
do implante, a reabsorção do enxerto, o índice de placa, sangramento à sondagem,
índice de sangramento do sulco, profundidade de sondagem, e a taxa de sucesso
dos implantes foram avaliadas após 1 ano de carga funcional. Após uma média de
118 dias, todos os pacientes receberam próteses fixas. Do ponto de vista biológico,
o TCP pode ser superior ao ABBM, tendo em vista que o material se dissolve em
íons fósforo e cálcio, o que teoricamente pode estimular uma nova formação de
osso; porém, um problema potencial é a rápida reabsorção da TCP. Por outro lado,
uma desvantagem com ABBM é o fato de que provém de osso bovino, o que
freqüentemente tem sido questionado. Uma possível vantagem deste biomaterial é
que o volume do enxerto permanece parcialmente, sendo parte da TCP irá se
dissolver. A dissolução do TCP pode levar a um maior espaço interparticular para o
osso novo em formação. Além disso, os níveis de cálcio e íons de fósforo liberados
estimulam a formação de osso novo, o BCP pode ser um bom substituto para ABBM.
Em um segundo procedimento cirúrgico, depois de um enxerto com tempo médio de
cicatrização de 230 dias (intervalo: 210 a 250 dias), todos os micro implantes foram
removidos como um núcleo de osso circundante usando trefina com um diâmetro de
3 mm. A altura do seio enxertado (GSH) foi avaliada, definido como a distância
óssea intraoral marginal ao ponto mais alto da área do enxerto, tanto na linha de
base e após um ano de carga. O tempo médio de cicatrização do implante antes da
carga funcional foi de 118 dias (intervalo de 97 a 210 dias). Sessenta e dois
implantes SLActive ® foram colocados, em 24 locais enxertados com o BCP, 23 em
áreas enxertadas com ABBM, e 15 perto do osso residual para as áreas
aumentadas. A taxa de sobrevivência do implante após 1 ano de carga funcional foi
96,8%, sem diferença significativa encontrada entre os três grupos. PLI foi registrado
em 10,0 e 14,2% para implantes em ABBM e BCP, respectivamente. BPI foi
registrada em 11,7% ao redor dos implantes colocados em ABBM e 15,8% para
implantes colocados no BCP. SBI foi registrada como 10 e 14,2% ao redor dos
implantes colocados em ABBM e BCP, respectivamente. O valor médio PPD foi de
1,87 ± 1,7 mm (intervalo de 0 a 5,8 mm) e 1,95 ± 1,8 mm (intervalo de 0 a 5,8 mm)
para ABBM e BCP, respectivamente. Nenhuma diferença entre os grupos para PLI,
BPI, SBI, ou PPD foi estatisticamente significativa. A média de perda óssea marginal
47
desde o início até 1 ano de carga foi de 0,29 ± 0,10 mm e 0,43 ± 0,20 mm para os
implantes colocados em ABBM e BCP, respectivamente. Ambos os grupos tiveram
perda óssea  0 com um valor. Implantes colocados em osso residual teve uma
perda óssea marginal média do início até 1 ano de carga de 0,52 ± 0,27. A perda
óssea não foi estatisticamente significante. Não houve diferença estatisticamente
significativa entre os valores iniciais e 1 ano de carga encontrados, de acordo com o
nível ósseo marginal ao redor dos implantes colocados em ABBM, BCP e osso
residual. Para o BCP taxa de sucesso de 91,7%, e 95,7% para ABBM, e a total foi de
96,8%. Nenhuma diferença pode ser observada em relação à perda óssea marginal
ao redor dos implantes tendo o paciente como uma variável dependente. Não houve
diferença estatisticamente significativa entre o BCP e ABBM como material de
enxertia após 1 ano de carga. Não houve diferença significativa na perda óssea
marginal foi encontrado ao redor dos implantes colocados no BCP, ABBM, ou osso
residual, respectivamente. A quantidade de reabsorção do enxerto para ABBM (4%)
e BCP (4,5%), sendo a média de reabsorção do enxerto foi de ABBM (0,29 mm) e
BCP (0,43 mm) e a taxa de sucesso dos implantes não estava dependente do
biomaterial utilizado para a elevação do seio maxilar.
2.3 – Revisões sistemáticas sobre procedimentos de aumento ósseo
WALLACE & FROUM
30
, em 2003, realizaram uma revisão sistemática
sobre o efeito do aumento de seio maxilar sobre a sobrevivência de implantes
dentários endósseos. Dentro deste contexto os autores relataram que a enxertia do
assoalho do seio maxilar tornou-se a intervenção cirúrgica mais comum para o
aumento da altura do osso alveolar antes da colocação dos implantes dentários
endósseos na maxila posterior. O resultado deste procedimento pode ser afetado
por técnicas cirúrgicas específicas, simultânea contra a colocação do implante tardio,
a utilização de membranas de barreira sobre a janela lateral, seleção de material de
enxerto, e as características da superfície e do comprimento e largura dos implantes.
Os autores focaram como objetivo principal desta revisão sistemática, determinar a
eficácia do processo de aumento dos seios e comparar os resultados obtidos com
diferentes técnicas cirúrgicas, material para enxerto e implantes. Nesta revisão, os
48
autores mencionaram que a pergunta estaria focada conforme segue: “Em pacientes
que necessitam de colocação de implantes dentários, o que é o efeito sobre a
sobrevivência do implante de aumento de seio maxilar contra a colocação de
implantes na maxila posterior não enxertadas?” Como protocolo de pesquisa os
autores realizaram pesquisa eletrônica e os critérios de inclusão utilizados pelos
autores foram: estudos em seres humanos com um mínimo de 20 intervenções, um
mínimo período de acompanhamento de carga de 1 ano, uma medida do resultado
da sobrevivência do implante, e publicado em Inglês, independentemente do nível
de evidência, foram considerados. Os critérios de exclusão foram os estudos que
envolvem várias intervenções simultâneas (por exemplo, aumento de rebordo em
simultâneo) e estudos com a falta de dados que não poderiam ser fornecidas pelos
autores do estudo foram excluídos. A coleta de dados e a análise foram feitas onde
estavam disponíveis dados suficientes, os subgrupos de intervenções diferentes (por
exemplo, técnicas cirúrgicas, materiais de enxerto, superfícies de implantes,
membranas) foram isoladas e submetidas à meta-regressão, uma forma de metaanálise. Os autores relataram os seguintes principais resultados:
1. Foram identificados quarenta e três estudos, sendo que três deles eram estudos
clínicos randomizados controlados (ECRs), cinco eram estudos clínicos controlados
(CTs), e 12 séries de casos (CS), e 23 eram análises retrospectivas (RA), 34 foram
intervenções janela lateral, 5 foram intervenções realizadas com osteótomo, e dois
estudos foram de localização no assoalho do seio, e 2 envolveu a técnica crestal.
2. Meta regressão foi realizada para determinar o efeito das variáveis do bloco de
técnicas de enxerto vs partículas, superfície do implante, o material de enxerto, e a
utilização de uma membrana sobre a janela lateral.
3. A taxa de sobrevivência de implantes colocados em seios aumentados com a
técnica da janela lateral variou entre 61,7% e 100%, com uma taxa média de
sobrevivência de 91,8%. Para a técnica de janela lateral:
4. Taxas de sobrevida do implante relatados nesta revisão sistemática compararam
favoravelmente às taxas de sobrevivência relatadas para os implantes colocados na
maxila posterior não enxertada.
5. Os implantes de superfície rugosa têm uma maior taxa de sobrevivência do que
implantes de superfície maquinada quando colocado nos seios enxertados.
49
6. Implantes colocados em seios aumentados com partículas de enxertos mostram
uma maior taxa de sobrevivência do que aqueles colocados nos seios aumentados
com enxerto em bloco.
7. Taxas de sobrevida do implante foi maior quando a membrana foi colocada sobre
a janela lateral.
8. A utilização de enxertos constituídos de 100% de osso autógeno ou a inclusão de
osso autógeno como um componente de um enxerto composto não afetou a
sobrevivência dos implantes.
9. Houve diferença estatística entre as covariáveis em relação colocação de
implantes simultânea ou tardia, os tipos de implantes de superfície rugosa,
comprimento, do ano de acompanhamento, de publicação, e o nível de evidência do
estudo. Os revisores deste estudo concluíram que os dados foram insuficientes para
avaliar estatisticamente os efeitos do tabagismo, altura da crista óssea residual,
desenho do implante parafusado vs desenho do implante com assentamento por
preesão (encaixável), ou o efeito da micromorfologia da superfície do implante quer
seja superfície maquinada vs superfície rugosa. Não existem dados suficientes para
recomendar o uso do plasma rico em plaquetas na cirurgia de enxerto do seio.
