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e d i ç ã o
1 5
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a b r / m a i / j u n
2 0 1 3
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Qualidade e Segurança
Reacreditação da Joint Commission International (JCI) reconhece o
empenho e o trabalho pela melhoria contínua
Págs. 18 a 21
Giro pelo Hospital
Conselho Deliberativo do
Hospital tem novo Presidente
Pág. 4
Giro pelo Hospital
PET-CT amplia possibilidades de exames no CDI
Pág. 5
Entrevista
Superintendência Médica: pela melhoria contínua
Págs. 10 e 11
13
04
05
09
GIRO PELO HOSPITAL
Conselho Deliberativo
do Hospital tem
novo Presidente
14
INSTITUTO DE
EDUCAÇÃO E CIÊNCIAS
Estudo demonstra benefícios
do tratamento cirúrgico para
doenças microvasculares
decorrentes da diabetes
Interpretando Exames
Laboratoriais
Diagnóstico laboratorial do
angioedema hereditário - uma
doença genética ainda pouco
conhecida
giro pelo hospital
PET-CT amplia possibilidades
de exames no CD
Dia a dia do médico
Dúvidas relacionadas à
distribuição de dividendos.
10
e 11
entrevista
Pela melhoria contínua
22
24
31
TEMPO LIVRE
Nas ondas do Dr. Elie
PERSONAGEM HAOC
Já dizia Dr. Negrini...
Responsabilidade Jurídica
AIDS e sigilo médico
EDITORIAL
Um passo à frente
A conquista da reacreditação da Joint Commission International (JCI) representa
um grande passo em nosso desafio de melhoria contínua. Os esforços realizados
nas atividades diárias para garantir os padrões exigidos pela JCI resultam em um
ambiente seguro e de qualidade para exercer a Medicina.
Unindo o selo internacional ao início da operação do Bloco E, seguiremos fortalecendo o diálogo entre Administração e Diretoria Clínica, priorizando o crescimento
e procurando oferecer as melhores condições de tratamento aos pacientes..
José Henrique do Prado Fay
Superintendente Executivo
Desafios e escolhas profissionais
O HAOC, como todos os grandes hospitais da cidade de São Paulo, passa por
uma grande discussão. Qual caminho a seguir: a Medicina personalista baseada fortemente no médico e sua própria relação com o paciente, sem vínculos
diretos com o Hospital, ou a Medicina institucional, com médicos e serviços
vinculados à Instituição, com relação empregatícia ou associativa?
Acredito que o assunto é importante e contempla questões ainda não resolvidas ou de difícil implantação. O fato é que uma das questões envolve a
postura dos médicos nos últimos anos, onde muitos colegas não privilegiaram
a construção de uma sólida relação médico-paciente e também não foram
buscar atualização científica e assistencial. Esta situação acarreta a perda do
personalismo na assistência ao paciente, a migração direta no institucionalismo, ou a ausência de opção no mercado, por não serem personalistas, nem
poderem integrar um time de especialistas institucionais.
Por isso, fica um conselho aos colegas mais jovens, que iniciam agora uma
carreira hospitalar: construam uma robusta relação médico-paciente e, ao
mesmo tempo, nunca deixem de atualizar-se.
A Diretoria Clínica, junto com a Administração, irá promover dentro em breve
um amplo debate sobre esse e outros temas. Participem.
Dr. Marcelo Ferraz Sampaio
Diretor Clínico
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Visão Médica
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PET-CT amplia possibilidades de
No final de março, o Conselho Deliberativo do Hospital elegeu o administrador de empresas e advogado Marcelo Lacerda como seu novo Presidente. O executivo, que está há
nove anos à frente da multinacional alemã Lanxess no Brasil e há dois atua como Conselheiro da Instituição, assumiu
o cargo, tendo como Vice-Presidente Edgar Silva Garbade,
ex-Presidente da Bosch.
Com a conclusão das obras de ampliação do Centro
de Diagnóstico por Imagem (CDI), os serviços de
Neurologia, Cardiologia e Oncologia do Hospital Alemão
Oswaldo Cruz passam a contar com um importante
aliado: o novo equipamento PET-CT (Positron Emission
Tomography - Computed Tomography).
De acordo com o novo Presidente, o momento exige a revisão da estratégia adotada nos últimos anos, a fim de confirmá-la, aprofundá-la ou ajustá-la ao contexto do setor da
Saúde atual. “Nossas ações se concentrarão no aumento
da competitividade, bem como nos recursos necessários
à perpetuidade da organização. No Conselho, tratamos os
temas de maneira aberta e profunda e, quando nos decidimos, mantemos a união e partimos para a implantação
das ações e projetos por meio do time executivo do Hospital”, explica Lacerda.
exames no CDI
“Só para que se tenha ideia, no diagnóstico oncológico – área que realiza cerca de 95% dos pedidos
para exames deste tipo –, além de detectar tumores, o PET-CT auxiliará na verificação e identificação
de metástases, assim como a eficácia de determinado tratamento. Nas avaliações cardiológicas, o novo
aparelho é capaz de determinar qual o fluxo de sangue que alcança o músculo cardíaco, ou verificar lesões no coração capazes de provocar um infarto, por
exemplo. Da mesma forma, em avaliações neurológicas, é possível avaliar anormalidades no cérebro,
tais como tumores e alterações da memória. Então,
Constituído por associados que exercem suas funções sem
qualquer remuneração, o Conselho Deliberativo é um órgão
de orientação geral do Hospital que, trabalhando em sinergia
com o Conselho Fiscal, dá diretrizes, fixa objetivos e políticas
de organização, operação e administração da Instituição.
GIRO PELO HOSPITAL
GIRO PELO HOSPITAL
Conselho Deliberativo do Hospital
tem novo Presidente
posso dizer que este foi um reforço muito bem-vindo”, revela Dr. Sérgio Tazima, médico especialista
em Medicina Nuclear.
De acordo com Dr. Tazima, para a realização dos
exames, utiliza-se glicose marcada com o elemento
radioativo flúor-18 (FDG-18F). “A substância administrada no paciente é utilizada no metabolismo de
várias estruturas do corpo humano e também por
alguns tumores malignos. Então, na presença de tumor ávido por FDG-18F, o exame mostra uma alteração com captação aumentada do mesmo. Os cortes
tomográficos permitem a localização do tumor, sua
extensão e resposta ao tratamento indicado pelo
médico oncologista”, explica o médico, lembrando
que, depois da capacitação das equipes biomédicas
e de técnicos de enfermagem, a expectativa é que o
PET-CT atenda até oito pacientes por dia.
Marcelo Lacerda
De acordo com o executivo, com a conquista da reacreditação da Joint Commission International (JCI), assim como a
inauguração do novo prédio, o Hospital reitera suas condições e diferenciais para permanecer em posição de destaque entre as principais Instituições de Saúde do Brasil. Mas
alerta que esta manutenção só será possível com o compromisso de todos que fazem parte da Instituição.
“Tenho um profundo respeito pela competência do Corpo
Clínico do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Sinto-me honrado em participar e compartilhar conhecimentos e experiências com esse time vencedor. Nosso objetivo, daqui em
diante, é fazer com que o Hospital seja cada vez mais competitivo e, para isso, será fundamental contar com o apoio
de nossos médicos”, conclui.
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Visão Médica
PET-CT
Edgard Silva Garbade
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Visão Médica
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artérias coronarianas
Em funcionamento desde outubro de 2012, o novo
tomógrafo dedicado a estudos vasculares representa mais um acréscimo importante ao arsenal tecnológico do Centro de Diagnóstico por Imagem (CDI)
do Hospital Alemão Oswaldo Cruz. O aparelho – um
tomógrafo helicoidal multislice de 128 detectores é conhecido mundialmente como um dos mais modernos equipamentos para exames cardiovasculares
e, com grande velocidade de giro e deslocamento,
permite a realização de exames completos em poucos segundos.
De acordo com o médico, além do escore de cálcio
coronariano, agora o Hospital pode realizar angiotomografias das artérias coronárias, um exame com
contraste endovenoso, que permite avaliar com precisão diversos aspectos destas artérias, tais como
perviedade, calibre, origem, trajeto, presença de placas ateromatosas e se estas placas determinam ou
não estenose.
Visão Médica
serviço da assistência
Resultado do trabalho conjunto realizado pelas
equipes das áreas de Tecnologia da Informação
(TI), Enfermagem e Farmácia, a iniciativa entrou
na fase de testes em abril e até o mês de outubro
deve estar em funcionamento em toda a estrutura do Hospital.
Por meio do projeto e da implantação de um
sistema de leitura de códigos de barras e de
transmissão de dados, os profissionais poderão
Dr. Andrei Skromov de Albuquerque
realizar os lançamentos dos materiais e medicamentos a partir de um computador móvel que irá
até a beira do leito do paciente.
“No modelo atual, quando a Farmácia realiza a
dispensação para os andares, a medicação segue
vinculada ao paciente. A partir da implementação
do projeto, aperfeiçoaremos esta prática, permitindo a confirmação dos medicamentos, por parte da equipe de Enfermagem, à beira do leito.
Esta é, sem dúvida, uma evolução importante no
modelo de alta qualidade de atendimento oferecido pelo Hospital e ampliará a segurança, tanto
para nossos pacientes quanto para as equipes
assistenciais”, explica Denis da Costa Rodrigues,
Gerente de TI.
Dicas do Tasy
“Com as mudanças realizadas no
SIGHA-Tasy, há alguma alteração
relacionada à visualização dos
prontuários?”
Sim. Criamos uma opção de visualização mais prática e que, habilitada, permitirá aos médicos que
atuam nas Unidades de Internação do Hospital o
acesso direto ao Prontuário Eletrônico do Paciente
(PEP), sem passar pela tela principal do Tasy.
A angiotomografia das artérias coronárias é um estudo anatômico que, em associação com estudos
funcionais como a cintilografia miocárdica, ou os
testes de esforço, por exemplo, podem elevar consideravelmente a precisão na identificação de lesões
coronarianas significativas. “Este tipo de exame oferece aos clínicos e cirurgiões mais uma boa opção
na estratificação de risco de pacientes que irão se
submeter a procedimentos médicos de maior complexidade”, finaliza Dr. Andrei.
6
Tecnologia e segurança a
Um novo modelo de lançamento de materiais e
medicamentos que favorecerá a rastreabilidade,
ampliando a capacidade de verificação e o controle por parte das equipes de Enfermagem e Farmácia. Em síntese, estes serão os principais benefícios do projeto de Lançamento à Beira do Leito.
“Hoje, além de quatro médicos radiologistas especialistas em exames cardiovasculares, uma equipe
de Enfermagem altamente capacitada para a realização deste tipo de exame, protocolos otimizados
para atingir a melhor qualidade diagnóstica utilizando as menores quantidades de contraste e radiação
possíveis e do suporte que só um grande Hospital
como este pode oferecer, contamos com este aparelho no estado da arte, que representa um grande
salto tecnológico quando o assunto é exame cardiovascular”, explica Dr. Andrei Skromov de Albuquerque, Coordenador do Serviço de Imagem Cardiovascular do CDI.
GIRO PELO HOSPITAL
GIRO PELO HOSPITAL
Hospital realiza novo exame das
Se o acesso ao sistema não for motivado pelas informações do prontuário, basta fechar o PEP para
retornar à tela principal do Tasy, como ocorria anteriormente.
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Visão Médica
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Comitiva Chinesa
Em fevereiro, o Hospital Alemão Oswaldo Cruz recebeu uma comitiva chinesa interessada em conhecer
os processos e o dia a dia de uma instituição privada
de saúde no Brasil. O grupo, liderado por Yang Xinli,
vice-prefeita da cidade de Hengshui, e pelo Secretário de Saúde, Hao Yanbin, era formado por representantes de hospitais públicos da cidade e procurava
referências de excelência, principalmente nas áreas
de UTI e atendimento de emergência. “Os visitantes
ficaram muito impressionados com o nosso Hospital
e fizeram muitos elogios. Acho que a disseminação e
a transferência do conhecimento é algo fundamental e, se de alguma forma conseguirmos colaborar
para a melhoria dos serviços de saúde em uma cidade com mais de 4,5 milhões de habitantes, já terá
valido a pena”, explica Dr. Jefferson Fernandes, Superintendente de Educação e Ciências, que recebeu a
delegação junto com Fátima Silvana Furtado Gerolin,
Superintendente Assistencial.
Dia a dia do médico/
QuaL É a sua opinião?
GIRO PELO HOSPITAL
Hospital recebe
Dia a dia do médico
Com o final do prazo para o envio da declaração do
Imposto de Renda, no dia 30 de abril, recebi algumas dúvidas relacionadas à distribuição de dividendos. Então, para ser prático, vou direto ao ponto.
Dentro do ano-calendário, a distribuição de lucros
ou dividendos aos sócios, com base nos resultados
apurados em escrituração contábil completa e tributados a partir do regime do lucro presumido, é
considerada isenta para efeito de Imposto de Renda
na fonte desde que, cumulativamente:
que a sociedade tenha saldo de lucros acumulados
em períodos anteriores.
Então, basta que a Clínica ou Prestadora de Serviços não atenda a um destes requisitos para que a
Receita Federal possa considerar o montante distribuído aos sócios, ou mesmo o excedente do saldo
de lucros, como rendimento tributável com base na
tabela progressiva vigente.
b) o resultado apurado ou o saldo de lucros acumulados seja maior que o total distribuído aos sócios;
Outro item relevante é a necessidade de se destacar
o rendimento a título de pró-labore do rendimento
oriundo do capital, ou seja, do resultado do período.
Muitos colegas da área de contabilidade desconhecem a existência de uma cláusula no Regulamento
da Previdência Social que impõe esta distinção aos
rendimentos dos sócios. Então, vale ficar de olho.
c) a data da distribuição seja posterior ao período de
apuração de resultados. Assim, para que seja possível efetuar uma distribuição de lucros, é necessário
Celso Hideo Fujisawa
[email protected]
(11) 3469-8788 / (11) 99975-1186
a) o procedimento esteja previsto em cláusula contratual da sociedade;
Qual é a sua opinião?
Caso relatado por Dr. Andrei Skromov de Albuquerque
O Passado vivo
Paciente masculino, 41 anos, sem comorbidades ou fatores de risco para doença arterial coronariana. Refere episódios de dor torácica do tipo anginosa relacionada à atividade física de grande intensidade. Realizou
teste de esforço inconclusivo para isquemia miocárdica. Solicitado angiotomografia das artérias coronárias.
Fotos antigas da estrutura do Hospital Alemão Oswaldo Cruz,
no mesmo terreno em que está localizado o atual complexo
hospitalar no bairro do Paraíso, em São Paulo.
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Visão Médica
Resposta na pág. 27
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Visão Médica
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ENTREVISTA
ENTREVISTA
D
epois de cinco anos à frente da Superintendência de Sustentabilidade Social, Dr. Mauro Medeiros Borges aceitou o desafio de liderar a nova
Superintendência Médica. Com atuação focada no
gerenciamento contínuo de indicadores e protocolos para qualidade e segurança da assistência
médica, a área contemplará também apoio ao desenvolvimento dos Centros de Especialidades e fortalecimento do relacionamento com o Corpo Clínico.
Pela melhoria
contínua
Visão Médica – Qual será a principal atribuição da
nova Superintendência Médica do Hospital?
Dr. Mauro Medeiros Borges: O trabalho que
agora será institucionalizado por meio da Superintendência Médica teve início com o esforço do
Hospital em obter a acreditação da Joint Comission
International (JCI), em 2009. Já naquele período, iniciamos uma atividade de revisão e aprimoramento
dos protocolos que orientam a conduta da equipe
médico-assistencial, desde a chegada do paciente.
A partir de agora, realizaremos o gerenciamento
destes protocolos, avaliando-os de acordo com um
método de mensuração que segue os mesmos indicadores utilizados no acompanhamento das principais instituições de saúde do mundo. Este trabalho
agregará valor e rastreabilidade aos nossos procedimentos e, ao mesmo tempo, evidenciará, por
meio de auditorias e divulgação dos resultados, o
nosso esforço e compromisso com a excelência.
Visão Médica
Visão Médica – Em sua opinião, qual será seu
grande desafio como Superintendente Médico?
Dr. Mauro Medeiros Borges: Acredito que avançar permanentemente, principalmente, quando
atuamos em uma Instituição reconhecida pela
excelência e que conta com um Corpo Clínico tão
qualificado, será sempre o grande desafio. Com a
participação de todos, tenho certeza de que teremos êxito nesta nova empreitada.
Visão Médica - Além da atuação pautada na qualidade, que ações o senhor acredita que a Superintendência deve realizar ainda neste início de trabalho?
Dr. Mauro Medeiros Borges: Além do gerenciamento de protocolos e da avaliação quanto à adesão das equipes, especialmente em Cardiologia,
Neurologia e Infecção, temos como meta apoiar o
desenvolvimento e o aperfeiçoamento dos Centros
de Especialidades, assim como aperfeiçoar ações
com foco no médico e no paciente. Pensando em
qualidade, por exemplo, queremos contratar, ainda neste primeiro semestre, médicos 100% dedicados às Unidades de Internação, dinamizando o
atendimento e oferecendo assistência imediata
aos pacientes. Em atuação sinérgica com a Diretoria Clínica, trabalharemos também para aprimorar
constantemente o relacionamento com nossos médicos. A ideia é ampliar o acesso destes profissionais às agendas do Centro Cirúrgico e do Centro de
Diagnóstico por Imagem, por exemplo, facilitando
a organização do dia a dia e a utilização da estrutura do Hospital.
Dr. Mauro Medeiros Borges
10
Visão Médica - A criação da Superintendência
tem relação com a recertificação da JCI?
Dr. Mauro Medeiros Borges: Podemos dizer que
o trabalho vai além dos critérios e parâmetros de
avaliação estabelecidos pela JCI. Apesar da importância da certificação, que atesta nossos avanços
e a adequação do Hospital aos mais altos padrões
mundiais de saúde, trata-se apenas de um instrumento. O que buscamos é a segurança e a qualidade, por isso, além deste intenso trabalho com relação ao monitoramento dos protocolos, buscaremos
a certificação da JCI também para programas específicos, como os de AVC e de Infarto. Este avanço
institucionalizará melhorias e padrões que precisarão ser mantidos na execução dos programas.
Dr. Mauro Medeiros Borges
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Visão Médica
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No dia 1º de março, o Hospital Alemão Oswaldo
Cruz inaugurou suas primeiras turmas de Residência Médica nas áreas de Anestesiologia e Medicina Intensiva. Aprovados em 2012 pela Comissão
Nacional de Residência Medica do Ministério da
Educação, os programas realizaram um rigoroso
processo seletivo em fevereiro 2013, do qual participaram mais de 50 candidatos.
“Foi uma grande conquista. Depois de evidenciar o
cumprimento de todas as solicitações realizadas, a
iniciativa reforça o compromisso do Hospital com a
capacitação e o aperfeiçoamento dos profissionais
médicos”, explica Dr. Andrea Bottoni, Coordenador
de Educação Médica do Instituto de Educação e Ciências do Hospital que presidiu a Comissão responsável para elaboração dos programas.
Além de ampliar o número de atividades voltadas à
capacitação e ao aperfeiçoamento médico, o Programa de Residência Médica do Hospital Alemão
Oswaldo Cruz fortalece a tendência de instituições
de saúde como centros de disseminação de conhecimento. O Hospital oferece ainda iniciativas como
os Programas de Pós-Graduação e as Reuniões
Científicas realizadas com a participação do Corpo Clínico.
De acordo com o Coordenador, este conjunto de
ações, colocado em prática em uma Instituição de
excelência e que conta com um Corpo Clínico reconhecido, além de realizar inúmeras atividades de
cooperação com instituições estrangeiras, desperta e justifica o interesse de estudantes de Medicina de outros países. Durante duas semanas, três
universitários alemães acompanharam o funcionamento das áreas de Ortopedia, Medicina Intensiva
e Anestesiologia.
“A visita ocorreu em fevereiro, graças à cooperação
estabelecida entre o Hospital e a Charité Universitätsmedizin Berlin, da Alemanha. Logo que retornaram ao seu país, entraram em contato conosco
para nos cumprimentar pela qualidade técnica e
pelo acolhimento com que foram recebidos, assim
como para saber se poderiam indicar o Hospital
para estudantes austríacos, também interessados
em nosso trabalho”, conta Dr. Andrea.
Conhecimento compartilhado
Com uma visão plural e detalhada sobre a gestão universitária no Brasil, o livro ‘Gestão Universitária –
Os Caminhos para a Excelência’, lançado em março pela Editora Penso, caminha para se tornar leitura
obrigatória para gestores educacionais, professores universitários, coordenadores pedagógicos, estudantes de Pedagogia e de Administração de Empresas, assim como para profissionais de Marketing.
Organizada por Sonia Simões Colombo, a obra aborda o andamento de instituições de educação superior, a partir de reflexões de especialistas, como o Dr. Andrea Bottoni, Coordenador de Educação
Médica do Instituto de Educação e Ciências do Hospital.
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• Janeiro
edição edição
15 • Abr/
Jun • 2013
INSTITUTO DE
EDUCAÇÃO E CIÊNCIAS
INSTITUTO DE
EDUCAÇÃO E CIÊNCIAS
Evolução e aperfeiçoamento
Estudo demonstra
benefícios do tratamento
cirúrgico para doenças
microvasculares decorrentes
da diabetes
Uma pesquisa inédita, realizada pelo Hospital Alemão Oswaldo Cruz por meio do Instituto de Educação e Ciências, pretende comprovar que o tratamento cirúrgico apresenta mais benefícios que os
melhores tratamentos clínico para doenças microvasculares retinianas, renais e neuropatias decorrentes da diabetes tipo 2.