DEL FABBRO et al 7, em 2004, basearam-se numa revisão sistemática da
literatura entre 1986-2002, para apresentar um estudo que procurou determinar a
taxa de sobrevivência de implantes dentários com forma de raiz colocados no seio
maxilar enxertado. O objetivo secundário foi avaliar o efeito do material de enxerto,
as características da superfície do implante, e colocação simultânea e tardia, na taxa
de sobrevivência. A pesquisa principal da base de dados eletrônicos foi realizada,
além de uma busca manual das revistas mais relevantes. Todos os artigos
relevantes foram selecionados segundo critérios de inclusão específicos. Os artigos
selecionados foram analisados por extração de dados. A busca resultou em 252
artigos aplicáveis aos enxertos de seio associados ao tratamento com implantes.
Destes, 39 preencheram os critérios de inclusão para a análise qualitativa dos
dados. Apenas 3 dos artigos eram estudos randomizados controlados. A taxa de
sobrevida do implante incluiu 39 estudos foi de 91,49%. A base de dados incluía
6.913 implantes colocados em 2.046 indivíduos com tempo de acompanhamento e
carregado variando de 12 a 75 meses. Sobrevivência do implante foi 87,70%, com
100% de enxertos ósseos autógenos, 94,88% quando se combina com osso
50
autógeno com vários substitutos ósseos, e 95,98% com enxertos ósseos
constituídos apenas de substitutos ósseos. A taxa de sobrevivência para os
implantes com superfícies lisas e ásperas foi 85,64% e 95,98%, respectivamente.
Procedimentos simultâneos e tardios exibidos as taxas de sobrevivência
semelhantes de 92,17% e 92,93%, respectivamente. Quando os implantes são
colocados em seios maxilares enxertados, o desempenho dos implantes rugosos é
superior ao de implantes lisos. Substitutos ósseos são tão eficazes como o osso
autógeno, quando utilizado sozinho ou em combinação com osso autógeno. Estudos
utilizando um desenho de boca dividida com uma variável são necessários para
validar ainda mais os resultados.
GRAZIANI et al
15
, em 2004, realizaram uma revisão sistemática para
investigar diferenças na taxa de sobrevivência do implante e complicações depois
do procedimento de aumento do seio maxilar em comparação com a colocação de
implantes maxila posterior não aumentada. A busca resultou em 579 resumos e 93
foram selecionados para a seleção de texto completo. Seis publicações (cinco
estudos) preencheram todos os critérios de inclusão e foram relevantes para o
estudo. Heterogeneidade dos artigos selecionados impediu a meta-análise.
Sobrevivência do implante variou de 73% a 100% para seios não-aumentados de
36% a 100% para os seios aumentados em dados baseados em paciente. A partir
de dados baseados em implantes, a sobrevivência variou entre 75% e 100% para
ambos os casos em áreas não aumentadas e aumentadas. Sobrevivência do
implante parece mostrar uma maior variabilidade nos seios enxertados do que na
maxila posterior. Como as taxas de sobrevivência em maxila posterior são diferentes
de outros locais da boca, seria sensato comparar a sobrevivência após o aumento
dos seios com a sobrevivência dos implantes com a colocação do implante de forma
convencional, nesta região em particular. O uso do grupo controle pode ser
propenso a ordem cronológica e viés geográfico. O resultado de medidas que foram
avaliadas foram: sobrevivência do implante, alterações radiográficas na altura óssea
peri-implantar e complicações. A busca eletrônica identificou 579 artigos, 6 artigos (5
estudos) constituíram a seleção final. Tendo em vista a diferenças entre os estudos
sem meta-análise, foi realizada uma análise qualitativa e foi relatado que a taxa de
sobrevivência do implante de sobrevivência na maxila posterior não-reforçada
também variou de 75% para 100%. O período de acompanhamento variou de 8
51
meses a 6 anos. Implantes nos seios áreas enxertadas apresentaram média de
reabsorção de 1,1 ± 0,1 mm no primeiro ano de carga e 0,3 ± 0,1 mm após 3 anos.
Implantes em áreas não aumentadas manifestou a reabsorção de 0,8 ± 0,1 mm
durante o primeiro ano e 0,3 ± 0.1mm depois de 3 anos. Estes dados foram
apresentados como média das medidas e desvio padrão. Foi feita uma análise do
percentual de implantes com perda óssea superior a 3,5 mm. Esse valor variou de
5% a 15% (Astra Tech e ITI, respectivamente) dos implantes instalados no seio
aumentado em 3 anos, em comparação com 00-10% do mesmo tipo de implantes
na região da maxila posterior não aumentada. Não houve diferença estatisticamente
significativa. Após 4 anos, poucos implantes ITI foram avaliados, estes resultados
demonstraram que 35% dos implantes na área sinusal aumentada, com pouca perda
óssea comparados com 10% no grupo de seios não-aumentados.
ESPOSITO et al
8
, em 2005, propuseram um estudo de revisão
sistemática de estudos clínicos controlados para testar a hipótese nula de que não
há diferença nas taxas de insucesso entre os vários sistemas de implantes dentários
osseointegrados após 5 anos de carregamento. A pesquisa foi realizada em todos
os estudos clínicos randomizados controlados (ECRs), comparando diferentes
sistemas de implantes com um acompanhamento de 5 anos. Não houve diferenças
clínicas entre os sistemas de implantes. No entanto, estes resultados são baseados
em apenas quatro ECRs com poucos participantes. RCTs Mais deverá ser realizada
com amostras maiores de pacientes.
BROWAEYS, BOUVRY & BRUYN 3, em 2007, realizaram uma revisão da
literatura para avaliar a eficácia de diferentes biomateriais utilizados em
procedimento de aumento do seio maxilar, como material de enxertia, para aumentar
o volume de osso e permitir a colocação do implante adequado na maxila atrófica
posterior, 26 artigos estavam disponíveis para comparação e discussão, nenhum
uso de aloplástico, 24 estudos eram histomorfométrico comparativo; e dois estudos
de biomecânica. Devido a uma grande variabilidade em modelos de estudo,
diferentes tipos de implante, grande variedade de acompanhamento, e falta de
integração ou período específico de carga, justificou a dificuldade de se comparar
estudos e biomateriais utilizados. O osso autógeno é o material mais previsível de
escolha para procedimentos de aumento, apesar da reabsorção de 40%, porque é
52
altamente osteocondutor e menos dependente da migração óssea do assoalho do
seio maxilar. A adição de osso bovino mineral ao osso autógeno pode ser benéfico
para o sucesso do enxerto, pois ele age como um mantenedor de espaço de lenta
reabsorção. A hidroxiapatita porosa é adequada quando misturada com osso
autógeno, pois aumenta a formação óssea e o contato osso-implante nos seios
aumentados. A avaliação histológica revelou que o osso desmineralizado liofilizado é
inferior a outros materiais. Dentro da limitação dos estudos em animais examinados
nesta revisão, e apenas com base no exame histológico, a osseointegração inicial
de implantes parece independente do biomaterial utilizado em procedimentos de
enxerto em seio.
TONETTI & HAMMERLE
29
, em 2008, apresentaram o relatório do grupo
de discussão do Workshop Europeu de Periodontologia, onde o grupo avaliou
criticamente as evidências disponíveis sobre os procedimentos de aumento ósseo
para permitir a colocação de implantes dentários que são freqüentemente realizados
na prática, com especial ênfase na ampliação e atualização do consenso de
workshops anteriores, de acordo com os recentes resultados. O escopo de trabalho
do grupo concentrou-se em métodos para aumentar o volume ósseo local. Com
relação à abordagem lateral, um conjunto considerável de evidências suporta a sua
utilização para permitir a colocação do implante dental. Nos casos <6 mm de altura
óssea residual, 17% dos indivíduos experimentaram a perda do implante nos
primeiros 3 anos após o aumento janela lateral.