Aprovadas pelo Comitê de Ética em Pesquisa e pela
Comissão Científica da Unidade de Pesquisa em
Saúde do IEC, a investigação terá início logo após
conclusão do estudo que, também coordenado por
Dr. Ricardo, comprovou o controle da diabetes tipo
2 em pacientes com obesidade leve e sobrepeso
por meio da intervenção metabólica.
Com conclusão prevista para 2015, o estudo recrutará 72 pacientes com histórico de diabetes
há 15 anos ou menos, índice de massa corpórea
(IMC) entre 30 e 35 kg/m2, sem obesidade mórbida e que apresentem sinais e sintomas iniciais
das doenças referidas.
“Já naquele estudo, os resultados apontaram que
88% dos pacientes tiveram a doença completamente revertida e 11% diminuíram o uso de medicamentos. Ou seja, estamos protagonizando uma etapa
histórica no desenvolvimento da cirurgia gastrointestinal para o tratamento do diabetes”, conclui.
“Vamos focar nesses tipos de complicações porque
são os que registram as mais altas incidências entre diabéticos. Atualmente, as doenças retinianas
em pessoas com diabetes ocupam o primeiro lugar na lista das principais causas de cegueira no
mundo, assim como a doença renal diabética é a
principal cauda de diálises. Além disso, podem progredir para lesões mais graves, comprometendo os
grandes vasos, aumentando os eventos e a mortalidade cardiovasculares”, explica Dr. Ricardo Cohen,
investigador principal da pesquisa.
De acordo com o cirurgião, a técnica utilizada será o
bypass gástrico em Y de Roux, procedimento em que
se realizao grampeamento do estômago e o desvio
do intestino inicial para alterar o trânsito de alimentos. A partir da cirurgia, a expectativa é de que os
sinais e sintomas regridam parcial ou totalmente.
“Se comprovada a hipótese, que está embasada em
relatos da literatura médica, será possível vislumbrar
uma mudança de política na saúde pública, já que o
tratamento cirúrgico demonstrará ser mais econômico e eventualmente apresentar maior eficácia do
que o clínico a longo prazo”, afirma Dr. Ricardo.
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Dr. Ricardo Cohen
Visão Médica
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angioedema hereditário:
uma doença genética ainda pouco
conhecida
COMO EU TRATO
EXAMES
LABORATORIAIS
Diagnóstico laboratorial do
COMO EU TRATO:
Rinossinusites agudas
Dra. Eliana Rodrigues Biamino
Dra. Eliana Rodrigues Biamino
Assessoria médica: Dr. Luis Eduardo Coelho Andrade
Ainda hoje pouco conhecido na comunidade médica,
o angioedema hereditário (AEH) é uma doença rara,
frequentemente subdiagnosticada e confundida com
outras condições, como reação adversa a drogas ou
alergia alimentar. De herança autossômica dominante,
é causado por uma mutação no gene do inibidor de C1
(C1-INH), o que leva a uma deficiência quantitativa ou
funcional desta proteína. O C1-INH atua na regulação
inibitória das vias de ativação do complemento, além
de participar dos sistemas de contato, de coagulação e
de fibrinólise e, portanto, sua baixa concentração favorece a ativação desordenada de todos esses sistemas.
Atualmente se sabe que o principal mediador do AEH
é a bradicinina, que se liga aos receptores das células
endoteliais, levando à vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular e edema.
O AEH se caracteriza por episódios recorrentes de
edema subcutâneo ou submucoso, não pruriginoso,
que acometem, frequentemente, face, braços, pernas,
mãos, pés e genitália, geralmente sem associação com
urticária. Outro importante aspecto clínico da doença é
o envolvimento do trato gastrointestinal, com dor abdominal intensa. O quadro mais grave do AEH ocorre
quando há comprometimento de vias aéreas, incluindo
a laringe. Nesses casos, o paciente pode apresentar
alterações de voz, evoluindo com dispneia e estridor.
Embora não se consiga determinar um fator desencadeante para a maioria das crises, sabe-se que trauma,
estresse, menstruação, gravidez, infecções e medicamentos podem estar relacionados ao seu desenvolvimento. Devido à morbimortalidade do AEH associada,
especialmente, à falta de diagnóstico, é importante
que os médicos saibam reconhecer o quadro clínico e
os exames laboratoriais que confirmam a doença.
O diagnóstico do angioedema hereditário é feito, inicialmente, com a mensuração do componente C4 do
complemento – que se encontra, geralmente, abaixo do
normal – e com a determinação quantitativa e funcional do C1-INH. A deficiência quantitativa caracteriza o
angioedema hereditário tipo I (mais comum), enquanto
a funcional, o tipo II. Já o angioedema hereditário tipo
III, mais raro, apresenta níveis e função normal de C1-INH, e pode estar associado ao uso de estrogênio ou
a mutações no gene do Fator XII da coagulação. Em
indivíduos mais velhos, um importante diagnóstico diferencial é o angioedema adquirido, frequentemente
associado a doenças linfoproliferativas ou autoimunes.
Os níveis de C1q auxiliam nesse diagnóstico, pois, se
normais no angioedema hereditário, apresentam-se
diminuídos no angioedema adquirido.
Exames laboratoriais para diagnóstico e classificação do angioedema:
Angioedema
Hereditário
C4
C1-INH
C1q
Tipo 1
Tipo 2
Diminuído
Diminuído
Níveis e atividade diminuídos
Normal
Níveis normais e atividade reduzida Normal
Tipo 3
Angioedema Adquirido
Normal
Diminuído
Normal
Diminuído
Normal
Diminuído
Referências:
Hsu D, Shaker M. An update on hereditary angioedema. Curr. Opin. Pediatr. 2012 Oct; 24(5):638-46. doi: 10.1097/MOP.0b013e328357b25e.
Valle SOR, França AT, Campos RA, Grumach AS. Angioedema hereditário. Rev. Bras. Alerg. Imunopatol. 2010; 33 (3): 80-7.
Giavina-Bianchi P et al. Diretrizes do diagnóstico e tratamento do angioedema hereditário. Rev. Bras. Alerg. Imunopatol. 2010; 33 (6):
241-252.
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Visão Médica
edição 15 • Abr/ Mai/ Jun • 2013
Introdução
Rinossinusite aguda (RSA) é definida por processo
inflamatório agudo das cavidades nasais e sinusais,
com incidência e prevalência variáveis de acordo com
a região. Os vírus de gripes e resfriados são os agentes etiológicos mais prevalentes das RSAs: predominam os rinovírus influenza e parainfluenza. Somente
0,5% a 2% dos casos evoluem para infecções bacterianas (RSABs), com predomínio do Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis. Bactérias anaeróbicas ocorrem na infecção
sinusal secundária à doença odontogênica.
A chance de RSAB se eleva nos pacientes internados
em UTI, vítimas de queimadura, em uso de sonda
nasoenteral ou entubação nasotraqueal prolongada.
Nesse grupo, a doença pode se manifestar como febre de origem indeterminada, e predominam Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter species, Proteus mirabilis, Serratia marcescens
e S. aureus.
As RSAs progridem nos pacientes imunodeprimidos
ou com diabetes não controlado, com risco de infecção fúngica invasiva por Mucor, Rhizopus, Aspergillus,
Absidia e Basidiobolus.
O principal desafio é diferenciar as rinossinusites
agudas virais das bacterianas. Em geral, as virais
regridem em 7 a 10 dias, sem necessidade de tratamento. Por sua vez, as bacterianas também são autolimitadas e 75% dos casos se resolvem em um mês.
Antibióticos são indicados nas RSABs com evolução
desfavorável, sendo ineficazes e não recomendados
nas RSAs virais.
Fisiopatologia
A homeostase nasosinusal depende da patência do
complexo ostiomeatal, do batimento ciliar e da qualidade do muco nasal. A alteração destes fatores resulta em inflamação com aumento da permeabilidade
vascular, hipersecreção nasossinusal, diminuição do
edição 15 • Abr/ Mai/ Jun • 2013
clearence ciliar, edema da mucosa e obstrução dos
óstios, perpetuando o quadro.
A infecção viral se inicia com inoculação na mucosa
nasal e replicação viral observada em 8 a 10 horas,
seguida pela disseminação direta ou sistêmica aos
seios da face. Os sintomas surgem após 24 horas. A
RSAB ocorre pela infecção bacteriana secundária na
cavidade sinusal inflamada, em geral como complicação de infecções virais, descompensação alérgica,
obstrução mecânica do nariz, infecção odontogênica, natação, uso nasal de cocaína e diminuição da
função ciliar.
Quadro clínico e diagnóstico
Os sintomas das RSA incluem congestão e obstrução
nasal, secreção nasal purulenta, dor e pressão na face
e dentes, especialmente unilaterais, associados a febre, fadiga, tosse, hiposmia, cefaleia, ouvido tampado
e halitose. Pacientes com febre alta, dor facial aguda,
abaulamento e eritema devem receber tratamento
para rinossinusite aguda e ser avaliados por imagem.
Os achados de diplopia e cegueira, edema periorbitário e confusão mental indicam possíveis complicações extrassinusais das RSABs.
O exame revela edema difuso das mucosas, estreitamento do meato médio, hipertrofia de cornetos e rinorreia purulenta. Pólipos e desvio septal demonstram
fatores de risco no desenvolvimento da RSAB. A escolha do antibiótico nas RSABs se baseia nos patógenos
habituais e suscetibilidade do indivíduo. A cultura de
secreções do meato médio, realizada pelo otorrinolaringologista com uso do endoscópio, é indicada em
pacientes sem resposta adequada ao tratamento inicial, ou na suspeita de complicações. Também é útil em
pacientes imunocomprometidos, na mucoviscidose ou
fibrose cística e após recente hospitalização.
Em geral, o estudo por imagem não é obrigatório na
avaliação inicial de RSA: o nível líquido pode ocorrer
tanto nas RSABs como nas RSAVs. No entanto, a to-
Visão Médica
15
Tratamento
Nas RSA virais e bacterianas não complicadas, o tratamento consiste em analgésicos, descongestionantes tópicos e sistêmicos de curta duração, irrigação
com solução salina e corticosteroides intranasais.
REFERÊNCIAS
1. Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA, ET al. Rhinosinusitis: Establishing definitions for clinical research
and patient care. Otolaringol Head Neck Surg 2004;
131: S1.
2. Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N, et al.
Clinical practice guideline: adult sinusitis. Otolaryngol
Head Neck surg 2007; 137:S1.
3. Young J, De Sutter A, Merenstein D, et al. Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis: a metaanalysis of individual patient data.
Lancet 2008; 371:908.
Nos casos de RSAB com sintomas moderados a severos ou piora durante o tratamento inicial, indica-se antibióticos: amoxacilina é a primeira opção. As
alternativas são macrolídeos e trimethoprim-sulfamethoxazole. A terapia combinada de amoxacilina-clavulanato, cefuroxima ou quinolonas são opções
nas situações de resistência antimicrobiana.
As RSAFIs requerem cirurgia para debridamento aliada à terapia antifúngica. A mortalidade alcança mais
de 50% dos casos.
Dra. Janice C. Nazareth
Bioética em debate
Por Dra. Janice C. Nazareth
preocupação com o próximo está na essência da
Medicina. Os medicamentos evoluíram, as técnicas se aprimoraram, paradigmas desabaram. No
entanto, os atos de observar, amparar e cuidar permanecem firmes, como molas-mestras na terapêutica, facilitando a atuação da tecnologia ou tendo
papéis preponderantes.
A
Hospital Alemão Oswaldo Cruz. Sugeriu o resgate da
missão de ajudar o próximo como principal premissa
na escolha da Medicina. Também salientou a importância da força e otimismo dos profissionais, que
incentivam e reforçam a crença nas possibilidades terapêuticas, mesmo que remotas, se elas de
fato existirem.
A Comissão de Bioética (CoBi) e a Diretoria Clínica
organizaram debate sobre o filme “Um Golpe do Destino” (The Doctor – EUA, 1991). Dirigido por R. Haines,
narra a história real do Dr. E. Rosenbaum, através de
Jack (William Hurt), que, portador de câncer e agora
paciente, percebe as dificuldades de lidar com suas
angústias e a frieza da equipe de saúde no hospital
em que trabalha há anos.
Dra. Ingrid Esslinger (Doutora em Psicologia e integrante da CoBi do Hospital) defendeu o cultivo do
“olhar e escutar”, que permite melhor identificação
da dor total do paciente, assim como a adequada
compreensão daquele sobre o que o profissional diz.
É preciso oferecer ao profissional da saúde recursos
para sua melhor atuação, como apoio psicológico,
social e orientação em casos conflituosos, como os
que fornece a CoBi, para que mantenham equilíbrio e
atitudes adequadas.
Os presentes manifestaram sua surpresa em participar de sessão tão consistente, apesar de eventos
similares, organizados pela CoBi, ocorrerem, no mínimo, a cada quatro meses, no auditório do Hospital.
Houve unanimidade quanto à dificuldade e necessidade de se cultivarem características humanísticas
no médico.
O corticosteroide tópico diminui o edema da mucosa
nasal, porém sua eficácia se reduz nas RSA com secreção espessa ou bloqueio ostiomeatal. Irrigações
nasais com soluções salinas favorecem a limpeza
das secreções.
Dr. Jorge Sabaga (oncologista, atuante no Hospital
Alemão Oswaldo Cruz em outros centros de Oncologia) destacou a transformação ocorrida com o
personagem: portador de enorme capacidade técnica, regada de impessoalidade e frieza, não só na sua
postura como médico, ele descobre a importância das
atenções e delicadezas dos profissionais envolvidos
no seu tratamento, ao perceber ser visto como um
número pela maioria deles. Passa, então, a valorizar
pequenas atitudes, antes consideradas piegas ou ridículas, que fazem toda a diferença para o bem-estar
de um ser humano, enquanto objeto de cuidado. Também sublinhou a observação do respeito ao paciente,
mesmo quando em estado confusional e coma, natural ou induzido, cuja percepção real do ambiente nunca pode ser estabelecida.
Os corticoides sistêmicos têm efeitos colaterais
como hiperglicemia, hipertensão, insônia, alteração
de humor e de apetite. Além disso, não há ensaio clínico controlado relacionado ao seu uso na RSA, o que
restringe sua indicação nos casos de complicações
extrassinusais, em pacientes de UTI ou falhas no tratamento inicial, devendo ser evitados nos pacientes
imunocomprometidos que requerem cultura guiada
por endoscópio, cirurgia e ampliação do espectro de
tratamento antimicrobiano.
COMISSÃO DE
BIOÉTICA
COMO EU TRATO
mografia computadorizada sem contraste é o exame
de escolha no diagnóstico diferencial de dores atípicas faciais, em processos alérgicos, em sintomas que
indiquem complicações das RSABs, em sinusites recorrentes ou resistentes a tratamentos habituais. Nas
rinossinusites agudas fúngicas invasivas (RSAFIs), o
diagnóstico é realizado com exame endoscópico e biópsia. À histopatologia observa-se invasão intravascular dos fungos.
Próximos eventos da CoBi:
• Simpósio de Bioética Hospitalar HAOC/CREMESP:
“Transtornos mentais nos profissionais de saúde” –
palestras/debates sobre prevenção e atuação precoce em dependências químicas, transtornos do humor
e transtornos de ansiedade e estresse (29/6/13, 8h30
- 13h30).
Consultoria permanente da CoBi: solicitar à Diretoria
Clínica ou qualquer um de seus membros.
Dr. Içami Tiba (psiquiatra, autor de vários livros), que
esteve internado por longos períodos no nosso e outros hospitais, teceu paralelos entre sua percepção
como paciente, o comportamento dos profissionais
de saúde e o calor humano e diálogo adequados no
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Visão Médica
edição 15 • Abr/ Mai/ Jun • 2013
edição 15 • Abr/ Mai/ Jun • 2013
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CAPA
CAPA
Qualidade e Segurança
Reacreditação da Joint Commission International (JCI) reconhece o
empenho e o trabalho pela melhoria contínua
Ao conquistar a reacreditação da Joint Commission International (JCI), em dezembro de 2012, o Hospital
Alemão Oswaldo Cruz iniciou uma nova etapa em seu trabalho de aprimoramento. Mesmo em conformidade com a maioria dos mais de 1.200 itens avaliados, a Instituição segue com a meta de evoluir em
todos os aspectos, priorizando a preocupação com a excelência de seus serviços.
De acordo com Cleusa Ramos Enck, Superintendente de Desenvolvimento Humano e Institucional, o
trabalho colocado em curso logo após a obtenção da certificação possui objetivos que vão além das
rigorosas exigências para a manutenção da reacreditação, prevista para em 2015.
“A avaliação nos serve como um instrumento estratégico para mapear pontos de melhoria. Os avaliadores elogiaram nosso Corpo Clínico, assim como nossos colaboradores, e classificaram positivamente
elementos como nosso mapa de risco por área, envolvimento, rápida capacidade de resposta, cuidados
baseados nos princípios do modelo assistencial Relationship Based Care (RBC) e, claro, o acolhimento
aos pacientes. Ainda assim, enfatizaram que o trabalho precisa ser constante”, explica Cleusa, lembrando que, a partir de agora, podem acontecer visitas não agendadas com a finalidade de testar e
validar os padrões do Hospital.
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edição 15 • Abr/ Mai/ Jun • 2013
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CAPA
CAPA
Participação de todos
Para Daniella Romano, Supervisora de Desenvolvimento Institucional, os
conceitos de melhoria contínua já foram assimilados à cultura do Hospital e,
por isso, o trabalho prossegue de forma intensa.
“Já estamos atuando na elaboração de um plano estratégico, consolidado a
partir dos achados apontados no relatório da JCI. Além disso, mesmo com os
grandes investimentos realizados no ano passado, temos desafios constantes
relacionados à manutenção da qualidade e segurança, que além de levados
à diante, precisam ser devidamente evidenciados e documentados”, explica.
E para Daniella, o Corpo Clínico do Hospital contribuiu de maneira fundamental para os resultados alcançados. “Nossos médicos são atores essenciais no processo de cuidar. A partir de protocolos transparentes, bem
estabelecidos, profissionais e Instituição atestam o compromisso com um
atendimento padronizado e sem erros”, explica a Supervisora. Ela lembra
que “nosso trabalho tem atenção especial dedicada aos pacientes, mas sem
dúvida, abrange também os médicos, que precisam ter plenas condições
para atender e promover a saúde de acordo com os padrões internacionais
de qualidade exigidos para a certificação”.
Fortalecimento
Organização não governamental norte-americana, a JCI é a principal agência de acreditação em Saúde dos Estados Unidos e, hoje, atua em mais de
40 países. Na avaliação de Cleusa, obter e manter a certificação de uma
entidade desse porte representa mais que a profissionalização e a sistematização de processos institucionais.
“Nossa primeira acreditação pela JCI ocorreu em agosto de 2009 e, uma
vez inseridos neste processo de aperfeiçoamento, estabelecemos rotinas
de trabalho que priorizam o atendimento às exigências estabelecidas por
esta Comissão Internacional. Estamos caminhando para o quarto ano
desde a primeira certificação e posso dizer que nossa evolução evidencia
isso”, enfatiza.
Para a Superintendente, desde o início, as transformações realizadas a
partir da adoção do conceito de melhoria contínua agregaram valor ao
trabalho realizado e trouxeram benefícios a colaboradores, médicos, pacientes e familiares.
“Acredito que, entre os inúmeros avanços, podemos destacar o preenchimento de formulário de notificação de eventos adversos e quase falhas, que
permite trabalhar melhorias em cima desses fatos; a implantação de cinco
protocolos clínicos (acidente vascular cerebral, dor torácica, sepse, síndrome
coronariana aguda e tromboembolismo venoso), que terão indicadores geridos e monitorados pela nova Superintendência Médica do Hospital; o aumento dos treinamentos institucionais; e a adoção de apresentações mais
práticas das rotinas. Todos estes itens são resultado de um trabalho competente, realizado em equipe e que é voltado ao desenvolvimento de nosso
Hospital, mas principalmente ao bem-estar de nossos pacientes.”
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Visão Médica
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Unidade Ambulatorial de Sustentabilidade Social
Excelência Compartilhada
Em um processo totalmente independente do que certificou o Hospital, a Unidade Ambulatorial de Sustentabilidade Social, situada no Bairro da Mooca, também foi acreditada pela Joint Comission International (JCI).
“Nossa Unidade de Sustentabilidade Social é a primeira, dentro do Programa de Apoio ao Desenvolvimento
Institucional do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS) a receber este reconhecimento. Os indicadores mostraram 98,3% de conformidade e apenas 14 achados entre os mais de 500 itens avaliados”, comemora Cleusa.
Para Izolda Machado Ribeiro, Gerente de Sustentabilidade Social, depois de um processo que teve início no
segundo semestre de 2010, “a acreditação atesta um serviço de excelência oferecido aos pacientes encaminhados pelas Unidades Básicas de Saúde e que aqui encontram ambiente seguro e atendimento com a mesma
qualidade e acolhimento encontrados no Hospital”.