PJETURSSON et al .25, em 2008, destacou que esta revisão tinha como
objetivo avaliar a taxa de sobrevivência dos enxertos e implantes colocados em
locais com elevação do assoalho do seio utilizando a abordagem lateral, com uma
altura óssea média residual de 6 mm ou menos e, avaliar a incidência de
complicações cirúrgicas. A revisão sistemática foi baseada em 48 documentos que
satisfaziam os critérios de inclusão. Estudos prospectivos e retrospectivos de
informação sobre os implantes com um tempo médio de seguimento de pelo menos
1 ano após a carga funcional foram incluídos. Estes estudos foram identificados a
partir de uma estratégia de busca que recuperou 175 artigos. As conclusões foram
baseadas em um material de comunicação dos resultados de 12.020 implantes em
cerca de 4000 pacientes. Os dados dos pacientes com base em 30 artigos que
53
relatavam um total de 1.300 pacientes com 4.528 implantes. A taxa de falha anual
estimada de implantes inseridos em combinação com a elevação do seio maxilar foi
de 3,5%, traduzida em uma sobrevida de 3 anos de implante de 90,1%. No entanto,
quando a taxa de falha foi analisada neste aspecto, o fracasso anual estimado
aumentou para 6%, traduzindo-se 16,6% dos indivíduos com perda do implante
durante 3 anos. Além disso, quando não foi usada uma membrana para cobrir a
janela lateral após a enxertia a taxa de reprovação anual foi significativamente maior
(4,0% vs 0,7%) em comparação com os procedimentos realizados com a cobertura
de membrana. A elevada taxa de sobrevivência dos implantes de superfície áspera
inserido em combinação com a elevação do seio maxilar foi independentemente se
osso autógeno particulado, combinações de osso autógeno com substitutos ósseos
ou, se foram utilizados somente substitutos ósseos. Portanto, estudos retrospectivos
também foram incluídos na análise. A altura óssea residual tem sido freqüentemente
citada como um preditor significativo de sucesso no aumento do assoalho da
cavidade sinusal e no sucesso da sobrevivência do implante. A revisão sistemática
não foi possível avaliar o impacto da altura óssea residual devido à natureza dos
dados agregados em estudos individuais. A fim de avaliar o resultado da elevação
do assoalho do seio e sobrevivência dos implantes inseridos em combinação com a
elevação do assoalho do seio, estudos prospectivos de coorte de longo prazo devem
incluir informações sobre a altura de osso residual, tabagismo, técnicas cirúrgicas,
materiais utilizados, protocolos pós-operatório, complicações, sobrevida do implante,
nível do osso marginal e estabilidade do enxerto. Existe uma ampla base de
evidências que apóiam o uso de reposição óssea lateral e aumento do assoalho do
seio para colocar implante dentário em locais com volume ósseo insuficiente. Menos
provas estão disponíveis para aumento vertical do rebordo. O consenso destacou
que os procedimentos de aumento ósseo significativos e, por vezes, os eventos
adversos freqüentes e podem deixar de produzir volumes ósseo adequado para
permitir o posicionamento do implante dentário. O consenso recomendou a
necessidade de se pesquisar: 1. coletar dados a longo prazo sobre o desempenho
dos implantes colocados em osso aumentado usando ambos os resultados reais
(incluindo os resultados dos pacientes) e validados os resultados substituto para
captar precocemente alterações relevantes para o sucesso do implante /
sobrevivência; 2. responder a perguntas comparativas para estabelecer os
benefícios clínicos de aumento ósseo em relação aos tratamentos alternativos; 3.
54
comparar o desempenho clínico dos implantes dentários colocados em locais
aumentados ou originais; 4 comparar as diferentes técnicas em termos de eficácia,
efeitos adversos, resultados a longo prazo, morbidade, custo e satisfação do
paciente e fazê-lo no contexto da idade do paciente e suas necessidades. A fim de
fazer isso, os esforços devem ser feitos para identificar protocolos que podem ser
aceitos como padrão de atendimento para resolver as diferentes condições. O
consenso recomendou a necessidade de investigação para responder a perguntas
sobre: o desempenho de longo prazo dos implantes dentários colocados em osso
aumentado; o desempenho clínico dos implantes dentários colocados em locais
aumentados ou puro, e os benefícios clínicos de aumento ósseo em relação aos
tratamentos alternativos.
CHIAPASCO
&
ZANIBONI
4
em
2009
analisaram
publicações
relacionadas com processos de aumento usado para corrigir defeitos de deiscência /
fenestração associados à colocação de implantes de titânio em forma de parafuso. O
aumento foi obtido tanto com barreiras de membrana isoladamente ou em
associação com AB ou materiais de substituição óssea. Os resultados clínicos em
termos de taxa de complicações do procedimento GBR, sobrevivência do implante /
taxas de sucesso e estabilidade dos tecidos marginais moles e duros ao redor dos
implantes foram avaliados. A pesquisa foi realizada para estudos em humanos
focando procedimentos GBR para a correção de defeitos de deiscência / fenestração
associados com a colocação de implantes de titânio em forma de parafuso. Os
estudos selecionados incluíam pelo menos 10 pacientes tratados consecutivamente
com um acompanhamento mínimo de 12 meses após o início do carregamento
protético. Os resultados clínicos avaliaram as taxas de complicações dos
procedimentos GBR, a sobrevivência do implante, e a estabilidade de tecido mole
marginal ao redor dos implantes.Dentre as sete publicações incluídas nesta revisão.
Um total de 238 pacientes recebeu 374 implantes. Os defeitos foram tratados com
membranas reabsorvíveis ou não reabsorvíveis com associação ou sem materiais de
enxerto. Os pacientes foram seguidos por 1-10 anos após o início do carregamento
protético. No pós-operatório, 20% das membranas não-reabsorvíveis e 5% das
reabsorvíveis foram submetidos a exposição / infecção. No entanto, na maioria dos
casos, uma completa ou uma cobertura quase completa do defeito inicial foi obtida.
O quadro geral taxa de sobrevivência de implantes, independentemente do tipo de
55
membrana e material para enxerto, foi 95,7% (intervalo: 84,7-100%). Nenhuma
modificação significativa da profundidade de sondagem e / ou alteração do nível de
inserção clínica em torno dos implantes foram observados durante o período de
acompanhamento. Apesar dos resultados favoráveis obtidos, foi difícil traçar uma
significativa conclusão devido à pequena amostra de pacientes e uma grande
variedade de materiais de enxerto e membranas dos materiais de enxerto e de
barreira de membrana para a correção dos defeitos de deiscência / fenestração
utilizados isoladamente ou em combinação. Além disso, devido à falta de testes
clínicos randomizados, era impossível demonstrar que os procedimentos de
reposição sejam realmente necessários para permitir a sobrevivência dos implantes
em longo prazo.
NKENKE & STELZLE
24
, em 2009, analisaram a literatura atual, a fim de
determinar se há vantagens do uso de osso autógeno (AB) sobre substituto ósseo
(BS), no aumento do seio maxilar. A questão focada foi: AB é superior ao BS para o
aumento do seio maxilar em pacientes parcialmente dentados ou desdentados em
termos de implante sobrevida, a morbidade dos pacientes, sinusite, perda do
enxerto, custos e risco de transmissão da doença? A análise foi limitada a implantes
de titânio com superfície modificada colocados em locais com 6 mm de altura óssea
residual com uma abordagem da parede lateral do seio. A pesquisa bibliográfica foi
realizada para estudos em humanos com foco em aumento de assoalho do seio.
Vinte e um artigos foram incluídos na revisão. O maior nível de evidência consistiu
em estudos prospectivos. A análise descritiva dos elementos construídos nas
tabelas indicou que o tipo de enxerto não parece estar associado com o sucesso do
procedimento, suas complicações, ou a sobrevivência do implante. Duração do
período de cicatrização, colocação do implante simultâneo ou uma abordagem por
etapas, a altura da crista alveolar residual, sinusite ou perda do enxerto não foi
alterada pela falta ou efeito dos resultados dos materiais utilizados nos
procedimentos. A evidência recuperada fornece um baixo nível de apoio para a
seleção de AB ou substituto ósseo. Os critérios de inclusão para seleção dos
estudos foram: estudos clínicos, abordagem do seio maxilar pela janela lateral,
elevação da mucosa sinusal, uso de material de reposição, a utilização de formulário
de raiz ou titânio cilíndricos implantes com superfícies modificadas, estudos com um
intervalo da continuação de pelo menos pelo menos 12 meses após o carregamento
56
funcional dos implantes colocados na região do aumento do seio maxilar, a altura
média do osso residual na região de aumento do seio maxilar de um máximo de
6mm, os critérios definidos sobrevivência ou sucesso para os implantes colocados
na região do aumento do seio maxilar. A documentação da taxa sobrevivência de
implantes, após um período definido de tempo, e uma amostra de pelo menos 10
pacientes. Em 25 artigos não houve informações sobre a altura residual do rebordo
alveolar antes da cirurgia, um nível médio de osso 46 mm antes da cirurgia (9
artigos), menos 1 ano de acompanhamento (7 artigos), menos 1 ano de carga
funcional de implantes (4 artigos), várias publicações sobre o mesmo coorte (12
artigos), os implantes de titânio sem superfície modificada ou superfície não
especificado (24 artigos), e taxas de sobrevivência de implante não distinguíveis
para implantes com superfície modificada e implantes com outras superfícies (três
artigos) Vinte e um artigos foram selecionados para inclusão em uma revisão
narrativa. Os critérios de exclusão não diferiram para o aumento procedimentos com
AB ou BS. Os pacientes perderam o seguimento, foram documentados em 12
estudos. A abordagem do seio maxilar através da parede antral lateral foi realizado
tanto por uma técnica alçapão (13 estudos) ou pelo preparação de um furo de
acesso pela remoção da tábua óssea vestibular (6 estudos). Em 3 estudos, a
abordagem não foi relatada em detalhes. Em 10 estudos, grupos com aumento do
assoalho do seio com a simultânea colocação do implante e grupos com uma
abordagem em fases foram incluídos. Nestes estudos, a decisão sobre a utilização
de uma ou outra técnica foi baseada na altura do da crista óssea residual além do
seio. Em oito estudos, uma abordagem por etapas foi utilizada exclusivamente,
enquanto que em apenas quatro estudos aumento do seio maxilar,com simultânea
colocação do implante foi realizada. Não foram encontradas diferenças detectáveis
para as taxas de sobrevivência de implantes para os diferentes materiais de enxerto
que foram associadas pelo colocação do implante simultâneo ou tardia. Uma grande
variedade de fontes de AB foram utilizadas. AB do queixo, a mandíbula ramo, a
calota craniana e crista ilíaca foram incluídas. Em 16 estudos, AB foi combinado com
um substituto ósseo. Em sete grupos de estudos de pacientes foram incluídos se o
aumento do seio maxilar fosse realizado com a BS sozinho. A combinação de osso
autógeno com cola de fibrina ou PRP foi também relatado. O uso de membranas que
não parecem influenciar a sobrevida dos implantes em dependência do material de
enxerto utilizado. Perda total do enxerto ocorreu em até 2,6% dos casos. Períodos
57
de cicatrização após o implante simultâneo colocação variaram 2-10 mês. Na
abordagem em duas fases, os períodos de cicatrização para o material de enxerto 313 meses foram escolhidos. Após a colocação do implante período adicional de
cicatrização de até 10 meses foram relatados. O comprimento dos períodos de
cicatrização, aparentemente, não influencia a sobrevivência de implantes na
dependência do material de enxerto utilizado. A taxa de sobrevida do implante não
foi influenciada pelo uso de AB sozinho ou BS em combinações para procedimentos
de elevação do assoalho do seio maxilar. Quando diferentes materiais de enxerto
foram utilizados, a taxa de sobrevivência de implantes para 412 meses de
acompanhamento sob carga funcional ultrapassou 90% para a maioria dos estudos.
A partir dos estudos incluídos na revisão, nenhuma tendência clara poderia ser
derivada, relativa o aspecto se o acréscimo de assoalho do seio e colocação
simultânea de implante ou de uma abordagem por etapas devem ser preferidos,
tanto quanto a sobrevivência do implante está em causa. A reabsorção do enxerto
não parece influenciar a sobrevivência de implantes na dependência do material de
enxerto utilizado. Uma série de revisões sistemáticas e metanálises têm sido
realizadas sobre este tema. Reabsorção do material de enxerto e subsequente
repneumatização foi mencionado como razões para escolher um material BS nãoabsorvível ou lentamente absorvível no aumento do seio maxilar. No entanto, os
dados do presente revisão não revelam que a reabsorção do material de enxerto
tem influência sobre a sobrevivência implante (Hallman & Nordin 2004; Kim et al.
2009). A altura do rebordo alveolar foi a base para a decisão da abordagem ou
colocação de implantes simultâneos com o aumento do seio maxilar em alguns
estudos. Com os limites de um ou outro procedimento, foram escolhidas
arbitrariamente e não tinha nenhuma base científica, sobrevivência do implante foi
comparável para os diferentes materiais de enxerto utilizado. Os períodos de
cicatrização decorridos após diferentes processos de aumento de assoalho do seio
também foram escolhidos de forma arbitrária nos diferentes estudos. Longos
períodos de cicatrização não aumentaram a sobrevida dos implantes de forma
relevante. A sobrevivência do implante parece não ser influenciada pelos períodos
de cicatrização dos diferentes materiais de enxerto. O comprimento do período de
cicatrização do enxerto não pode ser identificado como uma razão para se escolher
entre AB ou BS. Até o momento, estudos estão faltando quanto ao esclarecimento
da influência da altura óssea residual, a colocação do implante simultânea ou tardia,
58
sinusite e reabsorção do enxerto na sobrevida dos implantes em dependência do
material de enxerto utilizado, sendo que a sobrevivência do implante pode ser
confundida por outros fatores no material de enxerto utilizado para a elevação do
assoalho do seio maxilar.
TETSCH, TETSCH & LYSEK
27
, em 2010, obtiveram resultados a longo
prazo após elevação do assoalho de seio maxilar com a técnica de osteótomos e
técnica lateral: uma análise retrospectiva de 2190 implantes durante um período de
15 anos(1992-2007). Os 2.190 implantes foram inseridos em 983 pacientes após a
elevação do seio maxilar. Um mil e duzentos e sete implantes (461 pacientes) foram
colocados nos locais em que o seio foi aumentado utilizando a abordagem lateral
(LSFE), e 983 implantes (522 pacientes) em locais aumentados com a técnica de
osteótomo. ABBM (n = 1217), BCP (n = 126) e, em alguns casos, apenas osso
autógeno foram utilizados para o aumento na técnica LSFE. Geralmente, os
fragmentos de osso que foram recolhidos durante a preparação da osteotomia foram
adicionados aos substitutos de osso. Nenhum material de reposição adicional foi
utilizado para o aumento com a técnica com osteótomo. Uma análise retrospectiva
dos resultados dos tratamentos foi avaliada pelas documentações dos pacientes que
foram gravados no programa e pela avaliação da radiografias panorâmicas, pré-e
pós-cirúrgicas. A análise de sobrevida do implante de acordo mostrou 97,1% após
176 meses de carga para ambas as técnicas de elevação de assoalho do seio. A
avaliação com relação ao material de reposição utilizada não revelou diferenças
significativas na taxa de sobrevivência de implantes em ambos os casos de
processo de remodelação que puderam ser observados na área ampliada.
BARONE et al 1, em 2011, realizaram um estudo de coorte para comparar
a taxa de sobrevivência de implantes colocados em seios aumentados, de implantes
colocados em osso nativo na maxila posterior. O desenho do estudo de coorte
prospectivo
incluiu
pacientes
tratados
consecutivamente.
Pacientes
que
necessitaram de aumento do seio (grupo teste) foram tratados de acordo com a
técnica de dois estágios, pacientes elegíveis necessários por ter presença de
edentulismo maxilar unilateral ou bilateral envolvendo as áreas de pré-molares e
molares, com um assoalho do seio residual < 3mm foram selecionados como
candidatos para o aumento do seio maxilar. Os pacientes foram agendados para
59
acompanhamento de 3, 6 e 12 meses após a colocação dos implantes e depois a
cada 6 meses em ≤ 6 anos. Cento e cinco pacientes com 393 implantes foram
incluídos no estudo. Duzentos e um implantes foram colocados depois do enxerto
em assoalho do seio maxilar em 41 pacientes. Colocação do implante foi realizada
após um período de cicatrização de seis meses após o aumento. O grupo controle
continha 64 pacientes com 192 implantes que foram colocados em osso virgem da
maxila posterior. Função de sobrevivência é usada para representar a probabilidade
dos implantes sobreviverem desde a sua colocação para frente. Durante o período
de observação, os implantes podem falhar, sobreviver, ou ''ser rejeitado''. Um
implante é censurado quando acompanhamento termina antes da ocorrência do
evento (falha) quando todo o período de observação tenha sido completado. Sabese que isso só ocorre depois que o tempo de censura já estiver indicado. As taxas
cumulativas de sobrevivência do implante foram 86,1% e 96,4%, respectivamente. A
diferença entre os dois grupos foi altamente significativa. A diferença entre os dois
grupos foi altamente significativa. Este estudo sugeriu que o risco de falha do
implante foi de 5,9 vezes mais provável em áreas enxertadas em comparação com
osso puro. A taxa de risco ajustado para fumar foi de 0,31 indicando que os
implantes são 69% mais probabilidade de falhar em fumantes do que em nãofumantes. A taxa de risco ajustada por sexo foi de 4,2 sugerindo que o risco de falha
do implante foi de 4,2 vezes mais provável em pacientes do sexo feminino em
relação ao sexo masculino. A idade não foi identificada como fator de risco para
falha do implante. Estes resultados mostraram que os implantes colocados em seios
aumentados tiveram uma menor taxa de sobrevida quando comparados aos
implantes colocados em osso puro. Todas as falhas de implantes nos seios
aumentados ocorreu antes da reabilitação protética. Além disso, deve-se considerar
que a maioria das falhas foram observadas em alguns pacientes, sugerindo o
comportamento do grupo
60
3 - DISCUSSÃO
A elevação do assoalho do seio maxilar foi, primeiramente, introduzida
por Tatum em 1975 para aumentar a altura do segmento posterior da maxila para
colocação de material de enxerto no espaço criado. Posteriormente, Boyne & James
(1980), publicaram sobre a elevação de assoalho do seio maxilar em pacientes com
grandes cavidades pneumatizadas, em preparação para a colocação de implantes
em lâmina. Esta técnica pioneira de Boyne & James (1980) e depois Tatum (1986)23.
Os autores descreveram um procedimento em dois estágios, onde o seio maxilar foi
enxertado com osso autógeno do ilíaco particulado na primeira fase da cirurgia.