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Visão Médica
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LIVRARIA
TEMPO LIVRE
Nas ondas do Dr. Elie
Uma paixão passada de filho para pai. Assim começou a relação do Dr. Elie Fiss, Coordenador Médico da Unidade de Pesquisa em Saúde do Instituto de Educação e Ciências, com o surfe. “Há pouco
mais de dois anos, meu filho Victor, decidiu que
aprenderia a surfar. Depois de acompanhar algumas aulas e de ver a persistência com que ele ia
e voltava, às vezes em pé, às vezes não, decidi me
arriscar para saber se conseguiria”, explica.
sultório. “A lista de atividades é extensa, mas acho
que, quando você equaciona bem o seu tempo, é
possível fazer tudo. Hoje, me dedico à corrida, à
musculação, ao tênis e, quase todos os finais de
semana, ao surfe. Isso sem deixar de cumprir as
muitas atribuições profissionais com a dedicação
necessária. Defendo que, quando você se programa é possível cuidar do trabalho sem, com isso,
negligenciar outros aspectos da vida.”
Mesmo com uma relação muito estreita e longeva
com esportes como o futebol, tênis e a corrida de
rua, Dr. Elie viu nas ondas um desafio interessante
e começou a ter aulas também. “Frequento o litoral Paulista há décadas e nunca imaginei que um
dia me tornaria um surfista. Hoje tenho uma prancha para chamar de minha e, acompanhado ou
não pelo meu filho, sou mais um entre aqueles que
olham fixamente para o mar, avaliando as ondas
para saber se estão num tamanho legal”, afirma.
E a relação surfe e trabalho não ficou apenas no
acréscimo de bem-estar ao dia a dia. “Conversando com meu instrutor, que na época fazia um
trabalho relacionado a doenças respiratórias para
sua Pós-Graduação, realizei uma pesquisa e verifiquei que não havia nenhum trabalho relacionado à reabilitação pulmonar utilizando este esporte como ferramenta. Apresentei a ideia à minha
equipe de trabalho na Faculdade e, em pouco tempo, levamos mais de 30 pessoas com enfisema
pulmonar de moderada a grave para a praia, onde
praticamos atividades de surfe. Os resultados obtidos foram muito positivos nos aspectos médicos
e de qualidade de vida e, mesmo que não fossem,
só os sorrisos daqueles pacientes já valeriam a
pena”, explica.
E mesmo com um tempo relativamente curto no
esporte, Dr. Elie pode se orgulhar de uma de suas
proezas, afinal, em 2011, realizou aquele que, para
muitos surfistas, é o sonho de uma vida. “Coincidentemente, fui convidado a participar de um congresso no Havaí na época em que estava aprendendo a surfar. Não podia perder a oportunidade,
então, logo que pude, fui para uma praia famosa e, com o apoio de um professor local, peguei
ondas em um dos principais paraísos do surfe do
mundo”, recorda.
Aos 56 anos de idade e com muita disposição, o
médico concilia uma rotina quase diária de atividades físicas às exigências de suas funções no
Hospital, na Faculdade de Medicina do ABC, onde
é professor titular de Pneumologia, e em seu con-
22
Visão Médica
Hoje, com um pouco mais de experiência sobre a
prancha, a companhia da esposa Nina, que começou a praticar stand up surfe, e da filha Julia que
também surfa quando o cursinho deixa, Dr. Elie
já planeja suas próximas manobras. “Saber que é
possível agregar uma atividade à outra é algo que
me deixa muito feliz, mas ainda assim pretendo
realizar uma viagem exclusivamente para surfar.
Talvez conhecer outro paraíso do surfe ou, quem
sabe, voltar ao Havaí e me sair um pouco melhor
do que a primeira vez”, diverte-se.
edição 15 • Abr/ Mai/ Jun • 2013
Coragem e criatividade
na cirurgia cardíaca
A partir desta edição da revista Visão Médica, teremos sugestões variadas de leituras que certamente serão do interesse de médicos de todas as especialidades. A ideia não é oferecer dicas de conteúdo técnico,
mas de obras saborosas, que traçam, em palavras, a história da Medicina, com seus avanços, percalços e
curiosidades. A seção traz recomendações do Dr. Stefan Cunha Ujvari, infectologista do Hospital e autor de
“Pandemias” e “A História da Humanidade Contada pelos Vírus”. Estreando a Livraria Visão Médica, a obra
“Cada segundo conta: a corrida pelo primeiro transplante de coração”, de Donald McRae.
Em março de 1954, o cirurgião americano Clarence W. Lillehei abre o tórax e expõe o coração do
pequeno Gregory Glidden, com 13 meses de vida.
Lillehei grampeou as veias que chegavam ao coração da criança que, agora seco, não ejetava sangue à aorta. A estratégia para manter a criança
viva? A virilha dissecada do pai do garoto, anestesiado na maca ao lado, cedia a artéria inguinal
de grosso calibre. Uma mangueira emprestada da
indústria de cerveja foi introduzida na artéria paterna, e a outra extremidade colocada na artéria
aorta da criança. O sangue arterial do pai fluía à
aorta do filho.
Outra mangueira introduzida nas veias que chegavam ao coração do menino desviava o retorno
sanguíneo à veia da virilha paterna. Uma bomba
mecânica empregada na indústria de laticínios
abraçava a tubulação e comandava o fluxo. O corpo do pai cumpriu o papel das atuais máquinas de
circulação extracorpórea. Assim, Lillehei invadiu a
cavidade cardíaca seca da criança para suturar o
orifício malformado no septo ventricular. O método só foi possível pelo baixo peso da criança, que
necessitava uma pequena parcela emprestada do
sangue paterno: Gregory tinha sete quilos. Após
dezenove minutos de cirurgia dentro do coração,
Dr. Clarence fechou a cavidade cardíaca e desconectou o sistema.
edição 15 • Abr/ Mai/ Jun • 2013
Essa é uma das histórias relatadas pelo escritor
Donald McRae no seu livro “Cada segundo conta:
a corrida pelo primeiro transplante de coração”,
Editora Record, 2009. O livro descreve a história
da cirurgia cardíaca desde as primeiras ousadas
experiências de invasão à cavidade cardíaca até o
impensável transplante cardíaco. O avanço desse
ramo da ciência médica ocorreu à custa da coragem, da criatividade e da ousadia médica do
século passado. Essas curiosidades históricas recheiam o fio condutor do livro: a corrida dos grandes centros médicos na busca dos holofotes pelo
primeiro transplante cardíaco.
Cada segundo conta: a corrida pelo primeiro
transplante de coração
Donald McRae
1ª edição
Editora Record – 2009, Rio de Janeiro
420 p.
R$ 57,90
Visão Médica
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REVISÃO SISTEMÁTICA
E METANALISE
PERSONAGEM HAOC
Novos tratamentos
antiplaquetários nas Síndromes
Já dizia o
Dr. Negrini...
Coronarianas Agudas
Uma figura lembrada por muitos de seus alunos,
tanto por suas inúmeras contribuições para o fortalecimento da Urologia brasileira, quanto por suas
características marcantes e por suas histórias pitorescas. Assim era o Dr. Benedito Negrini.
Por Dr. Ricardo C. Moraes
Médico Cardiologista Internista do Instituto de Medicina Cardiovascular do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
Nascido em 28 de dezembro de 1908, no seio de
uma das muitas colônias italianas estabelecidas na
região de Araraquara, o jovem Negrini foi mandado
para São Paulo logo que concluiu o primário e, na
capital, ficou interno no Colégio Arquidiocesano.
Aos 19 anos, decidido pela Medicina, Benedito seguiu para o Rio de Janeiro e, mesmo tomado de assalto pela beleza e a diversão abundante da cidade
maravilhosa, dedicou-se aos estudos e ao trabalho com afinco. Antes de concluir a graduação na
Faculdade Nacional de Medicina, em 1933, atuou
como assistente do Professor Miguel Couto, um
dos nomes citados pelo médico como inspiração.
Retornou a Araraquara e, depois de alguns anos,
seguiu para a Santa Casa de Misericórdia de São
Paulo. Lá, um dia, lhe foi mandado um paciente,
também de Araraquara, com tuberculose renal.
Ao buscar apoio do Dr. Martins Costa, contemporâneo na Faculdade Nacional e que, já na capital
paulista, tornara-se Livre-Docente em Urologia,
Dr. Benedito decidiu rendeu-se à área e, poucos
anos depois, ajudou a fundar a cadeira de Urologia na Santa Casa.
De acordo com o urologista Ricardo Miguel Calado, que por 20 anos foi assistente do médico,
muito do que foi realizado pelo Dr. Negrini tinha
laços fortes com o trabalho desenvolvido por ele
com o Professor Dr. Martins Costa, um dos profissionais por quem tinha revelada admiração e com
quem atuou por mais de 18 anos, tanto no Hospital das Clínicas quanto em seu consultório particular. “Com ele, assim como com profissionais
de renome como os médicos Darcy Vilella Itiberê,
Athayde Pereira e Rodolpho de Freitas, Dr. Negrini
também foi um dos fundadores do Departamento
de Urologia da Associação Paulista de Medicina,
que funcionava como um ponto de encontro científico e um centro de atenções voltadas aos debates urológicos”, explica.
24
Visão Médica
Antiplaquetários são agentes diversos que inibem
funções plaquetárias, como adesividade e agregação, inibem a secreção das plaquetas, reduzem
agregados plaquetários circulantes e inibem a formação do trombo, induzido predominantemente
por plaquetas.
Dr. Benedito Negrini
Integrante do Corpo Clínico do Hospital Alemão
Oswaldo Cruz de 1942 a 1993, o médico montou
equipes de que sempre se orgulhou e, nelas, deixou marcas significativas tanto pelos ensinamentos quanto pela personalidade forte e as anedotas
que adorava contar. De acordo com Dr. Calado,
além dos inúmeros causos da infância em Araraquara, quanto da juventude em São Paulo e no Rio
de Janeiro, as mais populares eram as que envolviam o seu time de coração, o Palmeiras e, claro,
as da esposa Arline.
Em entrevista ao Jornal de Informações Urológicas (JIU), editado pela Seccional São Paulo da Sociedade Brasileira de Urologia, em 1989, Dr. Negrini revelou: “Eu já tinha consultório, automóvel,
estabilidade na profissão e já estava cansado de
ser solteiro, além de já estar me considerando um
pouco velho para casar. Foi quando, em novembro
de 1945, apareceu uma moça para ser operada
de rim. Quando a vi na sala de espera falei pro
Martins Costa: vou casar com essa moça – ‘Você é
louco? Ela é noiva de um engenheiro’ – Não se incomode, retruquei. A moça foi para a sala de cirurgia e eu fiz a anestesia. Ela virou-se de lado para
mim e disse ‘Não vá me anestesiar para toda a
vida...’ Até hoje Arline está anestesiada por mim”.