Após cerca de três meses, uma segunda etapa cirúrgica foi realizada com a
colocação de implantes em lâmina, os quais foram utilizados, posteriormente, para
apoiar reconstruções fixas ou removíveis (Boyne & James, 1980) 2. É evidente que a
altura óssea vertical reduzida na região posterior da maxila, muitas vezes limita a
colocação padronizada de implantes. A elevação do assoalho do seio maxilar é uma
opção para resolver este problema. Várias técnicas cirúrgicas têm sido
apresentadas para entrar na cavidade sinusal para se elevar a membrana do
seio e colocar enxerto ósseo. Até o momento, duas técnicas principais de elevação
do assoalho do seio maxilar para a colocação de implante estão em uso: a técnica
de dois estágios com uma abordagem de janela lateral seguido pela colocação do
implante após o período de cicatrização, e uma técnica de um estágio, usando
uma abordagem lateral
29
ou uma abordagem transalveolar, acesso indireto com
osteótomos e instalação imediata de implantes, denominada técnica atraumática de
Summers na qual a elevação do assoalho do seio é feita através da perfuração onde
serão inseridos os implantes. A decisão de aplicar a técnica em duas fases baseiase na quantidade de osso residual disponível e na impossibilidade de se alcançar a
estabilidade primária para os implantes. Nos casos em que os enxertos ósseos são
indicados, enxertos ósseos autógenos são considerados padrão-ouro, devido à sua
manutenção da viabilidade celular e presuntiva capacidade osteogênica. 23.
Estudos durante a última década têm sugerido que materiais de enxertia
não-reabsorvível podem ser capazes de manter o volume do enxerto de maneira
previsível Para procedimentos de enxertia, tais como levantamento do assoalho de
seio maxilar ou de defeito alveolar, parece ser viável usar substitutos de osso,
61
com ou sem adição de osso autógeno. 17
O tratamento mais invasivo de locais com altura óssea residual
insuficiente para colocação de implantes, a elevação do assoalho do seio, em um
ou dois estágios, através da abordagem lateral é uma alternativa
29
. Ao dominar
estes diferentes métodos, áreas edêntulas da maxila podem ser restauradas com
reconstruções implanto-suportadas. Parece que uma grande variedade de materiais
pode promover excelente formação óssea no assoalho do seio maxilar. Por sua vez,
para muitos pacientes apenas acionando a membrana sinusal para cima pode-se
ganhar novo osso para estabilidade dos implantes. 7,25
Para Froum et al.
9
o uso de substitutos de osso autógeno nos
procedimentos de aumento de seio se tornou mais amplo, na tentativa de evitar as
desvantagens da coleta de osso autógeno. Uma série de revisões sistemáticas têm
sido realizadas em relação ao aumento ósseo. 7,15,25,30
Ao longo dos anos, enxertos alógenos e xenógenos de vários tipos têm
sido utilizados isoladamente, ou em combinação com os enxertos autógenos. Uma
indicação para a utilização de substitutos ósseos misturado com osso autógeno é
reduzir o volume de osso autógeno a ser colhido. Quando há necessidade de
preenchimento de uma grande cavidade de seio apenas com osso autógeno requer
por consequência grande quantidade de osso. A quantidade de osso autógeno a
ser coletada é muito reduzida quando substitutos ósseos são aplicados em
combinação com o mesmo. 7,15,25,30
Taxa de sobrevivência é usada para representar a probabilidade de
sucesso dos implantes sobreviverem desde a sua colocação. Dois estudos sobre
taxas de sobrevivência de implantes
1,7
concluíram que a taxa de sobrevivência de
implantes colocados em seios aumentados, com osso residual < 3mm e de
implantes colocados em osso nativo na maxila posterior para acompanhamento de
3, 6, 12 meses após a colocação dos implantes e depois a cada 6 meses em ≤ 6
anos, os implantes colocados em seios aumentados (grupo teste) tiveram uma
menor taxa de sobrevivência (86,1%) em comparação com os implantes colocados
em osso puro, que apresentaram uma taxa de sobrevivência de 96,4%, resultados
consistentes com outro relato da literatura. 7 Já em outro estudo
25
que se basearam
em 48 estudos abrangendo 12.020 implantes, a taxa de sobrevivência de implantes
62
,com área enxertada foi de 90,1% e o uso adicional de uma membrana sobre a
janela lateral melhorou a taxa de sobrevivência para 98,3%. Estes resultados estão
de acordo com a revisão sistemática30 que relataram uma taxa de sobrevivência
acima de 90%30. No entanto, o uso de membrana não parece influenciar a sobrevida
dos implantes, independente do material utilizado para enxertia. 24 Os resultados da
análise retrospectiva de 2190 implantes durante um período de 15 anos (1992-2007)
com 97,1% após 176 meses, sendo que o material de reposição utilizado não
revelou diferenças significativas na taxa de sobrevivência de implantes.27 Em um
trabalho com 1207 implantes em 461 pacientes que foram colocados nos locais com
aumento de seios, utilizando a abordagem lateral, com osso mineral bovino
(n=1207), fosfato β- tricálcico (n = 126) e, em alguns casos, apenas osso autógeno.
Portanto, está de acordo com outros estudos que analisaram resultados a longo
prazo dos enxertos para elevação do assoalho do seio maxilar com substitutos
ósseos com resultados encorajadores. 7,24
O tipo de enxerto não parece estar associado com o sucesso do
procedimento, suas complicações, ou a sobrevivência do implante.24,27 quando
diferentes materiais de enxerto foram utilizados, a taxa de sobrevivência de
implantes de acompanhamento sob carga funcional ultrapassou 90%,
24,30
com
resultados similares com outro estudo25, para avaliar a taxa de sobrevivência dos
enxertos e implantes colocados em locais com elevação do assoalho do seio
utilizando a abordagem lateral, com uma altura óssea média residual de 6 mm ou
menos, a taxa de falha anual estimada de implantes inseridos em combinação com
a elevação do seio maxilar foi de 3,5%, traduzida em uma sobrevida de implantes,
em três anos, em torno de 90%, com resultados superiores aos de aos resultados
de implantes colocados em seios aumentados (grupo teste) com uma menor taxa de
sobrevivência (86,1%) em comparação com os implantes colocados em osso puro,
que apresentaram uma taxa de sobrevivência de 96,4%.1 Os resultados foram
baseados em dados limitados de estudos controlados30, sendo que os fatores
avaliados em relação às medidas secundárias, elas foram obtidas através de
diferentes técnicas cirúrgicas, materiais de enxerto, micromorfologia da superfície do
implante, presença ou não de membrana de barreira, colocação simultânea ou tardia
dos implantes e o prazo de acompanhamento. Adicionalmente ao tipo de implante,
osso autógeno particulado vs enxertos ósseos com substitutos, nível de evidência do
63
estudo, extensão do estudo e ano de publicação. Mesmo que consideramos os
estudos com taxa de sobrevivência similar, conforme retro-mencionado, deve-se
lembrar que os estudos selecionados na revisão sistemática podem ter influência ou
alteração de outros fatores (por exemplo, altura óssea do rebordo residual,
tabagismo) que poderiam ser co-variáveis que influenciariam estes resultados30. E
muitos dos estudos analisados não apresentavam dados relativos e disponíveis para
avaliar os efeitos da altura do rebordo ósseo residual e os efeitos do tabagismo na
taxa de sobrevivência dos implantes em seios aumentados, além disso, deve-se
salientar que diversas variáveis podem afetar a validade dessa comparação, tendo
em vista que o efeito do hospedeiro é inegável. 30
Os procedimentos de aumento ósseo para permitir a colocação de
implantes dentários. Com relação ao aumento do osso com abordagem lateral, um
conjunto considerável de evidências suporta a sua utilização para permitir a
colocação do implante. 29
Enxerto de seio maxilar bilateral em seres humanos é um excelente
modelo, pois permite uma comparação direta do aumento dos dois seios com
materiais, eliminando o hospedeiro como uma variável. Embora seios do mesmo
indivíduo possam variar no tamanho, estudos utilizando métodos idênticos como
deste estudo, por exemplo, desenho do retalho, utilização de barreira com
membranas sobre a janela lateral, sutura, amostras de biópsias e medicamentos,
permitem uma avaliação mais apropriada assim como a comparação da resposta de
cicatrização de dois materiais de enxerto ósseo.
Estudos comparando dois grupos com dimensões semelhantes de
rebordo residual tratados com protocolo cirúrgico idêntico e, materiais similares
de enxerto utilizados em seios maxilares bilateral 5,10,20,21,22. e estudos com diferentes
materiais de enxerto em levantamentos de seio bilateral (dos 12 pacientes, apenas
1 foi bilateral) 10,33 e com cinco pacientes bilateral.
13
Em um estudo com protocolo
bilateral, com uma membrana de barreira colocada em cima da janela na parede
lateral, 10 a membrana foi a única variável no estudo, mesmo com protocolo bilateral,
outros fatores, tais como, a diferença no tamanho e na morfologia dos seios, ou no
montante da crista óssea residual, ou nas diferenças do operador permaneciam
como variáveis potenciais. No entanto nesta pesquisa a variável operador não
existiu. 10
64
Em relação à altura óssea residual citada por alguns autores como um
preditor significativo de sucesso no aumento do assoalho da cavidade sinusal e no
sucesso da sobrevivência do implante,
29
não foi possível avaliar o impacto da altura
óssea residual devido à natureza dos dados agregados em estudos individuais. Com
relação ao aumento do osso com abordagem lateral29, relataram que nos casos
<6 mm de altura óssea residual, em 17% dos indivíduos houve perda do implante
nos primeiros 3 anos após a enxertia óssea 29. No aumento do seio maxilar, a
altura óssea residual foi a base em alguns estudos para a decisão da colocação de
implantes simultâneos com o aumento do seio maxilar.24 Dos 900 registros de
pacientes selecionados para a Conferência de Consenso de Seio Maxilar em 1996
(Jensen et al. 1998), em relação aos implantes perdidos, 13 foram inicialmente
colocados em osso residual, com uma altura de ≤4,4mm; 7 foram colocados no osso
residual com uma altura de 5-8 mm, nenhum dos implantes colocados em altura
óssea residual de mais de 8mm foi perdido.
Ao planejar o protocolo do estudo clínico multicêntrico, considerou
importante incluir pacientes com dimensões de papilas alveolares residuais em um
intervalo claramente definido, neste caso, uma altura de osso entre 3 e 8mm foi
considerada importante para avaliar as diferenças clínicas entre os dois materiais
de enxerto, eliminando em alguns casos, um elemento de parcialidade no estudo,
mais difícil de determinar sobre a sobrevivência do implante, por exemplo, esteja
relacionada com o osso residual do maxilar edêntulo posterior ou ao suporte
oferecido pelo tecido ósseo novo formado após o procedimento de enxertia.
Apesar deste estudo
5
5
defender que a dimensão do rebordo residual pode ser um
elemento de parcialidade no estudo ao se determinar a taxa de sobrevivência do
implante, o fator relacionado com a altura residual afetando a taxa de
sobrevivência dos implantes em locais de cavidade enxertada não foi examinado na
última revisão sistemática
1
sendo que a quantidade de altura óssea residual
influencia, significativamente, a sobrevivência do implante após elevação do seio
maxilar. 5
A associação da taxa de risco em pacientes fumantes,
1
indicou que os
implantes tem 69% a mais de probabilidade de falhar em fumantes do que em nãofumantes. O gênero do paciente, que não é classicamente considerado um fator de
influência da falha do implante, apresentou significativo aumento na taxa de falhas
65
em pacientes do sexo feminino. Foi salientado que a diminuição da massa óssea
em mulheres na pós-menopausa envolve os rebordos alveolares de forma
semelhante aos outros ossos. A idade não foi identificada como fator de risco para
falha do implante, além disso, deve-se considerar que a maioria das falhas
observadas em alguns pacientes, sugeriu o comportamento do grupo. 1
A coleta das biópsias, na preparação do local do implante, foi realizada
com broca trefina, na direção vertical, sendo a remoção da biópsia restrita, pela
necessidade de preservar as dimensões adequadas do local do implante, para
alcançar a estabilidade primária, e que os locais foram preparados para implantes
de 10mm de comprimento.
5
Outros autores também coletaram os núcleos de osso,
medidos na direção vertical durante a preparação do local dos implantes e assim
avaliaram a composição do tecido exatamente onde o osso é necessário para apoiar
os implantes. Quando comparavam dois grupos com dimensões semelhantes de
rebordo residual tratados com um protocolo cirúrgico idêntico e material similar de
enxerto utilizado em seio maxilar bilateral
10;20-22
ressaltaram que isto é fundamental,
uma vez que os resultados mostrados no estudo demonstraram uma maior
quantidade de osso récem-formado perto da crista residual em comparação com o
valor da amostra de toda a biópsia. Segundo os autores, isto aconteceu
provavelmente, devido ao fato de que, a cicatrização do enxerto e a maturação
acontecerem devido ao crescimento celular e vascular do osso maxilar residual.
Para alcançar uma quantidade similar de osso vital como o relatado com
enxerto ósseo autógeno, um tempo mais longo de cicatrização é requerido 9.
Assim, do ponto de vista biológico, quanto maior o seio, um tempo maior de
maturação é necessário para uma cavidade enxertada com um xenoenxerto só para
atingir um nível similar de osso vital como num seio enxertado com osso autógeno.
Uma tendência semelhante com núcleos de biópsia de seio feita 6 meses após a
enxertia com o BCP, o novo osso e material de enxerto não tinham atingido
integração suficiente para as biópsias serem tomadas10. Os melhores resultados
com seio enxertado com BCP foram obtidos com núcleos colhidos oito meses
depois da enxertia, com aumento no volume de osso vital, sendo que uma das
razões para o fracasso de uma técnica de enxertia ou de resultado menos
adequado, ao se utilizar um substituto ósseo, pode ser o tempo de cicatrização
insuficiente do enxerto.10,20 Quanto às vantagens do uso de osso autógeno (AB)
66
sobre substituto ósseo no aumento do seio maxilar e, os períodos de cicatrização
decorridos, após diferentes processos de aumento de assoalho do seio com
longos períodos de cicatrização, não foi encontrado um aumento da sobrevida dos
implantes de forma relevante, a sobrevivência do implante parece não ser
influenciada pelos períodos de cicatrização dos diferentes materiais de enxerto. 24 O
aumento do período de cicatrização do enxerto não pode ser identificado como
uma razão para se escolher entre AB ou A B B M .
A taxa de reabsorção do biomaterial representa uma característica
importante que deve ser levada em conta, na taxa de sobrevivência do implante.1 Os
xenoenxertos não reabsorvem completamente e mantém a sua densidade a longo
prazo, atuando como reservatório mineral necessário para a formação de osso
novo. A incorporação das partículas de
osso
cortico-esponjoso
no
local
hospedeiro cria uma rede de tecido denso em que as partículas do enxerto,
completamente dentro do osso mineralizado, fornecem suporte para os implantes. a
reabsorção do material de enxerto e subseqüente repneumatização seriam fatores
que deveriam ser considerados para a escolha de biomaterial substituto ósseo,
não-absorvível ou lentamente absorvível, no aumento do seio maxilar.24 Os
estudos analisados apresentaram controvérsias quanto à reabsorção do material de
enxerto documentada com maior tempo de reabsorção em alguns dos estudos17
.enfatizando que para evitar a repneumatização, o uso de materiais de enxerto não
reabsorvível ou de lenta reabsorção tem sido recomendado, para o autor, o enxerto
ósseo sinusal tem sido relatado reabsorver de forma contínua durante os primeiros
três anos de enxertia, com a estabilização da reabsorção do enxerto após 3 anos.17
Ademais, o processo de reabsorção de ABBM acontece muito lentamente,
enquanto que cerca de 50% de BCP (proporção de HA/TCP de 60/40) é
substituído por tecido ósseo, em 1 ano. C o m o g r u p o c o n t r o l e , ABBM tem
sido utilizado amplamente e com êxito por diversos autores em levantamento de
seio.
5,21
A reabsorção do BCP, em comparação com ABBM, para aumento dos
seios maxilares humanos, provou que esse material estava gradualmente sendo
substituído.
21
O BCP já é bastante semelhante ao osso mineral na composição
química e, poderia ser esperado que diferenças na proporção de fosfato de cálcio
pode ser sutil para ser detectada, os materiais sintéticos como o BCP são atraentes
67
alternativas e m s u b s t i t u i ç ã o a o s materiais de origem bovina, cujo uso tem
sido questionado.
21
Pesquisadores afirmam que o material de enxerto mais
apropriado para elevação do assoalho do seio maxilar é aquele que fornece um
volume de osso suficiente para o suporte mecânico e integração dos implantes. 32,33
Pouco se sabe sobre o padrão de cicatrização e processo de osseointegração na
interface de implantes colocados em diferentes materiais de enxerto em humanos. A
presença de ABBM no osso peri-implantar não compromete a integração do
implante, pois não houve contato entre as partículas do enxerto e a superfície do
implante. A reabsorção de ABBM não parece ser um pré- requisito para a integração
do implante, e além disso, partículas ABBM não impedem a formação óssea.16 A
taxa de reabsorção de um biomaterial pode desempenhar um papel relevante na
determinação da qualidade do osso formado.16
A melhor situação quando se trata de material de enxertia com substituto
ósseo é quando a reabsorção do material é feita pelos osteoclastos sendo
acompanhada pela formação de osso novo pelos osteoblastos. Esta atividade dos
osteoclastos pode depender da composição do material e sua solubilidade, e vale
lembrar que a estabilidade dos implantes está correlacionada com as propriedades
mecânicas do osso peri-implantar. Ademais, as propriedades mecânicas do osso
formado nas partículas de ABBM irão melhorar com o tempo, tendo em vista a
remodelação óssea. A integração quase completa da ABBM em partículas de osso
cria uma densa rede de tecido duro que é comparável, ou mesmo superior, à
resistência do osso nativo.