14 Mai/
• Janeiro
edição edição
15 • Abr/
Jun • 2013
Aspirina (AAS)
O AAS deve ser administrado a todos os pacientes
com Síndrome Coronariana Aguda (SCA) com e sem
supradesnivelamento do segmento ST (SCA SSST)
na dose de 162 a 325 mg, mastigado e deglutido,
no momento do diagnóstico. A dose mostrou rápido
efeito antitrombótico pela imediata e quase completa inibição da produção de tromboxano A2. Como
manutenção, 75 a 100 mg diários indefinidamente
são tão eficazes quanto doses mais altas e acarretam menos riscos de intolerância gastrintestinal.
O estudo CURRENT OASIS-7 não mostrou diferenças no desfecho primário de morte cardiovascular
(CV), infarto agudo do miocárdio (IAM) e acidente
vascular encefálico (AVC) em 30 dias com pacientes
que receberam doses mais altas de AAS (300 a 325
mg) em relação a doses mais baixas (75 a 100 mg),
e observou-se elevada taxa de sangramentos menores e gastrintestinais com doses mais altas de AAS.
Assim, e conforme a última diretriz da AHA/ACC/
SCAI, a dose de manutenção de aspirina para todos
os pacientes, incluindo os submetidos a implante de
stents, é de 75 a 100 mg.
Clopidogrel
O estudo CURE avaliou a eficácia do clopidogrel –
mais de 12.000 pacientes nas primeiras 24 horas
com SCA SSST – que receberam AAS isolado (75 a
325 mg) ou em associação com clopidogrel (dose
de ataque de 300 mg e 75 mg de manutenção). Ao
edição 15 • Abr/ Mai/ Jun • 2013
final de 9 a 12 meses, o clopidogrel em associação
com AAS promoveu redução do risco relativo (RRR)
em até 20% do desfecho primário composto de morte CV, IAM e AVE, principalmente pelas baixas taxas
de IAM e com benefícios tanto para pacientes tratados clinicamente quanto para os que foram para
revascularização cirúrgica ou percutânea. A terapia
combinada com clopidogrel foi associada a baixas
taxas de isquemia refratária e desenvolvimento de
insuficiência cardíaca intra-hospitalar, mas com relativo aumento do risco significativo de até 38% nas
taxas de sangramento maior. Não houve aumento
significativo nas taxas de AVC hemorrágico ou de
sangramento com risco de morte, mas sim nas taxas
de sangramento maior, menor e gastrintestinal. Ao
analisar todos pacientes do estudo, os benefícios do
clopidogrel na redução de eventos isquêmicos superam os riscos de sangramento.
Após a fase aguda, as diretrizes recomendam manter o clopidogrel por pelo menos 12 meses, com a
implantação ou não de stents convencionais ou farmacológicos. Alguns autores utilizam estudos PCI-CURE, CURE e CREDO para recomendar o clopidogrel por mais de um ano em alguns cenários clínicos,
como pacientes de mais alto risco (IAM prévio, doença vascular periférica, evento cerebrovascular, ICP
com stent farmacológico em tronco de coronária esquerda), porém as evidências são insuficientes para
essa recomendação, além de o estudo CHARISMA
não ter mostrado benefício no desfecho primário
em pacientes que utilizaram o clopidogrel por mais
de um ano.
Prasugrel
Considerado um tienopiridínico de 3ª geração, esse
inibidor do receptor P2Y12 é também uma pró-droga, necessitando de metabolização hepática para
produção da substância ativa que inibe a agregação
Visão Médica
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REVISÃO SISTEMÁTICA
E METANALISE
REVISÃO SISTEMÁTICA
E METANALISE
plaquetária de maneira irreversível. Apresenta início
de ação mais rápido, alto grau de inibição plaquetária e supressão da atividade plaquetária em maior
número de pacientes em relação ao clopidogrel.
Seus efeitos antiplaquetários não são afetados de
maneira significativa pelos inibidores do citocromo
P450, como omeprazol, e não há perda de função
de acordo com a variabilidade genética, assim como
com o clopidogrel.
No estudo TRITON TIMI-3830, incluíram-se pacientes com SCA com e sem supradesnivelamento do
segmento ST de moderado a alto risco, randomizados para prasugrel (60 mg de ataque e 10 mg/dia
de manutenção) e clopidogrel (300 mg de ataque e
75 mg de manutenção), além do AAS e de outras
medicações a critério do investigador. A duração
média de tratamento foi de 14,5 meses. O desfecho
primário composto de eficácia (morte CV, IAM não
fatal e AVE não fatal) teve 19% menos de RRR em
pacientes do grupo prasugrel, principalmente devido
a baixas taxas de IAM não fatal, tanto em pacientes
tratados conservadoramente quanto por via percutânea com implante de stent, resultando em número
necessário para tratamento (NNT) do prasugrel de
46 pacientes. A taxa de trombose de stent (convencionais e farmacológicos), tanto definitiva quanto
provável, foi 52% mais baixa com prasugrel. Entretanto, a redução de eventos isquêmicos acarretou
também elevada taxa de sangramento. Não houve
diferença significativa entre os grupos em relação
à mortalidade.
prasugrel, o ticagrelor tem início de ação mais rápido que o clopidogrel (30 minutos, ao contrário de
duas a quatro horas), uma vantagem para os pacientes agudos que serão submetidos a ICP precoce.
O estudo PLATO incluiu mais de 18.000 pacientes
com SCA com moderado a alto risco (60% com SCA
SSST) para AAS (dose de ataque habitual de 325
mg), com ticagrelor (dose de ataque de 180 mg
seguida por manutenção de 90 mg 2x/dia) ou com
clopidogrel (dose de ataque de 300 a 600 mg seguida por manutenção de 75 mg/dia). A duração do
tratamento variou de 6 a 12 meses. Houve redução
relativa de 16% no desfecho primário composto de
morte cardiovascular, IAM e AVE aos 12 meses a
favor do ticagrelor, resultando em NNT de 54 com
redução de 21% nas taxas de morte cardiovascular
e 16% nas de IAM, não havendo diferenças nas taxas de AVE. Houve redução nas taxas de morte por
qualquer causa com o uso do ticagrelor, com NNT
de 71,4. Pacientes tratados com stent (farmacológico ou convencional) tiveram redução nas taxas de
trombose. Para pacientes com necessidade de RM,
a droga se mostrou segura, sem aumentos nas taxas de sangramento maior e com redução nas taxas
de mortalidade precoce e tardia. Recomenda-se a
suspensão da droga pelo menos cinco dias antes da
RM para reduzir a taxa de sangramento. Em relação
ao AVE hemorrágico, houve alta incidência com ticagrelor, sem significância estatística.
Como recomendação das diretrizes do AHA/ACC a
droga não deve ser administrada em pacientes com
SCA SSST que são tratados com estratégia conservadora, já que a mesma não foi testada no estudo
TRITON e encontra-se em avaliação em outro estudo clínico.
26
Visão Médica
1. Wright RS, Anderson JL, Adams CD, et al. 2011
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versus clopidogrel in acute coronary syndromes in
relation to renal function: results from the Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) trial.
Circulation. 2010; 122(11):1056-67
Resposta: Qual é a sua opinião?
Cangrelor
Potente inibidor do receptor P2Y12 plaquetário de
utilização endovenosa que não mostrou superioridade ao clopidogrel no estudo CHAMPION PCI e
CHAMPION PLATFORM, não sendo aprovado para
uso clínico.
Ticagrelor
Inibidor do receptor P2Y12 que, ao contrário do clopidogrel e prasugrel, não é pró-droga e liga-se de
modo reversível com as plaquetas, pertencendo a
uma nova classe de antiplaquetários. Assim como o
Referências Bibliográficas:
A angiotomografia das artérias coronárias mostra ausência de calcificações ou de outros sinais de ateromatose
coronariana (escore de cálcio igual à zero). No entanto, é possível detectar origem anômala da artéria coronária
direita (CD), que se faz no seio coronariano esquerdo, próximo a origem do tronco da artéria coronária esquerda.
Perfaz trajeto entre a aorta (Ao) e o tronco da artéria pulmonar (AP), para então assumir seu curso habitual. Em seu
segmento inicial, observa-se que o vaso sofre compressão extrínseca do AP contra a Ao, o que determina redução
luminal acentuada, presumivelmente a causa da dor torácica referida pelo paciente.
A angiotomografia das artérias coronárias atualmente é reconhecida como o método de referência na pesquisa e
estadiamento das anomalias das artérias coronárias, pois além de excelente capacidade para avaliá-las, permite
também a verificação de todas as demais estruturas mediastinais e as relações entre elas, fornecendo informações úteis para o estabelecimento do prognóstico, assim como para orientar a decisão terapêutica.
Dr. Ricardo C. Moraes
edição 15 • Abr/ Mai/ Jun • 2013
edição 15 • Abr/ Mai/ Jun • 2013
Visão Médica
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apêndice cecal. O que realmente
importa para o prognóstico
Por Dr. Ryan Yukimatsu Tanigawa e Dr. Venancio A. F. Alves
Comentário sobre o artigo Tumor staging but not grading is associated with adverse clinical outcome in neuroendocrine tumors of the appendix. Volante et al. American Journal of Surgical Pathology 2013; 37(4): 606-612.
Embora tumores neuroendócrinos (TNE) do apêndice cecal sejam raros, correspondem ao grupo de neoplasias mais frequentes nesta topografia. Geralmente
são achados incidentais localizados no corpo ou na ponta. O prognóstico é bom
quando a doença é localizada ou há apenas disseminação regional, com taxas
de sobrevida maiores que 80-90% em 5 anos.
Por outro lado, recorrências locais e metástases são difíceis de prever ao diagnóstico. O tamanho do tumor é o maior preditor de comportamento, tendo os
menores que 1 cm boa evolução clínica, enquanto os maiores que 2 cm estão
associados a mortalidade de 29% em 5 anos.
Graduação e estadiamento de tumores são parâmetros distintos: graduação
é uma análise semiquantitativa de quão anormais são as células tumorais ao
exame microscópico; estadiamento se refere à extensão de disseminação da neoplasia, levando em conta tamanho, número de lesões e metástases linfonodais
ou em órgãos distantes.
ARTIGO INTERNACIONAL
COMENTADO
ARTIGO INTERNACIONAL
COMENTADO
Tumores
neuroendócrinos do
margens de ressecção, padrão de crescimento e estadio T de acordo com os
sistemas ENETS e OMS/AJCC.
Os pacientes foram acompanhados, em média, por 86,5 meses: 24 doentes morreram, mas apenas 4 por complicações do tumor. Nenhum caso de carcinoma
neuroendócrino pela classificação OMS 2010 foi diagnosticado. A presença de
invasão neoplásica da subserosa e do mesoapêndice e o acometimento de margens cirúrgicas tiveram impacto na sobrevida. Por outro lado, o tamanho do
tumor por si só não foi um fator prognóstico relevante.
O resultado mais surpreendente foi a ausência de associação da contagem mitótica ou do índice de proliferação avaliado pelo Ki-67, parâmetros cruciais da
graduação da OMS 2010, com risco de morte pela doença. Em toda a série, os
índices mitóticos (0,7/10 campos de grande aumento) e de proliferação (1,9%)
foram muito baixos. Por isso, é provável que a graduação atualmente proposta
não tenha correlação com o comportamento clínico desses tumores.
Apêndice
O fator prognóstico mais relevante nesta série de casos foi o estadio pT, representado principalmente pela invasão neoplásica do mesoapêndice, presente nos
4 casos dos pacientes que morreram da doença.
Consensos americanos e europeus orientam que tumores maiores que 2 cm,
com margens de ressecção comprometidas, invasão do mesoapêndice, invasão
angiolinfática e grau intermediário (G2) devem ser tratados com hemicolectomia direita. Os dados do presente estudo mostram que alguns desses parâmetros, como tamanho, invasão vascular e grau histológico, devem ser reconsiderados em novos guidelines para prevenir condutas radicais.
Assim, deve-se alertar que, para tumores neuroendócrinos do apêndice cecal,
a presença de invasão do mesoapêndice, o status das margens cirúrgicas e o
estadiamento da neoplasia são os aspectos prognósticos mais importantes. Por
outro lado, a interpretação isolada da graduação OMS 2010 pode levar a terapias agressivas desnecessárias.
Apêndice Cromogranina
Apêndice Ki67
Conforme a Organização Mundial de Saúde (OMS), TNEs do trato gastrointestinal (TGI) são graduados de acordo com o índice mitótico e atividade proliferativa avaliada pelo antígeno Ki-67. Mas, ao contrário de outros tumores do TGI,
a utilidade clínica desta classificação para o apêndice cecal não foi validada e
os sistemas de estadiamento americano (AJCC) e europeu (ENETS) divergem
quanto aos valores de classificação da categoria T, dificultando a padronização
de estratégias terapêuticas e de acompanhamento clínico.
Neste estudo retrospectivo, Volante et al. testaram a aplicabilidade e o significado prognóstico da classificação da OMS de 2010 e compararam os sistemas
de estadiamento ENETS e AJCC/OMS na tentativa de identificar os parâmetros
patológicos mais relevantes clinicamente.
Dois patologistas reexaminaram 138 casos de tumores neuroendócrinos diagnosticados em apendicectomias de 7 hospitais italianos, conforme as classificações da OMS de 2000 e 2010, já excluídos 9 “carcinoides de células caliciformes” e não tendo sido detectados carcinomas neuroendócrinos de alto grau.
O estudo incluiu a avaliação do índice mitótico e de proliferação celular pelo
antígeno Ki-67, além de tamanho, localização no apêndice, espessura e porcentagem de acometimento da parede do órgão, extensão da invasão subserosa,
presença de comprometimento do mesoapêndice, invasão vascular e perineural,
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Visão Médica
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Figura do manuscrito original: Sobrevida associada à doença dos 138 TEN de apêndice
cecal conforme classificações OMS 2000 e
2010 e sistemas de estadiamento.
Ryan Yukimatsu Tanigawa
Médico Patologista; Médico Assistente, D. Anatomia Patológica, HC-FMUSP
Sócio do CICAP - Anatomia Patológica, HAOC
Venancio A. F. Alves
Médico Patologista; Sócio-Diretor Técnico do CICAP - Anatomia Patológica, HAOC
Professor Titular, Faculdade de Medicina da USP
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Visão Médica
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American College of Cardiology
São Francisco – 2013
Por Dr. Ricardo C. Moraes, Dr. Carlos Augusto e Dr. Carlos Otto
Médicos Cardiologistas Internistas do Instituto de Medicina Cardiovascular do Hospital Alemão Oswaldo Cruz
PARTNER A Trial: O Dr. Vinod Thourani (Universidade de Emory, Atlanta, EUA) apresentou o acompanhamento de três anos do estudo PARTNER
coorte A, que comparou a segurança e eficácia do
dispositivo de implante de bioprótese aórtica por
cateter (TAVI) contra cirurgia convencional. No seguimento dos pacientes com estenose aórtica importante e alto risco para a cirurgia de troca valvar,
o implante percutâneo de prótese aórtica apresentou resultados clínicos e ecocardiográficos semelhantes à cirurgia de troca valvar convencional. Os
resultados promissores levaram o Food and Drug
Administration (FDA) a autorizar o início de estudos
randomizados analisando o implante percutâneo
de prótese aórtica em pacientes com risco cirúrgico intermediário (PARTNER II A e SURTAVI).
PRATO-ACS Trial: A Dra. Anna Toso (Misericordia
e Dolce Hospital, Prato, Itália) baseado na fisiopatologia da nefropatia da coronariopatia aguda e da
nefropatia por contraste, onde a inflamação tem o
papel relevante, e com os mecanismos pleitrópicos
anti-inflamatórios das estatinas, demonstrou que a
rosuvastina em altas doses foi eficaz em prevenir
a nefropatia induzida por contraste em pacientes
sem tratamento prévio com síndrome coronariana
aguda submetidos a intervenção coronariana precoce.
STREAM Trial: Com o estudo apresentado no ACC
e publicado concomitantemente na New England
Journal of Medicine, o Dr. Paul Armstrong demonstrou que a estratégia de fibrinólise (tenecteplase)
é uma alternativa eficaz nos pacientes com infarto
agudo do miocárdio com supradesnivelamento do
segmento ST com menos de 3h do início dos sintomas e que não têm acesso à angioplastia primária
(<1h).
HPS2-THRIVE Trial: A Dra. Jane Armitage (Universidade de Oxford, Inglaterra) apresentou um ensaio
clínico com mais de 25.000 pacientes que testou a
niacina de liberação prolongada na prevenção de
eventos isquêmicos. Apesar de a niacina ser eficaz em aumentar o HDL e diminuir o LDL, não demonstrou benefício na prevenção cardiovascular e
foi associada a maiores taxas de eventos adversos
graves, proscrevendo o uso da droga.
RESPONSABILIDADE
JURÍDICA
CONGRESSOS
EM DESTAQUE
Atualizações do Congresso do
AIDS e o sigilo médico
Por Dr. Sergio Pittelli
[email protected]
O tema já foi tratado genericamente nesta coluna. Vejamos agora o caso de pessoas soropositivas
que se recusam a informar o (a) parceiro (a). A violação do sigilo é tipificada no art. 154 do Código
Penal: Revelar a alguém, sem justa causa, segredo
de que tenha ciência, em razão de função, ministério, ofício ou profissão, e cuja revelação possa
produzir dano a outrem. Na esfera ética, vigora o
artigo 73: Revelar fato de que tenha conhecimento
em virtude de exercício de sua profissão, salvo por
motivo justo, dever legal ou consentimento, por escrito, do paciente. Vê-se que a justa causa exime o
agente da obrigação do sigilo. Maria Helena Diniz
caracteriza-a assim: “Critério básico de avaliação
de conceitos jurídicos indefinidos e variáveis no
tempo e no espaço; regra que concede ao agente
certa margem de apreciação, dando-lhe o poder de
discricionariedade; critério avaliativo de relações
jurídicas concretas que exprime a conduta social
média e deriva da lei ou da jurisprudência; conduta
média da pessoa que atua como referencial para
a decisão judicial sobre fatos novos não previstos na lei”. Veloso França dispõe: “Por justa causa
entende-se o interesse de ordem moral ou social
que autorize o não cumprimento de uma norma,
contanto que os motivos apresentados sejam, na
verdade, justificadores de tal violação”. Do exposto,
sobressai o elemento de imprecisão, discricionariedade, inexistência de precisa definição legal e de
comportamento médio como critérios definidores.
Ressalte-se, ainda, o fundamento na ordem moral e social e não na lei (tanto que autoriza o não
cumprimento de uma norma). Vê-se, portanto, que
o médico pode romper o sigilo desde que haja justa
causa e esta dependerá de seu próprio juízo. Para
completar a preleção, cumpre colacionar o artigo
10 da Res. CFM 1665/03, cujo objeto vem a ser as
obrigações éticas do médico com relação à AIDS:
O sigilo profissional deve ser rigorosamente respeitado em relação aos pacientes portadores do
vírus da SIDA (AIDS), salvo nos casos determinados
por lei, por justa causa ou por autorização expressa
do paciente. Mais uma vez aparece a justa causa
como eximente da obrigação de guardar sigilo e as
circunstâncias deixam claro que a justificativa para
a quebra do sigilo é exatamente a situação aqui
tratada. O CREMESP adota posição superponível a
essa com referência à pedofilia (Parecer/consulta
51.676/03). É aceitável, portanto, que a defesa da
saúde e da vida do parceiro possa ser considerada
justa causa. Dado o caráter discricionário, sugerimos que a decisão seja compartilhada com outros
profissionais e mesmo com a Comissão de Ética
Médica. Por último, lembramos que, nos casos em
que a doença já estiver instalada, impõe-se a notificação compulsória, o que torna o caso do conhecimento da Vigilância Sanitária e, por extensão,
dos possíveis contaminados. Além disso, em caso
de óbito, o diagnóstico da causa mortis deverá ser
obrigatoriamente lançado na declaração.
Dr. Carlos Augusto, Dr. Ricardo C. Moraes e Dr. Carlos Otto
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edição
Mai/
Jun • 2013
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Janeiro
• 2013
Visão Médica
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REUNIÕES
CIENTÍFICAS
REUNIÕES
CIENTÍFICAS
Reuniões Científicas
As Reuniões Científicas têm o importante papel de possibilitar que temas atuais e de interesse
de todos sejam compartilhados com o Corpo Clínico do Hospital. Confira o resumo de algumas
das apresentações.
O jejum pré-operatório é
mesmo necessário?
Por Dr. Cláudio Bresciani
P
or que manter o paciente em jejum antes da
cirurgia? A razão do jejum completo, de seis
a oito horas, tem base no conhecimento de que,
durante a indução anestésica, podem ocorrer
náuseas, vômitos e broncoaspiração. Ainda que
Lister, em 1883, tenha proposto a administração
de uma xícara de chá duas horas antes do início
da anestesia, até pouco tempo não se havia discutido o jejum e ele foi mantido.
A introdução da cirurgia minimamente invasiva
e de novas drogas anestésicas aprimoraram as
intervenções. É indiscutível que, com esta evolução, obteve-se a redução do trauma cirúrgico e
da perda sanguínea, melhora da qualidade anestésica e da monitorização, o que permitiu reduzir
a quantidade de drogas, possibilitando intervenções ambulatoriais e aumento do bem-estar ao
acordar.
Dor, sonolência, náuseas e vômitos retardam a
recuperação e a alta do doente. As náuseas e
vômitos têm um mecanismo periférico – a hipoperfusão da mucosa intestinal e liberação de serotonina – e um mecanismo central, consequente
do estímulo ao centro quimiorreceptor da náusea
e vômito na medula oblonga. Tais mecanismos
são deflagrados pela desidratação. Portanto, é
importante manter o paciente hidratado nas horas que precedem a cirurgia.
carboidratos, menos que duas horas; proteínas,
quatro; e lipídeos, seis. Observa-se, então, que
líquidos com carboidratos podem ser utilizados
até duas horas antes do ato cirúrgico com razoável segurança – água, suco de fruta sem polpa,
bebidas à base de carboidratos, chá e café.