11
Os osteoclastos como células multinucleadas próximo
da linhagem osteoblástica do osso novo formado na superfície de ABBM,
observaram as lacunas de reabsorção osteoclástica, no entanto, inexistentes no
volume do enxerto de 8 semanas de observação. Isto sugere que as células
gigantes multinucleadas podem ter exercido a função dos macrófagos, ou seja,
limpar a superfície do enxerto e, assim, prepará-lo para a deposição de novo osso.
O material ideal para enxerto em um procedimento de levantamento de seio, não é
necessariamente ideal para enxerto ósseo onlay (enxerto de bloco), nem mesmo
osso autógeno da crista ilíaca, considerado padrão ouro em cirurgia óssea
reconstrutiva, que poderia ser considerado perfeito devido à uma acentuada
reabsorção de até 50% do volume inicial em até seis meses de cicatrização.11 Para
A proporção média de osso vital mineralizado14 foi de 45,73 ± 7,98%,
68
significativamente superior aos valores relatados por outros autores, e foi uma das
porcentagens mais elevadas e registrada até agora, e em outro estudo com um
resultado próximo
5
de 45,2% para ABBM. Embora não tenha sido totalmente
elucidado qual é a quantidade média de reabsorção em um período de tempo
determinado, tem sido demonstrado que as partículas ABBM podem estar presentes
mesmo nove anos após a enxertia
28
referindo-se às partículas residuais de ABBM
com uma correlação muito pequena de reabsorção com o tempo, descrevendo que
ABBM parecia ser um material lentamente bioabsorvível, relacionaram este fato
devido à provável inibição da atividade osteoclástica no microambiente ao redor das
partículas do biomaterial 28 pela alta concentração de íons Ca+2 nesta área.
Em relação às medidas histomorfométricas para diferentes períodos de
cicatrização, a porcentagem média de formação de novo osso em 12 meses (26,6%
± 6,5%) foi significativamente maior do que a observada em 6 meses (18,3% ±
5,4%).
18
A proporção de formação de novo osso nas áreas em estudo variou de
12,3% para 31,3% em 6 meses e de 17,9% para 41,9% em 12 meses. Os autores
concluíram que (1) clinicamente, a colocação do implante em ABBM 100% em
procedimentos de aumento dos seios resultou na integração previsível; (2)
histologicamente, aumento ósseo sinusal recém-formado com ABBM tinha
aumentado em volume e amadurecido ao longo do tempo até 12 meses após a
enxertia, e (3), sem sinais evidentes de reabsorção da ABBM eram visíveis durante
os 12 meses do período de estudo. 18
Em outro estudo19 observaram que na amostra obtida pós-enxertia de 16
semanas, a histomorfometria demonstrou um aumento ósseo de 41%, dos quais
92% era formação vital de osso novo e na amostra de 22 semanas, 59% do enxerto
era osso e 98% formação vital de osso novo. Na avaliação histológica de uma
amostra de 24 semanas observou-se osso vital lamelar maduro e algumas áreas de
tecido ósseo imaturo e no histomorfométrico, nova formação óssea de 30%, 100%,
determinada a ser vital, com 6% de material residual de xenoenxerto. Esta reparação
óssea entre partículas de xenoenxerto revelaram provas de que houve reabsorção.
19
Após 9 anos, achados histológicos28 mostraram um tecido que foi composto
principalmente de partículas enxertadas em estreita relação com o osso recémformado, que tinham diferentes níveis de maturação e numerosos osteócitos. As
partículas residuais de biomaterial foram cercadas e ligadas pelo osso, ABBM
69
apresentou um elevado nível de osteocondutividade e comportamento biomiméticos.
O percentual médio de permanência das partículas ABBM de 37,01% após 6 meses
de cicatrização.12 O ABBM é um andaime adequado para manutenção do enxerto
dimensional, pois, quanto maior a proporção de ABBM, menor média de reabsorção
total do enxerto.
12-14
Do ponto de vista biológico, o TCP pode ser superior ao
ABBM 22, tendo em vista que o material se dissolve em íons fósforo e cálcio, o que
teoricamente pode estimular uma nova formação de osso, a dissolução do TCP
pode levar a um maior espaço inter-partículas para o osso novo em formação. Além
disso, os níveis de cálcio e íons de fósforo liberados estimulam a formação de osso
novo, o TCP pode ser um bom substituto para ABBM. Por outro lado, em um estudo
similar
5
, afirmou que o contato osso-enxerto recém-formado encontrado foi
significativamente maior para ABBM, em comparação com BCP. Mais tecido mole
foi observado no grupo BCP e um percentual significativamente menor de
remanescente de material de enxerto em comparação com ABBM, no entanto, ainda
não se sabe se essas diferenças têm qualquer relevância. Por sua vez, não foram
encontradas diferenças significativas na taxa de sucesso para implantes SLActive ®
colocados em seio maxilar aumentado com BCP (91,7%) em comparação com
implantes colocados em ABBM (94,7%).
22
A quantidade de reabsorção do enxerto
para ABBM (4%) e BCP (4,5%), sendo a média de reabsorção do enxerto foi de
ABBM (0,29 mm) e BCP (0,43 mm) e a taxa de sucesso dos implantes não estava
dependente do biomaterial utilizado para a elevação do seio maxilar.22
Não houve divergências no valor médio do osso recém-formado entre os
dois materiais, sugerindo que menos osso recém- formado estava em contato com
o BCP do que com ABBM.5 A razão para isto requer mais pesquisa, mas pode ser
influenciada por diferenças na estrutura e a superfície total disponível (morfologia e
macroporosidade) e/ou diferenças nas características de formação óssea entre os
dois materiais. Por exemplo, a mesma quantidade de osso recém-formado no
material com área total de superfície maior (ou seja, maior macroporosidade e,
portanto, uma quantidade maior de espaços vazios) pode sugerir proporcionalmente
menor contato entre osso novo e enxerto residual. Existem diferenças nas
propriedades do BCP e ABBM ambos têm micro e macroporosidade e são
osteocondutivos.
As
propriedades
podem
ser
alteradas
modificando-se
a
composição ou cristalinidade do material. Embora a natureza dos componentes de
70
tecido mole não ter sido analisada no estudo, ambos os grupos, teste e controle não
mostraram maiores quantidades de componentes de tecido mole do que o osso
nativo do rebordo residual da maxila 5. A relevância clínica dessa diferença ainda
tem que ser elucidada, mas verificou-se que na colocação de implantes, a adequada
estabilidade primária alcançada foi possível com todos os implantes em ambos os
grupos. No estudo
21
que utilizou a imagem de microscopia eletrônica de varredura,
mostrou que as partículas grandes de ABBM e BCP estavam em contato direto ou
rodeadas por tecido ósseo. Muitas partículas menores de ambos os materiais,
mas particularmente as de BCP, puderam ser vistas rodeadas por tecido mole.
É possível que as partículas de enxerto devam possuir um tamanho crítico ou um
formato que as células possam se aderir a fim de formar osso novo. 21
71
4 - CONCLUSÕES
A revisão da literatura forneceu informações:
 baixo nível de evidência na medida em que a tomada de decisão para o uso
de Bio-Oss;
 estudos estão faltando que se dedicam para esclarecer a influência do altura
óssea residual, a colocação simultânea ou tardia do implante, sinusite e
reabsorção do enxerto na sobrevida dos implantes em dependência do
material de enxerto utilizado;
 aspectos de morbidade local doador, a transmissão da doença, e os custos
também não foram tratados adequadamente;
 parece que até o momento nenhum aspecto de destaque pode ser
identificado que deve alertar o clínico decidir pelo uso de Bio-Oss,
exclusivamente, pois a superioridade de Bio-Oss em relação a outros
materiais de enxerto pode ser confundida por outros fatores que o material de
enxerto.
72
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. BARONE A, ORLANDO B, TONELLI P, COVANI U. Survival rate for implants
placed in the posterior maxilla with and without sinus augmentation: a
comparative cohort study. J Periodontol;82:219-226. 2011
2. BOYNE PJ & JAMES RA. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous
marrow and bone. J Oral Surg 1980;38(8):613-6.1980
3. BROWAEYS H, BOUVRY P, DE BRUYN H. A Literature Review on
Biomaterials in Sinus Augmentation Procedures. Clin Impl Dent Rel Res; 9
(3):166-177.2007
4. CHIAPASCO M, ZANIBONI M. Clinical outcomes of GBR procedures to
correct peri-implant dehiscences and fenestrations: a systematic review. Clin.