Uma sugestão de protocolo para abreviar o jejum: seis horas de jejum para sólidos, 400 ml de
solução com carboidrato seis horas antes do procedimento, 200 ml de solução com carboidrato
até duas horas antes do procedimento e jejum
absoluto duas horas antes do procedimento. As
vantagens são a diminuição da resposta ao estresse cirúrgico, menor resistência hepática e
periférica à insulina, diminuição das perdas de
nitrogênio, menor risco de complicações relacionadas à hiperglicemia, menor translocação bacteriana, preservação da função do SRE hepático,
não aumento da ocorrência de broncoaspiração
ou de complicações pós-operatórias e bem-estar.
Dessa forma, a cirurgia ambulatorial deverá dominar a prática cirúrgica com a possibilidade de
alta da recuperação pós-anestésica, redução do
tempo intra-hospitalar, diminuição dos custos e
maior conforto pós-operatório.
Ainda que se planeje o jejum para seis a oito
horas, na maioria das vezes a duração é muito
maior, o que provoca uma série de alterações
orgânicas: desidratação, estresse, aumento da
resistência à insulina, neoglicogênese e catabolismo. Assim, o paciente, além de sofrer o trauma cirúrgico, sofre com a resposta orgânica ao
jejum. O trauma cirúrgico é inevitável, mas pode
ser minorado com a utilização de técnica cirúrgica adequada.
As Porfirias
Dr. Guilherme Fleury Perini
Agudas
Por Dr. Guilherme Fleury Perini
A
s Porfirias são um grupo de doenças genéticas metabólicas causadas
por alterações na atividade das enzimas envolvidas na biossíntese do
radical heme. Tais alterações levam ao acúmulo de metabólitos intermediários tóxicos, responsáveis pelo quadro clínico dos pacientes. Clinicamente,
as Porfirias podem ser divididas em dois grandes grupos: as agudas, com
quadros predominantemente neuroviscerais; e as cutâneas, com quadros
de fotossensibilidade.
As Porfirias Agudas, então, são quadros cujas manifestações principais são
os sintomas neuroviscerais. Este grupo inclui quatro tipos: Porfiria Aguda Intermitente (PAI), Coproporfiria Hereditária (CPH), Porfiria Variegata
(PV) e uma forma rara de herança recessiva, a Porfiria por deficiência da
enzima ALA-desidratase (Porfiria ALA-D). As manifestações ocorrem, geralmente, após a puberdade, podendo variar de quadros inespecíficos de
dor abdominal a quadros neurológicos com risco de vida. A manifestação
mais comum é a dor abdominal, não localizada, podendo ser acompanhada de constipação, distensão abdominal ou diarreia. Outras manifestações
comuns associadas incluem vômitos, taquicardia, hipertensão e agitação
psicomotora. Os quadros neurológicos podem incluir qualquer forma de
manifestação, variando de alucinações visuais e quadros psicóticos, até
crises convulsivas, coma e morte.
Na suspeita de Porfiria Aguda, dois exames são mandatórios para o diagnóstico: a dosagem urinária de Porfobilinogênio (PBG) e do ácido aminolevulínico (ALA), que são os dois metabólitos intermediários tóxicos responsáveis pelos quadros cutâneos. É importante salientar que a dosagem do
PBG e do ALA não diferenciam os subtipos de Porfiria (PAI, CPH, PV, ALA-D),
mas demonstram o mecanismo fisiopatológico comum a todas Porfirias
Agudas. Esta dosagem pode ser feita em amostra isolada de urina (“spot”),
não sendo necessárias coletas de 24 horas para o diagnóstico da crise
aguda. Consideram-se positivas dosagens que maiores que três vezes o
valor normal.
Assim, caso se confirme o aumento de PBG e ALA, tem-se o diagnóstico
clínico de Porfiria Aguda. Como se trata de uma urgência médica, o ideal é
iniciar a medicação (hematina) o mais rápido possível, na dose de 3-5 mg/
kg/dia. Por se tratar de medicação importada, a disponibilidade é restrita.
Neste caso, é importante contar com o apoio da Associação Brasileira de
Porfiria (ABRAPO) – www.porfiria.org.br –, que tem coordenado a distribuição de hematina disponível no Brasil para os casos urgentes.
E o jejum? É mesmo necessário? Depende do
tempo de esvaziamento gástrico de cada alimento: água e cristaloides, doze minutos; bebida com
Dr. Cláudio Bresciani
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Visão Médica
edição 15 • Abr/ Mai/ Jun • 2013
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Visão Médica
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agenda / expediente
REUNIÕES CIENTÍFICAS DO ALMOÇO
REUNIÕES CIENTÍFICAS
Coordenação: Instituto de Educação e
Ciências e Diretoria Clínica
Local: Bloco B – 5° andar – Restaurante
dos médicos
Horário: 12h às 13h
28/05 – 11 e 26/06
Reunião Científica de Neurologia e
Neurocirurgia
Coordenação: Jefferson Gomes
Fernandes e Roberto Carneiro
Oliveira
Horário: 11h30 às 12h30
Local: Bloco B – 14° andar – Auditório
06/06
Pacientes Oncológicos na UTI
Palestrante: Felipe Aires Duarte
Moderador: Jacques Tabacof
13/06
Suscetibilidade genética a câncer
Palestrante: Israel Gomy
Moderador: Rodrigo Perez
20/06
Tratamento multidisciplinar do câncer
gástrico aspectos atuais do tratamento
Palestrante: a definir
Moderador: Marcelo Ferraz Sam
27/06
Manejo das infecções em implantes
médicos
Palestrante: Mauro José Costa Salles
Moderador: Ícaro Boszczowski
28/05 – 27/06
Melhores Práticas em Terapia
Intensiva
Coordenação: Unidade de Terapia
Intensiva
Horário: 19h30 às 22h
Local: Bloco B – 14° andar – Auditório
27/05
Discussão de Casos em Endoscopia
Coordenação: SOBED
Horário: 19h às 22h
Local: Bloco B – 14° andar –
Anfiteatro e Sala 1
29/05 - 05, 12, 19 e 26/06
Reuniões Científicas de Infectologia
Coordenação: Gilberto Turcato Jr.
Horário: 13h às 14h
Local: Bloco B – 14° andar – Sala 1
29/05 – 05, 12, 19 e 26/06
Reunião de Oncologia
Coordenação: Centro de Oncologia
Horário: 12h às 13h30
Local: Bloco B – 14° andar – Auditório
10/06
Reunião Científica Mensal da Clínica
Cirúrgica
Coordenação: Cláudio Bresciani
Horário: 12h30
Local: Bloco B – 14° andar – Auditório
11/06
Discussões de Casos da Clínica
Médica
Coordenação: Pedro Renato Chocair
Horário: 12h às 13h30
Local: Bloco B – 14° andar – Sala 1
17/06
Reunião Mensal do CDI
Coordenação: Equipe Fleury
Diagnóstico
Horário: 19h30 às 21h30
Local: Bloco B – 14° andar – Sala 1
18/06
Reunião Científica Mensal do Pronto
Atendimento
Coordenação: Pedro Renato Chocair
Horário: 19h30 às 22h
Local: Bloco B – 14° andar – Auditório
19/06
Reunião Científica da Cardiologia
Coordenação: Eberhard Grube e
Pedro Graziosi
Horário: 11h às 13h
Local: Bloco B – 14° andar –
Anfiteatro
Programação sujeita a alteração e cancelamento
EXPEDIENTE
A revista “Visão Médica” é uma publicação trimestral direcionada ao Corpo Clínico do Hospital Alemão Oswaldo Cruz.
Comitê Editorial: Dr. Jefferson Gomes Fernandes (Editor Chefe), Dr. Andrea Bottoni, Dr. Claudio José C. Bresciani, Dr. Luis Fernando Alves
Mileo, Dr. Marcelo Ferraz Sampaio, Dr. Mauro Medeiros Borges, Dr. Stefan Cunha Ujvari, Dra. Valéria Cardoso de Souza e Dr. Vladimir Bernik.
Projeto Gráfico: Bruno Valiante | Edição de Arte: Bruno Valiante
Coordenação Editorial: Aline Shiromaru
Jornalista responsável: Wagner Pinho - MTb 39525
Fotos: banco de imagens do Hospital
Tiragem: 2.500 exemplares
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Visão Médica
edição 15 • Abr/ Mai/ Jun • 2013
A um passo do futuro profissional. Na ETES.
A Escola Técnica de Educação em Saúde do
Hospital Alemão Oswaldo Cruz nasce com 115 anos de credibilidade.
Técnico em Enfermagem: INSCRIÇÕES ABERTAS PARA 2013.
Alunos da ETES terão prioridade nos processos de seleção e contratações do Hospital.
Melhor do que se preparar para o mercado de trabalho é se preparar dentro dele. Na ETES, Escola Técnica
de Educação em Saúde, o aluno estuda no próprio Hospital Alemão Oswaldo Cruz, uma Instituição com
115 anos de história, investimentos contínuos na saúde das pessoas e que também tem como missão
a geração de conhecimento técnico-científico. E por meio da ETES consegue ampliar a disseminação de
A ESCOLA TÉCNICA DO
conhecimento e formação profissional.
www.etes.org.br
Rua João Julião, 245 – 1º andar - Paraíso - São Paulo
Próximo às estações Brigadeiro e Vergueiro de Metrô.
Informações: 11 3549-0654 – [email protected]
Estar junto
Seu paciente em boas mãos
O Centro de Oncologia do Hospital Alemão Oswaldo Cruz conta com uma equipe
médica de excelência e referenciada, com enfermeiras especialistas em
oncologia, nutricionistas, dentistas, psicólogos, farmacêuticos e fisioterapeutas
que alinham as recentes descobertas da ciência a um tratamento integral,
humanizado e multidisciplinar.
Oferece um atendimento completo e integral ao paciente, com os setores de
Quimioterapia, Radioterapia e Cirurgia Oncológica, trabalhando em conjunto, de
forma a atender as necessidades de seu paciente e proporcionar o seu bem-estar.
Agendamento de Consultas:
11 3549 0673 (das 9h às 16h)
Mais Informações:
11 3549 0672/ 3549 0665 (das 8h às 18h)
Certificado pela
Joint Commission International
CENTRO DE
ONCOLOGIA
Padrão Internacional de qualidade
em atendimento médico e hospitalar.
Diretor Clínico - Hospital Alemão Oswaldo Cruz: Dr. Marcelo Ferraz Sampaio - CRM 58952
Centro de Oncologia