Oral Impl. Res. 20 (Suppl. 4), 2009; 113–123.2009
5. CORDARO L, BOSSHARDT DD, PALATTELLE P, RAO W, SERINO G,
CHIAPASCO M. Maxillary sinus grafting with Bio-Oss or Straumann Bone
Ceramic: histomorphometric results from a randomized controlled multicenter
clinical trial. Clin Oral. Impl. Res;19:796-803.2008
6. DEGIDI M, PIATTELLI M, SCARANO A, IEZZI G, PIATTELLI A. Maxillary
sinus augmentation with a synthetic cell-binding peptide: histological and
histomorphometrical results in humans. J Oral Implantol; 30(6):376-383.2004
7. DEL FABBRO M, TESTORI T, FRANCETTI L, WEINSTEIN R. Systematic
Review of Survival Rates for Implants Placed in the Grafted Maxillary Sinus.
Int J Periodontics Restorative Dent 2004;24:565–577.2004
8. ESPOSITO M, GRUSOVIN MG, COULTHARD P, THOMSEN P,
WORTHINGTON HV. A 5-Year Follow-up Comparative Analysis of the
Efficacy of Various Osseointegrated Dental Implant Systems: A Systematic
Review of Randomized Controlled Clinical Trials. Intj Oral Maxillofac
Implants;20:557–568.2005
9. FROUM SJ, WALLACE SS, ELIAN N, CHO SC, TARNOW DP. Comparison of
Mineralized Cancellous Bone Allograft (Puros) and Anorganic Bovine Bone
Matrix (Bio-Oss) for Sinus Augmentation: Histomorphometry at 26 to 32
Weeks After Grafting. Int J Periodontics Restorative Dent;26:543–551.2006
10.
FROUM SJ, WALLACE SS, CHO S-C, ELIAN N, TARNOW DP.
Histomorphometric Comparison of a Biphasic Bone Ceramic to Anorganic
Bovine Bone for Sinus Augmentation: 6- to 8-Month Postsurgical Assessment
of Vital Bone Formation. A Pilot Study. Int J Periodontics Restorative
Dent;28:273-281.2008
11. FROUM SJ, WALLACE SS, CHO S-C, TARNOW DP. Use of xenografts for
sinus augmentation. In: Jensen OT. The Sinus Bone Graft. 2nd ed. Illinois:
Quintessence Books; 2006. p.211-219.2006
73
12. GALINDO-MORENO P, AVILA G, FERNANDEZ-BARBERO JE, AGUILAR M,
SANCHEZ FERNANDEZ E, CUTANDO A WANG H-L. Evaluation of sinus
floor elevation using a composite bone graft mixture. Clin. Oral. Impl.
Res.;18:376–382.2007
13. GALINDO-MORENO P, AVILA G, FERNANDEZ-BARBERO JE, MESA F,
O’VALLE-RAVASSA F, WANG H-L. Clinical and histologic comparison of two
different composite grafts for sinus augmentation: a pilot clinical trial. Clin.
Oral Impl. Res.;19:755–759.2008
14. GALINDO-MORENO P, MORENO-RIESTRA I, AVILA G, FERNANDEZBARBERO JE, MESA F, AGUILAR M, WANG H-L, O’VALLE F.
Histomorphometric comparison of maxillary pristine bone and composite bone
graft biopsies obtained after sinus augmentation. Clin. Oral Impl. Res. 21;
122–128.2010
15. GRAZIANI F, DONOS N, NEEDLEMAN I, GABRIELE M, TONETTI M.
Comparison of implant survival following sinus floor augmentation procedures
with implants placed in pristine posterior maxillary bone: a systematic review.
Clin. Oral Impl. Res. 15; 677–682. 2004
16. HALLMAN M, NORDIN T. Sinus Floor Augmentation with Bovine
Hydroxyapatite Mixed with Fibrin Glue and Later Placement of Nonsubmerged
Implants: A Retrospective Study in 50 Patients. Int J Oral Maxillofac
Implants;19:222–227.2004
17. KIM Y-K, YUN P-Y, KIM S-G, KIM B-S, ONG J L. Evaluation of sinus bone
resorption and marginal bone loss after sinus bone grafting and implant
placement. Oral Surg Oral Med Radiol Pathol Oral Endod; 107: e21-e28.
2009
18. LEE Y-M, SHIN S-Y, KIM JY, KYE S-B, KU Y, RHYU I-C. Bone Reaction to
Bovine Hydroxyapatite for Maxillary Sinus Floor Augmentation: Histologic
Results in Humans. Int J Periodontics Restorative Dent; 26:471–481. 2006
19. LEE CYS, ROHRER MD, PRASAD HS. Immediate loading of the grafted
maxillary sinus using platelet rich plasma and autogenous bone: a preliminary
study
with
histologic
and
histomorphometric
analysis.
Implant
Dentistry;17(1):59-73. 2008.
20. LINDGREN C, SENNERBY L, MORDENFELD A, HALLMAN M. Clinical
Histology of Microimplants Placed in Two Different Biomaterials. Int J Oral
Maxillofac Implants 24:1093–1100. 2009.
21. LINDGREN C, HALLMAN M, L SENNERBY, SAMMONS R. Back-scattered
electron imaging and elemental analysis of retrieved bone tissue following
sinus augmentation with deproteinized bovine bone or biphasic calcium
phosphate. Clin. Oral Impl. Res.;21:924-930. 2010
22. LINDGREN C, MORDENFELD A, HALLMAN M. A Prospective 1-Year Clinical
and Radiographic Study of Implants Placed after Maxillary Sinus Floor
Augmentation with Synthetic Biphasic Calcium Phosphate or Deproteinized
Bovine Bone.Clin Impl Dent Rel Res, Volume *, Number *, 2010
74
23. MISCH CE. Implantes Dentais Contemporâneos. 3ª. ed. Rio de Janeiro:
Elsevier Editora Ltda. p. 179-199. 2008
24. NKENKE E, STELZLE F. Clinical outcomes of sinus floor augmentation for
implant placement using autogenous bone or bone substitutes: a systematic
review. Clin. Oral Impl. Res. 20 (Suppl. 4); 124–133.2009
25. PJETURSSON BE, TAN WC, ZWAHLEN M, LANG NP. A systematic review of
the success of sinus floor elevation and survival of implants inserted in
combination with sinus floor elevation. Part I: Lateral approach. J Clin
Periodontol; 35 (Suppl. 8): 216 240.2008.
26. SHARAN A, MADJAR D. Maxillary sinus pneumatization following extractions:
a radiographic study. Int J Oral Maxillofac Implants. Jan-Feb; 23(1):4856.2008
27. TETSCH J, TETSCH P, LYSEK DA. Long-term results after lateral and
osteotome technique sinus floor elevation: a retrospective analysis of 2190
implants over a time period of 15 years. Clin. Oral Impl. Res. 21; 497–
503.2010.
28. TRAINI T, VALENTINI, P, LEZZI G, PIATELLI A. A Histologic and
Histomorphometric Evaluation of Anorganic Bovine Bone Retrieved 9 Years
After a Sinus Augmentation Procedure. J Periodontol;78(5):955-961.2007
29. TONETTI MS, HAMMERLE CHF. Advances in bone augmentation to enable
dental implant placement: Consensus Report of the Sixth European Workshop
on Periodontology. J Clin Periodontol; 35 (Suppl. 8): 168–172. 2008
30. WALLACE SS & FROUM SJ.Effect of Maxillary Sinus Augmentation on the
Survival of Endosseous Dental Implants. A Systematic Review. Ann
Periodontol;8:328-343.2003
31. WALLACE SS, FROUM SJ, CHO S-C, ELIAN N, MONTEIRO D, KIM BS,
TARNOW DP. Sinus Augmentation Utilizing Anorganic Bovine Bone (Bio-Oss)
with Absorbable and Nonabsorbable Membranes Placed over the Lateral
Window: Histomorphometric and Clinical Analyses. Int J Dent Periodontics
Restorative Dent; 25:551-559.2005
32. YILDIRIM M, SPIEKERMANN H, BIESTERFELD S, EDELHOFF D. Maxillary
sinus augmentation using xenogenic bone substitute material with Bio-Oss® in
combination with venous blood. A Histologic and Histomorphometric Study in
Humans. Clin. Oral Impl. Res. 11; 217–229. 2000.
33. YILDIRIM M, SPIEKERMANN H, STEFAN H, EDELHOFF D. Maxillary sinus
augmentation with the Xenograft Bio-Oss and Autogenous Intraoral Bone for
Qualitative Improvement of the Implant Site: A Histologic and
Histomorphometric Clinical Study in Humans. Int J Oral Maxillofac Implants.
16:23-33. 2001.
34. ZITZMANN NU, SCHÄRER P, MARINELLO CP, PETER SCHÜPBACH P,
BERGLUNDH T. Alveolar Ridge Augmentation with Bio-Oss: A Histologic
Study in Humans. Int J Periodontics Restorative Dent; 21:289–295. 2001
75